济南城镇居民医保无大病保险 最高报销15万（共五则）

第一篇：济南城镇居民医保无大病保险 最高报销15万

济南城镇居民医保无大病保险 最高报销15万

2012-09-01 09:08:47

来源： 济南时报

8月30日，国务院六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)正式公布。《意见》公布后，引来众多市民关注：济南此前有没有大病保险?济南的医保基金有没有结余?为什么在医院看病后报销比例达不到政策规定比例?相关人士指出，《意见》的实施，一方面是对现有基本医保政策的补充和完善，但另一方面也要警惕其可能带来的医保基金结余不合理利用，从而影响到正常的医保基金发放。

【市民疑问】

济南市城镇职工、居民医保不一样

“我听邻居说医保报销上限是29万元，为什么看报纸上说最多报销15万元?”市民王女士表示疑惑。记者了解到，济南市城镇居民的社会保险分城镇职工保险和城镇居民保险，前者报销额度更高一些。

济南以前有没有大病医保? 据社保部门统计，截至今年上半年，济南市城镇职工医保参保人数是168.5万人、居民医保参保人数是108.4万人，职工医保的参保率为99%，基本实现职工医保全覆盖，居民医保的参保率在90%左右。

早在2002年12月1日起，济南市城镇职工大额医疗费救助试行办法实施，这项救助制度类似于大病医保，现在对大额医疗费的报销额度是20万元。而济南城镇居民医保中还没有大病保险的相关政策，最高报销额度是15万元。相关人士介绍，《意见》如能实施，是对基本医疗保险的补充和完善。

济南医保基金有结余吗? 据相关人士透露，目前济南的医保基金结余符合国家要求，基本保持收支平衡，略有结余。医保基金结余由国家进行统筹，现在济南还没有将医保基金结余用于购买商业保险的前例，济南市医保也没有和商业保险公司合作过。

根据《意见》，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

相关人士介绍，目前济南还没有收到将医保基金结余用于购买商业保险的文件，但不排除今后会根据济南的实际情况制定出相应政策。

【帮您算账】

不同级别医院报销比例不同

市民王女士因患癌症住进了一家三甲医院接受治疗，花费了100000元，享有城镇居民医保的她经报销费用为45000元，报销比例约为45%。这令王女士感到疑惑，“不是政策要求三级医疗机构治疗报销能到55%吗?”记者了解到，报销比例需要扣除相应费用后计算，而且医疗机构级别不同，报销比例也不一样。

起付线、药品选择会影响报销比例

据了解，为了防止“小病大医”，居民使用医保报销时，会被设置一个叫做“起付线”的门槛。假设某市民感冒花费190元，而起付线是200元，他的花费就不能经医保报销。

自今年1月1日起，参保居民在一级医疗机构住院，起付线为200元，居民医疗保险基金负担80%，个人负担20%;二级医疗机构起付线为400元，由居民医疗保险基金负担65%，个人负担35%;三级医疗机构起付线为700元，居民医保基金负担55%，个人负担45%。

报销比例除了受起付线影响外，还受到用药范围等影响，有些目录外的药品需要自费。记者从一家一级医疗机构了解到，对于一级医疗机构来说，实际报销比例基本在70%左右。假设王女士在一级医院治疗，花费100000元，扣除起付线200元，再扣除范围外检查费及自费药品，报销的是剩余89800元的80%，她可以得到70000多元。

《意见》实施意味着看大病花钱少

和一级医疗机构情况类似，对于二级、三级医疗机构来说，实际报销的比例也分别低于65%、55%。一般来说，二级医疗机构可报销50%左右、三级医疗机构实际报销40%左右。假设王女士选择二级医疗机构，报销后仍需要自费50000元。

需要注意的是，城镇居民医保是有报销上限的，150000元封顶。目前，超过150000元就不能报销了。

若《意见》实施，如果王女士选择二级医疗机构，她自费的50000元中，还能再有商业保险机构报销一半。如果患重大疾病的参保居民花费超出150000元的部分，也能让商业机构帮着再减一半超出部分的负担了。

【专家观点】

医保结余购买商业保险需理性看待

《意见》公布后，不少市民表示赞成，认为此举将有效解决“因病致贫”、“因病返贫”的困境，让治不起病的市民也能放心看病。但是也有专家指出，医保结余购买商业保险需理性看待，有可能造成大量使用医保结余，造成基金流失;也可能引发医疗市场过度膨胀。

专家表示，济南目前社保基金是有结余的，但是结余应谨慎利用，政府部门用于购买社会保险，一旦使用不当，会造成相应浪费，影响正常的医保金发放。“其实现在有很多人担心医疗费放弃治疗，如果报销费用大幅提高了，会有很大一部分市民选择继续治疗，医疗市场便被刺激起来。”这名专家说，市民如果对《意见》预期过高，很可能导致医疗市场膨胀，致使医疗市场良莠不齐。他建议，是否将社保结余基金用于购买商业保险，政府部门仍需谨慎论证。

第二篇：大病医保报销申请书

大病医保报销申请书

尊敬的兰坪县民政局领导：

本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张红莲，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于2005年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至2011年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。

2011年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，2011年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于2011年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！

特此申请

申请人：金龙村委会四组村民张红莲

2011年6月8日

第三篇：大病医保报销比例

大病医保报销比例

2012年08月31日03:16新京报张轶骁我要评论(1582)字号：T|T 新京报讯（记者蒋彦鑫）针对一些特别贵的大病，我国将建立补充医保报销制度，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。

昨日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等6部门公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，以避免因病致贫、因病返贫现象。

不额外增加个人缴费负担

据了解，当前，我国有50多种疾病可能造成一些家庭因病致贫和返贫。国家发改委昨日表示，开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的就是为了避免因病致贫、因病返贫。

大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。

这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必须的项目不列入报销范围。

商业机构承办大病保险

按照文件规定，大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余，而且交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。

承办大病保险的商业保险机构，必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职服务人员；能够实现大病保险业务单独核算等等。

同时，要合理控制商业保险机构盈利率，并提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

■ 北京情况 北京正论证“医保补充险”

北京自2008年起，即在全国率先实现了医疗保障制度全覆盖，医保体系目前已覆盖所有京籍人员及外地户籍在京工作的人群。对于职工、居民医保，北京都已建立起门诊报销和住院“保大病”的保障制度。而对于重特大疾病的保障，北京正在论证建立补充保险，解决医保报销之后一些人员仍然负担过重的问题。医保待遇最高的职工医保，住院医疗费用的报销上限目前是30万元。但是，有些病种的治疗花费是比较高的，比如白血病、肾透析等，患者可能要花费上百万元。对此，今年北京市将出台政策，希望减轻患大病的参保人员，尤其是困难群体负担过重的问题。

目前，北京市人力社保局正在论证十余种重大疾病的补充报销政策。初步确定纳入补充报销的大病包括癌症、白血病、血友病、肾透析等。新京报记者 温薷

■ 解读

为何出台大病保险政策？

患大病后个人负担较重，且医保基金结余规模较大

国务院医改办公室主任孙志刚介绍，近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。但人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块“短板”。同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。

因此，有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。

重病患者能否彻底减负？

极少数低收入或发生巨额医疗费的患者，仍可能面临困境

北京市医改专家组成员、北京大学公共卫生学院教授周子君表示，在当前我国现有的制度下，在很多地区，城镇居民医疗保险和新农合的保障水平比较低，特别是新农合的保障群体，一旦患了大病，报销的可能从几千块钱到一两万块不等，远远不能抵消所花费的费用，这样就会给家庭的经济状况带来灾难性的压力。而新政出现后，至少对多数人而言，可以减轻很大的负担。就北京而言，当前大病报销上限30万元，这样的保障体制下就会好得多。但是，国家医改办还表示，由于每个家庭能够负担的医疗费用有所差异，开展大病保险，也不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。极少数低收入或发生巨额医疗费用的人，还有可能面临困境。

为此，要切实解决这些极少数人的个性化困难，需要通过救助的办法加以解决，在医院、医保和医疗救助机构之间形成信息顺畅、快速应对的工作机制，争取做到发生一例、救助一例、解决一例。当前国家发改委正在会同有关部门研究这方面的政策措施。

为何由商业保险机构承办？

能发挥专业特长，同时加大对医疗机构和医疗费用的制约

近几年，广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。

国家医改办表示，相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：

第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。

第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。

周子君表示，商业保险的试点效果，现在还不好完全进行评估，但利用商业保险，最好就是利用他们的专业优势，提高大病保险的运行效率和服务水平和质量。

新京报记者 蒋彦鑫 ■ 业内反应

保险业期望“保本微利”

业内人士称，应避免像交强险一样陷入亏损，否则热情不高。

大病保险政策的发布，令上半年业绩疲软的保险业似乎看到了曙光，毕竟，医保基金入市，能够使保险业获得一笔可观的保费收入。

但这一新政对保险公司是否有利，似乎并不确定。昨日，多位业内人士向记者表示，大病保险如何让保险公司实现“保本微利”，避免像交强险那样陷入亏损的泥沼，将决定商业保险进军大病保险的深度和广度。如果经营效果不可预期，保险公司在实际承包方面也会趋于谨慎。

根据政策规定，承包大病保险的商业机构通过政府招标决定，费率、报销比例也由各地政府自主确定，这就意味着大病保险不像交强险那样具有强制性，保险公司可以选择不承保，倘若地方政府重视程度和投入力度较弱的话，大病保险的落实效果也可能大打折扣。

另外，由于个人医保信息并未实现全国联网，就医信息沟通不畅也会使得大病骗保、骗赔等几率比交强险更大，保险公司承保的风险也会更大。

在保险业界看来，费率将是商业保险承保大病保险的关键，如何确定各地的保费，让老百姓交得起，让大病得到保障，同时也不让保险公司亏得太狠，实现“保本微利”，成为各地政府推行这一政策所要面临的主要问题。

城乡居民大病保险 一，保障对象

城镇居民医保、新农合的参保人。二，资金来源

从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。三，保障标准

患者以计的高额医疗费用，超过当地上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。

四，保障水平

保险实际支付比例不低于50%；原则上医疗费用越高支付比例越高。五，承办方式

政府部门确定报销等政策，通过招标选定承办的商业保险机构。新京报记者 张轶骁

第四篇：宜昌市城镇居民大病保险实施办法

宜昌市城镇居民大病保险实施办法

第一条

为进一步完善城镇居民医疗保障制度，提高城镇居民大病保障水平，根据《湖北省关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）》（鄂政办发[2013]6号）、《关于贯彻落实<湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）>有关问题的通知》（鄂人社发〔2013〕17号），结合本市实际，制定本办法。

第二条

本市行政区域内参加城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）的居民，按照本办法的规定享受城镇居民大病保险待遇。

第三条

本办法所称城镇居民大病保险，是指对参保居民因病住院或大病门诊治疗发生的医疗费用，按城镇居民医保政策报销后，再由商业保险机构对参保居民年内累计个人自付合规医疗费用超过起付标准以上的部分给予一定补偿的制度。

本办法所称合规医疗费用，是指符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》、《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》规定的医疗费用。

第四条

本市城镇居民大病保险按照政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办城镇居民大病保险。

第五条

城镇居民大病保险实行市级统筹、分级管理。具体业务工作由市、县两级医疗保险经办机构共同经办、分级负责。

第六条 2013本市城镇居民大病保险筹资标准为25元/人。

第七条

城镇居民大病保险资金根据确定的筹资标准，从上城镇居民医保资金中提取，医疗保险经办机构于每年第一季度统一向商业保险机构投保，每月新参加城镇居民医保的人员，大病保险投保时间为其参保缴费后的次月。

第八条

城镇居民大病保险结算和待遇享受期与城镇居民医保一致。

第九条 2013年城镇居民大病保险起付标准为8000元，内符合大病保险保障范围的累计个人自付合规医疗费用在8000—30000元（含30000元）的部分支付50%；30000—50000元（含50000元）的部分支付60%；50000元以上的部分支付70%。一个保险内，一个参保患者只扣除一次大病保险起付线标准。

第十条

今后城镇居民大病保险筹资标准、起付线标准、分段赔付比例及个人自付医疗费用赔付范围按规定根据大病保险运行情况进行适当调整。

第十一条 市政府通过公开招标确定承办大病保险的商业保险机构（以下简称承保机构）。

第十二条 市人力资源社会保障部门应当与中标承保机

构签订保险合同，合同期限原则上不低于3年。

第十三条 承保机构应当依托城镇居民医保信息系统建立大病保险结算信息系统，为参保对象提供一站式即时结算服务。

第十四条 承保机构应当充分发挥全国网络优势，对异地就医患者提供异地结算和异地核查服务；配合城镇居民医保经办机构推进城镇居民医保支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。

第十五条 城镇居民医保经办机构和承保机构要建立健全信息公开制度，采取多种形式定期将城镇居民大病资金运行情况、协议签订情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和收支情况等向社会公开，广泛接受社会监督。

第十六条

本办法自2013年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日止。原《宜昌市城区城镇基本医疗保险二次补助办法》（宜府办发〔2010〕120号）中关于城镇居民医保参保人员医疗费用二次补助的规定停止执行。施行过程中上级国家机关有新规定的，从其规定。

第五篇：河南城镇居民医疗保险改革：大病保险明年全面实施 最高报30万

河南城镇居民医疗保险改革：大病保险明年全面实施 最高报30万

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