医保基金可承受全面推开大病保险

第一篇：医保基金可承受全面推开大病保险

医保基金可承受全面推开大病保险

在国家卫计委4日召开的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》解读媒体通气会上，国务院医改办综合组负责人姚建红表示，根据我国灾难性医疗支出的发生率和报销比例，有关部门做过反复测算，在2015年年底之前实现全面推开大病保险的目标应该没有问题，医保基金能够承受。

国家卫计委基层卫生司副司长聂春雷表示，虽然新农合基金的使用率这几年在提高，但总体上看还是可控的，使用率一直在95%~97%之间。“因为医保基金的基本原则就是现收现付、以收定支，支出要按照当年的筹资水平来确定。”>>

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如何筹集基金—来自基本医保基金

据国务院医改办对城乡居民医保和新农合抽取1亿人样本调查结果显示，我国大病发生概率为0.2%-0.4%，即对三四百万人口规模的地级城市而言，医疗费用超过20万元的患者一年不超五例。按此计算，每人每年从医保基金中拿出40元即可保障大病。

仅仅40元的筹资标准，全国各地能否实现?对外经济贸易大学的一份调查报告显示，全国仅有青海、吉林等少数省份人均筹资额达到或超过50元。诸如湖北、广西、安徽等省份均未达到40元的平均筹资标准。而山东省只制定针对农村的标准，为15元/人。

广东省自2013年推进大病保险工作，筹资来源为城乡居民医疗保险基金收入或者资金结余。但截至2014年底，广东省大病保险平均筹资额仅为每人每年25元。由此可知，在基本医保基金中划拨大病保险基金的做法，在全国大部分省份开展情况并不理想。

一面要求满足大病医保规定的支付比例，一面是大病保险筹资陷入窘境，如何破局?方式之一是财政补贴。据北京市人力社保局介绍，北京大病保险基金由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨，预计人均筹资标准为1000元，其中财政补贴已经达到860元，远远高于全国筹资标准平均水平。

对于财政实力雄厚的地区而言，这或许是一种短期解决方案。但对于财政实力薄弱的地区而言，又应如何解决?相关专家提出，可以利用城镇职工基本医疗保险基金结余部分补偿大病保险基金。

但根据2015年2月10日发布的《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现收不抵支的现象，到2024年将出现资金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。因此，这种做法或将难以实现。

如何管理基金—商保承办大病医保

国家鼓励由商业保险机构承接大病医保，因此合理监管大病医保基金，使商保机构在“保本微利”的原则下合理经营大病医保业务就尤为重要。2012年国家开始推动大病保险工作之初，太仓模式就已成为全国其他地区学习的榜样。

得益于早已实现并轨的城乡居民医保制度基础(统归人社部)，江苏省太仓市大病医保工作得以顺风顺水地进行。在基本医保基金尚有结余的前提下，太仓市开展大病医保工作并交由中国人民健康保险公司江苏分公司承办。

据太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦介绍，由商业保险机构承接大病医保业务，需要监管到位。首先，要严格遴选商业保险机构对机构资质、业务优势、管理成本方面都是严格审查的方面。其次是商业保险机构的所有运营成本都要定期接受相关部门监管、政府审计。

国家规定由商业保险机构承接大病医保，需坚持“保本微利、收支平衡”的原则。从大病医保基金中划拨一定比例的费用向商业保险机构支付服务费，各地具体金额有所不同。健康界从太仓市人力资源和社会保障部获悉，2012年太仓市为中国人民健康保险公司江苏分公司提供绩效服务费为95万元，基本业务费102万元。

商业保险机构承接大病保险除可获得服务费用外，还可以从大病医保结余基金中获得一定比例的收益，其余需返还政府。据钱瑛琦介绍，太仓市2011年规定的提取比例为最高不超过5%。根据太仓市人社局2013年大病医保运行报告，2012年该市有160万大病医保结余资金返回纳入风险调节金(若太仓市年度大病医保基金发生风险，则用风险调节金填补)。

第二篇：2014年全面推开城乡居民大病保险试点

从国务院医改办获悉，为贯彻落实党的十八届三中全会关于加快推进重特大疾病医疗保险和救助制度建设的要求，2014年将全面推开城乡居民大病保险试点工作，减轻人民群众大病医疗费用负担，防止因病致贫返贫。

2012年，国家发展改革委等６部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求利用部分新农合基金、城镇居民医保基金向商业保险机构购买大病保险，在参合（保）群众患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

国务院医改办近日发出关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知，要求严格贯彻落实指导意见要求。已开展城乡居民大病保险试点的省份切实抓好有关各项工作，及时研究解决试点中存在的问题，在总结经验的基础上逐步扩大实施范围；尚未开展试点的省份，要在2014年６月底前启动试点工作。大病保险筹资标准、待遇水平、收支情况等要向社会公开，接受社会监督。

通知要求各地建立健全由医改办牵头，发展改革、财政、人力资源社会保障、民政、卫生计生、保监等部门参与的协调推进工作机制。尚未制定大病保险工作实施方案的省份，要在2014年５月底前出台有关文件；要做好城乡居民大病保险的宣传和政策解读，使群众真正了解这项政策的实惠，能够“求助有门”；加大对合规医疗费用界定等重大问题的研究力度，加强对医疗服务质量和医疗费用的监管，控制不合理医疗行为和费用。

通知要求建立完善以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价办法。加强对商业保险机构的监管，督促其提高服务质量和水平，对违法违约行为及时处理。鼓励商业保险机构利用全国网络优势，为参保人员提供“一站式”即时结算、异地结算等服务，确保群众方便及时得到大病保险补偿。

第三篇：2014年中国将全面推开城乡居民大病保险试点

 2014年中国将全面推开城乡居民大病保险试点

发布时间：2014年02月09日 评论数(1)|阅读数(495)

记者８日从国务院医改办获悉，为贯彻落实党的十八届三中全会关于加快推进重特大疾病医疗保险和救助制度建设的要求，２０１４年将全面推开城乡居民大病保险试点工作，减轻人民群众大病医疗费用负担，防止因病致贫返贫。

２０１２年，国家发展改革委等６部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求利用部分新农合基金、城镇居民医保基金向商业保险机构购买大病保险，在参合（保）群众患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

国务院医改办近日发出关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知，要求严格贯彻落实指导意见要求。已开展城乡居民大病保险试点的省份切实抓好有关各项工作，及时研究解决试点中存在的问题，在总结经验的基础上逐步扩大实施范围；尚未开展试点的省份，要在２０１４年６月底前启动试点工作。大病保险筹资标准、待遇水平、收支情况等要向社会公开，接受社会监督。

通知要求各地建立健全由医改办牵头，发展改革、财政、人力资源社会保障、民政、卫生计生、保监等部门参与的协调推进工作机制。尚未制定大病保险工作实施方案的省份，要在２０１４年５月底前出台有关文件；要做好城乡居民大病保险的宣传和政策解读，使群众真正了解这项政策的实惠，能够“求助有门”；加大对合规医疗费用界定等重大问题的研究力度，加强对医疗服务质量和医疗费用的监管，控制不合理医疗行为和费用。

通知要求建立完善以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价办法。加强对商业保险机构的监管，督促其提高服务质量和水平，对违法违约行为及时处理。鼓励商业保险机构利用全国网络优势，为参保人员提供“一站式”即时结算、异地结算等服务，确保群众方便及时得到大病保险补偿。（来源：新华网）

第四篇：广州市民明年起可享大病医保

广州市民明年起可享大病医保

头条新闻南方都市报[微博]王道斌2014-05-22 07:15 我要分享

[摘要]从明年1月1日起，广州将正式实施城乡医保，将目前城镇居民医疗保险及新农合合并，实现近500万参保人群的城乡居民医保基本医疗待遇给付经办整合工作，实现待遇给付无缝对接。

南都讯为什么医保病人住院14天左右，就必须出院？为什么实行职工、居民医保多年的广州一直没启动大病医保？昨日上午，市医保局举行“市民开放日”活动。针对市民广泛关注的大病医保政策，医保局明确表示，从明年1月1日起，广州将正式实施城乡居民医保(下称“城乡医保”)，通过整合目前实施的城镇居民医疗保险及新农合政策，实现近500万参保人群在医保待遇的无缝对接。同时，备受市民关注的“大病医保”政策也将同时启动，进一步提高参保人的医疗保障水平。相关政策以完成前期制定工作，马上将公开征求意见。

今年9月1日-12月31日为过渡期

市医保局副局长何继明介绍，按照计划，从明年1月1日起，广州将正式实施城乡医保，将目前城镇居民医疗保险及新农合合并，实现近500万参保人群的城乡居民医保基本医疗待遇给付经办整合工作，实现待遇给付无缝对接。

据介绍，当前城镇居民医保为当年的9月1日至次年的8月31日，而广州市的新农合为自然(每年1月1日至12月31日)，居民医保城乡统筹后，“自然”将作为城乡居民医保。为顺利推进2015城乡居民医保工作，从今年9月1日至12月31日这个时间段将作为过渡期，过渡期间如何参保缴费，市医保局将会作出最优方案，届时一并向市民作宣传指引。但他同时表示，“参保人待遇水平将不受影响。”

将启动大病医疗保险

在此基础上，还将同时启动广州市的大病医疗保险，进一步提高参保人的医疗保障水平。此前，居民大病医保由于涉及到全市近500万参保人的医疗待遇而备受社会关注。昨天记者从市人社局医保处了解到，大病医保的启动可能会涉及到城乡医保参保缴费的调整，今后城乡医保的缴费可能将不区分档次，而且待遇上将有所调整，具体的政策将于近期公开征求社会公众意见。

据最新公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，开展城乡居民大病保险，以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

焦点

如何解决住院15天上限“潜规则”？

“家人患有乳腺癌和糖尿病，手术后伤口愈合得不好，可是现在住院住满15天就被医院‘赶’，还说这是医保部门规定的，患者还没有痊愈就被赶出院，难道真是医保政策的规定吗？”昨天的“开放日”活动中，一位市民向在场的医保局负责人“大倒苦水”。

何继明重申，医保部门并没有这样的规定，医保局只是对医院有一个“全年住院人次平均定额”，这个定额是指“医保局根据医疗机构在一个医疗保险内，总体计算定点医疗机构所有出院病人的平均医疗费用定额”，但这个定额是针对全医院而言的，而非针对每个患者，有的医院却简单化处理，把定额平均到每个人头上。如果还没有达到出院标准，医院就让病人出院，这是违反医保规定的。

目前在医保局层面，已经采取了一系列配套措施，应对医院设置住院15天上限的“潜规则”，比如实施单病种、大额病例审核、门特等多种结算方式，下一步将增加对于医院人员的培训，鼓励他们更好地运用多种结算方式来缓解定额矛盾。“如有些病治疗合理费用要花几万元、十几万元的，可以单独结算；又比如化疗，除了住院化疗外，通过门特也是可以的，而门特是按项目付费，没有限额的。”

怎样预防过度医疗？

对于医疗费用特别巨大的医疗个案，医保部门采取什么手段预防大处方和过度检查的现象？昨天的开放日活动期间，位于市医保局办公楼15楼的会议室里正在进行“大额病例专家评审会”，引发了不少参观市民的好奇驻足。据了解，所谓“大额病例”，是指目前广州市医保对定点医疗机构申报结算的参保人的住院医疗费主要采用“全年住院人次平均定额”的方式进行结算，而单次住院产生的费用一旦超过这一定额的4倍，即为大额病例，全市各大医院经由医保结算系统产生的大额病例约在每年1.3万件左右。

“这类病例多见于危急重病的抢救环节，但也不排除其中有部分医疗行为存在不合理的地方。”何继明介绍，从2003年起，市医保局对于这类大额病例的审核工作引入了专家评审机制，每年将经过初步筛选、存在疑问的700-1000份病历提请专家评审会“会审”并进行打分，再根据分数的高低最后与医院进行结算。何继明指出，大额病例中多数来自全市的三甲大型综合医院，而存在的问题则主要集中在误诊、大处方以及过度检查等方面。

何继明介绍，最近一年以来，提请专家评审的大额病例的平均得分约在90分左右，根据相关的规定，就意味这一份病历产生的医疗费用，医保局将按其中的九成与医院进行结算，剩余的一成费用则由医院自行承担，而专家评审的分数越低，医保局对此的结算比例也就越低。

释疑

Q：月底缴费参保了，为何月初医保待遇会停？ A：由于医疗保险费征收从划扣至系统到账，需要经过省地税、市地税、市医保局三个系统的处理，这三个环节的处理是确保医疗保险费的征收正确，避免出现基金支付错误的保障，因此需要三至四天左右的时间，如果参保人缴费时间在月底最后几天，则有可能在月初的几天由于缴费信息尚未通过审核进入医保系统导致待遇冻结。为此，市医保局建议，用人单位、参保人尽量在每月25日前完成申报、缴费工作，避免影响参保人待遇享受。

采写：南都记者 王道斌 实习生 陈梦琪 涂畅 通讯员 张鹏 时啸华

第五篇：居民医保”大病保险“政策问答(印刷稿)

合肥市城镇居民基本医疗保险之“大病保险”政策问答

一、什么是“大病保险”？ 答：大病保险是对城镇居民参保人员在基本医疗保险政策范围内，按照基本医疗保险规定享受城镇居民基本医疗保险待遇后，一个结算内（即每年10月1日至次年9月30日）个人自付的超过城镇居民大病保险起付线的住院医疗费用给予再报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境，减轻城镇居民的大病负担。

二、享受对象是哪些人？

答：城镇居民大病保险享受对象必须同时满足以下两个条件：

1、参加合肥市城镇居民基本医疗保险的并按时缴费的参保人员。

2、一个结算内，在政策范围内个人住院自付费用超过城镇居民大病保险起付线标准的参保人员。

三、参保时个人需另交“大病保险”费吗？

答：不需要。合肥市医疗保险管理中心按照每人每年30元的标准，从城镇居民医保基金累计结余中列支。

四、报销范围是什么？

答：参保人员住院在政策范围内个人承担的所有医疗费用，包括超过结算最高支付限额即16万元以上的在政策范围内个人承担的医疗费用。

五、大病保险起付线是多少？

答：起付线标准依据合肥市上人均可支配收入确定。2013城镇居民大病保险起付线为2万元。

六、大病保险有“封顶线”吗？

答：没有。只要是住院在政策范围内个人承担的所有医疗费用均可按规定比例报销，报销金额不封顶。

七、报销比例是多少？

答：大病保险报销比例共分8个等级，报销比例从30%至80%不等。具体见下表：

八、是否局限病种？

答：大病保险不设病种，而是根据参保人员住院在政策范围内个人承担的医疗费用而定，特殊病门诊和普通门诊费用不包括在内。

九、具体报销网点、地址和电话？

答：合肥市城镇居民大病保险通过政府公开招标，确定中国人寿保险股份有限公司合肥市分公司为承办公司，具体报销网点、地址和电话分别是：

1、庐阳区：中国人寿合肥市分公司寿春路柜面，地址：庐阳区寿春路90号，电话：62637378；

2、蜀山区：中国人寿合肥市分公司金寨路柜面，地址：蜀山区金寨路384号金融大厦，电话：62646571；

3、包河区：中国人寿合肥市分公司新都会内柜面，地址：包河区马鞍山路1000号新都会22楼，电话：62687364；

4、瑶海区：中国人寿合肥市分公司长江东路柜面，地址：瑶海区长江东路1005号，电话：64695751。报销程序如有疑问可拨打上述电话咨询。

十、如何报销？

答：符合条件的参保人员需携带本人身份证原件、居民医保卡原件、有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续。

若前来办理的人员为代办申请人，需携带参保人身份证原件、参保人居民医保卡原件、参保人有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件、代办申请人身份证原件到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续。

若参保人员为18周岁以下人员，父母还需携带户口本或关系证明，方可将报销款项转入参保人员父亲或母亲有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡。

若参保人员身故，需携带以下材料到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续（理赔申请书及理赔委托书到网点柜台填写）：

1、理赔申请书：申请人为出险人的受益人或法定继承人（法定继承人以《继承法》的要求为准）；

2、理赔委托书：受益人（或法定继承人）之间的委托；

3、身份证明：申请人（受托人）及委托人的身份证明；

4、关系证明:出险人与法定继承人之间的关系证明；

注：关系证明包括居委会（村委会）出具、派出所出具以及公证书

5、出险人死亡证明：

疾病死亡：医院或卫生防疫部门出具；

意外死亡：公安或相关事故单位出具；

自杀死亡：公安或相关部门出具；

法院宣判：法院宣告死亡判决。

6、出险人户籍注销证明；

7、出险人火化证明（或土葬证明）；

8、受益人（或法定继承人）有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件；

9、公司认为必要的其他文件。

十一、一个结算内可报销几次？

答：一个结算内最多可以报销两次。参保人员可以根据需要选择一次或两次报销。“两次报销”即在结束前报销一次，余下的费用在结束后再报销一次；“一次报销”即选择在结束后所有费用一次性报销。

十二、举例说明

假设一参保人员在一个结算内住了5次院，在政策范围内个人第一次自付2万元、第二次自付5万元、第三次自付3万元、第四次自付2万元、第五次自付2万元。

1、选择两次报销：

若该参保人员在一个结算结束前选择第二次住院后报销一次，则按照政策规定计算如下：

7万元（2万元+5万元）－2万元（起付标准）＝5 万元； 0～2万元按30%报销：2万元×30%＝0.6万元；

2～5万元按40%报销：3万元×40%＝1.2万元；

则本次报销费用为1.8万元。

一个结算结束后，合并计算报销金额，计算如下：

一个内个人政策内自付费用总额：2万元＋5万元＋3万元＋2万元＋2万元＝14万元；

14万元－2万元（起付标准）＝12万元；

0～2万按30%报销：2万元×30%＝0.6万元；

2～5万按40%报销：3万元×40%＝1.2万元；

5～10万元按50%报销：5万元×50%＝2.5万元；

10～20万元按60%报销：2万元×60%＝1.2万元；

合计可报销：0.6万元＋1.2万元＋2.5万元＋1.2万元＝5.5万

元。则第二次仍可报销 3.7万元（5.5万元－1.8万元）。

2、选择一次报销：

如选择一个结算结束后一次性报销，则可报销5.5万元。