大病保险 年底前覆盖所有医保参保人（五篇）

第一篇：大病保险 年底前覆盖所有医保参保人

大病保险 年底前覆盖所有医保参保人?

2015年7月22日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定全面实施城乡居民大病保险，更好守护困难群众生命健康。

会议指出，城乡居民大病保险是中国特色社会主义医疗保障体系的重要组成部分，把社会保障与商业保险相结合是持续深化医改的重大创新。

会议决定，从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人。

对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，今年支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高，有效减轻大病患者就医负担。到2017年，建立比较完善的大病保险制度。

全面实施大病保险

目前大病保险政策，实际上是2012年国家关于大病保险政策试点的推广。

当时六部委制定的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）提出，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，同时采取向商业保险机构购买大病保险的方式。并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。

21世纪经济报道获悉，目前各地试点的情况还有差异。

比如有的地方实施大病保险办法时规定，在居民发生大病产生高额费用在基本社会医疗保险报销费用后，商业保险公司对其余的费用按照规定的一个范围和比例进行报销，有的地方设置最高额度，并有比例限制，比如有的是50%或者60%。

但是有的地方不设定最高额度，而是规定城乡居民大病保险起付标准和补偿比例，一般是个人负担的大病费用越高，补偿报销比例越大，有的达到了85%。

北京大学政府管理学院公共政策学教授顾昕指出，政府招标选定商业保险机构承办大病保险，这意味着大病保险采取“社会再保险模式”，相当于社会医保（城镇居民医保基金、新农合基金中）拨出一笔钱再保一次险。

商业保险公司名义上是保本微利，实际上也有好处。因为通过帮参保人买单的方式，可以获得数据。

比如知道参保人得的是什么病，得病的概率是多少，费用大概在什么范围等，基于数据这些商业保险就可以有针对地设计保单。“这是商业保险公司了解市场情况的一个手段。”他说。

上述国务院常务会议也指出，要按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。

中国经济体制改革研究会特约研究员余晖认为，大病保险能否持续，需要看社保医疗基金有无大的结余，否则需要政府投入资金。大病保险能保到什么程度，这些都还需要仔细研究，“但这种措施能够补充大病治疗的资金，能够在一定程度上解决公民的大病问题，肯定是一个挺好的措施。”他说。

人社部数据显示，2014年，职工基本医疗保险基金收支总规模达到14735亿元，比上年增加1843亿元，增长14.3%；比2009年增加8685亿元，年平均增长 19.5%。

2014年，职工基本医疗保险统筹基金累计结存5537亿元，比上年增加731亿元，增长15.2%；比2009年增加2876亿元，年平均 增长15.8%。

共同发挥托底保障功能

本次常务会议也指出，城乡居民大病保险与医疗救助等紧密衔接，对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，由医疗救助、慈善救助等给予帮助，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，防范冲击社会道德底线的事情出现，显着提升城乡居民医疗保障公平性。

21世纪经济报道获悉，过去类似恶性肿瘤、白血病、肾透析、心脏支架手术由于医疗费用高，达到几十万甚至百万，经常使得很多家庭因病返贫。目前对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，今年支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高，因此除了基本的社会医保，大病保险外，仍需要其他的救助制度。

南开大学风险管理与保险系教授朱铭来指出，随着科技和社会的发展，医疗费用也会相应特提高，所以个人缴费制度将会有所调整，而缴费金额也会增加。但是大病医疗保险基本的原则不变，那就是保护弱势群体，让更多的资金和政策向弱势群体倾斜。

商业保险这块可能更应该将重点放在资源购买上，譬如高端药物、进口耗材器械等，这可能会增加商业保险机构的成本，普通老百姓可能因此要承担更大的压力。

现在看病成本高很大程度上与诊疗程序多、收费高，以及医疗系统存在的其它体制机制问题导致的，“所以需要贯彻和落实‘三医联动’（医院、医保、医药改革联动），并在支付方式的完善方面作出努力，对医疗机构的监督和监管也要做好。”他说。

第二篇：居民医保参保人门诊就医管理规定

肿瘤防治[2008]29号

居民医保参保人门诊就医管理规定

为进一步加强和完善医疗保险管理制度，规范医疗行为，更好的落实各项医疗保险政策，根据广州市城镇居民基本医疗保险有关规定，结合我院实际情况，对广州市城镇居民基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人”）门诊就医管理规定如下：

一、参保人首次门诊就医管理

参保人来我院首诊时，首先到新病人接待处办理中山大学附属肿瘤医院诊疗卡，然后持中山大学附属肿瘤医院诊疗卡、广州市城镇居民医疗保险卡（以下简称“医保卡”）、有效身份证明及《居民医保门诊病历》到挂号处挂号，无《居民医保门诊病历》者须在挂号时购买，医生需在《居民医保门诊病历》上认真如实填写各项就医信息，要求内容完整，书写工整，字迹清晰，该病历由参保人自行保管。参保人经临床诊断患“肿瘤”并同意在我院门诊治疗或住院治疗，则需更换《正式门诊病历》。

二、建有《正式门诊病历》的参保人门诊就医管理

（一）门诊特定项目申办及就医

对于拟在门诊化疗或放疗的参保人，接诊医生应填写《广州市基本医疗保险门诊特定项目申请单》（以下简称《门特申请单》），经副主任医师以上的人员签名后，参保人持医保卡、有

效身份证明、《正式门诊病历》、《门特申请单》到医务科办理申请审批手续。经广州市医保中心审批同意后，参保人凭《门特就医凭证》、医保卡、身份证明到门诊门特收费窗口按规定记账、交费。

（二）普通门诊就医

1、未成年人和在校学生参保人就医

对于既不符合门诊特定项目申请，也不符合住院条件的未成年人和在校学生参保人，在普通门诊就医时，医生开具的处方在门诊交费前须经医务科审核，参保人持医保卡、有效身份证明、《正式门诊病历》、处方到医务科办理审批手续，对于符合肿瘤单病种诊疗规范且属于基本医疗保险药品目录内的药费，可以按规定给予记账。未经审核或经审核不同意给予记账的处方一律自费。

2、老年居民和非从业居民参保人就医

对于既不符合办理化疗或放疗门诊特定项目申请，也不符合住院条件的老年居民和非从业居民参保人，在普通门诊就医时，一律自费。

二00八年九月十八日

第三篇：居民医保”大病保险“政策问答(印刷稿)

合肥市城镇居民基本医疗保险之“大病保险”政策问答

一、什么是“大病保险”？ 答：大病保险是对城镇居民参保人员在基本医疗保险政策范围内，按照基本医疗保险规定享受城镇居民基本医疗保险待遇后，一个结算内（即每年10月1日至次年9月30日）个人自付的超过城镇居民大病保险起付线的住院医疗费用给予再报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境，减轻城镇居民的大病负担。

二、享受对象是哪些人？

答：城镇居民大病保险享受对象必须同时满足以下两个条件：

1、参加合肥市城镇居民基本医疗保险的并按时缴费的参保人员。

2、一个结算内，在政策范围内个人住院自付费用超过城镇居民大病保险起付线标准的参保人员。

三、参保时个人需另交“大病保险”费吗？

答：不需要。合肥市医疗保险管理中心按照每人每年30元的标准，从城镇居民医保基金累计结余中列支。

四、报销范围是什么？

答：参保人员住院在政策范围内个人承担的所有医疗费用，包括超过结算最高支付限额即16万元以上的在政策范围内个人承担的医疗费用。

五、大病保险起付线是多少？

答：起付线标准依据合肥市上人均可支配收入确定。2013城镇居民大病保险起付线为2万元。

六、大病保险有“封顶线”吗？

答：没有。只要是住院在政策范围内个人承担的所有医疗费用均可按规定比例报销，报销金额不封顶。

七、报销比例是多少？

答：大病保险报销比例共分8个等级，报销比例从30%至80%不等。具体见下表：

八、是否局限病种？

答：大病保险不设病种，而是根据参保人员住院在政策范围内个人承担的医疗费用而定，特殊病门诊和普通门诊费用不包括在内。

九、具体报销网点、地址和电话？

答：合肥市城镇居民大病保险通过政府公开招标，确定中国人寿保险股份有限公司合肥市分公司为承办公司，具体报销网点、地址和电话分别是：

1、庐阳区：中国人寿合肥市分公司寿春路柜面，地址：庐阳区寿春路90号，电话：62637378；

2、蜀山区：中国人寿合肥市分公司金寨路柜面，地址：蜀山区金寨路384号金融大厦，电话：62646571；

3、包河区：中国人寿合肥市分公司新都会内柜面，地址：包河区马鞍山路1000号新都会22楼，电话：62687364；

4、瑶海区：中国人寿合肥市分公司长江东路柜面，地址：瑶海区长江东路1005号，电话：64695751。报销程序如有疑问可拨打上述电话咨询。

十、如何报销？

答：符合条件的参保人员需携带本人身份证原件、居民医保卡原件、有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续。

若前来办理的人员为代办申请人，需携带参保人身份证原件、参保人居民医保卡原件、参保人有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件、代办申请人身份证原件到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续。

若参保人员为18周岁以下人员，父母还需携带户口本或关系证明，方可将报销款项转入参保人员父亲或母亲有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡。

若参保人员身故，需携带以下材料到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续（理赔申请书及理赔委托书到网点柜台填写）：

1、理赔申请书：申请人为出险人的受益人或法定继承人（法定继承人以《继承法》的要求为准）；

2、理赔委托书：受益人（或法定继承人）之间的委托；

3、身份证明：申请人（受托人）及委托人的身份证明；

4、关系证明:出险人与法定继承人之间的关系证明；

注：关系证明包括居委会（村委会）出具、派出所出具以及公证书

5、出险人死亡证明：

疾病死亡：医院或卫生防疫部门出具；

意外死亡：公安或相关事故单位出具；

自杀死亡：公安或相关部门出具；

法院宣判：法院宣告死亡判决。

6、出险人户籍注销证明；

7、出险人火化证明（或土葬证明）；

8、受益人（或法定继承人）有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件；

9、公司认为必要的其他文件。

十一、一个结算内可报销几次？

答：一个结算内最多可以报销两次。参保人员可以根据需要选择一次或两次报销。“两次报销”即在结束前报销一次，余下的费用在结束后再报销一次；“一次报销”即选择在结束后所有费用一次性报销。

十二、举例说明

假设一参保人员在一个结算内住了5次院，在政策范围内个人第一次自付2万元、第二次自付5万元、第三次自付3万元、第四次自付2万元、第五次自付2万元。

1、选择两次报销：

若该参保人员在一个结算结束前选择第二次住院后报销一次，则按照政策规定计算如下：

7万元（2万元+5万元）－2万元（起付标准）＝5 万元； 0～2万元按30%报销：2万元×30%＝0.6万元；

2～5万元按40%报销：3万元×40%＝1.2万元；

则本次报销费用为1.8万元。

一个结算结束后，合并计算报销金额，计算如下：

一个内个人政策内自付费用总额：2万元＋5万元＋3万元＋2万元＋2万元＝14万元；

14万元－2万元（起付标准）＝12万元；

0～2万按30%报销：2万元×30%＝0.6万元；

2～5万按40%报销：3万元×40%＝1.2万元；

5～10万元按50%报销：5万元×50%＝2.5万元；

10～20万元按60%报销：2万元×60%＝1.2万元；

合计可报销：0.6万元＋1.2万元＋2.5万元＋1.2万元＝5.5万

元。则第二次仍可报销 3.7万元（5.5万元－1.8万元）。

2、选择一次报销：

如选择一个结算结束后一次性报销，则可报销5.5万元。

第四篇：湖北2013年已实现大病医保城乡全覆盖

湖北2013年已实现大病医保城乡全覆盖

目前近4万人受益

国务院办公厅近日印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，2015年底前，大病保险覆盖所有城乡参保居民。记者8月3日从省人社厅获悉，我省早在2013年就实现了大病医保城乡全覆盖，目前已有近4万人受益。

据介绍，大病医保保障对象及范围，是对参加城镇居民医保的参保患者住院和门诊治疗特殊慢性病经基本医疗保险报销后、超过大病保险起付标准以上符合“三目”范围的个人自付医疗费用，不含起付线。目前全省城乡居民大病保险起付线标准8000元。

比如，患者王某的医疗总费用总额2万元，基本医疗保险可以报销1万元，自付1万元。有了大病医保后，由于自付部分达到了8000元的大病医保门槛，这1万元将至少可以再报销50%，患者最后自付费用将不超过5000元。

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国务院办公厅近日印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，部署加快推进城乡居民大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益。《意见》提出，2015年，大病保险支付比例应达到50%以上;年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。

根据《意见》，到2017年，我国将建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

在提高保障水平方面，《意见》指出，大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。2015年大病保险支付比例应达到50%以上，并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。

为鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务，《意见》明确，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费。

第五篇：医保基金可承受全面推开大病保险

医保基金可承受全面推开大病保险

在国家卫计委4日召开的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》解读媒体通气会上，国务院医改办综合组负责人姚建红表示，根据我国灾难性医疗支出的发生率和报销比例，有关部门做过反复测算，在2015年年底之前实现全面推开大病保险的目标应该没有问题，医保基金能够承受。

国家卫计委基层卫生司副司长聂春雷表示，虽然新农合基金的使用率这几年在提高，但总体上看还是可控的，使用率一直在95%~97%之间。“因为医保基金的基本原则就是现收现付、以收定支，支出要按照当年的筹资水平来确定。”>>

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如何筹集基金—来自基本医保基金

据国务院医改办对城乡居民医保和新农合抽取1亿人样本调查结果显示，我国大病发生概率为0.2%-0.4%，即对三四百万人口规模的地级城市而言，医疗费用超过20万元的患者一年不超五例。按此计算，每人每年从医保基金中拿出40元即可保障大病。

仅仅40元的筹资标准，全国各地能否实现?对外经济贸易大学的一份调查报告显示，全国仅有青海、吉林等少数省份人均筹资额达到或超过50元。诸如湖北、广西、安徽等省份均未达到40元的平均筹资标准。而山东省只制定针对农村的标准，为15元/人。

广东省自2013年推进大病保险工作，筹资来源为城乡居民医疗保险基金收入或者资金结余。但截至2014年底，广东省大病保险平均筹资额仅为每人每年25元。由此可知，在基本医保基金中划拨大病保险基金的做法，在全国大部分省份开展情况并不理想。

一面要求满足大病医保规定的支付比例，一面是大病保险筹资陷入窘境，如何破局?方式之一是财政补贴。据北京市人力社保局介绍，北京大病保险基金由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨，预计人均筹资标准为1000元，其中财政补贴已经达到860元，远远高于全国筹资标准平均水平。

对于财政实力雄厚的地区而言，这或许是一种短期解决方案。但对于财政实力薄弱的地区而言，又应如何解决?相关专家提出，可以利用城镇职工基本医疗保险基金结余部分补偿大病保险基金。

但根据2015年2月10日发布的《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现收不抵支的现象，到2024年将出现资金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。因此，这种做法或将难以实现。

如何管理基金—商保承办大病医保

国家鼓励由商业保险机构承接大病医保，因此合理监管大病医保基金，使商保机构在“保本微利”的原则下合理经营大病医保业务就尤为重要。2012年国家开始推动大病保险工作之初，太仓模式就已成为全国其他地区学习的榜样。

得益于早已实现并轨的城乡居民医保制度基础(统归人社部)，江苏省太仓市大病医保工作得以顺风顺水地进行。在基本医保基金尚有结余的前提下，太仓市开展大病医保工作并交由中国人民健康保险公司江苏分公司承办。

据太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦介绍，由商业保险机构承接大病医保业务，需要监管到位。首先，要严格遴选商业保险机构对机构资质、业务优势、管理成本方面都是严格审查的方面。其次是商业保险机构的所有运营成本都要定期接受相关部门监管、政府审计。

国家规定由商业保险机构承接大病医保，需坚持“保本微利、收支平衡”的原则。从大病医保基金中划拨一定比例的费用向商业保险机构支付服务费，各地具体金额有所不同。健康界从太仓市人力资源和社会保障部获悉，2012年太仓市为中国人民健康保险公司江苏分公司提供绩效服务费为95万元，基本业务费102万元。

商业保险机构承接大病保险除可获得服务费用外，还可以从大病医保结余基金中获得一定比例的收益，其余需返还政府。据钱瑛琦介绍，太仓市2011年规定的提取比例为最高不超过5%。根据太仓市人社局2013年大病医保运行报告，2012年该市有160万大病医保结余资金返回纳入风险调节金(若太仓市大病医保基金发生风险，则用风险调节金填补)。