医保门诊大病制度为参保患者解困

第一篇：医保门诊大病制度为参保患者解困

医保门诊大病制度为参保患者解困

我市城镇职工基本医疗保险制度实施以来，医疗保险覆盖面不断扩大，以城镇职工、农民工和城镇居民为主体的多层次医疗保障体系建设不断完善。特别是随着将门诊大病纳入定点社区管理后，为我市参保患者提供了更加便利的就诊条件，参保患者“看病难、看病贵”的问题得到有效缓解。统计显示，截至10月底，我市七区参保职工160万，职工办证人数63717人，办证率为3.9％；七区三类居民参保人数共计4.6万，办证3316人，办证率7.2％，办证率比参保职工还高了3.6个百分点。今年1~10月份，门诊大病结算43348人，统筹支付15727万元，人均支付3628.1元。门诊大病制度的实施，为我市参保大病患者有效地解决了门诊医疗费用过重问题，切实减轻了参保大病患者看病就医的负担。

记者在采访中发现不少新参保居民对门诊大病有关政策还不大了解，就此，我们采访了市劳动和社会保障局，市医保中心工作人员对此进行了详细的解读。

记者：什么是门诊大病？参保人患了哪些病属于医保基金统筹支付的门诊大病呢？

工作人员：有的参保人罹患重病或慢性病等特殊疾病，不需要长期住院治疗，但需要经常在门诊上就医购药，承担着较重的经济负担。为解决这些患重病慢性病参保人的门诊医疗问题，我市建立了特殊疾病门诊医疗制度（简称门诊大病制度），患有规定病种的参保人，可办理《门诊大病证》，对其门诊治疗费纳入统筹支付范围，按规定予以报销。

门诊大病病种及审定标准和管理办法，按照城镇职工基本医疗保险门诊大病的相关规定执行，目前确定了43种门诊大病病种。具体是：⑴尿毒症透析治疗；⑵恶性肿瘤；⑶器官移植；⑷白血病；⑸高血压病合并心、脑、肾、血管并发症；⑹脑卒中后遗症；⑺慢性心功能不全；⑻心脏瓣膜置换抗凝治疗及心脑血管内支架植入术后治疗；⑼糖尿病合并心、肾、眼、神经病变；（10）特发性肺纤维化；（11）支气管哮喘；（12）支气管扩张症；（13）肾病综合征；（14）慢性肾功能不全；（16）慢性再生障碍性贫血；（16）溶血性贫血；（17）骨髓异常增生综合征；（18）真性红细胞增多症；（19）原发性血小板增多症；（20）原发性骨髓纤维化；(21)过敏性紫癜并肾病；(22)血小板减少性紫癜；(23)脑垂体瘤；(24)尿崩症；(25)皮质醇增多症；(26)原发性醛固酮增多症；(27)类风湿性关节炎（活动期）；(28)系统性红斑狼疮；(29)结节性多动脉炎；(30)白塞氏病；(31)系统性硬化症；(32)多发性（皮）肌炎；(33)脂膜炎；(34)癫痫；(35)帕金森氏病；(36)多发性硬化；(37)重症肌无力；(38)运动神经元病；(39)肢端坏疽；(40)股骨头缺血性坏死；(41)慢性重症肝炎、肝硬化；(42)结核病；(43)精神病。

记者：假如参保人患了上述病种，想申请大病证是不是一件很麻烦的事，他该怎么去办？

工作人员：不麻烦，只要材料齐全，符合条件是很简单的事。

参保人申办门诊大病资格，原则上应经过住院治疗，申办时须由本人或经办人填写《特殊疾病门诊医疗证个人申请表》（一式两份），《特殊疾病门诊医疗证审批回执表》（一份），应提供不少于两家医保定点医院或一家三级医院的门诊病历、出院记录、检验检查报告、本人近期1寸照片等材料，市内四区到市医保中心、其他三区到所在区医保经办机构审批。填表时注意填写清楚患者的个人编号及单位编号、规范填写所申办的病种名称。其中高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病患者一般应同时提交不少于两年的门诊病历或其他与申请病种相关的检查治疗资料。如确因特殊情况无门诊记录或门诊病历记录不全的，应提供住院病历复印件作为参考资料。凡提供材料不全者，不予审批。

增加病种和重新办证，申报材料及审批程序与初次办理相同。

记者：门诊大病参保患者应该怎样选择定点医疗机构？

工作人员：参保人患尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤及白血病等比较严重的门诊大病，应选择治疗条件和水平较高的医院作为本人的定点单位；一般门诊大病病种患者，可本着就近方便的原则，选择起付线和自负比例、药品价格都较低的医院或社区卫生服务机构作为定点单位；老年居民和重度残疾人选择门诊大病定点单位原则上应与本人普通门诊定点社区卫生服务机构一致；结核病、重症肝炎肝硬化、精神病等特殊病种必须选择相应的专科医疗机构作为定点单位。定点机构确定后，医疗年度期满后可申请变更，无特殊情况医疗期内不得变更。如遇搬迁、病情发生变化原定点不能满足医疗的，应到所在区医保经办机构办理变更，市内四区的直接到市医保中心办理。

记者：取得门诊大病资格后的患者看病时应该如何正确就诊？

工作人员：患者就诊时，凭《门诊大病证》在定点机构所设的“门诊大病”窗口登记领取本人专用病历档案，由窗口工作人员对患者实施身份核对。就诊期间的医疗费用，门诊大病记账管理的，其费用由定点医院记账；属报销管理的，其费用先由个人垫付。就诊结束后，还应将病历档案交回“门诊大病”窗口，同时取回本人的门诊大病证。

记者：老年居民、重度残疾人和非从业人员门诊大病结算有何规定？

工作人员：门诊大病的结算管理分为记账管理和报销病种管理。

（1）记账管理的门诊大病费用结算：①尿毒症透析治疗的门诊费用由定点医院实行记账管理。器官移植治疗的相关费用由医保特约药店记账管理。上述病种患者的其他门诊大病病种的费用也纳入记账管理。②恶性肿瘤、白血病患者放疗、化疗短期住院费用、门诊静脉化疗、介入治疗的费用及静脉化疗期间配合治疗的费用，均按住院结算，纳入医院住院总控指标管理；门诊放疗及非静脉化疗的费用由定点医院实行记账管理；其他门诊治疗的费用（含上述患者其他报销管理门诊大病病种的费用）仍实行个人垫付费用，医疗年度期满与定点医院按规定结算。

（2）报销管理的门诊大病费用结算：先由个人垫付，医疗期满后由定点医疗机构按规定与医保中心结算。

记者：参保患者门诊大病的医疗年度怎样进行界定？

工作人员：医疗年度不同于自然年度，也不同于保险年度。从参保人第一次将医疗费纳入社会统筹基金支付范围的治疗日起，满12个月为一个医疗年度。门诊大病与住院（或家庭病床）的医疗年度合并计算，办证前住过院的，门诊大病从住院之日起计算医疗年度，未住过院的自批准办证之日起计算医疗年度。一个医疗年度内门诊大病需单独支付一次起付标准。如参保人甲2007年11月20日因高血压脑梗塞住院治疗，2008年1月6日办理门诊医疗证，因其间隔在12个月内，住院日期在先，其医疗年度起始日应为2007年11月20日；参保人乙2007年5月26日（参保前）因糖尿病并眼病住院治疗，参保后2008年3月17日办理门诊医疗证，其首次医疗费纳入社会统筹金支付范围是2008年3月17日，故医疗年度起始日为2008年3月17日。

记者：门诊大病证是按什么程序进行年审的？

工作人员：为方便参保患者办理《门诊大病证》年审，将年审工作由过去患者到市医保中心手工办理改为网上审核。患者的《门诊大病证》期满后，市医保中心网络端系统自动判断当天到期的门诊大病审批记录，顺延及生成新的医疗年度，患者可不再到市医保中心手工办理。各定点医疗机构届时可将期满患者的《门诊大病证》收齐，每周一次到市医保中心集中打印相关信息。有条件的定点医疗机构可自行打印。

凡期满后两个月内无上年度门诊大病医疗费结算信息的，系统则自动终止其门诊大病资格。因特殊情况，两个月后需重新结算医疗费的，需本人到市医保中心提出申请，进行手工审核，所发生的医疗费用回原定点医疗机构审核报销。医疗年度期满需变更定点医疗机构的，参保职工须在期满后两个月内到市医保中心申请办理相关信息。

记者：门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的，住院期间能否发生门诊医疗费？

工作人员：门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的，住院期间不得同时发生该病种门诊治疗的费用。

记者：老年居民、重度残疾人和非从业人员门诊大病急诊有何要求？

工作人员：门诊大病患者夜间或节假日（专门窗口休息期间）急诊的，原则上应到本人定点医疗机构就诊（如本人定点机构无医生值班可到其他医保定点机构），如就诊疾病属本人门诊大病病种，患者应及时持急诊病历、处方、检查报告、发票等材料到门诊大病专设“窗口”备案，将相关材料存入本人专用病历袋备查。

记者：哪些情况将取消门诊大病资格？

工作人员：有下列情况之一的，将取消参保人门诊大病资格，收回《门诊大病医疗证》：《门诊大病医疗证》超过规定年审时间六十天以上的；一个医疗年度内门诊大病医疗费用低于起付线标准（按定点医院级别计算）金额的；按规定应予取消的其他情形（如造假、死亡、治愈等）。

记者：持《门诊大病医疗证》治疗其他疾病能否报销？

工作人员：不能报销。只有符合《门诊大病医疗证》确定的疾病及其并发症发生的医疗费，才能纳入社会统筹基金支付范围，治疗其他疾病的门诊费用，由本人负担。一、二、三级医疗机构起付标准分别为500元、670元、840元。在一个医疗年度内第一次住院的，起付标准按100%执行，第二次住院的，起付标准按50%执行，第三次及以上住院的，不再设起付标准。

门诊大病在一个医疗年度内单独设立一次起付标准，定点在一、二、三级医疗机构的起付标准同上，定点在社区医疗机构的起付标准为300元。尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤、白血病、精神病患者在门诊大病证有效期内，每个医疗年度只负担一次起付标准（包括住院和门诊）。

符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由社会统筹金和个人按一定比例分别负担。其中个人负担比例为：5000元以下部分，一、二、三级医疗机构分别为12%、14%、16%；5000元至1万元部分，一、二、三级医疗机构分别为10%、12%、14%；1万元至2万元部分，不分医疗机构级别，个人负担10%；2万元至最高支付限额部分，个人负担5%。退休人员住院医疗费的自负比例减半执行。

在一个医疗年度内，基本医疗保险统筹金最高支付限额为6万元。

第二篇：上海市门诊大病医保有关规定

上海市门诊大病医保有关规定

门诊大病医保仅限于门诊范围，不包括住院和急诊。

门诊大病医保仅使用于上海普通医保患者，不包括自费患者及离休干部。

门诊大病医保的病人须在我院明确诊断（不能实施手术者）或在我院实施手术者。

一、门诊大病医保范围：

尿毒症需要血透、腹透、肾移植抗排异治疗者；恶性肿瘤病人在门诊进行化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查。

二、门诊大病医保期限

首次确诊或恶性肿瘤复发之日起的18个月。超过18个月后，确因疾病治疗需要继续进行恶性肿瘤相关的门诊大病医疗项目的（包括中医），可延长享受六个月门诊大病医疗待遇期限。

三、申请操作程序

1、先到相关科室就诊，须主治以上的经治医师根据上述条件开出门诊大病医保申请单（分为城镇大病医保申请单、小城镇大病医保申请单及个体大病医保申请单），申请单在科室区域护士台领取；

2、医师需在《就医记录册》上写明诊断和相应的治疗方案，叮嘱病人携带医保卡、《就医记录册》、出院小结（或诊断报告）、大病医保申请单等（小城镇病人还需携带当地医院的转院证明）相关资料到门诊接待办公室办理审核手续；

3、经服务总台总值班人员审核、登记后到方可到卢湾区医保办（重庆南路10号）办理大病医保登录手续（小城镇医保病人到户口所在地医保办办理）；

4、患者持医保办出示的大病医保回执单到挂号处登录大病项目及科室，如果登录成功，相关科室即可挂号享受大病医保待遇。

四、其他注意事项

1、恶性肿瘤病人门诊大病登记以2所为限。同一治疗项目限于在一所定点医疗机构登记。

2、每次登记的有效期为6个月。超过6个月，需重新上述按申请程序申请。

3、大病医保的病人仅限于在本病种的范围内使用，与大病不相关的科室就诊时，不能享受大病医保。

4、大病医保个人承担部分：退休 8%；在职 15%。

5、恶性肿瘤病人门诊大病医疗实行定点医疗制度，定点医疗机构为本市二、三级医疗机构。

第三篇：医保参保证明

证明

兹有XXXX，XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，原系我单位职工，首次参加医疗保险时间为XXXX年XX月，医保暂停时间为XXXX年XX月。

特此证明

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

人力资源部 XXXX年XX月XX日

第四篇：城镇居民医保参保工作总结

城镇居民医保参保工作总结

一、城乡居民养老保险是市委、市政府为保障城乡居民老年人基本生活的一件实事，是关系广大城乡居民切身利益的一件好事！凡是符合条件的参保者年满60周岁每月都可以领到不少于70元的养老金。2013年城乡居民养老保险工作已近尾声，自元月份启动至今已顺利超额完成任务，**中心参保人数共计12568人，其中，共有4150名60岁以上老人已领取养老金。

二、全力推动小额担保贷款工作，为个人创业和企业融资提供贴息政策。为扶持劳动者自主创业，加大对下岗失业人员、高校毕业生自主创业的扶持力度，充分贯彻创业指导、项目开发、税费减免、跟踪扶持等“一条龙服务”的工作模式，从而落实小额担保贷款就业援助政策。半年来共向高新区推荐8名自主创业人员申请小额担保贷款，为创业带动就业提供强有力保障。

三、创业培训：随着高新区重大项目建设的不断推进和城市建设的不断发展，怎样引导失地农民就业和创业这个问题就成了当前工作重点，围绕高新区经济发展布局和社会安定稳定，下半年联系培训机构，组织30名有创业愿望的失业农民在永和社居委进行了创业培训。

四、超额完成医保任务：城乡居民医疗保险覆盖我**中心大部分农村群众，使绝大部分人有了基本的医疗保障，缓解了“看病难、看病贵”、“因病致贫”和“因病返贫”现象，7.1-9.30为参保为参保缴费日期。针对部分年老群众无子女或子女在外地打工的高龄人群，行动不便加上高温天气出行危险，村居发动网格员、村名组长开展医保上门服务，老年人足不出户直接在家中就能买到医保。目前我中心已全面完成城镇居民医保参保任务，参保人数18553人，其总金额达186万多。

第五篇：西安市医保参保流程

1办理新参保流程

（1）用人单位携带《营业执照》和《税务登记证》办理参保登记手续，专管员审核用人单位提供的资料。

（2）符合参保条件的用人单位，按照要求填写表格。

（3）专管员对用人单位的表格材料进行审核，确定缴费基数和缴费人数。

（4）专管员将初审后的材料交参保单位编号管理员，制作企业立户审批表。

（5）科长根据企业立户审批表对企业填报的资料进行复核，确认该单位的参保缴费时间，并报分管主任审批。

（6）参保单位编号管理员根据审批结果分配单位编号，操作员将该单位的数据导入医保数据库后，专管员核定该单位的医疗保险费，并通知单位。2用人单位变更登记流程

（1）单位基本信息变更

①参保单位携带相关资料办理单位基本信息变更申请手续。

②专管员接收变更申请后，提出意见。

③科长对变更申请进行复核。

④专管员按照审批意见，对单位基本情况进行变更。

（2）参保职工个人基本信息变更

①参保单位于每月24日前，进行参保人员增减变更，填写《西安市基本医疗保险职工情况变更登记表》，制作新增人员数据盘，携带相关证明材料。

②专管员对《西安市基本医疗保险职工情况变更登记表》及单位提供的相关证明材料进行初审和复审。

③审核通过后，专管员签字接收单位上报的《西安市基本医疗保险职工情况变更登记表》。

④专管员在每月的月底前，完成本月参保单位变更资料的修改。