襄阳市城镇居民大病保险实施办法(试行)

第一篇：襄阳市城镇居民大病保险实施办法(试行)

襄阳市城镇居民大病保险实施办法（试行）

（襄政办发〔2013〕127号）

第一章 总则

第一条 为做好我市城镇居民大病保险工作，健全多层次医疗保障体系，提高居民大病保障水平，根据《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（鄂政办发〔2013〕6号）、省人社厅《关于贯彻落实〈湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）〉有关问题的通知》（鄂人社发〔2013〕17号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条 本办法所称城镇居民大病保险，是指对参保居民住院和治疗门诊特殊慢性病发生的医疗费用，按城镇居民医保政策结算后，再由商业保险机构对合规医疗费用超过起付标准以上的个人自负部分给予一定补偿的制度。

第三条 本办法所称合规医疗费用，是指符合湖北省基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录规定的医疗费用。

第四条 城镇居民大病保险实行市级统筹。全市统一招标，统一政策，统一资金管理，统一信息平台，统一经办流程。

第五条 市人力资源和社会保障局负责全市城镇居民大病保险的政策制定、组织管理和监督检查工作；市医疗保险经办机构负责全市城镇居民大病保险的组织实施，大病保险业务的综合管理和检查指导工作；各县（市、区）医疗保险经办机构负责本行政区域内大病保险的具体经办和管理服务工作。

第二章 筹资标准和资金管理

第六条 城镇居民大病保险筹资标准为每人每年25元，从城镇居民基本医疗保险基金中列支。城镇居民个人不缴纳大病保险费。

第七条 市人力资源和社会保障部门根据城镇居民大病保险资金运行情况及政策调整等，可对筹资标准做适当调整。

第八条 城镇居民大病保险由市财政局在财政社保专户中建立城镇居民大病保险资金专账，单独列账、独立核算、专款专用。每个合同年度的第一个月，各县（市、区）按照本地区参保缴费人数和确定的当年城镇居民大病保险人均筹资标准，核算当年度城镇居民大病保险资金额度，并报经市人社局和市财政局共同确认后，在一个月内将大病保险资金直接从当地城镇居民基本医疗保险基金专户划拨至市财政社保专户。市级医疗保险经办机构根据合同分期分批提出用款计划申请，经市人社局审核同意后，由市财政局办理拨付手续，将大病保险资金从财政社保专户向承办大病保险的商业保险机构分期分批划转大病保险保费。

第九条 商业保险机构承办的大病保险资金实行单独核算，专帐管理，确保资金安全，保证偿付能力。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制盈利率。

第三章 保障内容和待遇水平

第十条 当年参加了城镇居民基本医疗保险并足额缴费的居民，按照本办法的规定享受城镇居民大病保险待遇。中断缴费的参保居民按城镇居民基本医疗保险相关规定执行。

第十一条 参保居民住院和治疗门诊特殊慢性病，经基本医疗保险结算后、超过大病保险起付标准以上的个人自负医疗费用（不含基本医疗保险住院和门诊特殊慢性病起付线），由商业保险机构进行赔付。个人自付医疗费用应符合湖北省基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。

第十二条 城镇居民大病保险起付标准为8000元。一个保险年度内，参保居民只扣除一次大病保险起付标准。

第十三条 一个保险年度内，参保居民符合大病保险保障范围的个人自付医疗费用累计计算、分段报销、按次结算。个人自付费用累计在8000—30000元（含30000元）的部分报销50%；30000—50000元（含50000元）的部分报销60%；50000元以上的部分报销70%。城镇居民大病保险最高支付限额通过招标确定。

第十四条 城镇居民大病保险定点医疗机构与城镇居民基本医疗保险一致。

城镇居民大病保险就医与转诊按城镇居民基本医疗保险管理规定执行。

第十五条 城镇居民大病保险费用与基本医疗保险同步即时结算。参保居民出院时只支付应由个人自负部分的费用，涉及城镇居民大病保险的其余医疗费用由承办城镇居民大病保险的商业保险机构与定点医疗机构按月进行结算。

第十六条 参保居民异地就医时，在实现联网结算的异地医院住院的，出院时只需支付应由个人自负部分的费用；在尚未实现联网结算的异地医院住院的，参保居民个人先垫付医疗费用，再到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

第四章 招投标管理和保险合同

第十七条 市人力资源和社会保障部门统一按照《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》规定的招投标条件、内容和要求，在符合准入条件的商业保险机构中通过政府招投标确定两家商业保险机构承办城镇居民大病保险。招标坚持公平、公正、公开和诚实守信的原则。

第十八条 招标内容主要为以确保大病保险按政策规定赔付为核心的服务质量。主要包括：确保即时支付大病保险补偿的保障措施，含覆盖所属所有县（市、区）的服务网络、信息系统、必备的人员队伍等支撑条件；大病保险赔付风险管控办法，含大病保险赔付风险资金及赔付风险补救措施等；经营商业保险的信誉度；提供大病保险便民利民服务的具体举措；与基本医疗保险衔接的保障措施等。

第十九条 市人力资源和社会保障部门向参加投标的商业保险机构提供涉及大病保险相关数据。

第二十条 市医疗保险经办机构按全省统一规定和合同范本与中标的商业保险机构签订城镇居民大病保险总合同，明确双方的权利和义务，合同内容应包含合作期限、保费标准、补偿标准、结算方式、服务标准、奖惩办法、争议处理等具体内容（合同书样本附后），合作期限原则上不低于3年。合理控制商业保险机构的综合费率，并将招标确定的综合费率在合同中予以明确。建立综合费率的动态调整机制。

各县（市、区）医疗保险经办机构按照政策规定和总合同要求，分别与中标的商业保险机构签订具体操作合同。

商业保险机构按照保险合同确定的内容享受权利、履行义务、承担经营风险、自负盈亏。

第五章 监督管理

第二十一条 建立与城镇居民大病保险合同履行结果相挂钩的考核机制。

市人力资源和社会保障部门根据合同规定，按照预拨与决算相结合的原则，在预留20%左右的城镇居民大病保险年度保费作为年度服务质量考核保证金的基础上，及时拨付大病保险保费，并会同市财政部门组织对商业保险机构履行保险合同等情况进行年度考核，根据年度考核结果，支付服务质量考核保证金。

商业保险机构承办城镇居民大病保险业务的综合费率（包括盈利和经营成本）通过招标确定，但应控制在实际保费收入的5%以内。超过综合费率部分的结余资金返还市财政社保专户并入医保基金，或抵作下一年保费；非政策性亏损全部由承保的保险公司承担，若当年政策性亏损大于综合费率，保险公司根据招标确定的比例分担，其余部分由医保经办机构按政策规定补给。

综合费率计算公式：

综合费率=（实际保费收入-实际赔付金额）／实际保费收入

商业保险机构严重违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的，可提前终止或解除合同，依法追究赔偿责任，取消该商业保险机构下一年度承办城镇居民大病保险资格，并提请商业保险监管部门予以处罚。

第二十二条 各县（市、区）人力资源和社会保障部门应加强对商业保险机构履行城镇居民大病保险责任行为的监督管理，建立奖惩和风险防范机制，通过日常抽查、社会监督、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按城镇居民大病保险合同规定履行赔付义务，提高服务质量，维护参保人员权益。

第二十三条 各县（市、区）人力资源和社会保障部门按照合同规定的权利与义务，配合承办城镇居民大病保险的商业保险机构建立与基本医疗保险衔接的服务体系和信息系统，实现医疗保险经办机构、定点医疗机构、医疗救助经办机构、商业保险机构必要的信息交换和数据共享。

第二十四条 承办城镇居民大病保险的商业保险机构可对涉及城镇居民大病保险的医疗服务行为进行核查，对医疗服务行为与定点医疗机构有争议的，可与医疗机构协商解决，并将协商结果与基本医疗保险经办机构衔接。协商不一致的，可向市人力资源和社会保障部门申请协调解决，经核查确认争议的医疗服务行为不符合规定的，人力资源和社会保障部门应做相应纠正。

第六章 附 则

第二十五条 城镇居民大病保险实施后，已开展城镇居民大额医疗救助保险制度的县（市、区），应停止实施，并做好新老政策衔接。在实施城镇居民大病保险过程中，遇有新情况、新问题要及时市人社局报告。

第二十六条 本办法从2013年10月1日开始执行。

第二篇：宜昌市城镇居民大病保险实施办法

宜昌市城镇居民大病保险实施办法

第一条

为进一步完善城镇居民医疗保障制度，提高城镇居民大病保障水平，根据《湖北省关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）》（鄂政办发[2013]6号）、《关于贯彻落实<湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）>有关问题的通知》（鄂人社发〔2013〕17号），结合本市实际，制定本办法。

第二条

本市行政区域内参加城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）的居民，按照本办法的规定享受城镇居民大病保险待遇。

第三条

本办法所称城镇居民大病保险，是指对参保居民因病住院或大病门诊治疗发生的医疗费用，按城镇居民医保政策报销后，再由商业保险机构对参保居民年内累计个人自付合规医疗费用超过起付标准以上的部分给予一定补偿的制度。

本办法所称合规医疗费用，是指符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》、《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》规定的医疗费用。

第四条

本市城镇居民大病保险按照政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办城镇居民大病保险。

第五条

城镇居民大病保险实行市级统筹、分级管理。具体业务工作由市、县两级医疗保险经办机构共同经办、分级负责。

第六条 2013本市城镇居民大病保险筹资标准为25元/人。

第七条

城镇居民大病保险资金根据确定的筹资标准，从上城镇居民医保资金中提取，医疗保险经办机构于每年第一季度统一向商业保险机构投保，每月新参加城镇居民医保的人员，大病保险投保时间为其参保缴费后的次月。

第八条

城镇居民大病保险结算和待遇享受期与城镇居民医保一致。

第九条 2013年城镇居民大病保险起付标准为8000元，内符合大病保险保障范围的累计个人自付合规医疗费用在8000—30000元（含30000元）的部分支付50%；30000—50000元（含50000元）的部分支付60%；50000元以上的部分支付70%。一个保险内，一个参保患者只扣除一次大病保险起付线标准。

第十条

今后城镇居民大病保险筹资标准、起付线标准、分段赔付比例及个人自付医疗费用赔付范围按规定根据大病保险运行情况进行适当调整。

第十一条 市政府通过公开招标确定承办大病保险的商业保险机构（以下简称承保机构）。

第十二条 市人力资源社会保障部门应当与中标承保机

构签订保险合同，合同期限原则上不低于3年。

第十三条 承保机构应当依托城镇居民医保信息系统建立大病保险结算信息系统，为参保对象提供一站式即时结算服务。

第十四条 承保机构应当充分发挥全国网络优势，对异地就医患者提供异地结算和异地核查服务；配合城镇居民医保经办机构推进城镇居民医保支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。

第十五条 城镇居民医保经办机构和承保机构要建立健全信息公开制度，采取多种形式定期将城镇居民大病资金运行情况、协议签订情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和收支情况等向社会公开，广泛接受社会监督。

第十六条

本办法自2013年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日止。原《宜昌市城区城镇基本医疗保险二次补助办法》（宜府办发〔2010〕120号）中关于城镇居民医保参保人员医疗费用二次补助的规定停止执行。施行过程中上级国家机关有新规定的，从其规定。

第三篇：普洱市城乡居民大病保险实施办法(试行)

普洱市城乡居民大病保险实施办法（试

行）

第一条 为减轻城乡居民医疗费用负担，健全多层次医疗保障体系，有效提高医疗保障水平。根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发„2015‟57号）、《云南省人民政府办公厅关于转发省发展改革委等部门云南省城乡居民大病保险实施意见（试行）的通知》（云政办发„2012‟237号）、《云南省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（云政办发„2015‟81号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推进城乡居民大病保险实施方案的通知》（云政办函„2015‟263号）等文件精神，结合普洱市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的城乡居民大病保险是指参加城乡居民基本医疗保险（城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的居民，在享受基本医疗保险补偿的同时，对符合规定赔付范围的住院医疗费用再进行一定比例补偿的一种医疗保障制度。

第三条 大病保险资金用于赔付参保人患大病并且发生高额住院医疗费用的情况下，需个人负担的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的住院医疗费用。

参保人个人负担的，且符合本办法规定赔付范围的住院医疗费用达到起付标准后，纳入大病保险保障范围。

第四条 职能部门工作职责

（一）市卫生和计生、市人力资源和社会保障行政主管部门是城乡居民大病保险的主管部门，负责城乡居民大病保险政策制定、组织管理、监督检查等工作；负责对商业保险机构服务行为和支付工作的监管；每年会同市财政部门对大病保险划拨资金进行清算；制定大病保险合同协议文本，并与承保机构签订合同，明确保障范围、保险责任、承保要求、费用标准、资金的拨付与清算、信息资料共享及保密、违约责任、责任免除等内容。县（区）卫生和计生、人力资源和社会保障行政主管部门负责城乡居民大病保险的组织实施，并对辖区开展城乡居民大病保险工作进行业务指导。

（二）市财政部门负责城乡居民大病保险资金专储工作，设立财政专户；做好大病保险资金监管、拨付工作；明确基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法；指导和督促县（区）加强大病保险资金的管理，确保资金安全运行。县（区）财政部门承担城乡居民大病保险资金划拨等工作。

（三）民政部门负责做好重特大医疗救助同城乡居民基本医疗保险、大病保险信息互通和政策衔接，发挥医疗救助的托底作用。

（四）审计部门负责依法对城乡居民大病保险资金的收支管理情况进行审计监督。

（五）监察机关负责对城乡居民大病保险资金监督管理部门的履职情况依法实施行政监察。

第五条 城乡居民大病保险实行市级统筹、城乡统筹，统一投保，统一待遇，统一管理，统一核算。并交由有资质的商业保险机构承办。

第六条 城乡居民大病保险参保管理、医疗管理按照城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关规定执行。承办机构为参保人提供“一站式”即时结算服务。

第七条 参加基本医疗保险的城乡居民应当同时参加大病保险。

第八条 城乡居民大病保险结算为每年1月1日零时起至12月31日24时止。

第九条 城乡居民大病保险资金从城镇居民医保基金和新农合基金中提取。市医疗保险基金管理中心和新农合统筹县（区）按当年参保人数和大病筹资标准分两次划拨至市级财政城乡居民大病保险资金专户。

（一）市医疗保险基金管理中心于参保1月份，按上一12月31日实际参保缴费人数将大病保险资金划入市级财政城乡居民大病保险资金专户，至本6月30日全年缴费结束后，按实际参保人数进行清算划拨。

（二）新农合统筹县（区）分别于参保1月底前将大病保险预计筹资总费用的30%，4月底前将剩余的大病保险资金全额划至市级财政城乡居民大病保险资金专户。

第十条 2016年普洱市城乡居民大病保险筹资标准为人均30元，以后视基本医疗保险基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整。

第十一条 城乡居民大病保险执行的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的支付范围，按照城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的有关规定执行。超出城乡居民基本医疗保险基金支付范围的，大病保险不予赔付。

第十二条 参保人在内单次住院所产生的医疗费用，经基本医疗保险补偿后政策范围内需个人负担的住院医疗费用（扣除基本医疗保险住院起付线和基本医疗保险不予补偿的费用）超过4000元（不含4000元）以上部分纳入大病保险赔付。

第十三条 在一个参保内，大病保险实行分段赔付，统一起付线和封顶线、统一赔付标准。

（一）自付在4000元（不含4000元）以上至1万元（含1万元）的部分，由大病保险资金赔付50%。

（二）自付在1万元以上至3万元（含3万元）的部分，由大病保险资金赔付60%。

（三）自付在3万元以上至5万元（含5万元）的部分，由大病保险资金赔付70%。

（四）自付在5万元以上的部分，由大病保险资金赔付80%。

城乡居民大病保险在一个参保内的累计最高赔付限额为30万元。

第十四条 内住院的理赔受理截止时间为次年的6月30日，逾期不再受理。

参保居民在市内定点医疗机构住院所发生的大病医疗费用，由定点医疗机构按大病保险赔付政策给予即时结报，赔付资金先由定点医疗机构垫支。定点医疗机构赔付后，填写《普洱市城乡居民大病保险月理支资金审批表》和《普洱市城乡居民大病保险理支登记册》，并附参保患者住院医疗费用发票（复印件），于当月28日前报本县（区）的商业保险经办机构审核，经商业保险经办机构审核后，由商业保险经办机构将赔付资金于次月20日前拨付定点医疗机构。

参保居民在市外定点医疗机构住院所发生的大病医疗费用，出院6个月内，持新农合医疗证或城镇居民医保卡和身份证（或户口本）、诊断证明、出院证明、医疗费用发票（复印件）、费用清单（复印件）到相关县（区）商业保险经办机构办理大病理赔，自接受参保患者大病理赔之日起，商业保险经办机构应当于20个工作日内完成赔付手续，大病赔付资金直接兑现给参保患者。

第十五条 参保患者住院治疗跨投保的，以投保的赔付比例和起付线、封顶线计算赔付保险金。

第十六条 城乡居民基本医疗保险基金和大病保险资金对医疗机构支付实行分别结算。

第十七条 城乡居民大病保险资金按照保险基金相关规定纳入社会保险基金财政专户管理，实行单独列帐、独立核算、专款专用、收支两条线管理。

第十八条 市卫生和计生、人力资源和社会保障行政主管部门委托财政部门认定的具有政府采购代理资格的中介机构代理，根据“收支平衡、保本微利”的原则公开招标选择符合要求的1家商业保险公司承办城乡居民大病保险业务。每一承办期原则上为3年，合同期满之前3个月内，完成下一期合同的招标和签订工作。

第十九条 大病保险资金（扣除商业保险机构的运行管理费用）使用率应当达85%以上，结余资金返回市级城乡居民大病保险资金专户，滚存下一使用。因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应当在保险合同中载明。

第二十条 承保商业保险机构、参保人、定点医疗机构之间发生有关大病保险争议时，由争议双方协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

第二十一条 市卫生和计生、市人力资源和社会保障行政部门可以根据城乡居民大病保险运行情况，对大病保险筹资方式和标准、赔付比例、赔付限额、赔付范围等提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第二十二条 本办法有效期为2016年1月1日至2019年1月1日。2011年3月3日市人民政府发布的《普洱市城镇居民大病补充医疗保险实施办法》（普洱市人民政府公告第27号）同时废止，以前文件规定与本办法不一致的，按本办法执行。

第四篇：保山市城镇居民大病补充医疗保险实施办法(试行)

保山市城镇居民大病补充医疗保险

实施办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为减轻参保居民患重、特、大疾病医疗费用支付负担，进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，建立多层次医疗保障体系，根据《云南省人民政府办公厅关于建立城镇居民大病补充医疗保险的实施意见》（云政办发〔2010〕210号）规定，结合我市实际，特制定《保山市城镇居民大病补充医疗保险实施办法》（以下简称《办法》）。

第二条 凡参加城镇居民基本医疗保险人员，必须参加大病补充医疗保险。在一个自然内，按照统一标准缴纳一定费用，参保居民在患大病时发生超过基本医疗保险基金最高支付限额的医疗费用给予补助。

第三条 居民大病补充医疗保险应当遵循权利与义务对等的、以个人缴费为主、全省统一政策与市统筹管理相结合的原则。

第四条 大病补充医疗保险目前实行市级统筹，在全市范围内按照统一制度、统—政策、统一待遇标准、统一管理、统一业务流程、统收统支、分级运作的模式运行。

第五条 大病补充医疗保险由有资质的商业保险公司代理承办，由市医保中心集中向商业保险公司投保，与城镇居民基本医疗保险同步实施。

第二章 管理机构及职责

第六条 市、县（区）人力资源社会保障部门对大病补充医疗保险实施行政管理。

第七条 市、县（区）医保中心为大病补充医疗保险经办机构，负责本行政区域内的大病补充医疗保险具体业务管理。

第八条 大病补充医疗保险由商业保险公司代理承办的，有关业务办理由市医保中心与承办大病补充医疗保险的商业保险公司按相关规定执行。

第三章 大病补充保险基金的筹集、使用和管理

第九条 大病补充医疗保险基金按照以支定收原则筹集。缴费标准以自然为单位确定。具体标准为：普通居民每人每年个人缴纳50元；特殊困难居民（低保人员、重度残疾人、低收入家庭老年人）每人每年个人缴纳30元，其中：个人缴费10元，财政补助10元、民政补助10元（补助部分县区的由县区承担，市级的由市级承担）。

第十条 大病补充医疗保险费的收缴由各县（区）医疗保险经办机构负责，基本医疗保险费和大病补充医疗保险费一并收缴。基金筹集后由统筹地的医保经办机构于当年12月31日前将基金统一上缴到市财政专户。市医保中心根据投保方式向市财政申请大病用款计划，向承办的保险公司投保大病补充医疗保险，市、县（区）医保中心配合好相关业务办理工作。

第十一条 本《办法》统筹的大病补充医疗保险费是用于参加城镇居民基本医疗保险人员因病住院且医疗费用超过基本医疗保险最高限额的医疗费用的支付。

第十二条 每年10—12月为次年大病缴费期，超过12月31日不缴费的不再补缴，也不得享受大病补充医疗保险待遇。

第十三条 转移到市外的人员，原缴纳的大病补充医疗保险不予退还，从转出当月起大病补充医疗保险责任终止；不在缴费时间内从市外转入的参保人员，不再补缴大病补充医疗保险费，当年不享受大病补充医疗保险待遇。

第十四条 缴费期过后才出生的新生儿，不再补缴大病补充医疗保险费，不享受当年的大病补充医疗保险待遇。

第十五条 大病补充医疗保险基金实行收支两条线，财政专户管理，要单独列账，专款专用，不得挪作他用。城镇居民基本医疗保险基金和大病补充医疗保险对医定点医院支付应当分别结算。

第十六条 大病补充医疗保险的缴费情况、医疗费用支付情况，按规定向省人力资源社会保障厅报告，并向社会公布。

第四章 大病补充医疗保险待遇

第十七条 城镇参保居民于上年在规定时限内缴纳次年大病补充医疗保险费的，自次年1月1日起享受大病补充医疗保险待遇。

第十八条 居民大病补充医疗保险在一个自然内最高支付限额为6万元。

第十九条 城镇居民大病补充医疗保险的支付范围参照城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。大病补充医疗保险的结算与居民基本医疗保险结算一致。

参保人员因患病（含经批准的特殊疾病门诊治疗、无他方承担医疗费赔偿责任的意外伤害住院，符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目范围的医疗费用）内发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，依照基本医疗保险相关政策规定，符合报销的医疗费用由大病补充医疗保险支付70%。

第二十条 参保人员确因病情需要转往市内上一级定点医院或转往市外其他定点医院的，按照逐级转诊、转院的原则，须由原医治医院签署转院审批表，到医保经办机构办理转院手续后方可转院。因病情危急，来不及按规定办理手续的，须于就医后7天内补办相关手续。

第二十一条 有下列情况之一的，不属于大病补充医疗保险基金赔付范围：

（一）《保山市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则》第四十条所规定的情况。

（二）内医疗费用累计已赔付超过基本医疗最高支付限额和大病补充医疗保险最高支付限额的部分。

（三）其他不属于大病补充医疗保险赔付的医疗费用。

第五章 费用结算办法

第二十二条 内累计医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额，但在大病补充医疗保险最高支付额度以内的医疗费用，由大病补充医疗保险基金结算支付。

第二十三条 在统筹区内住院治疗的参保人员，发生的医疗费用，在医疗终结时，个人负担部分直接由定点医院收取，进入大病赔付部分，由定点医院按规定时间向医保经办机构结算。

第二十四条 经批准到市外就医的参保人员，在居民异地就医结算未启动之前，发生的医疗费用由本人垫付。医疗终结时，由参保患者持住院发票原件、出院证或出院小结、医疗费用清单、转院审批表及其他相关资料，同时提供可转账的银行账号到医保经办机构审核报销。

第二十五条 大病补充医疗保险的医药和医疗管理、患者转诊、转院，起付标准，乙类药品、特检、特治、特材、贵重抢救药品、输血和血液制品等的使用以及医疗费用的结算等按基本医疗保险相关规定执行。出院带药，一般疾病按基本医疗保险规定执行，特殊疾病患者不超过一个疗程（其他重、特、大疾病带药参照特殊疾病患者带药规定执行）。

第二十六条 大病补充医疗保险赔付时间。各县（区）大病补充医疗保险代办机构在接到赔付申请书后20个工作日内（需进行赔案调查的除外），必须办理完赔款手续。

第六章 附 则

第二十七条 大病补充医疗保险费缴费标准和待遇支付标准，根据基金收支情况和省规定，由市人力资源社会保障局、市财政局报经市人民政府同意后适时调整。

第二十八条 保险人、投保人、被保险人发生有关大病补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商解决后仍不能解决的，可提请人力资源社会保障行政管理部门裁决。第二十九条 本《办法》从2011年 10月1日起执行。

第三十条 本《办法》由市人力资源社会保障局负责解释。

第五篇：昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法

昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法

2010年01月06日 16时33分 642 主题分类: 劳动人事

“城镇居民”

“大病”

“医疗保险”

昆明市人民政府办公厅关于印发昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法的通知

昆政办[2009]152号

各县（市）、区人民政府，市政府各委办局、各直属机构：

《昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○九年十二月七日

昆明市城镇居民大病补充医疗保险实施办法

第一条 为建立多层次医疗保障体系，保障城镇居民大病基本医疗需求，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）和《昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法》（市政府第5号公告）等相关文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇居民大病补充医疗保险，是指在一个自然内，对参保人超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用，给予一定经济补偿的医疗保障制度。

第三条 城镇居民大病补充医疗保险遵循以下原则：

（一）权利与义务相对等；

（二）实行市级统筹，属地管理；

（三）以收定支、收支平衡、略有结余。

第四条 参加我市城镇居民基本医疗保险的人员，应同时参加昆明市城镇居民大病补充医疗保险。其中：低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人可自愿参加大病补充医疗保险。

第五条 城镇居民大病补充医疗保险费由参保家庭或个人缴纳，一个自然内参保人可自愿选择缴纳1至3份大病补充医疗保险费。

城镇居民大病补充医疗保险的单份缴费标准为：学生和少年儿童每人每年20元，其他18岁（含年满18岁）以上城镇居民每人每年50元。

第六条 城镇居民大病补充医疗保险基金接受社会捐助。

第七条 参保居民应按同时缴纳基本医疗保险费和大病补充医疗保险费。缴纳当年保险费的，自缴费次月1日至12月31日享受大病补充医疗保险待遇；缴纳次年保险费的，自次年1月1日至12月31日享受大病补充医疗保险待遇。

第八条 城镇居民大病补充医疗保险基金的支付范围和就医管理按照昆明市城镇居民基本医疗保险有关规定执行。

第九条 在一个自然内，参保人发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费，累计超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分，大病补充医疗保险基金统一支付70%，个人负担30%。

第十条 在一个自然内，缴纳1份大病补充医疗保险费的参保人，大病补充医疗保险基金最高支付限额为4万元；缴纳2份的，最高支付限额为6万元；缴纳3份的，最高支付限额为8万元。

第十一条 城镇居民大病补充医疗保险费纳入社会保险基金财政专户统一管理，实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用。

第十二条 各级劳动和社会保障、财政和审计等行政部门负责城镇居民大病补充医疗保险基金的监督工作，各级医疗保险经办机构负责城镇居民大病补充医疗保险的经办管理和服务工作。

第十三条 在确保基金安全和参保人按政策规定享受保险待遇的前提下，可通过公开招

标，由具有资质的商业保险公司承保城镇居民大病补充医疗保险。

第十四条 市劳动和社会保障行政部门根据我市经济社会发展和城镇居民大病补充医疗保险基金运行情况，可适时对缴费标准和保险待遇提出调整意见，报市政府批准后执行。

第十五条 参保人与医疗保险经办机构发生医疗保险争议时，可向劳动和社会保障行政部门提出行政复议。

第十六条 本办法自2010年1月1日起执行。