湖北省新农合大病保险实施办法

第一篇：湖北省新农合大病保险实施办法

湖北省新农合大病保险实施办法

（试行）

为做好我省新农合大病保险工作，有效提高参合农民大病保障水平，切实缓解因病致贫、因病返贫问题，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会„2012‟2605号）和《省政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案(试行)的通知》（鄂政办发„2013‟6号）精神，特制定本实施办法。

一、总体要求和主要目标

（一）总体要求

坚持以人为本、统筹安排；政府主导、专业运作；责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立覆盖全省的新农合大病保险制度，健全运行机制，构建多层次医疗保障体系,切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。

（二）主要目标

从2013年开始，在全省范围内启动新农合大病保险工作，全省统一大病保险报销政策。覆盖全省所有参合人员，大病保险对新农合报销后的高额合规个人负担费用，实际支付比例不低于50%。到“十二五”期末，全省新农合大病保险制度进一步完善，保障水平进一步提高，参合群众大病自负费用明显降低，因病致贫、因病返贫问题进一步得到缓解。

二、工作内容

（一）统筹层次

为提高抗风险能力，新农合大病保险实行市（州）级统筹，由各市（州）组织实施。

（二）保障内容

1、保障对象：新农合大病保险对象为当年参合的农村居民。超过规定缴费时限出生的新生儿在出生当年，随参合父母获取参合资格，享受大病保险待遇。

2、保障范围：保障对象因患大病发生的高额医疗费用，由新农合按政策报销后，年内个人累计合规医疗费用超过起付线以上部分纳入大病保险保障范围，给予适当补偿，不受病种限制。合规医疗费用是指实际发生的、符合诊疗规范、治疗必需、合理的医疗费用（具体范围另行制定）。

3、起付线标准：2013年，全省新农合大病保险起付线标准统一为8000元，年内只扣除一次，不含每次住院新农合报销起付线标准以下个人负担部分, 农村五保户、低保户、特困优抚对象每次住院新农合报销起付线标准以下个人负担部分包含在大病报销起付线标准以内。今后，根据大病保险运行情况适时调整。

4、保障水平：2013年，全省新农合大病保险报销比例统一，个人自负合规医疗费用8000元以上至3万元（含3万元）部分报销50%，3万元以上至5万元（含5万元）部分报销60%，5万元以上部分报销70%。今后，根据大病保险运行情况进行适当调整，并向社会公布。

（三）筹资标准

各市（州）根据当年新农合大病保险保障水平，精细测算，科学确定本地新农合大病保险具体筹资标准，并报省卫生厅、财政厅、省医改办备案。今后，根据大病保险运行、政策调整及新农合筹资等情况适时调整新农合大病保险筹资标准。

（四）承办方式

1、承办主体。新农合大病保险采取向商业保险机构购买大病保险服务的方式，由各市（州）通过政府公开招标遴选具有资质的商业保险机构承办当地新农合大病保险业务。

2、招投标。各地要按照公开、公平和公正的原则，规范商业保险机构招标工作。招标主要包括具体筹资标准、账户设臵、财务管理、资金划拨、结余管理、资金监管、保险机构盈利率、结算服务、政策亏损分担机制、配备的承办与管理力量等内容。符合我省承办城乡居民大病保险基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，各地应向参加招投标的保险公司根据商业保险机构精算要求提供与大病保险相关的数据，及明确的保险责任范围。

3、合同管理。各地与中标保险公司合作期限原则上不低于3年。各市（州）卫生行政部门参照省统一制定的合同范本每年与中标保险公司签订保险合同，明确双方责任、权利与义务。商业保险机构应按照保险合同确定的内容享受权利，履行义务，承担经营风险。合理控制商业保险机构盈利率，2013年各地新农合大病保险综合费率(包括盈利与经营管理成本)控制在大病保险筹资总额的5%以内，具体控制比例通过招标确定并写入保险合同，今后，根据大病保险实际运行情况进行调整。各地要在保险合同中明确政策性亏损的调整机制。

（五）就医与补偿

大病保险就医与转诊按新农合有关管理规定执行。商业保险机构要加强与新农合经办服务的衔接，为在市内定点医疗机构住院、自负费用超过大病保险起付线的参合患者提供新农合补偿与大病保险报销“一站式”即时结算服务。商业保险机构经过新农合经办机构授权，可依托新农合信息系统建立大病保险结算信息系统。参合患者自负费用超过大病保险起付线时，承办机构的信息系统应自动显示，并告知病人或家属，确保参合患者方便、及时获得大病保险待遇。商业保险机构应依规及时、合理支付医疗机构垫付的大病保险报销费用，鼓励商业保险机构采取向定点医疗机构先预付后结算的资金支付模式。同时，积极探索商业保险机构与新农合经办机构合署办公模式，方便非即时结报患者办理大病保险报销手续。

非即时结报患者办理大病保险报销需要提供的材料包括：居民身份证或户口簿原件；合作医疗卡原件；出院小结及诊断证明；医药费用总清单；新农合报销凭证；其它需要提供的证明材料。材料不全的，由商业保险经办机构一次性告知所需材料，最大限度方便参合居民报销。

（六）监督管理

1、规范大病保险资金管理。各市（州）要在市（州）级财政社保专户中建立新农合大病保险资金专账；各县（市、区）按照本地区参合人口数量和市（州）招标确定的年度新农合大病保险人均筹资标准，核算当年度新农合大病保险资金额度，按规定直接从当地新农合基金专户划拨至市（州）级财政社保专户；市（州）再根据与商业保险公司签订的保险合同约定，分期分批拨付大病保险保费。各地要按照收支平衡、保本微利的原则加强大病保险资金的监管。商业保险机构承办大病保险获得的保费要按照财政部和省财政厅制定的大病保险资金管理办法进行核算，确保资金安全，保证偿付能力。新农合大病保险资金年度出现结余，结余低于合同约定综合费率以下时，中标保险公司获得所有结余部分；结余超出合同约定综合费率以上时，中标保险公司获得合同约定综合费率部分，剩余部分全部划转到市（州）财政社保专户。新农合大病保险资金出现年度亏损时，政策性亏损由各市（州）与商业保险机构根据合同约定划分新农合基金与商业保险机构各自承担的部分，非政策性亏损由商业保险机构承担。

2、加强对商业保险机构的监管。各市（州）要建立起以资金使用效益和参合人满意度为核心的考核办法，卫生、财政部门要定期对商业保险机构履行投标承诺、按规定时限及比例理赔、医疗服务监管、保险合同履行情况，以及对参合患者的大病保险政策宣传咨询等情况进行考核，促进商业保险公司提高服务质量。各级新农合管理经办机构要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求为符合保障范围的参合患者及时报销医疗费用，维护参合人员信息安全，对违法违约行为及时处理。因违反合同约定，或发生其他严重损害参合居民权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

3、加强医疗机构和医疗费用管理。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参合人实际受益水平，商业保险机构应积极参与医疗服务和医疗费用管控，通过审核扣减不合理费用、监督医疗服务行为和质量、协同推进支付方式改革等方式，控制医疗费用不合理增长。各市（州）新农合管理经办机构要将商业保险机构控制医疗费用不合理增长的措施及效果纳入商业保险机构考核体系，将考核结果作为保费拨付的重要依据之一。

4、建立健全社会监督机制。各地要采取多种形式，将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。同时，商业保险机构要自觉接受审计、监察、财政等部门的审计和检查。

三、工作要求

（一）认真做实准备工作

各市（州）要结合大病保险工作，加强市级新农合管理经办机构和信息平台建设，积极推进新农合市级统筹工作，切实加强大病保险工作的组织领导。要结合当地实际，认真做好本底调查和数据测算，抓紧制定出台本市（州）新农合大病保险实施办法，报省卫生厅、省财政厅备案。通过公开招标方式选定承办商业保险机构，及时启动新农合大病保险工作。2013年新农合大病保险报销政策从2013年1月1日起执行，与新农合运行年度一致。

（二）加强保障制度间的衔接

各地要做好新农合、大病保险、医疗救助等各项制度在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接，发挥好基本医保、大病保险、医疗救助的政策联动作用。各地要建立卫生行政主管部门、财政部门、民政医疗救助部门、新农合管理经办机构、商业保险机构、医疗机构之间必要的信息交换和数据共享机制，保证参合患者及时便利地享受各项医疗保障政策。对已开展新农合补充保险的地区，要做好补充保险与大病保险的衔接工作，确保新农合大病保险工作平稳有序开展。

（三）加强监测评估

商业保险机构应按月向当地新农合经办机构通报大病保险报销情况，各市（州）新农合管理经办机构要定期汇总分析大病保险运行数据，及时研究解决运行过程中出现的问题，每年对大病保险工作进展和运行情况进行评估总结，并上报年度评估报告。

（四）做好宣传引导

各级卫生行政部门要以多种形式加大新农合大病保险政策宣传，让广大农民群众切实了解大病保险相关政策内容，增强全社会的保险责任意识。同时，要积极宣传大病保险工作成效，使这项政策深入人心，为大病保险工作营造良好的社会环境。

第二篇：2010年湖北省新农合工作会议交流材料

加快信息化建设步伐 全面提高新农合管理水平

秭归县人民政府

秭归县地处长江西陵峡畔，位居三峡工程坝上库首，是世界文化名人屈原的故乡，也是三峡工程移民大县和国家扶贫开发重点县。全县国土面积2427平方公里，辖12个乡镇、186个行政村、总人口38.3万人，其中农业人口31.6万人。我县于2006年启动新型农村合作医疗试点工作，2007年被省政府授予“全省新型农村合作医疗工作先进县”荣誉称号。

我县新农合信息化建设工作按照“总体规划，分步实施”的思路，不断探索，稳步推进，已于2006年底实现了县、乡两级定点医疗机构住院统筹的信息化管理。近两年来，我们又重点加强了村级定点医疗机构的信息化建设。截止目前，全县280个医疗机构全部实行了新农合的信息化管理，基本达到了自动结算、网上审核、实时监控的预期目标，初步实现了新农合管理工作的信息化、规范化、标准化。

一、力破难题，坚定不移地推进新农合信息化建设

我县属贫困山区，财力十分有限，信息化建设起步晚、基础差，网络覆盖面窄，到2008年还有近80%的行政村不通互联网，乡村医生文化程度偏低、年龄偏大、信息化技能缺乏。新农合信息化建设初期即遇到了资金筹集、技术开发、网络覆盖、人员素质等诸多困难。新农合工作事关全县31万农民的身体健康，县委、县政府高度重视，多次召开专题会议进行研究，统一思想，明确任务，整合力量，明确

要求新农合信息化建设要创出秭归速度、秭归特色、秭归水平，要走在全省前列。

（一）多方筹资，有效破解新农合信息化建设资金难题。近几年来，我县在财政经费极为紧张的情况下，拿出200多万元用于新农合信息化建设。同时，我县充分调动医疗机构参与新农合信息化建设的积极性，县、乡两级定点医疗机构自筹资金185万元，村卫生室也自行投入资金40万元。经过全县上下共同努力，多方筹集资金480多万元，解决了新农合信息化建设的资金问题。

（二）立足创新，有效破解新农合信息化建设技术难题。我们加大技术开发力度，加强与软件开发公司的合作，不断探索新农合信息化管理技术，成功解决了五个方面的技术难题。一是信息录入。我县自主设计了“刷卡＋条码枪扫描”、“药品电子采购配送”、“电子处方”操作模式，将软件系统的操作难度降到最低。二是数据传输。经与软件开发公司共同研究，对新农合管理信息系统进行全面改版升级，并更新了服务器，实现在线用户与服务器智能连接和断开，有效解决了高峰期并发用户过多导致系统锁死的问题，使新农合管理信息系统的运行速度大幅提高。三是药品采购与管理模块。在推行门诊统筹的同时，我县在新农合管理信息系统软件中增加了药品管理模块，药品采用条形码管理、电子采购和配送。四是系统接口。在县、乡两级定点医疗机构建立医院管理系统的基础上，及时与新农合管理信息系统进行对接，实现了参合患者医疗费用在线审核和监控。五是身份验证。以往参合农民就诊时，仅凭新农合证或户口本来验证身份，一

定程度上影响了新农合监管的效果。为解决这一问题，我县组织工作人员进村入户全面采集参合农民照片，目前已采集参合农民照片近2万张。

（三）整合力量，有效破解互联网覆盖面窄难题。我县地处山区，架设网络线路工程量大，投入也大。到2008年底，全县仅有40个行政村连通互联网，覆盖率不到20%。县政府要求电信、移动、联通等部门加大投入，加快农村网络建设。近几年，全县共新建各类通信基站110余座，186个行政村实现互联网络全覆盖。2009年10月份，全县280个医疗点全部安装和运行了新农合管理信息系统软件，构建了县、乡、村三级定点医疗机构“横向到边、纵向到底”的新农合信息管理网络。

（四）强化培训，有效破解乡村医生网络操作难题。为了提高乡村医生的信息技术操作能力，我县在软件设计上尽量简化操作程序，并结合“温暖工程李兆基基金万名乡村医生培训项目”制定了《秭归县乡村医生培训计划》，用两年时间，轮流组织全县512名乡村医生到乡镇以上医疗机构进行了包括信息技术在内的免费培训。同时，将信息化管理纳入村卫生室考核的内容，促使村卫生室人员积极学习、运用信息技术。

二、创新管理，新农合信息化建设成效明显

在搭建县、乡、村三级信息管理网络的基础上，我们不断完善和扩展新农合管理信息系统，推行参合农民磁卡管理，全县新农合信息化管理水平得到全面提升，信息化建设成效明显。

（一）方便了参合农民看病就医。以前参合农民就医必须带齐新农合证、户口簿、身份证，接诊医生看病需经过开处方、划价核算、填写登记表、填写新农合证、患者签字、建立台帐及录入补偿信息等七个程序。现在，参合农民只要带上新农合磁卡，医务人员利用新农合管理信息系统中已采集的身份信息，即可核实患者身份。诊治后，医务人员只需经过开处方、刷卡和通过条码枪扫描药品信息三个程序即完成全部工作。这样既方便了医务人员操作，又节约了病人的等待时间，极大的提高了工作效率，真正实现了“一卡通”。

（二）保障了农村群众用药安全。以前村卫生室购药，要先填报纸质计划，由乡镇卫生院汇总并盘点库存药品后，再向医药公司递交购药申请，经其确认后再配送药品。程序复杂，所需时间长，部分急需药品往往得不到及时供应，部分村卫生室从非配送渠道购药，导致药品质量难以保证，农村群众用药安全难以保障。实行信息化管理后，村卫生室药品库存在乡镇卫生院的管理系统中一目了然，医药公司也可通过联网实时掌握其药品使用情况，并根据库存信息主动配送药品，及时补充紧缺药品。这一功能的开发和利用，不仅提高了药品采购效率，而且规范了乡村医生的进药渠道，使广大农村群众的用药安全得到保障。

（三）确保了新农合资金安全运行。新农合信息化建设加强了对医疗机构服务行为和医疗费用的监管，确保了参合农民的合法权益，确保了新农合资金安全运行。一是不断规范了定点医疗机构的服务行为。由于住院报销比例远远高于门诊报销比例，少数参合患者小病大

养，既加重了患者的经济负担，又增加了新农合基金支出风险。我县在新农合管理信息系统中将“医疗机构自审、乡镇合管办初审、县合管办复审”的三级医疗审核制度进行固定化，坚持“事前监管为主、事中实时监控、事后督查为辅”的监督机制，结合实施急性阑尾炎等16个单病种限额补助，不合理费用逐年降低。我县2006年核减不合理医疗费用74万元，2007年核减121万元，2008年下降至23万元，2009年仅14万元。二是加强了对门诊统筹补偿的监督。村卫生室数量大，门诊就诊人次频繁，门诊统筹补偿监管难度较大。随着信息化建设日趋完善，我县新农合管理经办机构通过网络实时录入医疗费用、控制次均处方费用，对参合农民门诊就诊实施有效监管，弥补了管理资源不足的缺陷，提高了管理的质量和效果。从2008年元月实施门诊统筹以来，全县参合农民门诊就医250万人次，共查出不合理费用补助507人次，核减医疗费用近3000元。三是加强了新农合宏观管理。通过新农合管理信息系统的查询统计功能，新农合管理机构可以准确、及时、全面地获取各种业务数据，做到实时监控、全面分析、有效调度，并合理调整补偿方案和标准等。

（四）促进了居民电子健康档案的全面建立。为最大限度的利用好新农合信息化资源，服务于公共卫生。今年，我们利用新农合信息平台，按照省卫生厅关于公共卫生项目建设的相关要求，开发设计了居民电子健康档案软件，档案包括居民个人基本信息、健康体检、计划免疫、妇幼保健、慢性病管理等内容，目前全县参合农民电子健康档案建档率已达100%。居民电子健康档案建立后，医务人员可直接

查询患者的健康情况，为准确诊疗提供依据，同时，居民可利用查询系统了解自身健康状况。

三、纵深拓展，全面加强医疗卫生服务体系建设

我县新农合信息化构架已基本建立，下一步我们将继续以信息化建设为抓手，以新农合信息管理网络为基础，充分整合现有资源，进行功能拓展，进一步推进区域卫生信息化建设，全面加强全县医疗卫生服务体系建设。一是着力推进基本公共卫生服务均等化；二是着力推进全县三级医疗卫生服务网络建设；三是着力推进城乡居民基本医疗保障体系建设；四是着力推进药品供应保障体系建设。

新农合信息化建设是一个不断完善、不断提高的系统工程，只有充分挖掘其潜力、发挥其作用，才能更好地为新农合工作服务，为参合农民服务。全省新型农村合作医疗工作会议在我县召开，是对我县新农合工作的有力促进，我们将以此为契机，认真贯彻会议精神，学习借鉴与会单位的好经验、好做法，进一步加快我县新农合信息化建设，推动全县医疗卫生体系建设再上新水平。

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第三篇：新农合大病保险政策

新农合大病保险政策

据了解，新出台的大病保险实施方案中对新农合大病保险也作了规定。

“参合”居民在一个新农合内已享受新农合补偿，补偿后个人自付的住院费用及特慢病门诊费用达到高额医疗费用的，由大病保险资金对高额医疗费用中合规费用给予报销，多次住院以及多次特慢病门诊费用内可累加计算。

高额医疗费用是指参合居民在新农合内住院或特慢病门诊补偿后累计负担的合规费用中超出起付线部分的医疗费用。

合规医疗费用是指在新农合各统筹地区定点医疗机构或经转诊到统筹地区外市、省级定点医疗机构住院发生的医疗费用或在新农合各统筹地区定点医疗机构发生的门诊特慢病医疗费用。其中属于新农合用药和诊疗项目目录的按照分类费用比例标准100%计入报销范围，材料费及其它药品费诊疗费用按照30%计入报销范围，实行按病种定额付费的除外。

2013年农村居民大病保险起付线标准为10000元，今后会根据情况作调整，相关报销范围内费用共分5个费用段：其中，起付线以上至20000元(含20000元)按50%报销;20000元以上至50000元(含50000元)按60%报销;50000元以上至100000元(含100000元)按70%报销;100000元以上至200000元(含200000元)按75%报销;200000元以上按80%报销。转诊到三级以上非定点医疗机构住院、以及外出务工等就医认定为享受转外住院政策的，按照上述分段报销比例的50%报销;转诊到二级非定点医疗机构住院的，按照上述分段报销比例的40%报销;转诊到二级以下非定点医疗机构住院的按照上述分段报销比例的30%报销。

相关阅读：新农合大病商业保险政策解读

新农合大病商业保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排。枞阳县从2014年5日1日起启动这项工作。现将我县新农合大病商业保险制度详细解读如下：

一、保费及拔付

参加新农合大病保险的保费，2014年我县的筹资标准为13元/人/年。保费从新农合基金中列支，参合农民个人不再另行缴费。

二、保险范围

大病保险的保障范围主要是在被保险人因病住院和特殊慢性病门诊医疗费用，在新农合基金补偿后超过2万元需个人负担的合规医疗费用给予保障，不受病种限制。

合规医疗费用是指实际发生、符合诊疗规范、治疗必需、符合省农合办规定的大病保险报销范围内的医疗费用。

三、下列费用不纳入大病保险合规医疗费用范围

1、在Ⅴ类医疗机构发生的医药费用。

2、在省新农合定点医疗机构数据库中无法对应的医疗机构、纳入预警管理的医疗机构以及省外二级以下医院就诊的医疗费用。

3、在非医疗机构发生的所有药品、材料等费用。

4、门、急诊(不含特殊慢性病门诊)发生的医药费用。

5、《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用;单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

6、各类器官、组织移植的器官源和组织源费用。

7、参合累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用(跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用)。

8、同时超出《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

9、超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用。

10、享受新农合定额补助的住院分娩(含手术产)当次住院发生的医药费用。

11、他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀(精神病发作、见义勇为或执行救灾救援等公益任务负伤除外)、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用;出国和出境期间发生的一切医药费用;应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

12、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

四、保障水平及标准

在保险期内，被保险人合规医疗费用累计达到2万元以上的，按照《枞阳县新农合大病保险统筹补偿实施方案(2014版)》规定的报销比例赔付大病保险金。

1、起付线。大病保险起付线为2万元。一年只扣除一次。

2、合规可补偿费用计算公式。大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特殊慢性病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线(多次住院的，累计计算)-大病保险起付线。

3、大病保险分段补偿比例。赔付标准实行“分段比例，由低到高，累进补偿”的办法，扣起付线后分段比例为0-2万元段补偿30%、2-5万元段补偿40%、5-10万元段补偿50%、10-15万元段补偿60%、15万元以上段补偿70%(新农合大病保险单次补偿，凡合规可补偿费用中含有省外住院医药费用的，每段补偿比例分别下降5%)。

4、大病保险最高赔付限额为20万元。

5、跨住院的费用计算在出院内，跨结算的费用计算在结算内。

五、报销方法

1、补偿次序。参合患者先办理新农合补偿。符合大病商业保险对象的住院医药费用(含特殊慢性病门诊费用)由管理软件直接结算，实行“一站式”服务。

2、补偿材料。大病商业保险赔付所需相关材料，由商业保险公司负责复印存档，县合医局予以协助提供，不需补偿对象个人再复印材料。

第四篇：临邑县省新农合会议材料

规范运作科学管理

推动新型农村合作医疗持续健康发展

临邑县卫生局

2003年，临邑县被省委、省政府确定为全省首批7个新型农村合作医疗试点县之一。几年来，我们在上级党委、政府和卫生主管部门的关心指导下，认真贯彻落实“三个代表”重要思想和科学的发展观，强化组织领导，深入宣传发动，积极稳妥筹资，严格监督管理，始终把搞好新型农村合作医疗试点作为关系人民群众切身利益的大事来抓，建立形成了比较完善的工作体制和运行机制，实现了新型农村合作医疗工作的规范管理和持续健康发展，广大农民切实得到了实惠。

一、基本情况

临邑县地处鲁北平原、隶属德州市，辖6镇3乡3个街道办事处，859个行政村，面积1016平方公里，人口51.9万，其中农业人口43.95万。2005年农民人均纯收入4040元。2003年2月全省农村卫生工作会议正式确定我县为全省首批新型农村合作医疗试点县之后，我们认真贯彻落实省市关于新型农村合作医疗工作的指示精神，把搞好试点列入了县委、县政府的重要议事日程，强化领导、真抓实干、扎实运作，收到了明显成效。回顾三年来的工作，我们归纳为三期，即：起动引导期、调整校正期和规范发展期。

第一周期：启动引导期。自2003年3月1日起即着手新型农村合作医疗试点的各项准备工作，在历经两个乡镇三个月的试点之后，6月份在全县全面铺开。本周期通过多种形式的宣传和锲而不舍的思想工作，引导广大农民群众从不认识到认识，从不理解到逐步理解，走过了一个较为漫长的过程。当年全县有41.06万农民报名参加，参合率达93.49%。

第二周期：调整校正期。在运作了一年后，通过深入细致的走访和了解，根据一年来的资金运作情况，从参合步骤、报销程序、诊疗范围等方面进行了调整，对报销的范围及比例重新进行了审视和校正，力求做到公正、公平、合理。本农民群众参与热情高涨，自2004年8月份，在再次宣传发动的同时，即着手了筹资工作，两周时间筹资工作全部完成。参合农民达41.56万人，参合率达94.56%。

第三周期：规范发展期。本周期实施前，认真总结了前两年的经验和教训，本着规范管理和可持续发展的基本思路，对全县各医疗网点全部实现了微机化管理，从病人就诊、票据审核、监督检查、现金兑付等各个环节，基本步入了就诊方便、手续快捷、报销及时无误的良性轨道。本周期参合农民达41.54万人，参合率达94.5%。

通过近三年的不断探索和努力，我县新型农村合作医疗工作保持了健康运行、平稳发展的良好态势，在筹资额度低、运作基金少的情况下，全县平均报销比例达25%左右，连续三年实现了

运作资金“既无透支，又无沉淀”的基本要求。截止1月底，全县受益人口达31.09万人次，占全县参合农民的74.8%，累计兑付现金达1873万元。

一、主要做法

（一）强化组织领导，营造舆论声势。工作一开始，县委、县政府就将试点工作列入全县十大“为民工程”之一，纳入经济社会发展总体规划，列为各级党政干部综合考评的重要内容。成立了新农合管理委员会和监督委员会，组建了新农合办公室，先后出台了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》和《实施办法》，制定了资金筹集、基金使用与管理、费用报销、农民就诊转诊等规章制度。县委、县政府多次召开县委常委会议和县长办公会议进行专题研究，及时协调解决试点工作中出现的困难和问题。同时，采取发放公开信、明白纸、县领导电视讲话、医疗办主任电视政策讲解、出动宣传车、开展街头咨询、设立热线电话等形式，大张旗鼓地宣传新型农村合作医疗的意义和好处，充分调动了农民群众参与积极性。每年向农民群众发放宣传材料20余万份，张贴宣传标语800余条，制作宣传标牌2000余块，出动宣传车110余辆次。为新型农村合作医疗工作的扎实推进提供了可靠的组织保障和良好的舆论氛围。

（二）积极稳妥筹资，健全监督机制。在资金筹集方面，本着农民自愿参加的原则，我们在全省首创实行缴费前由乡镇经管站、村委会和农民个人三方签订《缴纳新型农村合作医疗基金协

议书》制度，《协议书》既是一张明白纸，又做为农民缴费后的收据，简便易行，收到了事半功倍的效果，受到了基层干部和农民群众的普遍欢迎。连续三年按照个人缴纳、集体扶持和政府资助等多方筹资原则进行筹资，三个周期分别筹集资金944.97万元、953.62万元、955.96万元，全部纳入县合作医疗专户管理。在资金的监管方面，我们着重抓了以下几点：一是科学制定管理程序。参合农民凭《合作医疗证》和身份证或户口簿就诊，合作医疗办公室定期向县政府报告资金收支、使用情况，并定期向社会公示，保护参合农民的参与权、知情权和监督权。二是严格基金使用管理。按照“以收定支、量入为出、收支平衡”的原则，实行专款专用，专户储存。将运作基金23元中的17元作为大病统筹；6元设立家庭帐户，用于当年门诊药费报销，结余留转下使用。这样既“保大”又“保小”，既照顾到了“面”，又统筹到了“量”，发挥了有限医疗基金的最大作用。三是加强医疗服务监管。出台了《新型农村合作医疗定点医疗单位管理办法》，改变了以往对医疗服务机构实施事后监督检查的方式，采取定期与随机抽查等方式，实行全程监督、动态管理，彻底解决个别定点医疗单位服务质量不高，报销不及时和把关不严等问题。四是严格药品使用管理。组建了药品器械集中招标采购办公室，对各乡镇所需的药品、器械每年4次实行网上集中招标采购。既节约了合作医疗资金，降低了农民群众就医成本，又保证了药品质量和就医安全。

（三）狠抓关键环节，力求扎实稳妥。在宣传、筹资、管理等

方面，我们牢牢把握关键环节，力求试点工作抓实、抓好、抓出成效。试点工作一开始，在没有统一模式和经验可借鉴的情况下，我们及时进行了基线调查，组成了14人的专门调查组，历时20余天，先后分赴10个乡镇、16个医疗单位，走访行政村110个、农户1100多户、农民4000多人。在此基础上，科学求实地制定了适合本县县情的实施办法。随着新农合制度的普遍深入，农民医疗消费不断增加，为了保证有限资金的合理运用，进入第二周期之前，通过反复论证和测算，补充和修订了原《实施办法》中的诊疗项目、报销比例、用药目录等，使之更加切合实际。进入第三周期前，又在广泛征求各方面意见的基础上，将原有的180个门诊用药品种增加到380个。同时，我们加大了对各定点医疗单位的管理和投入力度。县政府划拨专款30余万元，为县、乡各定点医疗单位配臵合作医疗信息管理系统，规范运行管理，保证及时兑付报销。为了切实让农民群众得到实惠，最大限度地降低农民就医负担，我们在严格控制非报销药品及诊疗项目的同时，对乡镇卫生院实行了政策倾斜，鼓励农民就地就近就诊。去年以来，县委、县政府投资600万元对乡镇卫生院进行了改貌建设，投资667万元对四处乡镇中心卫生院进行了高标准建设。目前，四处中心卫生院已全部通过市政府验收交付使用，并已收到了明显的经济和社会效益。今年，我们再争取投入800万元对其余8处一般卫生院进行改貌建设，切实提高基层医疗单位综合服务能力。在新型农村合作医疗试点工作中，我们注重加强对合作医疗管理人员的辅导和培训，在组织有关人员参观学习的基础上，就做好宣传发动、登记办证、清产核资、就诊登记、表格填写、审核报销等工作，对全县各从事合作医疗的工作人员进行系统培训和指导。实行村、乡、县逐级负责，三级审核，逐级把关，同时县、乡合作医疗办公室结算转账，减少了中间环节，实现了基金收支分离，管用分开，封闭运行，确保管好、用好资金，公正、公平、合理地用到农民身上。

回顾我县的试点工作，虽然取得了阶段性成果，一定程度上缓解了农民群众因病致贫和因病返贫问题，但工作中还存在一些困难和问题。一是受传统观念的影响，部分基层干部和农民群众认识程度有待提高；二是运作基金少，与农民群众报销的期望值差距较大，难以满足农民群众的医疗需求；三是定点医疗机构的管理有待进一步加强，乱用药、乱检查、虚高收费等现象还需控制和管理。今后，我们一是针对农民群众反映的热点、难点问题，进行有的放矢的宣传，增强干部群众互助共济意识。二是按照上级将要增加财政补助的意图，尽快着手修订实施办法的各项准备工作，合理调整门诊和住院基金的使用比例，将有限的资金公正、公平、合理的用到农民身上。三是制定和完善严格的具有操作性的监管措施，有效控制医疗费用不合理增长和“明报销，暗吃亏”现象，坚决杜绝开大方、乱开药、不合理检查等弊端，把新型农村合作医疗试点各项工作做细做好，为全市乃至全省新型农村合作医疗工作更好更快发展做出新的贡献。

二〇〇六年二月十六日

第五篇：宜昌市城镇居民大病保险实施办法

宜昌市城镇居民大病保险实施办法

第一条

为进一步完善城镇居民医疗保障制度，提高城镇居民大病保障水平，根据《湖北省关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）》（鄂政办发[2013]6号）、《关于贯彻落实<湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）>有关问题的通知》（鄂人社发〔2013〕17号），结合本市实际，制定本办法。

第二条

本市行政区域内参加城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）的居民，按照本办法的规定享受城镇居民大病保险待遇。

第三条

本办法所称城镇居民大病保险，是指对参保居民因病住院或大病门诊治疗发生的医疗费用，按城镇居民医保政策报销后，再由商业保险机构对参保居民年内累计个人自付合规医疗费用超过起付标准以上的部分给予一定补偿的制度。

本办法所称合规医疗费用，是指符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》、《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》规定的医疗费用。

第四条

本市城镇居民大病保险按照政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办城镇居民大病保险。

第五条

城镇居民大病保险实行市级统筹、分级管理。具体业务工作由市、县两级医疗保险经办机构共同经办、分级负责。

第六条 2013本市城镇居民大病保险筹资标准为25元/人。

第七条

城镇居民大病保险资金根据确定的筹资标准，从上城镇居民医保资金中提取，医疗保险经办机构于每年第一季度统一向商业保险机构投保，每月新参加城镇居民医保的人员，大病保险投保时间为其参保缴费后的次月。

第八条

城镇居民大病保险结算和待遇享受期与城镇居民医保一致。

第九条 2013年城镇居民大病保险起付标准为8000元，内符合大病保险保障范围的累计个人自付合规医疗费用在8000—30000元（含30000元）的部分支付50%；30000—50000元（含50000元）的部分支付60%；50000元以上的部分支付70%。一个保险内，一个参保患者只扣除一次大病保险起付线标准。

第十条

今后城镇居民大病保险筹资标准、起付线标准、分段赔付比例及个人自付医疗费用赔付范围按规定根据大病保险运行情况进行适当调整。

第十一条 市政府通过公开招标确定承办大病保险的商业保险机构（以下简称承保机构）。

第十二条 市人力资源社会保障部门应当与中标承保机

构签订保险合同，合同期限原则上不低于3年。

第十三条 承保机构应当依托城镇居民医保信息系统建立大病保险结算信息系统，为参保对象提供一站式即时结算服务。

第十四条 承保机构应当充分发挥全国网络优势，对异地就医患者提供异地结算和异地核查服务；配合城镇居民医保经办机构推进城镇居民医保支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。

第十五条 城镇居民医保经办机构和承保机构要建立健全信息公开制度，采取多种形式定期将城镇居民大病资金运行情况、协议签订情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和收支情况等向社会公开，广泛接受社会监督。

第十六条

本办法自2013年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日止。原《宜昌市城区城镇基本医疗保险二次补助办法》（宜府办发〔2010〕120号）中关于城镇居民医保参保人员医疗费用二次补助的规定停止执行。施行过程中上级国家机关有新规定的，从其规定。