东莞大病保险政策

第一篇：东莞大病保险政策

附件1

东莞市重大疾病医疗保险办法

（征求意见稿）

第一条[目的和依据] 为有效减轻我市社会基本医疗保险参保人的重大疾病医疗费用负担，进一步健全我市多层次医疗保障体系，根据《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发„2015‟57号）、《广东省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（粤办函„2013‟134号）等文件精神和要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条[保险性质] 本办法所指重大疾病医疗保险（以下简称“大病保险”）是指由本市社会基本医疗保险延伸出来、对参保人因患重大疾病超出社会平均承受能力的经济负担给予再次补偿，或对参保人因意外伤害而产生的医疗费用按规定给予补偿的一种机制。

第三条[适用范围] 参加我市社会基本医疗保险的参保人，同时参加大病保险；未参加社会基本医疗保险的参保人不能单独参加大病保险。

第四条[部门责任] 市社会保险行政部门负责大病保险政策的指导和检查工作。市社会保险经办机构负责具体实施工作。市财政、卫生和计划生育、审计、食品药品监管、保险监管等部门按照各自职责协同实施本办法。

第五条[资金筹集] 大病保险资金直接从社会基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，实行全市统筹，用人单位和参保人不再另行缴费。

大病保险的筹资标准不超过上年社会基本医疗保险基金征收总额的5%。

大病保险可接受公益慈善等多渠道来源的资金。第六条[资金管理] 大病保险资金参照社会基本医疗保险的管理方式进行年度核算，纳入社会保险基金财政专户，实行统一管理、分科列账，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

每年度大病保险资金结余部分返还社会基本医疗保险基金。大病保险政策性亏损可先由社会基本医疗保险累计结余基金垫付或从下年度的大病保险资金中列支。垫付资金报请市人民政府同意列支后，从社会基本医疗保险累计节余基金中作支出处理。

第七条[待遇原则] 大病保险待遇按“以收定支、收支平衡”的原则确定。

第八条[享受待遇条件] 参保人参加社会基本医疗保险并符合社会基本医疗保险享受待遇条件的，可按规定同步享受大病保险待遇。

第九条[起付标准] 大病保险起付标准为3万元。参保人年度内自付的合规医疗费用（含住院和特定门诊费用）累计超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险资金按规定支付。

第十条[最高支付限额] 大病保险资金年度累计支付参保人因疾病发生的住院和特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定：

（一）参保时间满2个月不足6个月的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为10万元；

（二）满6个月不足1年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为15万元；

（三）满1年不足2年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为20万元；

（四）满2年不足3年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为25万元；

（五）满3年以上的，以后每年度发生的合规医疗费用最高支付限额为30万元。

大病保险期内最高支付限额与社会基本医疗保险期内最高支付限额分别核算。

第十一条[支付比例] 大病保险合规医疗费用，在最高支付限额以内按以下分段比例支付：

超过起付标准，不足或等于10万元的合规医疗费用，支付60%；

超过10万元的合规医疗费用，支付70%。

第十二条[意外伤害] 参保人因意外伤害住院产生的基本医疗费用，由大病保险资金按规定支付。起付标准、支付比例、可报项目范围及自付比例、最高支付限额等参照社会基本医疗保险住院基本医疗待遇有关规定执行。

其中，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，大病保险资金先行支付后，有权向第三人追偿。

第十三条[调整机制] 市社会保险行政部门可根据社会基本医疗保险基金的收支、社会收入水平、医疗消费水平变化情况和大病保险运行情况及相关政策，对大病保险的筹资及待遇标准提出调整方案，报市人民政府批准后执行。

第十四条[经办服务] 社会保险经办机构及定点医药机构应为参保人提供“一站式”服务，支付参保人社会基本医疗保险待遇的同时，及时准确足额支付参保人大病保险待遇。

第十五条[就医管理] 参保人在能够开展本市社会基本医疗保险即时结算的医疗机构发生的符合大病保险支付范围的医疗费用，可凭本人有效就医凭证进行即时结算；在不能开展即时结算的医疗机构发生的符合大病保险支付范围的医疗费用，先由本人垫付现金，待医疗终结后凭有效医疗发票、出院小结和费用清单等必需资料，到社会保险经办机构办理核付手续。

第十六条[承办机构] 大病保险承办机构由市政府在社会保险经办机构或符合国家资质的商业保险机构中确定。

大病保险可通过招标购买服务方式引入商业保险机构参与经办服务的，招标采购按政府采购相关规定实施。购买大病保险服务费用不超过大病保险资金当期收入的3%，当期核算，所需资金从当期大病保险资金中提取。

商业保险机构应依照合同协议提供服务，合同期限原则上为3年。商业保险机构未履行协议的，应当承担违约责任；情节严重的，可终止协议，购买大病保险服务费用剩余部分全额收回大病保险资金。

大病保险经办服务招标采购期间或在正常招投标不能确定承办机构等情况下，暂由社会保险经办机构按本办法经办，待市政府明确承办机构产生办法并产生承办机构后，再行移交。

第十七条[考核评估] 建立服务质量评估机制，对商业保险机构的服务行为和服务质量进行综合评估。综合评估结果与购买大病保险服务费用的清算及商业保险机构的退出机制挂钩。

第十八条[监督管理] 社会保险行政部门会同有关部门监督检查大病保险承办机构执行大病保险有关政策法规情况。第十九条[法律责任] 大病保险承办机构及其工作人员有违反社会保险法律、法规的行为的，由市社会保险行政部门责令其改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第二十条[合规医疗费用] 本办法所指合规医疗费用，指参保人在医疗机构就医发生的符合本市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、重大疾病支付项目范围及社会基本医疗保险相关规定的医疗费用。参保人违规降报费用以及非医疗相关的费用不属于合规医疗费用。

第二十一条[实施细则] 本办法由市社会保险行政部门负责解释。市社会保险行政部门可根据本办法制定实施细则，确保本办法顺利实施。

第二十二条[有效期] 本办法自2017年1月1日起实施，有效期至2021年12月31日。《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》（东府„2016‟3号）同时废止。

公开方式：主动公开

第二篇：城乡居民大病保险政策

城乡居民大病保险政策

定义：城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。

政策背景 ：大病医保的推出是国内医疗保障制度的进一步完善。2002年新型农村合作医疗保障制度出台并开始试点实施。

2007年又建立了城镇居民医疗保险。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。

2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%

2013年11月11日，人社部在京召开全国城乡居民大病保险工作视频会，总结交流大病保险试点经验，研究进一步推进和完善城乡居民大病保险工作的措施。国家发展改革委等6部门联合印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。

2014年2月8日从国务院医改办获悉，为贯彻落实党的十八届三中全会关于加快推进重特大疾病医疗保险和救助制度建设的要求，2014年将全面推开全国城乡居民大病保险试点工作，减轻人民群众大病医疗费用负担，防止因病致贫返贫。

基本原则：

（一）坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

（二）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费

水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

（四）坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

筹资机制：

(一)筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

(二)资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

(三)统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

保障内容：

(一)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

(二)保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

(三)保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

承办方式：

（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基

本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要逐步完善机制,做好衔接。

(二)规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保（合）人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容,探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。

(三)严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

(四)不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息

交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。

商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。

太仓模式

• 2011年4月1日试点

• 江苏省太仓市人力资源和社会保障局与中国人民保险集团旗下的中国人民健康保险公司合作运行

• 2011年7月，太仓市人社局通过公开招投标的方式，与中国人保健康股份公司江苏分公司苏州中心支公司签订了“太仓大病再保险”项目。将医保基金的累积结余部分的3%约2000万余元购买商业保险的服务，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。

• 保障对象：职工医保、城镇居民医保和新农合的参保人

• 补偿标准：大病住院患者一年内单次或累计超过1万元的个人付费部分，可以再次进行报销。根据费用分段，按照53%-82%的比例分级累计进行报销补偿，上不封顶。

• 病患主动要求的高消费、较奢侈、非必要的自费医疗费用，不予报销。• 一共有10项内容，不在报销范围内，以规避过度用医、过度用药等道德风险。• 异地就诊也可报销。• 实施效果（案例）

• 在江苏省太仓市农村，农村患者刘永娥今年56岁，今年2月查出患有急性白血病。急性白血病属于太仓市大病保险试点范围，可以进行两次报销，绝大多数医疗费都会报销掉。那么，给她看病花了多少钱，又报销了多少钱呢？

刘永娥的女儿严晓燕告诉记者，“全部在内30几万，不过还没结束呢，他们说我妈那个这个病，要长期吃的，药费很贵，现在。”她粗略计算，给母亲看病总共花了30多万元，先是由原来的城乡居民基本医疗保险报销了一次，对于自己承担的那部分费用，社保局的大病保险又报销了一次，两次累计报销了24万多元，总计报销比例接近80%。而最近治疗的发票，她还没有去进行二次报销。严晓燕说，有了大病保险二次报销，她家的经济压力也小了很多，虽说仍然欠了不少外债，但还能挺过去，并没有因为母亲的大病让整个家一下子垮掉。

大病保险与商业保险的区别：

• 大病保险是由政府主导，解决参保群众患大病后“因病致贫、因病返贫”问题的重要制度安排，具有准公共服务产品属性；

• 从经办风险来看，大病保险不允许进行风险筛选，其风险保障额度更高、风险构成更为复杂，必须要有相当的覆盖人群，才能体现保险的互助共济和大数法则； • 从实施目的来看，大病保险是解决参保群众的大病医疗和高额医疗费用问题，关系民生保障，具有较强的政策性。

(一)现状与问题 ：

近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。

（二）医改“十二五”规划

国务院2012年3月印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》指出，要充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。

规划第三大项加快健全全民医保体系中的第八小项提出: 探索建立重特大疾病保障机制。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病 致贫问题。在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险 或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加强与医疗救助制度的衔接，加大对低收入大病患者的救助力度。

切实加强监管：

(一)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责,配合协同,切实保障参保(合)人权益。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人,通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,维护参保(合)人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法,加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

(二)强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生、人力资源社会保障部门密切配合,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

(三)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险收支情况等向社会公开,接受社会监督。工作要求：

(一)加强领导,认真组织实施。各地要充分认识开展大病保险的重要性,精心谋划,周密部署,先行试点,逐步推开。已开展大病保险试点的省份要及时总结经验,逐步扩大实施范围。尚未开展试点的省份可以选择几个市(地)试点或全省进行试点。各地要在实践中不断完善政策。各省(区、市)医改领导小组要将本省份制定的实施方案报国务院医改领导小组办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、保监会备案。

(二)稳妥推进,注意趋利避害。各地要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性,循序推进,重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等。注意总结经验,及时研究解决发现的问题,加强评估,每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结。各省(区、市)医改领导小组要将报告报送国务院医改领导小组办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、保监会、民政部。

(三)统筹协调,加强部门协作。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接,各地要在医改领导小组的领导下，建立由发展改革(医改领导小组办公室)、卫生、人力资源社会保障、财政、保监、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制。中央有关部门加强对城乡居民大病保险工作的指导协调。卫生、人力资源社会保障、财政、保监等部门要按职责分工抓好落实,细化配套措施,并加强沟通协作,形成合力。各地医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用,并做好跟踪分析、监测评价等工作。

(四)注重宣传,做好舆论引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读,密切跟踪分析舆情,增强全社会的保险责任意识,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持,为大病保险实施营造良好的社会环境。

第三篇：北京市大病保险详细政策

拨款：

本市城镇居民大病保险的保障对象是参加本市城镇居民基本医疗保险的人员，实行全市统筹，个人无需缴费，由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨，建立大病保险基金，纳入社会保障基金财政专户，单独核算, 专款专用。

大病：

不是指特定的严重的疾病，而是指患病后发生高额费用的疾病。

城乡居民医保封顶线：

门诊：3000 住院：18万

报销流程：

基本医保报销后，如果个人负担的医药费超过上一年农村居民人均可支配收入（起付线）则纳入大病医保。

分段计费，累加支付：起付线以上累计5万元以内，个人自付，有大病保险基金报销60%。超过5万的个人自付医疗费用，大病保险基金报销70%，不封顶。

无需参保人单独申请或办理，参加了城镇居民基本医保的人员，均属于大病范围，小孩也不例外。无需自行申报，由医保系统自行统计计算。在次年4月左右将报销费用直接打入参保人员缴费扣款的银行存折。对于部分没有缴费存折的参保人，社保经办机构将把报销费用打到参保人户籍所在地社保所。（2017.3.23）

其他机构协办：

参保的社会救助对象在城镇居民基本医疗保险、大病保险报销及医疗救助后，个人负担仍然较重的，还可通过申请慈善医疗救助、疾病应急救助等方式进一步减轻医疗费用负担。相关负责人透露，目前本市已在平谷区、门头沟区、密云县等5个区县开展商业保险机构经办城乡居民大病保险试点工作，积累成功经验后，适时推广。

数据：

2013年、2014年两年共有4026名参保城镇居民享受大病保险待遇，报销金额4482万元。13：128120 14：

第四篇：新农合大病保险政策

新农合大病保险政策

据了解，新出台的大病保险实施方案中对新农合大病保险也作了规定。

“参合”居民在一个新农合内已享受新农合补偿，补偿后个人自付的住院费用及特慢病门诊费用达到高额医疗费用的，由大病保险资金对高额医疗费用中合规费用给予报销，多次住院以及多次特慢病门诊费用内可累加计算。

高额医疗费用是指参合居民在新农合内住院或特慢病门诊补偿后累计负担的合规费用中超出起付线部分的医疗费用。

合规医疗费用是指在新农合各统筹地区定点医疗机构或经转诊到统筹地区外市、省级定点医疗机构住院发生的医疗费用或在新农合各统筹地区定点医疗机构发生的门诊特慢病医疗费用。其中属于新农合用药和诊疗项目目录的按照分类费用比例标准100%计入报销范围，材料费及其它药品费诊疗费用按照30%计入报销范围，实行按病种定额付费的除外。

2013年农村居民大病保险起付线标准为10000元，今后会根据情况作调整，相关报销范围内费用共分5个费用段：其中，起付线以上至20000元(含20000元)按50%报销;20000元以上至50000元(含50000元)按60%报销;50000元以上至100000元(含100000元)按70%报销;100000元以上至200000元(含200000元)按75%报销;200000元以上按80%报销。转诊到三级以上非定点医疗机构住院、以及外出务工等就医认定为享受转外住院政策的，按照上述分段报销比例的50%报销;转诊到二级非定点医疗机构住院的，按照上述分段报销比例的40%报销;转诊到二级以下非定点医疗机构住院的按照上述分段报销比例的30%报销。

相关阅读：新农合大病商业保险政策解读

新农合大病商业保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排。枞阳县从2014年5日1日起启动这项工作。现将我县新农合大病商业保险制度详细解读如下：

一、保费及拔付

参加新农合大病保险的保费，2014年我县的筹资标准为13元/人/年。保费从新农合基金中列支，参合农民个人不再另行缴费。

二、保险范围

大病保险的保障范围主要是在被保险人因病住院和特殊慢性病门诊医疗费用，在新农合基金补偿后超过2万元需个人负担的合规医疗费用给予保障，不受病种限制。

合规医疗费用是指实际发生、符合诊疗规范、治疗必需、符合省农合办规定的大病保险报销范围内的医疗费用。

三、下列费用不纳入大病保险合规医疗费用范围

1、在Ⅴ类医疗机构发生的医药费用。

2、在省新农合定点医疗机构数据库中无法对应的医疗机构、纳入预警管理的医疗机构以及省外二级以下医院就诊的医疗费用。

3、在非医疗机构发生的所有药品、材料等费用。

4、门、急诊(不含特殊慢性病门诊)发生的医药费用。

5、《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用;单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

6、各类器官、组织移植的器官源和组织源费用。

7、参合累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用(跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用)。

8、同时超出《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

9、超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用。

10、享受新农合定额补助的住院分娩(含手术产)当次住院发生的医药费用。

11、他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀(精神病发作、见义勇为或执行救灾救援等公益任务负伤除外)、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用;出国和出境期间发生的一切医药费用;应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

12、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

四、保障水平及标准

在保险期内，被保险人合规医疗费用累计达到2万元以上的，按照《枞阳县新农合大病保险统筹补偿实施方案(2014版)》规定的报销比例赔付大病保险金。

1、起付线。大病保险起付线为2万元。一年只扣除一次。

2、合规可补偿费用计算公式。大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特殊慢性病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线(多次住院的，累计计算)-大病保险起付线。

3、大病保险分段补偿比例。赔付标准实行“分段比例，由低到高，累进补偿”的办法，扣起付线后分段比例为0-2万元段补偿30%、2-5万元段补偿40%、5-10万元段补偿50%、10-15万元段补偿60%、15万元以上段补偿70%(新农合大病保险单次补偿，凡合规可补偿费用中含有省外住院医药费用的，每段补偿比例分别下降5%)。

4、大病保险最高赔付限额为20万元。

5、跨住院的费用计算在出院内，跨结算的费用计算在结算内。

五、报销方法

1、补偿次序。参合患者先办理新农合补偿。符合大病商业保险对象的住院医药费用(含特殊慢性病门诊费用)由管理软件直接结算，实行“一站式”服务。

2、补偿材料。大病商业保险赔付所需相关材料，由商业保险公司负责复印存档，县合医局予以协助提供，不需补偿对象个人再复印材料。

第五篇：关于四川城乡居民大病保险政策的问答

关于四川城乡居民大病保险政策的问答

4月29日，省政府办公厅印发了《关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（以下简称《通知》），旨在进一步完善全省城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平。

问：开展大病保险的背景和意义是什么？

答：今年年初，按照省委十届四次全会明确提出“健全全民医保体系，提高统筹层次，全面建立城乡居民大病保险制度”的改革要求，全省全面深化改革领导小组将全面开展城乡居民大病保险工作列入了今年启动的改革事项。

开展大病医保，主要是充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度的协同互补作用，发挥商业保险机构在控制医疗费用方面的专业优势，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险机制，实现基本医疗保障制度的可持续发展。根本目的是减轻人民群众大病医疗费用负担，促进因病致贫、因病返贫问题的逐步解决。

问：哪些人群可以参加大病保险？

答：凡是参加了城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）的人员都是大病保险的覆盖范围。

职工基本医疗保险的参保人员由各统筹地区已经建立的补充医疗保险制度提供补充医疗保障，因此不属于文件规定的大病保险覆盖范围。

问：大病医保参保费用由谁缴？缴费标准是多少？

答：大病保险不需要参保群众个人缴费。参保资金从城镇居民医保基金、新农合基金中列支。筹资标准原则上控制在每人每年10―40元。因为开展大病保险以市（州）为统筹单位，所以具体筹资标准由各地根据实际测算后自行确定或通过招标确定。

问：什么样的疾病属于大病保障范围？大病保险报销标准是多少？

答：大病保险的保障范围要与城乡居民基本医疗保险相衔接。城乡居民基本医疗保险按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险补偿后仍需个人负担的合规医疗费用给予再报销。所以，大病保险中的大病不是指具体的某一种疾病，可以理解为因疾病发生的高额医疗费用。

比如张某患了重大疾病，总共花去医疗费用70余万元，符合政策报销范围的为60万元。基本医疗保险先报销了15万元，剩下的45万元就由大病保险按规定报销。但是，这个报销首先要扣除一个起付标准，起付标准不高于当地统计部门公布的上一年底城镇居民年均可支配收入、农村居民年人均纯收入。起付标准以上的医疗费用由大病保险报销，总体支付比例不低于50%。由各地按医疗费用高低分段制定具体报销比例，或分段制定最低报销比例，医疗费用越高报销比例越高，原则上不设最高报销限额，通俗地说，就是报销不封顶。随着各地筹资能力增强和保障水平提高，还将逐步提高报销比例。

问：患大病产生的医疗费用的报销流程是什么？

答：参保人员因患大病产生了高额医疗费用，过去需要自己先垫资后回相关部门报销。医疗费用报销实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算，方便群众及时享受到大病保险待遇。换句话说，患者不需要自己多跑路，发生的医疗费用该基本医疗保险、大病保险和医疗救助支付的部分由医保和医疗救助机构与医院结算，应由个人支付的部分患者直接通过医院缴费窗口支付给医院。不需要先垫钱，再到相关部门报销。

问：我省对人民群众的医疗保障主要有哪些？

答：近年来，医疗技术、制药技术飞速发展，人民群众的医疗需求、健康需求得到快速释放，与经济的发展速度和医疗保障的筹资能力不相协调。因此，解决人民群众的基本医疗保障问题是一项长期任务。当前及今后，我们将致力于建立以基本医疗保障为主，大病保险、医疗救助、健康商业保险以及社会慈善捐助等为辅助的多层次医疗保障体系，为提高人民群众的健康水平提供有力的保障。

（四川省人力资源和社会保障厅供稿）

责任编辑：陈晖