2011-21关于印发《四川省女职工大病互助保险计划实施办法(精)

第一篇：2011-21关于印发《四川省女职工大病互助保险计划实施办法(精)

古工发〔2011〕21号

古蔺县总工会

关于印发《四川省女职工大病互助保险

计划实施办法》的通知

各乡镇总工会、企事业单位工会：

自2001年开展女职工大病互助保险以来，切实为女职工的身体健康提供了保障。今年，部分女职工互助保险已陆续到期，为进一步做好续保、新保工作，现将《四川省女职工大病互助保险计划实施办法》印发给你们。请根据本单位办理的实际情况，对需要续保的续保，新保的及时做好办理女工保险工作，力争使每一个女职工都能参加大病互助保险，使她们的身心健康切实得到保障。

附件：

1、《四川省女职工大病互助保险计划实施办法》；

2、四川省职工保险互助会女职工大病互助保险计划名单；

3、四川省女职工大病互助保险计划汇总表。

联系电话：7100237

联 系 人：熊礼琴

邮箱：971059062@qq.com

古蔺县总工会

2011年4月7日

四川省女职工大病互助保险计划实施办法

健康是人们工作和生活的基础，拥有健康就拥有幸福，健康是人们最宝贵的财富。但是疾病却时时刻刻威胁着人类的健康。

近年来，由于环境污染等因素，使威胁女性的六大恶性肿瘤（乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、外阴癌、输卵管癌）呈现发病率上升并有低龄化、群体化的趋势，为了保障广大女职工的身心健康，使其患了重大疾病后能得到及时治疗和帮助，缓解因治疗造成的沉重经济负担，四川省职工保险互助会决定推出“女职工大病互助保险计划”，为女职工建立一道互帮、互助、自我保障的防线。特制定本实施办法。

第一条 投保范围、对象 本省机关、团体、学校、企事业单位的年满18岁至70周岁，尚未发现患乳腺、卵巢、宫体、宫颈、外阴、输卵管之其中任何一种恶性肿瘤的女职工（投保人）均可自愿申请参加本互助保险计划。

第二条 投保办法 本计划采取团体投保制，投保单位女职工人数在100人以下的，须有50%以上的女职工集体参保。投保单位女职工人数在100人以上的，须有50人以上参保；大型企业及女职工人数较多的企业，须有100名以上的女职工集体参保。投保人应向所在单位工会(投保单位提出申请并缴费，然后由单位工会代理本单位女职工统一办理投保手续。

第三条 保险期限 本互助保险期限分为三年期、六年期和十年期。从计划书签署之日算起，期满或被保险人患病获得保险赔付后，保险责任自然终止。新投保人须自计划书签署之日起执行150天的医疗观察期。

第四条 保费及保险金标准 保费：三年期的每份缴费40元、六年期的每份75元、十年期的每份100元。每份保险金额为人民币10000元，被保险人可以投保一份至二份，每一被保险人的最高保险金额为20000元。投保人一经参保，不可退保。保险期满，保费不退。

第五条 缴费方式 保险费可由个人全部缴纳，也可由工会及行政与个人共同负担。在计划书（保险协议书）签署当日一次性缴清。

第六条 保险范围及保险责任 被保险人在互助保险责任期内经单位所在市及以上（含市级）、具有病理检验条件的医院确诊，并经四川省职工保险互助会专家鉴定小组鉴定为患有原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、外阴癌、输卵管癌之一或并发多项者，每份保险可获得互助保险金10000元，最高不超过20000元（两份）。保险金一次性给付后，保险责任终止。专家鉴定小组对诊断结果有异议的和凡在四川省以外的医院确诊的，而省职

工保险互助会认为有必要复诊的，必须至省职工保险互助会指定的四川省省级以上（含省级）医院复诊，复诊费用自理。

第七条 健康告知 投保人应如实履行有关健康状况的告知义务，不应隐瞒。否则在悉知不实时，省职工保险互助会有权解除已形成的互助保险责任及追回已发出的保险金。

第八条 发病时间确认 六种疾病以医院手术（含取活检）之日为发病及发现患病时间。

第九条 报案及申请索赔时限 被保险人从发病时算起，30日内必须报案，超过30日后报案，省职工保险互助会将不再受理，也不接受索赔申请。被保险人从发病时间算起，一年内必须申请索赔，超过一年，视为自动放弃索赔权，省职工保险互助会不受理索赔申请，不承担赔偿责任。

第十条 除外责任 在医疗观察期内，即被保险人自计划书签署之日起150天内（含150天）罹患本计划规定的六种原发性恶性

肿瘤或保险期内患上述六种非原发性恶性肿瘤者，省职工保险互助会不承担支付保险金责任。

第十一条 领取保险金手续 被保险人在互助保险责任期内发生属于保险责任的上述六种恶性肿瘤之一，可经所在单位工会向省职工保险互助会提出申请，经医疗鉴定小组审核并由专家签署意见后，办理相关手续。被保险人在互助保险期内失业，如重新就业，则仍按上述程序向新单位工会申请办理患病索赔手续；新单位未开展互保工作的或失业后没有重新就业，则向原投保单位申请办理；原投保单位如已关闭破产，则向省职工保险互助会申请办理。被保险人申请保险金时应提供的资料为：

1、四川省女职工大病互助保险赔付申请书一份；

2、计划书正本及名单；

3、个人凭证；

4、医院病历复印件一份（合医院病理检验报告、病理切片）。

第十二条 续保 互助保险期满，本人可自愿重新缴费继续参保。续保可免除150天医疗观察期；超过保险期7天未办续保手续，以后再申请参保者，一律按新参保人员的办法执行。

第十三条 解释权 本办法解释权属于四川省职工保险互助会。

四川省职工保险互助会

女职工大病互助保险计划名单

申请单位： 保险期限: 年 共 页 第 页

顺序号

姓 名 年龄 工种

健康情况

身份证号

参保份数

1、本名单系计划书的组成部分，本会根据上列名单负保险责任。

2、被保险人应履行健康告之义务，凡患过说 乳腺、卵巢、宫体、宫颈、输卵管和

明 外阴癌之一者，不能参加本保险；患有或患过其他重大疾病者应如实填写。

3、本表一式三份，二份交市总，一份留基层。

经办人： 申请单位：（签章）年 月 日

四川省女职工大病互助保险计划 年期汇总表

填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日

编号 单 位

参保人参保金交款时汇款时数

参保份数

额

间

间

总份数 其中

1份 2份

备注

合 计

经办人： 联系电话：

第二篇：四川省女职工大病互助保险计划

四川省女职工大病互助保险计划

第一条 投保范围、对象

本省机关、团体、学校、企事业单位的女职工及其直系亲属、男职工的配偶及双方直系亲属，且年满18至70周岁，尚未发现乳腺、卵巢、宫体、宫颈、外阴、输卵管之其中任何一种恶性肿瘤的均可自愿申请参加本互助保险计划。

第二条 投保办法 本计划采取团体投保制，投保单位女职工人数在100人以下的，须有50%以上的女职工集体参保。投保单位女职工人数在100人以上的，须有50人以上参保；大型企业及女职工人数较多的企业，须有100名以上的女职工集体参保。投保人应向所在单位工会（投保单位）提出申请并缴费，然后由单位工会代理本单位女职工统一办理投保手续。

第三条 保险期限

本互助保险期限分为三年期、六年期和十年期。从计划书签署之日算起，期满或被保险人患病获得保险赔付后，保险责任自然终止。新投保人须自计划书签署之日起执行150天的医疗观察期。

第四条 保费及保险金标准

保费：三年期的每份缴费40元、六年期的每份75元、十年期的每份100元。每份保险金额 为人民币10000元，被保险人可以投保一至二份，每一被保险人的最高保险金额为20000元。投保人一经参保，不可退保。保险期满，保费不退。

第五条 缴费方式 保险费可由个人全部缴纳，也可由工会及行政与个人共同负担。在计划书（保险协议书）签署当日一次性缴清。

第六条 保险范围及保险责任 被保险人在互助保险责任期内经单位所在市及以上（含市级）、具有病理检验条件的医院确诊，并经四川省职工保险互助会专家鉴定小组鉴定为患有原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、外阴癌、输卵管癌之一或并发多项都，每份保险可获得互助保险金10000元，最高不超过20000元（二份）。保险金一次性给付后，保险责任终止。专家鉴定小组对诊断结果有异议的和凡在四川省以外的医院确诊的，而省职工保险互助会认为有必要复诊的，必须至省职工保险互助会指定的四川省省缴以上（含省级）医院复诊，复诊费用自理。

第七条 健康告知 投保人应如实履行有关健康状况的告知义务，不应隐瞒。否则在悉知不实时，省职工保险互助会有权解除已形成的互助保险责任及追回已发出的保险金。

第八条 发病时间确认 六种疾病以医院手术（含取活检）之日为发病及发现患病时间。第九条 报案及申请索赔时限 被保险人从发病时算起，30日内必须报案，超过30日后报案，省职工保险互助会将不再受理，也不接受索赔申请。被保险人从发病时间算起，一年内必须申请索赔，超过一年，视为自动放弃索赔权，省职工保险互助会不受理索赔申请，不承担赔偿责任。

第十条 除外责任 在医疗观察期内，即被保险人自计划书签署之日起150天内（含150天）罹患本计划规定的六种原发性恶性肿瘤或保险期内患上述六种非原发性恶性肿瘤者，省职工保险互助会不承担支付保险金责任。

第十一条 领取保险金手续

被保险人在互助保险责任期内发生属于保险责任的上述六种恶性肿瘤之一，可经所在单位工会向省职工保险互助提出申请，经医疗鉴定小组审核并由专家签署意见后，办理相关手续。被保险人在互助保险期内失业，如重新就业，则仍按上述程序向新单位工会申请办理患病索赔手续；新单位未开展互保工作或失业后没有重新就业，则向原投保单位申请办理；原投保单位如已关闭破产，则向省职工保险互助会申请办理。被保险人申请保险金时应提供的资料为：

1.四川省女职工大病互助保险赔付申请书一份； 2.计划书正本及名单； 3.个人凭证；

4、医院病历复印件一份（含医院病理检验报告、病理切片）。第十二条 续保 互助保险期满，本人可自愿重新缴费继续参保。续保可免除150天医疗观察期；超过保险期7天未办续保手续，以后再申请参保者，一律按新参保人员的办法执行。

第十三条 解释权 本办法解释权属于四川省职工保险互助会。

第三篇：四川省女职工大病保险实施办法

四川省女职工大病互助保险计划实施办法

健康是人们工作和生活的基础，拥有健康就拥有幸福，健康是人们最宝贵的财富。但是疾病却时时刻刻威胁着人类的健康。

近年来，由于环境污染等因素，使威胁女性的六大恶性肿瘤（乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、外阴癌、输卵管癌）呈现发病率上升并有低龄化、群体化的趋势，为了保障广大女职工的身心健康，使其患了重大疾病后能得到及时治疗和帮助，缓解因治疗造成的沉重经济负担，四川省职工保险互助会决定推出“女职工大病互助保险计划”，为女职工建立一道互帮、互助、自我保障的防线。特制定本实施办法。

第一条 投保范围、对象 本省机关、团体、学校、企事业单位的女职工及其直系亲属、男职工的配偶及双方直系亲属，且年满18至70周岁，尚未发现患乳腺、卵巢、宫体、宫颈、外阴、输卵管之其中任何一种恶性肿瘤的均可自愿申请参加本互助保险计划。

第二条 投保办法 本计划采取团体投保制，投保单位女职工人数在100人以下的，须有50%以上的女职工集体参保。投保单位女职工人数在100人以上的，须有50人以上参保；大型企业及女职工人数较多的企业，须有100名以上的女职工集体参保。投保人应向所在单位工会（投保单位）提出申请并缴费，然后由单位工会代理本单位女职工统一办理投保手续。

第三条 保险期限 本互助保险期限分为三年期、六年期和十年期。从计划书签署之日算起，期满或被保险人患病获得保险赔付后，保险责任自然终止。新投保人须自计划书签署之日起执行150天的医疗观察期。

第四条 保费及保险金标准 保费：三年期的每份缴费40元、六年期的每份75元、十年期的每份100元。每份保险金额为人民币10000元，被保险人可以投保一份至二份，每一被保险人的最高保险金额为20000元。投保人一经参保，不可退保。保险期满，保费不退。

第五条 缴费方式 保险费可由个人全部缴纳，也可由工会及行政与个人共同负担。在计划书（保险协议书）签署当日一次性缴清。

第六条 保险范围及保险责任 被保险人在互助保险责任期内经单位所在市级以上（含市级）、具有病理检验条件的医院确诊，并经四川省职工保险互助会专家鉴定小组鉴定为患有原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、外阴癌、输卵管癌之一或并发多项者，每份保险可获得互助保险金10000元，最高不超过20000元（二份）。保险金一次性给付后，保险责任终止。专家鉴定小组对诊断结果有异议的和凡在四川省以外的医院确诊的，而省职工保险互助会认为有必要复诊的，必须至省职工保险互助会指定的四川省省级以上（含省级）医院复诊，复诊费用自理。

第七条 健康告知 投保人应如实履行有关健康状况的告知义务，不应隐瞒。否则在悉知不实时，省职工保险互助会有权解除已形成得互助保险责任及追回已发出的保险金。

第八条 发病时间确认 六种疾病以医院手术（含取活检）之日为发病及发现患病时间。

第九条 报案及申请索赔时限 被保险人从发病时算起，30日内必须报案，超过30日后报案，省职工保险互助会将不再受理，也不接受索赔申请。被保险人从发病时间算起，一年内必须申请索赔，超过一年，视为自动放弃索赔权，省职工保险互助会不受理索赔申请，不承担赔偿责任。

第十条 除外责任 在医疗观察期内，即被保险人自计划书签署之日起150天内（含150天）罹患本计划规定的六种原发性恶性肿瘤或保险期内患上述六种非原发性恶性肿瘤者，省职工保险互助会不承担支付保险金责任。

第十一条 领取保险金手续 被保险人在互助保险责任期内发生属于保险责任的上述六种恶性肿瘤之一，可经所在单位工会向省职工保险互助会提出申请，经医疗鉴定小组审核并由专家签署意见后，办理相关手续。被保险人在互助保险期内失业，如重新就业，则仍按上述程序向新单位工会申请办理患病索赔手续；新单位未开展互保工作的或失业后没有重新就业，则向原投保单位申请办理；原投保单位如已关闭破产，则向省职工保险互助会申请办理。被保险人申请保险金时应提供的资料为：

1、四川省女职工大病互助保险赔付申请书一份；

2、计划书正本及名单；

3、个人凭证；

4、医院病历复印件一份（含医院病理检验报告、病理切片）。

第十二条 续保 互助保险期满，本人可自愿重新缴费继续参保。续保可免除150天医疗观察期；超过保险期7天未办续保手续，以后再申请参保者，一律按新参保人员的办法执行。

第十三条 解释权 本办法解释权属于四川省职工保险互助会。

第四篇：四川省职工住院医疗互助保险计划

四川省职工住院互助保险计划

保险对象

第一条 本省城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位已参加四川省城镇职工基本医疗保险的在职职工（已办理离退休手续的职工除外，下同），均可作为被保险人申请集体参加本计划。

第二条 本计划采取团体投保制，被保险人所在单位工会或上级工会为投保单位，投保单位具体办理本计划参保及报销等手续，并负责向职工宣传、解答本计划的内容。

第三条 参加本计划的每个单位职工人数不得少于本单位参保时参加基本医疗保险在职职工人数的一定比例：单位参加基本医疗保险在职职工人数在500人以下的，最低参保比例为80%；500人以上的，最低参保比例为70%；超过1000人的，可按分厂、车间等二级建制单位整体参保，参保比例必须达到80%以上。

保险期限

第四条 本计划保险期限为一年，即自本会同意承保，出具《四川省职工保险互助会职工住院医疗互助保险计划书》并收到医疗互助保险费后的次日零时起至保险期满日之二十四时止。

第五条 参保时在保险期限内可一次性缴纳一年的保险费。第六条 初次参加本计划执行30天免责期。保险费

第七条 本计划每人每年缴纳住院医疗互助保险费80元，须在参保时一次性交清，参保后不退保险费。被保险人在一个保险期限内只能参保一份，超出份数视为无效。

保险责任 第八条 被保险人在一个保险期限内一次或多次因病住院（不含工伤、生育住院及计划生育手术费，下同）所发生的一次性医疗费用，凡符合当地最新的有关城镇职工基本医疗保险的各项规定，且医疗费用超过当地起付标准并已享受基本医疗保险报销待遇的，本会可承担按规定项目和一定比例报销两次住院部分医疗费的责任，其报销的项目和比例如下：

（一）首次住院报销个人负担的当地基本医疗保险规定的起付标准的60%，第二次住院报销个人负担的当地基本医疗保险规定的起付标准的30%。

（二）首次住院报销纳入基本医疗保险支付范围（不含自费部分和起付标准以下及最高支付限额以上部分）且由统筹基金报销后个人负担费用的60%，第二次住院报销上述范围个人负担费用的30%。

（三）门诊特殊疾病根据各地不同规定及标准，对纳入医疗统筹基金报销范围且在最高支付限额以下的部分比照上述办法予以报销。

被保险人保险期满时，若一次治疗未结束，本会按该次治疗期间保险期内的天数比例予以报销；若保险期满及时续保的，则分别按两个保险期治疗天数的比例和支付标准分别计算，予以报销，不重复计算。

第九条 保险期满，保险责任终止。一个保险期限内支付保险待遇达到规定的次数后，当期的保险责任终止。

除外责任

第十条 发生以下情形之一的，本会不承担保险责任：

（一）被保险人在免责期内患病住院的（无论住院期是否超过免责期）；

（二）住院医疗费用低于起付标准的；

（三）有伪造或篡改病史、结算凭证等各种欺骗、作弊行为；

（四）工伤（职业病）、住院生育、计划生育手术费及其他不属于基本医疗保险支付范围所发生的住院和各种治疗费用；

（五）被保险人不能提供社保局（或社保局指定的定点医疗机构）出具的医疗结算单或其他规定证明材料的；

（六）申报时限在社保结算医疗费用之日起超过二个半月的；

（七）变动工作单位后未接续办理基本医疗保险的；

（八）不属于本计划保险待遇范围的。保险金额的申请与支付

第十一条 被保险人的保险金申请，应在社保或医院结算单开出之日二个半月内由投保单位持以下证明和材料向本会（或办事处、分会）提出：

（一）被保险人单位工会盖章的《住院医疗互助保险报销申请书》；

（二）被保险人的身份证原件或复印件；

（三）基本医疗保险定点医疗机构或社保局出具的被保险人医疗费结算单据及有关证明材料（入院证、出院证、医疗费用明细表等）原件和复印件（本会核对无误后，只收复印件）；

（四）本会认为必要的其他证明材料。续保

第十二条 参加本计划期满后15天内办理续保缴费手续，不再执行免责期。超过15天办理续保手续将重新执行30天免责期。

保险期届满办理续保，其续保比例仍执行本计划的第三条规定。附则 第十三条 在保险责任期内，被保险人变更工作单位应及时报本会备案，并在本地或异地（本省内）接续基本医疗保险的，保险计划仍然有效。对变更工作单位至异地（本省内）的，按变更后所在地基本医疗保险的规定（报销范围、标准等）执行。

第十四条 本计划实施期间，本会可根据全省基本医疗保障水平（起付标准、医疗统筹基金报销比例、项目及最高支付限额、特殊疾病门诊等）的变化，对本计划报销比例或收费标准相应调整。

第十五条 本计划解释权为四川省职工保险互助会。第十六条 本计划从下发之日起实施。释义

免责期：指被保险人初次参加本计划时，自本会收取保险费并签发互助保险计划书之次日零时起至30天期满日之二十四时止的期间。

起付标准：指医疗保险支付住院费用的起付线，即个人住院实际发生的医疗费用（不含自费费用）达到此“起付线”时，医疗保险才开始支付，在“起付线”以下的费用，由个人承担。

第五篇：长治市职工大病医疗互助实施办法

大家好，今天我们学习的内容是《长治市职工大病医疗互助

实施办法》

首先，我们先了解一下什么是职工大病医疗互助？ 职工大病医疗互助是由工会组织实施，职工按照单位团体参加，互济互助性质的医疗保障方式。是对全市职工医疗保障进行的有效补充，参加的职工在互助期内缴纳少量互助金即可在患重大疾病时获得一定医疗费补助。互助活动周期为一年，一般为本的10月1日至下的9月30日。

本办法共有六章二十条。

第一章

互助对象

第一条 凡工会组织关系隶属于长治市总工会的企业、事业、机关和社会团体的在职职工，均可参加长治市职工大病医疗互助活动。

参加方式为各单位工会统一组织，按团体参加，参加人数应不少于本单位在职职工人数的８０％，职工人数少于100人的应全部参加。

本办法所述职工是指与本单位存在劳动关系（包括与单位签订了一年以上的劳动合同的农民工）的在职职工，不包括离退休职工或达到法定退休年龄的人员。

不是本单位职工，不得采用挂靠等方式假冒本单位职工参加；不在本单位实际工作，不领取工资或生活费，仅在该单位挂名或留存劳资档案的不得参加。

第二条 每个单位团体参加职工大病医疗互助时，必须提供以下材料：

1、能够准确反映本单位现有在职职工人数的有关报表，参加单位，工会工作人员需和本单位分管人事工会人员，带本单位人事证明（比如行政事业单位带编制本，企业带工资表）。

2、《长治市职工大病医疗互助活动团体申请表》；

3、《长治市职工大病医疗互助活动人员名册》（名册内容：序号、姓名、性别、年龄、身份证号码等，除书面材料外同时应报送EXCEL格式的电脑文件）。

第二章

互助经费

第三条 互助活动经费来源：

1、职工个人缴纳的互助金；

2、政府、行政和工会的补助；

3、社会各界的捐赠、赞助；

4、利息及其它收入。

第四条 参加互助的职工必须按期缴纳互助金。互助金一经缴纳，不再退还。缴费标准为：每人每年50元。

互助金原则上由职工个人缴纳。单位行政或工会可以给予一定补助。

互助金缴费标准如有调整，按新标准执行。

第五条 互助金每年缴纳一次，由各单位工会在接受职工参加互助时一次收取，收缴时间为每年9月30日前。

第三章

组织管理

第六条 市总工会成立“长治市职工大病医疗互助中心”。各县（市、区）总工会、各局委工会工作委员会、大中型企业工会、直属基层工会，设立长治市职工大病医疗互助中心代办处，以上工会的下属基层工会设立代办点，代办处、代办点要配备代办员。代办处、代办点、代办员接受中心的业务指导。

第七条 互助活动的工作经费，由工会经费负担，按照互助金的2%从工会经费中提取。其中市总工会负担互助中心、市直单位代办处、代办点工作经费，各县（区、市）总工会及基层代办处工作经费由各县（区、市）总工会负担。

第八条 职工个人缴纳的互助金由各单位工会（代办点）负责收取，并在规定时间内上缴代办处，各代办处在规定时间内上缴中心。第九条 各单位工会在接到职工的补助申请和相关材料后，应随时受理，将符合条件的及时上报代办处，代办处应在15日内审核完毕并上报中心。中心在接到代办处的补助申请和相关材料后，须在90天内审批办理终结。

第十条 中心对全市的互助经费实行统一管理、统一审批、统一支付、统一核算。

第四章

补助申请与核算标准（这一章也是今天学习的重点）

第十一条 职工大病医疗互助金用于补助职工大病住院治疗和慢性病治疗费用。

第十二条 职工申请补助时，应由单位工会负责统一到代办处办理，并提供以下资料：

1、加盖基层代办点、代办处公章的长治市职工大病医疗互助金申请表；

2、申请人身份证复印件；

3、出院证、诊断证明（出院证上如果能写清诊断证明也可以，例如北京安贞医院开出的就是出院诊断证明书）

4、山西省城镇职工医疗保险医院住院结算收据（也就是医保结算单）

5、住院费用清单（也就是费用明细）

以上资料一般收取原件，如果原件用于办理医疗保险、大病统筹等事宜，收取加盖留存原件单位公章的复印件（谁收取原件谁盖公章，出院证、诊断证明、医保结算单盖全章，费用清单盖骑缝章）。数次住院需逐次提供第三项到第五项的资料。

6、其他情况：

（1）有骨折等外伤的职工，排除工伤、交通事故等有第三方赔偿责任的情况，还需提供单位证明及病例首页（首页有医生口述）。

（2）提供新农合、虚拟街道、灵活就业医保结算单的患病职工，县级工会应到该单位调查是否本单位人员，排除挂靠情况后，还需提供单位证明、至少三个月的工资表或劳动合同。

第十三条 职工大病医疗互助患病职工资料核算方法说明

1、职工大病医疗互助的补助计算基数=治疗总费用—非补助计算范围费用

根据城镇职工、虚拟街道、灵活结业医保结算单中的数据进行核算：费用合计—其中自费医疗费用=补助计算基数；根据新农合医保结算单中的数据进行核算：费用合计—不予补助费用=补助计算基数（这个问题几乎每个来报销大病的职工都会问道）。

2、治疗总费用=医保支付金额+个人实际负担费用

根据城镇职工、虚拟街道、灵活就业医保结算单中的数据进行核算：个人实际负担费用=治疗总费用—医保支付额（医保支付额包括基本基金支付金额（这个就是医保单报销的金额）、大病基金支付金额（这个是花的钱多，医保中心封顶后会自动转到大病中心进行报销）、公务员补贴支付金额（这个一般市里才会有））；根据新农合医保结算单中的数据进行核算：个人实际负担费用=治疗总费用—实际补助金额。特别注意的是，核算补助金额高于个人实际负担费用时，按个人实际负担费用进行补助。

第十三条 参加大病医疗互助的职工，在互助期限内，因患病在当地医保部门（或互助中心）确定的医疗机构住院和门诊治疗，经医保部门（或互助中心）确定的医疗机构批准转院在外地医院住院和门诊治疗，并且一次性住院、数次住院费用或慢性病治疗费用分别达互助补助金起付标准的，均可申请领取大病医疗互助补助金。

1、一次性大病住院互助补助金起付标准为住院总费用达到15000元。

补助标准为：在三级医疗机构住院治疗，一次性住院费在15000元（含15000元）以上的，按补助金计算基数的13%进行补助；在二级及其以下医疗机构住院治疗的，在上述补助比例基础上增加2个百分点为15%；转院在外地医院住院和门诊治疗的在上述基础上降低3个百分点为10%。

2、数次大病住院互助补助金起付标准为医疗总费用达到20000元。补助标准为：在三级医疗机构住院治疗，数次性住院费在20000元（含20000元）以上的,按补助金计算基数的13%进行补助；在二级及其以下医疗机构住院治疗的，在上述补助比例基础上增加2个百分点为15%；转院在外地医院住院和门诊治疗的在上述基础上降低3个百分点为10%。

在这里我特别说明一下：属于三级医院的有：长治医学院附属和平医院，长治医学院附属和济医院，长治市人民医院，长治市第二人民医院，长治市中医院，长治市中医研究所附属医院，长治市妇幼保健院，潞矿总医院为三级医院，核算比例为13%，既补助计算基数*13% 属于二级医院的有：长钢医院、城区医院等县区医院为二级医院，核算比例为15%。

外地医院核算比例为10%，既补助计算基数*10%

3、慢性病治疗费用（包括慢性病门诊费用和住院治疗费用），慢性病门诊费用互助补助金起付标准为医疗费用达到20000元。按计算基数的8%进行补助。慢性病门诊费用必须有慢性病鉴定表和门诊费用明细。慢性病住院费用达到住院起付标准的按住院核算比例进行核算，慢性病门诊费用不与住院费用交叉累加，达到起付标准后单独核算，但补助金额和住院补助金额累计不得超过30000元封顶线。

本办法所述慢性病是指《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊管理暂行办法》所规定的17种慢性病，必须经过当地医保部门审批认定。

7、在一个互助期内，患病职工最高补助额不超过30000元

8、患病职工一次性住院期间跨两个互助期并且两期互助活动均参加的，按住院天数较多的一期的规定核算;只参加其中一期的，只对该互助期内的费用进行补助，按在该互助期内住院天数占总住院天数的比例进行核算。

第十四条 职工大病医疗互助的补助范围和补助金计算基数与长治市职工基本医疗保险的统筹基金支付范围一致，即医疗费项目在《山西省城镇职工基本医疗保险用药目录》、《山西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《山西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施标准》规定之内。补助金计算基数为医疗费总费用扣减不在上述范围内的项目。

第十五条 职工申请补助，必须在医院（或医保部门）最终出具的医疗费专用收据或结算凭证之日起９０日内提出，逾期中心不再受理。

第五章

除外责任

第十六条 为了杜绝不符合条件的人员带病挂靠参加，套取补助金的行为，从第九期开始设定补助免责期。新参加人员（就是上期未参加人员），本期前三个月以内发生医疗费用不予补助，三个月后发生的医疗费用按规定予以补助。

第十七条 发生以下情形的，不给予互助金补助：

1、工伤、职业病、生育所发生的医疗费用；

2、因意外伤害、交通事故、医疗事故等赔偿责任的医疗费用；

3、有欺诈、作弊行为；

4、非本单位人员假冒本单位人员参加的;

5、不属于本办法规定的其它情况。

第十八条 参加互助活动的职工有第十七条第三项、第四项、第五项所指的行为及其他故意骗取医疗补助金的行为，即时取消其申请享受互助金补助的权利，对已发出的补助金予以追回，并追究有关工会和责任人的责任。

第六章

附 则

第十九条 本办法由长治市职工大病医疗互助中心负责解释。

第二十条 本办法2015年9月8日修订通过，自2015年10月１日起执行,原《办法》同时废止。