铜陵市城乡居民和城镇职工大病医疗保险暂行办法（★）

第一篇：铜陵市城乡居民和城镇职工大病医疗保险暂行办法

铜陵市城乡居民和城镇职工大病医疗保险暂行办法

铜政办[2013]41号

第一条

为完善我市医疗保险制度，切实解决 城乡居民和城镇职工 因特大病造成的因病致贫、因病返贫问题，进一步提高医疗保障水平，根据省发展改革委、人社等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会 [2012]1012 号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 参加我市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基 本医疗保险的人员，在享有城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险待遇的同时，个人自付的合规住院医疗费用达到规定标准，可享受大病医疗保险待遇。

第三条 大病医疗保险所需资金 每年 从城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险统筹基金结余中划入。划入标准为：城镇职工每人 30 元，城乡居民每人 20 元 ,医疗保险特大费用统筹基金800万元。

第四条

按年度计算，城镇职工和城乡居民发生的住院医疗费用按基本医疗保险政策报销后，个人自付的符合规定的医疗费用（不含基本医疗保险起付标准）达到起付线（暂定 2 万元）后，大病医疗保险给予分段累加再次报销。

个人 自付的 在安徽省内医疗机构发生的符合规定 医疗费用，在起付线以上至 5 万元（含）部分按 4 0% 报销，5 万元至 10 万元（含）部分按 60% 报销，10 万元至 1 5 万元（含）部分按 70% 报销，1 5 万元以上部分按 80% 报销。个人 自付的 在安徽省外医疗机构发生的符合规定 医疗费用，在起付线以上至 5 万元（含）部分按 35 % 报销，5 万元至 10 万元（含）部分按 55 % 报销，10 万元至 1 5 万元（含）部 分按 65 % 报销，1 5 万元以上部分按 75 %报销。

第五条

城镇职工、城乡居民基本医疗保险待遇中断期间，不享受大病医疗保险待遇，期间发生的医疗费用不计入当年个人自付费用。

第六条

大病医疗保险筹资标准和待遇水平将根据我市医疗保险基金运行情况适时调整。

第七条

建立大病医疗保险信息结算系统，实现与基本医疗保险互联互通，通过交换和共享大病保障对象的信息数据，实行即时结算。

第八条

大病医疗保险实行市级统筹。大病医疗保险在基本医疗保险基金专户中单独设帐，分开核算，专款专用，确保资金安全有效。

第九条

大病医疗保险业务暂由市、县社保经办机构经办。条件具备时，市人力资源和社会保障部门可通过招标方式选定商业保险机构，以合同形式承办大病医疗保险，承担经营风险。

第十条

市人力资源和社会保障部门应加强对商业保险机构、定点医疗机构的监管，严格考核，确保有关各方履行协议。商业保险机构应强化服务，提高办事效率，提供优质服务。

第十一条

本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。第十二条

本办法自 2013 年 8 月 1 日起施行

第二篇：十堰市城镇职工大病医疗救助暂行办法

十堰市城镇职工大病医疗救助暂行办法

为保障职工大病医疗，妥善解决参保职工基本医疗保险最高支付限额以上的大额医疗费用，根据国发〔1998〕44号、〔2000〕42号和十政发〔1999〕71号文件精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

一、职工大病医疗救助，主要用于参保职工因患疾病，当年发生基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上按比例承担的医疗费用。

二、凡参加基本医疗保险的用人单位和职工必须统一参加职工大病医疗救助。

三、大病医疗救助基金按已参加基本医疗保险的人员每人每年60元的标准，由参保单位从参保人员的工资和退休（职）金中全年一次性代扣，在每年一季度前统一向医保中心缴纳。参保单位或参保职工未按时缴纳的，由医保中心先从参保职工个人帐户中扣缴。

四、凡欠缴基本医疗保险费或者大病医疗救助金的参保职工，不能享受大病医疗救助待遇。

五、大病医疗救助基金实行分帐管理、单独核算，医保中心可按照以收定支、收支平衡的原则，采取向商业保险再投保途径，确保基金专款专用。其收支情况接受同级财政、审计等部门的监督。

六、参保人员当年发生基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上15万元以内的，符合基本医疗保险有关规定的医疗费用，大病医疗救助基金支付80%，参保职工个人支付20%。患特大病，超过15万元以上部分，按参加大病医疗救助每满一年，增加5万元的支付限额。救助标准为特大病医疗救助基金支付70%，个人自付30%。

七、大病医疗救助基金的支付办法。属于大病医疗救助基金支付范围内的医疗费用先由参保职工或用人单位垫付，出院后在10日内由参保职工或单位专管人员持参保患者本人的医保IC卡、专用病历、医疗诊断证明、出院小结、住院一日清单、医疗费用结算单据、特检特治和转诊审批表等有关手续到医保中心审核报销。

八、本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

九、本办法自2002年1月1日起执行。

第三篇：广州城乡居民大病医疗保险采购需求

广州市城乡居民大病医疗保险采购需求

一、项目概况

为进一步完善广州市社会医疗保障体系，逐步提高城乡居民大病基本医疗保障水平，根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）及《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤办函〔2016〕85号）精神，广州市制定《广州市城乡居民大病医疗保险办法》（穗府办规〔2017〕23号，以下简称《办法》）。根据国家及省要求，大病保险拟委托商业保险公司承办。采购人将按照《中华人民共和国政府采购法》的采购方式和程序，利用政府统一的招标平台，委托符合要求的商业保险机构进行承办，服务期3年。由采购人作为投保人，与中标的商业保险机构签订合同，在合同中明确双方权利和义务。中标的商业保险机构作为保险人，负责承保，按照《办法》规定及双方签订的合同条款向采购人、被保险人履行保险责任。凡参加广州市城乡居民社会医疗保险并正常缴费的人员均为被保险人。合同严格规定商业保险参与服务管理的范围，双方按照法律法规以及合同规定开展相关工作。采购人同时建立健全对商业保险机构承办大病保险的服务质量评估机制以及退出机制，并加强检查，组织对大病保险资金定期检查，确保专款专用。

二、大病保险保障对象

已参加广州市城乡居民社会医疗保险的全体人员，约470万人。

三、资金来源、保费标准及划拨方式 大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨，实行全市统筹；具体保费标准按公开招标的结果（精确到小数点后两位）确定。

（一）2018年保费标准：报价应≤人民币39元/人·年，如保费标准低于人民币36.66元/人·年，投标人须提交合理的说明，否则视为无效投标。

（二）2019年保费标准：报价应≤人民币26元/人·年，如保费标准低于人民币24.44元/人·年，投标人须提交合理的说明，否则视为无效投标。

（三）2020年保费标准：报价应≤人民币31元/人·年，如保费标准低于人民币29.14元/人·年，投标人须提交合理的说明，否则视为无效投标。

每个保险大病保险资金根据保费标准及采购人确定的当保险参加并缴纳广州市城乡居民社会医疗保险费的参保人数确定，并由采购人按合同约定分期划拨至中标供应商。

四、保险

被保险人在享受城乡居民医保待遇的基础上享受大病保险待遇，享受大病保险待遇的时间与享受城乡居民医保待遇的时间一致。

五、服务期限

服务期限：2018年1月1日至2020年12月31日。期间如广州市社会医疗保险政策或是相关的上位法律政策有重大调整，影响到本合同实施的，甲方可根据情况单方面终止合同。

六、待遇保障范围

按照《广州市城乡居民大病医疗保险办法》（穗府办规〔2017〕23号）第七条规定向被保险人支付大病保险待遇。

七、运作模式及基金管理

中标供应商以合同形式承办大病保险，按大病保险政策支付参保人员待遇，承担经营风险。中标供应商要对收到的大病保险资金实行专户管理，单独建账，单独核算，专款专用，不得挪作他用和非法侵占，根据采购人要求提供大病保险相关财务资料，并协助相关部门开展基金延伸审计。

八、对投标人的要求

（一）在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；★投标人2015年以来连续三年未受到当地监管部门重大处罚（须提供当地保监部门开具的相关证明材料）。

（二）具有建设与社会保险信息系统对接的大病保险信息系统的能力，具备完善的服务网络，具有医学等专业背景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业服务能力。

（三）具备大病保险信息系统的运维管理能力；具备必需的硬件设备；具有统计分析、测算、精算、决策支持等数据分析能力。

九、就医管理

涉及被保险人就医管理、医疗费用结算支付、纳入大病保险理赔责任范围内医疗费用核定及定点医疗机构管理等办法，中标供应商要按照《广州市社会医疗保险条例》和广州市社会医疗保险有关规定执行。

十、理赔结算

根据国家“一站式”即时结算服务要求，大病保险要加强与城乡居民基本医疗保险经办服务的衔接，大病医疗保险应在本统筹区内定点医疗机构实现即时记账结算。

参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中应当由大病保险资金支付的部分，由采购人与基本医疗保险医疗费用同步审核。中标供应商在接收到采购人发出的大病医疗费拨付汇总数据后3个工作日内完成向定点医疗机构或参保人员的拨付工作，拨付后2工作日内将拨付结果反馈采购人。

十一、费用清算管理

承办大病保险的盈利率和亏损率应控制在4%到6%之间（取整数），具体数值按公开招标的结果确定。盈利率、亏损率计算公式为：（大病保险资金总额-大病保险医疗待遇支出）/大病保险资金总额。★投标人报出的盈利率、亏损率须大于等于4%且小于等于6%，必须为唯一的数值，不得采用区间报价（如5%-6%）。

大病保险每个结束后8个月内，采购人根据每个保险大病保险资金、大病保险医疗待遇支出、商业保险机构承办大病保险盈利率和亏损率，与中标供应商进行清算。大病保险资金结余超过按合同约定盈利率计算结余额度以上部分，全部返还城乡居民医保基金；大病保险资金结余等于或低于按合同约定盈利率计算结余额度时，全年大病保险资金全额划拨给商业保险机构。当年大病保险医疗待遇支出超过大病保险当年筹资总额，超支部分小于或等于按合同约定的亏损率计算额度的，分别由城乡居民医保基金和商业保险机构各承担50%；超过按合同约定亏损率计算额度以上部分，按以下办法承担：

（一）当有过以下任一重大政策调整的，商业保险公司承担比例不低于50%，不高于100%，具体数值通过招标确定，数值必须唯一并取整数，不能使用区间报价：

1、调整城乡居民社会医疗保险普通门诊、指定慢性病门诊、门诊特定项目、指定单病种及住院待遇标准。

2、调整基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施“三个目录”的范围、支付标准及收费标准；

3、其他可能对医疗费用支出发生影响的基本医疗保险待遇政策调整。

（二）若当年未发生上述第（一）点情况的，超过约定亏损率计算额度以上部分全部由商业保险公司承担。

十二、大病政策调整

采购人在合同期内提高城乡居民大病医疗保险支付比例或支付限额的，乙方应予以配合实施，与原待遇支出同步拨付，但提高待遇相应增加的大病支出由城乡居民医保基金承担。采购人在政策调整实施后一个月内，向乙方拨付政策调整预付金，用于支付提高待遇相应增加支出，清算时据实清算。预付金及提高待遇支出不列入上述第十一点清算范围和盈亏率计算。提高待遇增加支出金额的计算公式如下：

提高待遇增加支出=按新待遇标准结算大病支出-按原待遇标准结算大病支出

十三、缴纳履约保证金、考核评估及违约规定

为保证大病保险承保工作的顺利开展，中标供应商须于每年收到第一笔大病保险资金后1个月内，按照合同期内第一年大病保险资金总额的1%向采购人缴纳合同期内的履约保证金。

采购人建立服务质量评估机制，设立服务质量指标，对中标供应商的服务行为和服务质量进行综合考核，在每个保险结束后3个月内完成。综合考核结果与城乡居民大病保险划拨资金的清算及中标供应商的退出机制挂钩，由市人力资源和社会保障局商有关部门另行规定，并由采购人与中标供应商签订补充协议后实施。采购人可以引入第三方机构对中标供应商进行服务质量评估工作，相关费用由中标供应商承担。

中标供应商未履行责任的，采购人按照考核办法扣除部分或全部履约保证金后，向中标供应商返还履约保证金，具体办法以补充协议的方式另行规定。

协议终止后，在确定新的承办机构之前，大病医疗保险待遇支付工作由采购人确定自行负责或暂由原承办机构代理。

十四、异地就医联网结算费用支付要求

商业保险公司在首次拨付履约保证金时，同步向采购人拨付用于国家和省异地就医直接结算的预付款（根据上一合同期异地就医支出核定），拨付金额为20万元。每月月结后，当预付款结存量低于原额度的30%时，采购人发出追加资金函，商业保险公司在收函后5个工作日内补足预付款额度，确保被保险人异地就医直接结算大病医疗费的及时结算。

被保险人经异地定点医疗机构记账结算的大病医疗费，由采购人按国家和省异地就医直接结算的有关规定审核后，使用商业保险公司预付款支付，再将大病医疗费拨付汇总数据交商业保险公司。

十五、中标供应商要提供的服务及要求

（一）及时拨付大病医疗费：中标供应商要按照政策规定及合同约定，在接收到采购人发出的大病医疗费拨付汇总数据后3个工作日内完成拨付工作，拨付后2工作日内将拨付结果反馈采购人。

（二）成立专门管理机构：中标供应商要成立大病保险的专门管理团队或管理机构，建立大病保险服务工作制度、人员管理与培训等相关管理制度，并送采购人备案。中标供应商要保证经费、办公场地、设备的投入。

（三）系统建设：中标供应商要按照采购人的规范和标准开发建设大病保险信息系统，与采购人医保信息系统相衔接，并自行承担建设费用。

（四）配备专职人员控制风险：中标供应商要根据服务参保人员比例配备专职人员加强风险控制和应对，按照1:40000的比例，配备不少于120人的专职工作人员，其中具有医药等专业背景的不少于80%，并保证人员队伍的相对稳定性。中标供应商根据采购人安排进驻部分定点医疗机构，在本项目合同期内主要开展如下业务：

1.医保政策宣传、咨询。

2.核实在定点医疗机构就医的参保人员身份，查验是否存在挂床住院、冒名就医等违规情形，并及时上报异常情况。

3.协助采购人就参保人员对定点医疗机构医保服务满意度等进行调查。

4.协助采购人现场核查参保人员病历等相关资料。

5.现场或者通过其他形式收集参保人员的对定点医疗机构的投诉或举报。

6.在采购人要求下完成其他便民利民服务和医保管理工作。

（五）聘请医学专家：中标供应商要根据采购人业务需要，聘请医学专家对定点医疗机构的治疗、用药、检查、收费行为进行抽查。

（六）协助异地稽核：中标供应商要利用上级总公司覆盖全国的网络，协助采购人开展异地就医稽核。

（七）人员培训考核：中标供应商要对驻院医保代表进行医保业务培训，经考核合格后方可上岗，并每年定期组织工作人员进行医保政策和业务学习、案例分析、技能培训等。

（八）基金管理：中标供应商要对收到的大病保险资金实行专户管理，单独建账，单独核算，专款专用，不得挪作他用和非法侵占。根据采购人要求向采购人提供大病保险相关财务资料，并协助相关部门开展基金延伸审计。

（九）运营管理：中标供应商要建立自我评价机制，定期进行运行分析、风险评估、风险预测，对承保过程中出现的各种问题和可能出现的风险汇总并从专业角度提出合理化意见，于每季度结束后10个工作日内向采购人提交大病保险运行报告，为决策提供依据。

（十）保密责任：中标供应商要严格按照社会保险法律法规的规定，加强大病保险信息管理，加强信息安全保护，控制相关信息的使用范围，防止信息外泄和滥用。对因管理大病保险或协助采购人开展工作获取的社会医疗保险信息承担保密责任，中标供应商不得将信息用于其他用途。中标供应商泄露社会医疗保险信息，或未经允许用于其他用途的，应承担相关的法律责任；给采购人或者被保险人造成损失的，应当承担赔偿责任。

（十一）绩效评价：中标供应商要建立资金使用绩效和服务绩效自评机制，做好绩效自评工作。

（十二）其他服务：中标供应商要完成投标时承诺的其他服务。

十六、中标供应商退出约束

合同生效后，除法律法规规定外，中标供应商不得单方面解除合同、中途退出。中标供应商若中途退出，采购人有权没收全部履约保证金，并由中标供应商另行支付违约金给采购人，违约金按剩余服务合同服务期的大病保险资金的30%计算。

十七、合同终止机制

（一）本合同生效期间，广州市社会医疗保险政策或是相关的上位法律政策有重大调整，影响到本合同实施的，甲方可根据情况终止合同。若在中途终止合同的，终止合同当年大病资金清算办法如下：

保费收入=当年保费总额×（上一年同期月份已发生大病医疗费/上一年大病医疗费用总额）大病医疗费支出为合同终止后6个月（不含合同终止当月）内完成审核结算的合同终止前发生的大病医疗费。盈亏率及分担办法按上述第十一点执行。

（二）违约责任

1.中标供应商单方面解除合同、中途退出或存在双方合同约定的违约情形的，采购人有权没收全部履约保证金，并由中标供应商另行支付违约金给采购人，违约金按剩余服务合同服务期的大病保险资金的30%计算。

2.中标供应商利用不正当手段套取、骗取大病保险资金的，采购人有权终止合同，大病保险资金剩余部分全额收回广州市城乡居民医保基金；由此被社会保险行政部门追究行政责任的，概由中标供应商承担；构成犯罪的，依法追究中标供应商刑事责任；

3.中标供应商违规泄露参保个人信息资料或将参保人信息资料用于其它用途，造成较大社会影响的，采购人可单方终止合同，大病保险资金剩余部分全额收回广州市城乡居民医保基金；造成个人损失的，中标供应商应当依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任；

4.经采购人5次以上（含5次）对中标供应商的违约情形提出书面意见，中标供应商仍不整改的，采购人可单方终止合同，大病保险资金剩余部分全额收回广州市城乡居民医保基金；

5.中标供应商有其它严重违反《广州市社会医疗保险条例》和广州市社会医疗保险有关规定的情形的，采购人可单方终止合同，大病保险资金剩余部分全额收回广州市城乡居民医保基金。

十八、承办服务衔接工作

商业保险公司承办自2018年1月1日起广州市城乡居民大病医疗保险。在与采购人签订合同前，大病保险资金拨付工作暂由采购人负责，其他承办工作由采购人上一合同期城乡居民大病保险中标的商业保险机构（以下简称“原中标机构”）承担。商业保险公司应承担原中标机构在代理期间垫付的运营成本及产生的税费（由劳务派遣到城乡居民大病保险服务岗位的人员薪酬、“五险一金”、残疾人就业保障基金单位缴费部分和劳务派遣服务费组成），并在与采购人签订本合同后30个自然日内与原中标机构完成清算，具体清算结果由商业保险公司与原中标机构协商，或商业保险公司聘请双方认可的第三方审计机构确定。

商业保险公司与原中标机构应按《广东省保险行业协会秘书处关于印发〈广东大病保险专属服务队伍建设指导意见〉的通知》（粤保协秘发〔2015〕94号）做好大病专员队伍的移交，保证承办服务平稳过渡。

第四篇：城镇职工医疗保险

日照市城镇基本医疗保险门诊报销告知书

全市城镇基本医疗保险参保人员：

2011年12月14日，市政府印发了《日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》（日政发

{2011}43号），自2012年1月1日起，本市行政区域内职工基本医疗保险和城镇居民基本

医疗保险的参保人员全部纳入门诊报销范围，这是我市实现人人享有普通门诊医疗待遇，切

实减轻参保人员门诊医疗负担的重大举措。

参保缴费——个人不缴费，所需基金从统筹基金划转

职工和成年居民每人每年80元,未成年居民每人每年50元，分别从职工和城镇居民基本医

疗保险统筹基金划转。以每年截止12月31日缴费人数为准，参保人员直接纳入下门诊

统筹。新增参保居民自缴费次月起纳入门诊统筹；新增参保职工于下纳入门诊统筹。医疗待遇——一年内职工和成年居民最高报销295，未成年居民354元

在一个内，参保人员发生符合门诊统筹基金支付范围的医疗费用，600元以内的，参保

人员每次就诊个人先自付10元，剩余部分职工和成年居民个人负担50%，门诊统筹基金支

付50%，未成年居民个人负担40%，门诊统筹基金支付60%超过600元的医疗费用，由个

人负担。

报销范围——缩小基本医疗保险“三个目录”范围

下列医疗费用纳入门诊统筹基金支付范围：

（一）一般诊疗费；

(二)山东省基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类中的基本药物；

（三）血常规、尿常规、大便常规、生化、黑白B超、心电图、胸透、洗胃、清创缝合、换药、导尿以及其他符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。

就医结算方式——一定点医疗即时报销

享受门诊统筹待遇的参保人员，可在东港区秦楼街道城市花园卫生服务站（金海小学对过）

进行签约，一年一定，期满可续签。在未签约医疗结构发生的门诊医疗费用不予报销。参保

人员在医疗内凭本人《社保卡》或《医疗证》到城市花园卫生服务站进行签约，也可以

在首次门诊就医时直接在城市花园卫生服务站签约，自签约之日起享受门诊统筹医疗待遇，就医时只需结清个人负担部分，报销部分由卫生服务站现场结算。

第五篇：茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法

茂名市人民政府

关于印发《茂名市城乡居民基本医疗保险

暂行办法》的通知

茂府〔2012〕46号

各县（市、区）人民政府，市府直属各单位：

《茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法》业经市人民政府十一届七次常务会议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请迳向市人社局反映。

茂名市人民政府 二О一二年六月十三日

茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度，整合基本医疗保障管理资源，实现城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）一体化，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中共广东省委广东省人民政府关于加强社会建设的决定》（粤发〔2011〕17号）有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 城乡居民基本医疗保险制度遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，实行市级统筹，统一政策、统一筹资标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办服务。

城乡居民基本医疗保险实行权利与义务相对应、待遇与缴费相挂

—1— 钩的原则。

第三条 城乡居民基本医疗保险，是由政府组织、引导、支持，个人、集体和政府多方筹资，以基本医疗保险为主，大额医疗补助为补充的以户为单位自愿参加的城乡居民基本医疗保障制度。

第四条 每年1月1日至12月31日为城乡居民医疗保险的一个医疗保险。

第二章 参保对象

第五条 城乡居民基本医疗保险的实施范围为城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外具有本市行政区域内户籍的城乡居民、不具有本市行政区域内户籍的在校学生（以下统称参保人）。下列人员不列入参保范围：

㈠ 正在服兵役的人员。

㈡ 正在服刑期间的人员。

第三章 基金筹集

第六条 城乡居民医疗保险基金的来源： ㈠ 参保人个人缴纳的城乡居民医疗保险费。㈡ 各级财政补助收入。㈢ 利息收入。㈣ 社会捐赠。㈤ 集体扶持。

㈥ 依法纳入医疗保险基金的其他资金。

第七条 城乡居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。个人缴费标准为每年50元，各级财政补助标准按国家、省、市的有关规定执行。

—2— 第八条 低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户以及低收入重病患者，其城乡居民医疗保险费个人缴费部分，政府予以全额补助。各级财政的具体补助标准按省统一规定执行。民政、残联部门提供符合全额补助条件的参保人名单，送社会保险经办机构汇总分类后，统一报送财政部门核定。财政部门根据核对后的名册和补助标准,将财政补助资金统一划入茂名市社保基金财政专户。

第九条 每年10月1日至11月30日为城乡医保下一社保缴费期，城乡居民参保必须按缴费标准、以户为参保单位一次性足额缴纳全年城乡医保费，并按以下办法缴费：

㈠ 农村居民缴费。由各村城乡居民基本医疗保险工作小组具体负责，根据参保缴费标准，统一向农户收取或从村集体经济收益分配中代扣代缴城乡医保费，并建立统一的参保登记名册。村工作小组社保协理员将农村居民本人户口簿、身份证参保登记名册汇总、初审后，报送县（市、区）社会保险经办机构审核。经审核后，县（市、区）社会保险经办机构出具缴费凭证。社保协理员持缴费凭证将本村收缴的城乡医保费存入当地社保基金财政专户，将参保人员资料按规定录入信息数据库，送县（市、区）社会保险经办机构审核后导入城乡医保信息管理系统，确认个人参保资格。

㈡ 城镇居民缴费。城镇居民持本人户口簿、身份证，开户银行存折和委托商业银行代扣缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地社会保险经办机构办理参保登记手续。每年11月前，城镇居民按缴费标准，将应缴费用存入银行，由商业银行直接从个人缴费存折中代扣代缴。扣费成功的，方可确认个人参保资格。参保人员若变更或停保的，应于每年11月前到户籍所在地社会保险经办机构申报。未申报的，按社保缴费标准由商业银行直接代扣代缴。

㈢ 在校学生缴费。在校学生（含各类学校、科研院所及托幼机构）由学校统一组织、统一收缴、统一登记造册，并由学校所在地社会保

—3— 险经办机构派专人上门统一办理参保缴费登记手续。

第十条 城乡居民医疗保险费的收款收据于每年办理参保登记手续前，由各县（市、区）社会保险经办机构到当地财政部门领购。票据使用完毕后，由各县（市、区）社会保险经办机构负责集中收回票据存根联，统一送当地财政部门按规定核销。

第十一条 未在规定时间内办理参保或续保手续的（新生儿、新落户居民、非本市行政区域内户籍新入学或者新从市外转入本市的在校生除外），只能在下一办理参保或重新参保缴费手续。城乡居民医疗保险费一经缴费，不予退费。

第十二条 各县（市、区）财政补助按照城乡居民户籍地予以补助。辖区内在校就读非本市户籍的学生，其财政补助部分按参保地由各级财政予以补助。

第十三条 城乡居民医疗保险基金及其利息免征税、费。第十四条 根据我市社会经济发展、医疗消费水平变化和基本医疗保险基金支出等情况，需对城乡居民基本医疗保险缴费标准和待遇水平作出调整的，由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出意见，经市人民政府批准，报省人力资源和社会保障厅和省财政厅审核同意后执行。

第四章 城乡居民基本医疗保险待遇

第十五条 参保人自缴费后的下一医保内享受相应的医疗保险待遇。新生儿（在一周岁内）随已参保的母亲享受医疗保险待遇。新落户居民、非本地户籍新入学或转学在校生自参保缴费后次月1日起享受医疗保险待遇。

参保人未缴交医疗保险费的，自行停止享受城乡居民医疗保险待遇，并终止参保关系。

第十六条 参保人未在规定时间内办理参保或续保手续的，中断

—4— 期间发生的住院医疗费用医疗保险基金不予支付。参保人因就业等原因中途参加了城镇职工（含农民工）基本医疗保险的，按就医时间享受相应待遇，不得重复享受。

第十七条 参保人患病到定点医疗机构住院、在门诊紧急抢救死亡或24小时内转住院所发生的医疗费用，由个人和城乡居民医疗保险基金按第十八条规定负担。城乡居民医疗保险基金（资金）支付范围按照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（含儿童用药增补品种）执行。

第十八条 参保人发生住院医疗费用，按以下办法支付： ㈠ 起付标准：一级（含未定级，下同）医院100元；二级医院300元；三级医院500元；市外医院700元。

起付标准以内的费用由参保人个人自付。

㈡ 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，基金支付比例：

1.一级医院基金支付75%，二级医院基金支付65%，三级医院基金支付50%。转诊至统筹地区外住院的统筹基金支付比例按本市同等医疗机构级别相应降低5个百分点；未经转诊至市外就医的，支付比例统一为40%。

2.五保户在市辖内定点医疗机构住院享受零起付线，住院报销比例相应提高10个百分点。

3.符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用纳入城乡居民医疗保险报销范围，按比例支付。

㈢ 最高支付限额：

城乡居民基本医疗保险最高支付限额16万元。最高支付限额含特殊病种门诊费用。

第十九条 城乡居民基本医疗保险大额医疗费用补助办法由人力资源和社会保障部门、财政部门另行制定。

第二十条 全市建立城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度。

—5— 参保人发生的门诊医疗费用，按以下办法报销：报销比例为50%，累计每人每年统筹支付限额为40元，每年限额当年有效。普通门诊统筹基金出现超支的，超支部分由当年的住院统筹基金补足。一般诊疗费收费标准确定为9元/次，参保居民的一般诊疗费由基本医疗保险门诊统筹基金报销70%，即每次门诊一般诊疗费报销6.3元，个人自付2.7元。

第二十一条 城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种补助规定如下：

㈠ 特殊病种范围（共17种）。

(1)肝硬化失代偿期；(2)恶性肿瘤；(3)慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；(4)再生障碍性贫血；(5)系统性红斑狼疮；(6)规定项目组织器官移植后抗排斥治疗；(7)精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍）；(8)心脏病并心功能Ⅲ级以上；(9)中风后遗症；(10)癫痫大发作；(11)肾病综合症；(12)地中海贫血；(13)老年性痴呆症；(14)慢性结核病；(15)儿童先天性心脏病；(16)白血病；(17)原发性血小板增多症患者。其中“慢性肺结核”须在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神障碍性病症须在我市精神专科门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付。

㈡ 门诊特殊病种申请登记。

由个人填写《茂名市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊申请》，并持病历或出院小结、诊断检查化验报告单、二级以上（含二级）医院出具的疾病诊断证明书（医务科盖章）、近期一寸彩照两张等有关资料到当地社保经办机构办理登记审核手续。符合条件的，发给《茂名市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊专用证》（以下简称专用证），并从批准之日起享受待遇。

㈢ 门诊特殊病种待遇支付。

门诊特殊病种的支付比例参照第十八第㈡条执行，累计限额标准为：白血病、恶性肿瘤（放、化疗）为10000元，白血病、恶性

—6— 肿瘤（非放、化疗）为800元，器官移植后抗排斥治疗12000元，尿毒症30000元，其他病种均为800元。

参保人如同时符合两个以上门诊特殊病种的，只能享受最高标准病种的限额，不同时享受两个病种的限额。特殊门诊费用不纳入普通门诊统筹待遇支付范围。参保人在享受特定门诊医保待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特殊门诊医保待遇。

第二十二条 下列医疗费用不纳入住院统筹基金支付范围： ㈠ 明确规定由工伤保险支付的医疗费用。

㈡ 应当由第三人负担的医疗费用（医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金按有关规定先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿）。

㈢ 各种美容，非功能性整形、矫形、减肥等非疾病性治疗项目。㈣ 在国外或港、澳、台地区就医的。

㈤ 国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。

第五章 医疗保险管理

第二十三条 建立城乡居民基本医疗保险信息平台，完善与定点医疗机构的网络建设，逐步实行社会保障一卡通统一管理，实现基本医疗保险信息化管理。

第二十四条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗管理。城乡居民基本医疗保险管理参照城镇职工基本医疗保险，包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准、定点医疗机构的管理等。

第二十五条 定点医疗机构和零售药店的资格审查、管理由市人力资源和社会保障部门负责，确认定点统一由市社会保险经办机构负责。对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查和考核由市级统一组织。

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第二十六条 参保人的住院管理、办理异地就医手续、费用结算等由社会保险经办机构按照茂名市城镇职工基本医疗保险现行有关规定执行。

第六章 基金监督

第二十七条 财政部门、审计部门、人力资源和社会保障部门应根据国家和省的有关规定，建立健全城乡居民医疗保险基金的财务管理、会计核算、审计、统计等制度。财政、审计机关依法对城乡医保基金收支情况进行审计监督，并及时向社会公布基金的运行情况。

第二十八条 社会保险经办机构、医疗保险定点医疗机构和参保城乡居民有责任共同维护城乡居民医疗保险基金（资金）合理使用和安全运作，防止贪污、冒领或套取城乡居民医疗保险基金（资金）等行为的发生。

第二十九条 城乡居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位和个人不得挤占、挪用。社会保险经办机构根据支付情况每月10日前向同级财政部门申请划拨，财政部门在10个工作日审核完毕并将款项拨付到同级社会保险经办机构，社会保险经办机构要在10个工作日内划拨待遇支出金到城乡医保定点医疗机构。财政部门要预拨两个月的医疗保险备付金到同级社会保险经办机构待遇支出户。

第三十条 城乡医保管理经费由各级财政负责安排。城乡医保管理经费主要用于政策制定、宣传发动、业务培训、系统维护、资料印制及城乡医保其他工作的开支。城乡医保管理经费不得从城乡医保基金中列支。

第三十一条 定点医疗机构、药品经营单位以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由市人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额处以二倍以上五倍

—8— 以下的罚款；属于医疗保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员或其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第三十二条 参保人有下列行为的，社会保险经办机构有权追回所支付的费用。对构成犯罪的，除追回费用外，交司法机关处理。

㈠ 将本人身份证明及医疗保险凭证（医保卡、专用证等）转借他人就医。

㈡ 冒用他人身份证明或社会保障卡就医。

㈢ 私自伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据。

㈣ 伪造、变造有关证明材料参加城乡医保。

㈤ 其他违反医疗保险规定的行为。

第七章 各部门职责

第三十三条 各级人民政府对实施城乡居民基本医疗保险制度负总责，是本辖区内城乡居民基本医疗保险扩面征收工作的第一责任人，负责协调各有关部门，形成合力，为城乡居民基本医疗保险工作创造条件，稳步推进城乡居民基本医疗保险制度的实施。城乡医保经办服务所需的机构设置、人员编制和工作经费按原渠道执行。

第三十四条 市人力资源和社会保障部门是城乡居民医疗保险的主管部门，负责会同有关部门制订相关配套政策和本办法的监督检查、宏观指导及协调。

社会保险经办机构负责城乡居民医疗保险的组织实施、扩面征缴、信息化建设和管理、待遇支付、对定点医疗机构的监督管理等工作。

原新型农村合作医疗办公室经办机构并入同级社会保险经办机构，其原有职能不变，作为社会保险经办机构的内设机构，具体负责本区域内城乡居民医疗保险工作的宣传发动、业务咨询、参保登记、费用征缴、医疗费用的初审和报销等相关工作。各县（市、区）社保

—9— 经办机构向各镇（街道）派出专职审核员，核报参保人住院医疗费用。镇（街道）人力资源和社会保障服务所（原劳动保障事务所）的主要职责：对城乡居民医保报销凭证进行审核、造册登记，参保人员基本情况电脑录入、网上结报、统计等相关工作；处理日常工作及业务咨询；完成上级城乡居民医保主管部门交办的其它工作。

各村委会指定一名城乡居民基本医疗社保协理员。负责本村城乡医保的组织、宣传、发动和指导工作，并及时将收缴的城乡医保费存入基金财政专户。

第三十五条 发展改革部门负责将城乡居民医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划。

第三十六条 公安部门负责会同有关部门制定居民户籍信息与生存信息的管理制度，及时提供城乡居民医疗保险所需的户籍信息与生存信息。

第三十七条 财政部门负责做好城乡居民医疗保险基金的监督，负责国有资产管理,将医保经办管理人员经费和信息系统建设、维护以及启动等各项经费列入财政预算。

第三十八条 审计部门负责依法对基金收支情况进行审查监督。

第三十九条 卫生部门负责加强对医疗机构的行政管理，加快卫生服务建设，规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务。

第四十条 教育部门负责做好在校学生的参保组织工作。

第四十一条 民政部门负责做好基本医疗救助制度与城乡居民基本医疗保险制度的衔接，及时向社会保险部门提供低保对象、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户以及低收入重病患者的名单，保证基本医疗救助金的及时拨付。

第四十二条 食品药品监督管理部门负责药品和医疗器械的质量监管工作。

第四十三条 物价部门负责医疗服务价格、药品价格的制定和监督管理工作。

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第四十四条 残疾人联合会负责做好丧失劳动能力残疾人身份的确认，并向社会保险经办机构、财政部门提供确认后的名单。

第八章 附 则

第四十五条 因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等原因造成急、危、重病人剧增，城乡居民医疗保险当期基金出现“入不敷支”时，由县级以上人民政府给予补贴。

第四十六条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第四十七条 本规定自发文之日起执行，原《茂名市城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《茂名市新型农村合作医疗管理办法》及相关配套政策不再执行。但2011年已经缴纳2012年新型农村合作医疗保险费的参保人，继续按《茂名市新型农村合作医疗管理办法》（茂府〔2008〕91号）、《茂名市新型农村合作医疗管理办法补充规定》（茂府办〔2010〕30号）及相关政策享受待遇至2012年12月31日。

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