杭州市基本医疗保险门诊透析费用结算管理办法》(修订稿

第一篇：杭州市基本医疗保险门诊透析费用结算管理办法》(修订稿

附件：

杭州市基本医疗保险门诊透析费用

结算管理办法

为进一步完善我市基本医疗保险门诊透析费用结算管理工作，切实维护参保人员的合法权益，根据《杭州市基本医疗保障办法》（杭政〔2013〕68号）、《杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》（杭政办函〔2009〕403号）和《杭州市基本医疗保险单病种结算管理办法》（杭政办函〔2012〕7号）有关规定，制定本办法。

一、本办法适用于市医保经办机构与主城区门诊透析定点医疗机构（以下简称透析定点医院）之间的费用结算。

二、主城区范围内具备门诊透析服务功能的定点医疗机构，可申请加入透析定点医院管理。本办法实施前已纳入透析定点医院管理的定点医疗机构不需再次申请。

三、因患慢性肾功能衰竭须进行门诊透析治疗的职工基本医疗保险参保人员（以下简称透析人员），应凭透析定点医院提供的疾病诊断报告、规定病种门诊治疗建议书和本人有效身份证件等材料，至市、区医保经办机构办理定点透析治疗备案手续，其透析定点医院可根据本人意愿按季度调整。

四、透析人员须变更透析治疗方式或暂停定点透析治疗的，应及时至市、区医保经办机构办理相关手续。

五、本办法所称的门诊透析费用是指职工基本医疗保险参保人员在透析定点医院发生的下列门诊费用：

（一）血液透析费：含血液透析术、血路管(套)、透析液(透析粉)、血液透析器、肝素钠针（注射液）费用。

（二）血液滤过费：含血液滤过术、血路管(套)、透析液(透析粉)、血滤器（含血液滤过器和细菌滤过器）、置换液管路、肝素钠针（注射液）费用。

（三）腹膜透析费：含腹膜透析液、腹透九寸短导管、碘氟帽。

（四）透析治疗期间必要的检验、检查项目费用。检验、检查项目包括：血常规、电解质常规、肝功能、肾功能、血脂常规、血糖测定、肝炎系列、凝血功能测定、钙磷测定、甲状旁腺素测定、艾滋病、梅毒抗体测定、超敏C反应蛋白测定、血清转铁蛋白测定、血清前白蛋白测定、铁测定、血清总铁结合力测定、血清铁蛋白测定、β2微球蛋白测定、网织红细胞计数、心电图、胸部X线检查和心脏超声检查。

（五）透析治疗期间的相关药品费（以下简称透析药品费），限以下几类药品：

1、维生素及矿物质缺乏症用药物，限维生素B类药物、复合维生素B、维生素C类药物、水溶性维生素；

2、胰岛素及其它影响血糖的药物；

3、钙代谢调节药物；

4、降压药物；

5、调血脂药物；

6、抗凝血药物（限华法林）及溶栓药物；

7、抗贫血类药（限铁剂、叶酸和重组人红细胞生成素）；

8、用于肾病的静脉用氨基酸制剂;

9、人血白蛋白；

10、静脉补液用药（限葡萄糖注射液、氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液、静脉钙剂和甘露醇）。

六、透析人员透析治疗期间发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊透析费用由基本医疗保险统筹基金、重大疾病医疗补助资金、医疗困难救助资金和透析人员个人共同承担。其中，透析人员个人承担5%，其余按规定应由个人承担部分医疗费，由医疗困难救助资金提前救济。

七、参保人员自愿选择在社会保险行政部门公布的门诊透析定点医院范围以外的其他本市定点医疗机构进行门诊透析治疗的，其发生的相关费用按规定病种门诊费用结算。

八、医保经办机构对透析定点医院发生的除透析药品费以外的门诊透析治疗费用（以下简称透析治疗费）实行单病种定额考核。考核标准根据透析人员透析治疗费实际发生情况和基本医疗保险基金收支情况适时调整公布。2014年透析治疗费考核标准为：血液透析每人每月6500元，腹膜透析每人每月5000元。

九、透析人员在本人透析定点医院发生的按单病种结算的透析药品费，纳入该定点医院总额预算管理范围，并按规定病种门诊费用考核结算；透析人员在普通门诊结算的透析药品费，纳入就诊医院总额预算管理范围，并按普通门诊费用考核结算。

十、透析定点医院应加强门诊透析管理，在确保医疗质量的前提下，合理控制医疗费用，不得出现推诿患者的情况。

十一、透析人员在本人透析定点医院透析治疗期间，因故需临时外出，并经本人透析定点医院同意的，发生的由个人现金垫付的上述相关医疗费，由透析定点医院按规定记入结算，并纳入相关考核办法结算。

十二、市医保经办机构按规定对透析医疗费进行审核，并对违规费用予以剔除。

十三、透析人员发生的透析相关医疗费实行按月结算。透析定点医院应在每月10日前上报《杭州市基本医疗保险医疗机构单病种医疗费申请核拨表》，经市医保经办机构核对确认后，按95%的比例预拨，其余5%部分在年终清算时根据考核情况予以拨付。

十四、每年年初，市医保经办机构按以下规定与透析定点医院清算上一结算年度的门诊透析费用。

（一）透析定点医院实际发生的透析治疗费低于全年透析定额（全年累计月人头数×考核标准）20%（含）以内的，差额部分由医保基金按60%的比例予以支付；低于全年透析定额20%以下部分医保基金不予支付。

（二）实际发生的透析治疗费高于全年透析定额20%（含）以内的部分，由医保基金按透析治疗基金支付比例（95%）的60%予以支付；高于全年透析定额20%以上部分，医保基金不予支付，由定点医疗机构承担。

（三）透析人员在透析治疗期间，因病需住院治疗的，其在住院治疗期间发生的透析相关医疗费按住院费用结算。

十五、本办法自2014年1月1日起施行，原《杭州市城镇基本医疗保险门诊透析费用结算暂行办法》（杭劳社医〔2005〕267号）同时废止。

第二篇：汕头基本医疗保险普通门诊管理办法

汕头市基本医疗保险普通门诊管理办法

（征求意见稿）第一章 总则

第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度和提高基本医疗保障水平，减轻参保人的普通门诊医疗费用负担，根据国家和省的有关政策规定，制定本办法。

第二条 本市基本医疗保险普通门诊统筹（以下统称普通门诊统筹）的管理、结算等适用本办法。

第三条 普通门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托社区、定额结算的原则。

第四条 城镇职工基本医疗保险参保人（下称职工参保人）的普通门诊统筹费用由职工基本医疗保险统筹基金支付，用人单位及参保人个人不另行缴费。

城乡居民基本医疗保险参保人（下称居民参保人）的普通门诊统筹费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付，个人不另行缴费。

普通门诊统筹费用支出单独列帐，统一管理。

第二章 就医管理

第五条 普通门诊统筹实行定点签约制。

职工参保人应在首次参保缴费后1个月内，选定一家普通门诊定点医疗机构作为其签约门诊。逾期没有选定的，以其首诊的普通门诊定点医疗机构为其签约门诊。居民参保人原则上应在首月内，选定一家普通门诊定点医疗机构作为其签约门诊。逾期没有选定的，以其户籍所在地的普通门诊定点医疗机构为其签约门诊。

参保人已与乡镇卫生院、社区卫生服务中心的家庭医生服务团队签约的，如该乡镇卫生院、社区卫生服务中心为基本医疗保险协议医疗机构的，则以其为参保人的签约门诊。

大中专院校校医院为本市基本医疗保险协议医疗机构的，作为其在校学生的签约门诊；大中专院校没有校医院或其校医院非本市基本医疗保险协议医疗机构的，由学校统一为其在校学生选择签约门诊。

已办理定居异地或者常住异地就医手续的参保人，不再办理普通门诊定点医疗机构的选定和签约。

第六条 参保人与普通门诊定点医疗机构签约后，同一结算内不得变更，以下情形除外：

（一）工作单位或常住地改变；

（二）签约门诊的基本医疗保险服务被暂停、被解除或已终止。

职工参保人下一需重新选定签约门诊的，应在下一开始前的一个月内办理变更手续；居民参保人下一需重新选定签约门诊的，应在下一首月内办理变更手续。未办理变更手续的，视为继续选定原机构。

第七条 参保人持本人身份证、社保卡等有效证件到签约门诊就医，实行联网结算。签约门诊应认真核实参保人身份，及时将就医信息上传至社保经办机构，按规定收取应由参保人个人支付的医疗费用，属基本医疗保险统筹基金支付部分由签约门诊与社保经办机构按规定结算。第八条 参保人因病情需要转诊的，应由签约门诊接诊医师申请，并经签约门诊同意可转往本统筹区内上一级的基本医疗保险协议医疗机构，并优先转往其所属医联体内的基本医疗保险协议医疗机构。转诊证明当次有效。

第三章 医疗保险待遇

第九条

参保人享受普通门诊统筹待遇的时间与其享受基本医疗保险待遇的时间相一致，但职工参保人补缴保险费期间或居民参保人中途参保的，不享受普通门诊统筹待遇。

第十条

下列费用不设起付线，由基本医疗保险统筹基金按规定予以支付：

（一）参保人在签约门诊就医发生的符合省规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的费用；

（二）居民参保人在签约门诊就医发生的符合规定的产前检查费用；

（三）一般诊疗费；

（四）普通门诊诊查费。

前款第（一）、（二）、（三）项费用由基本医疗保险统筹基金支付70%，第（四）项费用由基本医疗保险统筹基金按5元/次的标准支付。

第十一条

基本医疗保险统筹基金支付限额：职工参保人为300元/年，居民参保人为150元/年，限额当有效，不累计不结转。参保人已办理定居异地或者常住异地备案手续的，从下一起，职工参保人按15元/月、居民参保人按60元/年的标准包干给个人使用。

第十二条 经签约门诊同意转诊或因急诊在本统筹区内其它基本医疗保险协议医疗机构发生的普通门诊医疗费用，由个人垫付后回其签约门诊按规定予以报销。

本市参保的大学生寒暑假期、休学、实习期间在市外发生的普通门诊医疗费用，凭就医资料及相关费用单据到其签约门诊按规定予以报销。

第十三条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：

（一）除第十二条规定的情形外，在非签约门诊就医发生的门诊医疗费用；

（二）已纳入住院基本医疗费用结算的门诊急诊抢救医疗费用；

（三）应当从职工工伤或生育保险基金中支付的；

（四）应当由第三人负担或公共卫生负担的；

（五）按规定不予支付的其他情形。

第四章

定点门诊管理

第十四条 本市基本医疗保险协议医疗机构中的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为我市普通门诊定点医疗机构，由社保经办机构对其实行协议管理。

纳入普通门诊定点医疗机构管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心，其一体化管理的农村卫生服务中心（社区卫生服务站）或家庭医生服务团队可作为其普通门诊定点医疗机 构服务网点。

社保经办机构应定期公布普通门诊定点医疗机构名单以供参保人选定。

第十五条 普通门诊定点医疗机构必须与社保经办机构签订《基本医疗保险普通门诊医疗服务协议》，并严格履行医疗服务协议。社保经办机构要将普通门诊统筹的政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到普通门诊服务协议中，通过协议强化医疗服务监管。

第十六条 普通门诊定点医疗机构必须建立符合基本医疗保险管理要求的信息系统，并与社保经办机构实行联网结算。

第十七条 普通门诊定点医疗机构应当合理控制医疗费用，节约基本医疗保险统筹基金，不得以任何方式套取基本医疗保险统筹基金。

第十八条 普通门诊定点医疗机构违反医疗保险相关服务协议的，社保经办机构可对该机构或相关责任人采取督促整改、约谈、责令改正、通报批评、追回相关费用、暂停医疗保险服务或解除协议等方式处理。

第十九条

普通门诊定点医疗机构存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险统筹基金的，或者造成基本医疗保险统筹基金流失的，由所有区（县）社会保险行政主管部门按《中华人民共和国社会保险法》予以处理；并视情节轻重，终止服务协议，取消定点资格。

第四章 结算方式

第二十条

普通门诊统筹医疗费用结算按门诊签约人 数和人均定额包干标准计算，实行定额包干、每月拨付、结算、超支不补的方式结算。

人均定额包干标准为：职工参保人为180元，居民参保人为60元。

第二十一条

普通门诊定点医疗机构于每月15日前将上月发生的参保人普通门诊统筹医疗费用情况汇总上报社保经办机构。社保经办机构经审核，按月度结算方法，扣减不符合基本医疗保险规定的费用，于下月15日前拨付给定点医疗机构。

普通门诊统筹医疗费用每月实际拨付总额为上月普通门诊定点医疗机构实际发生的基金应支付的医疗费用，但不得超过每月应拨包干总额。

每月应拨包干总额=签约人数×（人均定额包干标准/12）

第二十二条 结算时，普通门诊统筹基金发生额低于总包干金额的，按发生额的105%予以支付，但实际支付额最高不超过总包干金额；普通门诊统筹基金发生额等于或超过总包干金额的，按总包干金额予以支付，超过部分不予支付。

第二十三条

社保经办机构要完善门诊和住院费用支出监测指标体系，建立动态分析制度。要建立健全门诊医疗服务监督管理机制，不断完善医疗费用支付方式，不断提高基本医疗保险统筹基金使用效益。

第六章

附

则

第二十四条

基本医疗保险门诊统筹费用的提取标准、支付比例及最高支付限额、人均定额包干标准的调整，根据我市经济发展和基金收支情况，由市人力资源和社会保障部门报市人民政府作适时调整。

第二十五条

参保人选定签约门诊，普通门诊定点医疗机构协议管理、结算等经办规程由市社保经办机构另行制定。

第二十六条 本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。

第二十七条

本办法自2018年1月1日起实施，有效期5年。我市此前制定的普通门诊统筹有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

第三篇：杭州市基本医疗保险问题汇总

基本医疗保险问题汇总

问：基本医疗保险基金不予支付的范围

答：

1、在浙江省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；

2、未经登记备案在非定点医疗机构和零售药店就医、购药的；

3、因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的；

4、出国、出境期间发生的；

5、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的；

6、纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；

7、纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的；

8、其它应当由赔偿责任者支付的。

问：就医期间哪些费用应由个人承担？

答：个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。

自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费等。

自理：是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目（含特殊检查、特殊治疗），以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例或额度的费用。如按照杭州医保规定，医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描（MRI）10％，药品目录中阿奇霉素5％等。

自负：是指符合基本医疗保险开支范围，按规定应由个人承担的普通门（急）诊、规定病种门诊和住院医疗费。

问：如何办理登记备案手续？

答：在职职工由用人单位填写《参保人员长住外地登记表》并加盖单位公章，其他人员应携带本人身份证（或市民卡）至杭州市或区医保经办机构办理长住宁波登记备案手续，备案时需注明在宁波居住的详细地址、邮编、联系电话。委托他人办理的需同时出示代理人身份证。

问：何谓灵活就业人员？

答：灵活就业人员是指杭州市区户籍，法定劳动年龄段内，按规定参加城镇职工基本养老保险，尚未办理按月领取职工基本养老金手续的城乡居民，以及非杭州市区户籍，原已参加杭州市区职工医保并累计缴费满10年，现与用人单位终止或解除劳动关系的人员。

问:如何办理登记备案手续？

在职职工由用人单位填写《参保人员长住外地登记表》并加盖单位公章，其他人员应携带本人身份证（或市民卡）至杭州市或区医保经办机构办理长住上海登记备案手续，备案时需注明在上海居住的详细地址、邮编、联系电话。委托他人办理的需同时携带代理人身份证。

问：农民工医保待遇如何？

答：农民工的普通门（急）诊不享受医保待遇。发生的符合医保开支范围的住院（含家庭病床）和规定病种门诊医疗费，按职工医保的有关规定结算。

其中，最高限额根据农民工医保的实际缴费年限确定：累计缴费年限不足1年的，最高

限额为2万元；累计缴费年限满1年，不足3年的，最高限额为4万元；累计缴费年限满3年，不足5年的，最高限额为6万元；累计缴费年限满5年的，最高限额为10万元。最高限额以上部分医疗费由个人承担。

问:新农合的缴费标准有何规定？

答： 参保人员按一次性缴纳医疗保险费，同一结算内缴费标准不变。

2009杭州市区新农合的筹资标准为360元，其中农村居民（含农转非人员）个人缴纳100元，市补助100元（含国家、省补贴），区、街道（镇）补助160元。城镇非从业人员每人每年缴纳360元。今后新农合的筹资标准原则上每两年调整一次，具体调整办法由市劳动保障行政部门提出意见，经市人民政府核准后公布执行。

问：由职工医保转为农民工医保，如何享受医保待遇？

答：原参加职工医保的转为参加农民工医保的，从缴纳农民工医保费的次月起享受农民工医保待遇。其参加职工医保时建立的个人账户实际结余资金可按规定继续使用。

问：如何缴纳农民工医保费？

答：农民工医保费由用人单位以当月参加农民工医保的农民工工资总额为基数按月缴纳3%。农民工个人不缴纳，不建立个人账户。

地税部门在按月向用人单位征收基本医疗保险费时一并征缴。

问：在职人员如何办理住院手续？

答：因病需要住院治疗的，凭本人的《证历本》、市民卡，在市劳动保障行政部门公布的定点医疗机构范围内选择住院治疗。其中，尚未领取市民卡的，可暂凭本人身份证和《证历本》就诊。

问：在职人员普通门（急）诊医疗费个人负担有何规定？

答：在职人员可在杭州市区定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药。在一个结算内，在职职工符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费，先由其个人账户当年资金支付，不足支付时，由个人承担1000元的门诊医疗费起付标准，超过起付标准以上部分的医疗费由在职门诊统筹基金和个人分别承担。

个人承担的比例一般为：在三级及相应医疗机构就诊的，个人承担比例为24%；在二级及相应医疗机构就诊的，个人承担比例为20%；在其他医疗机构就诊的，个人承担比例为16%，其中在社区卫生服务机构就诊的，个人承担比例为14%。

在定点药店购药和急救车内发生的医疗费用，个人承担的比例按二级医疗机构的标准执行。

问：基本医疗保险住院起付标准有何规定？

答：参保人员在一个结算内，承担一个起付标准，具体为：三级及相应医疗机构800元，二级及相应医疗机构600元，其他医疗机构及社区卫生服务机构300元。

问：在职人员住院和规定病种门诊医疗费结算有何规定？

答：一个结算内，发生的符合基本医疗保险开支范围的住院（含家庭病床）和规定病种门诊医疗费，个人负担比例见下表：

2、一个结算内，家庭病床和规定病种门诊医疗费按住院结算，但不设起付标准。

问：参加职工基本医疗保险的在职人员个人账户使用有何规定？

答：个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门（急）诊医疗费；个人账户历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。

在职职工与用人单位终止劳动关系后，以灵活就业人员身份继续参加职工医保，或以非从业人员身份参加城居医保，其在单位参保期间划入个人账户的结余资金，可按规定继续使用。

问：到达法定退休年龄时，如何办理职工基本医疗保险手续？

答：在职职工到达法定退休年龄时，缴费年限不足20年的，在办理养老金领取手续后的3个月内，一次性补缴满20年的，可继续享受医保待遇。未在3个月内办理补缴手续的，视作中断参保，在办理补缴手续的6个月后，方可享受医保待遇。

在职职工到达法定退休年龄时，在办理养老金领取手续后的3个月内，按3396元的标准一次性缴纳门诊统筹启动资金的，可继续享受门诊医保待遇。未在3个月内办理缴费手续的，在办理补缴手续的6个月后，方可享受门诊医保待遇。

问：在职职工与用人单位终止劳动关系后，如何参加城镇职工基本医疗保险？

答：与用人单位终止劳动关系后，符合本市灵活就业人员参保条件的，应在与用人单位终止劳动关系后的3个月内，持本人身份证、户口簿（原件和复印件）至市或区社会保险经办机构办理继续参加职工医保的手续；符合本市非从业人员参保条件的，如选择参加城居医保的，应在与用人单位终止劳动关系后的3个月内，持本人身份证、户口簿（原件和复印件）至就近的街道（乡、镇）劳动保障站或医保经办机构办理参保手续。

问：城镇居民医疗保险转为职工医保后，医保待遇有何规定？

答：参加城居医保的非从业人员转为参加职工医保的，已缴纳的医保费不予清算。在按月缴纳职工医保费满6个月（等待期）后，可按规定享受职工医保待遇。等待期内按城居医保标准享受医保待遇。

问：退休人员普通门（急）诊医疗费个人负担有何规定？

答：在一个结算内，发生的符合医保开支范围的普通门（急）诊医疗费先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准。具体为：

企业和参照企业参保的退休人员为300元，其中建国前参加革命工作的老工人为150元；其他退休人员为700元，其中建国前参加革命工作的老工人为350元。参保人员退休当年，其门诊起付标准按退休前后实际月份计算确定。

门诊起付标准以上部分医疗费，在三级医疗机构发生的，个人承担18%；在二级医疗机构发生的，个人承担15%；在其它医疗机构发生的，个人承担12%；在社区卫生服务机构发生的，个人承担8%。建国前参加革命工作的老工人个人承担分别为6%、5%、4%、4%。在定点药店购药和急救车内发生的符合医保开支范围的医疗费用，个人承担的比例按二级医疗机构普通门诊的标准执行。

问：参保单位如何缴纳职工医保费？

答：各类企业、民办非企业和参照企业参保的单位（以下简称企业单位），每月按当月全部职工工资总额（以下简称单位缴费基数）的11.5%缴纳职工医保费。国家机关、事业单位和社会团体编制内职工，由单位按个人缴费基数之和的15%缴纳职工医保费；编制外劳动合同制职工，由单位按职工个人缴费基数之和的11.5%缴纳职工医保费。

在职职工按本人上月平均工资的2%缴纳职工医保费，用于建立个人账户。本人上月平均工资低于上省平工资60%的，按60%核定，超过300%的，按300%核定。职工个人应缴纳的职工医保费由用人单位按月代扣代缴。六级及以上残疾军人个人不缴纳。在职职工每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助费，用于建立重大疾病医疗补助基金。其中持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的免缴。参加医疗困难救助的在职职工每人每月缴纳1元，与重大疾病医疗补助费一并缴纳，其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的免缴。

问：在职人员如何办理职工基本医疗保险参保手续？

答：在职职工由单位经办人员负责到市社会保险服务局或各城区社险办办理社会保险参保手续。

灵活就业人员凭本人身份证和户口簿到市社会保险服务局或各城区社险办办理参保手续，并于参保当月的20日前到市商业银行各网点办理基本医疗保险费委托扣缴协议手续。办理参保手续的次月，持本人身份证和一寸近照一张，至医保经办机构办理《杭州市城镇基本医疗保险证历本》（以下简称证历本）。

持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》、《杭州市就业援助证》的灵活就业人员，应及时持本人身份证及上述证件的原件和复印件至市社会保险服务局或各城区社险办办理登记手续，并从登记的当月起享受相关的缴费优惠政策。

协缴人员由原单位经办人员凭劳动保障行政部门审批核准的《“协缴”社会保险费人员花名册》到市社会保险服务局或各城区社险办办理社会保险协缴手续。

在职人员在参保期间出现姓名、身份证号码等基本信息变化时，应及时至市社会保险服务局或各城区社险办办理变更手续。

问：职工医保转为城镇居民医疗保险后，住院费如何结算？

答：非从业人员从职工医保转为城居医保后，在一个结算内只设置一个住院起付标准，住院（含家庭病床）和规定病种门诊医疗费累加计算，最高限额为10万元。

问：非从业人员从职工医保转为城镇居民医疗保险后，其门诊起付标准如何计算？

答：非从业人员从职工医保转为城居医保后，其门诊起付标准按变更前后的月份累加

计算。其中，实际已承担的门诊起付标准超过应承担部分的差额，按80%的比例划入其历年账户。

问：城镇居民基本医疗保险参保范围和对象？

答：

1、杭州市区户籍，符合计划生育政策，未满18周岁的少年儿童或虽已满18周岁但仍在杭州市区中小学校就读的学生，以及非杭州市区户籍，符合计划生育政策，在杭州市区就读，且其父母一方已参加杭州市区社会保险的中小学生和其父母一方已参加杭州市区职工医保并累计缴费满5年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）；

2、杭州市区非农户籍，超过法定退休年龄，未参加杭州市区职工医保，也未参加异地社会保险的老年居民（以下简称老年居民），其中，2007年1月1日后户籍关系迁入杭州市区的，应具有杭州市区非农户籍累计满5年；

3、杭州市区非农户籍，法定劳动年龄内的非从业人员（以下简称非从业人员）。

问：如何领取规定病种病历？

答：符合规定病种门诊治疗条件的，可持本市二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》和病历及有关检查、化验报告等相关资料（其中患有精神分裂症、情感性精神病的，需持由精神病专科医院出具的相关医疗证明）以及一寸近照一张，至市、区医保经办机构办理登记备案手续，符合规定病种门诊治疗规定的，由市或区医保经办机构核发《杭州市基本医疗保险规定病种专用门诊病历》，参保人员可凭此病历在医保定点医疗机构进行规定病种门诊治疗并结算相关费用。

问：规定病种有哪些？

答：规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。规定病种范围可由市劳动保障行政部门根据实际情况调整，经市人民政府核准后公布执行。

问：中断参保1年以上医保待遇有何规定？

答：《办法》施行后，参保人员退休时，职工医保缴费年限不足30年，且其累计中断缴费时间在1年（含）以上3年以下的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低5个百分点；累计中断缴费时间3年（含）以上的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低10个百分点。累计缴费满30年及以上的中断缴费人员，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例不再降低。

以普通门（急）诊为例：

问:出国、出境期间发生的医疗费有何规定？

出国、出境期间发生的医疗费，医保基金不予支付。因患慢性疾病需进行持续治疗的，至上海市医疗保险事务管理中心登记备案后，可在上海市定点医疗机构中配取最多不超过3个月的用于治疗相关疾病的药品。

问:临时外出期间急诊住院和普通门（急）诊的有何规定？

长住上海临时外出期间急诊住院治疗的，可在当地的医保定点医疗机构就医，并应在急诊住院后的15天内（遇节假日顺延）持急诊住院证明至上海市医疗保险事务管理中心办理登记备案手续。所发生的医疗费用由个人全额支付后，持本人市民卡（社保卡或身份证）、就诊病历、有效医疗费收据原件、费用明细清单（包括治疗、检查费用明细，西药及中成药单价和数量，中草药处方等）、出院小结及医疗机构等级证明等其他审核所需的相关资料，委托他人办理的需同时携带代理人身份证，至上海市医疗保险事务管理中心办理委托结报医疗费手续。

临时外出期间普通门（急）诊的，可在当地的医保定点医疗机构就医，所发生的医疗费用由个人全额支付后，持本人市民卡（社保卡或身份证）、就诊病历、有效医疗费收据原件、费用明细清单（包括治疗、检查费用明细，西药及中成药单价和数量，中草药处方等）及医疗机构等级证明等其他审核所需的相关资料，委托他人办理的需同时携带代理人身份证，至上海市医疗保险事务管理中心办理委托结报医疗费手续。

其中，在直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上医保定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，先由个人自理总医疗费的10%，再按相关规定结算；不能提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准执行。

问:转外地治疗有何规定？

长住上海参保人员因病需转外地（限北京）治疗的，可由上海市三级及相应的定点医疗机构开具转院证明，至上海市医疗保险事务管理中心登记备案后，方可转北京就医。所发生的医疗费用由个人全额支付后，持本人市民卡（社保卡或身份证）、就诊病历、有效医疗费收据原件、费用明细清单（包括治疗、检查费用明细，西药及中成药单价和数量，中草药处方等）、出院小结及医疗机构等级证明等其他审核所需的相关资料（委托他人办理的需同时携带代理人身份证），至上海市医疗保险事务管理中心办理委托结报医疗费手续。其中符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，先由个人自理10%，再按相关规定结算；不能提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准执行。

第四篇：滨州市城镇基本医疗保险门诊大病管理办法

关于印发《滨州市城镇基本医疗保险

门诊大病管理办法》的通知

各县（区）人力资源和社会保障局，开发区劳动保障办公室，高新区、北海经济开发区党群工作部，各医疗保险参保单位：

为保障我市城镇基本医疗保险参保人员门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据滨州市城镇基本医疗保险管理办法，制定了《滨州市城镇基本医疗保险门诊大病管理办法》。现予印发，请遵照执行。

滨州市人力资源和社会保障局 二〇一一年十一月十一日

滨州市城镇基本医疗保险

门诊大病管理办法

第一条 为保障我市城镇基本医疗保险参保人员门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据滨州市城镇基本医疗保险的有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所指门诊大病包括34种：

恶性肿瘤；白血病；尿毒症透析治疗；器官移植；高血压病合并心、脑、肾、血管并发症；糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经病变；再生障碍性贫血；原发性神经性肌萎缩；结核病；股骨头缺血性坏死；精神病；重症肝炎、肝硬化；脑卒中后遗症；心肌梗塞后合并症；肺心病；哮喘；类风湿关节炎；系统性红斑狼疮；脑垂体瘤；真性红细胞增多症；指端坏疽；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗；骨髓异常增生综合症；永久性甲状腺功能退减；帕金森氏病；重症肌无力；血小板减少性紫癜（含各种原因的溶血性贫血）；过敏性紫癜并肾病；心肌病合并心衰；先天性心脏病心功能Ⅳ级；风湿性心脏瓣膜病心功能Ⅳ级；恶性肿瘤晚期保守治疗；慢性肾功能不全；硬皮病。

第三条 门诊大病的申请：

1、填写《滨州市城镇基本医疗保险门诊大病审批表》；

2、提交近两年的住院病历等有关材料，随同《审批表》

报医疗保险经办机构审核。没有经过住院治疗的，原则上不予受理；

第四条 门诊大病的审批：

1、各县区医疗保险经办机构将受理的申请材料，按要求整理、单独建档，于每年1月、7月的5号前将花名册及申请材料报市医保处审核；

2、市医保处以县区为单位，组织体检。申请人按要求参加体检；不参加体检的，视为放弃申请；体检费用自理。

3、市医保处组织医疗专家鉴定，经专家组鉴定符合条件的，予以公布。

4、申请人（或代办人）持申请人身份证、社保卡、近期免冠一寸彩照到本县区申领《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。

5、下列病种可以即时办理：恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心脏瓣膜置换术后抗凝治疗。

申请人按要求提供材料，经认定合格，10个工作日内予以办理《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。

第五条 参保人员患门诊大病、经市医疗保险经办机构审核确认后，应持本人社会保障卡、《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》在我市各特殊疾病门诊定点就医，未在本市定点医疗机构就医的，基金不予支付其相应的医疗费用，但以下情形除外：

（一）发生急诊抢救的、并在3日内在医疗保险经办机构备案的；

（二）经审批，到手术医院复查的；

（三）经审批，慢性肾功能不全（尿毒症期）需要门诊血液透析的。

第六条 参保人员在住院期间，其门诊大病待遇暂停。第七条 参保人员门诊大病用药仅限所认定病种，一次限购一个月的用量。

有并发症的，可按认定的并发症购药。合并用药的，一般不超过6种药品。

第八条 参保人员就医购药时使用的《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》要妥善保管。更换时应提供旧证备查；遗失的，应凭本人社会保障卡和身份证到医疗保险机构申请补办（领）。涂改、损毁门诊大病诊疗记录的，暂停其门诊大病医疗待遇。

第九条 参保人员门诊大病医疗费用首先由个人账户支付；

第十条 参保人员被认定患门诊大病，享受本办法所规定的门诊大病待遇的有效期为两年。

第十一条 门诊大病两年复查一次，如所患疾病治愈或因病情缓解达不到标准的，注销认定。

如所患疾病需继续门诊治疗的，应在有效期满前3个月内重新办理认定手续。

第十二条 门诊大病患者6个月未发生医疗费，其门诊大病资格自动终止。

第十三条 门诊大病认定不合格的，本不得再次申请；认定过程中，弄虚作假的，其所做的认定无效，两年内不得重新申请。

第十四条 门诊大病处方由特殊疾病门诊医师开具。凡参保人员持原治疗医院的处方购药的，原治疗医院的医疗保险定岗责任医师要遵守医疗保险规定。

（1）病历、处方书写不规范的，一经发现给予警告。（2）对于超范围开药、开大处方，存在超量开药和同一作用机理的药品重复应用并存在过度医疗的行为，给予警告。

（3）对于限制性用药缺乏临床客观依据应用的，给予警告。

（4）对于协同参保人员弄虚作假骗取医疗保险基金的,一经查实，相关费用由其本人负担，性质严重的移交司法机关

（5）连续两次受到警告的，暂停其医疗保险定岗责任医师资格六个月；取消其医疗保险定岗责任医师资格。

第十五条 弄虚作假、串换药品等违反医疗保险管理规定

行为的，取消门诊大病待遇，并按有关规定进行处理。

暂停过门诊大病待遇的参保人员，如再次违反规定，取消其门诊大病待遇，两年内不得再次申请。

第十六条 本办法自2011年12月1日起实行。

二〇一一年十一月十一日

第五篇：关于北京市基本医疗保险二级以上定点医疗机构门诊费用信 …

北京市基本医疗保险门（急）诊医疗

费用信息上传工作安排

各区、县医疗保险经办机构，各定点医疗机构：

为落实北京市劳动和社会保障局《关于加强北京市基本医疗保险门（急）诊医疗费用管理工作的通知》（京劳社医保发[2007]51号）精神，确保所有定点医疗机构门（急）诊医疗费用信息能够顺利上传，现将此项工作的具体安排通知如下：

一、时间安排

二级以上定点医疗机构2007年6月15日前完成门（急）诊医疗费用信息试传工作，2007年7月1日正式上传；一级（含社区卫生服务中心）定点医疗机构2007年9月15日前 完成门（急）诊医疗费用信息试传工作，2007年10月1日正式上传；其他定点医疗机构2007年12月1日前完成门（急）诊医疗费用信息试传工作，2007年12月15日正式上传；

二、工作要求

（一）对定点医疗机构的要求

定点医疗机构要做好门（急）诊费用信息上传的各项准备工作。在规定的时间内不能通过HIS接口改造或不具备HIS改造能力的定点医疗机构，要使用医疗保险外挂接口手工录入结算软件为参保人员结算门（急）诊费用。

（二）对区县医疗保险经办机构的要求

分层次、抓重点、先易后难、逐家落实，成熟一家上一家。

1、对具备上传条件的二级以上定点医疗机构，各区、县要督促其试传，针对问题进行完善；数据上传的情况市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）汇总后定期通知区、县。

2、对具备HIS接口改造能力但前期准备工作尚未完成的二级以上定点医疗机构，要针对存在的问题逐个解决。

（1）、要督促二级以上定点医疗机构按时完成三个目录库对照工作，并查验对照的准确性和完整性。未完成三个目录库对照的二级以上定点医疗机构，要确保在5月底之前完 成。

（2）、要督促二级以上定点医疗机构尽快和本单位的HIS开发商联系，进行软件升级；没有通过技术认证的要由定点医疗机构督促HIS开发商尽快提交技术认证。

（3）、由于定点医疗机构的原因前置服务器未完成调试的，要督促其按要求做好准备，及时与首信工程师联系调试，确保5月底之前完成。

3、对不具备HIS接口改造能力的定点医疗机构，要摸清底数，5月底前将定点医疗机构名单及联系人、联系电话报市医保中心信息部。

4、对已经试用手工录入结算软件的定点医疗机构，各区、县要督促他们5月底前完成三个目录库的维护工作，并为参保人员结算、上传门（急）诊费用信息。各区、县要关注门（急）诊费用信息上传情况，发现问题及时反馈。

三、培训工作

1、HIS接口改造的培训：2007年6月初对一级（含一级以下）定点医疗机构HIS开发商培训，请各区、县将参加培训的HIS开发商名单及联系人、联系电话于5月31日前报市医保中心信息部；

2、手工录入结算软件的培训：2007年6月中旬对使用手工录入结算软件的定点医疗机构相关人员进行培训。

3、三个目录库维护的培训：2007年7月初对一级（含一级以下）定点医疗机构有关人员进行三个目录库维护的培训。

二〇〇七年五月十四日 4