泰安市基本医疗保险定点医院住院医疗费用结算管理试行办法

第一篇：泰安市基本医疗保险定点医院住院医疗费用结算管理试行办法

泰安市基本医疗保险定点医院住院医疗费用结算管理试行办法

第一章

总 则

第一条 为加强和规范对市直定点医院住院医疗费用的结算管理，根据国家和省、市关于基本医疗保险医疗费用结算管理的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 制定本办法的指导思想是，以科学发展观为指导，按照国家和省、市有关规定，建立科学合理控制医疗费用增长的良性运行机制，促进定点医院自我管理、自我约束，从源头上控制住院医疗费用的适度合理增长，逐步实现用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务的目标，切实保障参保职工的基本医疗需求，确保基本医疗保险基金收支平衡，保证我市基本医疗保险制度健康运行，可持续发展。

第三条 市医疗保险处与定点医院的住院费用结算按照“以收定支、收支平衡”的原则，实行“总量调控、弹性管理”的结算办法。

第二章

结算方式及调控标准

第四条 根据我市实际，先实行定额结算和按单元付费两种结算方式，以后逐步实行多种形式的结算方式。

第五条

定额结算。市直所有定点医院（精神病种除外）住院医疗费用均实行定额结算。具体办法是按照定点医院的年度住院人均费用定额、住院人次、统筹金支付率等因素计算得出统筹金年度支付数额。计算公式为：

统筹金年度支付数额＝住院人均费用定额×年度住院人次×统筹金支付率

住院人均费用定额根据市直实行基本医疗保险制度以来，定点医院各年度医疗保险出院患者人均住院费用的平均值，增加当年度市直参保人员缴费基数平均增长率确定。以后年度的住院人均费用定额在此基础上，根据上年度医保基金收支情况、定点医院医疗费用控制情况以及市直参保人员缴费基数增长等因素综合确定。

年度住院人次根据上年度出院人数与参保人员增长率和当年实际出院人数的平均值确定。计算公式为：

年度住院人次＝[上年度医保出院人数×(1+本年度市直参保人员增长率)＋本年度实际医保出院人数]÷2

肿瘤医院的肿瘤、结核病种的住院人均费用定额、年度住院人次按以上办法分别确定；肿瘤医院的肿瘤、结核病种外的其他病种和精神病医院非精神病种的住院人均费用定额按其他二级定点医院的平均值确定，年度住院人次按以上办法确定。

第六条

按单元付费。定点医院的精神病种实行按单元付费的结算方

式。具体办法是按照定点医院的单元付费标准、年度住院人次、人均住院天数、统筹金支付率等因素计算得出统筹金年度支付数额。计算公式为：

统筹金年度支付数额＝单元付费标准×年度住院人次×人均住院天数×精神病患者统筹金支付率

单元付费标准按照市直实行基本医疗保险制度以来，定点医院各年度医疗保险精神病患者人均床日费的平均值确定。以后年度的单元付费标准在此基础上，根据上年度医保基金收支情况、定点医院医疗费用控制情况以及市直参保人员缴费基数增长等因素综合确定。

人均住院天数按照市直实行基本医疗保险制度以来，全部医保精神病患者住院天数的平均值确定。以后年度原则不变。

年度住院人次根据上年度出院人数与参保人员增长率和当年实际出院人数的平均值确定。计算公式为：

年度住院人次＝[上年度医保精神病患者出院人数×（1＋本年度市直参保人员增长率）＋本年度医保精神病患者实际出院人数]÷2

第七条

年度住院人次、住院人均费用定额、统筹金支付率、床日费、统筹金年度支付数额等每年公布一次，由劳动保障、财政、卫生部门联合下文。

第三章

结算办法

第八条

市医疗保险处与定点医院按“月度结算、年度清算”的办法进行结算。

第九条

市医疗保险处与定点医院月度结算时，当月定额结算费用计算公式为：

实行定额结算的定点医院当月定额结算费用=人均费用定额标准×当月本院医疗保险实际出院人数×当月本院统筹金支付率

肿瘤医院当月定额结算费用为肿瘤、结核、其他病种按以上计算办法分别计算后的总和。按单元付费的定点医院当月定额结算费用＝精神病人统筹金支付费用＋其他病种统筹金支付费用。其中：

精神病人统筹金支付费用为：单元付费标准×当月出院医疗保险精神病患者住院总天数×当月出院精神病患者统筹金支付率

其他病种统筹金支付费用为：非精神病种人均费用定额标准×当月医疗保险非精神病种出院人数×当月本院出院非精神病患者统筹金支付率

第十条

每月初，市医疗保险处根据定点医院上月实际支付统筹金数额的二分之一预支医疗费用。进行月度结算时，低于或者等于当月定额结算费用的，按定点医院实际发生统筹医疗费用支付；高于当月定额结算费用的，按定额结算费用结算，超过部分暂不结算，留待进行年度统筹金总量核算时一并清算。

第十一条

医疗年度末，根据定点医院执行结算管理办法和目标规范化管理情况以及定点医院住院人数、人均住院天数、人均床日费的增减情况，进行年度清算。对定点医院统筹金支付费用低于或等于总量控制指标的，按实际发生的统筹医疗费用清算，并对低于控制指标10%（含10％）以内的部分，按70％的比例奖励定点医院；超过总量控制指标的，合理超支在10%以内(含10%)的部分，统筹金与定点医院分别按70％和30％的比例分担；超支在10%以上的部分，由定点医院负担。

第十二条

年度末按总量控制办法偿付后，统筹金支付费用超过总量控制指标10％以上的定点医院，对因收治一次性住院统筹金支付超过4万元以上危重患者较多，导致定点医院超支负担的部分，年终在扣除基本医疗保险风险储备金后，根据统筹基金结余数量，市医疗保险处报请市劳动保障、财政、卫生三部门批准后给予一定比例补偿。

第十三条

统筹金按月支付费用，继续实行预留保证金制度。按照有关规定和签订的医疗服务协议，市医疗保险处按月将定额标准内统筹金支付金额的95%，拨付给定点医院，其余5%作为预留保证金，与医疗质量挂钩，根据目标规范化管理考核结果兑付。

第十四条

参保患者因同一疾病在十五日内返院的，按一次住院定额结算；连续住院期间的院内转科病例按一次住院结算；设立家庭病床按普通住院对待，因同一疾病在一个月内返院继续住家庭病床的，按一次定额标准结算。对确因病情治疗需要的特殊情况，三日内向市医疗保险处备案后，予以认可。

第十五条

参保人员患病需转往市外就医的，定点医院应严格执行我市基本医疗保险转诊转院有关规定，转院率应控制在当年度本院医保患者出院总人数的3％以内，对超过3％以上的转院人员（按出院时间先后为序），其转院发生的医疗费用，年终统一计入转出医院的定额结算范围进行清算。

第四章

结算管理要求

第十六条

统一思想认识，确保结算办法顺利实施。我国基本医疗保险制度的特点是“低水平、广覆盖”，基金运行要求“以收定支、收支平衡”。推进基本医疗保险制度健康运行是医保管理机构和定点医疗机构共同的责任，科学合理地控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡，保障参保人员的基本医疗需求，是医、保双方共同的目标。各定点医院要统一思想认识，主动适应医疗保险制度改革，重视医疗费用结算管理工作，从院领导到每一名医护人员都要增强医疗费用控制意识，按照结算办法确定的指导思想和控制办法，建立有效的自我约束管理机制，合理控制医疗费用增长，确保医疗服务质量。

第十七条

制定切实可行的措施，认真落实结算办法。各定点医院要组织有关人员认真学习领会结算办法，做好相关的宣传和对住院参保患者的政策解释工作，并制定适合本院实际的具体管理措施。要以保障参保人员基本医疗需求为目标，在院内各个科室建立起因病施治、合理检查、合理用药、合理收费的良性运行机制。控制使用昂贵药品，同类药品选择使用疗效确切、价格相对较低的品种；大型检查要有明确的针对性，防止滥检查；要根据不同科室不同病种的特点，院内总体调控，综合平衡，统一调剂，控制费用总量。不得将住院人次、定额结算指标简单分解到临床科室或医师个人；不得将超支费用转嫁给参保患者，或诱导参保患者使用医保统筹基金支付范围外的治疗项目和药品等。

第十八条

定点医院在诊疗过程中，应严格执行首院、首科、首诊负责制，不得以任何理由和方式推诿病人，不得拒收重病患者，也不得将有能力诊治的病人转往同一级别或上一级医院。

第十九条

定点医院要认真执行基本医疗保险医疗服务管理各项规定，严格控制入出院标准，不得将不该收住入院的纳入住院范围，不得以超出定额标准为由向患者加收医疗费用，并应保证参保患者的医疗服务质量；参保患者住院时疾病及并发症未治愈，定点医院不得诱导或强制患者出院或转院；不得出现冒名住院、挂床住院、分解住院人次等现象。

第二十条

定点医院要将参保住院患者发生的全部医疗费用，包括统筹外药品、诊疗项目和服务设施费用的明细，全部及时准确地通过医保网络上传市医疗保险处。

第二十一条

定点医院违反以上规定，每查实一例，扣除一个年度住院人次指标，并按发生医疗费用数额的3－5倍扣除医疗费用，年终不予兑现住院结算控制指标结余奖励资金。

第二十二条 市医疗保险处要认真贯彻执行基本医疗保险住院医疗费用结算管理办法，准确测算下达各项控制指标，按时结算支付定点医院的医疗费用。

第二十三条

本办法由市医疗保险处负责解释。

第二十四条

本办法自2006年4月1日起实行。

第二篇：中山市住院生育医疗费用定点医院联网结算须知

中山市住院生育医疗费用定点医院联网结算须知

录入时间：2013-07-01

为方便参保人报销生育医疗费用待遇，从2013年7月1日起，我市实施市内定点医疗机构住院生育医疗费用报销待遇直接刷卡联网结算。

一、办理条件

㈠符合计划生育政策的女性参保人，生育前一个月正常缴纳基本医疗保险费，且在排胎或新生儿出生之日，已连续缴纳基本医疗保险费满6个月以上（含本数）㈡在预产期前一个月内到本市户籍地或本市居住地所属镇区计生行政部门申请开具《中山市基本医疗保险生育医疗待遇申领人计划生育证明》（以下简称《计生证明》）。

二、所需资料

参保人提供本人社会保障卡、身份证及《计生证明》。

三、办理流程

㈠参保人住院时需凭社会保障卡或身份证（均为原件）办理入院登记手续。㈡出院时提供社会保障卡、身份证及《计生证明》（均为原件）结算住院医疗费用。

1.如住院医疗费用高于生育医疗费用报销待遇定额标准的，结算时高出定额标准的费用由参保人支付（暂不能使用医疗个账支付）；

2.如住院医疗费用低于生育医疗费用报销待遇定额标准的，定额标准与医疗费用的差额部分由参保人（或代办人）到其参保地或户籍地所在辖区的人社分局申领。

三、注意事项

㈠参保人应在结算时认真核对结算单的生育类型及报销金额是否准确。

㈡自排胎或新生儿出生之日起计，12个月内可办理生育医疗待遇申领，逾期不予受理。

㈢出院前因未办理、损坏或丢失等原因暂未能及时出示《计生证明》及社会保障卡的，参保人可先交足额押金，后凭领到（或补办）的《计生证明》或社会保障卡办理结算手续。

㈣如参保人可享受生育医疗费用报销待遇且资料齐全，但因故不能在医院进行联网结算的，亦可到其参保地或户籍地所在辖区的人社分局申领待遇。

㈤在人社分局申领生育医疗待遇或生育医疗待遇差额时所需资料：收费收据、《计生证明》（或《中山市社会医疗保险住院费用结算单》）、出院小结、身份证（如代办还需代办人身份证）及本人中山本地六大银行通存通兑活期存折或有参保人本人签名的借记卡（均为原件复印件）。

㈥生育合并疾病的，先在医疗机构用社保卡直接刷卡结算生育医疗费用，其他有关疾病的医疗费用再到我市社会保险基金管理局申请报销。

㈦申领《计生证明》的地点为居住地所属辖区计划生育行政部门。需携本人身份证、结婚证、计划生育服务证、流动人口婚育证明、围产手册（或医院出具的预产期证明）等资料办理相关手续，详情请咨询本市居住地所属辖区计划生育行政部门。

四、生育医疗费用报销待遇

l符合申领条件、缴费满一年以上的，按以下定额标准由基本医疗保险基金支付生育医疗费用：

1、妊娠12周以下（＜12周）流产的，一次性支付300元；

2、妊娠12周以上至28周以下（≥12周且＜28周），经产道娩出的，一次性支付1500元；

3、妊娠28周以上(≥28周)，经产道娩出的，一次性支付3000元；

4、剖宫产、妊娠28周以上(≥28周)多胎的，一次性支付4000元。

l参保人连续缴纳基本医疗保险费满6个月不满12个月的，按以上定额标准的30%支付。

第三篇：住院医疗费用结算保证书

住院医疗费用结算保证书

为了进一步优化服务流程，方便患者就医，长白山保护开发区中心医院施行住院患者“先看病、后付款”就医模式，为明确双方责任和义务，经双方同意后签订如下协议：

一、医院向病人偍供入院时不收取住院押金，“先看病、后付款”的服务。住院期间住院费用不超过限定范围内不催促住院押金。

二、医院及时向患者提供住院费用清单，如有异议及时与主治医生沟通。

三、病人入院时向院方提供医疗保险证、医保卡、新农合证、低保证、本人身份证或户口本复印件等相关证件，在住院期间由医院负责保管。

四、住院总费用达到1万元时，病人必须到住院处支付本人自费部分的费用。

五、出院时一次情交清住院费中医保中心或新农合、低保报销以外的自费部分。

六、如患者不按约定期限支付医疗费，应由患者及患者近亲属联代支付医疗费用，医院暂时留存所有证件，并通过法律程序予以解决。同时今后再就医时不再享受“先看病、后付款”服务。

中心医院患者（家属）：

（医院公章）患者近亲属：

年月日

第四篇：广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法(试行)

关于印发《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）》的通知

穗劳社医〔2009〕4号

各区、县级市劳动保障局、财政局、卫生局、物价局，市社会保险基金管理中心、市医疗保险服务管理中心，各有关单位：

经市人民政府同意，现将《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）》印发给你们。执行中遇到的问题，请径向广州市劳动和社会保障局反映。

广州市劳动和社会保障局 广州市财政局

广州市卫生局 广州市物价局

二〇〇九年六月十九日

广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法（试行）

第一条 为进一步减轻本市基本医疗保险参保人普通门诊医疗费用负担，根据《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔2008〕18号）及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 参加本市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险及外来从业人员基本医疗保险的人员，应当按本办法的有关规定参加基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称“普通门诊统筹”）。

第三条 基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹基金（以下简称“普通门诊统筹金”）按以下标准及办法筹集：

（一）参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工及退休人员（以下统称“在职职工及退休人员”），分别以本本人基本医疗保险月缴费基数和上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1%的标准，从其个人医疗帐户中划扣。

（二）参加灵活就业人员医疗保险的人员（以下统称“灵活就业人员”），以上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1%的标准，从其缴纳的基本医疗保险费中拨转。

（三）参加外来从业人员基本医疗保险的人员（以下统称“外来从业人员”），以上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月0.7%的标准，从外来从业人员基本医疗保险基金中拨转。

（四）城镇职工基本医疗保险统筹基金、城镇灵活就业人员医疗保险统筹基金和外来从业人员基本医疗保险统筹基金对普通门诊统筹金给予补助。

第四条 普通门诊是指门诊特定项目及指定慢性病门诊以外的门、急诊就医。

参加普通门诊统筹的人员（以下统称“参保人”）在享受本市基本医疗保险统筹待遇期间，同时享受普通门诊统筹待遇；停止享受本市基本医疗保险统筹待遇的，同时停止享受普通门诊统筹待遇。

第五条 参保人按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按以下规定支付：

（一）在职职工及退休人员，按社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外，下同）及指定基层医疗机构65%、其他医疗机构50%的比例支付；灵活就业人员及外来从业人员，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构55%、其他医疗机构40%的比例支付。

（二）普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。

（三）参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。

（四）办理长期异地就医的在职职工和退休人员，分别以本本人基本医疗保险月缴费基数和上本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2%的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。

第六条 普通门诊统筹金支付的普通门诊基本医疗费用，应当符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定。具体范围由市劳动保障部门另行确定。

第七条 参保人普通门诊就医按以下规定执行：

（一）参保人应当在本市社会保险定点医疗机构中，选择社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及其他医疗机构各1家，作为其普通门诊就医的定点医疗机构（以下简称“门诊定点机构”）。门诊定点机构一经选定，在1个社会保险内原则上不予变更。但参保人在内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因门诊定点机构资格变化等情形，可到医疗保险经办机构办理变更手续。参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。具体指定专科医疗机构由市劳动保障部门另行公布。

（二）参保人到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，门诊统筹金不予支付。

（三）门诊定点机构为参保人提供普通门诊医疗服务时，应当严格执行诊疗规范及本市基本医疗保险有关规定。

第八条 普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分，由参保

人使用个人医疗账户或现金支付；属于门诊统筹金支付部分，定点医疗机构先予记账，由医保经办机构与门诊定点机构按诊次平均限额进行月度结算，根据选定门诊定点机构的总人数，按人均限额进行清算。

第九条 市劳动保障部门对门诊定点机构和参保人执行医疗保险政策及规定等情况进行不定期稽查或考核，并组织医药专家抽查参保人的普通门诊病历及其医疗费用明细，如发现违规行为，对门诊定点机构同期申报结算的全部门诊统筹费用，按违规基本医疗费用占抽查病例总基本医疗费用的比例扣除，并按本市医疗保险的有关规定处理。

对参保人的违规行为，按本市医疗保险的有关规定处理。

第十条 普通门诊统筹的缴费标准或待遇标准的调整，由市劳动保障部门会同市财政、卫生部门根据基金的收支情况提出方案，报市人民政府批准后执行。

第十一条 普通门诊统筹金纳入本市医疗保险基金财政专户统一管理，单独列账，与本市城镇职工基本医疗保险基金、城镇灵活就业人员医疗保险基金及外来从业人员基本医疗保险基金统筹使用。

第十二条 参加本市城镇居民基本医疗保险的人员，其普通门诊医疗保障按《印发广州市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2008〕22号）的有关规定执行。

第十三条 在实行医疗保险市级统筹之前，花都区、番禺区和增城市、从化市以及暂未纳入本市统筹管理的行业，参照本办法制定普通门诊医疗费用统筹办法，报市人民政府批准后施行。

第十四条 本办法自2009年7月1日起施行，有效期2年。有效期届满前，根据有关法律法规及本办法执行情况进行评估修订。

第五篇：贵阳市医疗保险异地就医住院医疗费用结算程序

贵阳市医保

异地就医住院医疗费用结算程序

一、办事项目名称

异地就医住院医疗费用结算程序

二、办理条件

已备案的驻外人员、异地定居离退休人员在自己选择备案的定点医院住院费用

三、办理机构及部门

贵阳市医疗保险费用结算中心综合部、稽核部 联系电话：5807149 5807157

四、服务项目的法律、法规、规章及相关文件依据的具体名称

（一）《贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（贵阳市人民政府令第92号）：

（二）《关于印发〈贵阳市城镇职工基本医疗保险费用结算办法〉的通知》（筑劳社通[2001]90号）;

（三）《关于做好参保人员异地就医费用结算工作的通知》（筑医保通[2003]3号）

（四）《关于规范医疗，工伤，生育保险待遇拨付的通知》（筑社通[2006]6号）

（五）《贵阳市医疗保险费用结算中心办事须知》

五、申办材料及有关要求 申办材料：

（一）有效报销单据（有财政部门或税务部门监制章和就诊医院收费专用章）：

（二）出院小结（非疾病证明书）应包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗经过（含手术）、治疗后转归情况、出院注意事项(加盖就诊医院章)；

（三）医疗费用明细清单应包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数、单价，每项总价，以便按照医保药品目录及医疗服务项目标准进行审核（加盖就诊医院章）

六、拨付单领取有关要求：

（一）机关事业单位参保人员或企业职工:由单位经办人持盖有单位财务专用章的收款收据办理领取

（二）灵活就业人员:本人领取凭本人身份证原件办理。委托他人办理的，凭委托人和被委托人的身份证原件办理。

七、办事程序 参保人员在医疗终结出院结账后3个月以内将资料交所在单位，由单位到市医保中心综合部办理。每月1-25号的每周二、周四全天到稽核部领取《贵阳市城镇职工基本医疗保险费用手工结算核准拨付通知》，到社保财务领取现金支票。

八、办结时限

受理申报资料完成审查核实工作，符合拨付条件的，市医保中心25个工作日内发放《贵阳市城镇职工基本医疗保险费用手工结算核准拨付通知》。