梧州城镇基本医疗保险医疗管理暂行办法

第一篇：梧州城镇基本医疗保险医疗管理暂行办法

梧州市城镇基本医疗保险医疗管理暂行办法

根据《 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发„1998‟44号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发„2007‟20号）、《关于加强医疗保险服务管理的通知》（桂劳社发„2003‟72号）精神，和《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发„2010‟283号，以下简称《实施办法》）的规定，为了加强基本医疗保险的医疗管理工作，制定本办法。

第一章 门诊及药店购药管理

第一条 参保人员患病需到定点医疗机构门诊治疗时，必须凭《实施办法》中规定的《医保证》和《医保卡》先挂号后就诊。门诊护士、医生及收费员要对病人的《医保证》和《医保卡》认真进行核对。如发现人证不符的，应扣留其证、卡，并通知医保经办机构进行处理。

因参保人员未出示《医保证》和《医保卡》造成不能享受基本医疗保险（以下简称“医保”）待遇的，责任由参保人员自负。

第二条 参保人员就诊时，各定点医疗机构须使用有医保标志的处方。医生须按照医保药品目录范围合理开具处方。门诊用药应按一张处方以治疗一种疾病为主最多不超两种病。处方药量一般处方以3 日量为限；慢性病一般不超过7日量；特殊慢性病不应超过两周量；静脉用药一般为1－2方。参保人员每次就诊的检查、诊断、治疗、用药情况应详细记载于病历本上。

第三条 参保人员就诊时，不持证看病或提出不合理要求的，医务人员有权拒绝开处方、检查单、治疗单和记账。

第四条 参保人员到定点零售药店购药时必须出示《医保证》和《医保卡》，药店工作人员应验证后再售药记账。

第五条 参保人员在定点医疗机构门诊和定点零售药店发生的医疗费用，由其个人账户或门诊补贴支付，用《医保卡》直接结算。个人账户或门诊补贴不足支付时，由参保人员个人自付。

第六条 定点医疗机构门诊收费和定点零售药店收费要严格遵守物价管理部门的规定。自费药品、自费项目的费用不得在个人账户或门诊补贴中支付。

第七条 经市医保专家委员会鉴定确认患有特殊慢性病者，经市医保管理所审批，可长期在门诊治疗，超个人账户或门诊补贴支付部分的医疗费用，由个人支付后再到所在地经办机构按规定报销。

第二章 住院管理

第八条 参保人员患病经定点医疗机构诊断需要住院治疗的，持《医保证》、《医保卡》以及身份证复印件办理住院手续，并按医院规定预交一定数额的住院预付金。办理了医保住院刷卡手续的住院医疗费用按医保政策支付。

第九条 急、危、重病的患者，因抢救不能按规定办理医保住院刷卡手续的可先入院抢救治疗，手续应在入院后3个工作日内补办。

因特殊情况在入院时未能按规定办理住院刷卡手续的，办理入院时应向定点医疗机构住院处工作人员说明原因，并在3个工作日内补办手续。

第十条 参保人员住院时未按规定及时办理医保住院手续，超过规定刷卡时间的，刷卡前发生的医疗费用由个人全部负担。

第十一条 参保人员在定点医疗机构住院时应将本人的《医保证》、《医保卡》以及身份证复印件交住院处管理，住院处负责核对其人、证、卡是否相符。出院时，到住院处按规定结算，身份证复印件随住院病历存档。

第十二条 在参保人员住院期间，定点医疗机构应坚持“因病施治、合理治疗、合理用药、有效治疗”的原则尽快制定治疗方案，开展合理、有效的治疗。严禁挂床、冒名住院。禁止放宽住院标准收治参保人员住院。禁止以任何理由推诿急、危、重病人住院。

第十三条 在参保人员住院期间，定点医疗机构应当及时、准确、真实地向参保人员提供住院日费用清单。住院日费用清单必须将自费项目、部份支付等项目列清。

第十四条 参保人员住院每日床位费最高支付标准为12元，超标准以上部分由个人自付。

第十五条 参保人员在住院期间实施的检查、治疗项目，定点医疗机构应按规范要求记录详细、准确、完整。

第十六条 经治医师应根据参保人员的病情按规定合理用药，在医保支付范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量相同的情况下，应选择价格低、疗效好的品种。用药应当在病历上记载清楚。病人不得要求医师超规定开药。

第十七条 定点医疗机构应严格掌握出院标准，对符合出院条件的参保人员应及时办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用医保基金不予支付；禁止以任何理由要求未达到出院条件的参保患者出院。

第十八条 符合出院条件的参保人员拒绝出院，定点医疗机构自通知其出院之日起，停止医疗保险记账，按自费病人处理，并及时将有关情况通知经办机构。参保人员对出院有异议的可向经办机构提出，费用暂时由个人垫支。

第十九条

参保人员出院带药，急性疾病限3日量，慢性疾病7日量，最长不超过2周量，特殊情况以最小包装单位限量，所带药品限首诊疾病用药。对超范围、超量费用，医保基金不予支付。

第二十条 参保人员出院时，经治医师在《医保门诊病历本》上应当认真填写出院小结，为病人出具疾病证明。出院结账不得预收各种检查、治疗费用。第二十一条 定点医疗机构应严格掌握出入院标准。参保人员出院后15日内因同一种疾病再次住院者，凭定点医疗机构出具的上次住院的出院小结、疾病证明，当前的病情介绍到经办机构办理取消住院限制手续（危重急症病人可先入院治疗并在3个工作日内补办手续）。如属未达出院条件，不听医生劝阻自行出院者，15日内因同一种疾病再次住院发生的医疗费用由个人负担。如属医院分解住院的，医保经办机构按规定追究医院责任。

第三章 转院就医管理

第二十二条 转院对象：本市三级定点医疗机构无条件进行检查、诊断、治疗、抢救的患者；定点医疗机构多次检查会诊、诊断仍不明确的疑难病症患者；诊疗医院无条件继续诊治须转往专科医院患者。

第二十三条 本市可以治疗的疾病和已开展的诊疗项目，原则上不向市外转诊；对诊断明确而目前医学条件尚不能根治或有效缓解的疾病患者，原则上不向市外转诊。如：确诊为麻风病、精神病、烈性传染病、脑血管意外后遗症、外伤性截瘫、晚期肿瘤等。

第二十四条 参保人员经医保经办机构批准转市外医院治疗期间所发生的医疗费用，先由个人垫支。治疗结束后，凭疾病证明、出院小结、相关检查报告、费用明细清单、住院发票到医保经办机构办理报销手续。未经批准的转院治疗或虽经批准转院，但不到指定的医疗机构诊治所发生的医疗费用，医保经办机构不予报销。

第二十五条 转院手续和报销办法。

（一）要求办理转院手续的，由患者或家属提出申请，原诊疗的定点医疗机构提出建议，报医保经办机构批准后方可转诊转院；

（二）因病情危急，不能及时按规定办理转院手续的，须在转院就医后5日内补办；

（三）转院所发生符合医保支付范围内的医疗费用，按《实施办法》第六十八条规定报销。

第二十六条 凡属诊断明确，且本市有条件治疗而患者或家属要求转到市外住院治疗的，必须先经医保经办机构批准，其属于医保支付范围的费用，报销时按《实施办法》第六十九条规定报销。

第四章 特殊检查、特殊治疗、特殊材料项目管理 第二十七条 特殊检查、特殊治疗、特殊材料是指《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目》内，确定为乙类、丙类的医疗服务项目和医用材料。

第二十八条 定点医疗机构应严格按照卫生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，掌握检查和治疗的适应症。在诊治过程中，应遵循先做一般检查治疗，后做特殊检查治疗的原则；要制定特殊检查治疗、特殊材料使用的审批制度，按照物价部门收费项目和收费标准收费。参保人员不得自行要求医师进行特殊检查、特殊治疗和使用特殊材料。

第二十九条 定点医疗机构应加强对特殊检查、特殊治疗、特殊材料的管理，充分利用其他定点医疗机构的检查结果，严禁滥用大型特殊检查、治疗项目和使用特殊材料，特殊检查的阳性率列入年度考核内容。

第三十条 参保人员住院期间需要实施特殊检查、特殊治疗和使用特殊材料的，由定点医疗机构审核确定。费用支付按《梧州市城镇基本医疗保险基金支付费用范围暂行办法》规定执行。

第三十一条 参保人员在门诊实施特殊检查、特殊治疗和使用特殊材料的，其发生的费用由参保人员从个人账户或门诊补贴中支付，个人账户或门诊补贴不足支付时，由参保人员个人自付。

第五章 驻外机构、外出、异地居住人员的医疗管理 第三十二条 参保职工因公出差或法定探亲假期内在异地发生急发病的，应到当地医保定点机构就诊，其发生的医疗费用，《实施办法》第七十三条及《梧州市城镇基本医疗保险费用结算暂行办法》中报销规定执行。

第三十三条 用人单位派驻外地办事机构的职工，可参加驻地的职工医保。如参加本市医保的人员需长期(六个月以上)驻外的，其在驻地发生的医疗费用，门诊费用在个人账户基金内报销，住院医疗费按《实施办法》第七十三条规定报销。

（一）参保单位有长期驻外人员的，须在每年元月31日前将本单位当年驻外人员名单报参保地医保经办机构备案(新参保单位在参保当月报备案)，如驻外人员发生变化，须在驻外发生当月办理备案手续；

（二）凡未按本条第（一）项规定办理手续的参保单位长期驻外人员，不按驻外人员享受医疗待遇；

（三）长期驻外人员在驻地因疾病需就医的，应到当地医保定点医疗机构诊治。

第三十四条 经批准异地安置的退休人员，其医疗费用按《梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员医疗费用管理暂行办法》执行。

第三十五条 凡各种原因在外地患急性疾病需在当地医疗机构住院治疗的，参保人员须在发生住院的三个工作日内报经办机构备案(可电话备案)。治疗期间所发生的医疗费用按《实施办法》第七十三条规定报销。不符合报销规定的医疗费用医保经办机构不予报销。

第三十六条 出国或赴港、澳、台期间发生的一切医疗费用，不列入医保基金支付范围。

第六章 门诊特殊慢性病管理

第三十七条 医保门诊特殊慢性病（以下简称：特殊慢性病）是指：经医保医疗专家委员会确定，市人力资源和社会保障行政部门批准，费用列入医保统筹基金按规定支付的十七种特殊慢性病。具体病种为：

（一）生活不能自理的老年痴呆症；

（二）生活不能自理的脑血管意外后遗症；

（三）生活不能自理的各种慢性心功能衰竭；

（四）生活不能自理的肺功能不全；

（五）胰岛素依赖型糖尿病；

（六）肝硬化合并腹水门诊治疗；

（七）慢性肾功能衰竭门诊透析；

（八）器官移植术后抗排斥调节治疗；

（九）再生障碍性贫血服药缓解期；

（十）出现关节畸型的类风湿关节炎；

（十一）生活不能自理的意外创伤后遗症；

（十二）肺结核门诊系统抗痨治疗期间；

（十三）各种恶性肿瘤；

（十四）帕金森氏综合症；

（十五）系统性红斑狼疮；

（十六）需长期服药控制症状的精神分裂症；（十七）需长期服药治疗的艾滋病。

第三十八条 申请特殊慢性病治疗的人员，凭下列资料到医保经办机构领取《医保门诊特殊慢性病申请表》。

（一）医院疾病证明；

（二）有关病史资料、病情介绍及治疗经过；

（三）各种相关检查报告。

以上资料须由我市二级以上定点医疗机构出具且经医疗机构医务部门审核盖章方为有效。

第三十九条 特殊慢性病治疗的审批，由医保经办机构定期组织对资料齐全的申请人员进行讨论审批。

第四十条 特殊慢性病治疗有效期为申请之日至当年12月31日。次年需继续享受特殊慢性病待遇的，则需重新申请。

第四十一条 特殊慢性病报销原则：特殊慢性病门诊治疗所需的属于医保支付范围内的费用（不含并发症、合并症治疗所需费用），先由个人账户或门诊补贴基金支付，超支部份费用，按本办法第四十三条规定报销。

第四十二条 就诊必须遵守以下规定：

（一）特殊慢性病病人必须持《医保证》、《医保卡》及病历本到定点医疗机构就诊或到定点零售药店购药；

（二）特殊慢性病病人每次就诊须使用《医保卡》刷卡结算，个人账户或门诊补贴余额用完后由本人以现金支付。报销时凭医保专用发票、相关检查报告及病历本到经办机构报销。不刷卡结算发生的费用，医保经办机构不予报销。

第四十三条 符合特殊慢性病报销规定的医疗费用，按以下办法报销：

（一）超个人账户或门诊补贴支付的医疗费用，职工医保参保人员由个人先自付本人年缴费基数的10%，居民医保参保人员由个人先自付本年度城镇职工医保最低年缴费基数的10%（即特殊慢性病报销起付标准）后，再按住院报销比例进行报销；

（二）报销起付标准以上门诊医疗费用视同住院医疗费用，与当年发生的住院医疗费用一起累计。累计超过封顶线后，进入大额医疗保险支付范围，由商业保险公司按规定赔付；

（三）特殊慢性病病人在门诊治疗时需进行单项费用超100元（含100元）的检查、治疗的，须经医保经办机构审批；

（四）特殊慢性病病人在批准治疗期内因该慢性病反复住院的，每次住院起付标准可冲减特殊慢性病报销起付标准；因特殊慢性病住院起付标准累计超过特殊慢性病报销起付标准的，该特殊慢性病住院的起付线可减免。

第四十四条 特殊慢性病病人在治疗期间，单位或个人不能按时足额缴纳医保费及大额医疗保险费的，停止报销。

第七章 附 则

第四十五条 本办法在实施过程中未尽事宜，由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生行政部门制定相应规定。

第四十六条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第四十七条 本办法与《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发„2010‟283号）同时实施。此前市本级及各县（市）下发的基本医疗保险医疗管理文件，若与本办法相抵触的，按本办法执行。

第二篇：玉林市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法

玉林市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法

第一条

根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险门诊慢性病管理的指导意见》（桂人社发〔2011〕143号）、《玉林市人民政府关于印发玉林市城镇职工基本医疗保险制度试行办法（修订稿）的通知》（玉政发〔2010〕59号）和《玉林市人民政府关于印发玉林市城镇居民基本医疗保险暂行办法（修订稿）的通知》（玉政发〔2010〕54号）精神,为了方便参保人就医，减轻其医疗费用负担,制定本办法。

第二条

本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员。

第三条

列入我市玉林城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险统筹基金按比例支付的门诊慢性病病种暂包括下列21种：

（一）各种恶性肿瘤（含非放、化疗和放、化疗）；

（二）器官移植后抗排斥治疗；

（三）慢性肾功能不全（含非透析治疗和透析治疗）；

（四）慢性阻塞性肺疾病；

（五）慢性充血性心衰；

（六）慢性活动性肝炎巩固期；

（七）肝硬化；

（八）糖尿病；

（九）冠心病；

（十）精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）；

（十一）结核病活动期；

（十二）血友病；

（十三）银屑病；

（十四）高血压病（Ⅱ期以上）；

（十五）甲亢；（十六）脑血管疾病后遗症；（十七）帕金森氏综合症；（十八）系统性红斑狼疮；（十九）再生障碍性贫血；（二十）重型和中间型地中海贫血；（二十一）类风湿性关节炎；

第四条

申报及审批

（一）患有上述慢性病的城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险参保人员，可于每年2月下旬、5月下旬、8月下旬、11月下旬到参保地社会保险经办机构领取填写《玉林市基本医疗保险门诊慢性病申请审批表》，并附二级或二级以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书和近期个人病史资料及相关检查报告单，交参保地社会保险经办机构审核，由参保地社会保险经办机构上报市人力资源和社会保障部门。

（二）市人力资源和社会保障局建立由三级定点医疗机构相关学科副高以上职称医师组成的门诊慢性病评审专家库，根据申报材料定期组织专家召开评审会进行评审，市人力资源和社会保障局设立专项经费用于门诊慢性病评审及相关工作的开展，参保人个人不需缴纳评审费。

（三）评审通过的将确认门诊慢性病待遇，发放相应门诊慢性病治疗证，参保人员患慢性病需长期在定点医疗机构门诊治疗所发生的医疗费用，可按规定由城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险统筹基金支付；材料不全者，补充所缺材料后转下次评审。

第五条

待遇结算标准

（一）城镇职工基本医疗保险门诊慢性病。

1.纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病，其发生符合规定的门诊医疗费用在医保内门诊起付标准只累计支付一次，支付的起付标准为500元；在起付标准以上、最高支付限额以下的门诊慢性病医保目录内医疗费用先从个人帐户中支付，个人帐户不足支付的，再进入统筹基金支付85%，个人自付15%。

2.参保人员患有多种门诊特殊慢性病病种的，内门诊起付标准只支付一次。

3.在基本医疗保险内，统筹基金累计支付（含住院、门诊慢性病）最高限额为上广西全区城镇单位在岗职工平均工资的6倍。

（二）城镇居民基本医疗保险门诊慢性病。

1.纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病，医保内门诊起付标准只累计支付一次。成年居民起付标准为300元；未成年居民起付标准为50元；在医保内门诊治疗所发生的门诊慢性病医保目录内医疗费用在起付标准以上的统筹基金支付60%。

2.参保人患有多种门诊特殊慢性病病种的，内门诊起付标准只支付一次。

3.在基本医疗保险内，统筹基金累计最高支付限额（含住院、门诊慢性病、普通门诊统筹）为上玉林市城镇居民年可支配收入的6倍。

第六条

就诊与报销

（一）经评审通过后可享受城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险门诊慢性病待遇的参保人，每次到定点医疗机构就医时，须持IC卡、医疗保险证、门诊慢性病就诊证到定点医疗机构就诊。

（二）报销程序：

1.医保网络开通前，个人先以现金支付，再凭发票（原件）、医疗保险证、门诊慢性病就诊证、病历本、处方等相关材料到社会保险经办机构按规定报销。

2.医保网络开通后，实行刷卡就诊，医保内起付标准以上的由个人按规定比例支付；起付标准以下、超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用由个人负担。

（三）参保人患门诊慢性病经评审通过后的次月1日起开始享受待遇；门诊慢性病就诊证每两年须到参保地医疗保险经办机构审核一次，审核后方能继续享受待遇，审核时间为每年的第四季度。

经评审享受门诊慢性病待遇的参保人员在治疗期内需住院治疗时，应及时按规定办理相关住院手续；出院时做好住院费用记录，以便准确结算住院医疗费用。

（四）参保人在城镇居民基本医疗保险制度和城镇职工基本医疗制度之间转移的，可到社会保险经办机构将城镇居民门诊慢性病就诊证和城镇职工门诊慢性病就诊证相互转换，并享受相应医疗报销待遇。

第七条

门诊慢性病病种范围可根据本市经济发展水平和城镇基本医疗保险基金运行情况适时调整。

第八条

城镇基本医疗保险门诊慢性病探索实行按病种付费的付费方式进行结算，具体方案由市人力资源和社会保障局制定。

第九条

市、县（市、区）人力资源和社会保障部门要加强监督管理，对定点医疗机构进行定期或不定期检查，发现违反医疗保险有关政策、法规或弄虚作假行为的，市、县（市、区）社会保险经办机构根据协议规定，拒付违规基金，已经支付的，予以追回；情节严重的，终止协议并报人力资源和社会保障行政部门；人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，责令其限期整改；对情节严重的由市人力资源和社会保障部门取消其定点医疗保险服务资格。

第十条

本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十一条

本办法自发文之日起施行。2003年3月21日玉林市人民政府发布的《玉林市职工基本医疗保险部分慢性病门诊医疗费用报销暂行办法》（玉政发〔2003〕11号）同时废止。

第三篇：新疆维吾尔自治区城镇基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则(修订)

新疆维吾尔自治区城镇基本医疗保险定点医疗机构管理暂

行办法实施细则（修订）

新劳社字[2008]21号

伊犁哈萨克自治州劳动和社会保障局、卫生局、食品药品监督管理局，各地、州、市劳动和社会保障局、卫生局、食品药品监督管理局：

自1999年7月发布《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则》以来，自治区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为基本医疗保险参保人员提供了大量的医疗服务，为医疗保险事业做出了很大的贡献。但是，经过8年的运行，《实施细则》已不适应目前医疗保险制度的需要。为此，根据国家及自治区有关政策规定，对《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则》进行了修订，现将新修订的《实施细则》印发你们，请遵照执行。

新疆维吾尔自治区劳动和社会保障厅

新疆维吾尔自治区卫生厅

新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局

二OO八年三月十三日

新疆维吾尔自治区城镇基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则（修订）

第一条

为进一步加强自治区城镇基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号)，制定本实施细则。第二条

自治区行政区域内基本医疗保险定点医疗机构的管理适用本实施细则。

本实施细则所称定点医疗机构，是指由统筹地区劳动保障行政部门审查确定，并由社会保险经办机构签订医疗保险定点医疗机构服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条

审查、确定基本医疗保险定点医疗机构应遵循以下原则：

（一）方便参保人员就医并便于管理；

（二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务的作用；

（三）促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；

第四条

经县级以上卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队(武警)主管部门批准有资格开展对外服务的军队(武警)医疗机构及经兵团师(局)以上卫生行政部门批准的兵团系统医疗机构，可以向统筹地区劳动保障行政部门申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）经县（区、市）级政府卫生行政部门登记注册并取得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务中心和社区卫生服务站；

（七）医疗机构注册登记地址以外的或独立核算的分支机构，须单独申请定点资格。

第五条

医疗机构申请基本医疗保险定点资格必须具备以下条件:(一)持有《医疗机构执业许可证》和《收费许可证》；解放军、武装警察部队所属医疗机构还应持有《中国人民解放军、武警事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军、武警事业单位有偿收费许可证》；

(二)符合县级以上卫生行政部门制定的区域医疗机构设置规划，分布合理，并具有与其规模相应的相对固定的医疗保险服务对象；

（三）符合国家和自治区规定的医疗机构评审标准，经卫生行政部门评价评审、校验合格；

(四)严格遵守国家和自治区有关卫生法律法规和标准，依法执业，有健全和完善的医疗服务管理制度;(五)严格执行国家和自治区价格主管部门规定的医疗服务和药品价格政策，经县级以上价格主管部门监督检查合格;(六)严格执行国家和自治区及统筹地区城镇基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。

第六条

具备第五条所列条件并愿意承担为参保人员提供基本医疗服务的医疗机构，可以向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料:

（一）县级以上卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》副本及复印件(军队、武警、兵团医疗机构须持有关主管部门和机构批准的证明);

（二）医疗仪器设备清单（一级及未定级医疗机构提供单件（套）在五万元以上医疗仪器设备清单；二级及二级以上医疗机构提供单件（套）在三十万元以上医疗设备清单及相关的检测合格证明）;

（三）医务人员资格证书及执业证书（二级以上医疗机构提供医院执业医师名册，一级及一级以下医疗机构提供医务人员资格证书和执业证书原件、复印件），执业证书注册执业地点必须与申请定点的医疗机构地点相一致；

（四）上业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量、可承担的医疗保险服务能力；

（五）卫生行政部门对医疗机构级别评定材料;

（六）县级以上价格主管部门评审合格的证明材料;

（七）医疗保险工作管理人员名单（一级以上医疗机构应成立医疗保险管理办公室，有分管领导及专职人员负责管理；一级以下医疗机构应配备专（兼）职管理人员）；

（八）统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。第七条

劳动保障行政部门应充分考虑参保人员分布情况、基本医疗保险基金的支付能力、医疗保险计算机网络的承受能力等因素，确定医疗机构定点资格的审批数量。第八条

统筹地区劳动保障行政部门在收到医疗机构的申请及提供的各项材料后，经审查合格的，由劳动保障行政部门专门下发批文予以批准并颁发《基本医疗保险定点医疗机构资格证书》，有效期为三年。

第九条

社会保险经办机构应依照劳动保障行政部门批准的《基本医疗保险定点医疗机构资格证书》，与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，协议有效期为1年。同时，为定点医疗机构颁发《定点医疗机构》标牌。

在此期间如遇政策调整等特殊情况还可签定补充协议。任何一方违反协议，对方均有权提前解除协议，但须提前3个月通知对方，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。第十条

除获得定点资格并签订协议的专科、中医、中西医结合和民族医医疗机构可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗服务机构外，本着就近方便参保人员就医的原则，积极推行参保人员选择定点医疗机构，参保人员可在定点医疗机构范围内选择3至5家不同层次的定点医疗机构（包括一级医院以上及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务所和社区卫生服务机构）作为本人就医的定点医疗机构。有管理能力的统筹地区可适当扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。

第十一条

统筹地区劳动保障行政部门要积极引导鼓励参保人员到社区卫生服务机构看病就医，扩大社区卫生服务机构定点范围，对实行一体化管理的社区卫生服务中心和社区卫生服务站要同步审查，对符合条件的要同步纳入定点。参保人员在选择的定点医疗机构中要有1-2家基层医疗机构或社区卫生服务机构。社会保险经办机构要根据参保人员选择意向，与被确定定点资格的社区卫生服务机构签订定点服务协议，对由定点基层医疗机构转型的社区卫生服务机构，可通过签订补充协议的方式继续定点。

第十二条

参保人员对选定的定点医疗机构，不得随意变更。如变更可在一个终了后提出书面变更要求，由用人单位统一汇总后报统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。

第十三条

定点医疗机构进行医疗费用结算时，需持在有效期内的《定点医疗机构资格证书》到社会保险经办机构办理结算手续，并由社会保险经办机构在规定时间内完成审核和办理支付手续，并作支付记录。超过有效期或未持《定点医疗机构资格证书》的，社会保险经办机构不予结算。定点医疗机构遗失《定点医疗机构资格证书》的，应持社会保险经办机构出具的以往医疗费用结算清单到批准其定点资格的劳动保障行政部门申请补办新证书。

第十四条

社会保险经办机构依据《基本医疗保险定点医疗机构资格证书》进行签订协议、费用结算和考核，期满后仍愿意承担医疗保险定点服务的医疗机构，必须在期满前三个月重新提出申请。逾期未提出或自行停业的，视为自动放弃定点资格，由原审批其定点资格的劳动保障行政部门取消其定点资格，并收回资格证书、标牌；社会保险经办机构与其签订的协议自行终止。

第十五条

参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费的比例应有所不同。具体比例由统筹地区劳动保障行政部门制定，并报自治区劳动保障行政部门备案。参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门商卫生行政部门制定。

第十六条

参保人员确因急诊或急救，在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，必须在其就医后一周内由本人或其委托人向统筹地区社会保险经办机构办理外诊登记手续。参保人员病情稳定后，应及时转到当地劳动保障行政部门批准的定点医疗机构继续接受治疗。未办理登记手续或拒绝转院的，社会保险经办机构不予支付急诊、急救期间或治疗期间所发生的医疗费用。

除急诊或急救外，参保人员在非定点医疗机构就医支付的费用，不得从基本医疗保险基金中支付。

第十七条

统筹地区可根据当地实际适当拉开基本医疗保险基金对社区卫生服务机构和一级以上医疗机构的支付比例档次，不断完善医疗保险费用结算管理办法。对纳入统筹基金支付的住院和门诊特殊慢性病的医疗费用，采取总额预算、定额结算，也可探索按病种确定定额标准，由统筹基金和参保人员按比例分担的多种费用结算办法。参保人员在社区卫生服务机构就诊费用个人自付比例由统筹地区劳动保障行政部门商同级财政部门和卫生部门确定。

第十八条

参保人员可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到统筹地区劳动保障行政部门确定的定点零售药店购药。

门诊特殊慢性病处方不适用本条规定。

第十九条

定点医疗机构应根据卫生行政部门确定的等级，按照自治区价格行政管理部门规定，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录价格。对超过规定价格收费的，按违规处理，社会保险经办机构应不予支付。

第二十条

统筹地区劳动保障行政部门应建立对定点医疗机构的审查和变更登记台帐制度。

基本医疗保险定点医疗机构名称、地址、医院分类性质、医院级别等发生变化的，应持卫生行政部门同意变更的相关文件，以及《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件和原《定点医疗机构资格证书》，在卫生行政部门完成其执业变更登记手续后30日内，到统筹地区劳动保障行政部门办理变更手续。对超过30日未申请办理变更的，由劳动部门责成社会保险经办机构停止其费用结算。

第二十一条

基本医疗保险定点医疗机构发生医疗机构名称、法人同时变更及非公立定点医疗机构名称未变、法定代表人发生变更的，应重新向统筹地区劳动保障行政部门申请定点资格。

第二十二条

定点医疗机构资格实行考核制度。统筹地区劳动保障行政部门可定期和不定期对定点医疗机构服务质量和管理情况进行监督、检查并进行考核。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期整改，或通报卫生新政部门给予批评，或取消定点资格。定点医疗机构无故不参加考核的，由劳动保障行政部门责令限期整改；未整改的，予以取消定点医疗机构资格。年终考核不合格的，予以取消定点医疗机构资格。第二十三条

定点医疗机构有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令其限期整改，社会保险经办机构停止与其费用结算。

（一）将定点医疗机构医疗收费票据、处方给非定点医疗机构使用；擅自将分支或协作医疗机构纳入定点医疗服务范围，并提供划卡记帐服务的；

（二）发现分解住院、换药换物、给参保人员直接或者变相销售营养保健品、化妆品、生活用品等情节严重的；

（三）为参保人员空划IC卡冲抵自付段费用情节严重的；

（四）擅自接驳医保网络系统的；

（五）蓄意对社会保险信息系统内的数据进行修改、破坏的；

（六）其它被劳动保障行政部门认定的违规行为。内两次以上（含两次）以上违规行为被查处的，由劳动保障行政部门取消其定点医疗机构资格。

第二十四条

定点医疗机构为参保人员出具虚假医疗收费票据、处方、伪造医疗文书及冒领基本医疗保险基金，经查属实的，由劳动保障行政部门视情节并依据《劳动保障监察条例》和《社会保险基金监督管理办法》给于行政处罚，扣回预留金直至取消其定点资格，自被取消定点资格之日起，两年内不得重新申请定点资格。

第二十五条

定点医疗机构在年终考核被确定为不合格的，取消其定点资格的处理，自被取消定点资格之日起，一年内不得重新申请定点资格。

第二十六条

基本医疗保险定点医疗机构在开展住院、门诊特殊慢性病治疗时，所承担的诊疗项目不得超出卫生行政部门为其颁发的《医疗机构许可证》所核准的诊疗项目。第二十七条

统筹地区劳动保障行政部门可根据当地实际情况，本着方便就医的原则，依据统筹基金的支付能力，在已确定的定点医疗机构中，商卫生行政部门合理确定诊断和治疗门诊特殊慢性病的定点医疗机构及慢性病病种治疗范围。要规范参保人员门诊特殊慢性病申报、定点医疗机构审批程序，同时，要建立门诊特殊慢性病诊断指定医师及门诊特殊慢性病定期复核制度。

社会保险经办机构应当与确定诊断和治疗门诊特殊慢性病的定点医疗机构签订服务协议。

第二十八条

要加强对门诊特殊慢性病管理，对违反门诊特殊慢性病管理有关规定的，由劳动保障行政部门取消其门诊特殊慢性病诊断或治疗资格；情节严重的，取消其定点医疗机构资格，具体办法由各统筹地区劳动保障行政部门制定。第二十九条

定点医疗机构医疗保险管理人员应与社会保险经办机构共同做好基本医疗保险服务工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并要按社会保险经办机构要求，及时准确提供参保人员医疗费用的发生等情况。第三十条

社会保险经办机构要按照与定点医疗机构签订的协议，按时结算医疗费用。社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核，对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予从基本医疗保险基金中支付。

第三十一条

社会保险机构应建立预留保证金制度，并根据定点单位的医疗服务情况返还预留保证金。

第三十二条

定点医疗机构应依照卫生行政部门的规定，认真落实首诊负责制和双向转诊制度，并在定点医疗机构之间逐步推行大型医疗设备检查资料共享和检验结果互认。

第三十三条

统筹地区劳动保障行政部门应按照《新疆维吾尔自治区基本医疗保险违规举报奖励办法（试行）》（新劳社字[2006]150号），建立奖励制度，对举报查实的违规行为举报人进行奖励。

第三十四条

《定点医疗机构申请书》、《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构》标牌样式(附后)由自治区劳动保障行政部门统一制定，统筹地区劳动保障行政部门和社会保险经办机构分别印制。

第三十五条

城镇居民、灵活就业人员基本医疗保险管理适用本实施细则。

第三十六条

本实施细则由自治区劳动保障行政部门负责解释。

第三十七条 本实施细则自发布之日起起施行。

第四篇：城镇基本医疗保险申请书

关于申请成为城镇基本医疗保险服务定点

医疗机构的请示

市人力资源与社会保障局：

根据《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》、《医疗机构管理条例》、《国务院关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》、《关于加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设指导意见》以及《中共湖北省委湖北省人民政府关于促进残疾人事业发展的意见》等文件精神，经荆州市卫生和计划生育委员会批准，同意武汉同仁康健医疗投资有限公司投资设置荆州普爱康复医院，该院系非营利性二级专科医院，医院可承担荆州城乡居民及残疾人医疗康复服务和公共卫生服务。

医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业，医院各种设备运转正常。管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。

医院坚持以“一切为了病人”和“救死扶伤，全心全意为人民服务”为办院宗旨，以武汉、荆州等三级甲等医院和医学会员单位的医疗专家队伍为依托，以先进的医疗技术和诊疗设备为手段，引进先进的医疗健康服务，为当地居民及残疾人提供多层次、多样化的医疗及康复服务。

为了办好荆州普爱康复医院，享受与政府医院同等办院政策，根据《湖北省出台鼓励民营医疗机构发展的意见》“在新型农村合作医疗定点、城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点、社区卫生机构规划设置、医院评审、职称评审、继续教育、学术活动、技术准入、教学科研、政策知情、参加学术组织等方面，民营医疗机构与公立医疗机构同样标准、同等条件、同样监管。”根据《中共荆州市委荆州人民政府关于促进残疾人事业发展的意见》“将残疾人纳入城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗范围”等文件精神，同时为了城市居民和残疾人能够更好的享受普爱医院的医疗康复服务、特色服务、优质服务，我院特申请成为荆州市城镇基本医疗保险服务（门诊、住院）定点医疗机构。

如果批准我院成为荆州市城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，医院将按市医保局要求建好医院信息管理系统，严格遵守物价收费标准，做到因病施治，合理检查，合理用药，提高医疗服务水平，接受医保局等有关部门监督。

特此请示，请审批。

荆州普爱康复医院 2014年1月16日

第五篇：淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法

关于印发《淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法》的通知_淮人社〔2015〕30号

淮人社〔2015〕30 号

各县区人社局、财政局、卫生局，各定点医疗机构：

为落实人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70 号）要求，规范我市基本医疗保险付费总额控制管理工作，我们制定了《淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

淮北市人力资源和社会保障局 淮北市财政局 淮北市卫生局

2015 年4 月15 日

（此件主动公开）

淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法

第一章 总则

第一条【目的及依据】为加强医疗保险基金管理，确保基金收支平衡，规范医疗服务行为，有效地控制医疗费用，保障参保人员的基本医疗需求，根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70 号）、安徽省人力资源和社会保障厅《转发人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（皖人社秘〔2013〕52 号）、《淮北市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（淮医改〔1999〕3 号）《淮北市城镇居民医疗保险就医和结算细则》（淮劳障〔2007〕31 号）文件精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条【基本原则】开展医疗保险付费总额控制。按照“以收定支、确保统筹基金收支平衡”的原则和“保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、强化管理”的原则，对医疗保险定点医疗机构实行总额控制下的以总额控制管理为主的复合型付费方式。

第三条【适用范围】本办法适用于淮北市医疗保险经办机构和城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险定点医疗机构的住院医疗保险基本统筹基金（以下简称基金）支付。

第四条【基金总额控制】以医疗保险基金收支预算为基础，统筹考虑异地就医、按病种等付费方式结算的基金支出以及各类支出风险等因素，合理确定医疗保险基金支付总额。

第五条【预决算管理】总额控制管理实行预决算制度。年初确定各定点医疗机构基金预算总额，次年结合定点医疗机构实际基金发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行决算。

第六条【部门联动】加强部门协调，明确部门职责，形成工作合力。财政部门要会同人力资源社会保障部门做好全面实行基本医疗保险基金预算管理有关工作，共同完善医疗保险基金预算管理的制度和办法，加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监督。卫人生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管。要顺应形势加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作。采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为。建立由人力资源社会保障、监察、财政、卫生、食品药品监督、物价等部门共同参与的工作协调机制，及时研究解决总额控制工作中的有关重大问题。

医疗保险经办机构负责总额预算付费管理工作的具体实施。

第二章 预算编制与调整

第七条【预留基金】根据当年我市医疗保险基金支出总预算，预留调剂周转金（统筹基金预算的5%，用于支付预算指标调整、年终决算费用、新定点医疗机构指标增加）、预留异地急诊和异地安置人员医疗费用、转诊转院费用、门诊慢性病费用、普通门诊费用（城镇居民）、大病保险基金（城镇居民）后，剩余部分为本市范围内定点医疗机构可使用的住院统筹基金总额。

第八条【预算编制】定点医疗机构总额控制指标按以下三步进行分配：

1、【定点医疗机构分类】将有住院资格的定点医疗机构按等级分为三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级及未评定级别定点医疗机构管理。

2、【指标计算】每年3 月底之前，医保经办机构根据前三年各定点医疗机构医疗费用实际执行和当年统筹基金收支预算情况，编制预算方案。

各定点医疗机构预算总额控制指标＝初步计算额×基金支付能力系数各定点医疗机构住院基金总额控制指标不得超过上实际执行数的130%，高于的按130%计算（不含新增定点医疗机构）。

前三住院基金实际执行平均数＝前三住院基金实际执行数÷3定点不满三年的医疗机构实际执行平均数＝实际执行数÷结算月数×36 个月÷3调节系数＝（1+前三年同类定点医疗机构人头数增长率）×（1+前三年同类定点医疗机构人次人头比增长率）×（1+前三年同类定点医疗机构次均费用增长率）

调节系数不得高于1+统筹基金预算收入增长率，高于的按1+统筹基金预算收入增长率计算，低于的按实际计算。

初步计算额＝前三住院基金实际执行平均数×同类医院调节系数â.£基金支付能力系数＝定点医疗机构可使用的统筹基金总额÷初步计算总额。

基金支付能力系数大于1 时，按1 计算。

第九条【预算调整】医疗结束后，根据定点医疗机构费用发生情况对各定点医疗机构年初预算进行调整：

1、【对因出院人次增加的费用调整】对因出院人次增加导致基金发生额超预算指标的按实际出院人次增量、前三年同类定点医疗机构次均费用及当年同类定点医疗机构平均基金支付比例按以下方式计算：

人头数增长率、人次人头比增长率、次均费用增长率不超过同类定点医疗机构前三年平均增长率的部分：出院人次增量×前三年同类定点医疗机构次均费用×当年同类定点医疗机构平均基金支付比例；

人头数增长率、人次人头比增长率、次均费用增长率高于前三年同类定点医疗机构平均增长率的部分：出院人次增量×前三年同类定点医疗机构次均费用×当年同类定点医疗机构平均基金支付比例×30%； 计算结果根据基金收支情况，按比例调整。

2、【对违规行为调整】各定点医疗机构规范医疗行为，杜绝分解住院、挂床住院。当年人次人头比超过同类定点医疗机构前三年平均水平的，从年终决算金额中按超出比例扣减决算费用。

在日常检查和专项检查中查实的分解住院、挂床住院费用双倍扣减总额控制指标。定点医疗机构在一个医疗结算内因违规中止协议暂停提供服务满一个月的，总额控制指标双倍扣减，直至当年指标余额扣完为止，因人次增长增加的费用不予调整。

3、【对其它情况调整】因装修等原因暂停提供服务满一个月的，总额控制指标相应按月扣减。

第三章医疗费用月结算

第十条【费用审核】医疗保险经办机构对定点医疗机构申请结算的医疗费用进行审核。

第十一条【按月拨付】医保经办机构将各定点医疗机构预算总额控制指标扣除5%的预留质量保证金后，按月平均分配，确定各定点医疗机构的月度结算指标。

在月度结算指标范围内的部分，扣除违规费用后拨付；超出月度结算指标的部分，暂不拨付，到年终决算时按决算规定拨付。

每年年初预付定点医疗机构1个月住院统筹指标额的费用，年终清算。

第十二条【暂缓拨付】对于实际费用增长过快、超指标比

例较高的定点医疗机构，在当月实行全额暂缓拨付或部分暂缓拨付，避免发生后期总额指标用完后导致定点医疗机构强制性限制医保病人就医和医疗的状况。并将缓付情况及时告知定点医疗机构，提醒其及时采取措施。

第十三条【新增定点医疗机构拨付】新增定点医疗机构住院费用总额控制指标按照同级别定点医疗机构前三年次均出院费用×当月出院人次×当月该院基本统筹报销比例予以拨付。

第四章年终决算

第十四条每年2 月底之前，医保经办机构根据基金收支情况为定点医疗机构进行上年终决算。

1、【结余决算】统筹基金实际发生额未超出预算总额的，按下列方法增加决算额：

在预算指标80%（含80%）—100%的部分，按50%增加决算额；

在预算指标60%（含60%）—80%的部分，按40%增加决算额；

在预算指标60%以下的部分，不增加决算额。

2、【超支决算】统筹基金实际发生额超出预算总额的，按下列方法增加决算额：

在预算指标100%-105%（含105%）以内的部分，按60%增加决算额；在预算指标105%～110%（含110%）的部分，按50%增加决算额；在预算指标110%～120%（含120%）的部分，按30%增加决算额。精神类专科医院增加决算额的比例提高10%。在预算指标120%以上的部分，基金不予支付。

预留调剂周转金不足时，超出部分根据当年基金实际结余情况按比例支付。

3、【质量保证金决算】根据考核结果，返还或扣减预留质量保证金（考核办法另行制定）。

第五章预算、决算程序

第十五条制定总额控制预算指标分配方案、年终决算方案要按以下程序进行，促进定点医疗机构间公平竞争：

1、预算、决算方案确定前听取定点医疗机构代表意见，并按合理意见进行调整；

2、报请人力资源和社会保障局行政部门讨论决定；

3、向定点医疗机构公开基金收支预算和总额控制方案；

第六章附则

第十六条因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费用实行单独结算。

第十七条各定点医疗机构要严格执行医疗保险政策规定，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。不得分解住院，不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人，不得降低医疗服务质量，不得将住院期间的诊疗项目、药品费用转至门诊或药店发生，并确保医保信息系统数据的及时完整上传。

第十八条本办法由淮北市人力资源和社会保障局负责解释。

第十九条本办法从印发之日起执行。