杭州市区城镇企业职工大病住院基本医疗保险暂行办法(精)

第一篇：杭州市区城镇企业职工大病住院基本医疗保险暂行办法(精)

杭州市区城镇企业职工大病住院基本医疗保险暂行办法 市政府令第112号

(1997年5月28日杭州市人民政府发布 市政府令第175号已作部分修改)

第一章 总

则

第一条 为保障企业职工的基本医疗需求,逐步建立和完善本市企业职工医疗保险制度,根据《中华人民共和国劳动法》和国家有关规定,结合本市实际情况,制定本办法。

第二条 建立杭州市区城镇企业职工大病住院基本医疗保险基金(以下简称医疗保险基金),并按照“以收定支,收支基本平衡,合理使用,保障大病住院基本医疗”的原则筹集,基金由企业缴纳,专项用于职工大病住院基本医疗费的支出。

第三条 本办法适用于市区范围内的所有城镇企业及其职工(包括在职职工、离退休人员和按国家规定办理退职的人员)。

第四条 职工大病住院基本医疗保险(以下简称职工基本医疗保险)是社会保险的重要组成部分,企业必须按照规定参加。企业有按照本办法规定为职工缴纳职工大病住院基本医疗保险费(以下简称医疗保险费)的义务,其职工有按本办法规定享受职工大病住院基本医疗保险待遇的权利。

第五条 杭州市职工医疗统筹改革领导小组(以下简称市医改领导小组)负责本市职工基本医疗保险工作的规划、政策拟订、组织协调和监督检查。市医改领导小组办公室(以下简称市医改办)设在市经济体制改革委员会,具体负责日常工作。

杭州市职工基本医疗保险基金管理中心(以下简称基金管理中心)与市社会劳动保险委员会办公室合署办公,负责医疗保险费的征收、基金管理以及职工大病住院基本医疗费用的拨付工作。

杭州市职工基本医疗保险管理办公室(以下简称市医管办)与市公费医疗管理委员会办公室合署办公,负责职工基本医疗保险的医疗管理工作。

杭州市职工基本医疗保险医药价格收费管理办公室(以下简称市医价办)设在市物价局,负责对职工基本医疗保险的用药价格、医疗检查及治疗收费标准的管理、审核及监督检查。

第二章 医疗保险的登记、缴费和基金管理

第六条 凡属本办法第三条规定范围内的企业,必须向基金管理中心办理职工基本医疗保险登记手续。原已按《杭州市企业职工基本养老保险统筹办法》参加职工基本养老保险的企业,自本办法实施之日起,视同已办理职工基本医疗保险登记手续,但应按规定及时缴纳医疗保险费;新设立的企业,应当自企业营业(投产)之日起30日内到基金管理中心办理职工基本医疗保险登记及缴费手续。

企业发生分立、合并或者终止时,应当在获得批准之日或者有关情况发生之日起15日内,向基金管理中心办理变更登记或者注销登记手续。

第七条 企业根据上年度职工缴费工资总额的5%按月缴纳医疗保险费。其中3%在企业福利费中列支,2%在劳动保险费中列支。

医疗保险费缴纳比例需要调整时,由市医改领导小组提出方案,报市政府批准后执行。

第八条 企业应当每月按规定标准和期限向基金管理中心缴纳医疗保险费,不得逾期缴纳或者漏缴、少缴。

企业逾期缴纳医疗保险费的,由基金管理中心按日增收欠缴金额的2‰的滞纳金。

参加职工基本医疗保险的单位分立、合并、终止、破产及整体改组时,必须清偿欠缴的医疗保险费。

第九条 企业办理职工基本医疗保险登记手续并按时、足额地缴纳第一个月的医疗保险费后,基金管理中心应当发给企业《杭州市区城镇企业职工大病住院基本医疗保险凭证》(以下简称医疗保险凭证)。职工凭医疗保险凭证到企业选定的定点医院就医。

企业发生分立、合并或者终止的,以及企业遗失医疗保险凭证的,企业必须向基金管理中心办理原医疗保险凭证的注销手续。未办理注销手续的,由此而发生的医疗费用全部由患者所在企业负担。

第十条 医疗保险基金由基金管理中心具体负责管理、拨付。医疗保险基金应专户存储、专款专用,任何部门、单位和个人不得挪用。存入银行后的医疗保险基金,应按照城乡居民同期储蓄存款利率计息,所得利息纳入医疗保险基金。

第十一条 医疗保险基金的收支情况,基金管理中心应按月报市医改领导小组。审计、财政等部门对医疗保险基金的使用情况进行定期监督检查,检查结果应向市医改领导小组报告。

第三章 医疗保险基金的拨付

第十二条 职工患病一次住院发生的费用及恶性肿瘤、需要透析的慢性肾功能衰竭的非住院医疗当年内累计费用超过本办法第十三条规定的拨付起点的,属于医疗保险基金的拨付范围。

但有下列情形之一发生的医疗费用,不属于医疗保险基金拨付范围:

(一)未经批准在非本人所在企业定点医院就医的(紧急抢救除外);

(二)交通肇事、酗酒造成伤害的;

(三)因本人违法乱纪造成伤害的;

(四)因自伤、自杀导致治疗的(精神病发作除外);

(五)职业病、工伤或工伤旧病复发的;

(六)按国家、省和本市统一规定应当自理的医疗费用。

第十三条 医疗保险基金拨付采取确定起点、分段按比例拨付的方法:

(一)医疗保险基金的拨付起点分别确定为:区级及区级以下医院2500元、市级医院3500元、省级及省级以上医院4500元。拨付起点需要调整时,由市医改领导小组提出方案,报经市政府批准后执行。

(二)属医疗保险基金拨付范围的医疗费用超过拨付起点部分,分段按比例由医疗保险基金拨付,其余部分仍由企业和个人承担。由医疗保险基金拨付的标准为:

拨付起点以上至3万元部分(含3万元),由医疗保险基金拨付70%;3万元以上至5万元部分(含5万元),由医疗保险基金拨付75%;5万元以上部分,由医疗保险基金拨付80%。

(三)对医疗费用中属于需按有关规定权限审查批准后方可进行的特种检查与治疗的费用,先由个人自负一定比例的费用;特种检查自负10%;特种治疗根据项目不同分别自负10%、15%、20%,其余费用并入其他医疗费用按前款规定计算和拨付。

未按有关规定权限批准进行的特种检查与治疗费用(紧急抢救除外),全部由个人自负。医院在实施上述特种检查与治疗时,应征得个人同意。医院未事先征得个人同意而实施的上述费用由医院承担。

特种检查与治疗的审批办法和费用拨付办法由市医改领导小组另行制定。

第十四条 医疗费用由医疗保险基金拨付后的剩余部分,包括拨付起点(含拨付起点)以下部分和拨付起点以上应由企业与个人承担的部分,由企业和职工个人共同负担。具体比例根据个人负担随费用的升高而降低的原则确定,在职职工个人负担一般不低于该部分费用的10%,最高一般不超过20%;超过20%的,需经企业职代会讨论通过。退休人员个人负担按本企业在职职工负担比例减半执行。如职工当年工资性收入扣除自负医疗费后,所剩部分低于市区职工最低生活保障线的,由企业行政、工会予以补助。企业负担部分按原规定的医疗费用列支渠道执行。

第十五条 参加职工基本医疗保险的离休人员、二等乙级以上革命伤残军人、市级以上劳动模范符合规定的医疗费用,由医疗保险基金按规定拨付后的剩余部分,全部由企业负担。其他革命伤残军人、建国前参加革命工作的老工人的医疗待遇按国家有关规定执行。

第十六条 职工发生属于医疗保险基金拨付范围的住院医疗费用时,先由企业向医院支付拨付起点以下部分及拨付起点以上应由企业与个人承担的部分,剩余部分经市医管办审核后,由基金管理中心与医院结算。对审核及复核中有异议或涉及金额巨大的医疗费用,由市医改办复审。审核中,凡不符合规定的医疗费用(包括企业与个人已经支付的部分)由医院承担。

恶性肿瘤及需要透析的慢性肾功能衰竭病人的非住院治疗、职工因公外出、转市外就医及退休职工在外地定居期间发生的符合本办法规定的医疗费用,先由企业或职工垫付,再由企业向市医管办提出拨付申请,经审核后由基金管理中心拨付。

第四章 医疗管理

第十七条 职工基本医疗保险实行定点医疗制度。定点医院名单由市卫生局提出,报经市医改领导小组确定后公布。定点医院实行淘汰与增补制度。

企业可在市医改领导小组确定公布的定点医院中选择三家医院作为本企业职工基本医疗保险的定点医院,并报市医管办备案。企业可以更换本企业职工基本医疗保险的定点医院,企业更换定点医院应报市医管办批准。

职工患病应到企业选定的定点医院就医。

第十八条 各定点医院应根据因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费的原则,建立医疗保险管理制度,严格执行职工基本医疗保险的各项规章制度,做好医疗保险管理工作。医院在结算医疗费用时应向付费方提供检查、治疗及用药的明细帐单。

第十九条 企业有权查询定点医院对其职工因病施治、合理检查、合理用药的情况,医院应予以积极配合。

第二十条 职工患病需转市外就医的,需由三级医院提出意见报经市医管办批准,再由市医管办将有关情况送基金管理中心备案。

第二十一条 参加职工基本医疗保险的职工用药范围参照公费医疗管理办法执行。药品价格和收费标准由市物价局根据有关规定及医疗保险的实际需要进行监督管理并公布。

第二十二条 市医管办应加强对各定点医院的指导与监督管理,对各定点医院违反职工基本医疗保险有关规定的行为应及时制止、警告,对情节严重的,应提请卫生行政管理等部门进行处罚,并提请市医改领导小组取消其定点医院资格。

市医价办应加强对定点医院执行药品价格、医疗收费规定的监督检查,对各定点医院违反药品价格及医疗收费规定的行为,应及时制止、警告,对情节严重的,应提请物价管理等部门进行处罚,并提请市医改领导小组取消其定点医院资格。

第二十三条 医院、企业及其职工用不正当手段获取医疗保险费的,由基金管理中心追回并给予警告;构成犯罪的,应依法追究其刑事责任。

第五章 附

则

第二十四条 办法。

第二十五条 期改正。

第二十六条

第二十七条

第二十八条 组织实施本办法的有关职能机构可根据本办法的规定制定具体配套实施企业不按本办法参加职工基本医疗保险的,由劳动行政管理部门责令其限各县(市)可结合本地实际参照执行。

本办法由杭州市职工医疗统筹改革领导小组办公室负责解释。本办法自1997年7月1日起施行。

第二篇：滨州市城镇基本医疗保险门诊大病管理办法

关于印发《滨州市城镇基本医疗保险

门诊大病管理办法》的通知

各县（区）人力资源和社会保障局，开发区劳动保障办公室，高新区、北海经济开发区党群工作部，各医疗保险参保单位：

为保障我市城镇基本医疗保险参保人员门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据滨州市城镇基本医疗保险管理办法，制定了《滨州市城镇基本医疗保险门诊大病管理办法》。现予印发，请遵照执行。

滨州市人力资源和社会保障局 二〇一一年十一月十一日

滨州市城镇基本医疗保险

门诊大病管理办法

第一条 为保障我市城镇基本医疗保险参保人员门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据滨州市城镇基本医疗保险的有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所指门诊大病包括34种：

恶性肿瘤；白血病；尿毒症透析治疗；器官移植；高血压病合并心、脑、肾、血管并发症；糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经病变；再生障碍性贫血；原发性神经性肌萎缩；结核病；股骨头缺血性坏死；精神病；重症肝炎、肝硬化；脑卒中后遗症；心肌梗塞后合并症；肺心病；哮喘；类风湿关节炎；系统性红斑狼疮；脑垂体瘤；真性红细胞增多症；指端坏疽；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗；骨髓异常增生综合症；永久性甲状腺功能退减；帕金森氏病；重症肌无力；血小板减少性紫癜（含各种原因的溶血性贫血）；过敏性紫癜并肾病；心肌病合并心衰；先天性心脏病心功能Ⅳ级；风湿性心脏瓣膜病心功能Ⅳ级；恶性肿瘤晚期保守治疗；慢性肾功能不全；硬皮病。

第三条 门诊大病的申请：

1、填写《滨州市城镇基本医疗保险门诊大病审批表》；

2、提交近两年的住院病历等有关材料，随同《审批表》

报医疗保险经办机构审核。没有经过住院治疗的，原则上不予受理；

第四条 门诊大病的审批：

1、各县区医疗保险经办机构将受理的申请材料，按要求整理、单独建档，于每年1月、7月的5号前将花名册及申请材料报市医保处审核；

2、市医保处以县区为单位，组织体检。申请人按要求参加体检；不参加体检的，视为放弃申请；体检费用自理。

3、市医保处组织医疗专家鉴定，经专家组鉴定符合条件的，予以公布。

4、申请人（或代办人）持申请人身份证、社保卡、近期免冠一寸彩照到本县区申领《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。

5、下列病种可以即时办理：恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心脏瓣膜置换术后抗凝治疗。

申请人按要求提供材料，经认定合格，10个工作日内予以办理《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。

第五条 参保人员患门诊大病、经市医疗保险经办机构审核确认后，应持本人社会保障卡、《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》在我市各特殊疾病门诊定点就医，未在本市定点医疗机构就医的，基金不予支付其相应的医疗费用，但以下情形除外：

（一）发生急诊抢救的、并在3日内在医疗保险经办机构备案的；

（二）经审批，到手术医院复查的；

（三）经审批，慢性肾功能不全（尿毒症期）需要门诊血液透析的。

第六条 参保人员在住院期间，其门诊大病待遇暂停。第七条 参保人员门诊大病用药仅限所认定病种，一次限购一个月的用量。

有并发症的，可按认定的并发症购药。合并用药的，一般不超过6种药品。

第八条 参保人员就医购药时使用的《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》要妥善保管。更换时应提供旧证备查；遗失的，应凭本人社会保障卡和身份证到医疗保险机构申请补办（领）。涂改、损毁门诊大病诊疗记录的，暂停其门诊大病医疗待遇。

第九条 参保人员门诊大病医疗费用首先由个人账户支付；

第十条 参保人员被认定患门诊大病，享受本办法所规定的门诊大病待遇的有效期为两年。

第十一条 门诊大病两年复查一次，如所患疾病治愈或因病情缓解达不到标准的，注销认定。

如所患疾病需继续门诊治疗的，应在有效期满前3个月内重新办理认定手续。

第十二条 门诊大病患者6个月未发生医疗费，其门诊大病资格自动终止。

第十三条 门诊大病认定不合格的，本不得再次申请；认定过程中，弄虚作假的，其所做的认定无效，两年内不得重新申请。

第十四条 门诊大病处方由特殊疾病门诊医师开具。凡参保人员持原治疗医院的处方购药的，原治疗医院的医疗保险定岗责任医师要遵守医疗保险规定。

（1）病历、处方书写不规范的，一经发现给予警告。（2）对于超范围开药、开大处方，存在超量开药和同一作用机理的药品重复应用并存在过度医疗的行为，给予警告。

（3）对于限制性用药缺乏临床客观依据应用的，给予警告。

（4）对于协同参保人员弄虚作假骗取医疗保险基金的,一经查实，相关费用由其本人负担，性质严重的移交司法机关

（5）连续两次受到警告的，暂停其医疗保险定岗责任医师资格六个月；取消其医疗保险定岗责任医师资格。

第十五条 弄虚作假、串换药品等违反医疗保险管理规定

行为的，取消门诊大病待遇，并按有关规定进行处理。

暂停过门诊大病待遇的参保人员，如再次违反规定，取消其门诊大病待遇，两年内不得再次申请。

第十六条 本办法自2011年12月1日起实行。

二〇一一年十一月十一日

第三篇：梧州城镇基本医疗保险医疗管理暂行办法

梧州市城镇基本医疗保险医疗管理暂行办法

根据《 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发„1998‟44号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发„2007‟20号）、《关于加强医疗保险服务管理的通知》（桂劳社发„2003‟72号）精神，和《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发„2010‟283号，以下简称《实施办法》）的规定，为了加强基本医疗保险的医疗管理工作，制定本办法。

第一章 门诊及药店购药管理

第一条 参保人员患病需到定点医疗机构门诊治疗时，必须凭《实施办法》中规定的《医保证》和《医保卡》先挂号后就诊。门诊护士、医生及收费员要对病人的《医保证》和《医保卡》认真进行核对。如发现人证不符的，应扣留其证、卡，并通知医保经办机构进行处理。

因参保人员未出示《医保证》和《医保卡》造成不能享受基本医疗保险（以下简称“医保”）待遇的，责任由参保人员自负。

第二条 参保人员就诊时，各定点医疗机构须使用有医保标志的处方。医生须按照医保药品目录范围合理开具处方。门诊用药应按一张处方以治疗一种疾病为主最多不超两种病。处方药量一般处方以3 日量为限；慢性病一般不超过7日量；特殊慢性病不应超过两周量；静脉用药一般为1－2方。参保人员每次就诊的检查、诊断、治疗、用药情况应详细记载于病历本上。

第三条 参保人员就诊时，不持证看病或提出不合理要求的，医务人员有权拒绝开处方、检查单、治疗单和记账。

第四条 参保人员到定点零售药店购药时必须出示《医保证》和《医保卡》，药店工作人员应验证后再售药记账。

第五条 参保人员在定点医疗机构门诊和定点零售药店发生的医疗费用，由其个人账户或门诊补贴支付，用《医保卡》直接结算。个人账户或门诊补贴不足支付时，由参保人员个人自付。

第六条 定点医疗机构门诊收费和定点零售药店收费要严格遵守物价管理部门的规定。自费药品、自费项目的费用不得在个人账户或门诊补贴中支付。

第七条 经市医保专家委员会鉴定确认患有特殊慢性病者，经市医保管理所审批，可长期在门诊治疗，超个人账户或门诊补贴支付部分的医疗费用，由个人支付后再到所在地经办机构按规定报销。

第二章 住院管理

第八条 参保人员患病经定点医疗机构诊断需要住院治疗的，持《医保证》、《医保卡》以及身份证复印件办理住院手续，并按医院规定预交一定数额的住院预付金。办理了医保住院刷卡手续的住院医疗费用按医保政策支付。

第九条 急、危、重病的患者，因抢救不能按规定办理医保住院刷卡手续的可先入院抢救治疗，手续应在入院后3个工作日内补办。

因特殊情况在入院时未能按规定办理住院刷卡手续的，办理入院时应向定点医疗机构住院处工作人员说明原因，并在3个工作日内补办手续。

第十条 参保人员住院时未按规定及时办理医保住院手续，超过规定刷卡时间的，刷卡前发生的医疗费用由个人全部负担。

第十一条 参保人员在定点医疗机构住院时应将本人的《医保证》、《医保卡》以及身份证复印件交住院处管理，住院处负责核对其人、证、卡是否相符。出院时，到住院处按规定结算，身份证复印件随住院病历存档。

第十二条 在参保人员住院期间，定点医疗机构应坚持“因病施治、合理治疗、合理用药、有效治疗”的原则尽快制定治疗方案，开展合理、有效的治疗。严禁挂床、冒名住院。禁止放宽住院标准收治参保人员住院。禁止以任何理由推诿急、危、重病人住院。

第十三条 在参保人员住院期间，定点医疗机构应当及时、准确、真实地向参保人员提供住院日费用清单。住院日费用清单必须将自费项目、部份支付等项目列清。

第十四条 参保人员住院每日床位费最高支付标准为12元，超标准以上部分由个人自付。

第十五条 参保人员在住院期间实施的检查、治疗项目，定点医疗机构应按规范要求记录详细、准确、完整。

第十六条 经治医师应根据参保人员的病情按规定合理用药，在医保支付范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量相同的情况下，应选择价格低、疗效好的品种。用药应当在病历上记载清楚。病人不得要求医师超规定开药。

第十七条 定点医疗机构应严格掌握出院标准，对符合出院条件的参保人员应及时办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用医保基金不予支付；禁止以任何理由要求未达到出院条件的参保患者出院。

第十八条 符合出院条件的参保人员拒绝出院，定点医疗机构自通知其出院之日起，停止医疗保险记账，按自费病人处理，并及时将有关情况通知经办机构。参保人员对出院有异议的可向经办机构提出，费用暂时由个人垫支。

第十九条

参保人员出院带药，急性疾病限3日量，慢性疾病7日量，最长不超过2周量，特殊情况以最小包装单位限量，所带药品限首诊疾病用药。对超范围、超量费用，医保基金不予支付。

第二十条 参保人员出院时，经治医师在《医保门诊病历本》上应当认真填写出院小结，为病人出具疾病证明。出院结账不得预收各种检查、治疗费用。第二十一条 定点医疗机构应严格掌握出入院标准。参保人员出院后15日内因同一种疾病再次住院者，凭定点医疗机构出具的上次住院的出院小结、疾病证明，当前的病情介绍到经办机构办理取消住院限制手续（危重急症病人可先入院治疗并在3个工作日内补办手续）。如属未达出院条件，不听医生劝阻自行出院者，15日内因同一种疾病再次住院发生的医疗费用由个人负担。如属医院分解住院的，医保经办机构按规定追究医院责任。

第三章 转院就医管理

第二十二条 转院对象：本市三级定点医疗机构无条件进行检查、诊断、治疗、抢救的患者；定点医疗机构多次检查会诊、诊断仍不明确的疑难病症患者；诊疗医院无条件继续诊治须转往专科医院患者。

第二十三条 本市可以治疗的疾病和已开展的诊疗项目，原则上不向市外转诊；对诊断明确而目前医学条件尚不能根治或有效缓解的疾病患者，原则上不向市外转诊。如：确诊为麻风病、精神病、烈性传染病、脑血管意外后遗症、外伤性截瘫、晚期肿瘤等。

第二十四条 参保人员经医保经办机构批准转市外医院治疗期间所发生的医疗费用，先由个人垫支。治疗结束后，凭疾病证明、出院小结、相关检查报告、费用明细清单、住院发票到医保经办机构办理报销手续。未经批准的转院治疗或虽经批准转院，但不到指定的医疗机构诊治所发生的医疗费用，医保经办机构不予报销。

第二十五条 转院手续和报销办法。

（一）要求办理转院手续的，由患者或家属提出申请，原诊疗的定点医疗机构提出建议，报医保经办机构批准后方可转诊转院；

（二）因病情危急，不能及时按规定办理转院手续的，须在转院就医后5日内补办；

（三）转院所发生符合医保支付范围内的医疗费用，按《实施办法》第六十八条规定报销。

第二十六条 凡属诊断明确，且本市有条件治疗而患者或家属要求转到市外住院治疗的，必须先经医保经办机构批准，其属于医保支付范围的费用，报销时按《实施办法》第六十九条规定报销。

第四章 特殊检查、特殊治疗、特殊材料项目管理 第二十七条 特殊检查、特殊治疗、特殊材料是指《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目》内，确定为乙类、丙类的医疗服务项目和医用材料。

第二十八条 定点医疗机构应严格按照卫生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，掌握检查和治疗的适应症。在诊治过程中，应遵循先做一般检查治疗，后做特殊检查治疗的原则；要制定特殊检查治疗、特殊材料使用的审批制度，按照物价部门收费项目和收费标准收费。参保人员不得自行要求医师进行特殊检查、特殊治疗和使用特殊材料。

第二十九条 定点医疗机构应加强对特殊检查、特殊治疗、特殊材料的管理，充分利用其他定点医疗机构的检查结果，严禁滥用大型特殊检查、治疗项目和使用特殊材料，特殊检查的阳性率列入考核内容。

第三十条 参保人员住院期间需要实施特殊检查、特殊治疗和使用特殊材料的，由定点医疗机构审核确定。费用支付按《梧州市城镇基本医疗保险基金支付费用范围暂行办法》规定执行。

第三十一条 参保人员在门诊实施特殊检查、特殊治疗和使用特殊材料的，其发生的费用由参保人员从个人账户或门诊补贴中支付，个人账户或门诊补贴不足支付时，由参保人员个人自付。

第五章 驻外机构、外出、异地居住人员的医疗管理 第三十二条 参保职工因公出差或法定探亲假期内在异地发生急发病的，应到当地医保定点机构就诊，其发生的医疗费用，《实施办法》第七十三条及《梧州市城镇基本医疗保险费用结算暂行办法》中报销规定执行。

第三十三条 用人单位派驻外地办事机构的职工，可参加驻地的职工医保。如参加本市医保的人员需长期(六个月以上)驻外的，其在驻地发生的医疗费用，门诊费用在个人账户基金内报销，住院医疗费按《实施办法》第七十三条规定报销。

（一）参保单位有长期驻外人员的，须在每年元月31日前将本单位当年驻外人员名单报参保地医保经办机构备案(新参保单位在参保当月报备案)，如驻外人员发生变化，须在驻外发生当月办理备案手续；

（二）凡未按本条第（一）项规定办理手续的参保单位长期驻外人员，不按驻外人员享受医疗待遇；

（三）长期驻外人员在驻地因疾病需就医的，应到当地医保定点医疗机构诊治。

第三十四条 经批准异地安置的退休人员，其医疗费用按《梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员医疗费用管理暂行办法》执行。

第三十五条 凡各种原因在外地患急性疾病需在当地医疗机构住院治疗的，参保人员须在发生住院的三个工作日内报经办机构备案(可电话备案)。治疗期间所发生的医疗费用按《实施办法》第七十三条规定报销。不符合报销规定的医疗费用医保经办机构不予报销。

第三十六条 出国或赴港、澳、台期间发生的一切医疗费用，不列入医保基金支付范围。

第六章 门诊特殊慢性病管理

第三十七条 医保门诊特殊慢性病（以下简称：特殊慢性病）是指：经医保医疗专家委员会确定，市人力资源和社会保障行政部门批准，费用列入医保统筹基金按规定支付的十七种特殊慢性病。具体病种为：

（一）生活不能自理的老年痴呆症；

（二）生活不能自理的脑血管意外后遗症；

（三）生活不能自理的各种慢性心功能衰竭；

（四）生活不能自理的肺功能不全；

（五）胰岛素依赖型糖尿病；

（六）肝硬化合并腹水门诊治疗；

（七）慢性肾功能衰竭门诊透析；

（八）器官移植术后抗排斥调节治疗；

（九）再生障碍性贫血服药缓解期；

（十）出现关节畸型的类风湿关节炎；

（十一）生活不能自理的意外创伤后遗症；

（十二）肺结核门诊系统抗痨治疗期间；

（十三）各种恶性肿瘤；

（十四）帕金森氏综合症；

（十五）系统性红斑狼疮；

（十六）需长期服药控制症状的精神分裂症；（十七）需长期服药治疗的艾滋病。

第三十八条 申请特殊慢性病治疗的人员，凭下列资料到医保经办机构领取《医保门诊特殊慢性病申请表》。

（一）医院疾病证明；

（二）有关病史资料、病情介绍及治疗经过；

（三）各种相关检查报告。

以上资料须由我市二级以上定点医疗机构出具且经医疗机构医务部门审核盖章方为有效。

第三十九条 特殊慢性病治疗的审批，由医保经办机构定期组织对资料齐全的申请人员进行讨论审批。

第四十条 特殊慢性病治疗有效期为申请之日至当年12月31日。次年需继续享受特殊慢性病待遇的，则需重新申请。

第四十一条 特殊慢性病报销原则：特殊慢性病门诊治疗所需的属于医保支付范围内的费用（不含并发症、合并症治疗所需费用），先由个人账户或门诊补贴基金支付，超支部份费用，按本办法第四十三条规定报销。

第四十二条 就诊必须遵守以下规定：

（一）特殊慢性病病人必须持《医保证》、《医保卡》及病历本到定点医疗机构就诊或到定点零售药店购药；

（二）特殊慢性病病人每次就诊须使用《医保卡》刷卡结算，个人账户或门诊补贴余额用完后由本人以现金支付。报销时凭医保专用发票、相关检查报告及病历本到经办机构报销。不刷卡结算发生的费用，医保经办机构不予报销。

第四十三条 符合特殊慢性病报销规定的医疗费用，按以下办法报销：

（一）超个人账户或门诊补贴支付的医疗费用，职工医保参保人员由个人先自付本人年缴费基数的10%，居民医保参保人员由个人先自付本城镇职工医保最低年缴费基数的10%（即特殊慢性病报销起付标准）后，再按住院报销比例进行报销；

（二）报销起付标准以上门诊医疗费用视同住院医疗费用，与当年发生的住院医疗费用一起累计。累计超过封顶线后，进入大额医疗保险支付范围，由商业保险公司按规定赔付；

（三）特殊慢性病病人在门诊治疗时需进行单项费用超100元（含100元）的检查、治疗的，须经医保经办机构审批；

（四）特殊慢性病病人在批准治疗期内因该慢性病反复住院的，每次住院起付标准可冲减特殊慢性病报销起付标准；因特殊慢性病住院起付标准累计超过特殊慢性病报销起付标准的，该特殊慢性病住院的起付线可减免。

第四十四条 特殊慢性病病人在治疗期间，单位或个人不能按时足额缴纳医保费及大额医疗保险费的，停止报销。

第七章 附 则

第四十五条 本办法在实施过程中未尽事宜，由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生行政部门制定相应规定。

第四十六条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第四十七条 本办法与《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发„2010‟283号）同时实施。此前市本级及各县（市）下发的基本医疗保险医疗管理文件，若与本办法相抵触的，按本办法执行。

第四篇：城镇医疗保险住院和报销流程

城镇医疗保险住院和报销

一、住院的办理

凭所住医院出具的住院证到医保局办理住院审批卡。

二、转院的办理

凭医院的转诊转院申请表或近期检查的阳性报告单到医保局办理转诊转院审批卡。

三、费用的报销

1、参保职工患者出院后，将电脑发票、费用明细清单、住院（或转诊转院）审批卡交医保局审核股进行报销的初审；如果是一次性缴费和国有企业改制前退休人员，还需提供本人身份证复印件一份、本人在邮政储蓄银行开户的存折复印件一份。

2、参保居民患者出院后，将电脑发票、费用明细清单、住院（或转诊转院）审批卡、医保证或缴费发票、本人身份证复印件一份、本人在邮政储蓄银行开户的存折复印件一份，交医保局审核股进行报销的初审。

3、因探亲、出差或其它原因在外地突发疾病需住院治疗的，入院三天内需向医保局报告，出院后，除按第1、2条分类的人员提供相应的资料外，还需提供住院病历复印件一份。

若未按上述要求办理相关手续的，所发生的费用一律由参保患者本人承担，医保局概不报销。现存单位的退休人员、在职职工报销的医疗费用由医保局拨付给所在单位，其它人员一律拨付到个人提供的邮政储蓄银行存折上。

第五篇：城镇基本医疗保险申请书

关于申请成为城镇基本医疗保险服务定点

医疗机构的请示

市人力资源与社会保障局：

根据《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》、《医疗机构管理条例》、《国务院关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》、《关于加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设指导意见》以及《中共湖北省委湖北省人民政府关于促进残疾人事业发展的意见》等文件精神，经荆州市卫生和计划生育委员会批准，同意武汉同仁康健医疗投资有限公司投资设置荆州普爱康复医院，该院系非营利性二级专科医院，医院可承担荆州城乡居民及残疾人医疗康复服务和公共卫生服务。

医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业，医院各种设备运转正常。管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。

医院坚持以“一切为了病人”和“救死扶伤，全心全意为人民服务”为办院宗旨，以武汉、荆州等三级甲等医院和医学会员单位的医疗专家队伍为依托，以先进的医疗技术和诊疗设备为手段，引进先进的医疗健康服务，为当地居民及残疾人提供多层次、多样化的医疗及康复服务。

为了办好荆州普爱康复医院，享受与政府医院同等办院政策，根据《湖北省出台鼓励民营医疗机构发展的意见》“在新型农村合作医疗定点、城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点、社区卫生机构规划设置、医院评审、职称评审、继续教育、学术活动、技术准入、教学科研、政策知情、参加学术组织等方面，民营医疗机构与公立医疗机构同样标准、同等条件、同样监管。”根据《中共荆州市委荆州人民政府关于促进残疾人事业发展的意见》“将残疾人纳入城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗范围”等文件精神，同时为了城市居民和残疾人能够更好的享受普爱医院的医疗康复服务、特色服务、优质服务，我院特申请成为荆州市城镇基本医疗保险服务（门诊、住院）定点医疗机构。

如果批准我院成为荆州市城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，医院将按市医保局要求建好医院信息管理系统，严格遵守物价收费标准，做到因病施治，合理检查，合理用药，提高医疗服务水平，接受医保局等有关部门监督。

特此请示，请审批。

荆州普爱康复医院 2014年1月16日