廊坊市城镇职工基本医疗保险门诊大病管理办法

第一篇：廊坊市城镇职工基本医疗保险门诊大病管理办法

廊坊市城镇职工基本医疗保险门诊大病管理办法

发表日期：2010年3月23日 共浏览 次 文号：廊政办[[2009]90号 颁布机关：廊坊市政府办

公室

第一条 为加强城镇居民门诊大病的医疗保险管理，解决参保人员门诊大病的医疗需要，规范就医行为，制定本办法。

第二条 按照《廊坊市城镇居民基本医疗保险实施方案》规定参加城镇居民基本医疗保险的人员，适用本办法。

第三条 本办法所称门诊大病，是指参保居民患恶性肿瘤（含白血病）、重症尿毒症及器官移植等重大疾病，依下列标准界定：

（一）恶性肿瘤（含白血病）：中、晚期癌症，白血病缓解期。

（二）重症尿毒症：慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症。患者有明显尿毒症症状，指数达到其中一项者，即内生肌酐清除率<10ml/min；血肌肝>442mmo1/L；血尿素氮>20mmo1/L。

（三）器官移植术后的抗排斥治疗。

第四条 患有第三条规定大病的参保居民，需门诊治疗的，由个人提出申请，持本人《城镇居民医疗保险证》、诊断证明、近期住院病历复印件及相关检验、化验报告，经劳动保障部门组织专家鉴定后，符合标准的核发《城镇居民基本医疗保险门诊大病专用证》（以下称门诊大病证）。

第五条 门诊大病证实行定期审核，根据审核情况由劳动保障部门决定注销或继续使用。参保居民死亡的，其家属应当及时办理门诊大病证注销手续。

第六条 门诊大病起付标准为每年1200元，一个参保年度内门诊大病费用超1200元后开始报销，报销比例为城镇居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%，门诊大病年度基金最高支付限额为5000元。

第七条 门诊大病各病种费用报销范围严格按照《廊坊市市本级基本医疗保险门诊特殊疾病诊疗项目及药品目录》执行。

第八条 门诊大病参保居民自发证之日起开始享受待遇。

第九条 统筹地区内就医的门诊大病持证人员按照下列规定就医：

（一）门诊大病持证人员应当到定点医疗机构就诊并由医保大夫处方治疗。

（二）门诊大病持证人员就医时应当向医保大夫提供门诊大病证和门诊大病专用病历。

（三）门诊大病持证人员交费、结算在医疗保险门诊大病窗口完成，交费时需提供医疗保险IC卡，自费费用可以同时交费，但不计入报销范围。

（四）门诊大病持证人员应当完整保存好门诊大病专用病历和相关化验检查结果，病历用完后凭旧病历到医疗保险经办机构换取新病历，旧病历由医疗保险经办机构收回，以备核查。丢失门诊大病病历的，应当申请并经医疗保险经办机构核准后发放新的病历本，并在新的病历本上签署最后一次带药情况，以供医保大夫诊疗参考。

（五）门诊大病持证人员携药量不得超过1个月，应当按需带药，不得超量、重复带药。

（六）门诊大病持证人员治疗交费最长不得超过1个月。

第十条 门诊大病持证人员需要外购药品或外出检查（含到统筹地区外外购或外检）时，需由指定定点医疗机构开具外检外购申请，并由科主任签字，外购药品的，应当由药剂科主任签字并加盖药品外购专用章，到医疗保险经办机构审核备案后，方可到其它定点医疗机构外检或外购，未按规定备案的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第十一条 门诊大病持证人员按照规定外检外购的，先由个人现金自付，每月1日至10日到医疗保险经办机构审核报销。审核报销应当持门诊大病证、IC卡、外检外购单、专用发票、处方、病历手册和有关查验结果。报销比例与在指定定点医疗机构就医相同。

第十二条 门诊大病实行定点医疗机构管理，定点医疗机构应当按照《廊坊市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构管理办法》取得门诊大病资格。

第十三条 门诊大病实行医保大夫制度。由门诊大病定点医疗机构向医疗保险经办机构报送门诊大病各病种相关科室及全科的主治医师或以上资格的人员名单、处方权号码及相关资质证明材料原件、复印件（报送人员数量和科室分配应满足各病种和正常就诊的需要）；医疗保险经办机构审查各医疗机构报送名单信息，确定符合标准的医保大夫；按照医疗机构、科室分类登记后进行系统维护，并通知医疗机构；医疗机构做好登记、排班和制度培训工作。

第十四条 医保大夫应当履行下列义务：

（一）医保大夫应当完整记录参保人病情、治疗、用药情况；每次诊疗时应当认真参阅上一次诊疗记录，诊治用药应保持连贯性，遵循安全、有效、经济的原则，不得重复检查、重复开药。

（二）处方及门诊病历书写：

1.已实行无纸化办公的医保大夫利用计算机开具、传递处方；未实行的使用门诊大病专用处方，标明处方权号并签字盖章。2.处方内容应当符合国家规范：药品名称使用规范的中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称；药品名称、剂型、规格、用法、用量要准确规范，不得自行编制药品缩写名称或使用代码；药品用法以规范的中、英文书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西药和中成药可以分开开具，也可以开具一张处方，但每张处方不得超过5种药品；中药饮片应单独开具处方。

（三）处方带药不得超过30天，特殊情况需要超量使用的，经医疗保险经办机构审核备案后，方可给予处方取药。

（四）对于门诊大病持证人员确需使用的本病种自费药品应当告知参保居民，自费药品与非本病种用药均不得开在门诊大病专用处方上。

（五）对于限制性用药医保大夫应当严格根据临床客观依据应用。同一药理作用机制的药品不得同时处方，杜绝过度医疗。

第十五条 门诊大病持证人员应当承担下列责任：

（一）门诊大病持证人员超量、重复开药的超量部分由本人负担，第一次警告，第二次暂停门诊大病待遇。

（二）门诊大病持证人员故意涂改毁坏门诊大病诊疗记录或导致诊疗记录缺失而不到医疗保险经办机构审核登记的，暂停门诊大病待遇。

（三）门诊大病持证人员串通医保大夫或药房人员弄虚作假、串换药品、倒卖由医疗保险基金购买的药品及有其它违反医疗保险管理规定行为的，一经发现取消门诊大病待遇，并按相关规定进行处理。

（四）暂停过门诊大病待遇的参保人员，如再次违反规定，取消门诊大病待遇，2年内不得申办门诊大病证。

第十六条 医保大夫应当承担下列责任：

（一）病历、处方书写不规范的一经发现提出警告。

（二）对于超量开药和同一作用机理的药品重复应用，并存在过度医疗的，一经专家鉴定确认的提出警告。

（三）对于限制性用药缺乏临床客观依据应用的，拒付相关费用并提出警告。

（四）一年内连续三次给予警告处分的，暂停医保大夫资格１年。

（五）对于与参保人一起弄虚作假骗取医疗保险基金的,一经查实，拒付相关费用、取消医保大夫资格，2年内不得报批医保大夫。

（六）医保大夫违规一经查实，均扣减医疗机构质量保证金。

第十七条 门诊大病的范围、报销比例和最高支付限额根据经济发展水平适时调整。

第十八条 本办法由廊坊市社会保障部门负责解释。

第十九条 本办法自发布之日起施行。

第二篇：城镇职工基本医疗保险普通门诊报销管理办法

临朐县海浮山医院

本院职工普通门诊医疗费报销管理办法

为保障本院参保职工医疗待遇和社保基金有效使用，特制订本办法。

一、本办法所指本院职工是指缴纳医疗保险的人员。

二、普通门诊报销办法：

本院职工在普通门诊就医时，按照《潍坊市城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法》：“凡符合职工普通门诊统筹支付范围内的医疗费用，单次超20元以上的部分，由统筹基金支付50%，内最高支付限额500元”的规定，门诊发生费用直接在收款处进行联网结算，医院不再报销；待内报销总额超过500元后，经医保办审核查实，检查治疗费用按医院原规定审批程序，由院长签字报销。

三、以下项目不在免费或报销范围。

（1）健康体检、母婴保健、口腔正畸、洗牙、补牙、镶牙、验光配镜；

（2）酗酒闹事、打架斗殴、服毒自残，计划外引流产。

（3）职工到院外检查治疗的费用。

（4）其它医疗保险规定不予支付的费用。

二〇一四年四月三十日

第三篇：滨州市城镇基本医疗保险门诊大病管理办法

关于印发《滨州市城镇基本医疗保险

门诊大病管理办法》的通知

各县（区）人力资源和社会保障局，开发区劳动保障办公室，高新区、北海经济开发区党群工作部，各医疗保险参保单位：

为保障我市城镇基本医疗保险参保人员门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据滨州市城镇基本医疗保险管理办法，制定了《滨州市城镇基本医疗保险门诊大病管理办法》。现予印发，请遵照执行。

滨州市人力资源和社会保障局 二〇一一年十一月十一日

滨州市城镇基本医疗保险

门诊大病管理办法

第一条 为保障我市城镇基本医疗保险参保人员门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据滨州市城镇基本医疗保险的有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所指门诊大病包括34种：

恶性肿瘤；白血病；尿毒症透析治疗；器官移植；高血压病合并心、脑、肾、血管并发症；糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经病变；再生障碍性贫血；原发性神经性肌萎缩；结核病；股骨头缺血性坏死；精神病；重症肝炎、肝硬化；脑卒中后遗症；心肌梗塞后合并症；肺心病；哮喘；类风湿关节炎；系统性红斑狼疮；脑垂体瘤；真性红细胞增多症；指端坏疽；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗；骨髓异常增生综合症；永久性甲状腺功能退减；帕金森氏病；重症肌无力；血小板减少性紫癜（含各种原因的溶血性贫血）；过敏性紫癜并肾病；心肌病合并心衰；先天性心脏病心功能Ⅳ级；风湿性心脏瓣膜病心功能Ⅳ级；恶性肿瘤晚期保守治疗；慢性肾功能不全；硬皮病。

第三条 门诊大病的申请：

1、填写《滨州市城镇基本医疗保险门诊大病审批表》；

2、提交近两年的住院病历等有关材料，随同《审批表》

报医疗保险经办机构审核。没有经过住院治疗的，原则上不予受理；

第四条 门诊大病的审批：

1、各县区医疗保险经办机构将受理的申请材料，按要求整理、单独建档，于每年1月、7月的5号前将花名册及申请材料报市医保处审核；

2、市医保处以县区为单位，组织体检。申请人按要求参加体检；不参加体检的，视为放弃申请；体检费用自理。

3、市医保处组织医疗专家鉴定，经专家组鉴定符合条件的，予以公布。

4、申请人（或代办人）持申请人身份证、社保卡、近期免冠一寸彩照到本县区申领《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。

5、下列病种可以即时办理：恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心脏瓣膜置换术后抗凝治疗。

申请人按要求提供材料，经认定合格，10个工作日内予以办理《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。

第五条 参保人员患门诊大病、经市医疗保险经办机构审核确认后，应持本人社会保障卡、《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》在我市各特殊疾病门诊定点就医，未在本市定点医疗机构就医的，基金不予支付其相应的医疗费用，但以下情形除外：

（一）发生急诊抢救的、并在3日内在医疗保险经办机构备案的；

（二）经审批，到手术医院复查的；

（三）经审批，慢性肾功能不全（尿毒症期）需要门诊血液透析的。

第六条 参保人员在住院期间，其门诊大病待遇暂停。第七条 参保人员门诊大病用药仅限所认定病种，一次限购一个月的用量。

有并发症的，可按认定的并发症购药。合并用药的，一般不超过6种药品。

第八条 参保人员就医购药时使用的《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》要妥善保管。更换时应提供旧证备查；遗失的，应凭本人社会保障卡和身份证到医疗保险机构申请补办（领）。涂改、损毁门诊大病诊疗记录的，暂停其门诊大病医疗待遇。

第九条 参保人员门诊大病医疗费用首先由个人账户支付；

第十条 参保人员被认定患门诊大病，享受本办法所规定的门诊大病待遇的有效期为两年。

第十一条 门诊大病两年复查一次，如所患疾病治愈或因病情缓解达不到标准的，注销认定。

如所患疾病需继续门诊治疗的，应在有效期满前3个月内重新办理认定手续。

第十二条 门诊大病患者6个月未发生医疗费，其门诊大病资格自动终止。

第十三条 门诊大病认定不合格的，本不得再次申请；认定过程中，弄虚作假的，其所做的认定无效，两年内不得重新申请。

第十四条 门诊大病处方由特殊疾病门诊医师开具。凡参保人员持原治疗医院的处方购药的，原治疗医院的医疗保险定岗责任医师要遵守医疗保险规定。

（1）病历、处方书写不规范的，一经发现给予警告。（2）对于超范围开药、开大处方，存在超量开药和同一作用机理的药品重复应用并存在过度医疗的行为，给予警告。

（3）对于限制性用药缺乏临床客观依据应用的，给予警告。

（4）对于协同参保人员弄虚作假骗取医疗保险基金的,一经查实，相关费用由其本人负担，性质严重的移交司法机关

（5）连续两次受到警告的，暂停其医疗保险定岗责任医师资格六个月；取消其医疗保险定岗责任医师资格。

第十五条 弄虚作假、串换药品等违反医疗保险管理规定

行为的，取消门诊大病待遇，并按有关规定进行处理。

暂停过门诊大病待遇的参保人员，如再次违反规定，取消其门诊大病待遇，两年内不得再次申请。

第十六条 本办法自2011年12月1日起实行。

二〇一一年十一月十一日

第四篇：喀什地区城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法

喀什地区城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病

管理办法

为保障我区参加城镇职工基木医疗保险患慢性病人员在定点医疗机构门诊的医疗需求，减轻参保人员的经济负担，提高基本医疗保险的保障水平，依据《喀什地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施办法》(喀署发[1999]90号)，特制定本实施办法。

一、门诊特殊慢性病申报、审批(-)申报资料

1、参保职工携带相关病情资料(近期住院病历及检查、检验资料)、身份证复印件、医疗保险证复印件、-寸彩色照 片三张等资料至指定点医疗机构医疗保险办公室，领取《喀什地区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病治疗审批表》(下称《审批表》，一式两份)，经医院科主任签字后，由医院医保办审核整理，按病种分类造册，并定期统一报送地区劳动和社会保障局进行评审。2.异地安置人员可在网上下载《门诊特殊慢性病审批表》(网址:www.xiexiebang.com)，至居住地所选定点医疗机构认

定后，将《审批表》及上述相关资料一并寄至原单位，由原单位统一报送至相应劳动和社会保障行政部门。再由地区劳动和社会保障保障局提交地区慢性病专家鉴定小组进行评审。

3、申办《门诊特殊慢性病医疗证》原则上只能申请2个(含2个病种，肾病四种情形为一病种)以下病种。

4、上报审批时间为每年3月15日、7月15日前。(二)评审、审批

1、地区劳动和社会保障局成立地区慢性病评审专家委员会，成员由地直及专科医院接病种上报专家人员名单(每种病种不少于3人)组成，参加慢性病评审会人员由地区劳动和社会保障局临时抽签决定。

2、地区劳动和社会保障局定期组织慢性病专家评审会，同时邀请纪检委相关人员进行全程监督，审核合格的慢性病人员花名册，由参会评审专家核定后签字。

3、符合评审标准的慢性病在册人员由定点医疗机构予以公示7天，期满后由地区劳动和社会保障局审批。

4、经评审确定的慢性病患者，由各定点医疗机构为患者建立慢性病治疗档案。

5、经地区劳动和社会保障局评审确认后的慢性病患者名单，由各级社会保险经办机构进行注册登记，确认的花名册一式三份，分别由劳动和社会保障局、社会保险经办机构、医疗机构存档备查。

6、《门诊特殊慢性病医疗证》由地区劳动和社会保障局统一制发。

二、门诊特殊慢性病病种范围及统筹内限额标准

1、慢性阻塞性肺疾病:lOOO元

2、高血压II期以上(含II期):1800 元

3、冠状动脉粥样硬化性心脏病:3000 元

4、脑血管意外后并发症、后遗症:2500 元

5、肺源性心脏病:2000 元

6、精神病:2500 元

7、糖尿病:2500 元

8、各种恶性肿瘤:5000 元

9、慢性肾炎:1200 元

肾病综合症:3000 元

慢性肾功能衰竭:药物治疗8000元

透析治疗及肾移植后抗排异用药的，透析费用、及药品 费用:50000 元

三、门诊医疗治疗及结算

1、药品费

参保人员进行门诊特殊慢性病治疗用药，属《自治区基本医疗保险药品目录》的药品费用，不分医院等级，不分甲乙类，个人支付30%、统筹基金支付70%.2.治疗费

属《自治区基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付和部分支付费用的诊疗项目，不分医院等级，参保人员个人文付30%，统筹基金文付70%。

3检查检验费

《自治区基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付和部分支付费用的检查、检验项目，不分医院等缓，参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%。

4.慢性肾功能衰竭尿毒症期进行透析治疗所使用的一次性耗材，参保人员个人先自付20%，再按参保人员个人支付20% 统筹基金支付80%。

5.门诊特殊慢性病药物治疗，-张处方一次不得超过15-30 日量。

6、参保特殊慢性病人在门诊就诊，定点医疗机构医师应按确定的门诊特殊慢性病病种范围进行治疗检查用药(根据附件《喀什地区门诊特殊慢性病病种诊断检查治疗用药标准》)，不符合该检查治疗用药标准的，统筹基金不予支付。

7、经审批认定的门诊特殊慢性病患者，持医疗保险卡《门诊特殊慢性病治疗医疗症》可在指定的基本医疗保险定点医疗机构就诊、购药。发生的医疗费用直接与定点医疗机构按规定结算。异地人员的特殊慢性病门诊医疗费，可将发票及门诊处方寄至原单位，由单位负责办理报销手续。

四、其他

(一)审核、治疗指定医院

I、专科医院负责审核、治疗的病种:

莎车康宁医院、农三师精神康复科只限于审核、治疗精神病； 地区肺科医院只限于审核、治疗慢性阻塞性肺疾病、肺心病。2.专科除外慢性病种:

各县（市）人民医院、解放军第十八医院只限于高血压II期、糖尿病、慢性病种的审核、治疗。

解放军第十二医院、地区第一人民医院、地区第二人民医院、农三师医慑真责专科医院审核、治疗的其他病种。

(二)审核监督

1、慢性病评审期间，如有违规情况，一经查实，将在全地区通报批评，并在定点医疗机构年终考核中实行一票否决制度，并扣除相应10%风险抵押金。

2、慢病患者如未按时进行年审，将停止其享受门诊慢性病治疗相关待遏;如患者死亡后，单位未及时上报和办理注销手续，继续报销患者慢病费用，所报费用由社保经办机构向其所在单位如数追回。

3.《门诊特殊慢性病医疗证》由各社保经办机构组织专人负责年审，每年1-3月审核，各参保单位负责收集木单位职工慢性病医疗证统一进行年审;慢病患者如发生死亡，由各社保经办机构予以注销。

4、慢性病患者如将《门诊特殊慢性病医疗证》丢失，需登报申明-周后患者携带登报申明、身份证、医疗保险证、IC卡向地区劳动和社会保障局补办新证。

本办法自2009 年8 月1日起施行。

第五篇：三河市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

三河市城镇职工基本医疗保险

门诊特殊疾病管理办法

第一条 为加强城镇职工门诊特殊疾病的基本医疗保险管理，解决参保人员门诊特殊疾病的医疗需要，规范就医行为，制定本办法。

第二条 按照《三河市城镇职工基本医疗保险实施方案》规定参加城镇职工基本医疗保险的人员，适用本办法。

第三条 本办法所称的门诊特殊疾病，是指需长期门诊治疗的一些慢性疾病，包括：脑血管病后遗症、高血压病伴有并发症、冠心病、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、肝硬化、免疫系统疾病和消化系统溃疡、癌症、血液病、尿毒症。

第四条

门诊特殊疾病包括以下十种：

（一）高血压：临床诊断为高血压，并伴有心、脑、肾、眼底等器质性损害的。

（二）糖尿病：并发血管、神经、肾病及眼底等病变。

（三）慢性肝炎活动期或肝硬化；肝移植术后需抗排斥免疫治疗的。

（四）经内窥镜检查确诊的胃溃疡、十二指肠溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期。

（五）脑血管病后遗症：因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。

（六）冠心病：冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随痉挛所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。

（七）系统性红斑狼疮、多发性硬化、风湿、类风湿关节炎等免疫系统疾病。

（八）再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症早期和血小板减少性紫癜。

（九）癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多症以及骨髓纤维化等恶性血液病。

（十）尿毒症。

第五条 门诊特殊疾病每半年鉴定一次。由参保人员提出申请，所在单位统一上报病历材料，包括：住院病历（复印件）、门诊病历、诊断证明书及相关检查报告单，最后由医疗保险经办机构统一组织鉴定。

第六条 门诊特殊疾病人员每2年复审一次，按照复审结果，重新进行认定。

第七条 门诊特殊疾病的参保人，在一个参保内，门诊特殊疾病费用和住院医疗费用合并计算后统筹基金支付的最高限额为25万元，并对门诊特殊疾病实行按病种限额制。

1、门诊特殊疾病药费报销起付线为500元，医疗费核销 比例为统筹基金支付80%，个人自付20%。

２、高血压、糖尿病、慢性肝炎活动期、经内窥镜检查确诊的胃溃疡、十二指肠溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期每人每年最高支付5000元；脑血管病后遗症、冠心病每人每年最高支付8000元；系统性红班狼疮、多发性硬化、风湿、类风湿关节炎每人每年最高支付10000元；再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症早期和血小板减少性紫癜每人每年最高支付20000元；癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多症以及骨髓纤维化等恶性血液病每人每年最高支付30000元；尿毒症血液透析、肾移植术后、肝移植术后需抗排斥免疫治疗的每人每年最高支付40000元。

第八条 门诊特殊疾病各病种费用报销范围严格按照《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行。

第九条 门诊特殊疾病参保人自发证之日起开始享受待遇，发证之前发生的门诊特殊疾病费用一律不予报销。

第十条 门诊特殊疾病参保人，在一个参保内，门诊特殊疾病费用发生额和住院医疗费用发生额合并计算，执行封顶线的规定。

第十一条 门诊特殊疾病的自费费用不参加基本医疗保险的基数统计。

第十二条 市区内门诊特殊疾病参保人员应当在指定的定 点医疗机构就医，并在医疗机构前端进行结算。

第十三条 统筹区内就医的门诊特殊疾病参保人就医、结算规定如下：

（一）门诊特殊疾病参保人员就医时应当到指定的定点医疗机构并由医保大夫处方治疗。

（二）门诊特殊疾病参保人员就医时应向医保大夫提供《门诊特殊疾病专用证》和门诊特殊疾病专用病历。

（三）门诊特殊疾病参保人交费、结算同时在医疗保险门诊特殊疾病窗口完成，交费需提供医疗保险IC卡，自费费用可以同时交费，但不计入报销范围。

（四）门诊特殊疾病参保人员应当完整保存好门诊特殊疾病专用病历和相关化验检查结果，一本病历用完后凭旧病历到医疗保险经办机构换取新病历，旧病历由医疗保险经办机构收回，以备核查。丢失门诊特殊疾病病历的，应当向医疗保险经办机构申请，经核准后发放新的病历本，并在新的病历本上签署最后一次带药情况，以供医保大夫诊疗参考。

（五）门诊特殊疾病参保人携药量不得超过1个月，应本着节约原则，按需带药，不得超量、重复带药。

（六）门诊特殊疾病参保人治疗交费最长不得超过1个月。第十四条 在医疗保险经办机构办理了异地安置、长驻外地、异地就医的门诊特殊疾病参保人员，凭批准的指定门诊医疗机构开据的有效单据和相关材料到医疗保险经办机构进行报销。第十五条 门诊特殊疾病实行医保大夫制度。由门诊特殊疾病定点医疗机构向医疗保险经办机构报送门诊特殊疾病各病种相关科室及全科的主治医师或以上资格的人员名单、处方权号码及相关资质证明材料原件、复印件（报送人员数量和科室分配应满足各病种和正常就诊的需要）；医疗保险经办机构审查各医疗机构报送名单信息，确定符合标准的医保大夫；按照医疗机构、科室分类登记后进行系统维护，并通知医疗机构；医疗机构做好登记、排班和制度培训工作。

第十六条 医保大夫应当履行下列义务：

（一）完整记录参保人员病情、治疗、用药情况；每次诊疗时应认真参阅上一次诊疗记录，诊治用药应保持连贯性，遵循安全、有效、经济的原则，不得重复检查、重复开药。

（二）处方及门诊病历书写：

1.已实行无纸化办公的医保大夫利用计算机开具、传递处方；未实行的使用门诊特殊疾病专用处方，标明处方权号并签字盖章。

2.处方药品名称应使用规范的中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称；药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得自行编制药品缩写名称或使用代码；药品用法以规范的中、英文书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西药和中成药可以分开开具，也可以开具一张处方，但每 张处方不得超过5种药品；中药饮片应单独开具处方。

4.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量使用法定剂量单位：重量以克、毫克、微克、纳克为单位；容量以升、毫升、为单位；国际单位（IU）（U）；中药饮片以克为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

（三）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，处方带药不得超过30天，首次开药可以多出7天药量，做为周转。特殊情况需要超量使用的，经医疗保险经办机构审核备案后，方可给予处方取药。

（四）对于门诊特殊疾病参保人确需使用的本病种自费药品要告知参保人，自费药品与非本病种用药均不得开在门诊特殊疾病专用处方上。

（五）对于限制性用药医保大夫应严格根据临床客观依据应用。同一药理作用机制的药品不得同时处方，杜绝过度医疗。

第十七条 门诊特殊疾病参保人员应当承担下列责任：

（一）对超量、重复开药的超量部分由本人负担，第一次给予口头警告，第二次暂停门诊特殊疾病待遇。

（二）故意涂改毁坏门诊特殊疾病诊疗记录或导致诊疗记录缺失而不到医疗保险经办机构审核登记的，暂停门诊特殊疾病待遇。

（三）串通医保大夫或药房人员弄虚作假、串换药品、倒卖由医疗保险基金购买的药品及有其它违反医疗保险管理规定行为的，取消门诊特殊疾病待遇，并按有关规定进行处理。

（四）暂停过门诊特殊疾病待遇的参保人员，如再次违反规定，取消门诊特殊疾病待遇，2年内不得申办《门诊特殊疾病专用证》。

第十八条 医保大夫应当承担下列责任：

（一）病历、处方书写不规范的，一经发现给予口头警告。

（二）对于超量开药和同一作用机理的药品重复应用，并存在过度医疗的，经专家鉴定确认的给予口头警告。

（三）对于限制性用药缺乏临床客观依据应用的，拒付相关费用并给予口头警告。

（四）对于与参保人一起弄虚作假骗取医疗保险基金的,一经查实，拒付相关费用、暂停医保大夫资格，2年内不得报批医保大夫。

（五）医保大夫违反其他规定的，一经查实,均扣减医疗机构质量保证金。

第十九条 门诊特殊疾病人员应当在指定的医疗机构就诊，特殊情况需在非指定的医疗机构进行门诊特殊疾病检查、购药的，统筹区内人员需办理转诊手续并在医疗保险经办机构备案后方可报销；统筹区外人员需在医疗保险经办机构电话备案，并提供指定医疗机构开具的诊断证明和外购处方并在有医疗保险定 点资格的医疗机构进行相关检查和购药。除此之外，在其它医疗机构发生的医疗费用一律不予报销。

第二十条 市本级门诊特殊疾病诊疗项目及药品目录、报销比例和发生额封顶线根据基金运行情况、医疗科技的发展和经济发展水平适时调整。

第二十一条 本办法由三河市人事劳动和社会保障局负责解释。

第二十二条

本办法自发布之日起实行，《三河市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理暂行办法》（三政办［2007］54号）同时废止。

三河市人事劳动和社会保障局

二00一年七月二十一日