深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法5篇

第一篇：深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法

深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法

（2008年4月2日 深劳社规〔2008〕11号）

第一条 为保障我市社会医疗保险参保人（以下简称参保人）患门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据《深圳市社会医疗保险办法》及《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）的有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所指门诊大病如下：

第一类包括：高血压病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症。

第二类包括：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。

肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医疗保险参保人；心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医疗保险参保人。

市劳动保障行政部门根据基金收支等情况分期分批增加门诊大病病种。

第三条 本办法第一类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险参保人；本办法第二类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人。

第四条 参保人患门诊大病，应在市劳动保障行政部门指定的诊断医院（详细名单见附件1）按以下程序办理确诊审核手续：

（一）专科主诊医师填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》（以下简称《证明书》），经相应专科诊断小组2名医师审核签名（其中1名为该诊断小组组长），医保办确认盖章后，由定点医疗机构将《证明书》内容录入医疗保险信息系统，传递到市社会保险机构审核确认，《证明书》原件及相关疾病证明材料复印件由诊断医院按月报市社会保险机构建档保管。

参保人既往已确诊患有门诊大病、且近1个月继续用药治疗者，应向诊断医院的主诊医师提供近期门诊就诊记录及原确诊该疾病的相关资料（验原件，留复印件），再按以上程序办理。诊断医院应当按照门诊大病的准入标准为参保人提供《证明书》。

（二）符合条件办理异地就医的参保人，应当由本市诊断医院或本人在市社会保险机构备案的当地二级以上医疗机构出具《证明书》，报市社会保险机构审核确认。

诊断医院应将门诊大病相关的专科诊断小组及医生名单报市社会保险机构，诊断小组组长及成员应为具有本专科副主任医师以上职称的在职人员；诊断小组有人员变动时，诊断医院应及时将变动情况报市社会保险机构。

第五条

参保人患门诊大病、经市社会保险机构审核确认后，应持本人社会保障卡、《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》和《证明书》在我市定点医疗机构门诊就医，未在本市定点医疗机构就医的，基金不支付其相应的社会医疗保险待遇，但以下情形除外：

（一）发生急诊抢救的；

（二）在本市社会保险机构按月领取养老金的退休人员，在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他地区长期居住，在居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构办理了备案手续的；

（三）长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人，在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构备案的。

参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）需要进行门诊血液透析的，应在我市指定定点医疗机构（具体名单见附件2）进行血液透析。

参保人就医时应使用《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》，并妥善保管病历及辅助检查结果备查。参保人同时患多种门诊大病的，在确认第二种门诊大病时，不再领取《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。

《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》可在市社会保险机构或本市诊断医院凭本人社会保障卡、身份证和《证明书》领取，更换时应提供旧的《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》备查。参保人遗失《证明书》或《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》的，应凭本人社会保障卡和身份证到原诊断医院医保办或市社会保险机构申请补办（领）。

定点医疗机构应将参保人更换的病历统一交社会保险机构存档。

第六条 综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）、经市社会保险机构审核确认后，享受以下门诊医疗保险待遇： 综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）在门诊发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录内的药品费用、诊疗项目目录内的诊疗项目费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，其在一个医疗保险年度内超过市上年度在岗职工年平均工资5%以上的门诊基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用，属于门诊大病相应的门诊专科范围内的，按70%分别列入基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险统筹基金记账范围。门诊大型设备检查和治疗项目不列入本条规定的记账范围。

第七条 综合医疗保险、住院医疗保险及农民工医疗保险参保人因门诊大病（第二类），经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用按90%列入基本医疗保险大病统筹基金支付范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。

第八条

参保人发生的门诊大病（第一类）医疗费用按医疗保险年度进行审核报销，逐步实行记账。

第九条 综合医疗保险参保人因门诊大病（第一类）在定点医疗机构就医发生的门诊专科医疗费，属于基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构记账，属于个人支付的部分，由个人账户或现金支付，因个人账户资金不足个人所付现金也应记账。

参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）在门诊进行血液透析的透析费用，属于基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用的，由指定定点医疗机构按刷卡记账。

第十条 参保人有以下情形之一的，可按规定到市社会保险机构办理审核报销：

（一）在我市定点医疗机构因慢性肾功能不全（尿毒症期）进行门诊腹膜透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗的；

（二）本办法第五条第一款规定的三种情形。

第十一条 定点医疗机构将门诊大病的费用情况每月汇总后向市社会保险机构申请结算。

第十二条 参保人被认定患门诊大病（第一类），享受本办法所规定的门诊大病（第一类）待遇的有效期为两年，如所患疾病仍未治愈、需继续门诊治疗的，应在有效期满前3个月内重新办理认定手续。

第十三条 在门诊大病的认定过程中，诊断医院、参保人弄虚作假的，其所做的认定无效，参保人应重新进行门诊大病的认定。

第十四条 本办法自2008年4月1日起实行。

附件：1．深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院名单 2．深圳市社会医疗保险指定门诊血液透析医院名单

附件1 深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院名单

深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市东湖医院、深圳市康宁医院、深圳市孙逸仙心血管医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、盐田区人民医院、宝安区人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。

附件2 深圳市社会医疗保险指定门诊血液透析医院名单

深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、宝安区人民医院、宝安区西乡人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。

第二篇：深圳市社会医疗保险门诊-大病须知

2011年8月9日 星期二

当前位置： 首页 > 办事大厅 > 个人办事 > 社会保险 > 医疗

深圳市社会医疗保险门诊大病须知

2009-2-24来源：

------------------

一、我市规定的门诊大病有哪些？

我市规定的门诊大病分为以下两类：

第一类包括：高血压病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症。

第二类包括：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。

市劳动保障行政部门根据基金收支等情况分期分批增加门诊大病病种。

二、哪些人可以享受门诊大病待遇？

（一）综合医疗保险参保人可享受第一类门诊大病待遇；

（二）综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人可享受第二类门诊大病待遇；

（三）肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医疗保险参保人；心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医疗保险参保人。

三、参保人患门诊大病有哪些医疗保险待遇？

综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）在门诊发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录内的药品费用、诊疗项目目录内的诊疗项目费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，其在一个医疗保险内超过市上在岗职工年平均工资5%以上的门诊基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用，属于门诊大病相应的门诊专科范围内的，按70％分别列入基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险统筹基金记账范围。门诊大型设备检查和治疗项目不列入本条规定的记账范围。

综合医疗保险、住院医疗保险及农民工医疗保险参保人因门诊大病（第二类），经市社会保

险机构核准，其发生的基本医疗费用按90%列入基本医疗保险大病统筹基金支付范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。

四、参保人患门诊大病享受相应的医疗保险待遇前，应办理哪些确认手续？

（一）参保人到诊断医院进行门诊大病确认时，须准备4张一寸免冠照片，参保人既往已确诊患有门诊大病、且近1个月继续用药治疗者，应同时向诊断医院的主诊医师提供近一个月门诊就诊记录及原确诊该疾病相关资料（如近半年内的出院小结等）的原件和复印件；

（二）到指定的诊断医院相应专科申请；

（三）专科主诊医师填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》（以下简称《证明书》），参保人领取回执（证明书第四联）；

（四）参保人凭从主诊医生领取的证明书回执，在15个工作日后到诊断医院医保办查询诊断结果，若确认为门诊大病，则领取《证明书》及《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。

五、门诊大病的诊断医院有哪些？

诊断医院包括：深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市东湖医院、深圳市康宁医院、深圳市孙逸仙心血管医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、盐田区人民医院、宝安区人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。

六、每种门诊大病各有哪些诊断医院？

深圳市社会医疗保险诊断医院名单及可诊断病种

定点医疗机构名称

心血管组

呼吸组

血液组

内分泌组

精神组

肝病组

神经组

肾内组

肿瘤组

移植组

透析组

高血压病（ⅡⅢ期）、冠心病、慢性心功能不全

中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病

珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病

糖尿病

精神分裂症

肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）

帕金森病

系统性红斑狼疮、类风湿关节炎

恶性肿瘤门诊化疗、放疗、恶性肿瘤门诊核素治疗

肾移植术后（抗排异反应治疗）

慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析

深圳市人民医院

√

深圳市第二人民医院

√

北京大学深圳医院

√

深圳市中医院

深圳市东湖医院

√

深圳市康宁医院

深圳市孙逸仙心血管医院

√

罗湖区人民医院 √

福田区人民医院

√

南山区人民医院

√

盐田区人民医院

√

宝安区人民医院

龙岗区中心医院

√

广东省公安边防总队医院

七、根据安排，门诊大病参保人应该什么时候到诊断医院进行门诊大病确认？

为防止参保人确认时间过于集中，影响诊断医院确认工作的顺利进行，将社会保障卡号的末位数字分为四组，把门诊大病的确认工作按每月一组分批进行。具体安排如下：末位数字为0、1和2的在3月办理确认手续；末位数字为3、4和5的在4月办理确认手续；末位数字为6、7和8的在5月办理确认手续；末位数字为9的和当月错过办理确认手续的参保人在6月办理和补办确认手续。

八、患有多种门诊大病怎么办？

参保人同时患多种门诊大病的，应分别进行确认，根据病情，可以在同一诊断医院进行确认，也可在不同诊断医院确认，属于同一诊断小组诊断范围内的病种可一次完成确认手续。在确认第二种门诊大病时，应领取《证明书》，但不再领取《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。

九、更换或遗失门诊大病专用门诊病历本怎么办？

《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》可在市社会保险机构或本市诊断医院凭本人社会保障卡、身份证和《证明书》领取，更换时应提供旧的《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》备查。

参保人遗失《证明书》或《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》的，应凭本人社会保障卡和身份证到原诊断医院医保办或市社会保险机构申请补办（领）。

十、参保人享受门诊大病待遇，在就医时应注意什么？

（一）在我市定点医疗机构门诊就医时应持本人社会保障卡、《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》和《证明书》，并妥善保管病历及辅助检查结果备查；

（二）参保人发生的门诊大病费用在交医疗费时应出示本人社会保障卡、《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》和《证明书》，所发生的费用按规定记账；

（三）未在本市定点医疗机构就医的，基金不支付其相应的社会医疗保险待遇，但有几个特殊情况可以申请审核报销，详情在下一个问题叙述；

（四）参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）需要进行门诊血液透析的，应在我市指定定点医疗机构进行血液透析，具体名单为：深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、宝安区人民医院、宝安区西乡人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。

（五）参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）进行门诊腹膜透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗的，应到指定的定点医疗机构就医，具体定点医疗机构和定点药店名单另行公布。

十一、门诊大病什么情况可记账？

综合医疗保险参保人因门诊大病（第一类）在定点医疗机构就医发生的门诊专科医疗费，属于基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构记账，属于个人支付的部分，由个人账户或现金支付，因个人账户资金不足个人所付现金也应刷卡。

参保人发生的门诊大病（第一类）医疗费按医疗保险进行审核报销，逐步实行记账。

参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）在门诊进行血液透析的透析费用，属于基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用的，由指定定点医疗机构按规定记账。参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）进行门诊腹膜透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗的，逐步由指定定点医疗机构按规定记账。

十二、参保人有什么情形，可按规定到市社会保险机构办理审核报销？

1、在我市定点医疗机构因慢性肾功能不全（尿毒症期）进行门诊腹膜透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗的(未实行记账前)；

2、到非定点医疗机构急诊抢救的；

3、在本市社会保险机构按月领取养老金的退休人员，在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他地区长期居住，在居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构办理了备案手续的；

4、长期派驻在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他城市工作的本市户籍参保人，在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构备案的。

十三、关于门诊大病待遇的有效期有些什么规定？

参保人被认定患门诊大病（第一类），享受本办法所规定的门诊大病（第一类）待遇的有效期为两年，如所患疾病仍未治愈、需继续门诊治疗的，应在有效期满前三个月内重新办理认定手续。

十四、参保人在确认门诊大病前发生的医疗费用该如何处理？

参保人患门诊大病（第一类）自4月1日起，享受深圳市社会医疗保险门诊大病（第一类）待遇。尚未办理门诊大病确认手续的参保人可凭劳动保障卡、《证明书》、费用收据、费用明细清单、门诊病历及检查、检验报告单等有关资料在下一保险到市社会保险机构申请报销。其中2008年4、5、6月发生的门诊大病费用计入08－09医疗保险。

网站地图 |法律声明 |联系我们

版权所有： 深圳市人力资源和社会保障局访问统计：000000

中国 广东 深圳市福田区福中三路市民中心西区三楼邮编：518035

粤ICP备10052879号

第三篇：社会医疗保险门诊大病认定

社会医疗保险门诊大病认定 网上办事分类 个人办事

社会医疗保险门诊大病认定：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析;器官移植术后（抗排异反应治疗）;恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗;再生障碍性贫血（少儿及大学生专用）治疗费用；血友病（少儿及大学生专用）治疗费用。

深圳市社会医疗保险办法

深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法

医疗保险

无数量限制，符合条件者即予登记。

（一）《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》原件一份；

（二）申请人社会保障卡或职工社会保险证（复印件一份，验原件）；

（三）申请人身份证（复印件一份，验原件）；委托他人代为办理的，还应当提供参保人、受托人身份证（复印件一各份，验原件）和委托人的授权委托书（原件一份）；

（四）一寸近期免冠照片4张，门诊病历、出院小结、疾病诊断证明书、辅助检查结果（复印件各一份，验原件）。

法律依据：《深圳市社会医疗保险办法》(深府第180号令)第四十一条、《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》(深劳社规[2008]11号)第四条。门诊大病诊断定点医院和深圳市社会保险基金管理局。

深圳市社会保险基金管理局。

（一）到指定的门诊大病诊断医院相应专科提出申请；

（二）专科主诊医师填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》（以下简称《证明书》），参保人领取回执（证明书第四联）；

（三）参保人凭从主诊医生领取的证明书回执，在15个工作日后到诊断医院医保办查询诊断结果，若确认为门诊大病，则领取《证明书》及《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。

受理之日起20个工作日内。

《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》自申请人收到之日起有效。不规定有效期限。

无收费。

无

http://61.144.253.83/dbplat/action/MainAction?ActionType=db_wwgs&XKSXBH=991

http://61.144.253.83/dbplat/action/MainAction?ActionType=db_wwgs&XKSXBH=991

事项内容 法律依据 快速通道分类 数量及方式 申请材料 申请受理机关 决定机关 办事程序 办理时限 温馨提示 证件名称及有效期限 事项收费 年审或年检 网上受理 状态查询 办理结果 相关表格标准规范：

深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院可诊断病种（2011年12月调整）名单名录：

公开类型：主动公开 生成日期：2008-11-25

第四篇：固原市医疗保险门诊大病统筹管理办法

固原市医疗保险门诊大病统筹管理办法（试行）

为提高医疗保险基金的使用效率，解决部分长期患慢性疾病或需在门诊治疗但治疗费用过高的参保人员门诊医疗费用负担过重问题,根据区、市医药卫生体制改革要求，依据《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实｛｝施办法》（固政发[2010]92号）、《固原市城乡居民基本医疗保险实施办法》（固政发[2010]138号）精神，制定固原市医疗保险门诊大病统筹管理办法。

一、门诊大病统筹原则

坚持门诊大病病种费用支出与医疗保险统筹基金承受能力相适应，与满足患者基本需求相一致；坚持合理确定门诊大病病种范围，严格门诊大病诊断标准，实行定医疗机构、定用药范围、定用药量、定最高限额的“四定”就医管理机制；坚持门诊大病待遇有效期制和待遇支付就高不就低的原则。

二、门诊大病统筹适用范围

医疗保险门诊大病适用于固原市辖区内所有参加城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险且足额缴费的参保人员（以下统称参保人员）。城镇职工医疗保险参保人员享受城镇职工医疗保险门诊大病待遇，城乡居民医疗保险参保人员享受城乡居民医疗保险门诊大病待遇。

三、门诊大病病种

医疗保险门诊大病病种根据我市慢性病发病实际情况确定，共三类、16种。

一类门诊大病病种为：高血压病合并并发症、冠心病、糖尿病慢性并发症、脑血管意外后遗症、慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、类风湿性关节炎、慢性肝炎及肝硬化、精神分裂症(慢性期)。

二类门诊大病病种为：心脏支架植入术后（抗血小板凝聚治疗）、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、股骨头坏死。

三类门诊大病病种为：恶性肿瘤、器官移植后抗排免疫调节剂治疗、慢性肾功能不全（尿毒症期）的药物和透析治疗。

医疗保险门诊大病病种和诊断标准详见《固原市基本医疗保险门诊大病诊断标准和用药目录》（附后）。在实施过程中，根据疾病发病情况，可对门诊大病病种予以调整，调整后向社会公布。

四、门诊大病申请和认定程序

（一）为确保医疗保险门诊大病认定准确，具有门诊大病认定资格的定点医疗机构要成立门诊大病病种认定工作领导小组和专家组，与医疗保险经办机构共同负责门诊大病认定工作。专家组成员一般应由副主任医师以上专业技术职务的人员担任。

（二）对申请认定门诊大病的参保人员，领导小组会同医疗保险经办管理人员组织参保人员在本医疗机构做相应检查，依据检查结果和参保人员提供的病史资料对照门诊大病诊断标准，由专家组提 出认定意见，参保地医疗保险经办机构办理审批手续；有住院病史且病历资料详情和诊断报告符合所申请门诊大病病种诊断指标的，以住院病历复印件为依据，可由参保地医疗保险经办机构直接办理审批手续。从认定次年1月1日起享受医疗待遇。具体组织工作市级及原州区境内的由市医保中心与原州区新农合中心负责，各县的由各县医疗保险经办机构负责。

（三）每年9－11月为次年医疗保险门诊大病集中申请认定期，城乡居民在认定期内未缴纳下医疗保险费的不予认定。在集中申请认定期内，每逢星期六由参保人员向参保地具有门诊大病认定资格的定点医疗机构医疗保险管理科室申请。申请时应持身份证（户口簿）、IC卡（农村居民下参保缴费票据）、《医疗保险证》，填写《固原市医疗保险门诊大病审批表》（一式三联，第一联医保经办机构留存，第二联参保人员持有做为报销依据，第三联定点医疗机构结算依据）。

（四）当年新发生符合二、三类门诊大病条件的，凭住院病历资料和诊断报告可临时申请，由参保地医疗保险经办机构办理当年门诊大病审批手续，待遇享受截至当年12月31日，下门诊大病随集中申请认定程序办理。

（五）经审核认定符合享受门诊大病医疗待遇条件的发放经审批的《固原市医疗保险门诊大病审批表》和《固原市医疗保险门诊大病处方本》，参保人员自愿选择确定门诊大病就诊定点医疗机构，享受门诊大病待遇，所选定点医疗机构一年内不能更改。《固原市医疗保险门诊大病处方本》由市医保中心统一印制，分别由市、县（区）医疗保险经办机构发放，加盖发放机构钢印后有效。

（六）门诊大病待遇享受期内，参保人员因病情发生变化需重新认定的，由本人申请诊治定点医疗机构在做必要检查后重新认定。

（七）门诊大病待遇享受期内，因选定的定点医疗机构诊治条件限制需更换诊治医疗机构的，经本人申请，该定点医疗机构医保科室提出意见，参保地医疗保险经办机构审批。

（八）三类门诊大病待遇享受期内，因选定的定点医疗机构暂无参保人员所需药品，经定点医疗机构申请，医疗保险经办机构审核后可从指定的定点零售药店定量购药，所发生的药品费纳入门诊大病报销范围。

（九）门诊大病待遇享受期内，参保人员住院治疗期间，暂停门诊大病享受。

（十）第一批确定的门诊大病认定的定点医疗机构为市人民医院、各县（区）人民医院。

五、门诊大病支付标准

（一）每年1月1日至12月31日为医疗保险门诊大病待遇享受。一个待遇享受内门诊大病只设一次起付标准，城镇职工医疗保险门诊大病起付标准为500元，城乡居民医疗保险门诊大病起付标准为300元。

（二）实行门诊大病药品和诊治“小目录”制，由医疗保险经办机构会同专家组研究制定，在全市范围内执行。城镇职工医疗保险门诊大病起付标准以上符合“小目录”范围内的门诊医疗费用统筹 基金按65%报销；城乡居民医疗保险门诊大病起付标准以上符合“小目录”范围内的门诊医疗费用，统筹基金按缴费享受档次一、二、三档分别按35%、45%、50%报销。

（三）一个待遇享受内，城镇职工医疗保险一类门诊大病统筹基金最高支付2000元、二类门诊大病最高支付8000元、三类门诊大病最高支付30000元；城乡居民医疗保险一类门诊大病统筹基金最高支付2000元、二类门诊大病最高支付8000元、三类门诊大病最高支付12000元。一个待遇享受内门诊大病统筹基金支付额与住院医疗费用统筹基金支付额合并计算，按职工医疗保险和城乡居民医疗保险各缴费档最高支付限额封顶，超过封顶线的费用统筹基金不予支付。

（四）患两种或两种以上门诊大病的，可同时申请认定，经认定符合门诊大病享受条件的，按支付限额最高的门诊大病病种进行核算。

六、门诊大病就医管理和医疗费用结算

（一）经审批符合门诊大病享受条件的参保城镇职工和城镇居民，持《医疗保险证》、IC卡、《固原市医疗保险门诊大病审批表》、《固原市医疗保险门诊大病处方本》，到选定的市内定点医疗机构使用《固原市医疗保险门诊大病处方本》就医购药，发生的门诊医疗费用通过网络实时结算。属个人应承担的门诊医疗费用由参保人员用现金支付，属统筹基金支付的门诊医疗费用由定点医疗机构通过医疗保险网络直接与参保人员结算后，定期与所在地医疗保险经办机构结算。

（二）在城乡居民医疗保险网络化管理未实现之前，符合门诊大病享受的农村参保居民，持身份证（户口簿）、《医疗保险证》、《固原市医疗保险门诊大病审批表》、《固原市医疗保险门诊大病处方本》，到市内选定的定点医疗机构使用《固原市医疗保险门诊大病处方本》就医购药；发生的门诊大病医疗费用先由本人垫付，在规定的结算期内凭身份证（户口簿）、《医疗保险证》、《固原市医疗保险门诊大病审批表》、《固原市医疗保险门诊大病处方本》和门诊票据，到诊治定点医疗机构结算中心按固人社发［2010］460号文件规定通过手工结算。定点医疗机构定期凭门诊票据、《固原市医疗保险门诊大病审批表》和《固原市医疗保险门诊大病处方本》与所在地医疗保险经办机构结算。城乡居民医疗保险门诊大病结算期为：一类门诊大病每年结算一次，二类门诊大病可半年结算一次，三类门诊大病可每季度结算一次。实现网络化管理后，通过网络实时结算。

（三）患二类和三类门诊大病在当地定点医疗机构无法诊治的，按住院转诊程序转往市外三级医疗机构诊治。转往市外医疗机构发生的门诊医疗费用先由参保人员垫付，后持《医疗保险证》、IC卡（农村居民同时持缴费票据、身份证（户口簿））、转诊转院回执单、门诊票据（加盖医疗机构公章）、门诊费用清单（无清单的提供加盖医疗机构公章的处方）、《固原市医疗保险门诊大病审批表》，参保城镇职工和城镇居民到参保地医保中心审核结算，参保农村居民到办理转出手续的定点医疗机构结算中心审核结算。

（四）参保人员发生的门诊大病医疗费用须在次年2月15日前申请结算，逾期不予结算。

七、门诊大病统筹管理

（一）除异地居住人员外，一类门诊大病全部在市内定点医疗机构诊治，在市外发生的用于诊治一类门诊大病的门诊医疗费用统筹基金不予支付。

（二）承担门诊大病审批的定点医疗机构及专家组成员须按诊断标准审批，不得放宽标准或冒名项替将不符合病症指征的人员纳入享受范围，对弄虚作假或私自放宽标准的，取消门诊大病专家认定专家资格，造成基金损失的应赔偿损失。

（三）医疗保险门诊大病就医实行实名制，接诊大夫要查验参保人员的身份证和《医疗保险证》，以确保人证相符。各定点医疗机构要严格执行物价部门规定的收费标准，严格按门诊大病药品和诊治“小目录”，合理用药，不得超标准、超范围用药，不得搭车开药、串换药品，不得使用专用处方开与审批的门诊大病无关的药品，不得将不符合支付范围的纳入支付范围。各定点医疗机构结算中心要严把审批手续、严把待遇支付标准、严把诊疗规范、严防基金损失。城镇职工和居民每次开药量不得超过2个月，农村居民每次开药量不得超过3个月。对超出病症范围、超出规定剂量、超出目录规定发生的费用统筹基金不予支付。

（四）做好门诊大病（门诊特定病种）新旧制度平稳过渡。1、2010年12月31日前，市、县已按原制度审批发生的门诊大病（门诊特定病种）医疗费用尚未结算的，已满一个待遇享受的按本《通知》规定予以结算；2010年结算期至2010年12月31日期间、2010年12月31日前不满一个待遇享受和2011新审批至更换新处方本期间已发生符合门诊大病政策范围内的门诊医疗费用，不设起付标准按本《通知》规定比例结算。同时，更换原门诊大病（门诊特定病种）处方本，发放新的《固原市医疗保险门诊大病处方本》，城镇职工和城镇居民实行网络即时结算。2、2011城镇职工医疗保险门诊大病申请认定程序按原规定程序执行，2011年12月底按一个待遇享受结算。3、2011年2月15日－4月30日集中办理2011城乡居民医疗保险门诊大病申请认定手续。4、2011年9－11月集中办理2012城镇职工和城乡居民医疗保险门诊大病申请认定手续。

咨询电话：2075951，社保局三楼计核科

第五篇：深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法

深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法

第一章

总

则

第一条

为健全深圳市的医疗保障体系，保障少年儿童的身体健康，根据国家有关法律和政策，制定本办法。

第二条

本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）（以下简称本市中小学校和托幼机构）在册的具有本市户籍的少年儿童，和具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童，以及具有本市户籍在市外定居的未满18周岁少年儿童，且符合国家计划生育政策的，应当参加住院及大病门诊医疗保险（以下简称少儿医疗保险）。

本市中小学校和托幼机构在册的非本市户籍且符合国家计划生育政策的少年儿童，与其父母一起在深圳居住，且其在申请参加少儿医疗保险时其父母任一方正在参加本市社会保险并满1年以上的，也应当参加少儿医疗保险。

本办法所称参保人，是指已参加少儿医疗保险的少年儿童。

第三条

少儿医疗保险遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

第四条

建立少儿医疗保险基金，实行全市统筹，纳入财政专户管理，专款用于少儿医疗保险。

少儿医疗保险基金实行以收定支、现收现付、