城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法（★）

第一篇：城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法

城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法

一、签约管理。普通门诊报销实行签约制，凡未与我院签约的参保人员不享受职工普通门诊统筹待遇。

二、支付范围。职工普通门诊统筹基金主要用于支付在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，执行医保三个目录（《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施目录》），一般诊疗费每人次6元。

三、支付标准。凡符合职工普通门诊统筹支付范围内的医疗费用，单次门诊医疗费用超20元以上的部分，由统筹基金支付50%。在一个医疗年度内，最高支付限额500元。同一种疾病在20天内视为一个连续诊疗过程，只承担一个起付线，低于20元地费用按次累计处理。

四、就医管理。参保人员持社保卡就医时，接诊医生须对病人和社保卡进行核对，核对无误后方可给予诊治，并按职工基本医疗保险有关规定合理开具处方。门诊一次处方量应控制在7日内，其中慢性病控制在2周内。

五、加强门诊病历管理。门诊病历应如实、完整的记录就诊、用药、治疗情况，对于检查、化验结果应将报告单粘贴于病历后方。建立门诊统筹登记本，如实登记参保人员就诊信息及疾病诊断情况，登记本与门诊病历、门诊统筹结算单及联网上传信息一致。

六、以下项目不纳入职工普通门诊统筹支付范围。

（1）将本人“医疗卡”转借他人就诊的；

（2）用他人“医疗卡”冒名就诊的；

（3）健康体检费、母婴保健、口腔正畸、洗牙、补牙、镶牙、验光配镜；

（4）酗酒闹事、打架斗殴、服毒自残，计划外引流产。

（5）参保人员在非本人签约医疗机构发生的普通门诊医疗费。

（6）其他医疗保险规定不予支付的费用。

七、本办法自2014年5月1日起实施。

第二篇：城镇职工基本医疗保险普通门诊报销管理办法

临朐县海浮山医院

本院职工普通门诊医疗费报销管理办法

为保障本院参保职工医疗待遇和社保基金有效使用，特制订本办法。

一、本办法所指本院职工是指缴纳医疗保险的人员。

二、普通门诊报销办法：

本院职工在普通门诊就医时，按照《潍坊市城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法》：“凡符合职工普通门诊统筹支付范围内的医疗费用，单次超20元以上的部分，由统筹基金支付50%，内最高支付限额500元”的规定，门诊发生费用直接在收款处进行联网结算，医院不再报销；待内报销总额超过500元后，经医保办审核查实，检查治疗费用按医院原规定审批程序，由院长签字报销。

三、以下项目不在免费或报销范围。

（1）健康体检、母婴保健、口腔正畸、洗牙、补牙、镶牙、验光配镜；

（2）酗酒闹事、打架斗殴、服毒自残，计划外引流产。

（3）职工到院外检查治疗的费用。

（4）其它医疗保险规定不予支付的费用。

二〇一四年四月三十日

第三篇：汕头基本医疗保险普通门诊管理办法

汕头市基本医疗保险普通门诊管理办法

（征求意见稿）第一章 总则

第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度和提高基本医疗保障水平，减轻参保人的普通门诊医疗费用负担，根据国家和省的有关政策规定，制定本办法。

第二条 本市基本医疗保险普通门诊统筹（以下统称普通门诊统筹）的管理、结算等适用本办法。

第三条 普通门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托社区、定额结算的原则。

第四条 城镇职工基本医疗保险参保人（下称职工参保人）的普通门诊统筹费用由职工基本医疗保险统筹基金支付，用人单位及参保人个人不另行缴费。

城乡居民基本医疗保险参保人（下称居民参保人）的普通门诊统筹费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付，个人不另行缴费。

普通门诊统筹费用支出单独列帐，统一管理。

第二章 就医管理

第五条 普通门诊统筹实行定点签约制。

职工参保人应在首次参保缴费后1个月内，选定一家普通门诊定点医疗机构作为其签约门诊。逾期没有选定的，以其首诊的普通门诊定点医疗机构为其签约门诊。居民参保人原则上应在首月内，选定一家普通门诊定点医疗机构作为其签约门诊。逾期没有选定的，以其户籍所在地的普通门诊定点医疗机构为其签约门诊。

参保人已与乡镇卫生院、社区卫生服务中心的家庭医生服务团队签约的，如该乡镇卫生院、社区卫生服务中心为基本医疗保险协议医疗机构的，则以其为参保人的签约门诊。

大中专院校校医院为本市基本医疗保险协议医疗机构的，作为其在校学生的签约门诊；大中专院校没有校医院或其校医院非本市基本医疗保险协议医疗机构的，由学校统一为其在校学生选择签约门诊。

已办理定居异地或者常住异地就医手续的参保人，不再办理普通门诊定点医疗机构的选定和签约。

第六条 参保人与普通门诊定点医疗机构签约后，同一结算内不得变更，以下情形除外：

（一）工作单位或常住地改变；

（二）签约门诊的基本医疗保险服务被暂停、被解除或已终止。

职工参保人下一需重新选定签约门诊的，应在下一开始前的一个月内办理变更手续；居民参保人下一需重新选定签约门诊的，应在下一首月内办理变更手续。未办理变更手续的，视为继续选定原机构。

第七条 参保人持本人身份证、社保卡等有效证件到签约门诊就医，实行联网结算。签约门诊应认真核实参保人身份，及时将就医信息上传至社保经办机构，按规定收取应由参保人个人支付的医疗费用，属基本医疗保险统筹基金支付部分由签约门诊与社保经办机构按规定结算。第八条 参保人因病情需要转诊的，应由签约门诊接诊医师申请，并经签约门诊同意可转往本统筹区内上一级的基本医疗保险协议医疗机构，并优先转往其所属医联体内的基本医疗保险协议医疗机构。转诊证明当次有效。

第三章 医疗保险待遇

第九条

参保人享受普通门诊统筹待遇的时间与其享受基本医疗保险待遇的时间相一致，但职工参保人补缴保险费期间或居民参保人中途参保的，不享受普通门诊统筹待遇。

第十条

下列费用不设起付线，由基本医疗保险统筹基金按规定予以支付：

（一）参保人在签约门诊就医发生的符合省规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的费用；

（二）居民参保人在签约门诊就医发生的符合规定的产前检查费用；

（三）一般诊疗费；

（四）普通门诊诊查费。

前款第（一）、（二）、（三）项费用由基本医疗保险统筹基金支付70%，第（四）项费用由基本医疗保险统筹基金按5元/次的标准支付。

第十一条

基本医疗保险统筹基金支付限额：职工参保人为300元/年，居民参保人为150元/年，限额当有效，不累计不结转。参保人已办理定居异地或者常住异地备案手续的，从下一起，职工参保人按15元/月、居民参保人按60元/年的标准包干给个人使用。

第十二条 经签约门诊同意转诊或因急诊在本统筹区内其它基本医疗保险协议医疗机构发生的普通门诊医疗费用，由个人垫付后回其签约门诊按规定予以报销。

本市参保的大学生寒暑假期、休学、实习期间在市外发生的普通门诊医疗费用，凭就医资料及相关费用单据到其签约门诊按规定予以报销。

第十三条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：

（一）除第十二条规定的情形外，在非签约门诊就医发生的门诊医疗费用；

（二）已纳入住院基本医疗费用结算的门诊急诊抢救医疗费用；

（三）应当从职工工伤或生育保险基金中支付的；

（四）应当由第三人负担或公共卫生负担的；

（五）按规定不予支付的其他情形。

第四章

定点门诊管理

第十四条 本市基本医疗保险协议医疗机构中的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为我市普通门诊定点医疗机构，由社保经办机构对其实行协议管理。

纳入普通门诊定点医疗机构管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心，其一体化管理的农村卫生服务中心（社区卫生服务站）或家庭医生服务团队可作为其普通门诊定点医疗机 构服务网点。

社保经办机构应定期公布普通门诊定点医疗机构名单以供参保人选定。

第十五条 普通门诊定点医疗机构必须与社保经办机构签订《基本医疗保险普通门诊医疗服务协议》，并严格履行医疗服务协议。社保经办机构要将普通门诊统筹的政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到普通门诊服务协议中，通过协议强化医疗服务监管。

第十六条 普通门诊定点医疗机构必须建立符合基本医疗保险管理要求的信息系统，并与社保经办机构实行联网结算。

第十七条 普通门诊定点医疗机构应当合理控制医疗费用，节约基本医疗保险统筹基金，不得以任何方式套取基本医疗保险统筹基金。

第十八条 普通门诊定点医疗机构违反医疗保险相关服务协议的，社保经办机构可对该机构或相关责任人采取督促整改、约谈、责令改正、通报批评、追回相关费用、暂停医疗保险服务或解除协议等方式处理。

第十九条

普通门诊定点医疗机构存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险统筹基金的，或者造成基本医疗保险统筹基金流失的，由所有区（县）社会保险行政主管部门按《中华人民共和国社会保险法》予以处理；并视情节轻重，终止服务协议，取消定点资格。

第四章 结算方式

第二十条

普通门诊统筹医疗费用结算按门诊签约人 数和人均定额包干标准计算，实行定额包干、每月拨付、结算、超支不补的方式结算。

人均定额包干标准为：职工参保人为180元，居民参保人为60元。

第二十一条

普通门诊定点医疗机构于每月15日前将上月发生的参保人普通门诊统筹医疗费用情况汇总上报社保经办机构。社保经办机构经审核，按月度结算方法，扣减不符合基本医疗保险规定的费用，于下月15日前拨付给定点医疗机构。

普通门诊统筹医疗费用每月实际拨付总额为上月普通门诊定点医疗机构实际发生的基金应支付的医疗费用，但不得超过每月应拨包干总额。

每月应拨包干总额=签约人数×（人均定额包干标准/12）

第二十二条 结算时，普通门诊统筹基金发生额低于总包干金额的，按发生额的105%予以支付，但实际支付额最高不超过总包干金额；普通门诊统筹基金发生额等于或超过总包干金额的，按总包干金额予以支付，超过部分不予支付。

第二十三条

社保经办机构要完善门诊和住院费用支出监测指标体系，建立动态分析制度。要建立健全门诊医疗服务监督管理机制，不断完善医疗费用支付方式，不断提高基本医疗保险统筹基金使用效益。

第六章

附

则

第二十四条

基本医疗保险门诊统筹费用的提取标准、支付比例及最高支付限额、人均定额包干标准的调整，根据我市经济发展和基金收支情况，由市人力资源和社会保障部门报市人民政府作适时调整。

第二十五条

参保人选定签约门诊，普通门诊定点医疗机构协议管理、结算等经办规程由市社保经办机构另行制定。

第二十六条 本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。

第二十七条

本办法自2018年1月1日起实施，有效期5年。我市此前制定的普通门诊统筹有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

第四篇：合肥城镇职工医疗保险报销

合肥城镇职工医疗保险报销

范围

：普通门诊、特殊病门诊和住院报销，其中普通门诊和住院费用可以直接用社保卡上的个人账户资金支付。

1、普通门诊

参保人员凭社会保障卡(以下简称“社保卡”)到定点医院、药店进行门诊治疗、购药时，在定点医院、药店的读卡机刷卡，属于基本医疗保险范围内的费用直接用社保卡上的个人账户资金支付，若社保卡上个人账户资金不足，可用现金支付。

2、特殊病门诊

特殊病：冠心病、高血压三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌(内分泌治疗)、肝豆状核变性、慢性肾功能不全、慢性心力衰竭、肝移植术后、癫痫、造血干细胞移植术后、膀胱肿瘤(灌注治疗)、前列腺癌(内分泌治疗)、甲状腺功能亢进、再生障碍性贫血、丙型肝炎、冠状动脉支架植入术后门诊治疗等

报销材料：《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》(申请表可以从市劳动保障局网站下载，网址www.xiexiebang.com)，并附近期相关病历、三级医院(包括精神病专科医院)医学检查报告、一张一寸彩照，报销流程：

(1)携带指点材料报市医保中心特殊病鉴定办公室(地址：金寨路360号市劳动保障局三楼，电话：0551-62613036)，(2)市医疗保险专家咨询委员会按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行集中鉴定，(3)不符合标准的，材料退还本人;

(4)符合标准的发放《特殊病门诊医疗卡》，申请人取得《特殊病门诊医疗卡》后的次月开始享受特殊病门诊待遇。鉴定每季度组织一次

其他注意事项：

(1)享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的12月份到市医保中心办理变更手续。

(2)特殊病患者可持社保卡到本人的特殊病门诊定点医院进行特殊病门诊治疗，按政策属于个人支付的基本医疗保险范围内的医疗费用，用社保卡上的资金支付，若社保卡上资金不足，可用现金支付;属于自费项目的医疗费用用现金支付。

3、住院

(1)因病需要住院治疗的参保人员应持社保卡到定点医院，通过社保卡读卡机刷卡，首先确认是否属正常缴纳医保费用的参保人员，若本人或单位欠缴医疗保险费，则不享受医保待遇;确认正常参保缴费的，参保人员即可享受住院医保待遇。

(2)住院期间，社保卡由参保人员保管，定点医院不得留存。

(3)参保人员住院期间，持社保卡可用于在其他定点医院、药店门诊购药，但不能同时在其他定点医院住院和享受特殊病门诊待遇。

(4)出院结算时，可用社保卡上的个人账户资金与定点医院结算，支付属于个人支付的医疗费用，若社保卡上个人账户资金不足，可用现金支付;属于自费项目的医疗费用用现金支付。

第五篇：城镇职工医疗保险

日照市城镇基本医疗保险门诊报销告知书

全市城镇基本医疗保险参保人员：

2011年12月14日，市政府印发了《日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》（日政发

{2011}43号），自2012年1月1日起，本市行政区域内职工基本医疗保险和城镇居民基本

医疗保险的参保人员全部纳入门诊报销范围，这是我市实现人人享有普通门诊医疗待遇，切

实减轻参保人员门诊医疗负担的重大举措。

参保缴费——个人不缴费，所需基金从统筹基金划转

职工和成年居民每人每年80元,未成年居民每人每年50元，分别从职工和城镇居民基本医

疗保险统筹基金划转。以每年截止12月31日缴费人数为准，参保人员直接纳入下门诊

统筹。新增参保居民自缴费次月起纳入门诊统筹；新增参保职工于下纳入门诊统筹。医疗待遇——一年内职工和成年居民最高报销295，未成年居民354元

在一个内，参保人员发生符合门诊统筹基金支付范围的医疗费用，600元以内的，参保

人员每次就诊个人先自付10元，剩余部分职工和成年居民个人负担50%，门诊统筹基金支

付50%，未成年居民个人负担40%，门诊统筹基金支付60%超过600元的医疗费用，由个

人负担。

报销范围——缩小基本医疗保险“三个目录”范围

下列医疗费用纳入门诊统筹基金支付范围：

（一）一般诊疗费；

(二)山东省基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类中的基本药物；

（三）血常规、尿常规、大便常规、生化、黑白B超、心电图、胸透、洗胃、清创缝合、换药、导尿以及其他符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。

就医结算方式——一定点医疗即时报销

享受门诊统筹待遇的参保人员，可在东港区秦楼街道城市花园卫生服务站（金海小学对过）

进行签约，一年一定，期满可续签。在未签约医疗结构发生的门诊医疗费用不予报销。参保

人员在医疗内凭本人《社保卡》或《医疗证》到城市花园卫生服务站进行签约，也可以

在首次门诊就医时直接在城市花园卫生服务站签约，自签约之日起享受门诊统筹医疗待遇，就医时只需结清个人负担部分，报销部分由卫生服务站现场结算。