第一篇：城镇职工医疗保险门诊特殊疾病慢性病审批
城镇职工医疗保险门诊特殊疾病慢性病审批
办事机构：
医保中心或政务大厅医保窗口 办理条件：
患有以下疾病中最少一种特殊疾病慢性病：
1、“特殊疾病”指：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。
2、“慢性病”指：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭(先天性心脏病、肺源性心脏病、扩张型心肌病、高血压性心脏病)、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病；
申请材料：
医院诊断证明原件、与所申报疾病相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件。）、5分免冠近照1张、医保卡和身份证复印件。就诊诊断资料为复印件的，复印件需加盖原医院印章。
办理程序：
到医保中心或政务服务中心领取申请表→二级以上医院填写表格→单位盖章（无单位的由社区盖章）→将申请表交到医保中心或政务服务中心（附所申请疾病的确诊资料及个人五分照片一张）→专家组评审→制作《就诊证》→发放《就诊证》。
收费标准：
不收费
第二篇：基本医疗保险特殊疾病长期门诊审批标准的要点
基本医疗保险特殊疾病长期门诊审批标准的要点
为贯彻执行《兰人社发[2015] 114号》文件，现将25个病种审批要点补充说明如下，以供市、县、区医保局专家参改。
一、恶性肿瘤放疗：
（一）放疗包括：一般近距离照射放疗；三维适形放疗；三维适形调强放疗；γ-刀；X-刀。
诊疗计划应有放疗部位、周期、预期总剂量；每次剂量等。
二、恶性肿瘤和膀胱癌灌注化疗，长期门诊化疗药物限于口服抗肿瘤药物。按药品目录[ 2010年版]口服抗肿瘤药物包括：
（一）细胞毒药物：
1．作用于DNA化学结构药物：
白消胺（马利兰、麦里浪）；丙卡巴肼（疗治癌、纳治良）；环磷酰胺；司莫司汀；笨丁酸氮介；氮甲；甲异靛；六甲密胺；洛莫司汀；美法仑；替莫唑咹。2．影响核酸合成药物：
氟脲嘧啶；羟基脲；替加氟；卡莫氟；卡培他滨（三代）；硫鸟嘌呤；巯嘌呤；去氧氟脲苷；替吉奥（包括其栓剂）。
分子靶向抗肿瘤药：厄洛替尼；吉非替尼（均限用于两个或两个以上化疗方案失败的晚期或转移的非小细胞肺癌）。3．干扰微管蛋白合成药物：
雌莫司汀；依托泊苷。4．其他：亚叶酸钙；维A酸。
三、乳腺癌、前列腺癌内分泌治疗： 1．抗雌性激素药；
他莫昔芬；雷洛昔芬；氯米芬；托瑞米芬。
2．抗雄性激素药：
氨鲁米特；阿那曲唑：比卡鲁胺；米曲唑；依西每坦。
四、相关检查和治疗
（一）疼痛治疗
应按照肿瘤的部位、性质、程度：是否转移和手术治疗。依据用药原则“口服、肌注、静脉”的给药途径和“国产、合资、进口”药物，依次选用，力求“合理、安全、有效”的效果。
（二）放化疗不良反应，应有症状和检验作为依据，选用针对性的药物或措施积极应对。
五、器官移植抗排异治疗
由兰大一院、兰大二院、省人民医院、兰州军区总医院相关科室出具抗排异治疗计划，专科副主任医师及其以上医师开具处方，在本院取药治疗。若需外购，须在定点药店（“万民药店”惠仁堂静宁路店持诊疗计划处方，购药、刷卡，即时结算。）
六、慢性肾衰竭透析治疗
1．透析治疗包括血液透析；腹膜透析。
2．符合长期门诊透析的指征是：内生肌酐清除率≤15ml/min，或血肌酐≥707umoL/L。
七、慢性肾衰竭（非透析阶段），是指内生肌酐清除率：男性≤25ml/min；女性≤21.5ml/min，不需要血液透析或腹膜透析的患者。
八、糖尿病伴慢性异发症
据2013年国内II型糖尿病防治指南（基层版），糖尿病诊断标准为： 1．有糖尿病症状，空腹皿糖≥7.OmmoL/L，或随机血糖≥11.1 mmoL/L;2．或葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖≥11.1mmoL/L;3．无糖尿病症状，除上述两项标准外，尚需加一项OGTT空腹血糖≥7.OmmoL/L;或者OGTT2小时血糖≥11.1mmoL/L。
须伴以下一项慢性并发症：冠心病；脑血管病；糖尿病肾病；重度周围神经病变；Ⅲ期以上视网膜病变；Ⅱ期视网膜病变合异中度周围神经病变；糖尿病足高血压。体检资料糖尿病肾病血肌酐≥133umoL/L，或尿蛋白定量>300mg／24h。
九、原发性高血压病
血压> 160/95mmHg柱。既往有高血压史，目前正服用抗高血压药物，即使血压已低于140/90mmHg,仍应诊断高血压。
靶器官损害以下一项者：冠心瘸：脑血管病；高血压病；肾病；眼病； 心电图或心脏彩超提左心室肥厚；颈动脉多发性斑块和动脉血管夹层、动脉血管病；动脉血管闭塞等疾病。
体检资料须提供24小时动态血压监测报告。
十、类风湿性关节炎(活动期)审批要点
资料中须包括以下六项中之四项及其以上者 1.病史、症状、体征； 2．血沉增块； 3．类风湿因子阳性； 4．C反应蛋白阳性；
5．抗环胍氨酸多肽抗体阳性；
6．受累小关节X片或B超影像学资料。
十一、慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）
1．乙肝：三系统、HBV-DNA≥l03Iu/L；各项肝功能指标提示肝功受损。2．丙肝：抗-HCV阳性、HCV-RNA≥lO3Iu/L； 3．肝硬化、肝功能失代偿期：(1)有病史和肝硬化的诊断依据；
(2)TB、ALT、AST、GGT增高和白蛋白定量<30mg/L、白／球蛋白比值倒置；(3)门静脉高压征和低蛋白血症的体征。4．聚乙二醇干扰素应用注意事项：(l)仅限于活动性丙肝。
(2)终身限用48支：每次住院期间限用2支；门诊每次审批限12支。(3)审批手续； 5．治疗期间的相关检查。
十二、血友病
(一)审阅住院病历时需注意： I．有家庭遗传病史； 2．临床典型血友病出血症状：
具有皮下血肿、深部组织血肿：关节腔出血和积血的血友病出血特征。3.实验室检验： ①凝血时间延长；
②白陶土部分凝血活酶时间延长（APTT）； ③凝血活酶生成不良；
④因子Ⅷ、IX、XI活性测定减低。
4．此前有反复多次出血及相应治疗的病史。
（二）门诊诊疗范围
药物：抗血友病球蛋白（因子Ⅷ）；重组人凝血因子Ⅷ或IX。
十三、再生障碍性贫血
（一）“再障”诊断要点如下
①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；②骨髓检查显示粒系和红系细胞减少，淋巴细胞、浆细胞、嗜碱细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞相对增多。③能除外其他引起全血细胞减少的疾病如：阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等；④一般无脾肿大；⑤一般抗贫血药物治疗无效。
（二）门诊诊疗范围
1．促进造血功能的药物，如：雄激素；糖皮质激素；碳酸锂；叶秋碱以及免疫抑制剂药物如：抗胸腺球蛋白(ATG)；抗淋巴细胞球蛋白(ALG)；环孢菌素A等。注意：近年来个别医院开展的“胎干细胞悬液”输注治疗不在此列。2.治疗期间的门诊相关检查。
十四、肝豆状核变性
诊断要点： I临床表现
①有家庭隐性遗传基因病史；
②慢性进展的锥体外束症状，表现为不自主震颤、肌张力增高；
③肝脾症状表现为急、慢性肝炎、肝硬化、脾肿大、甚至暴发性肝炎；
④精神障碍表现为类似精神分裂症、情感性精神病和重症神经症状，常有智能障碍。II实验室检查
①血铜代谢紊乱：如血清铜<80mg%;血清铜兰蛋白<20mg%;铜氧化酶活性降低（吸光度
②裂隙灯检查可见角膜色素环；
③B超提示：肝、脾肿大、肝硬化征象；
④CT或MR能在症状出现前较早地显示大脑好发区的病损；
⑤脑电图提示部分病人有广泛轻、中度异常。
十五、癫痫
诊断要点：
①确切的病史，并能排除癔病、晕厥、短暂脑缺血发作、高热惊厥、头部外伤、颅内肿瘤、脑血管病等。
②发作性及发作时的临床表现；
③脑电图是常规检查，表现为癫痫波形。在发作间歇期即使进行多种方法激活，仍有20%左右的病例不会出现癫痫波形，故不能根据一两次脑电图检查就排除本病。检测血糖、血清钙、磷和肝肾功能也应作为常规检查。
④头颅MR、MRS，SPECT扫描检查亦支持诊断。
十六、精神分裂症
（一）申报资料
1．提供近半年内精神病专科住院病历或兰大二院、兰州市三院指定的主治医师及其以上医师同时开具的诊断证明。
2．定点医院专科主治医师以上（含主治医师）签名的治疗计划（须注明药物名称、剂量、用法）。
第二节 仅对城镇职工可申办的病种
十七、重症帕金森氏病
由于原发性帕金森氏病（因中枢神经系统变性，主要指黑质和纹状体铁沉积）和帕金森氏综合征（因脑炎：颅脑损伤；基底节肿瘤或钙化；CO、重金属中毒及某些药物引起），都可具有运动减少、静止性震颤，肌强直和姿势反射障碍四大主征。在确定特殊病种时只要强调了“重症”，即使未明确上述两种情况，在审批执行时也同样对待。
联合应用脑磁共振易感性加扫描成像和血铜兰蛋白水平检测有助于本病诊断和疾病严重程度的评估。
（二）门诊诊病范围
1．抗震颤麻痹药物及相关治疗检查。2：立体定向手术治疗不在此范围。
十八、心境障碍（情感性精神障碍）
提供近半年内精神病专科住院病历或兰大二院和兰州市三院指定的主治医师以上（含主治医师）同时开具的诊断证明。
十九、冠心病介入治术术后
提供包含冠脉介入治疗术手术记录的完整住院病历。
二十、慢性心力衰竭（除外肺心病所致的）
（一）诊断要点 1．有器质性心脏疾病；
(1)心肌病变包括病毒性心肌炎、原发性心肌损害和继发性心肌损害；(2)心脏负荷过度：
压力负荷过度：即心脏收缩时承受的阻力负荷增加。如：高血压、心脏瓣膜狭窄、肺栓塞等。
容量负荷过度：即心脏舒张时承受的阻力负荷增加。如：心脏瓣膜关闭不全、先心病心内血液分流、严重贫血、“甲亢”、动静脉血管瘘等。
心脏舒张受限：常见于心室舒张则顺应性降低，如：冠心病心肌缺血、心肌肥厚、缩窄性心包病等。(3)常见诱因
①感染：上呼吸道感染占首位，会加重肺淤血；
②心律失常：房颤、房朴、心动过速、心动过缓等会使心排血量降低；
③肿栓塞，会使右心室负荷增加：
④劳力过度；
⑤妊娠与分娩；
⑥贫血与失血；
⑦其他，如静脉输液过快，会引起急性肺水肿、电解质紊乱等。
诊断要点：
1．典型症状：休息或活动时呼吸困难；心源性水肿；
2．典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部啰音、颈静脉充盈、周围性水肿、肝肿大、肝颈静脉返流征阳性。
3．心脏结构、功能客观指标：心脏扩大，超声检查心功能异常如左心室射血分数低于55%。
4．检验：基末端脑钠肽前体 > 2000pg/ml 血浆脑钠肽(BNP)>2000pg/ml 根据美国心脏病协会(AHA)标准委员会1994年修订的NYHA心功能分级，心功能Ⅲ级及Ⅲ级以上者，相当心力衰竭Ⅱ度及Ⅱ度以上可申办本病。
诊疗范围
1．利尿剂、洋地黄类制剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI);β受体阻断剂四类基础药物；
2．心衰原发病的治疗； 3．治疗期间相关检查。
二十一、心脏瓣膜置换术后抗凝治疗
（一）申报资料
1．提供包含心脏瓣膜机械瓣置换手术记录的完整住院病历；
2．因特殊原因无住院病历者，须捉供近三个月内瓣膜置换术后的影像学资料，证明心脏瓣膜是术后置换的机械瓣膜。
（二）门诊诊疗范围
1．病因治疗和抗凝、抗心力衰竭、心律失常、扩血管药物治疗； 2．治疗期间相关的检查。
二十二、慢性肺源性心脏病
（一）申报资料
1．提供近半年内以本病为主要诊断的住院病历或指定医院体检中心的体检资料；
2．上述资料须包含以下内容
①有慢性呼吸系统疾患的病史（包括中枢系统、神经肌内、胸廓以及肺血管的病变），并存在基础疾病的体征。
②肺动脉高压、右心室肥厚、扩大及右心功能不全的影像学、心电图资料；
③肺功能失代偿的则有呼吸衰竭和右心衰竭的临床征像和肺功能检测、血气分析的资料。
④应排除其他心脏病。
（二）门诊诊疗范围
1.基础疾病和呼吸、心脏功能不全的治疗； 2．治疗期间的相关检查。
二
十三、支气管哮喘（急性发作期）
（一）申报资料
1．提供近三个月内的以本病为主要诊断的住院病历或指定医院体检中心的体检资料。2．诊断标准
①反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关；
②发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气为主的哮鸣音；
③上述症状可经治疗或自行缓解；
④须排除可引起哮喘或呼吸困难的其他疾病；
⑤对症状不典型者（无明显喘息或体征）应具备支气管舒张试验阳性。
（二）门诊诊疗范围
1．各种平喘药物、控制呼吸道感染药物； 2．治疗期间相关的检查。
二
十四、重型系统性红斑狼疮
（一）申报资料
1．提供近半年内住院病历或指定医院体检中心的体检资料； 2．中华医学会风湿病学会提出的诊断标准：(1)蝶形红斑或盘关红斑；(2)皮肤光过敏；(3)口腔溃疡；
(4)非畸形性关节炎或关节痛；(5)浆膜炎、胸膜炎或心包炎；(6)肾炎（蛋白尿或血尿）；
(7)神经系统损伤（抽搐或精神症状）；
(8)血象异常白细胞<4.0×l09/L或血小板<80×109/L或溶血性贫血；(9)狼疮细胞或抗dsDNA抗体阳性；
(10)抗Sm抗体阳性；(11)抗核抗体阳性；(12)狼疮带试验阳性；(13)补体低于正常。
符合上述六项以上者可确诊。(二)门诊诊疗范围
1．药物治疗包括：非甾体类抗炎药；糖皮质激素；免疫抑制剂：免疫调节剂可用于各阶段不同期治疗；
2．对症治疗及治疗期间药物毒副作用的治疗； 3．治疗期间相关的检查。
二
十五、苯丙酮尿症（仅限于城镇居民）
1．提供省妇幼保健院的《苯丙酮尿症诊断证明书》，确诊化验单，携城镇居民社保卡、身份证、户口本，即可申报办理。2．治疗限于1 8周岁以下的患儿。3．定点医院仅限于省妇幼保健院。
根据2007年5月1日原卫生部颁布施行的《处方管理法》，结合特殊病种长期门诊处方存在的问题，重温《处方管理法》如下有关条例，第二章第六条处方书写应当符合下列规则：
（一）患者一般情况，临床诊断填写清晰、完整、并与病历记载相一致：
（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，„„书写的药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具在一张处方。中药饮片应当单独开具处方。
（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，调剂、煎、煮的特殊要求证明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等，对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
（十二）处方医师签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查式样相一致。
第四章、第十七条、医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
第十九条处方一般不得超过七日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对
于某些慢性病、老年病或特殊情况、处方用量可适当延长。
第五章第二十五条：药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：
（一）规定必须做皮试的药品、处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；
（二）处方用药与临床诊断相符性；
（三）剂量、用法的正确性：
（四）选用剂型与给药途径的合理性；
（五）是否有重复给药现象：
（六）是否潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；
（七）其他用药不适宜情况。
第六章第四十六条：医师出现下列情形之一的处方权由其所在医疗机构予以取消：
（一）被责令暂停执业；
（二）考核不合格离岗培训期间；
（三）被注销、吊销执业证书；
（四）不按照规定开具处方、造成严重后果的；
（五）不按照规定使用药品，造成严重后果的；
（六）因开具处方牟取私利。
以上情况医保科可拒绝加盖“外购专用章”。定点药店有权拒绝接受处方和取药。
五、长期门诊外购处方发现的问题及处理办法
1．超剂量。要求处方每种药品总剂量不得超过一个月，因为出差、探亲等特殊原因，外出的参保人员，须填写《兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊超量购药申请表》，由市医保局经办部门审核同意后，可开具最长不超过六个月药量的处方。
2．处方不规范，定点医院医保科拒绝加盖“外购专用章”；定点药店拒绝接受处方和购药。
3．药病不符，定点医院医保科拒绝加盖“外购专用章”；定点药店拒绝接受处方和购药。
4．辅助药过多，特别是疗效不确切的对症治疗药物。辅助药一般不应超过两种。
5．定点医院己加盖外购专用章的空白处方，外流到社会，此类处方出现问题，后果由该定点医院负责。
6．处方字迹潦草，难以辩认，或者无医师签名或假冒医师签名。定点医院医保科应拒绝加盖“外购专用章”，定点药店有权拒绝接受处方购药。
7．发票收费与实际药价不符，一经查出，由定点药店解释。后果由该药店负责。
8．器官移植术后治疗，由兰大一院、兰大二院、省人民医院和兰州军区总医院专科副主任医师以上（含副主任医师）出具处方，并加盖处方医院医保科“外购专用章”，在指定的“万民药店、惠仁堂静宁路店”购药。其他医院的处方，或在其他药店购药视为违规，不予医保统筹支付。
六、市医保局将不定期督察特殊疾病长期门诊处方，对违规处方数量多、金额大的要一查到底，追究定点医院、药店、开具处方医师和执处方购药参保人的责任。
第三篇：河北省省直职工医疗保险门诊慢性病、特殊疾病医疗管理暂行办法
河北省省直职工医疗保险门诊慢性病、特殊疾病医疗管理暂行办法
第一条 为保障参保人员基本医疗，规范省本级基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病管理，根据《河北省省直城镇职工基本医疗保险实施细则》、《河北省省直国家公务员医疗补助暂行办法》、《河北省省直职工补充医疗保险暂行办法》（冀政办〔2001〕2号）有关规定，制定本管理办法。
第二条 本办法所指的门诊慢性病是指病程长，病情迁延不愈，经医疗专家评审，省医保中心核准，需长期门诊口服药物治疗的一些慢性疾病。特殊疾病是指规定的几种重大疾病需要门诊治疗，按住院统筹基金支付，经医疗专家认定，省医保中心核准的疾病。
第三条 门诊慢性病、特殊疾病的参保人员，依据其参加的险种和所患的疾病，分别享受相应的医保政策待遇。
1、所有参保人员，患有血友病、恶性肿瘤放化疗的、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植术后抗排异治疗的，按病种享受相应的门诊特殊疾病政策待遇（以下简称三类特殊疾病）。
2、参加省直企业补充保险并缴纳4%保险费的参保人员，患有以下九种疾病的，按病种享受相应的门诊9类（种）病政策待遇（以下简称9类（种）慢性病）。
9类（种）慢性病是指:恶性肿瘤疾病放化疗、尿毒症透析、符合医疗保险有关政策的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病。
3、参加省直公务员医疗补助并缴纳补助保险费的参保人员和参加省直企业补充医疗保险并缴纳10%保险费的参保人员，患有以下几种疾病的，按病种享受相应的门诊慢性病政策待遇（以下简称37种慢性病）。
37种慢性病是指：恶性肿瘤、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房颤、高血压病、冠心病、心肌病（原发性）、消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎（严重）、脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力、精神分裂症、结核、股骨头坏死、慢性骨髓炎、血友病。
第四条 门诊慢性病、特殊疾病的申报与认定
（一）三类特殊疾病的申报与认定，每月组织一次，按照以下程序办理：
1、初诊：患有三类特殊疾病参保人员，携带《省直三类特殊疾病人员门诊就医申报认定表》、原发病历资料、近期病史资料、相关检查报告等到本人所选定的慢性病门诊定点医疗机构，由相关专业副主任及以上医师初诊，并填写申报表。
2、申报：申报时间为每年1月—11月的16日—18日、12月的1—5日（如遇公休日、节假日不顺延）参保单位将申报资料按病种分类装袋，统一报送省医保中心。
3、评审：由省医保中心组织相关专家进行评审认定，次月1—5日出具鉴定结果，同时退还资料。(特殊情况需组织专家组研究认定的，认定时间延续）。
（二）37种和9类（种）慢性病的申报与认定，每年组织两次，按照以下程序办理：
1、报名：上半年于3月16—20日，下半年于8月16—20日，由参保单位统一将本单位慢性病人员花名册一式两份报送省医保中心，同时领取慢性病体检安排通知单（如遇公休日、节假日顺延）。
慢性病体检：上半年于3月26日—30日，下半年于9月27日—30日，报名单位必须到指定的医疗机构依据所报慢性病规定的检查项目进行体检，体检时各单位必须指派专人组织带队，慢性病体检人员要携带本人医保证件。异地人员及因病住院未能参加体检者，参保单位应在报送材料时出具相关证明材料，报省医保中心审查核实。
3、初诊：患有37种和9类（种）慢性病参保人员，携带《享受省直9类（种）疾病待遇申请表》、《享受省直37种慢性病待遇申请表》；省医保中心指定的医疗体检机构出具的体检报告（限本次）及相关病史资料到省医保中心指定的定点医疗机构的指定医师初诊，并填写申报表。
4、申报：上半年于4月16日—20日，下半年于8月16日—20日，参保单位将申报资料按病种分类装袋，由单位人事部门初审盖章后，按规定时间统一报送省医保中心。
5、评审：省医保中心组织相关临床医学专家进行评审认定。
6、检查费用：申请享受37种慢性病、9类（种）慢性病政策人员，申报前的疾病检查费用由个人现金垫付，被确定为享受慢性病政策资格后，按慢性病规定报销；未被确定为慢性病的，其相关检查费用自行负担。
第五条 门诊慢性病、特殊疾病人员申报认定须提供的资料：
1、三类病人员提供《省直三类人员门诊就医申报认定表》（参保单位人事部门盖章）； 2、37种和9类（种）慢性病提供《享受省直9类（种）疾病待遇申请表》、《享受省直37种慢性病待遇申请表》；省医保中心指定的医疗体检机构出具的体检报告（限本次）；
3、原发病史资料；
4、近期病史资料（病历本、相关检查、化验、超声检查报告单，心电图、MRI片、X光片、CT片等）；
5、其他有关资料。
第六条 具备慢性病、特殊疾病初诊资格的定点医疗机构为：河北省人民医院、河北医科大学第二医院、河北医科大学第三医院、河北医科大学第四医院；活动性肺结核病由河北省胸科医院核准；精神分裂症由河北医科大学第一医院核准。
第七条 定点医疗机构须安排副主任及以上医师承担初诊任务，初诊医师须认真核实患者的检查报告等相关资料，经初步诊断，填写《享受省直37种慢性病待遇申请表》《享受省直9类（种）慢性病待遇申请表》、《省直三类人员门诊就医申报认定表》中相关内容，所在医疗机构医保办审核盖章。
第八条 门诊慢性病、特殊疾病人员定点医疗机构的选择。
三类病人员须在省医保中心指定的慢性病定点医疗机构中选定一所做为本人的门诊定点；37种和9类（种）慢性病门诊就医、购药，可在省医保中心指定的慢性病定点医疗机构中选定两所做为个人门诊定点。
在定点门诊之外医疗机构及药店发生的门诊医疗费用（除急诊抢救情况外）不予报销。
第九条 接诊医师要在“门诊病历”中详细记录患者的病情及诊疗经过，包括时间、医院、科别、病人病史、体征、检查、诊断、治疗、用药、医师签名等情况，诊断和治疗相吻合，处方给药和病历记载相一致。
第十条 门诊慢性病、特殊疾病人员用药必须与所持相应证件病种相符，每次购药不得超过15日用量，中草药不超过7日剂量，特殊情况需报省医保中心审批；单病种常规用药门诊处方不得超过3种，超4种及其以上者，其发生的药品费用不予支付。
第十一条 三类特殊病人员门诊治疗及待遇支付。
（一）三类特殊疾病门诊治疗是指恶性肿瘤放化疗及同期检查、肾功能不全透析治疗只限门诊透析治疗和透析时用药、器官移植术后抗排异限抗排异用药及相关检查化验。
（二）三类特殊疾病人员门诊治疗，须到本人选择的定点医疗机构门诊治疗（一种病限定一所），发生的门诊医疗费全额现金结算（本地须划卡票据），由单位统一到省医保中心审核报销。
（三）内第一次报销，以本人门诊治疗定点医疗机构级别计算起付标准，以后不再支付起付标准，但费用累计纳入本人医疗保险统筹基金支付额度，超过部分统筹基金不再支付。
第十二条 37种、9类（种）慢性病人员门诊就医。
37种、9类（种）慢性病人员，个人帐户用完后，仅限个人两所门诊定点医疗机构就医，才能享受医保待遇。在门诊定点医疗机构就医发生的医疗费用，使用IC卡直接结算，个人负担部分现金结算，统筹基金支付部分由定点医疗机构
第十三条 37种慢性病人员门诊医疗费用的待遇支付。
37种慢性病人员发生的门诊医疗费用，属于在职人员的，其个人帐户用完后，超过起付标准（400元）的部分，按个人负担10%、医疗补助统筹基金负担90%的比例审核支付；属于退休人员的，其个人帐户用完后，超过起付标准（200元）的部分，按个人负担7%、医疗补助统筹基金负担93%的比例审核支付。
（一）门诊发生的医疗费用，以IC卡上的记录为准。门诊发生的医疗费用，以IC卡上的记录为准，诊疗用药与本人证件记载的病种不相符部分，不予记账支付，发生的现金医疗费用不予报销。
（二）在职常驻外地和异地安置退休的门诊特殊疾病人员，门诊费用累计超过个人帐户金额与相应的起付标准之和部分，方可按比例审核支付与病种相符部分的医疗费用。
（三）37种慢性病门诊费用，按病种实施限额管理(详见附件一)。
第十四条 9类（种）慢性病人员门诊医疗费用的待遇支付。
9类（种）慢性病人员发生的门诊医疗费用，个人帐户用完后，超过起付标准（500元）部分，按比例由医疗保险统筹基金支付，500元以上至10000元的，补充医疗保险统筹基金负担50%；10000元以上至封顶线，补充医疗保险统筹基金负担60%。
（一）门诊发生的医疗费用，以IC卡上的记录为准，诊疗用药与本人证件记载的病种不相符部分，不予记账支付，发生的现金医疗费用不予报销。
（二）在职常驻外地和异地安置的人员，门诊费用累计超过个人帐户金额与起付标准（500元）之和后，方可按比例审核支付与病种相符部分的医疗费用。
（三）9类（种）慢性病门诊费用，按病种实施限额管理(详见附件二)。
第十五条 37慢性病、9类（种）慢性病复查
对享受门诊慢性病待遇人员，每两年开展一次门诊慢性病相关适应症项目复查，复查合格的复查费用按慢性病规定报销；复查不合格复查费用自行负担。
第十六条 门诊慢性病、特殊疾病人员报销医疗费用，须提供相应的慢性病及特殊疾病证、定点医疗机构票据原件、费用明细、病历、处方、相关检查报告等资料。
第十七条 门诊慢性病、特殊疾病人员，从认定发证之日起享受门诊特殊疾病人员政策待遇，按有关规定审核报销医疗费用，之前发生的门诊医疗费用不予报销。
第十八条 建立慢性病就医购药预警管理制度，强化网络监督，对超预警线人员诊疗及用药情况进行重点检查。凡违反医保规定超剂量、超标准、超范围就医购药发生的费用一律不予支付。
第十九条 享受慢性病政策人员和三类病人员就医时，必须卡、证一致，限本人使用，所持慢性病证不得转借他人，要严格按照医疗保险有关政策就医购药。如有违反，一经查实，通报单位对本人进行批评教育，省医保中心收回慢性病证，并追回全部基金支出，本人一年内不得享受慢性病待遇。对情节严重，构成犯罪的，要依法追究法律责任。
第二十条 承担省直慢性病人就医购药的定点医疗机构要严格执行国家、省直有关医疗保险政策，并接受省医保中心的监督检查，对发现有违规、弄虚作假造成基金损失的，要追回损失，年终考核扣减保证金，情节严重的取消其定点医疗资格。承担三类病门诊治疗的定点医疗机构，要对此类门诊治疗人员建立专门的门诊病历，要专病专用。并与其他普通病就医区分开使用，要建立省直医保三类疾病专门就医档案，对其病情进展和治疗情况进行登记留存，三类病症门诊治疗情况纳入定点医疗机构住院考核管理，采取同等级别医疗机构次均费用均值考核，超出均值部分在保证金中扣除。
对定点医疗机构医师建立医保处方权准入制度，监督检查中发现的违规处方，要追究当事医师的责任。首次发生的进行批评教育，屡次不改的停止其医保处方权、医疗服务权，对情节严重、影响恶劣构成犯罪的，移交司法部门依法追究其法律责任。
第二十一条 本暂行办法由省医保中心负责解释。
第四篇：孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊重症疾病准入标准
各县（市、区）医保局：
为认真做好门诊特殊慢性病及门诊重症疾病鉴定、评审工作，现将《孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊重症疾病准入标准》（征求意见稿）发给你们，请提出修改意见，于11月21日下班前报市医保局综合科。无意见的报无。
门诊特殊慢性病准入标准
一、高血压Ⅱ期以上
具备以下三条其中之一者：
1、收缩压140～159 mmHg或舒张压90～99mmHg，合并有并发症。
2、收缩压160～179 mmHg或舒张压100～109mmHg，合并有并发症。
3、收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110mmHg，合并有糖尿病，或靶器官损害，或有并发症。
备注：
1、用于分层的靶器官损害：①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm；③血肌酐轻度升高：男性115～133umol/L，女性107～124umol/L；④微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值： 男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。
2、用于分层的并发症：①心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建，心力衰竭）；②脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；③肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高男性＞133umol/L或女性＞124umol/L，临床蛋白尿＞300mg/24h）；④血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；⑤高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。
二、慢性阻塞性肺气肿
1、病史
有慢性支气管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史;
2、症状和体征
①有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状或伴有肺气肿体征、右心功能不全的相关体征;②剑突下出现收缩期搏动或肺动脉瓣区第二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；
3、胸部影像学检查
①右肺下动脉干扩张,横径≥15mm,右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上;②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm;③中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比,呈“残根状”;④肺动脉圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm;⑤有肺气肿的影像学表现。
第1条和第2条同时具备，且具备第3条中的①～⑤项中的任一项可确认。
三、子宫内膜异位症
1、临床表现
①渐进性痛经；②经期腹、腰骶部不适，进行性 加剧；③周期性直肠刺激症状，进行性加剧。④后穹隆、子宫骶骨韧带或子宫峡部触痛性结节；⑤附件粘连包块伴包膜结节感，输卵管通畅；⑥月经前后附件上述肿块有明显大小之变化(未用抗炎治疗)。以上①、②、③项之一和④、⑤、⑥项之一，两项共存时可诊断本症。
2、腹腔镜检查
①子宫直肠窝、后腹膜见多个紫蓝色小点，伴腹腔液增多(常为血性)；②子宫骶骨韧带增粗，灰白色结节，伴有疏松粘连，输卵管多数通畅；③卵巢包膜增厚，表面不平、粘连，并常见表面有褐色陈旧性出血斑块；④卵巢粘连略大，而输卵管多通畅。
3、病理检查
切片中有以下证据：①子宫内膜腺体；②子宫内膜间质；③有组织内出血证据，见红细胞、含铁血黄素、局部结缔组织增生。
必须具备病理诊断性结论方可确认。
四、冠心病
1、有典型心绞痛症状、体征或心梗后心绞痛症状、体征，除已确诊为心肌梗死外必须要有冠状动脉造影证实。
2、心功能三级或三级以上症状、体征，必须有心电图反复提示有明显心肌缺血或冠状动脉造影证实，且至少有一次住院治疗经过。
3、心梗后频发室性心律失常或房颤。以上三条具备一条可以确认。
五、肺心病
1、病史
有慢性支气管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史;
2、症状和体征
①有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状或肺气肿体征或右心功能不全的相关体征;②剑突下出现收缩期搏动或肺动脉瓣区第二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；
3、胸部影像学检查
①右肺下动脉干扩张,横径≥15mm,右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上;②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm;③中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比,呈“残根状”;④肺动脉圆锥部显着凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm;⑤右心室增大(结合不同体位判断)。具有上述①～④项中的一项为可疑,两项以上或具有第5项者可作出X线诊断。
4、心电图诊断标准(具有以下两项条件即可诊断)①额面平均电轴≥90°;②V1R/S≥1;③重度顺钟向转位V5R/S≤1;④avR R/S或R/Q≥1;⑤V1-3 ,QS,Qr,qr(需除外心肌梗塞);⑥肺型P波。
必需同时具有病史,症状,体征及x线、心电图改变才能鉴定为门诊慢性病。
六、类风湿性关节炎
1、关节或周围晨僵持续至少1小时（至少持续六周）；
2、关节肿痛，至少同时有3个关节区软组织肿胀或积液；
3、腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；
4、对称性、持续性关节炎（至少持续六周）；
5、有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器（肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累的临床表现；
6、血清学检查至少具备一项：①血清RF阳性；②抗CCP抗体呈阳性指标；③C反应蛋白增高、血沉增快；
7、关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。
具备第6条或第7条任意一条，同时具备其他任意三条可以确认。
七、慢性骨髓炎
1、有急性骨髓炎病史或开放性骨折病史。
2、局部可反复急性发作和溃破流脓，可有1个或数个窦道、瘘管或瘢痕存在。可伴有病理性骨折。
3、X线显示骨质破坏及骨质增生并存，有包壳、死腔和死骨形成。
4、病程长，窦道、瘘管长期不愈合。
以上第2条、第3条和第4条同时具备可以确认；第1条为非必备条件。
八、中风后遗症
1、有急性脑血管病病史
脑梗死,脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出血;
2、经CT、MRI等辅助检查证实;
3、三偏征 对侧偏瘫, 或单瘫, 或四肢瘫, 至少有一肢体肌力≤Ⅲ级；或交叉性感觉运动障碍，或共有济失调、行走不稳；其肢体瘫痪为必须具备条件；
4、失语;
5、球麻痹(吞咽困难,构音障碍);
6、智能障碍甚至意识障碍。
第1、2条为必备条件；同时至少具备3、4、5、6条中的任意一条方可确认。
九、糖尿病（合并并发症）
糖尿病诊断明确，检查、治疗资料齐全，出现以下一条临床表现者：
1、肾脏并发症须具备四项：①慢性肾功能不全，②蛋白尿＞0.5g/24h，③血清肌酐＞177umoI/L，④尿素氮＞14.3umoI/L；
2、眼并发症须具备两项：①眼底检查：出现微动脉瘤和(或)小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变，②眼底荧光血管造影检查证实；
3、糖尿病足；
4、糖尿病心肌病；
5、并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。
十、帕金森综合症（帕金森病）
1、有震颤（常为首发症状）、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍等症状；有弥散性路易体病（DLBD）、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBGD）等其它神经变性疾病；
2、排除癔症性、紧张性、老年性震颤。
十一、癫痫
1、至少有一次以上无固定原因的癫痫发作，必须要有相应的病 史记录；
2、有增加以后发作倾向的脑部持久性改变，即存在脑部慢性功能障碍，或出现相应的神经生物学、认知、心理学及社会学方面的改变；
3、有脑电图等电生理或神经影像学检查（CT、MRI等）报告的依据；
4、需门诊长期维持治疗。
除第2条外，其他三条必须全部具备才能确认。
十二、肝硬化
1、肝功能损害征候群
肝病面容,黄疸,贫血,蜘蛛痣,肝掌及转氨酶增高,白球倒置。
2、门静脉高压症状
①脾肿大及脾亢;②侧枝循环的建立和开放;③腹水；
3、体征
肝肿大,质地坚硬,边缘较薄,晚期可缩小。
4、影像学检查
可显示肝脏大小,外形改变和脾肿大;门静脉高压症时可见门静脉,脾静脉直径增宽,有腹水时可发现液性暗区。
必需同时具备肝功能生化指标异常及影像学检查异常才能确认为门诊慢性病。
门诊重症疾病准入标准
一、重型精神病 同时具备以下三条者：
1、有重型精神疾病史；
2、符合CCMD-3精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件；
3、经两名医师（其中一名为副高级别以上医师）确诊，病情迁延不愈，病期大于或等于3年的。
二、脑瘫
1、有明确的妊娠期、新生儿期的高危因素，如早产、难产、产后窒息等；
2、以运动功能障碍为主的神经系统异常表现，或相应的并发症，如肢体瘫痪、功能障碍、智力低下、癫痫、失语、斜视等；
3、体检有相应的异常体征，姿势反射异常、病理反射、畸形等；
4、CT、MRI示脑组织有异常。以上四条必须全部具备才能确认。
三、地中海贫血
1、临床表现为不同程度的贫血，以小细胞低色素性红细胞、靶形红细胞为多见，有黄疸、肝脾肿大或发育障碍；
2、实验室检查显示红细胞脆性降低，骨髓红系细胞增生，铁粒幼细胞增多，血红蛋白A2轻度增多或有异常血红蛋白；或DNA分析确诊基因缺陷；
3、家族调查中，父母有遗传证据；
4、具有三级甲等综合性医院或三级血液病专科医院、三级妇女 儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。
以上第1条、第2条和第4条同时具备才能确认。
四、血小板减少症
1、血小板计数≤100×10^9/L；
2、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。成熟障碍主要表现为幼稚型和(或)成熟型无血小板释放的巨核细胞比例增加，巨核细胞颗粒缺乏，胞质少；
3、有皮肤出血点、瘀斑和(或)粘膜出血等临床表现；
4、具有以下五项中任何一项：①肾上腺皮质激素治疗有效；②脾切除有效；③血小板相关抗体（PAlg、PAC3）或特异性抗血小板抗体阳性；④血小板寿命缩短；⑤排除其他可引起血小板减少的疾病，如再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、其他免疫性疾病以及药物因素等。
以上四条必须全部具备才能确认。
五、真性红细胞增多症
1、男性HGB > 185 g/L、女性>165 g/L；
2、骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞；
3、有JAK2突变；
4、具有三级甲等综合性医院或三级血液病专科医院、三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。
以上第1条、第2条和第4条必须同时具备才能确认。
六、血友病 同时具备以下三条者：
1、关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度外伤、小手术后，易引起血肿及关节畸形；
2、实验室检查：①CT正常或延长；②APTT延长，PCT正常或缩短，STGT多异常；③TGT异常，并能被钡吸附正常血浆纠正；④FⅧ或FⅨ缺乏；
3、提供近三个月内两次以上实验室检查结果。
七、再生障碍性贫血
有贫血、伴有出血、感染和发热等症状，同时具备以下四条者：
1、血象检查全血细胞减少。网织红细胞百分比﹤0.01，淋巴细胞比例增高；
2、骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低，粒系及红系细胞减少，巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多；
3、除外引起全血细胞减少的其他疾病；
4、提供近三月内血象检查结果提示处于治疗期。
八、慢性重型肝炎(抗病毒治疗)慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件，需要在门诊继续治疗。
必须具备二级以上医院住院病历资料和诊断证明方可确认。
九、系统性红斑狼疮
以下11条诊断标准，符合其中四条或四条以上者：
1、颊部红斑固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位；
2、盘状红斑片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕；
3、光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到；
4、口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性；
5、关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液；
6、浆膜炎胸膜炎或心包炎；
7、肾脏病变尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）；
8、神经病变癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱；
9、血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；
10、免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性）；
11、抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度＞1:320。
十、重症肌无力
1、临床表现
某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布，表现出波动性和易疲劳性，肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，休息 后缓解、好转。通常以眼外肌受累最常见；
2、药理学表现：新斯的明试验阳性；
3、RNS检查低频刺激波幅递减10％以上，SFEMG测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞；
4、抗体
多数全身型MG患者血中可检测到AChR抗体，或在极少部分MG患者中可检测到抗MuSK抗体、抗LRP 4抗体。
以上第1条、第3条必须同时具备才能确认。
十一、干燥综合征
1、口腔症状
3项中有l项或1项以上：①每日感口干持续3个月以上；②成年后腮腺反复或持续肿大；③吞咽干性食物时需用水帮助；
2、眼部症状
3项中有l项或l项以上：①每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；②有反复的砂子进眼或砂磨感觉；③每日需用人工泪液3次或3次以上；
3、眼部体征
下述检查有l项或l项以上阳性： ①Schirmer I试验(+)(<5 mm／5 min)；②角膜染色(+)；
4、组织学检查
下唇腺病理示淋巴细胞灶≥l(指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为1灶)；
5、涎腺受损
下述检查有l项或1项以上阳性： ①涎液流率(+)(≤1.5 ml／15min)；②腮腺造影(+)；③涎腺同位索检查(+)；
6、自身抗体
抗SSA抗体或抗SSB抗体(+)(双扩散法）；
7、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资 料和诊断证明材料。
以上第7条为必备条件，加其他任意三条才能确认。
十二、强直性脊柱炎
1、有强直性脊柱炎症状、体征；
2、实验室检查及X线或CT等影像学检查报告。以上两条必须全部具备才能确认。
十三、系统性硬化病(皮肤病变硬化期或萎缩期)
1、临床表现有皮肤受损，可伴有雷诺现象、一个或多个脏器受累；
2、实验室检查血沉升高，Scl-70、RF和ANA等指标一个或多个阳性，免疫球蛋白可升高；
3、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。
以上三条必须全部具备才能确认。
十四、银屑病(泛发型)
1、起病缓慢，易于复发，有明显季节性，一般冬重夏轻；
2、好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发全身；
3、部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者可见束状毛发；
4、皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。陈旧皮疹可呈钱 币状、盘状、地图状等；
5、组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角层内有中性多形核白细胞堆积，棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扩张，血管周围有炎性细胞浸润。
除第5条外，其他各条必须全部具备才能确认。
十五、溃疡性结肠炎
1、临床表现
①症状：具有典型的临床表现，并至少有内镜或钡剂灌肠的特征性改变中的一项可以确诊；临床症状不典型，但有典型肠镜或钡剂灌肠表现或病理活检证实亦可确诊。②体征：部分患者有腹部压痛，轻者除下腹稍有压痛外，多无其他体征。重型和暴发型病例可见腹胀、腹部压痛、反跳痛及肌紧张。部分患者左下腹可触及条索状物；
2、理化检查
①结肠镜检查为确定诊断的最可靠方法，可见病变呈连续性、弥漫性分布，粘膜充血、水肿、脆性增加，易出血及脓性分泌物附着等炎症表现。重者有多发性糜烂或溃疡，慢性者结肠袋形变浅或消失，可有假息肉或桥形黏膜等；②黏膜病理学检查或钡剂灌肠检查 示溃疡性结肠炎改变。
具备反复腹痛腹泻、脓血便等临床症状，同时结肠镜检见溃疡性结肠炎的特征，且具备病理检查结论方可确认。
十六、克罗恩病(克隆病)
1、典型的临床表现
反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性 肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎、皮肤病变、硬化性胆管炎、淀粉样变、营养不良、发育障碍等；
2、X线表现
有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。CT可显示肠壁增厚的肠袢，盆腔或腹腔的脓肿；
3、内镜检查
可见到跳跃或分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽或大量淋巴细胞聚集。
具备反复腹痛腹泻、便秘等临床症状，同时具备结肠镜镜检或X线特征，且具备病理检查结论方可确认。
十七、间质瘤
1、有相应部位的临床表现；
2、影像学提示有占位性病变表现；
3、病检组织切片确诊。以上三条必须具备方可确认。
十八、肝豆状核变性
凡具备下列1～3条或1及4条者，可确诊为临床显性型；具备3～5项或3～4条者属无症状型；仅有1～2或1、3条者，应怀疑WD，通过第6条确诊。
1、家族遗传史：父母系近亲婚配，同胞有WD患者或死于原因不明的肝病；
2、缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或（和）肝症状；
3、肉眼或裂隙灯证实有K-F角膜色素环；
4、血清铜蓝蛋白（CP）<200mg/L或血清铜氧化酶<0.2活力单位；
5、24h尿铜排泄量>100ug（1.56umol）；
6、肝铜>250ug/g(干重)；
7、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。
以上第7条加上其它任意三条方可确认。
十九、中枢神经系统脱髓鞘疾病
1、慢性或亚急性起病，症状进展8周以上；
2、临床表现：四肢肌肉无力，近端和远端均可受累，通常近端无力更突出。可伴有自主神经功能障碍；
3、脑脊液检查
2/3患者表现为蛋白细胞分离；
4、电生理检查
神经传导测定可表现为感觉和运动传导速度减慢、传导阻滞和波形离散等脱髓鞘的特点，Ｆ波也可表现异常；
5、排除ＣＩＤＰ综合征；
6、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。
以上第6条加上其它任意三条方可确认。
二十、IgA肾病(无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外)
1、尿检异常型
①起病常隐匿，确切病程不易断明，临床症状无明显特征；②尿检异常：镜下血尿或肉眼血尿单次发作，尿蛋白<2.0g/24hr。③无低蛋白血症，肾功能正常，无高血压；④病理：病理改变轻重不一，从轻度系膜增生性病变、FSGS到肾小球硬化。系膜区沉积物除IgA外，常有IgG，可以出现血管袢沉积。间质病变轻到中度。但不存在广泛硬化；
2、反复发作肉眼血尿型
①肉眼血尿反复发作，可为新鲜或陈旧，次数≥2次。发作前数小时（不长于24小时）有前驱性感染（上感居多，也可能是胆囊炎或腹泻），发作期间可有腰酸腹痛。②肉眼血尿发作间期可有持续尿检异常，但尿蛋白一般<1.5g/24h，最多不超过2.0g/24h。无明显低蛋白血症，肾功正常或轻度异常。③发病年龄多处于青年。④病理：肉眼血尿发作1月内，可见节段细胞性新月体(<10%)，无袢坏死。小球硬化少，间质病变较轻，无严重血管病变；
3、新月体型
①常伴肉眼血尿可持续较长时间，或镜下血尿超过50万/ml；②可以合并高血压，Scr可以轻度升高。部分患者ANCA可能阳性；③病理：常伴袢坏死，新月体＞15％，血管可呈现纤维素样变性或坏死，Fibrin染色阳性；
4、大量蛋白尿型
①尿蛋白及浮肿为主要表现，一般无肉眼血尿。尿蛋白＞3.5g/24h，低蛋白血症明显，Alb＜30g/l，有高脂血症，有明显浮肿。②血压正常或轻度升高，肾功能可以不正常，病程较长。③病理：小球硬化较多见，常有基膜病变，小管间质病变轻-中度；
5、高血压型
突出表现是血压持续升高，常用降压药物控制,可 有不同程度肾功能不全，也可合并一定程度的尿检异常。①孤立性肉眼血尿或持续镜下血尿，尿蛋白＜3.5g/24h。②病初即有血压升高，入组时血压>140/85mmHg，有或无其它靶器官损害。③Scr正常或升高，但＜5mg/dl。④病理：慢性化病变较重，较多球性硬化，间质病变中到重度。血管病变突出，血管透明病变较多；
6、终末期肾衰型
①血肌酐≥450uml/L；②病理上多见球性硬化，小管间质病变重度。
具备相应的临床症状，同时具备血肌酐≥450uml/L或病理诊断结论任意一项可确认。
二十一、肾病综合征(微小病变除外)
1、尿蛋白大于3.5g/d；
2、血浆白蛋白低于28g/L；
3、高度浮肿；
4、高脂血症。
其中第1条、第2条两条为确认所必需。二
十二、儿童生长发育障碍
1、生长障碍：出生一，二年后生长逐渐减慢，身材矮小，匀称，成年后的容貌仍似儿童，皮下脂肪多，肌肉不发达；骨骼成熟迟缓，骨龄较年龄小，智力与年龄相当；
2、性发育障碍：男性阴茎小，隐睾，无胡须，声调似小孩，女性无月经，乳房不发育，子宫小，外阴幼稚，无腋毛；
3、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资 料和诊断证明材料。
以上第3条加上其它任意一条同时具备方可确认。二
十三、恶性肿瘤（非放化疗）
1、有各项恶性肿瘤的症状、体征，并经临床诊断，病理组织学、细胞学或其它辅助检查确认。
2、需门诊长期维持治疗或因该症引起的并发症需长期门诊治疗。以上两条同时具备才能确认。二
十四、器官移植（非抗排异治疗）
1、有器官移植的病史记载。
2、有长期门诊抗排治疗的病历记录。以上两条全部具备才能确认。二
十五、慢性肾功衰（非透析治疗）
符合慢性肾脏疾病的标准，具备下列条件者：
1、有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现
①、胃肠道表现；②、血液系统表现；③、心血管系统症状；④、皮肤粘膜表现；⑤、水,电解质,酸碱平衡紊乱；⑥、肾脏形态学检查 肾体积缩小。
2、有肾功能异常 CCr<50ml/min,尿素氮,血肌酐值符合失代偿期诊断标准。
第五篇：基本医疗保险门诊特殊疾病申请及报销
适用范围：已经参加我区城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的，且患有以下18种疾病的人员都可以申请，基本医疗保险门诊特殊疾病申请及报销。病种范围：恶性肿瘤；慢性肾功能不全；肾病综合征；器官移植术后的抗排斥治疗；慢性白血病；再生障碍性贫血；骨髓增生异常综合征及骨髓增生性疾病；系统性红斑狼疮；慢性活动性肝炎、肝硬化；类风湿关节炎；甲状腺功能亢进或低下；糖尿病；高血压；心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）；肺结核；帕金森氏症；脑血管意外后遗症；精神类疾病。
办理时间：周一至周五上午8点30—12点，下午2点—6点
办理窗口：医保局基本医疗保险科门诊特殊疾病审批窗口
办结时限：申请手续完备当日办结审批，医疗费用报销15个工作日
申请程序：定点医院门诊办公室领取《门诊特殊疾病审核表》→医生填写治疗方案→该院门诊办公室审核签署意见并加盖门诊专用章→医保局基本医疗保险科门诊特殊疾病审批窗口审批
报销程序：病人自行垫付治疗→审批治疗周期结束后携资料到医保局基本医疗保险科门诊特殊疾病审批窗口报销费用（3个月以内）→根据病情需要再次申请
报销办法：
1、区医保局每次报销金额=（每3个月门诊费用总额―自费―部分自付的费用―该院起付线）×。
2、统筹基金起付标准按医院不同等级划分，（一级医院）360.00元、（二级医院）580.00元、（三级医院）970.00元。在二、三级医院一个自然内多次结算门诊特殊疾病的医疗费，统筹基金起付标准逐次降低100.00元、最低降至360.00元。
3、门诊特殊疾病医疗费与住院医疗费累计全年最高支付限额为上一年本市职工平均工资的4倍，工作报告《基本医疗保险门诊特殊疾病申请及报销》。
政策简介：起付线、封顶线、报销比例、自付费用、最高支付限额、待遇支付期等规定同住院医疗保险待遇。
注意事项：
1、统筹基金支付时间从医保局审批之日起计算。
2、病人在住院期间不能办理和享受门诊特殊疾病，出院之后如需办理审批，请将住院医疗费用统筹支付结算表（复印件）一并交回。
3、医保局就报销时间、范围、方式签署审核意见，未经审批一律不予报销。
4、门诊特殊疾病医疗费自审批之日起3个月结算一次，若需要继续治疗需重新办理申报和审批手续。结算手续应在审批期满之后3个月内办理，逾期不予受理。
5、申请门诊特殊疾病的精神病患者，符合精神疾病分类（CCMD-3）0-3类的，每6个月审批、结算一次，若需继续治疗的，重新办理申报和审批手续，结算时不支付起付标准。
6、门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病《专用病历和处方》（由医院提供），每张处方用量最长不得超过15天。病员可持定点医院开具并由医院医保部门加盖公章的处方到定点零售药店购药，结算处方外配的药品费用时，应提供定点零售药店的零售发票，并注明所购药品的详细名称和规格，超时超量用药或与病情不相符合以及未按规定办理产生的药品费用，统筹基金不予支付。
7、对病情较稳定的患者，可以6个月办一次审批，但结算时间仍为3个月报销一次。
8、门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》，并由科主任同意后加盖医院公章。然后由医保局审核并确定更改有效时间。
所需材料：
1、初次审批需要提交：
（1）初次申报门诊特殊疾病的病人须出示在6个月内三甲医院或专科医院（限本专科疾病）的检查报告和疾病诊断证明；
（2）中断治疗6个月以上如需继续治疗，须由其特殊疾病定点医院提供相关疾病诊断证明材料和检查报告。
2、结算医疗费用时提交：
经医保局签章的门诊特殊疾病审批表、财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据、特殊门诊专用病历处方、检查报告，药品和治疗项目清单、社保卡、身份证等资料。
法律依据：成都市劳动和社会保障局关于印发《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知（成劳社办
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