门诊特殊慢性病及认定标准

第一篇：门诊特殊慢性病及认定标准

门诊特殊慢性病及认定标准

门诊特殊慢性病种类

十八种病种种类

（1）糖尿病

（2）尿毒症血液透析

（3）脑血管意外后遗症长期卧床，假性球麻痹

（4）癌症放、化疗

（5）原发性高血压病2-3期

（6）冠心病

（7）帕金森氏病

（8）器官或组织移植术后用抗排斥反应药

（9）系统性红斑狼疮

（10）慢性再生障碍性贫血

（11）精神分裂症

（12）肺结核病

（13）慢性活动性肝炎

（14）支气管哮喘

（15）慢性支气管炎

（16）股骨头坏死

（17）痛风

（18）艾滋病

第二篇：慢性病认定标准

新农合一般慢性病病种范围及认定标准

（一）Ⅱ期及以上高血压

血压达到确诊高血压水平，并具备下列各项中的一项：

1、Ｘ线、心电图或超声检查见有左心室肥大；

2、眼底检查见有眼底动脉普遍或局部狭窄，眼底出血或渗出；

3、蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高；

4、脑血管意外或高血压脑病；

5、左心衰竭；

6、肾功能衰竭。

（二）冠心病(非隐匿型)

1、心脏扩大（心脏超声提示心室扩大）；

2、心功能不全（心功２－３级）；

3、急性心梗病史（心电图、酶学改变等）；

4、严重心律失常。必须同时具备第ｌ、２、３项或第１、２、４项。

（三）有并发症的糖尿病

明确诊断的糖尿病合并以下并发症其中之一者：

1、微血管病变。眼底血管病变及肾病，相关检查呈阳性；

2、大血管病变。心、脑、四肢血管病变有症状及相关检查呈阳性。

（四）急性脑血管意外后遗症

1、有脑血管病史一年以上；

2、有肢体功能障碍，肢体肌力三级以下（含三级）或出现共济失调及麻痹的；

3、头部ＣＴ或核磁等显示病灶（梗塞灶或出血灶）。同时符合以上三条。

（五）结核病（免费项目除外）有书面明确的结核病活动期的病史资料（包括实验室检查报告、临床影像学诊断报告、功能检查报告、二级及以上医院的医疗证明或出院录，由县级新农合管理部门指定专业机构统一认定，认定有效期：一个治疗周期）。城市区救治定点医院为河南科技大学第一附属医院新区医院。

（六）精神病

有精神病专业医疗机构出具的诊断证明书或者精神病专业医疗机构门诊、住院病历复印件及相关检查单。精神专科定点救治医疗机构各县可指定市管精神专科定点医院。

（七）类风湿性关节炎

1、符合风湿病学（ARA）诊断标准病程6个月以上；

2、关节肿胀指数≥6；

3、关节疼痛指数≥12；

4、关节功能III级或以上。

5、相关检查检验项目①类风湿因子定量异常；②手部Ｘ光拍片异常。符合两条以上，其中第1项为必备条件。

（八）强直性脊椎炎

（1）双侧X线骶髂关节炎≥III期。（2）双侧CT骶髂关节炎≥II期。（3）CT骶髂关节炎不足II级者，可行MRI检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和（或）广泛脂肪沉积，尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度>20%,且增强斜率>10%/min者。（4）骶髂关节病理学检查显示炎症者。符合临床标准第（1）项及其他各项中之3项，以及影像学、病理学标准之任何一项者，可诊断AS。

（九）慢性阻塞性肺气肿 具有COPD病史，同时有肺气肿的症状和体征，符合以下其中一项条件：

1、肺动脉高压，右心室增大（肺动脉第2音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音）。

2、右心衰症状和体征（颈静脉怒张，肝区压痛（+），肝颈静脉反流征（+），下肢浮肿等）。

3、胸片提示心界扩大，肺动脉段突出等。

4、心脏彩超提示右心室扩大，心电图提示肺性P波。

（十）肺源性心脏病

1、有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；

2、有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿、右心功能不全体征；

3、动脉高压、右心室增大的诊断依据。

4、相关检查检验项目（1、胸部Ｘ线异常表现；

2、心电图诊断标准）异常表现。

（十一）癫痫病

1、有癫痫发作病史，症状符合癫痫发作症状；

2、脑电图检查异常；

3、CT或MRI检查脑结构异常或病变。有第一项和2.3项中的一项可确诊。

第三篇：特殊慢性病门诊治疗须知（模版）

特殊慢性病门诊治疗须知

一、根据自治区劳动和社会保障厅《关于自治区区级单位职工基本医疗保险慢性病门诊治疗管理有关问题的通知》(新劳社医字[2001]52号)和《关于增加自治区区级单位城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病病种的通知》(新劳社医字[2003]14号)规定，慢病处方本是参保职工特殊慢性病门诊治疗的凭证。参保职工特殊慢性病门诊治疗必须出具医保lC卡和慢病处方本。

二、定点医疗机构接诊特殊慢性病患者应认真填写慢病处方本所要求的各项内容，以备审核。

三、参保人员发生规定的14种特殊慢性病门诊的治疗、检查和检验项目费用，属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》范围之内的，基本医疗保险统筹基金予以支付部分费用的标准为:

1、药品费。参保人员特殊慢性病门诊治疗用药，属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》甲类药品品种的费用，不分医院等级，个人支付30%，统筹基金支付70%;属基本医疗保险乙类药品品种的费用，个人先自付10%后，再按参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%支付。

2、治疗费。属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付费用的诊疗项目费用，不分医院等级，参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%；属基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目费用，参保人员按相应的诊疗项目个人先自付20%、15%、10%后，再

按参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%支付。

3、检查、检验费。属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付费用的检查、检验项目费用，不分医院等级，参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%;属基本医疗保险支付部分费用的检查、检、验项目费用，按相应的诊疗项目个人先自付20%、15%、10%后，在500元(不含本数)以内的，个人支付30%，统筹基金支付70%；在500元(含本数)以上800元(不含本数)以内的，个人支付40%，统筹基金支付60%;800元(含本数)以上的，个人支付50%，统筹基金支付50%。

四、特殊慢性病门诊治疗须个人支付的费用，由参保人员个人直接与定点医疗机构结算。

五、特殊慢性病门诊医疗费结算办法，仅针对经确认的特殊慢性病本病的用药、检查、检验和治疗项目。特殊慢性病患者的其它疾病费用按一般门诊费用处理，六、特殊慢性病患者要妥善保管慢病处方本，防止丢失，慢病处方本不得转借他人使用。

七、慢病处方本每年审核一次，患者死亡或经治疗病愈后，慢病处方本要及时交回医保中心。

八、我院医保门诊慢性病开药规定

（一）门诊慢性病处方诊断要明确，书写规范，病人各项基本信息填写完整。

（二）不同的慢性病种类应分别开具处方。

（三）一次门诊慢性病处方为一周药量。在处方上写明“一周药量”标识后，可直接记帐（包括口服、静脉、肌肉注射）。

（四）医生根据前一张处方，若慢性病患者前次开具药物未服用完，不得再次开药。

（五）静脉注射、肌肉注射开具7天药量，抗生素开具3-5天药量。

（六）慢性病须专病专药，不得开具与慢性病无关药品，不得在慢性病本上开自费药。

（七）慢性病本仅限相关专科医生开具处方项目（药品、检查、治疗），其他科室医生不可超范围行医。

（八）特殊慢性病门诊治疗以一张处方治疗一种疾病为主，一次处方量一般七日量，对长期服药或遇节假日的患者可开具两周药量，并由开药医生所在科室的副主任医师以上职称的医生签字后方可刷卡拿药。

（九）出差或探亲患者在出示单位证明或飞机票、火车票并在处方上注明药量的多少及开药原因，得到医保办公室签字确认后最多可开具一月药量。结算发票上需附相关证明复印件后方可刷卡结算。患者无法提供证明时医生不得开具1个月药量。

（十）门诊收费科协助医保科监督门诊慢性病处方，遇到违规现象，坚决不予记账结算。

九、我院门诊离休人员红本开药规定

（一）一周记账一次，每次开具7天药量。一张处方最多书写两个诊断、开具药品不得超过5种、金额（包括检查和治疗费用）不得超过300元。

（二）除急诊外，一次记账最多不得超过两张处方。

（三）如遇特殊情况需开具两周药量或药品的单支、单盒、单瓶价格超过300元必须由干部保健中心指定人员签字后方可记账。

（四）针剂（包括肌肉、静脉等）一次最多开具7天药量。

（五）抗生素一次最多开具3-5天药量。

（六）不可用红本在门诊进行体检，但可根据患者病情做相关的检查，每次可开具1-2种检查项目。

（七）铁路离休红本一次记账不得超过300元，一个月累计不得超过1000元（包括检查费、治疗费、药品费）。

第四篇：门诊慢性病审核鉴定标准

门诊慢性病审核鉴定标准

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）

（1）具有冠心病引起的临床表现如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、心肌梗塞或猝死；

（2）心图检查有心肌梗塞表现；（3）冠状造影提示有≥50％狭窄。

2、慢性肺源性心脏病

（1）有慢性肺、胸疾病或肺血管病史；

（2）有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮肿等症状及右心功能不全体征；

（3）肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：

胸部X线现：①右下肺动脉干扩张，横经≥15mm，右下肺动脉横经与气管横经比值≥1.07； ②右心室增大。

心电图：①右心室肥厚；

②肺型P波：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中p＞0.25mv。

（4）血气分析：动脉血氧分压＜60mmHg，二氧化碳分压＞50mmHg。

3、原发性高血压（限50周岁以上人群）（1）高血压Ⅱ期

收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并具备下列四项中之一者。① 脑血管意外（不包括腔隙性脑梗塞未遗留肢体、语言障碍者）或高血压脑病；

② 左心衰竭； ③ 肾功能衰竭；

④ 眼底出血，渗出或视乳头水肿。（2）高血压Ⅲ期

收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并有脑出血（有CT报告）。

4、脑血管病恢复期

（1）既往有脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血病史，临床表现有肢体瘫痪或感觉障碍、颅神经障碍、失语等；（2）颅CT检查阳性结果。

5、肝硬化失代偿期

（1）有慢性肝脏病史及脾大、脾功能亢进、侧支循环形成、腹水等门脉高压征象；

（2）血浆蛋白≤35g／L，ALF＞2倍正常值，总胆红素＞34.2umol／L；

（3）B超、CT等影像学证实食管、胃底静脉曲张。

6、糖尿病合并慢性并发症（1）有糖尿病3年以上病史；

（2）有慢性并发症的临床表现及相应慢性并发症的检查资料；（3）近1—2月内空腹血糖及餐后血糖检测结果，非同一天检测两次以上。

7、慢性肾小球肾炎和肾病综合症 慢性肾小球肾炎

（1）有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎综合症临床表现；

（2）检测尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋，两次以上；持续血尿：尿红细胞≥5个或红细胞计数≥10000个／ml；（3）有半年以上病史及肾活检病理报告。肾病综合症

（1）大量蛋白尿（＞3.5g／24小时尿）；明显低蛋白血症（白蛋白＜30g／L）此两项为诊断必需；（2）伴有明显水肿，高血脂症；

（3）凡享受门诊血液透析、腹透以及肾移植术后长期服用抗排斥药物的患者不再享受门诊慢性病补助。

8、恶性肿瘤晚期

近五年内各类恶性肿瘤病理诊断报告。

9、精神疾病

（1）应有市级以上卫生系统所属二级以上专科医院住院治疗两次以上（2—3个月疗程）诊断治疗记录；

（2）应有市级以上卫生系统所属二级以上专科医院门诊治疗记录（需二年以上）；

（3）出示相关精神疾病检查的检测量表或实验室检查结果记录。

10、系统性红斑狼疮

临床诊断为系统性红斑狼疮的，提供二年以上门诊诊断或住院治疗病史、病历、检验化验单。

11、帕金森综合症

（1）发病年龄65岁以上；（2）CT有侧脑室旁白质损害；（3）有震颤舞蹈动作，智能减退者。

12、慢性活动性肝炎 有1年以上肝炎病史，目前有较明显的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、肝区痛等；

2体征：肝脏肿大，质地中度硬度以上，可有黄疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾肿大；

3实验室检查：近2年肝功能具有以下异常项目之一者：（1）ALT﹥50IU／L AST﹥50IU／L;(2)BIL-T﹥25 µ mol／L;(3)A／G＜1.5-1.3;(4)蛋白电泳γ球蛋白＞20%(5)HBV-M: 阳性；

4、肝外器官表现，如关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹或干燥综合症。

13、白血病 临床表现有贫血、出血倾向、发热、骨痛、肝、脾淋巴结肿大等； 2 末梢血涂片发现有原幼细胞； 3 骨髓相象符合白血病诊断条件； 4 化验室检查幼稚细胞大于20%； 5 在三家医院确诊过急性白血病。

14、再生障碍性贫血 临床表现有进行性贫血，出血倾向、发热等； 2 血常规呈全血细胞减少； 白细胞低于正常值下限、血红蛋白男性＜120g/L、女性＜110g/L,血小板＜100×109/L； 典型再障的骨髓象或骨髓活检诊断； 5 一般抗贫血药物治疗无效。

15、血友病 有家族史者符合x 性联索性遗传规律； 有关节、肌肉、深部组织出血，活动过久、用力、创伤或手术后异常出血史； 实验室检查结果阳性； 有明确（活动性）出血症状：如关节、肌肉、深部组织出血或实验室检查结果为Ⅷ因子活性检测＜25%、Ⅸ因子活性检查＜25%； 5 有严重并发症：如关节畸形、假性肿瘤等。必须同时具备1、2、3、4项或1、2、3、5项。

16、多耐性肺结核 具有肺结核常见临床表现（进行性消瘦，午后低热等）； 2 X线符合结核病改变； 痰结核菌检查阳性，结核菌素试验阳性并且痰药敏试验对两种或者两种以上一线抗痨药具耐药性的结核杆菌菌株。

卫生所 2014－09－17

第五篇：太原市基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法

太原市基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法

根据太原市劳动和社会保障局（并劳社医发〔2006〕152号）文件精神，基本医疗保险门诊慢性病在原来三种病的基础上又扩大了九种。按照基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡”的原则，对新增加的基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法规定如下：

一、适用范围

凡参加基本医疗保险的参保人员，符合下述条件的可提出申请，每位参保人员只能申请一种门诊慢性病。

二、病种名称、认定所需资料及支付标准

病种名称 对应情况 所需材料 统筹最高支

付

高血压III级，极高危 心功能III级（心脏彩超EF﹤30%）住院病历

心脏彩超 100元/月

肾功能衰竭(SCr442-707µmol/L)住院病历

肾功能检查 100元/月

冠心病合并急性心梗 心功能III级（心脏彩超EF﹤30%）住院病历

140元/月

冠状动脉内支架植入术 住院病历

140元/月 冠脉搭桥术 140元/月

脑血管后遗症致神经功能损伤 脑血管病致神经功能残疾(OHS≥4)住院病历 100元/月

糖尿病合并心脏病 心梗（心脏彩超EF﹤30%）住院病历

160元/月 糖尿病合并视网膜病变 增殖期视网膜病变(IV期)住院病历眼底荧光造影 160元/月

糖尿病合并肾病 糖尿病合并肾病IV期以上 住院病历24小时尿蛋白定量检测＞0.5g(近一月内)160元/月

糖尿病合并肢端坏疽 糖尿病足达到肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织，伴蜂窝组织炎，皮肤灶性坏死 住院病历 160元/月

肺源性心脏病 心功不全 住院病历

血气分析心电图

胸片

按季报销 恶性肿瘤晚期术后化疗 恶性肿瘤术后 住院病历

按季报销

备注:住院病历： ① 应包括所有的阳性指标检查② 6个月前在三级乙等以上综合医院的住院病历

三、认定医院

1.高血压III级，极高危、冠心病合并急性心梗、脑血管后遗症致神经功能缺损、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并肾病、糖尿病合并肢端坏疽、肺源性心脏病在山医一院、山医二院、省人民医院、省心血管医院、太原市中心医院认定。

2.恶性肿瘤晚期术后化疗的在省肿瘤医院认定。

四、申办程序

1.参保人员持个人IC卡和基本医疗保险诊疗手册，携带上表所列材料到认定医院医保科进行初审，初审合格后发放《门诊慢性病审批表》。

2.认定医院医保科将初审合格人员基本信息输入计算机系统，于每年五月下旬和十一月下旬将初审合格人员名单报医保中心。3.太原市医疗保险中心组织专家进行复审，复审合格的参保人员信息将在太原市医保网站和医保中心公示栏及认定医院医保科窗口公示。经公示后无异议的予以审核确定。

4.对符合规定的发放《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》。

5.门诊慢性病患者持《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》到认定的定点医院进行门诊慢性病治疗。

五、治疗原则及医疗管理

1.门诊慢性病患者应以住院治疗为主，符合出院指征的，出院后可申请门诊慢性病辅助治疗。

2.慢性病患者在门诊治疗时，使用的药品应符合基本医疗保险的有关规定，并且是治疗该种慢性疾病所必须的。

3.认定为门诊慢性病的患者只能到认定医院享受，一年之内不能更换。4.已享受门诊慢性病待遇的患者，每年复审一次。

六、结算方式

1.经认定符合前七种门诊慢性病的参保患者可持门诊慢性病定点医师开具处方购药，患者按20%支付个人自负部分，乙类项目不再承担自付部分，其余费用定点医院按定额与医保中心结算。

2.门诊慢性病统筹负担部分每年以补助的方式支付，根据基金的节余逐年调整。3.对于欠缴医疗保险费用的参保人员(含单位和个人部分)，欠费期间只补交费用不享受门诊慢性病待遇。

4.参保人员死亡的季度可享受门诊慢性病待遇，从死亡的下季度开始停止享受门诊慢性病待遇。5.肺源性心脏病和恶性肿瘤晚期术后化疗的患者，报销方式为每季度结束后携指定医院出具的门诊慢性病审批

表及医疗费用报销申请表、发票、诊断证明等相关材料到医保中心报销，报销时每年承担一次起付线，属基本医疗保险支付范围(见附表)的医疗费用，个人自负20%，乙类项目不再承担自付部分，其余部分由统筹基金支付。

七、监督管理

1.认定医院医师必须为参保人员提供真实、可靠、准确的疾病证明材料，医院医保科要严格把关，同时建立门诊慢性病患者档案，发现伪造、编写假诊断证明材料的，医保中心将取消该认定医院资格。

2.鉴定专家要严格遵守医疗保险的有关规定，秉公办事，发现有擅自更改医保待遇和放宽审批支付标准的，取消其鉴定专家资格；造成医保基金损失的要追究其相应责任。

3.工作人员在办理门诊慢性病事宜中要坚持公开、公平、公正的原则。4.认定医院应单独开具门诊慢性病的购药处方和收据并妥善保存备查。

二○○七年六月二十日

主题词：门诊慢性病

认定标准及结算办法

抄送：山西省劳动和社会保障厅 市劳动和社会保障局

省医保中心

太原市医疗保险中心

2007年6月20日 附：

恶性肿瘤晚期术后化疗统筹支付范围：

一、用药：

1.化疗药：限于国产药。如病情需要使用进口药时，比照同类药品国产价格支付。2.升白细胞药：限于化疗后引起的白细胞数量减少。3.止吐药：限于国产药。

4.消炎药：限于头孢二代以下（合并感染时使用）。5.提高免疫力药：限一种口服药。

二、检查：

1.化验：血常规、肝肾功能、肿瘤系列、免疫功能。

2.其它检查：胸透、心电图、内镜、胃肠造影、B超、骨扫描（ECT）、CT。

三、治疗：针对病情需要属医保支付范围的治疗。肺源性心脏病支付范围：

一、用药：

止咳、化痰、解痉、抗菌、抗病毒及强心利尿治疗的国产药品。如病情需要使用进口药时，比照同类药品国产价格支付。

二、检查：

1.化验：血常规每季查1次。

2.其他检查：胸片每半年摄1次，肺功能每年查1次。

三、治疗：针对病情需要属医保支付范围的治疗。