关于市直单位特殊病、慢性病门诊使用规定（五篇范文）

第一篇：关于市直单位特殊病、慢性病门诊使用规定

亳医保〔2010〕2号

关于市直单位特殊病、慢性病门诊

医疗补助使用的通知

市直各参保单位、各定点医疗机构、零售药房：

为保证特殊病、慢性病患者基本医疗需求，规范特殊病、慢性病门诊医疗就诊购药流程，加强医疗费用支付管理，减轻患者医疗费用负担，根据亳州市政府办公室《关于印发亳州市基本医疗保险特殊病医疗保险管理办法（试行）等办法的通知》（亳政办〔2001〕30号）精神，现对市直单位特殊病、慢性病门诊医疗补助使用问题通知如下：

一、特殊病、慢性病门诊医疗补助范围和标准

（一）补助病种范围

特殊病3种：恶性肿瘤（化疗期）、组织器官移植（抗排异

合理用药、合理治疗，并开具特殊病、慢性病专用复式处方，注明具体病种。确因病情需要需病种外用药或参保人员要求使用的非医保药品，应告知参保人员。不属于鉴定病种用药，应另行开具处方，并与门诊特殊病、慢性病医疗费用分开收费。

（二）经鉴定符合特殊病、慢性病补助标准的参保人员，一个年度内可选取一家定点医疗机构和一家定点零售药房接受服务，在其它单位就诊购药的不享受补助。如需变更定点医疗机构和零售药房的，可在每年1月16前申请变更，过期不再办理变更手续（今年因鉴定时间较晚，故定点零售药房的选定暂延缓至1月31日）。以后定点零售药房不作更改的，次年1月15日后继续在原定点机构就诊购药。每年1月1日到15日为定点医疗机构医疗数据结转期，结转期内暂停特殊病、慢性病就诊服务，个人如需用药可先到所选定点零售药房记帐购药。

（三）特殊病、慢性病补助用药及检查范围要符合鉴定病种临床用药需求，并且符合《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》。

（四）各定点医疗机构要严格按照《处方管理办法》（卫生部令第53号）的规定开具处方，药品名称不得书写商品名称，字迹清楚，不得涂改。特殊病、慢性病患者购药一次处方控制在7-15日剂量或以最小包装为售药单位，费用原则内不得超过150元，特殊情况需超过规定标准的，必须经市医保中心审批，否则视为违规费用予以扣除；联系电话0558-5132291。

（五）特殊病、慢性病患者门诊购药补助其定点医院和零

超过一年以上的（不含各类性质出国、出境人员），需填写《亳州市医疗保险异地居住人员登记表》（附后）到市医保中心审核备案。

（二）就医管理

异地居住人员可视自已的情况，按照方便就医的原则，选择当地两家二级以上医疗保险定点医疗机构或零售药房作为本人就诊购药地点。

（三）费用报销

异地居住人员发生的特殊病、慢性病补助费用，先由本人垫付，然后持门诊病历、发票、处方、检查（报告）单复印件、费用明细清单、本人特殊病、慢性病审批单及《亳州市医疗保险异地居住人员登记表》（复印件）于每年1月31日前到报市医保中心核报。

附件：1.亳州市慢性病病种门诊补助限额表

2.亳州市特殊病、慢性病药房购药记帐卡 3.亳州市特殊病、慢性病报帐明细表 4.亳州市医疗保险异地居住人员登记表

二○一○年一月十一日

第二篇：门诊特殊慢性病及认定标准

门诊特殊慢性病及认定标准

门诊特殊慢性病种类

十八种病种种类

（1）糖尿病

（2）尿毒症血液透析

（3）脑血管意外后遗症长期卧床，假性球麻痹

（4）癌症放、化疗

（5）原发性高血压病2-3期

（6）冠心病

（7）帕金森氏病

（8）器官或组织移植术后用抗排斥反应药

（9）系统性红斑狼疮

（10）慢性再生障碍性贫血

（11）精神分裂症

（12）肺结核病

（13）慢性活动性肝炎

（14）支气管哮喘

（15）慢性支气管炎

（16）股骨头坏死

（17）痛风

（18）艾滋病

第三篇：特殊慢性病门诊治疗须知（模版）

特殊慢性病门诊治疗须知

一、根据自治区劳动和社会保障厅《关于自治区区级单位职工基本医疗保险慢性病门诊治疗管理有关问题的通知》(新劳社医字[2001]52号)和《关于增加自治区区级单位城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病病种的通知》(新劳社医字[2003]14号)规定，慢病处方本是参保职工特殊慢性病门诊治疗的凭证。参保职工特殊慢性病门诊治疗必须出具医保lC卡和慢病处方本。

二、定点医疗机构接诊特殊慢性病患者应认真填写慢病处方本所要求的各项内容，以备审核。

三、参保人员发生规定的14种特殊慢性病门诊的治疗、检查和检验项目费用，属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》范围之内的，基本医疗保险统筹基金予以支付部分费用的标准为:

1、药品费。参保人员特殊慢性病门诊治疗用药，属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》甲类药品品种的费用，不分医院等级，个人支付30%，统筹基金支付70%;属基本医疗保险乙类药品品种的费用，个人先自付10%后，再按参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%支付。

2、治疗费。属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付费用的诊疗项目费用，不分医院等级，参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%；属基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目费用，参保人员按相应的诊疗项目个人先自付20%、15%、10%后，再

按参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%支付。

3、检查、检验费。属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付费用的检查、检验项目费用，不分医院等级，参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%;属基本医疗保险支付部分费用的检查、检、验项目费用，按相应的诊疗项目个人先自付20%、15%、10%后，在500元(不含本数)以内的，个人支付30%，统筹基金支付70%；在500元(含本数)以上800元(不含本数)以内的，个人支付40%，统筹基金支付60%;800元(含本数)以上的，个人支付50%，统筹基金支付50%。

四、特殊慢性病门诊治疗须个人支付的费用，由参保人员个人直接与定点医疗机构结算。

五、特殊慢性病门诊医疗费结算办法，仅针对经确认的特殊慢性病本病的用药、检查、检验和治疗项目。特殊慢性病患者的其它疾病费用按一般门诊费用处理，六、特殊慢性病患者要妥善保管慢病处方本，防止丢失，慢病处方本不得转借他人使用。

七、慢病处方本每年审核一次，患者死亡或经治疗病愈后，慢病处方本要及时交回医保中心。

八、我院医保门诊慢性病开药规定

（一）门诊慢性病处方诊断要明确，书写规范，病人各项基本信息填写完整。

（二）不同的慢性病种类应分别开具处方。

（三）一次门诊慢性病处方为一周药量。在处方上写明“一周药量”标识后，可直接记帐（包括口服、静脉、肌肉注射）。

（四）医生根据前一张处方，若慢性病患者前次开具药物未服用完，不得再次开药。

（五）静脉注射、肌肉注射开具7天药量，抗生素开具3-5天药量。

（六）慢性病须专病专药，不得开具与慢性病无关药品，不得在慢性病本上开自费药。

（七）慢性病本仅限相关专科医生开具处方项目（药品、检查、治疗），其他科室医生不可超范围行医。

（八）特殊慢性病门诊治疗以一张处方治疗一种疾病为主，一次处方量一般七日量，对长期服药或遇节假日的患者可开具两周药量，并由开药医生所在科室的副主任医师以上职称的医生签字后方可刷卡拿药。

（九）出差或探亲患者在出示单位证明或飞机票、火车票并在处方上注明药量的多少及开药原因，得到医保办公室签字确认后最多可开具一月药量。结算发票上需附相关证明复印件后方可刷卡结算。患者无法提供证明时医生不得开具1个月药量。

（十）门诊收费科协助医保科监督门诊慢性病处方，遇到违规现象，坚决不予记账结算。

九、我院门诊离休人员红本开药规定

（一）一周记账一次，每次开具7天药量。一张处方最多书写两个诊断、开具药品不得超过5种、金额（包括检查和治疗费用）不得超过300元。

（二）除急诊外，一次记账最多不得超过两张处方。

（三）如遇特殊情况需开具两周药量或药品的单支、单盒、单瓶价格超过300元必须由干部保健中心指定人员签字后方可记账。

（四）针剂（包括肌肉、静脉等）一次最多开具7天药量。

（五）抗生素一次最多开具3-5天药量。

（六）不可用红本在门诊进行体检，但可根据患者病情做相关的检查，每次可开具1-2种检查项目。

（七）铁路离休红本一次记账不得超过300元，一个月累计不得超过1000元（包括检查费、治疗费、药品费）。

第四篇：2015年慢性病和特殊病管理办法

沈丘县新型农村合作医疗

特殊病及慢性病门诊补偿管理办法（试行）

为进一步完善新型农村合作医疗制度，提高参合农民的受益面和受益程度，根据《河南省卫生厅关于规范2011新型农村合作医疗门诊补偿管理的通知》（豫卫农卫[2010]26号）、《关于进一步调整和完善农村居民重大疾病医疗保障政策的通知》（豫卫基层〔2014〕12号）、《关于新农合重大疾病医疗保障部分病种政策调整的说明》、《河南省农村居民慢性粒细胞性白血病、血友病A门诊救治工作实施方案》（豫卫农卫[2013]4号）及《沈丘县2015年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》（沈政办[2014]111号）等文件精神，结合我县实际，特制定本办法。本办法适用对象为我县患有特慢性病的参合农民和特慢病定点医疗机构。

一、组织领导

1、特殊病及慢性病的报补工作，在县新型农村合作医疗管理委员会和卫生局的统一领导下，由县新型农村合作医疗管理委员会办公室具体组织实施。

2、各乡镇卫生院成立乡镇慢性病鉴定专家组，负责本乡镇慢性病患者的鉴定工作，乡镇新农合办公室负责本乡镇慢性病门诊报补的监管工作。县人民医院成立特殊病种鉴定专家组负责全县特殊病的鉴定工作，县人民医院农合办公室负责特殊病门诊报补的监管工作。

3、县新型农村合作医疗管理办公室和慢特病定点医疗机构农合办负责慢特病报补的日常监督管理。

二、纳入特殊病及慢性病大额门诊补偿范围的病种

1、特殊病

（1）恶性肿瘤（2）慢性肾功能不全透析治疗（3）器官移植抗排异治疗（包括肾移植、造血干细胞移植）（4）再生障碍性贫血（5）血友病（含凝血因子的费用）（6）I型糖尿病（7）甲状腺机能亢进（8）耐多药肺结核（9）慢性粒细胞性白血病

2、慢性病

（1）冠心病（非隐匿性）（2）有并发症的糖尿病（3）急性脑出血病后遗症（4）肝硬化失代偿期（5）II期以上高血压病（6）结核病（免费项目除外）（7）重性精神病（8）类风湿性关节炎(9)强直性脊柱炎（10）慢性阻塞性肺气肿（11）肺心病（12）癫痫病（13）系统性红斑狼疮

三、特殊病及慢性病病人的申报程序

1、参合农民根据自己病情，提出特殊病或慢性病鉴定申请，填写《沈丘县新型农村合作医疗特殊病及慢性病鉴定申请表》，并提供有关病历或特殊检查报告单（如CT、冠脉造影等）和诊断证明等材料。

2、申请特殊病的患者，需到县医院经由专家组进行鉴定后，符合特殊病标准的在申请表上签字盖章并开具诊断证明，病人携带申请表、诊断证明及个人身份证明到农合办办理特殊病就诊卡。县医院要将特殊病病人档案汇总保存。

3、申请慢性病的到所在乡镇卫生院办理，由乡镇卫生院成立专家组进行鉴定，符合慢性病标准的交乡镇新农合办公室审核、签字盖章，建立慢性病病人档案，并做好申报资料的保存管理工作，慢性病信息登记汇总表以电子和文字两种形式上报到县农合办存档。

4、专家组在鉴定时，应根据患者提供的医疗证、身份证等证件核实病人身份，无误后根据患者的症状、体征和实验室及特殊检查结果确定是否符合特殊病或慢性病，诊断标准以新版本科教材为准。患者提供的市级以上有关病历，诊断证明可作为诊断依据，原则上不再检查，不能提供有效证明者，可在本医院做相关检查，医院应以优惠价格提供相关检查服务，检查者应核实病人身份，并在检查单上签字确认。

5、经鉴定符合特殊病或慢性病者，统一发放《沈丘县新型农村合作医疗特殊病及慢性病就诊卡》，并将相关信息输入新农合管理系统，在就诊时可享受相应门诊报补。

6、县卫生局特殊病及慢性病管理专家委员会，对特殊病及慢性病的鉴定和临床诊治情况进行指导督查，发现问题及时纠正。

三、补偿标准

1、特殊病：只能在县级及以上定点医疗机构使用，不设起付线，补偿额计入年封顶线内。因病确实需到县级以上医疗机构就诊治疗时，需经沈丘县合管办批准，并填写居民门诊救治申请表，审批通过后，方可外转。门诊血液透析治疗费用限额标准为县级340元，包括：管道及透析器、透析液、穿刺针、生理盐水、消毒耗材和血液透析操作费，终末期肾病门诊血液透析患者每月限补偿1次血液透析滤过费用，费用限额标准为县级600元。血液透析及血液透析滤过费用补偿内容均包括：管道及透析器、穿刺针、消毒耗材和操作、检测等费用，每年限补偿50000元，终末期肾病门诊药物治疗，每年新农合限补偿5000元。

2、慢性病：只能在乡级定点医疗机构使用，不设起付线，合格费用的70%补偿，补偿封顶线为900元，补偿额计入年封顶线内。

四、报补办法

1、患特殊病的参合农民持本人户口本、身份证、合作医疗证、特殊病就诊卡到县人民医院门诊就诊，县人民医院指定相关科室的技术骨干专门负责特殊病种的门诊诊疗。（器官移植的特殊病患者，可按在省级定点医疗机构发生的与本病相关的辅助检查的门诊发票，到农合办按大病门诊报补比例办理报补。原则上每人每年可报补两次）。

患慢性病的参合农民持本人户口本、身份证、合作医疗证、慢性病就诊卡到所在乡镇卫生院门诊就诊。

2、各定点医疗机构医生接诊时，必须严格审核以上资料，核对就诊人身份后进行相关诊疗，确定所患疾病为病人所申请特（慢）病种后，开具特（慢）病专用处方和辅助检查单据。

3、定点医疗机构应根据病人病情合理施治，与所申请特殊病及慢性病无关的检查和治疗费用不能参与特殊病及慢性病的报补。经治医生要依据病种和患者病情给予合理用药和治疗，原则上特殊病和慢性病患者各诊疗项目及针剂只能开取当日量，口服药处方量不得超过10天，相同或相近药理作用的药物不得超过两种，中药、中成药注射剂不得超过2种，下次处方用药须在上次药物用完后方可开具。

4、各定点医疗机构经办人员必须严格审核相应材料，核对就诊人身份，经审核报销的医药费按规定补偿标准直接在门诊补偿并按要求在《合作医疗证》上如实记录。

5、特殊病和慢性病的监管工作及所有特慢性报补材料（专用处方、门诊费用票据、门诊补助登记表）各定点医疗机构要抽调专人负责审核及保存。经审核无误后各定点医疗机构监管员将每月特殊病及慢性病报补数据汇总，由单位负责人签字，医院盖章，连同住院补偿月报表一起上交县农合办，县农合办审核后，拨付医院垫付资金。

6、特殊病治疗的费用已预算在该院住院统筹基金中，由该院自行合理核定资金分配，严格管理。

五、监督管理

各定点医疗机构农合办要加强对特殊病及慢性病门诊报补的监督管理，严格按照本《办法》执行,如发现有下列情形之一而正常给予报补的，按照《河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定》及相关法律法规，给予单位负责人、经办人员和监管人员严肃处理，本单位新农合监管人员为新农合监管第一责任人。县农合办将不定期抽查各定点医疗机构特殊病及慢性病的报补材料，发现问题，视情节给予严肃处理。

1、非本《办法》规定的特殊病及慢性病定点医疗机构发生的门诊医药费及其他慢性病门诊医药费。

2、使用“慢特病”治疗用药和辅助用药范围以外的药品或新农合目录外诊疗服务项目发生的费用。

3、使用打包诊疗项目中所包含的诊疗服务项目发生的费用。

4、经调查核实属弄虚作假行为发生的特殊病及慢性病门诊医药费。

5、将《特殊病及慢性病就诊卡》转借给他人发生的特殊病及慢性病门诊医药费。

6、特殊病及慢性病用药处方超出病情以外的门诊费用，带药量超过10天的门诊费用。

7、其他违反新农合相关规定发生的特殊病及慢性病门诊医药费。

六、定点医疗机构职责

1、遵守省、市、县关于新农合的相关政策法规及本《办法》。

2、做好特殊病及慢性病门诊医药费报销相关的宣传工作。

3、按照医疗服务规范要求，为患者提供优质、价廉的医疗服务。

4、对医务人员进行全员培训，并协助开展新农合政策、法规及知识宣传。

5、医生在诊疗中坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理收费；药品名称和剂量须于所审核病种相符。控制好带药量，下次处方用药在上一次药物用完后方可开具，严禁开“大处方”，正确引导农民合理就医。

6、对于县农合办在检查中提出的意见和建议要认真执行，查找原因，迅速做好整改工作。

本办法由沈丘县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

附件1：沈丘县特殊病门诊救治病种、费用及补偿标准。附件2：沈丘县慢性病诊断标准及治疗方案(仅供参考）。附件3：沈丘县慢性病治疗用药和辅助用药目录。

第五篇：关于印发《宿迁市基本医疗保险门诊特定 慢性病门诊特殊病管理办法》

关于印发《宿迁市基本医疗保险门诊特定 慢性病门诊特殊病管理办法》的通知

时间:2015-01-16 14:57:42 作者: 来源: 浏览次数：965 各县（区）人力资源和社会保障局:

为加强门诊特定慢性病、门诊特殊病管理，规范鉴定流程，明确鉴定和待遇标准，我们制定了《宿迁市基本医疗保险门诊特定慢性病门诊特殊病管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

2014年12月8 日

宿迁市基本医疗保险门诊特定慢性病

门诊特殊病管理办法

第一章 总 则

第一条 为加强基本医疗保险门诊特定慢性病、门诊特殊病(以下简称“门慢门特”)管理，根据《宿迁市城镇职工基本医疗保险管理办法（试行）》（宿政办发〔2000〕115号）、《关于印发统一全市职工医疗保险有关政策意见的通知》（宿政办发〔2010〕121号）和《关于印发<宿迁市城镇居民基本医疗保险实施办法>的通知》（宿政办发〔2010〕221号）等文件规定，制定本办法。

第二条 全市享受基本医疗保险门慢门特待遇参保人员以及提供门慢门特医疗服务定点单位，适用本办法。

第三条 门慢门特管理坚持申报审核、分类管理、定点治疗、病药绑定原则。

第四条 人力资源和社会保障行政部门负责门慢门特管理工作，各级医疗保险经办机构负责辖区内门慢门特经办工作。

第五条 建立门慢门特鉴定专家库。专家库成员从二级以上定点医疗机构具有高级以上技术职称的医技人员中选定。门慢门特鉴定专家应从专家库中随机抽取。

第六条 门慢门特实行定点管理。市人力资源社会保障行政部门按照方便就医、合理布局、公开公正原则，择优确定门慢门特定点单位(以下简称“定点单位”)。

各级医疗保险经办机构与定点单位签定服务协议，并加强管理。第七条 市医疗保险经办机构应在《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录库》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗设施范围及支付标准》基础上，建立《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录库》，并根据社会经济发展水平和基金运行情况，每年初对门慢门特药品及诊疗目录库进行统一调整和维护。

第八条 门慢门特用药和诊疗项目应当是临床使用且直接治疗或辅助治疗适应症的药品和基础检查。

第二章 病种范围及待遇

第九条 调整职工医保门慢病种及待遇。取消十二指肠溃疡、结核病门慢病种,原已享受待遇的，在提交最近半年治疗病历等资料基础上可继续享受一年。增加甲状腺功能减退症、克罗恩病门慢病种及待遇。调整后门慢病种及待遇是：

甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、萎缩性胃炎,1200元/人.年；支气管哮喘、支气管扩张症、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、前列腺增生、强直性脊柱炎、克罗恩病、癫痫,1600元/人.年；高血压Ⅱ、Ⅲ期（合并靶器官损害、并发症）、糖尿病（合并慢性感染或有心、肾、眼、神经系统并发症）、冠心病、病态窦房结综合症、脑梗死后遗症、系统性硬皮病、慢支合并肺气肿、慢性心功能不全，2000元/人.年。

参保人员患两种及以上慢性病的，在最高限额基础上增加400元。以上病种及待遇标准，统筹基金支付90%，个人自付10%。

第十条 居民医保门慢病种及待遇：

高血压Ⅲ期（合并靶器官损害、并发症）、糖尿病（合并慢性感染或有心、肾、眼、神经系统并发症）、冠心病、脑梗死后遗症、慢支合并肺气肿，800元/人.年，其中统筹基金支付80%，个人自付20%。

第十一条 调整职工医保门特病种及待遇。取消精神发育迟滞门特病种,原已享受待遇的，在提交最近一年治疗病历等资料基础上可继续享受一年。增加血管支架术后抗凝治疗门特病种及待遇。调整后门特病种及待遇是：

血管支架术后抗凝治疗，10000元/人.年，待遇期为一年，到期自动终止；肾病综合症、慢性肾炎、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代偿期）、再生障碍性贫血，20000元/人.年。以上病种及待遇标准，统筹基金支付80%，个人自付20%。帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮，30000元/人.年，其中统筹基金支付85%，个人自付15%。

恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、器官移植、尿毒症门诊透析，60000元/人.年，其中统筹基金支付90%，个人自付10%。

第十二条 居民医保门特病种及待遇：

肾病综合症、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、肺心病、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症），10000元/人.年，其中统筹基金支付70%，个人自付30%。

再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮，15000元/人.年，其中统筹基金支付75%，个人支付25%。

恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植，30000元/人.年，统筹基金支付80%，个人自付20%。

尿毒症门诊透析，50000元/人.年，统筹基金支付85%，个人自付15%。

第十三条 增加恶性肿瘤康复期待遇。参保人员在恶性肿瘤康复期内使用恶性肿瘤辅助药品和实施基础检查的，其职工医保费用限额为10000元/人.年，其中统筹基金支付90%，个人自付10%；居民医保费用限额为6000元/人.年，其中统筹基金支付80%，个人自付20%。

第十四条 经过诊断认定的恶性肿瘤，分为治疗期和康复期2个阶段。治疗期和康复期分别享受不同的门特待遇。

恶性肿瘤原则上自办理门诊待遇登记手续或首次门诊放化疗报销起一年内为放化疗治疗期，因特殊情况确需延长治疗期，或者病情变化确需治疗的，凭相关病历资料，向医保经办机构提出延长治疗期申请，医保经办机构应10个工作日内审查并作出是否延长治疗期决定。

恶性肿瘤患者在治疗期结束后，自动转入康复期，康复期一般为4年，到期自动终止。恶性肿瘤患者在治疗期内，可享受本办法规定的各项待遇；在康复期内只享受规定的肿瘤辅助药品和基础检查待遇。

第十五条

门慢门特待遇按享受，当年定额结余部分不结转使用。

第三章 申报及鉴定

第十六条 参保人员应在每季度前2个月向当地医疗保险经办机构或人力资源社会保障服务所提出门慢鉴定申请。门特鉴定申请不受时间限制。医疗保险经办机构自受理门慢门特申请之日起3个月内完成鉴定，并办理相关手续。

门慢自公示期满次日起按季度享受待遇，门特自申请之日起享受全年待遇。

第十七条 医疗保险经办机构可对享受门慢门特待遇人员进行定期审核，相关人员应按要求报送审核资料。

第十八条 门慢门特鉴定申请应提交以下材料：

1、居民身份证复印件1张；

2、近两年申报病种二级以上综合医疗机构诊治资料（各县区可提供当地最高级别医疗机构诊治资料），包括住院病历、门诊病历（无住院病历的，需提供两年以上当地最高级别或异地三级以上综合医疗机构连续诊疗门诊病历）、检查报告单（恶性肿瘤需提供首次放化疗记录，慢性肝炎需提供肝功能失代偿期资料。门慢病种无住院病历的，需提供两年以上当地最高级别或异地三级以上综合医疗机构检查报告单）等。

申报资料已归入医疗机构病案管理的，可提供加盖经治医疗机构印章的复印件。第十九条

医疗保险经办机构应按下列程序进行门慢门特鉴定工作：

1、依照《宿迁市医疗保险门慢门特鉴定标准》对申报人员诊治资料进行初审；

2、对初审合格人员，填写《宿迁市医疗保险门慢门特鉴定申请表》；

3、按病种从专家库中随机抽取专家组成鉴定小组，进行鉴定；

4、对鉴定符合享受门慢门特待遇人员进行公示；

5、公示期满，医疗保险经办机构为享受门慢门特待遇人员办理《宿迁市基本医疗保险特定慢性病就诊证》、宿迁市基本医疗保险特殊病种就诊证》作为就诊、购药凭证。

第二十条

门慢门特鉴定以资料审查为主，以特定检查为补充。申报人员诊治资料能明确证明的，鉴定小组可直接签署鉴定意见；无法确定的，申报人员应到指定医疗机构进行特定检查，依据结果签署鉴定意见。特定检查所需费用由申报人员承担。第二十一条 医疗保险经办机构对门慢门特资料实行建档管理。将申报资料、特定检查报告单、鉴定意见等归档备查，并录入医疗保险信息管理系统。

第四章 就医管理

第二十二条

门慢门特用药及诊疗项目应符合《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录》规定的范围。

因特殊情况确需使用《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录库》以外药品和诊疗项目的，当事人应当向医疗保险经办机构提出申请，市级医疗保险经办机构应在《江苏省基本医疗保险药品及诊疗目录》范围内核批。

凡发生用药和诊疗项目与病种不符的费用以及擅自使用超出《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录》的费用，医疗保险统筹基金不予支付。

第二十三条 享受门特待遇人员应选择一家定点单位刷卡就诊购药，需要变更的，应及时到医疗保险经办机构办理变更登记手续。

享受门慢门特待遇的人员，在定点单位刷卡就诊购药，本人按规定只支付个人自付费用，统筹基金支付的费用由定点单位与医疗保险经办机构结算。参保人员未在所选定点单位就诊购药的，医疗保险统筹基金不予支付。

第二十四条 享受门慢门特待遇人员因故在异地（市外）就治的，应在当地二级以上定点医疗机构就诊购药，其发生的费用应在次年1月底前到统筹地区医疗保险经办机构办理报销手续。逾期未报销的，按应支付医疗保险统筹基金的70%打折支付。不在规定医疗机构就诊的，医疗保险统筹基金不予支付。

办理报销时应提供就诊证、社会保障卡、居民身份证、医疗费发票、清单、处方、门诊检查报告单和病历等复印件等资料。

第二十五条 门慢门特用药实行定量管理。门慢门特定点机构应根据卫生部《处方管理办法》(卫生部第53号令)的规定开具处方，每次处方药品剂量以1个月为限。凡因故外出、探亲或在市外长期居住等特殊情况需增加单次处方药品剂量的，应向医疗保险经办机构提出申请，医疗保险经办机构应酌情增加单次处方药品剂量。

第二十六条 享受门慢门特待遇的参保人员，因疾病住院治疗的，自入院之日起门慢门特待遇中止，出院结算后次日恢复。住院治疗期间在门慢门特定点单位发生的费用，医疗保险基金不予支付。

第二十七条

参保人员门慢门特待遇与基本医疗保险待遇同步，基本医疗保险待遇中止，其门慢门特待遇同步中止。

第五章 监督检查

第二十八条

定点单位有下列情形之一的，暂停医保刷卡服务一到六个月;情节严重的，取消门慢门特定点资格;造成医疗保险基金损失的,人力资源和社会保障部门应依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

1、出具虚假检验报告或疾病诊断证明的;

2、将门慢门特人员医疗费用自付部分变相转为统筹基金支付的;

3、将门慢门特病种用药串换成其他药品或物品的;

4、将门慢门特统筹基金变现或为变现提供便利的;

5、其他违反医疗、药品、价格、财务（票据）和医疗保险等有关政策法规情形的。第二十九条 参保人员有以下行为的，按照相关规定记入医保个人失信档案，并实施重点监管;造成医疗保险基金损失的，人力资源和社会保障部门应依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

1、提供虚假病情资料获得门慢门特待遇享受资格；

2、出借门慢门特待遇就诊证、转卖或出卖由门慢门特待遇支付的药品等行为；

3、其他造成医疗保险基金损失，本人或关系人获得不当得利的。

第六章 附 则

第三十条 本办法自2015年1月1日起实施，我市之前相关规定与本办法不一致的，按本办法执行。

附件1：《宿迁市职工基本医疗保险门诊特定慢性病鉴定申请表》

附件1-1：《宿迁市居民基本医疗保险门诊特定慢性病鉴定申请表》

附件1-2：《宿迁市职工基本医疗保险门诊特殊病鉴定申请表》 附件1-3：《宿迁市居民基本医疗保险门诊特殊病鉴定申请表》

附件2：《宿迁市基本医疗保险门慢门特鉴定标准》 附件3：《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录库》

（电子档查询：http://www.xiexiebang.com）