石家庄市慢性病病种门诊就医及医疗费管理办法

第一篇：石家庄市慢性病病种门诊就医及医疗费管理办法

为规范参保职工慢性病病种（以下简称慢性病）门诊就医，结合本市基本医疗保险（以下简称基本医保）管理实际，制定本办法。

一、慢性病病种的范围

本办法所指慢性病包括下列病种：1.慢性心力衰竭（Ⅱ级及以上）；2.高血压（具有心、脑、眼底、肾、血管损害合并症之一）；3.冠心病；4.慢性肝炎；5.肝硬化；6.慢性肾衰竭（未达到透析程度）；7.再生障碍性贫血;8.糖尿病（具有心、脑、肾、眼底、血管、神经损害合并症之一）；9.系统性红斑狼疮（多系统受累）;10.类风湿关节炎（关节严重变形、功能受限）;11.脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）;12.重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；13.股骨头坏死；14.肺结核;15.血友病。

二、病种认定

参保职工患慢性病需认定的，应填写《石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种认定表》，由用人单位医疗保险专管员根据慢性病诊断标准初审把关，凭二级及以上的协议医疗机构出具的诊断证明、病历及相关资料，于每月10日前向同级医疗保险经办机构申报。同级经办机构应及时受理，在15个工作日内给予认定，办理备案手续，核发慢性病就医证。慢性病患者从办理病种认定手续的次月起享受待遇。肺结核认定有效期为一年，期满后重新认定。

参保职工对认定结果有异议的，应在收到认定通知之日起15个工作日内，向医保主管部门申请重新认定。

三、就医及医疗费支付

（一）参保职工可选择一家协议医疗机构作为自己诊治慢性病和普通病门诊定点，一定一年不变。慢性病就医，应凭慢性病就医证、社会保障卡（医疗保险IC卡）、病历本就医。协议医疗机构应因病施治，严格区分和使用诊治慢性病病种的诊疗项目及药物，不得将不属于诊治所患慢性病病种的费用列入基本医保统筹基金支付范围。

（二）基本医保统筹基金支付慢性病和普通病共用一个起付标准，报销比例按普通病种报销比例执行。

（三）慢性病门诊医疗费，实行限额管理：高血压、冠心病、慢性肝炎、类风湿关节炎、脑血管病、重性精神病、股骨头坏死、肺结核限额为每人每年1500元；血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性肾衰竭、再生障碍性贫血、糖尿病、系统性红斑狼疮限额为每人每年2500元。

（四）慢性病门诊医疗费，由个人自付部分直接与定点医疗机构结算，统筹基金支付部分记账结算。记账的医疗费由同级经办机构负责与协议医疗机构结算。结算办法由同级经办机构制定。

（五）常驻外地在职职工和易地安置退休人员，应凭居住地县级及以上定点医疗机构出具的诊断证明、病历及相关资料，于每月10日前，由用人单位向同级经办机构申报认定病种手续。患慢性病和普通病应在居住地本人所选择的基本医保定点医疗机构中选择一家作为门诊定点医疗机构，医疗费由个人垫付，次年初由用人单位负责按规定向同级经办机构申请报销。慢性病需认定的，应填写《石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种认定表》，凭二级以上协议医疗机构出具的诊断证明、病历以及相关资料，于每月10日前向同级医疗保险经办机构申报。慢性病患者从办理病种认定手续的次月起享受待遇，慢性病认定有效期为一年，期满后需重新认定。高血压、冠心病、慢性肝炎、类风湿性关节炎、脑血管病、重性精神病、股骨头坏死、肺结核等的报销限额提高至每人每年1500元，血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性肾衰竭、再生障碍性贫血、糖尿病、系统性红斑狼疮限额为每人每年2500元。特殊规定病种门诊就医管理及报销原则

一、特殊病病种的范围

本办法所指特殊病病种包括下列病种：

（一）需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）；

（二）需门诊透析的慢性肾功能不全；

（三）需门诊抗排异治疗的器官移植术后。

二、特殊病病种的认定

参保职工患特殊病病种后，于每月10日前由所在单位提供下列资料向石家庄市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）申请认定。

（一）病历资料：

1、恶性肿瘤：住院或门诊病历记录、影象学检查报告、病理学检查报告或细胞学检查报告复印件。如无病理学报告或细胞学检查报告，须医生在诊断证明上注明原因。

2、慢性肾功能不全：住院或门诊病历记录、肾B超报告、透析记录、相关化验报告单复印件。

3、器官移植术后：全部住院病历复印件。

（二）二级及以上公立医疗机构开具的诊断证明。

（三）《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊病病种认定表》。

市医保中心对申报病种诊断和治疗明确、依据充分的予以认定；对诊断或治疗依据有疑问的，组织专家在指定地点进行体检认定；对诊断或治疗依据不足的，不予认定。认定后发放《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊病病种就医证》（以下简称《就医证》）。

三、特殊病病种的认定有效期限

特殊病病种认定后，自当月起享受使用基本医保统筹基金支付门诊医疗费待遇，有效期一年。一年后仍需门诊放化疗、透析或抗排异治疗的，凭放化疗方案、透析记录或抗排异用药记录以及指定定点医疗机构出具的相应诊断证明再行申报。

四、就医管理

（一）参保人员认定器官移植术后，应持《就医证》、基本医保卡和基本医保病历本到具备相应条件的定点医疗机构诊治；也可在定点医疗机构检查后到市医保中心指定的药店购药。

（二）慢性肾功能不全和恶性肿瘤病种实行定点诊治。慢性肾功能不全的参保患者从具备透析条件的定点医疗机机构中选择一家，作为本人门诊透析的定点医疗机构，一定一年不变。

恶性肿瘤参保患者从二级及以上有肿瘤科的定点医疗机构或市医保中心指定有肿瘤科的一级定点医疗机构中选择一家，作为本人门诊放化疗的定点医院，一定一年不变。

慢性肾功能不全和恶性肿瘤病人，应持《就医证》、基本医保卡和基本医保病历本到本人定点医疗机构诊治。

（三）定点医疗机构应因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，严格执行本办法规定的基本医保统筹基金支付特殊病病种费用范围。

五、医疗费报销

参保职工患特殊病病种，在指定的定点医疗机构就医或在指定的定点零售药店购药的医疗费，先由个人垫付，但要使用基本医保卡，按基本医保就医程序操作，治疗终结由所在单位即我院学生创业就业教育处凭《就医证》复印件、门诊病历记录复印件、大型检查报告复印件、外检（治）外购药品审批表、医疗费票据，于每月10日前向市医保中心申请报销。

器官移植后门诊抗排异治疗医疗费，实行单病种限额管理：术后第一年每月不超过6000元，术后第二年每月不超过5000元，术后第三年及以后每月不超过4000元。医疗费在限额标准内的，按规定支付，超出限额标准的，统筹基金不予支付。

第二篇：石家庄市慢性病病种门诊就医及医疗费管理办法

石家庄市慢性病病种门诊就医及医疗费管理办法

为规范参保职工慢性病病种（以下简称慢性病）门诊就医，结合本市基本医疗保险（以下简称基本医保）管理实际，制定本办法。

一、慢性病病种的范围

二、病种认定

参保职工对认定结果有异议的，应在收到认定通知之日起15个工作日内，向医保主管部门申请重新认定。

三、就医及医疗费支付

（二）基本医保统筹基金支付慢性病和普通病共用一个起付标准，报销比例按普通病种报销比例执行。

慢性病需认定的，应填写《石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种认定表》，凭二级以上协议医疗机构出具的诊断证明、病历以及相关资料，于每月10日前向同级医疗保险经办机构申报。慢性病患者从办理病种认定手续的次月起享受待遇，慢性病认定有效期为一年，期满后需重新认定。高血压、冠心病、慢性肝炎、类风湿性关节炎、脑血管病、重性精神病、股骨头坏死、肺结核等的报销限额提高至每人每年1500元，血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性肾衰竭、再生障碍性贫血、糖尿病、系统性红斑狼疮限额为每人每年2500元。

第三篇：石家庄市特殊规定病种门诊就医及医疗费管理办法

特殊规定病种门诊就医管理及报销原则

一、特殊病病种的范围

本办法所指特殊病病种包括下列病种：

（一）需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）；

（二）需门诊透析的慢性肾功能不全；

（三）需门诊抗排异治疗的器官移植术后。

二、特殊病病种的认定

参保职工患特殊病病种后，于每月10日前由所在单位提供下列资料向石家庄市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）申请认定。

（一）病历资料：

2、慢性肾功能不全：住院或门诊病历记录、肾B超报告、透析记录、相关化验报告单复印件。

3、器官移植术后：全部住院病历复印件。

（二）二级及以上公立医疗机构开具的诊断证明。

（三）《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊病病种认定表》。

三、特殊病病种的认定有效期限

四、就医管理

慢性肾功能不全和恶性肿瘤病人，应持《就医证》、基本医保卡和基本医保病历本到本人定点医疗机构诊治。

（三）定点医疗机构应因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，严格执行本办法规定的基本医保统筹基金支付特殊病病种费用范围。

五、医疗费报销

第四篇：特殊病种大额门诊管理办法

唐山市丰润区新型农村合作医疗特殊病种大额门诊补偿管理办法

第一章总则

第一条特殊病种大额门诊（以下简称为门诊慢性病）是指经相当一段时间住院治疗、不能使疾病完全康复，只是症状和实验室检查结果的改善，需规范连续门诊治疗的疾病。

第二条参加当年新型农村合作医疗（以下简称新农合）并通过门诊慢性病鉴定的患者，具备享受门诊慢性病政策资格。

第三条门诊慢性病病种包括：⑴各种心脏病合并慢性心功能衰竭；⑵高血压Ⅲ级（极高危期）；⑶脑血管病后遗症（伴严重神经、精神、肢体功能障碍）；⑷慢性中及重度病毒性肝炎；⑸肝硬化（肝功能失代偿）；⑹尿毒症肾透析；⑺糖尿病（合并严重并发症）；⑻恶性肿瘤放化疗；⑼白血病；⑽血友病；⑾再生障碍性贫血；⑿类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍）；⒀系统性红斑狼疮；⒁精神病；⒂活动性结核病；⒃强直性脊柱炎；⒄器官移植术后抗排异治疗。

第四条门诊慢性病病人发生的符合新农合政策的门诊医疗费用从新农合大病统筹基金中列支。

第二章申请鉴定与复核流程

第五条患有第三条列举病种其中一种和一种以上疾病的参合居民，可申请门诊慢性病鉴定。第六条申请人首先到户口所在地乡镇新农合管理站（以下简称“管理站”）领取《唐山市丰润区新型农村合作医疗门诊慢性病鉴定申请表》（见附件1，以下简称为“申请表”），填写申请表上的个人基础信息，提供近期免冠一寸照片三张（其中申请表上粘贴一张）。

第七条复印最近一年内在区级（或以上）医院的住院病历，含首页、首次病程、重要的检查或检验报告和出院小结，癌症患者还要提供病理报告单。

第八条申请表的病历摘要由区级（或以上）就诊医院原管床医生根据病历资料填写，经科主任签字后，医院新农合管理科签章并备案。

第九条一年内未在区级（或以上）医院住院的，可凭最近三个月内的门诊检查化验结果向区新农合管理中心（以下简称为“合管中心”）申请，合管中心定期安排该类申请人到指定医院进行现场检查。检查相关费用由申请人负担。

第十条管理站负责收集本乡镇门诊慢性病参合患者提交的照片、申请表、病历资料、合作医疗证（卡）、身份证（户口簿），初审无误后签收并登记备案，发放申请回执单和《致门诊慢性病患者的一封信》（见附件2），告知申请人，如通过鉴定，自申报登记之日按门诊慢性病就医政策发生的费用可纳入补偿。申请资料在次月上站时报送区合管中心。

第十一条每年四月、十一月份，合管中心将组织有关专家对初次申请人员资料进行集中鉴定。专家从新农合专家库（每年一月中旬由区级及以上医院推荐产生）中选择，成立本次门诊慢性病鉴定专家小组（鉴定专家资格连续不超过两年），对申请材料进行评定。鉴定结果通过合管中心内网公开。

第十二条经鉴定符合条件的门诊慢性病患者，在鉴定结束后十五个工作日内，由管理站发放唐山市丰润区新农合管委会办公室监制的门诊慢性病《门诊补偿证》（以下简称《补偿证》），并享受慢性病补偿待遇，有效期为两年（含鉴定当年）。

第十三条《补偿证》一人一证，只限本人使用，不得转借他人。《补偿证》实行年检制度，即每年十二月中旬由管理站负责审验，加盖审验章有效。享受慢性病待遇达两年的门诊慢性病患者，应参加二次鉴定，每年十二月份向管理站提交书面申请，次年一月份进行复核鉴定。

第十四条门诊慢性病患者应就近选择2-3家定点医院作为门诊就医定点，其中乡镇级1家、县区级1-2家。到区外医疗机构就诊的，应在就诊前到区合管中心审批。

第十五条管理站要加强对门诊慢性病患者就医补偿政策的宣传和监督管理。做好鉴定通过人员的档案管理，申报费用的初审和录入工作。

第三章鉴定标准与补偿范围

第十六条鉴定标准及补偿范围参见《唐山市丰润区新型农村合作医疗门诊慢性病鉴定标准及补偿范围》（附件3）。第十七条慢性病患者在指定医院门诊就医发生的鉴定病种必需的药品和诊疗项目费用，符合河北省相关新农合目录规定的，纳入补偿范围。

第十八条门诊输液每次不超过两组(抗感染及癌症化疗除外)，每疗程不超过十五天。脑血管病者一年输液不得超过两次。输液期间，相同作用的口服药停用或减量。

第十九条《唐山市丰润区新型农村合作医疗门诊慢性病鉴定标准及补偿范围》中未做特殊说明的，同种化验、检查，需间隔2个月以上，CT、核磁共振、彩超等大型检查需间隔6个月以上。

第二十条门诊处方剂量一般以七日量为限，特殊情况需单独审批。中药经验方如不标注具体中药成分、剂量及单价的，不纳入新农合补偿范围；同种药品未用完前重复开药不予报销；急诊住院前门诊抢救费、住院期间发生的门诊费用不纳入到门诊慢性病补偿范围。

第四章补偿标准

第二十一条内申报的符合规定的费用，扣除300元起付线后，按55%比例给予补偿，每年最高可以获得5000元补偿。起付线全年仅扣一次，一个人通过多种慢性病鉴定的，累计补偿每年最高为5000元，门诊慢性病补偿与住院补偿累加计算，不超过当年统筹基金支付封顶线。

第二十二条尿毒症肾透析、恶性肿瘤放疗和化疗的费用按区级医院住院标准补偿，全年仅扣一次起付线。

第五章定点管理

第二十三条各乡镇中心卫生院、区人民医院、区中医院、区二院为我区新农合门诊慢性病定点医院。

第二十四条区人民医院、区中医院、区二院要成立门诊慢性病初筛专家小组，专家名单及负责鉴定病种应在醒目位置公开。初筛小组负责门诊慢性病初次申请筛选、复核鉴定和日常诊疗工作。

第二十五条门诊慢性病专用处方由区合管中心统一印制，专供乡镇中心卫生院使用，区级及以上医院可以使用普通处方。专用处方一式两份，一份交门诊收费处留存，一份患者留存（报销用）。所有处方必须加盖“附件”章。

第二十六条为门诊慢性病患者开具的门诊处方应记录每种药品的规格、剂型、剂量和使用方法，并在药品名称前标注单价。

第二十七条透析治疗、恶性肿瘤放化疗应单独收费，如：透析患者使用的卫生材料和药品，要单独开具处方，与透析治疗项目分开收费。

第二十八条门诊慢性病定点医院医生接诊门诊慢性病人时，要核对其《补偿证》、身份证、合作医疗证（卡）信息一致。

第二十九条定点医院必须做到合理检查、合理用药、合理收费。严格执行门诊慢性病诊疗补偿规定，治疗用药和检查要与所鉴定慢性病一致。《补偿证》的“门诊诊疗记录”页上记录本次病情、诊疗和检查结果要与收费项目相符。第三十条定点医院不能为门诊慢性病患者提供特需治疗的药品和检查项目，应向区合管中心申请，经批准后，方可代为购药，或让患者到指定医院进行特殊检查。检查后，仍须回原定点医院诊治。

第三十一条定点医院要选择具有主治及以上资格的医师为门诊慢性病参合居民进行诊治。乡镇定点医院还要填报《唐山市丰润区新农合门诊慢性病诊疗医生登记表》，一式两份，一份在管理站留存，一份报区合管中心备案。

第六章补偿流程

第三十二条患者本人或家属自行整理申报票据，以门诊机打收据为准，按日期先后排序，每张收据右上角用铅笔标注一个序号（同一天就医多张收据，有几张就编几个顺序号：

1、2、...），相应处方或诊查报告单编写与票据同样的号码（1、2、...）；一票多方（单）的，应在右上角注明张数，如：第10号收据，相关方（单）有两张，则在方（单）上分别标注：10（2-1），10（2-2），依此类推。

第三十三条申请人将转诊审批单、机打门诊收据、相关处方或诊查报告单、《补偿证》、合作医疗证（卡）、身份证（户口本）原件和复印件组卷报送管理站。

第三十四条个人申报材料集中存放在一个档案袋中，档案封皮按格式要求填写齐全，申报时间、录入时间、申报人和受理人签字栏都要填写全。申请人要妥善保管申报材料回执单，领取补偿款时，应出具该回执单，并在补偿单和申报登记表上签字。

第三十五条尿毒症肾透析和恶性肿瘤放化疗的医疗费用收据需单独整理编号，无法区分诊疗与卫材费用的收据需通过复印件进行分割，并注明原件去处。

第三十六条申报票据姓名与本人不相符、字迹模糊不清、专用章不清楚，涂改或损毁的，不得纳入报销。

第三十七条票据按“收据+处方(报告单)”顺序整理好后用曲别针装订，禁止粘贴或用订书钉装订。

第三十八条年内费用次年2月28日后申报的不予补偿。

第七章罚则

第三十九条参合患者提供虚假资料骗取慢性病门诊补偿资格或补偿金的，一经查实取消其本慢性病门诊补偿资格，追缴已领取的补偿金。情节特别严重者，移交司法机构，追究其法律责任。

第四十条慢性病定点医疗机构参与提供虚假资料骗取慢性病门诊补偿资格或补偿金，情节严重或影响较大的，取消其定点医疗机构资格。

第四十一条慢性病定点医疗机构受到参合居民或监督员投诉，经查证属实的视情节轻重在考核中相应扣分。

第四十二条新农合经办机构工作人员在办理核销时发生违规行为，视情节轻重，按有关规定予以处理。

第四十三条被追缴的补偿金纳入新农合基金专户。

第八章附则

第四十四条本办法自2010年1月1日起执行。此前出台的门诊慢性病相关规定同时废止。

第四十五条本办法由区新农合管理中心负责解释。附件：

1、《唐山市丰润区新型农村合作医疗门诊慢性病鉴定 2 3 申请表》、《致丰润区新农合门诊慢性病患者的一封信》、《唐山市丰润区新型农村合作医疗门诊慢性病鉴定标准及补偿范围》

第五篇：门诊慢性病管理办法

门诊慢性病管理办法

第一章

总

则

第一条

为继续深入推行精细化管理模式，完善慢性病管理流程，切实做好门诊慢性病患者的服务工作，实施规范化管理，结合我科实际情况，特制定本办法。

第二条

本管理办法适用于桓台县妇幼保健院内科全体工作人员。

第三条

本管理办法自下发之日起执行。

第二章

石家庄市慢性病病种门诊就医及医疗费管理办法

第一篇：石家庄市慢性病病种门诊就医及医疗费管理办法

第二篇：石家庄市慢性病病种门诊就医及医疗费管理办法

第三篇：石家庄市特殊规定病种门诊就医及医疗费管理办法

第四篇：特殊病种大额门诊管理办法

第五篇：门诊慢性病管理办法

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