新合特殊病种门诊大额费用补偿管理办法

第一篇：新合特殊病种门诊大额费用补偿管理办法

安新农合〔2011〕21号

安岳县新型农村合作医疗管理中心

关于进一步规范特殊病种鉴定与补偿管理的通知

各定点医疗机构：

为进一步规范特殊病种门诊大额补偿的管理，根据《安岳县人民政府办公室关于安岳县2011年新型农村合作医疗 报销方案的通知》（安府办函〔2011〕181号），结合实际，现将有关事项通知如下：

一、门诊大额补偿的特殊病种及项目范围

（一）特殊病种Ⅰ类 ：①慢性肾功衰（尿毒症期）肾透析；②恶性淋巴瘤放化疗；③食管癌术后放化疗；④胃癌术后放化疗；⑤乳腺癌术后放化疗；⑥宫颈癌术后放化疗；⑦鼻咽癌放化疗；⑧白血病；⑨器官移植术后。

（二）特殊病种Ⅱ类 ：①精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、躁狂症、偏执性精神障碍）；②肝硬化失代偿期；③系统性红斑狼疮；④肾病综合症。

（三）特殊病种III类：①高血压伴脑出血并肢体偏瘫；

（一）已在本县内县直医疗机构、县外公立二等甲级以上医疗机构因待鉴定的特殊病种住院的，本人凭身份证、医疗证、出院证明（或经治医疗机构病情证明）直接到县新农合管理中心办理《特殊病种门诊补偿证明》。

（二）长期卧床不能行走的患者，先在当地的村委会、乡镇政府出具有效证明后，再到乡镇卫生院开具病情证明（须有院长签字），填写《安岳县新型新型农村合作医疗特殊疾病申请表》后直接到县新农合管理中心办理《特殊病种门诊补偿证明》。

（三）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）患者，已在县内二等乙级以上医疗机构连续透析2月以上，在治疗所在的医疗机构开具病情诊断证明，本人凭身份证、医疗证、病情诊断证明直接到县新农合管理中心办理《特殊病种门诊补偿证明》。

四、特殊病种鉴定及医疗机构定点

（一）特殊病种鉴定医疗机构

1.精神障碍性病症外其他特殊病种的鉴定医疗机构 安岳县人民医院、安岳县中医院；

2.精神障碍性病症的鉴定医疗机构：安岳县康复医院。

（二）特殊病种门诊就诊及补偿定点医疗机构 县内县直公立医院、镇中心卫生院、符合条件的乡镇卫生院（经新农合管理中心审批认定）。

五、特殊病种门诊费用报销比例及封顶线

在特殊病种报销的定点医疗机构门诊治疗，在专科用药和专科检查治疗费用内：

（一）特殊病种Ι类 ：不计起付线，报销比例为60%，每人每年累计补偿金额不超过6000元。

医疗费用。

七、本办法自2011年 7月 15 日起施行。

八、本办法由县新合管理中心负责解释。

二○ 一一年七月十三日

主题词：新农合 规范 管理 通知 抄 送：存档。

安岳县新型农村合作医疗管理中心 2011年7月13日印

第二篇：特殊病种大额门诊管理办法

唐山市丰润区新型农村合作医疗 特殊病种大额门诊补偿管理办法

第一章 总 则

第一条 特殊病种大额门诊（以下简称为门诊慢性病）是指经相当一段时间住院治疗、不能使疾病完全康复，只是症状和实验室检查结果的改善，需规范连续门诊治疗的疾病。

第二条 参加当年新型农村合作医疗（以下简称新农合）并通过门诊慢性病鉴定的患者，具备享受门诊慢性病政策资格。

第三条 门诊慢性病病种包括：⑴各种心脏病合并慢性心功能衰竭；⑵高血压Ⅲ级（极高危期）；⑶脑血管病后遗症（伴严重神经、精神、肢体功能障碍）；⑷慢性中及重度病毒性肝炎；⑸肝硬化（肝功能失代偿）；⑹尿毒症肾透析；⑺糖尿病（合并严重并发症）；⑻恶性肿瘤放化疗；⑼白血病；⑽血友病；⑾再生障碍性贫血；⑿类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍）；⒀系统性红斑狼疮；⒁精神病；⒂活动性结核病；⒃强直性脊柱炎；⒄器官移植术后抗排异治疗。

第四条 门诊慢性病病人发生的符合新农合政策的门诊医疗费用从新农合大病统筹基金中列支。

第二章 申请鉴定与复核流程

第五条 患有第三条列举病种其中一种和一种以上疾病的参合居民，可申请门诊慢性病鉴定。第六条 申请人首先到户口所在地乡镇新农合管理站（以下简称“管理站”）领取《唐山市丰润区新型农村合作医疗门诊慢性病鉴定申请表》（见附件1，以下简称为“申请表”），填写申请表上的个人基础信息，提供近期免冠一寸照片三张（其中申请表上粘贴一张）。

第七条 复印最近一年内在区级（或以上）医院的住院病历，含首页、首次病程、重要的检查或检验报告和出院小结，癌症患者还要提供病理报告单。

第八条 申请表的病历摘要由区级（或以上）就诊医院原管床医生根据病历资料填写，经科主任签字后，医院新农合管理科签章并备案。

第九条 一年内未在区级（或以上）医院住院的，可凭最近三个月内的门诊检查化验结果向区新农合管理中心（以下简称为“合管中心”）申请，合管中心定期安排该类申请人到指定医院进行现场检查。检查相关费用由申请人负担。

第十条 管理站负责收集本乡镇门诊慢性病参合患者提交的照片、申请表、病历资料、合作医疗证（卡）、身份证（户口簿），初审无误后签收并登记备案，发放申请回执单和《致门诊慢性病患者的一封信》（见附件2），告知申请人，如通过鉴定，自申报登记之日按门诊慢性病就医政策发生的费用可纳入补偿。申请资料在次月上站时报送区合管中心。

第十一条 每年四月、十一月份，合管中心将组织有关专家对 初次申请人员资料进行集中鉴定。专家从新农合专家库（每年一月中旬由区级及以上医院推荐产生）中选择，成立本次门诊慢性病鉴定专家小组（鉴定专家资格连续不超过两年），对申请材料进行评定。鉴定结果通过合管中心内网公开。

第十二条 经鉴定符合条件的门诊慢性病患者，在鉴定结束后十五个工作日内，由管理站发放唐山市丰润区新农合管委会办公室监制的门诊慢性病《门诊补偿证》（以下简称《补偿证》），并享受慢性病补偿待遇，有效期为两年（含鉴定当年）。

第十三条 《补偿证》一人一证，只限本人使用，不得转借他人。《补偿证》实行年检制度，即每年十二月中旬由管理站负责审验，加盖审验章有效。享受慢性病待遇达两年的门诊慢性病患者，应参加二次鉴定，每年十二月份向管理站提交书面申请，次年一月份进行复核鉴定。

第十四条 门诊慢性病患者应就近选择2-3家定点医院作为门诊就医定点，其中乡镇级1家、县区级1-2家。到区外医疗机构就诊的，应在就诊前到区合管中心审批。

第十五条 管理站要加强对门诊慢性病患者就医补偿政策的宣传和监督管理。做好鉴定通过人员的档案管理，申报费用的初审和录入工作。

第三章 鉴定标准与补偿范围

第十六条 鉴定标准及补偿范围参见《唐山市丰润区新型农村合作医疗门诊慢性病鉴定标准及补偿范围》（附件3）。第十七条 慢性病患者在指定医院门诊就医发生的鉴定病种必需的药品和诊疗项目费用，符合河北省相关新农合目录规定的，纳入补偿范围。

第十八条 门诊输液每次不超过两组(抗感染及癌症化疗除外)，每疗程不超过十五天。脑血管病者一年输液不得超过两次。输液期间，相同作用的口服药停用或减量。

第十九条 《唐山市丰润区新型农村合作医疗门诊慢性病鉴定标准及补偿范围》中未做特殊说明的，同种化验、检查，需间隔2个月以上，CT、核磁共振、彩超等大型检查需间隔6个月以上。

第二十条 门诊处方剂量一般以七日量为限，特殊情况需单独审批。中药经验方如不标注具体中药成分、剂量及单价的，不纳入新农合补偿范围；同种药品未用完前重复开药不予报销；急诊住院前门诊抢救费、住院期间发生的门诊费用不纳入到门诊慢性病补偿范围。

第四章 补偿标准

第二十一条 内申报的符合规定的费用，扣除300元起付线后，按55%比例给予补偿，每年最高可以获得5000元补偿。起付线全年仅扣一次，一个人通过多种慢性病鉴定的，累计补偿每年最高为5000元，门诊慢性病补偿与住院补偿累加计算，不超过当年统筹基金支付封顶线。

第二十二条 尿毒症肾透析、恶性肿瘤放疗和化疗的费用按区级医院住院标准补偿，全年仅扣一次起付线。

第五章 定点管理

第二十三条 各乡镇中心卫生院、区人民医院、区中医院、区二院为我区新农合门诊慢性病定点医院。

第二十四条 区人民医院、区中医院、区二院要成立门诊慢性病初筛专家小组，专家名单及负责鉴定病种应在醒目位置公开。初筛小组负责门诊慢性病初次申请筛选、复核鉴定和日常诊疗工作。

第二十五条 门诊慢性病专用处方由区合管中心统一印制，专供乡镇中心卫生院使用，区级及以上医院可以使用普通处方。专用处方一式两份，一份交门诊收费处留存，一份患者留存（报销用）。所有处方必须加盖“附件”章。

第二十六条 为门诊慢性病患者开具的门诊处方应记录每种药品的规格、剂型、剂量和使用方法，并在药品名称前标注单价。

第二十七条 透析治疗、恶性肿瘤放化疗应单独收费，如：透析患者使用的卫生材料和药品，要单独开具处方，与透析治疗项目分开收费。

第二十八条 门诊慢性病定点医院医生接诊门诊慢性病人时，要核对其《补偿证》、身份证、合作医疗证（卡）信息一致。

第二十九条 定点医院必须做到合理检查、合理用药、合理收费。严格执行门诊慢性病诊疗补偿规定，治疗用药和检查要与所鉴定慢性病一致。《补偿证》的“门诊诊疗记录”页上记录本次病情、诊疗和检查结果要与收费项目相符。第三十条 定点医院不能为门诊慢性病患者提供特需治疗的药品和检查项目，应向区合管中心申请，经批准后，方可代为购药，或让患者到指定医院进行特殊检查。检查后，仍须回原定点医院诊治。

第三十一条 定点医院要选择具有主治及以上资格的医师为门诊慢性病参合居民进行诊治。乡镇定点医院还要填报《唐山市丰润区新农合门诊慢性病诊疗医生登记表》，一式两份，一份在管理站留存，一份报区合管中心备案。

第六章 补偿流程

第三十二条 患者本人或家属自行整理申报票据，以门诊机打收据为准，按日期先后排序，每张收据右上角用铅笔标注一个序号（同一天就医多张收据，有几张就编几个顺序号：

1、2、...），相应处方或诊查报告单编写与票据同样的号码（1、2、...）；一票多方（单）的，应在右上角注明张数，如：第10号收据，相关方（单）有两张，则在方（单）上分别标注：10（2-1），10（2-2），依此类推。

第三十三条 申请人将转诊审批单、机打门诊收据、相关处方或诊查报告单、《补偿证》、合作医疗证（卡）、身份证（户口本）原件和复印件组卷报送管理站。

第三十四条 个人申报材料集中存放在一个档案袋中，档案封皮按格式要求填写齐全，申报时间、录入时间、申报人和受理人签字栏都要填写全。申请人要妥善保管申报材料回执单，领取补 偿款时，应出具该回执单，并在补偿单和申报登记表上签字。

第三十五条 尿毒症肾透析和恶性肿瘤放化疗的医疗费用收据需单独整理编号，无法区分诊疗与卫材费用的收据需通过复印件进行分割，并注明原件去处。

第三十六条 申报票据姓名与本人不相符、字迹模糊不清、专用章不清楚，涂改或损毁的，不得纳入报销。

第三十七条 票据按“收据+处方(报告单)”顺序整理好后用曲别针装订，禁止粘贴或用订书钉装订。

第三十八条 年内费用次年2月28日后申报的不予补偿。

第七章 罚 则

第三十九条 参合患者提供虚假资料骗取慢性病门诊补偿资格或补偿金的，一经查实取消其本慢性病门诊补偿资格，追缴已领取的补偿金。情节特别严重者，移交司法机构，追究其法律责任。

第四十条 慢性病定点医疗机构参与提供虚假资料骗取慢性病门诊补偿资格或补偿金，情节严重或影响较大的，取消其定点医疗机构资格。

第四十一条 慢性病定点医疗机构受到参合居民或监督员投诉，经查证属实的视情节轻重在考核中相应扣分。

第四十二条 新农合经办机构工作人员在办理核销时发生违规行为，视情节轻重，按有关规定予以处理。

第四十三条 被追缴的补偿金纳入新农合基金专户。

第八章 附 则

第四十四条 本办法自2010年1月1日起执行。此前出台的门诊慢性病相关规定同时废止。

第四十五条 本办法由区新农合管理中心负责解释。附件：

1、《唐山市丰润区新型农村合作医疗门诊慢性病鉴定 2 3 申请表》、《致丰润区新农合门诊慢性病患者的一封信》、《唐山市丰润区新型农村合作医疗门诊慢性病鉴定标准及补偿范围》

第三篇：门诊特殊病种须知

门诊特殊病种须知

我市规定的门诊特殊病种有多少种?如何办理申报鉴定手续?如何门诊就医?如何 报销费用?

共14种。严重糖尿病、严重冠心病、肺心病、类风湿病、慢性病毒性肝炎、恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、脑出血、脑梗塞、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、精神分裂症。

1、申报。您申请特殊病种门诊治疗时，于每年的4月20日至4月25日、10月20日至10月25日，由参保单位统一到市医疗保险中心办理申报，并报送有关材料：近一年来的二级(含二级)以上医院的住院病历复印件(加盖医院公章)或门诊病历、近半年的相关检查及化验报各单、《特殊病种人员申报报表》、本人近期一寸免冠彩照一张、查体鉴定费等。以上材料按人装档案袋报送；

2、鉴定。由单位于每年的5月10日至5月15日、11月10日至11月15日到市医疗保险中心领取查体日程安排表，统一组织查体鉴定。符合条件者，发给《特殊病种门诊医疗证》，自发证之日起享受本医疗的特殊病种门诊医疗补助。已办理特殊病种的参保人员，若发生新的特殊病种，需重新申报办理有关手续。

1、选择定点医院。特病人员每医疗可选择一家当地定点医院(定点医院下一个医疗若变更，需到市医疗保险中心办理变更手续)，异地安置的特病人员可在居住地自选一家公立医院并报单位及单位所在地医疗保险经办机构备案，作为定点医院，进行门诊就医。

2、就医。您需到所选的定点医院医疗保险门诊，出示《特殊病种门诊医疗证》后，由指定的医生为您服务。当您就医完毕后，请将所发生费用的门诊票据在门诊收费专用窗口即时录入与医保中心联网的微机。门诊单据由单位按季度收讫，发票与处方或报告单按日期一一对应装订后报送。异地安置人员的门诊特病费用赁发票、处方(需有每种药的单价)、医药费用详细清单、门诊病历报销。经审核符合报销规定的门诊费用医疗末在减去500元起付线后，按照在职职工报销85%，退休职工报销90%的原则一次性结算。定点医院之外的门诊医疗费用不予报销。

第四篇：门诊特殊病种申请须知

门诊特殊病种申请须知

（一）、基本材料:

1、患者本人社会保障卡或身份证复印件;

2、门诊特殊病种确认表、疾病诊断证明书原件(除高血压、糖尿病可由基层医疗机构开具相关证明外，其余病种均需由二级以上医院（含二级）副主任以上（含副主任）专科医师填写及医务科盖章);

3、一寸彩色照片1张;

（二）、特定对象另需出示的材料

1、高血压、糖尿病持符合条件的定点医疗机构住院资料(即出院小结)即可办理；无住院证明资料的，则需三次门诊治疗的发票和药品费用清单；

2、慢性心衰还需携带3次医院门诊治疗的发票和药品费用清单；

3、肝硬化（失代偿期）还需提供血清白蛋白、血清胆红素及凝血酶原时间的化验清单及B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张的报告单。或诊断本病的金标准：肝活细胞检查见假小叶形成的病理报告单；

４、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）需提供乙肝病毒DNA检测阳性（丙型肝炎提供抗—HCV检测或HCVRNA阳性）及肝功能提示转氨酶异常的化验单，如病毒性肝炎正在治疗，肝功能已恢复正常，无法提供化验单可 提供近期三次门诊治疗的发票和费用清单；

（三）办理时间: 正常上班时间

第五篇：门诊特殊病种操作说明书

门诊特殊病种操作说明书

一、门诊特殊病种操作

1、门诊特殊病种操作流程

社保病人建档（选择病种）门诊就诊，开设处方、申请单（均需指定病种）门诊结算（按病种进行结算）

2、《医疗项目管理系统》――医保数据维护――增加“医保特殊病种目录维护”菜单，窗口界面如图：

3、《医疗项目管理系统》――农保数据维护――增加“新农合特殊病种目录维护”菜单，窗口界面如图：

4、《IC卡预缴金管理系统》――医疗卡管理――社保卡本院建档窗口，增加“特殊病种”信息维护，可点击右方“…”按钮弹出病种选择窗口进行选择，选中的病种以“；”相隔显示，如图：

注：病种选择窗口，将会根据病人的“收费类别”进行病种目录选择，如：医保病人，将显示“医保特殊病种目录”；农保病人，将显示“新农合特殊病种目录”

5、《IC卡预缴金管理系统》――医疗卡管理――病人信息修改、病人信息查询菜单，点击“特殊病种”字段右方“…”按钮，可修改病人特殊病种（“病人信息查询”窗口仅供查询，不可修改）

6、《门诊医生工作站》――病人基本信息窗口，将以红色加粗字体显示病人的特殊病种信息

7、《门诊医生工作站》――电子处方――西、成、中药处方开单窗口，“特殊病种”列自动过滤出病人建档时维护的病种信息，默认为“无”

并且，如果病人存在特殊病种记录，在点击“保存”按钮时，如果“特殊病种”列未选择（即：“无”）时，系统将提示“当前病人为特殊病种病人，且未填写特殊病种信息，是否继续保存？”，点击“是”则继续保存，否则不保存

8、《门诊医生工作站》――电子申请――电子申请单窗口，“特殊病种”列自动过滤出病人建档时维护的病种信息，默认为“无”

并且，如果病人存在特殊病种记录，在点击“保存”按钮时，如果“特殊病种”列未选择（即：“无”）时，系统将提示“当前病人为特殊病种病人，且未填写特殊病种信息，是否继续保存？”，点击“是”则继续保存，否则不保存

9、《医技申请单扣费系统》――医生申请单――申请单代理开单窗口，申请单信息数据窗口增加“特殊病种”列，且自动过滤出病人建档时维护的病种信息，默认为“无”

点击“读卡”按钮后，系统判断当前病人是否存在特殊病种记录，如果是：则提示如下图信息

10、《医技申请单扣费系统》――医生申请单――代理申请单查询修改窗口，增加申请单对应的“特殊病种”信息

11、a)b)c)《医技申请单扣费系统》――医生申请单――申请单查询统计窗口 增加“特殊病种”查询条件

查询结果数据窗增加“特殊病种”信息

查询条件“特殊病种”根据“收费类别”进行过滤，如：选择“医保”时显示医保特殊病种

12、《中西药库管理系统》――药品目录――全部药品目录窗口，增加“分病种”按钮，点击按钮打开药品目录分病种窗口，分别按“医保”、“农保”进行设置

13、《医疗项目管理系统》――医疗项目管理――医保收费项目目录维护窗口，增加“分病种”按钮，点击按钮打开医疗项目目录分病种窗口，分别按“医保”、“农保”进行设置

14、《门诊医生工作站》――医疗模板管理――西药处方模板设置、成药处方模板设置、中药处方模板设置，增加“收费类别”和“特殊病种”列，维护模板药品时，可选药品将会根据“特殊病种”进行过滤；医生开设处方时，同样也会根据病人的“特殊病种”过滤相关模板

15、《门诊医生工作站》――医疗模板管理――申请单模板窗口，增加“特殊病种”列，维护模板药品时，可选收费项目将会根据“特殊病种”进行过滤；医生开设处方时，同样也会根据病人的“特殊病种”过滤相关模板

16、《门诊医生工作站》――电子处方――西、成、中药处方开单窗口，开设药品时，目录将会根据病人的“特殊病种”进行过滤；调用的模板同样也会根据“特殊病种”进地相应过滤

17、《门诊医生工作站》――电子申请单――电子申请单窗口，右键调用的模板同样也会根据“特殊病种”进地相应过滤

18、《医技申请单扣费系统》――医生申请单――申请单代理开单窗口，开设的收费项目将会根据病人的“特殊病种”信息进地过滤；选择的模板也支根据“特殊病种”进行过滤

19、《医技申请单扣费系统》――医生申请单――代理申请单查询窗口，开设的收费项目将会根据病人的“特殊病种”信息进地过滤

20、《门诊划价收费系统》――划价收费管理――划价收费窗口，增加“特殊病种”维护功能，操作人员可按病人的病种进行医、农保传送

 相关功能点：

 按“卡号”和“挂号序号”检索病人时，“特殊病种”列检索的是病人建档信息中的“特殊病种”列表；而按“无医疗卡收费”和点击“医保读卡”按钮检索病人信息时，“特殊病种”列检索的是指定收费类别的“特殊病种”信息，如：医保特殊病种目录、农保特殊病种目录  按“无医疗卡收费”收费时，“收费类别”字段可以手工输入，此时“特殊病种”列表同样需按条件过滤

 录入“收费项目”时，药品目录/费用目录将根据选择的“特殊病种”进行目录过滤，“无”和“”空均检索全部目录

 “特殊病种”列右方将显示提示信息：病人存在的病种

 “特殊病种”修改时，将会提示是否修改，如果是将清除已录入的费用项目

点击“医生”按钮，如果是医、农保特殊病种病人，系统将会提示：

弹出“医生开单收费”窗口，增加“特殊病种”过滤条件， 相关功能点：

 “特殊病种”列检索当前病人已开单的病种列表，默认为“无”  选择“特殊病种”将过滤对应的单据，包括处方、申请单  选择病种，点击“确定”按钮后，将会以选择的病种更新到划价窗口的“特殊病种”

21、《处方发药系统》――门诊医生处方发药――门诊医生处方发药窗口，显示处方对应的“特殊病种”信息

22、《处方发药系统》――门诊医生处方发药――门诊西药处方发药、门诊成药处方发药、门诊中药处方发药窗口，显示处方对应的“特殊病种”信息

23、《处方发药系统》――门诊医生处方发药――门诊西成药处方查询窗口，增加“特殊病种”查询条件，该列列表根据“收费类别”进行过滤

24、《处方发药系统》――门诊医生处方发药――门诊中药处方查询窗口，增加“特殊病种”查询条件，该列列表根据“收费类别”进行过滤

25、《IC卡预缴金管理系统》――IC卡预缴金管理――IC卡预缴金扣费结算窗口，增加按“特殊病种”进行结算的功能，具体如下：

a)“特殊病种信息”字段：显示病人已开单病种，且在右方显示相关提示信息“当前病人存在**种特殊病种待结算：**”

b)“特殊病种”病人读卡后，系统将提示先选择病种再进行结算，选择“特殊病种”后，将过滤特定病种对应的处方单、申请单

26、《IC卡预缴金管理系统》――IC卡预缴金管理――IC卡预缴金扣费结算查询窗口，增加“特殊病种”字段。