黔东南州级城镇职工基本医疗保险特定病种门诊治疗管理办法

第一篇：黔东南州级城镇职工基本医疗保险特定病种门诊治疗管理办法

州级城镇职工基本医疗保险特定病种门诊治疗

管理办法

为进一步加强州级城镇职工基本医疗保险特定病种门诊治疗管理，规范审批和费用结算，减轻特定病种口才个人帐户不够支付的困难，根据国家和省有关规定，结合我州实际，制定本办法。

一、特定病种纳入门诊治疗管理原则

（一）按照“以收定支”的原则，费用支付不超过基本医疗保险统筹基金的随能力。

（二）符合特定病种的诊断标准。

二、纳入门诊治疗管理的特定病种

（一）各种恶性肿瘤：符合恶性肿瘤诊断标准，具有病理诊断或影象学检查报告者，术后放、化疗。

（二）脑血管疾病（恢复期）：符合脑血管疾病诊断标准，具有肢体功能障碍、偏瘫、失语者，治疗不超过两年。

（三）糖尿病：具有糖尿病的典型临床表现，化验检查符合糖尿病诊断标准（必须芗治疗者）。

（四）慢性肾功能衰竭：化验检查肾功能明显改变，符合慢性肾衰诊断标准。

（五）慢性肝炎、肝硬化：肝功能明显损害，肝功能失代偿初期，无消化道大出血者，无腹水。

（六）结核病：经检查诊为结核病，并有防治部门有效证明者。

（七）高血压病：二期以上高血压，必须长期药物维持治疗者。（即血压达到确诊水平，并有下列各项中一项者：①体验、X线、心电图或超声检查见有左心室肥大；②眼底检查见眼底动脉普遍或局部变窄；③尿蛋白或血浆肌酐浓度轻度升高者）。

（八）其他个别特殊疾病须经专家委员会鉴定后，方可纳入门诊特定病种管理。

三、特定病种的申请、审批

特定病种申请、审批每年组织二次。上半年3月份为申报时间，4月份审批；下半年9月份为申报时间，10月份审批。各参保单位按规定时间申报，州医疗保险结算中心（以下简称医保中心）不再另行通知。

（二）申请办理特定病种门诊治疗的参保人员，须填写《黔东南州职工医疗保险特定病种门诊治疗申请审批表》，并向所在单位提供二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明、检验报告和近1年及1年以上病历资料（诊断证明必须有副主任医师以上签字）。单位汇总、出具证明后，统一按规定时间向州医保中心申报，州医保中心组织专家评审组会审，会审符合特定病种人员纳入特定病种辩论治疗管理，并由州医保中心发给《黔东南州城镇职工特定病种门诊治疗证》。若有疑问时，评审组可组织患者到指定医院复查。根据复查结果确定是滞纳入特定病种门诊治疗管理。复查合格者，检查费用可在特定病种门诊医疗费用规定的范围内报销。复查不合格者，检查费用自理，当年不再组织复查。

（三）凡以多种特定病种申报者，按病情最严重的单病种进行审查审批，符合者只能享受单病种门诊医疗费用待遇。

（四）慢性白血病、恶性肿瘤进行放、化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后抗免疫排斥芗治疗等特定重症 疾病的参保人员，可及时向州医保中心申请特定病种门诊治疗，医保中心在五个工作日内审查审批。

（五）经批准纳入特定病种门诊治疗的参保人员，持《城镇职工基本医疗保险手册》、《公民身份证》、《黔东南州城镇职工特定病种门诊治疗证》在自己已填审批表时选定的一家定点医疗机构门诊就诊。定点医疗机构一般在一个年度内不得变更，需继续治疗的可在第二年重新选择定点医疗机构。《黔东南州城镇职工特定病种门诊治疗证》实行年审制，未经年审的不能继续使用。

四、特定病种门诊医疗费用标准及待遇

（一）费用标准：确认病种与诊疗相符的门诊基本医疗费用，全年在2000元以内的，由患者个人账户的全额（含当年个人账户总额和历年积累）支付，不够支付时用现金自付。超过2000元至20000无的部分个人自付30%，统筹基金支付70%；对乙类药和需基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，患者还应按《黔东南州城镇职工基本医疗保险实施方案》第二十五条规定自付20%。

（二）待遇核定：经审查符合特定病种门诊治的参保人员，从批准次月起享受特定病种门诊费用。

1、享受特定病种门诊治疗的参保人员，在定点医疗机构门诊治疗期间，因病情恶化或发生其它疾病需住院治疗的，住院期间发生的医疗费用按职工住院规定报销，不同时享受特定病种门诊治疗的医疗费用标准及待遇。住院当月至出院当月发生的特定病种门诊治疗费用不予报销。

2、当年费用超过基本医疗保险最高支付限额（2万元）的，不再享受特定病种门诊治疗的医疗费用标准及待遇。若按规定缴纳了大额医疗保险统筹基金的，超过部分按大额医疗保险基金使用的有关规定办理。

3、费用结算时，应先扣减个人账户全额（含当年个人帐户总额和历年积累），再按特定病种门诊医疗费用标准及待遇的（一）费用标准结算。

五、特定病种门诊费用结算

（一）特定病种门诊医疗费先由参保人员个人全额垫付。

（二）每季度结算一次费用，即当年4月、7月、10月和车次年元月。

（三）个人申请支付费用时应提供以下凭证：

1、职工医疗保险特定病种门诊治病申请审批表。

2、复式处方。

3、检查治疗清单。

4、费用收据。

（四）享受特定病种门诊治疗的患者，将上述资料交由所在单位汇总上报。第一季度费用于4月1日至10日、第二季度费用于7月的1日至10日、第三季度费用于10月1口至10日、每四季度费用于次年月的1日至10日报州医保中心审批。州医保中心根据各单位交来的职工医疗保险特定病种门诊治疗申请审批表、复式处方、检查治疗清单、费用收据等材料，审核后按季度将医疗费用拨付给患者所在单位，由单位给患者报销。

（五）经批准的特定病种门诊医疗费用，各单位应按季度和规定的时间报州医保中心审核结算，未按时申请支付的不予结算费用。

（六）特定病种患者就诊，病种与诊疗不相符的，门诊医疗费用不予报销。

（七）门诊治疗一次开药量不超过15天。

六、其它事项

（一）特定病种人员经治疗痊愈后，应及时向州医保中心报告，办理终止享受特定病种门诊费用待遇手续，州医保中心有权拒付或追回已支付的特定病种痊愈后不应享受的门诊医疗费用。州医保中心原则上每年对纳入特定病种门诊治疗管理的参保人员进行病情确认及复查工作。

（二）申请特定病种门诊治疗的参保人员，必须如实提供相关的病情资料。若有弄虚作假行为，经查证属实，依法追究出具诊断证明医疗机构的责任，州医保中心对特定病种门诊治疗的申请不予批准。

（三）州劳动和社会保障局、州财政局根据统筹基金支付能力以及参保人员疾病情况的变化，对特定病种范围和门诊医疗费用支付办法、支付比例进行调整并公布。

七、本办法适用州级和凯里市参保人员，各县可参照执行。

八、本办法自二OO三年元月一日起施行。

第二篇：衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法

衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法

为加强城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理，规范医疗行为，合理使用医保基金，减轻参保患者个人负担，特制定以下办法。

一、特殊病种范围

A类病种：恶性肿瘤、器官移植术后、尿毒症、精神分裂症。

B类病种：高血压、脑血管意外并偏瘫、风湿性心脏病、肺源性心脏病、糖尿病、肝硬化、系统性红癍狼疮、帕金森氏综合症、慢性心力衰竭、克隆病、痴呆、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、中框神经系统脱髓鞘疾病、泛发型银屑病、血友病、癫痫、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾功能不全。

C类病种:血小板减少性紫殿、慢性活动型肝炎、浸润性肺结核、垂体瘤、冠脉支架术后1年、其他经市人力资源和社会保障行政部门确认的罕见慢性疾病。

二、申报条件

（一）参加城镇职工基本医疗保险；

（二）患有上述慢性疾病，病情长、需长期治疗且达到确认标准（附件1）。

三、审批程序：

（一）市本级初次申请特殊病种门诊医疗审批程序：

1、适应范围：

（1）患有属于特殊病种范围内的疾病且达到确认标准，初次申请特殊病种门诊医疗的人员。

（2）原特殊病种门诊待遇到期后需更改病种的人员。

2、申报时间：每个季度最后一个月的1日至20日。

3、审批程序：

（1）申请：由本人（精神分裂症患者由专科医院负责）提出申请，并提供以下材料：

住院病历复印件（包括病历首页、入院记录、出院记录及相关治疗检查报告单，需加盖医院病案管理部门公章）。或门诊病历原件（包括多次就诊记录、详细的病情记录、诊疗计划、检查报告单）。

身份证复印件。（2）受理：由市人力资源和社会保障局（以下简称人社局）医疗生育保险科（以下简称医保科）受理。

属于特殊病种范围且资料齐全的予以受理。符合特殊病种范围，但资料不齐全的，一次性告知需补充的全部资料，补齐资料后予以受理。不符合特殊病种范围的不予受理。

（3）审核：

a、医保科初审。特殊病种门诊医疗审核以申请人病历为主要审核资料，个人提供的相关检查报告，经医保科审查认定后，可作为补充资料上报。

b、专家审核。建立特殊病种门诊医疗专家库，每季度根据申报人数、病种随机抽取相应专家进行审核。专家审核后签署审核意见并注明依据，实行签名负责制。

c、分管局领导主持办公会议确认。医保科、纪检监察室、基金监督科、市医疗保险基金管理中心（以下简称市医保中心）等单位负责人参加会议，取得一致意见的予以确认。必要时，可邀请有关专家和社会各界人士参与审核。

（4）审批：经分管局领导办公会议审核确认后，医保科统一汇总填报《衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审核确认名册》（附件2），报分管局长审核后，报局长审批。

4、办理：经审批同意的《衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审核确认名册》移交市医保中心办理相关手续。

各县、市、区按程序审批后填写《衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审核确认名册》报市人社局医保科备案。

（二）市本级特殊病种门诊医疗续评审批程序

1、适应范围：特殊病种门诊待遇到期后申请继续享受待遇的人员。

2、受理时间：每个工作日

3、审批程序

（1）申请：由本人提出申请并提供以下材料：

特殊病种门诊专用病历、相关的病历及检查资料、身份证复印件。（2）受理：由市医保中心受理。资料齐全的予以受理。资料不齐全的，应一次性告知需补充的全部资料，补齐资料后予以受理

（3）审核（检查）：

a、市医保中心组织相关工作人员审核并签名负责。b、对患有可逆疾病人员，因所提供资料影响审核结果的，经医保中心主任会议同意后，由医保中心统一组织对相关项目进行复查。

c、分管局领导办公会议确认。每季度一次，局纪检监察室、基金监督科、医保科负责人参加会议，取得一致意见的予以确认。

（4）审批：经分管局领导办公会议确认的名册，由医保中心汇总并报分管局长审核后，报局长审批。

经审批合格名册报医保科备案。

4、办理：经审批合格人员由医保中心办理相关手续。

（三）特殊情况审批程序

尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后人员初次申请时间为每个工作日，除基本资料外还需提供诊疗计划等相关资料（由定点医院负责申请），医保科受理并初审合格后移交医保中心办理相关手续。资料留医保科按程序审批。

（四）档案管理：特殊门诊档案由各级医保经办机构按照《社会保险业务档案管理规定》进行存档。

四、特殊病种门诊医疗费用标准（附件3）：此标准是指特殊病种门诊政策范围内医疗总费用的最高限额，限治疗以上疾病的药物和治疗费用。

五、待遇标准

1、特殊病种门诊医疗经审批后，其待遇享受期限为：A类病种3年、B类病种2年、C类病种1年。

2、特殊病种门诊医疗费用在限额范围内在职职工自付25%；退休职工自付20%；尿毒症、器官移植术后在职职工自付17%、退休职工自付12%；精神分裂症无个人自负。每月限额费用只当月有效、节余不累计。超过限额部分基金不予支付。

六、特殊病种的管理

1、患有多种疾病的人员，申报特殊病种待遇时，只能申报一个病种。

2、特殊病种患者可自主选择一至二家定点机构。（异地安臵人员选择一家异地就医登记表中的医院定点）。经确定后待遇期内不得更改。患者在非定点机构发生的费用不予支付。尿毒症门诊透析实行集中管理，确定定点医院实行包干诊治。

3、特殊病种病人在待遇享受期内因病住院，停止享受特门待遇，出院三个月后可申请恢复（A类病种不受限制）。

4、定点机构必须为每一名特殊病种患者建立个人专用档案，载明患者的诊疗计划、每次就医购药记录，包括就诊时间、药品名称、规格、剂量、数量、用法及处方和电脑小票、结算单存根，并将就医购药记录详细记入特门手册。

七、特殊病种定点医疗机构认定

1、基本条件：申请特殊病种定点机构须是城镇职工基本医疗保险的定点机构，城区500米以内无同类定点机构。

2、申报资料：申请报告、定点机构证明材料、法人代表身份证复印件、申请表及其他相关资料。

3、申请程序：市区由市人社局医保科受理，初审后组织相关人员现场考察，集体研究取得一致意见后确认，报分管局长审批。各县市区由人社行政部门审批后，报市人社局医保科备案。

八、监督及处罚

市人力资源和社会保障行政部门应加强对特殊病种门诊医疗的管理，组织相关人员对定点机构和参保人员执行政策情况进行监督检查。并对下列行为进行处罚：

1、定点机构采取为参保人员提供虚假病历、检查报告单、与治疗病种无关的诊疗计划、处方等手段骗取医保基金的，根据《社会保险法》第十一章第八十七条的规定，除追回骗取医保基金外，并处以2－5倍罚款，情节严重的取消定点资格。

2、定点机构摆放与药品无关的其他用品、引导患者购买与特门病种治疗无关的药品或用品、任意减免患者应按比例自负部分及其他违反医保政策规定等行为，内查实二次以上的取消定点资格，且三年内不得重新申请。

3、定点机构未按规定建立档案或资料不齐的，所产生费用无法核实的医保基金不予支付。

4、参保人员伪造虚假病历、检查报告单骗取医保基金、或购买与治疗无关的药品或用品，取消其特殊病种门诊医疗资格且三年内不得申报特殊病种门诊医疗。

九、本办法自2014年元月1日起实施。原我市出台的城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗相关政策停止执行。

第三篇：区城镇职工基本医疗保险慢性病病种（模版）

莱山区城镇职工基本医疗保险慢性病病种（暂列）

（一）慢性呼吸道疾病

（二）高血压三期

（三）心脏病

（四）慢性病毒性肝炎

（五）慢性肾炎及肾病综合征

（六）糖尿病

（七）脑血管病（脑梗塞、脑出血后生活能部分自理者）

（八）消化性溃疡

（九）前列腺增生

（十）类风湿关节炎

慢性病认定程序

（一）慢性患者个人提出申请，由所在单位或个人填写《莱山区基本医疗保险慢性病种认定申请表》，报医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构统一组织认定。

（二）慢性病种认定时需带《职工医疗保险证》及原始病历、各类诊断依据（如CT报告、病理报告、检查报告单）

统筹病种

1、白血病

2、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）

3、脑出血后遗症

4、颅内占位性病变

5、椎管内占位性病变

6、全身各系统恶性肿瘤

7、重度烧伤

8、肝硬化失代偿期

9、慢性肺源性心脏病（出现肺功能症状、合并心功能不全）

10、慢性心力衰竭：心功能三级以上（含三级）

11、糖尿病合并并发症

12、脑梗塞后遗症

13、系统性红斑狼疮

14、再生障碍性贫血

15、股骨头坏死（行减压植骨手术后3年以内或行髋关节置换术前）

16、精神障碍（精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双向障碍、抑郁发作）

统筹病种认定程序

患者申请统筹病种须由定点医院副主任以上医师填写的《统筹病种认定申请表》加盖所在医院医保办公章后报送医疗保险机构，医疗保险经办机构将组织专家进行鉴定。患者在申请统筹病种时还须提供本人原始门诊病历、相关化验、检查报告、CT报告、病理报告等。

第四篇：佛山市禅城区申请基本医疗保险门诊特定病种治疗须知

佛山市禅城区申请基本医疗保险门诊特定病种治疗须知

一、申请条件：参保人员患有《佛山市禅城区城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法》（佛劳社〔2006〕43号）中规定的门诊特定病种（见附表）之一的疾病，均可以从2006年4月1日起申请门诊治疗。

二、申请办法

（一）参保人员持本人身份证、医保IC卡及相关病历、疾病诊断证明、检查、化验报告单等到指定医院医保窗口或医保经办机构申请登记（领失业保险金的失业人员，尚须提供市社保局失业科证明）。指定医院有市一医院（电话：83812894）、市一医肿瘤医院（电话：83316624）、市二医院（电话：83391473）、市中医院（电话：82290959）、禅城区中心医院（电话：82261170）。需在医保经办机构申请登记的，禅城区参保人员到汾江南路40号社保禅城分局医疗保险综合股（咨询电话：88017003）办理；市直参保人员到轻工三路市社会保险基金管理局医疗科（咨询电话：82981115、82981159、82981195）办理。

（二）经市社会保险基金管理局医保部门初步核定的符合申请门诊特定病种治疗条件的登记人员，由社保局确定体检日期、地点、项目并提前通知和发体检表进行免费体检。

（三）参保人员接到体检通知须在社保局指定的体检日期到指定的地点进行所申请的病种体检。体检的结果符合所申请病种的，由社保局通知参保人员签订有关协议，确定双方应遵守的有关事项。因特殊情况逾期未体检的，延至下次体检。

三、医疗规定

（一）参保人员在协议有效期内，自行选定的一间医疗保险定点医院门诊就医，所发生的纳入基本医疗保险门诊特定病种范围的医疗费用，按《佛山市城镇职工基本医疗保险费用支付范围管理办法》和《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》及有关规定核定报销。

（二）参保人员对选定医院的服务不满意，三个月后可向医疗保险经办机构申请更换另一间定点医院。

（三）在未选定的医院就医、以及使用与治疗特定病种不相符的药品和治疗项目所发生的费用不纳入报销范围。

四、保险待遇：

（一）限额标准：门诊特定病种限额标准（见附表）与基本医疗保险住院报销费用，一并计算在基本医疗保险累计统筹基金最高支付限额内和职工补充医疗保险累计最高支付限额内。参保人员患两种以上门诊特定病种时，限额标准按其最高限额标准的一种核定。参保人员在门诊特定病种治疗协议有效期内住院的，按日计算扣减相应的门诊限额标准。

（二）报销比例：纳入基本医疗保险门诊特定病种范围的医疗费用，由统筹基金按如下比例支付：恶性肿瘤（放、化疗治疗）的医疗费用按90％支付；其他门诊特定病种的医疗费用，在职人员按70％支付，退休人员按80％支付。门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准。

（三）报销办法：参保人员在签订协议有效期内的门诊特定病种医疗费用，按直接结算和垫付报销两种办法办理。在市区内有电脑联网的定点医院就医的，凭本人身份证、医保IC卡在医院直接结算，属于个人自付费用，由个人与医院直接结算；属于医保统筹基金支付费用，由市社保局与医院结算。在市区电脑未联网的定点医院或异地定点医院就医的，就医后3个月内持本人身份证、医保IC卡、病历、费用明细清单或处方复印件以及医疗收费收据，禅城区参保人员到社保禅城分局医疗保险综合股报销，市直参保人员到市社保局医疗保险基金管理科报销。超过3个月未报销的费用不予办理。

五、其他规定：

（一）体检结果不符合所申请病种或没有经过体检的参保人员，不能按门诊特定病种办理。

（二）门诊特定病种体检结果有效期为一年。参保患者逾期需继续在门诊治疗的，须重新申请，经体检后检查结果符合所申请的特定病种的，才能享受次年的门诊特定的病种保险待遇。

佛山市社会保险基金管理局

2006年3月8日

第五篇：西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种特殊检查(治疗)项目审查表

西安市社会保险管理中心

西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种特殊检查（治疗）项目审查表□公务员医疗机构名称：姓名医保编号

一、主要症状及体征：性别□其他表号：101表 No.医院编号：年龄单项检查（治疗）金额主管医师（签名）：单位名称自付金额（30%）科别：年 月 日科主任审核：年 月 日

二、已做常规检查及结果：医疗保险办公室意见（盖章）：年 月 日

三、诊断：病人（或亲属）意见并签名：年 月 日

四、申请特殊病种、特殊检查（治疗）项目和部位：医疗保险经办机构审批意见（盖章）：

五、治疗计划（方案、疗程）：备注：年 月 日说明：

1、特殊病种包括：门诊发生的肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭血液透析、肾移植用国产的抗排斥药物三种情况。

2、门诊特殊检查、特殊治疗项目指市劳发[2000]135号文规定的10个项目。