内江市城镇职工基本医疗保险特殊病种管理补充规定[★]

第一篇：内江市城镇职工基本医疗保险特殊病种管理补充规定

关于印发内江市城镇职工基本医疗保险特殊病种管理补

信息名称:

充规定的通知

公开方式:主动公开

发布时间:2010年07月02日

文件编号:

内江市人民政府办公室文件

内府办发〔2001〕44号

信息内容:

内江市人民政府办公室

关于印发内江市城镇职工基本医疗保险

特殊病种管理补充规定的通知

各县(区)人民政府、市政府有关部门：

《内江市城镇职工基本医疗保险特殊病种管理补充规定》已经内江市城镇职工医

疗保险制度改革领导小组2001年1次会议和内江市人民政府四届16次市长办公会审议通过，同意实施。现印发给你们，请遵照执行。

附：内江市城镇职工基本医疗保险特殊病种管理补充规定

二○○一年五月二十四日

内江市城镇职工基本医疗保险

特殊病种管理补充规定

为保证基本医疗保险参保人员享受基本医疗待遇，完善基本医疗保险制度，合理解决患特殊疾病的参保人员因需长期门诊治疗而发生的门诊医疗费用，根据基

本医疗保险“低水平、广覆盖”、“以收定支”的原则及本统筹地区基本医疗保险统筹基金的支付能力，我市已出台了《内江市城镇职工基本医疗保险特殊病种管理办法》(内府办发〔2000〕83号)。为使该办法更具可操作性，在进一步征求、综合我市有关医学专家意见基础上，特对《内江市城镇职工基本医疗保险特殊病种管理办法》作如下补充规定：

一、由内江市劳动局、卫生局、医改办及有关医学专家组成“内江市城镇职工基本医疗保险特殊病种审定小组”(以下简称“审定小组”)，对参保人员申报的特殊病种进行审定。

二、申请享受特殊病种门诊医疗待遇的参保人员须提供相关检查、治疗资料。

三、特殊病种审定基本条件：

(一)脑血管意外后遗症

1、CT、MRI(核磁共振)等影像学检查提示脑血管意外；

2、肢体活动障碍，生活难以自理；

3、肌力在三级及三级以下。

从确诊之日起2年以内可享受该特经审定小组审定符合以上条件的参保人员，殊病种门诊医疗待遇。

(二)高血压合并有心、脑、肾损害

1、符合高血压临床诊断标准；

2、胸部X片提示左心室扩大、心电图提示严重心率失常；

3、CT、MRI等影像学检查提示脑损害；

4、肾功测定、小便常规检查等提示肾脏损害。

经审定小组审定符合第1条与第2、3、4条中一个条件的参保人员，可享受该特殊病种门诊医疗待遇3年。

(三)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)

1、符合冠心病临床诊断标准；

2、胸部X片、彩多或心超检查提示心脏扩大；

3、心电图检查提示严重心律失常。

经审定小组审定，符合以上条件的参保人员，可享受该特殊病种门诊医疗待遇3年。

(四)心脏换瓣术后

经审定小组审定所提供的病历复印件或近期心电图检查提示确系心脏换瓣术后的参保人员，可终身享受该病种“抗凝血药物治疗”的特殊病种门诊医疗待遇。

(五)慢性肺源性心脏病(肺心病)

1、符合肺心病临床诊断标准；

2、X片、心脏彩多或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右肺下动脉宽度≥15mm。

经审定小组审定符合以上条件的参保人员，可享受该特殊病种门诊医疗待遇5 年。

(六)结核病

经审定小组审定，相关资料提示确系结核杆菌浸润或相应部位受损的参保人员，可享受该特殊病种门诊医疗待遇1年。

(七)糖尿病

1、符合糖尿病临床诊断标准；

2、血糖、尿糖、糖耐量测定提示异常。

经审定小组审定符合以上条件的参保人员，可享受该特殊病种门诊医疗待遇2年。

(八)甲状腺功能亢进(甲亢)

经审定小组审定甲状腺功能测定提示确系甲状腺功能亢进的参保人员，可享受

该特殊病种门诊医疗待遇2年。

(九)精神病

经审定小组审定，系统住院治疗的资料提示确系患精神病的参保人员，可终身享受该特殊病种门诊医疗待遇。

(十)帕金森氏综合症

可终身享受该特殊经审定小组指定专家鉴定确系帕金森氏综合症的参保人员，病种门诊医疗待遇(经手术治愈者除

外)。

(十一)银屑病

可享受该特经审定小组指定专家鉴定确系多发性皮损且病情较重的参保人员，殊病种门诊医疗待遇3年。

(十二)红斑狼疮

根据所提供的资料，经审定小组审定确系红斑狼疮的参保人员，可享受该特殊病种门诊医疗待遇5年。

(十三)慢性白血病

可享受该特殊病种经审定小组审定骨髓检验提示确系慢性白血病的参保人员，门诊医疗待遇5年。

(十四)再生障碍性贫血。

可享受该特殊经审定小组审定骨髓检验提示确系再生障碍性贫血的参保人员，病种门诊医疗待遇3年。

(十五)肾移植术后的抗排斥药物治疗。

可终身享受该经审定小组审定所提供资料提示确系肾移植手术后的参保人员，特殊病种门诊医疗待遇。

(十六)慢性肾功能衰竭

经审定小组审定，所提供肾功能测定、小便常规检查提示确系慢性肾功能衰竭的参保人员，可终身享受该特殊病种门诊医疗待遇。

(十七)慢性老年性前列腺增生症

1、B超、彩超等影像学检查提示符合慢性前列腺增生症诊断标准；

2、按世界卫生组织公布的老年年龄标准，年满65周岁以上的男性参保人员；

3、提供因前列腺增生导致尿潴留而住院治疗的资料。

经审定小组审定符合以上条件的参保人员，可终身享受该病种门诊医疗待遇

(施行前列腺摘除术者终止享受)。

(十八)各种恶性肿瘤的门诊放、化疗经审定小组审定，所提供系统住院治疗资料及病理检查报告提示确系恶性肿

瘤的参保人员，从确诊之日起(有复发或转移的重新计算)可享受该特殊病种门诊医疗待遇5年。

参保人员患特殊疾病病种目录所列的多种疾病，可同时申报。如均获审定，四、其医疗费可用于所认定的多种疾病，但其特殊病种门诊医疗待遇仍为100000元，符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付退休人员75％、在职职工70％。

五、慢性肾功能衰竭患者门诊透析、肾移植术后的抗排斥药物治疗、恶性肿瘤和慢性白血病患者门诊放、化疗视同住院，由此所发生的医疗费用参照住院医院费用有关规定报销。

六、享受特殊疾病门诊医疗待遇的参保人员，按其申报审定的病种，每半年报审一次与该病种相符的门诊医疗费用(如结核病只能报销用于医治抗结核病的检查治疗费和抗结核药物费用、精神病人只能报销用于医治精神病的检查治疗费和抗精神病药物费用)。

七、审定小组对参保人员提供的资料有疑问的，由内江市医保中心通知参保人员进行复查。根据《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理

暂行办法》(川劳发〔2000〕11号)规定，各种鉴定为非疾病治疗类项目，属基本医疗保险统筹基金不予支付费用的项目。复查所需费用由参保人员自理。

八、各定点医疗单位要认真执行基本医疗保险有关政策、规定。医务人员要树立良好的医德医风，不得为参保人员出具虚假特殊疾病证明材料，以免扰乱基本医疗保险正常工作秩序。如有违反，一经查实，将追究当事人的责任。

附件:

内容描述:

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公开范围:

公开程序:

责任部门:

索 取 号:

二○○一年五月二十四日 主题词：劳动保障医疗保险通知抄送：市委、市人大、市政协办公室，市法院、检察院。内江市人民政府办公室二○○一年五月二十八日印(共印70份)常年公开 全社会 本单位内审核后公开 市医保局JO341-03003-2010-00005

第二篇：区城镇职工基本医疗保险慢性病病种（模版）

莱山区城镇职工基本医疗保险慢性病病种（暂列）

（一）慢性呼吸道疾病

（二）高血压三期

（三）心脏病

（四）慢性病毒性肝炎

（五）慢性肾炎及肾病综合征

（六）糖尿病

（七）脑血管病（脑梗塞、脑出血后生活能部分自理者）

（八）消化性溃疡

（九）前列腺增生

（十）类风湿关节炎

慢性病认定程序

（一）慢性患者个人提出申请，由所在单位或个人填写《莱山区基本医疗保险慢性病种认定申请表》，报医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构统一组织认定。

（二）慢性病种认定时需带《职工医疗保险证》及原始病历、各类诊断依据（如CT报告、病理报告、检查报告单）

统筹病种

1、白血病

2、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）

3、脑出血后遗症

4、颅内占位性病变

5、椎管内占位性病变

6、全身各系统恶性肿瘤

7、重度烧伤

8、肝硬化失代偿期

9、慢性肺源性心脏病（出现肺功能症状、合并心功能不全）

10、慢性心力衰竭：心功能三级以上（含三级）

11、糖尿病合并并发症

12、脑梗塞后遗症

13、系统性红斑狼疮

14、再生障碍性贫血

15、股骨头坏死（行减压植骨手术后3年以内或行髋关节置换术前）

16、精神障碍（精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双向障碍、抑郁发作）

统筹病种认定程序

患者申请统筹病种须由定点医院副主任以上医师填写的《统筹病种认定申请表》加盖所在医院医保办公章后报送医疗保险机构，医疗保险经办机构将组织专家进行鉴定。患者在申请统筹病种时还须提供本人原始门诊病历、相关化验、检查报告、CT报告、病理报告等。

第三篇：衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法

衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法

为加强城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理，规范医疗行为，合理使用医保基金，减轻参保患者个人负担，特制定以下办法。

一、特殊病种范围

A类病种：恶性肿瘤、器官移植术后、尿毒症、精神分裂症。

B类病种：高血压、脑血管意外并偏瘫、风湿性心脏病、肺源性心脏病、糖尿病、肝硬化、系统性红癍狼疮、帕金森氏综合症、慢性心力衰竭、克隆病、痴呆、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、中框神经系统脱髓鞘疾病、泛发型银屑病、血友病、癫痫、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾功能不全。

C类病种:血小板减少性紫殿、慢性活动型肝炎、浸润性肺结核、垂体瘤、冠脉支架术后1年、其他经市人力资源和社会保障行政部门确认的罕见慢性疾病。

二、申报条件

（一）参加城镇职工基本医疗保险；

（二）患有上述慢性疾病，病情长、需长期治疗且达到确认标准（附件1）。

三、审批程序：

（一）市本级初次申请特殊病种门诊医疗审批程序：

1、适应范围：

（1）患有属于特殊病种范围内的疾病且达到确认标准，初次申请特殊病种门诊医疗的人员。

（2）原特殊病种门诊待遇到期后需更改病种的人员。

2、申报时间：每个季度最后一个月的1日至20日。

3、审批程序：

（1）申请：由本人（精神分裂症患者由专科医院负责）提出申请，并提供以下材料：

住院病历复印件（包括病历首页、入院记录、出院记录及相关治疗检查报告单，需加盖医院病案管理部门公章）。或门诊病历原件（包括多次就诊记录、详细的病情记录、诊疗计划、检查报告单）。

身份证复印件。（2）受理：由市人力资源和社会保障局（以下简称人社局）医疗生育保险科（以下简称医保科）受理。

属于特殊病种范围且资料齐全的予以受理。符合特殊病种范围，但资料不齐全的，一次性告知需补充的全部资料，补齐资料后予以受理。不符合特殊病种范围的不予受理。

（3）审核：

a、医保科初审。特殊病种门诊医疗审核以申请人病历为主要审核资料，个人提供的相关检查报告，经医保科审查认定后，可作为补充资料上报。

b、专家审核。建立特殊病种门诊医疗专家库，每季度根据申报人数、病种随机抽取相应专家进行审核。专家审核后签署审核意见并注明依据，实行签名负责制。

c、分管局领导主持办公会议确认。医保科、纪检监察室、基金监督科、市医疗保险基金管理中心（以下简称市医保中心）等单位负责人参加会议，取得一致意见的予以确认。必要时，可邀请有关专家和社会各界人士参与审核。

（4）审批：经分管局领导办公会议审核确认后，医保科统一汇总填报《衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审核确认名册》（附件2），报分管局长审核后，报局长审批。

4、办理：经审批同意的《衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审核确认名册》移交市医保中心办理相关手续。

各县、市、区按程序审批后填写《衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审核确认名册》报市人社局医保科备案。

（二）市本级特殊病种门诊医疗续评审批程序

1、适应范围：特殊病种门诊待遇到期后申请继续享受待遇的人员。

2、受理时间：每个工作日

3、审批程序

（1）申请：由本人提出申请并提供以下材料：

特殊病种门诊专用病历、相关的病历及检查资料、身份证复印件。（2）受理：由市医保中心受理。资料齐全的予以受理。资料不齐全的，应一次性告知需补充的全部资料，补齐资料后予以受理

（3）审核（检查）：

a、市医保中心组织相关工作人员审核并签名负责。b、对患有可逆疾病人员，因所提供资料影响审核结果的，经医保中心主任会议同意后，由医保中心统一组织对相关项目进行复查。

c、分管局领导办公会议确认。每季度一次，局纪检监察室、基金监督科、医保科负责人参加会议，取得一致意见的予以确认。

（4）审批：经分管局领导办公会议确认的名册，由医保中心汇总并报分管局长审核后，报局长审批。

经审批合格名册报医保科备案。

4、办理：经审批合格人员由医保中心办理相关手续。

（三）特殊情况审批程序

尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后人员初次申请时间为每个工作日，除基本资料外还需提供诊疗计划等相关资料（由定点医院负责申请），医保科受理并初审合格后移交医保中心办理相关手续。资料留医保科按程序审批。

（四）档案管理：特殊门诊档案由各级医保经办机构按照《社会保险业务档案管理规定》进行存档。

四、特殊病种门诊医疗费用标准（附件3）：此标准是指特殊病种门诊政策范围内医疗总费用的最高限额，限治疗以上疾病的药物和治疗费用。

五、待遇标准

1、特殊病种门诊医疗经审批后，其待遇享受期限为：A类病种3年、B类病种2年、C类病种1年。

2、特殊病种门诊医疗费用在限额范围内在职职工自付25%；退休职工自付20%；尿毒症、器官移植术后在职职工自付17%、退休职工自付12%；精神分裂症无个人自负。每月限额费用只当月有效、节余不累计。超过限额部分基金不予支付。

六、特殊病种的管理

1、患有多种疾病的人员，申报特殊病种待遇时，只能申报一个病种。

2、特殊病种患者可自主选择一至二家定点机构。（异地安臵人员选择一家异地就医登记表中的医院定点）。经确定后待遇期内不得更改。患者在非定点机构发生的费用不予支付。尿毒症门诊透析实行集中管理，确定定点医院实行包干诊治。

3、特殊病种病人在待遇享受期内因病住院，停止享受特门待遇，出院三个月后可申请恢复（A类病种不受限制）。

4、定点机构必须为每一名特殊病种患者建立个人专用档案，载明患者的诊疗计划、每次就医购药记录，包括就诊时间、药品名称、规格、剂量、数量、用法及处方和电脑小票、结算单存根，并将就医购药记录详细记入特门手册。

七、特殊病种定点医疗机构认定

1、基本条件：申请特殊病种定点机构须是城镇职工基本医疗保险的定点机构，城区500米以内无同类定点机构。

2、申报资料：申请报告、定点机构证明材料、法人代表身份证复印件、申请表及其他相关资料。

3、申请程序：市区由市人社局医保科受理，初审后组织相关人员现场考察，集体研究取得一致意见后确认，报分管局长审批。各县市区由人社行政部门审批后，报市人社局医保科备案。

八、监督及处罚

市人力资源和社会保障行政部门应加强对特殊病种门诊医疗的管理，组织相关人员对定点机构和参保人员执行政策情况进行监督检查。并对下列行为进行处罚：

1、定点机构采取为参保人员提供虚假病历、检查报告单、与治疗病种无关的诊疗计划、处方等手段骗取医保基金的，根据《社会保险法》第十一章第八十七条的规定，除追回骗取医保基金外，并处以2－5倍罚款，情节严重的取消定点资格。

2、定点机构摆放与药品无关的其他用品、引导患者购买与特门病种治疗无关的药品或用品、任意减免患者应按比例自负部分及其他违反医保政策规定等行为，内查实二次以上的取消定点资格，且三年内不得重新申请。

3、定点机构未按规定建立档案或资料不齐的，所产生费用无法核实的医保基金不予支付。

4、参保人员伪造虚假病历、检查报告单骗取医保基金、或购买与治疗无关的药品或用品，取消其特殊病种门诊医疗资格且三年内不得申报特殊病种门诊医疗。

九、本办法自2014年元月1日起实施。原我市出台的城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗相关政策停止执行。

第四篇：城镇职工基本医疗保险相关管理规定

城镇职工基本医疗保险相关管理规定

一、参保人因病凭医保卡（或遗失证明、身份证及复印件）可在我院门、急诊就医，并凭我院医师开具的处方到药房配药。

二、医疗保险卡丢失期间，门、急诊暂停使用个人医疗帐户，以现金方式结算；住院及门诊重症、慢性病登记等手续可凭其医保卡挂失证明、本人身份证及复印件办理。并告知患者到医保中心及时补办。

三、医保病人诊治中需掌握的几项原则(一)、严格执行首诊负责制和因病施治原则；

(二)、合理检查、合理治疗，合理用药，不断提高医疗质量，热心为医疗保险患者服务。不行无指征的检查和治疗、重复检查和治疗，不无指征用药、重复用药，不诱导参保人使用高档或贵重药品。

(三)、进行门诊检查应本着梯次原则，病情需要做大型检查，应告知患者，并征得患者同意。如就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，但必须在病历中注明。

四、医保病历保存要求

就诊记录清晰、准确、完整，建立门诊、收费明细记录。医保门诊专用处方保存2年，肿瘤患者的放疗、化疗病历、肾透析肾移植术后抗排异治疗的门诊病历保存3年，以供核查。

四、对门急诊、住院药品处方的要求

要严格执行医保用药目录，应优先选择疗效好、价格较低的品种。原则上不得开《药品目录》之外的药品，确因病情需要使用目录之外药品，应告知患者并征得患者同意后方可开出。即优先使用同类“甲”类药品，其次选用“乙”类，经病人同意使用自费项目时，在门诊处方上注明“患者同意使用”字样，并签字认可。

处方必须填写规范，不得缺项。经治医生应严格控制收容医保患者的用药情况、注意控制药品费用比例。

五、职工、退休人员在门诊治疗部分重症、慢性病主要病种

武汉市医保中心为方便职工、退休人员就医，减轻其医疗负担特规定了以下病种，在门诊发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金对职工按80%的比例支付、对退休人员按85%的比例支付：

⑴、慢性肾功能衰竭需做肾透析治疗； ⑵、恶性肿瘤放化疗；

⑶、高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一的）；

⑷、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)； ⑸、肾移植术后； ⑹、精神病； ⑺、慢性重症肝炎； ⑻、慢性再生障碍性贫血 ⑼、肝炎肝硬变； ⑽、帕金森综合症； ⑾、红斑狼疮；

以上病种需达到政策规定的具体标准才能办理门诊重症。

十、职工、退休人员在门诊治疗部分重症医疗费用如何结算？

职工、退休人员在门诊治疗部分重症的医疗费用实行项目审核、定额结算。在一个保险内，统筹基金支付医疗费用总额不超过当年全市住院医疗费用平均定额结算标准的2倍。符合基本医疗保险规定的治疗费用，统筹基金按在职人员80%、退休人员85%的比例支付，余下部分由职工、退休人员自付。门诊治疗部分重症疾病的医疗费用应与当年住院门诊紧急抢救的费用合并计算，执行统筹基金最高支付限额管理规定，超过部分由大额医保基金解决。

十一、门诊药品使用上有哪些具体要求？

主要控制每门诊处方药量。急性病不超过3天量，一般慢性病不超过7天量，癌肿、慢性肾病、慢性肝炎、消化系统溃疡等慢性病用药量控制在15天内，慢性病病情稳定，需要长期服药的不超过30天量。

十二、在中药、自制制剂的使用上有何限制？

单张医保处方不允许同时使用不具治疗效果的调理性中药材。医保目录中没有的自制制剂须报武汉市劳动局审批后，方可使用于医保患者。住院收容管理

十三、收治医保病人应掌握那些原则？

严格执行入、出院标准(《临床疾病诊断依据治愈好转标准》)。不收不符合住院条件的人员，严禁推诿医保病人，不拒收符合入院条件的人员，原则上在门诊检查确诊后再收入院。

十四、如何指导医保患者办理入院手续？

确因病情需住院的，各诊室医生嘱其带齐医疗保险卡和身份证明，按医院的有关规定办理住院手续。因急病未带医疗保险卡、声明自己的医保身份者，收治科室负责提醒患者必须在三日内到带齐医疗保险卡和身份证明完善有关手续。否则本次费用按自费病人处理。

十五、医保病人是否可以无限制使用目录中的药品？

我院医保病人在住院治疗过程中，药品费用不得超过住院费用的45%，其中乙类药品使用不得超过药品费用的70%。请各科室严格执行。

十六、手术中用药及诊疗项目有何规定? 参保人员在手术中因病情需要使用的乙类药品、自费药品或目录外的诊疗项目，手术室、麻醉科医护人员必须在术前谈话告知，在记录中作记载，并经病人或家属签字认可后方可使用。

十七、使用血液制品和白蛋白有何规定？

按医保政策规定，参保人员住院治疗使用的血液制品、白蛋白药品全部自费；

参保人员因紧急抢救、重大手术必须使用的血液制品、白蛋白等特殊情况需到医保办履行审批手续，血液制品费用由个人先自付30%，白蛋白费用由个人先支付10%，余额再按比例支付；凡未经院医保办审核同意，擅自执行适当放宽标准者，一经发现严肃处理，给医院造成的经济损失由经治医生自付赔偿。

十八、医保病人使用体内置换材料如何规定？

参保人员住院治疗需要使用置换材料的，经治医生必须向病人或家属说明医保政策规定，国产材料自付35%，进口材料自付50%，并取得病人或家属签字认可，同时填写“武汉市城镇职工基本医疗保险诊疗项目审批表”（一式两份），报医院医保办审批后方能实施；患者出院后应将材料的进价发票复印件交医保办，由医院医保办到武汉市医保中心办理费用申报工作。

十九、怎么区别自费、自付和个人负担？

自费费用是指医保病人在治疗过程中使用医保“三大目录”外的项目（药品、耗材、诊疗项目）所发生的费用，我院的自费比例规定不得超过8%；自付费用是指在治疗过程中使用医保统筹范围内的项目需要病人个人支付的那部分费用包括门槛费，我院的自付比例规定不得超过25%；个人负担是指病人在治疗过程中个人所承担的全部费用，即自费部分加上自付部分，我院的个人负担比例规定不得超过33%。

二十、出院带药、出院带检查治疗有何规定？ 出院不得带检查。

出院带药有关规定：参保病人出院时，只能根据病情需要和规定限量提供与疾病治疗有关的药品，原则上不得超过七天量，且出院带药的品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。

二十一、医保病人转诊转院应符合哪些条件,怎样办理？

转出条件: 我院因特殊情况不能诊治的疑难病症（如精神病、结核等），可转往同级专科医院治疗；经我院治疗后好转达到可转往二级或以下医院康复的病症，要及时转院或出院。转院的手续流程为，经治医生提出转诊转院理由，填写《武汉市城镇职工基本医疗保险转院审批表》，科主任或副主任签署意见，报医保办审核，加盖医院医保专用章，并经分管院领导审批后，报武汉市医保中心审核同意确认，方可实施结算、办理出院等手续。

转入条件:

1、我院具备救治该病人条件；

2、原则上不接受同级别医院转入；

3、下级医院因费用原因转院不得接收。二

十二、何为二次返院？有何要求？如何办理？

二次返院是指医保病人经治愈出院后，因病情复发，以同一诊断或相似诊断在十五天内再次入住同一家医院治疗。

要求：

1、严禁病情未愈而推诿病人出院再申请二次返院；

2、严禁当日出院当日申请二次返院；

3、住院时间连续但发生相关并发症或因另一疾病转科治疗，不能以二次返院或再次入院方式办理。

十五天内因不同疾病住院者，可不需办理二次返院手续直接入院。

办理流程：经科室主任或副主任医师诊断需办理二次返院的医保患者，报医务部对外医疗办公室审批备案后，方能以医保方式办理有关入院手续。入院登记处应仔细核查该患者的住院记录，正确录入医保信息内容。

二十三、达到出院标准的医保病人不愿意出院，应当怎么处理？

严格执行出入院有关规定，经治医生应根据病情需要及时办理出入(院)手续。符合出(院)标准不按规定出院者，经治医生应在医嘱或病程记录中详细注明有关情况，并向医院医保办书面报告，医保办应及时与医保中心联系、备案，并通知更改该医保患者费别为“自费”。科室注意催收押金。

结算管理

二十四、医保中心与医院的结算方式有哪几种？

武汉市医保中心以医疗保险金支付能力为前提，以收支平衡为原则，按下列付费方式与定点医院结算医疗费用：

（一）职工、退休人员就医、购药、属于个人账户支付的医疗费用，凭社会保障卡（IC卡）与定点医疗机构划卡结算，个人账户资金不足时，由个人用现金支付，定点医疗机构凭个人账户的划卡记账记录与医保中心结算。

（二）一般疾病的住院医疗费用，按住院人次平均费用定额方式；目前，我院医保病人的平均定额为3650元。月度内实际住院费用总额（不包括个人负担医疗费用）低于月度定额结算费用总额的，按月度内结算住院人员实际住院费用总额拨付。月度内实际住院费用总额高于月度内定额结算费用总额的，按月度结算定额×月度内结算出院人次来计算。

（三）职工、退休人员在门诊治疗属于《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症病规定》的重症疾病所发生的医疗费用，实行项目审核、定额结算，在一个保险内医疗费用报销总额，不得超过当年全市住院费用平均定额结算标准的2倍。医疗费用中属于个人自付的部分，由定点医疗机构按规定与个人结算；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

（四）职工、退休人员门诊紧急抢救的医疗费用实行项目审核结算。在定点医疗机构门诊紧急抢救，医疗费用中属于个人自付的部分，由定点医疗机构按规定与个人结算；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由医保中心与定点医疗机构结算。门诊紧急抢救转为住院治疗的，视同一次住院，紧急抢救、住院医疗费用累计计算确定统筹基金最高支付限额。

二十五、参保人发生伤病后，是不是医疗保险金都可支付？

有下列情形之一的，其就医所发生的医疗费用，基本医疗保险金不予支付：(一)医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和支付标准以外的医疗费用；(二)不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医购药发生的医疗费用；(三)因违法犯罪、自杀、自残、酗酒等发生的医疗费用；(四)交通、医疗、药事事故等其他赔付责任支付的医疗费用；(五)职工工伤（公伤）、生育发生的医疗费用；(六)在香港、澳门、台湾地区和国外发生的医疗费用；(七)国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用；

二十六、目前我院结算标准是多少？

武汉医保患者在我院的住院基本医疗费平均定额费用为每人次3650元。平均费用定额中不含自费项目部分、不含目录规定由个人先自付部分。

平均定额标准是一个社保下，医院所有医保病人的年终总统筹医疗费用的平均值，不是某一个参保患者一次住院费用的最高限额。

二十七、医保病人单次住院只能以一人次计算定额吗？

一般病种单次住院的医疗费用计算一个住院人次，二次返院未获批准或违规重复出入院，核减定额人次且合并计算医疗费用。急诊抢救直接转入住院治疗的，急诊抢救的医疗费用并入住院费用，计一个住院人次结算。

二十八、什么是非常规病案？非常规病案有哪些？

非常规病案是指医保病员在一次住院费用结账中，基本医疗统筹支付1大于定点医疗机构2个月度的定额结算指标（我院为7300元），并符合九大病种条件之一的，即为一次非常规病案。非常规病案的9个病种包括：1.大手术（单纯手术费>1500元）；2.恶性肿瘤（血液系统肿瘤）；3.脑血管意外；4.重症胰腺炎；5.慢性重症肝炎；6.急、慢性肾功能衰竭；7.门脉高压；8.肝内胆管、胆总管结石；9.慢性阻塞性肺病并肺部感染。

二十九、非常规病案如何结算？

“非常规病案”实行按月预付，年终清算的结算办法。

“非常规病案”单次费用中统筹支付，在两个月度结算指标额以上的住院费，按50%结算，余额部分视执行政策和基金结余情况纳入年终结算。

三

十、如何申报非常规病案？

定点医疗机构每月1-10日将“非常规病案”费用申报表及相关单据（原始发票复印件，汇总清单、长期、临时医嘱、大型检查单）交医保中心审核科。医保中心审核科视费用单据情况采取抽样项目审核、同比放大扣减，于次月10日产生《应付账》，并按50%结算，余额部分视执行政策和基金结余情况纳入年终结算。

三

十一、参保病人住院的起付标准是多少？

我院作为三级甲等医院，目前在职职工的起付标准为800元。即医保患者入住我院治疗，医疗费用以800元为起点，医疗费用超出部分纳入医保统筹；医疗费用在起点以内的，由患者支付全额医疗费用。参保人员在同一个保险内两次（含二次）以上住院，统筹基金起付标准减半。

一、二级医院转往我院的医保患者应补交起付线差额；我院转入一、二级医院的患者不需再交起付金额。

三

十二、医院与参保人的医疗费用如何结算？

（一）普通门急诊结算。持医保卡的医保患者在医院门诊、急诊治疗普通疾病，可由病人现金支付或医疗保险卡刷卡支付，医疗保险卡金额支付时不足部分由病人现金支付。无有效就医凭证的门、急诊患者交费一律现金结算。

（二）出入院结算。参保人符合出院标准的，应及时催交押金，优先安排出院结算,按医保信息系统自动结算数据交纳自费部分金额；因故在入院时办理医保手续不全的，经治科室负责提醒患者在三日内必须完善有关手续，否则，此次住院治疗所有医疗费以自费形式结算；因患者或家属拒绝出院的，从通知出院之日起按自费病人处理。

三

十三、目前医保对各定点医疗机构的哪些方面加强了监管？

医保中心逐步对医院加强了监督管理力度。主要采取了政策宏观指导调控、医疗信息适时监控、费用结算审核清算、大额病历专家审查、社会监督员暗访抽查、全面检查考核等形式，对医院的医疗、服务、管理、费用等多层次监督管理。

三

十四、医保中心审核结算罚扣有哪几种情形？

（一）无正当理由拒绝为本市医疗保险参保人员提供相应医疗服务；

（二）不按医疗保险限定的剂量开药、出院带药或不按医嘱或处方为参保人员提供检查、治疗及配药，存在串换诊疗项目或药品情形的；

（三）不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情需要重复使用医疗仪器设备为参保人员检查，或不根据病情进行治疗、用药、选择医用材料的；

（四）将参保人员个人资料提供给他人使用或将非住院参保人员办理虚假住院、挂名住院或在院期间挂床等；

（五）采取分解住院、重复住院等违规手段骗取住院人次或费用、增加参保人员医疗费用负担的；

（六）对不符合入院标准入院所发生的费用，符合出院标准故意延长住院时间所发生的费用；月度审核过程中项目不明确、二次返院未经审批的。

第五篇：西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种特殊检查(治疗)项目审查表

西安市社会保险管理中心

西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种特殊检查（治疗）项目审查表□公务员医疗机构名称：姓名医保编号

一、主要症状及体征：性别□其他表号：101表 No.医院编号：年龄单项检查（治疗）金额主管医师（签名）：单位名称自付金额（30%）科别：年 月 日科主任审核：年 月 日

二、已做常规检查及结果：医疗保险办公室意见（盖章）：年 月 日

三、诊断：病人（或亲属）意见并签名：年 月 日

四、申请特殊病种、特殊检查（治疗）项目和部位：医疗保险经办机构审批意见（盖章）：

五、治疗计划（方案、疗程）：备注：年 月 日说明：

1、特殊病种包括：门诊发生的肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭血液透析、肾移植用国产的抗排斥药物三种情况。

2、门诊特殊检查、特殊治疗项目指市劳发[2000]135号文规定的10个项目。