城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

第一篇：城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发〔１９９８〕４４号，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格： 一二三综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院； 中心卫生院、乡

镇

卫生院、街道卫生院、妇幼保健院

所

；

综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部； 四五六诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室； 专科疾病防治院

所、站

；

经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

第五条 定点医疗机构应具备以下条件： 一二三符合区域医疗机构设置规划； 符合医疗机构评审标准；

遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度； 四严格执行国家、省

自治区、直辖市

物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

五严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；配备了必要的管理人员和设备。

第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料： 一二三执业许可证副本； 大型医疗仪器设备清单；

上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量

包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等 四五六，以及可承担医疗保险服务的能力；

符合医疗机构评审标准的证明材料；

药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 由劳动保障行政部门规定的其他材料。

第七条 劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。

审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。

第八条 参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。

第九条 获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构疗机构和民族医医疗机构

含中西医结合医，可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。

除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择３至５家不同层次的医疗机构，其中至少应包括ｌ至２家基层医疗机构

包括一

。级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。

第十条 参保人员对选定的定点医疗机构，可在１年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。

第十一条 社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为１ 2 年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前３个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。

第十二条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。

第十三条 参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。

参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。

第十四条 定点医疗机构应配备专

兼

职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

第十五条 社会保险经办机构要如强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。

定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第十六条 社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。

第十七条 劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。

第十八条 定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书样式由劳动保障部制定。

第十九条 各省

自治区、直辖市

劳动保障行政部门可根据本办法组织卫生等有关部门制定实施细则。

第二十条 本办法自发布之日起施行。

第二篇：西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

【发布单位】82505 【发布文号】

【发布日期】1999-09-22 【生效日期】1999-10-01 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网

西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

（1999年9月22日）

第一条 第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于《 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制定本办法。

第二条 第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经市劳动行政部门审查，并经市医疗保险经办机构确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便职工就医，便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及由军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、急救机构；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）经市以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

第五条 第五条 定点医疗机构应具备以下条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划；

（二）符合医疗机构评审标准；

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，设立了为基本医疗保险服务的专门机构并配备了必要的管理人员，具有配备微机联网能力和条件的。

第六条 第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向市劳动行政部门提出书面申请，并提供以下材料：

（一）执业许可证副本及其复印件；

（二）法人资格证书；

（三）大型医疗仪器设备清单；

（四）职工人数、各类专业技术人员人数及职称结构；

（五）前三业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

（六）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（七）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

首次申请的医疗机构要提交

（八）、（九）两项规定的材料。

（八）申请当年向前顺延三个的下列报表：

1．基层卫生单位综合统计表－表1（卫统1表1－11表）；

2．基层卫生单位综合统计表－表2（卫统2表1－5表）；

3．诊所、卫生保健医务室机构人员年报表（卫统4表）；

4．卫生部门医院住院病人疾病分类年报表（卫统3表）；

5．卫生部门医院出院病人调查表（卫统33表）。

（九）1998或申请当年上月报、季报表：

1．医院、卫生院病床使用及病人动态月、季、年报表；

2．卫生部门医院住院病人疾病分类月、季、年报表；

3．卫生部门县及县以上医院经费及收、支情况月、季、年报表；

4．卫生部门医院部分病种住院医疗费用月、季、年报表。

第七条 第七条 市劳动行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查，审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保职工选择。

第八条 第八条 职工在获得定点服务资格的医疗机构内，提出个人选择定点医疗机构就医的意向，由所在单位汇总后，统一报送市医疗保险经办机构。由市医疗保险经办机构根据职工选择意向统筹确定定点医疗机构。

第九条 第九条 获得定点服务资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为参保职工的定点医疗机构。

除上述两类医疗机构外，职工一般可再选择3－5所不同层次的医疗机构，其中包括1－2所基层医疗机构（包括一级医院、中西医结合医疗机构、民族医医疗机构以及各类卫生院、所、室等）；1－2所二级医院、1－2所三级医院。

第十条 第十条 职工就医的定点医疗机构一经选定，当年内不得更换。次年需要更换的，由本人提出申请，所在单位汇总后报市医疗保险经办机构统一协调确定，并办理变更手续。

第十一条 第十一条 定点医疗机构的医疗服务收入和药品收入要逐步实行总额控制、结构调整、分别管理、分别核算的制度。

第十二条 第十二条 定点医疗机构要严格执行本市的《住院病种目录》、《特殊病种目录》、《基本医疗保险诊疗项目管理办法》、《基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理办法》以及国家和省上制定的《基本医疗保险药品目录》等有关基本医疗保险的政策规定。

第十三条 第十三条 定点医疗机构的医疗保险管理部门要负责审核就医人员的证、卡是否相符；要审核处方用药、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定；办理结算及有关业务的联系。

第十四条 第十四条 定点医疗机构使用统一的经市卫生、劳动、财政部门认可的、符合医疗卫生文书规定的复式处方、住院分户帐等各种单据和帐表，并使用统一制定的专用发票。

第十五条 第十五条 市医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和在此就医的职工，并报市劳动行政部门备案。

第十六条 第十六条 职工应在选定的定点医疗机构就医。并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，职工在非定点医疗机构就医发生的费用，不能由基本医疗保险基金支付。

第十七条 第十七条 定点医疗机构的医疗保险管理部门及其工作人员，应与医疗保险经办机构共同做好基本医疗保险定点服务管理工作。要对职工的医疗费用单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供职工医疗费用的发生情况等有关信息。

第十八条 第十八条 医疗保险经办机构要加强对职工在定点医疗机构就医的费用进行检查、审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第十九条 第十九条 医疗保险经办机构要按照西安市基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签定的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。

第二十条 第二十条 劳动行政部门要会同卫生、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对定点医疗机构的资格进行审核。建立医疗保险经办机构和职工对定点医疗机构服务情况的评议制度。对违反规定的定点医疗机构，劳动行政部门可视不同情况，采取责令其限期改正、通报批评或取消定点资格。

第二十一条 第二十一条 本办法由市劳动行政部门负责解释。

第二十二条 第二十二条 本办法自1999年10月1日起施行。

本内容来源于政府官方网站，如需引用，请以正式文件为准。

第三篇：南宁市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

南宁市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

（2001年3月19日 南府发[2001]27号）

为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据劳动和社会保障部《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）和自治区劳动和社会保障行政管理部门的有关规定，制定本办法。

一、本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区医疗保险行政管理部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

二、定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量

三、以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：

1、综合医院、中医医院、中西医医院、民族医医院、专科医院；

2、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

3、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

4、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

5、专科疾病防治院（所、站）；

6、经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

四、定点医疗机构应具备以下的条件：

1、符合统筹地区医疗机构设置规划；

2、符合医疗机构评审标准；

3、遵守关于国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

4、严格执行国家、自治区物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价管理部门监督检查合格；

5、严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。

五、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区医疗保险行政管理部门提出书面申请，并提供以下各项材料：

1、执业许可证副本；

2、大型医疗仪器设备清单；

3、上业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日，平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

4、符合医疗机构评审标准的证明材料；

5、药品监督管理和物价管理部门监督检查合格的证明材料；

6、由医疗保险行政管理部门规定的其他材料。

六、医疗保险行政管理部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。

七、参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，自由选择定点医院就诊。

八、医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法，医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为i年，任何一方违反协议。对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区医疗保险行政管理部门备案。

九、参保人员在定点医疗机构就医，可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

十、参保人员在不同等级医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法按《南宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的规定执行。

十一、定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作，对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

十二、定点医疗机构要坚持“因病施治，合理用药，合理检查，依法收费”的原则。认真做到以下几个方面：严格执行医疗保险的用药与检查范围、处方药量，杜绝开人情处方和大处方，禁止以重复挂号、分解处方等手段增加诊疗收入；定点医疗机构要严格掌握各种疾病辅助检查的适应症，可用一般检查明确诊断的，则不用高新技术设备检查，对特殊检查、特殊治疗及转院，要按有关规定办理审批手续，方可进行；定点医疗机构要加强内部收费管理，各项收费记录要清楚并将主要的收费标准公布在明显的场所，接受参保人员的监督和查询；要严格执行物价管理部门制定的收费标准，规范收费行为，不得自立收费项目，擅自提高收费标准。扩大收费范围，或以其它名义分解收费项目；对诊治中必须使用乙类目录药品、自费药品以及特殊检查特殊治疗的，应事先征得患者的同意，方能使用。

十三、医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

十四、医疗保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定与定点医疗机构签订定点医疗服务协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。

十五、医疗保险行政管理部门要会同卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构承担基本医疗保险的医疗服务和管理情况监督检查。对违反基本医疗保险有关规定的定点医疗机构，医疗保险行政管理部门可视不同情况，责令其限期改正。或给予通报批评，或取消定点资格。

十六、医疗保险经办机构每月对定点医疗机构进行医疗费用结算时，将应由统筹基金偿付费用的10％与医疗服务质量挂钩，年底根据考核结果给予偿付或扣除。

本办法与《南宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时执行。发布部门：南宁市政府 发布日期：2001年03月19日 实施日期：2001年04月01日(地方法规)

第四篇：合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

【发布单位】81205 【发布文号】

【发布日期】2000-11-14 【生效日期】2000-11-14 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网

合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

（二000年十一月十四日）

第一条 第一条 为加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《合肥市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》，制定本暂行办法。

第二条 第二条 定点医疗机构，是指经省或市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门审查合格，并与市医疗保险经办机构签订协议，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 第三条 定点医疗机构确定的原则是：保障职工基本医疗需求、方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用促进医疗卫生资源的合理配置，提高医疗卫生资源的利用效率，有利于控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 第四条 下列取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构可以申请定点资格：

（一）经省、市卫生行政部门审核批准的市属和市辖区属医疗机构；

（二）经市卫生行政部门审核同意后，由市辖区卫生行政部门批准的市属和市辖区属医疗机构；

（三）经市卫生行政部门批准或审核同意后，由市辖区卫生行政部门批准的，具有对外开诊能力的医疗机构；

（四）由市卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构；

（五）经军队主管部门批准并在所在地卫生行政部门备案的，有资格开展对外服务的军队医疗机构。

第五条 第五条 定点医疗机构应具备以下条件：

（一）严格遵守国家和省、市有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（二）严格执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品和价格政策，经市物价部门监督检查合格；

（三）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了负责基本医疗保险的专（兼）职管理人员和相应设备；

（四）具备计算机网络连接终端。

第六条 第六条 申请定点资格的医疗机构应填报《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》，并提供以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》副本；

（二）大型医疗仪器设备清单；

（三）上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均门诊人次费用、住院人次、出院者平均住院床日及平均床日费用、出院者平均住院医疗费等）以及可承担医疗保险服务的能力；

（四）医疗机构等级评审的证明材料；

（五）市药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

（六）劳动保障行政部门规定的其他材料。

第七条 第七条 劳动保障行政部门会同卫生行政部门根据申请及提供的各项材料，对医疗机构进行审查，审查合格的，由劳动保障行政部门发给基本医疗保险定点医疗机构资格证书，并向社会公告，供参保人员选择。

第八条 第八条 医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议。协议有效期一年。协议应包括以下内容：

（一）医疗服务人群；

（二）医疗服务范围、内容与质量要求；

（三）医疗费用结算办法；

（四）医疗费用的审核办法和管理措施；

（五）双方的权利和义务，以及违约责任；

（六）其他。

签订协议后发给定点医疗机构标牌。

任何一方违反协议，双方均有权解除协议，但须提前3个月通知双方，对方亦应在3个月内办理解除协议手续，由医疗保险经办机构通知有关参保人员并报市劳动保障行政部门备案。

第九条 第九条 定点医疗机构必须设置统一的医疗保险标志，使用统一样式的处方、结算单，设立专门的医疗保险窗口，实行挂号、诊疗、划价、记账、交费和取药一条龙服务。

第十条 第十条 定点医疗机构要根据基本医疗保险用药目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和标准，坚持因病施治、合理检查和合理用药，制定管理措施，建立双向转诊制度和医疗服务、医疗收费等内审制度及监控机制，加强内部管理，规范医疗行为。

第十一条 第十一条 定点医疗机构，要接受医疗保险经办机构对参保人员医疗费用的检查和审核，提供审核所需的诊治资料及账目清单。

第十二条 第十二条 定点医疗机构与参保人员发生医疗保险争议，可提请仲裁委员会仲裁。

第十三条 第十三条 劳动保障行政部门会同卫生行政部门对医疗机构定点资格实行年审，对违反城镇职工基本医疗保险有关政策规定和本暂行办法的定点医疗机构，可视不同情况，责令其限期整改或取消定点资格。

第十四条 第十四条 定点医疗机构资格证书、标牌申请书由劳动保障行政部门统一制作。定点医疗机构使用的医疗保险专用处方和外配处方由卫生行政部门根据劳动保障行政部门的式样要求，统一印制。

第十五条 第十五条 本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第十六条 第十六条 本暂行自发布之日起实施。

本内容来源于政府官方网站，如需引用，请以正式文件为准。

第五篇：宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条根据国家、省、市城镇职工基本医疗保险有关规定，制定本办法。

第二条本办法适用于本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理。本办法所称的定点医疗机构，是指经基本医疗保险统筹地区劳动保障行政部门（以下简称劳动保障行政部门）资格审查确认，与统筹地区医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）签订协议，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条医疗机构的基本医疗保险服务定点资格由劳动保障行政部门审查确认。劳动保障行政部门在资格审查确认时应遵循下列原则：

（一）总体规划、布局合理，兼顾专科与综合、中医与西医；

（二）符合基本医疗保险服务要求，方便参保人员就医；

（三）有利于规范医保管理，合理控制医疗服务费用，提高医疗服务质量；

（四）注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进社区医疗卫生服务事业的发展，优化资源配置，提高医疗卫生资源利用效率。

劳动保障行政部门应根据上述原则及基本医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统容量等对定点医疗机构的数量实行总量控制，并根据医疗机构的布局、服务质量以及参保人员需求变化等进行调整。

第四条经市、县（市）、区卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的下列医疗机构，可以申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

（二）社区卫生服务中心；

（三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、妇幼保健院（所）、专科疾病防治院（所、站）；

(四)经军队主管部门批准开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可的军队医疗机构；

医疗机构的分设机构或协作医院应另行独立申请定点资格。经卫生行政部门批准设立的独立核算的社区卫生服务站，应独立申请定点资格。

第五条申请定点资格的医疗机构应具备以下条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划和医保定点机构设置总体规划要求；

（二）严格执行国家和省、市有关医疗卫生服务、物价、药品监督等有关法律法规和政策；

（三）建立完善的内部医疗服务管理制度；

（四）储备药品中，列入《浙江省基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）内药品品种数量占储备药品品种总量的比例，专科医院达到60%以上，三级医疗机构达到75%以上，其它医疗机构达到80%以上；

（五）已开展的医疗服务项目中，《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称《项目目录》）内服务项目所占比例达到70％以上；

（六）具备独立的计算机管理系统和与医疗保险计算机管理系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员。

营利性医疗机构申请定点资格，除符合上述条件外，还应具备实际开放床位数达50张以上、正式营业一年以上、床位利用率达60%以上的条件。

第六条符合上述条件的医疗机构，可在每年的6月和12月向劳动保障行政部门书面提出定点资格申请，并提供以下材料：

（一）医疗机构执业许可证副本及复印件；

（二）医疗机构等级证明材料及复印件；

（三）科室设置材料，卫生行政部门确认的执业医师（包括助理执业医师）名册；

（四）已开展的医疗服务项目清单，经省卫生行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单及批件；

（五）计算机设备及网络设备清单；

（六）上一医疗费收支情况和门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次数、门诊每人次医疗费用、出院人数、出院者平均住院日、每出院人次医疗费用、住院每床日医疗费用等）；

（七）劳动保障行政部门所需的其它材料。

第七条劳动保障行政部门在受理医疗机构的申请后，应根据定点医疗机构设置的总体规划和本办法第五条规定的条件对其进行审核，在受理之日起60个工作日内作出是否具备定点资格的确认，并书面通知申请单位。

定点资格的有效期为3年。本办法施行前已取得定点资格的医疗机构，其定点资格有效期自本办法施行之日起计算。定点资格有效期满前，医疗机构应向劳动保障行政部门提出重新确认定点资格的申请。

第八条经确认具备定点资格并要求开展基本医疗保险医疗服务的医疗机构，应做好下列准备工作：

（一）建立与基本医疗保险规定相适应的医疗保险内部管理机构和工作制度，并配备相应的管理人员；

（二）按医保经办机构的要求建立独立的计算机管理系统，并与医保经办机构的医保计算机系统联网；

（三）建立独立的数据库，对《药品目录》内药品、《项目目录》内医疗服务项目等医保相关信息实行单独管理；

（四）组织医保相关政策、业务的内部培训。

第九条医保经办机构应对医疗机构的准备工作进行检查验收。经医保经办机构验收确认具备开展医保医疗服务条件后，医疗机构应与医保经办机构签订医疗服务协议。纳入定点医疗机构范围后，医疗机构应根据医疗服务协议约定，向参保人员提供医疗保险的医疗服务。

医疗服务协议应明确双方的责任、权利和义务。协议主要内容应包括：医保基础管理、医疗服务管理、药品与医疗服务项目管理、医疗费用结算管理、违约责任、协议的中止或终止条件等。医保经办机构与定点医疗机构签定医疗服务协议后，应向劳动保障行政部门备案，劳动保障行政部门应监督双方协议履行情况。

医疗服务协议每年签定一次。医保经办机构可根据定点医疗机构履行协议情况及医疗保险运行情况，决定是否与定点医疗机构续签协议；定点医疗机构也可决定是否与医保经办机构续签协议。协议期满未办理续签手续的，协议自动终止。

第十条经卫生行政部门批准设立并取得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务站，符合下列条件的，经劳动保障行政部门审核确认后，可纳入其所属的社区卫生服务中心的基本医疗保险结算范围，为参保人员提供基本医疗保险服务：

（一）与社区卫生服务中心属于同一财务核算单位；

（二）药品由社区卫生服务中心统一配送；

（三）工作人员由社区卫生服务中心聘用；

（四）计算机管理系统与社区卫生服务中心联网。

参加本市城镇职工基本医疗保险的机关、企事业单位中的内部医疗机构（门诊部、卫生所、医务室等），经劳动保障行政部门核准后纳入定点范围，具体管理办法另行制定。

第十一条医保经办机构与定点医疗机构签定医疗服务协议后，定点医疗机构的名单由劳动保障行政部门向社会公布，并由医保经办机构向定点医疗机构发放统一制作的“城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌。

第十二条定点医疗机构定点资格的条件发生变化，或出现合并、分立、类别性质变更等情形的，应重新办理定点资格确认手续。

定点医疗机构经卫生行政部门批准变更名称、执业地点、法定代表人（负责人）和执业范围的，应在批准变更后的15个工作日内向劳动保障行政部门备案。

第十三条定点医疗机构应建立健全医保内部管理制度。二级（含）以上定点医疗机构应指定专门的科（室）管理，并配备专职人员管理医疗保险工作；其

他医疗机构应明确医保管理的责任科（室），并配备熟悉医保政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员。

第十四条定点医疗机构应严格执行医保《药品目录》及相关规定。

按规定实施药品集中招标的定点医疗机构应必须执行该政策。对临床确需使用非集中招标药品的，经向劳动保障行政部门备案后纳入基本医疗保险基金支付范围。各级卫生行政部门对定点医疗机构药品占业务收入的比例要建立考核制度，并要求定点医疗机构药品费用所占比例逐年下降。

第十五条定点医疗机构应严格执行医保《项目目录》及相关规定。定点医疗机构开展的医疗服务项目属于《项目目录》内的，经劳动保障行政部门核准后纳入医保基金支付范围。

定点医疗机构医疗服务项目收费标准不得高于《浙江省医疗服务价格手册》规定的标准，并要做好收费公示。

第十六条定点医疗机构的执业医师情况有变动的，应及时告知医保经办机构。未及时告知或未取得执业资格的医师为参保人员提供医保医疗服务发生的费用，医疗保险基金不予支付。

第十七条定点医疗机构应加强对外配处方的管理,参保人员要求到定点零售药店购药的，定点医疗机构应在处方上加盖外配处方专用章。

第十八条定点医疗机构不得以医保定点的名义从事商业广告和促销活动。第十九条定点医疗机构应加强计算机系统的管理和维护，并按要求及时、准确地向医保经办机构传输相关信息。

第二十条劳动保障行政部门和医保经办机构开展医疗保险监察、检查和调查时，定点医疗机构及相关人员应予配合，并应根据需要提供相关材料。

第二十一条定点医疗机构违反基本医疗保险有关规定的，由医保经办机构追回医疗保险基金损失，并由劳动保障行政部门依据城镇职工基本医疗保险的有关规定予以处理。

定点医疗机构被暂停或取消定点资格后，劳动保障行政部门应向社会公告，医疗机构被取消定点资格后，医保经办机构应收回“城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌。

医疗机构被取消定点资格后，劳动保障行政部门在一年内不再受理其定点资格申请。

第二十二条劳动保障行政部门应会同发改、卫生、财政等有关部门，定期或不定期地对定点医疗机构的基本医疗保险服务管理情况进行检查和考核。对考核成绩优良的单位发给奖牌并给予适当物质奖励；对考核检查不合格的单位，由劳动保障行政部门依据城镇职工基本医疗保险的有关规定作出处理。具体考核办法另行制定。

医保定点医疗机构同时又是工伤保险、生育保险定点医疗机构的，其工伤保险、生育保险的医疗服务情况与医疗保险一并考核。

第二十三条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。