北京市城镇职工基本医疗保险常见问题解答(门诊篇)

第一篇：北京市城镇职工基本医疗保险常见问题解答(门诊篇)

北京市城镇职工基本医疗保险常见问题解答（门诊篇）

发布日期：2013-8-28 阅读次数：232次

问：持社会保障卡怎样看病？

答：首先，患者本人就医时在挂号处必须出示社会保障卡挂号；如果是家属为行动不便患者代开药，请出示：代开药人身份证、患者本人身份证、社保卡、诊断证明、病历资料，挂号人员确认信息无误后方可为您挂号；其次，到诊室看病时，请您向医生主动出示社会保障卡和北京地区医疗机构门急诊病历手册；第三，交费时，须将社会保障卡和交费单据一起交给结算人员，缴纳个人自付、自费部分费用；最后，拿到结算单据后，认真核对单据上的各项内容，收回社保卡。

问：持卡就医是否需要选定医院？

答：实行持社会保障卡就医后，个人就医的定点医疗机构仍需选定，A类、中医、专科医院可以直接就医。

问：如何查询卡内信息？

答：参保人员可持卡在自助终端机电子触摸屏上自助查询。社保卡服务热线是“96102”，提供24小时开通服务；另外通过登陆北京市人力资源和社会保障网（www.xiexiebang.com）可进入社保卡服务网站界面进行查询。

问：社保卡丢失如何办理？

答：社保卡一定要保管好，如果您不慎将社保卡丢失或损坏，请及时挂失或更换。挂失可拨打24小时热线电话“96102”进行电话预挂失，也可持《居民身份证》到社保卡服务网点（设在街道社保所）进行书面预挂失。进行正式挂失时，带上《居民身份证》，同时办理补新卡手续。在社保卡补办过程中，如果您病了，也不用着急。在补办新卡时，社保卡服务网点会为您开具一张《补（换）卡证明》，就医时由个人现金全额垫付，并保留处方、明细、收费单据，到工作单位（或社保所）手工报销。

问：就医不带卡能报销吗？

答：领到社保卡的参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构就医，须出示社保卡。未出示社保卡的，所发生费用由个人全额负担，医保基金不能支付。

参保人员因急诊、计划生育手术、企业欠费、工伤保险、补换卡期间、参保后未发卡等情况就医的，发生的医疗费用可由个人现金垫付后并保留处方、明细、收费单据，到工作单位（或社保所）手工报销。

问：持社保卡就医后还需要门诊起付线吗？

答：参保人员持卡就医后，门诊起付线标准和原来规定一样，即参保人员门诊费用一个年度内只扣一个起付线：在职人员1800元，退休人员1300元，起付线以下的医疗费用个人就医时需要全额付费。超过起付线的部分，按照政策规定的报销比例，个人只负担应自付部分的医疗费用。

问：北京市参保人员门诊大额互助资金支付及个人自付比例是多少？

答：北京市参保人员门诊大额互助资金支付及个人自付比例见下表：

问：如何看懂门诊持卡实时结算收费票据？

答：当您持社会保障卡结算医疗费用后，医院为您提供计算机打印的收费票据。收费票据除定制内容外，还打印有本次医疗费用结算结果。

“医疗保险范围内金额”——本次费用中能够纳入医疗保险支付范围的费用总额；

医疗保险范围内金额=费用总金额—自付二金额—自费金额

“累计医疗保险范围内金额”——截止当次费用结算，本年度内医疗保险范围内的累计总额；

“年度门诊大额累计支付”——截止当次费用结算，本年度内医疗保险为参保人员门诊累计支付的总额；

“医疗保险基金支付金额”——按政策规定，根据参保人员身份及本年度发生费用累计情况，对本次医疗保险范围内金额进行分解后，应由医疗保险基金给予支付的费用总额；

医疗保险基金支付金额=门诊大额支付+退休补充保险支付+残疾军人补助支付+公务员医疗补助支付

“门诊大额支付”——本次费用中纳入医疗保险支付范围的费用总额中医疗保险按比例给予报销的金额；

门诊大额支付金额=（医疗保险范围内金额—起付金额）×门诊大额支付比例

“退休补充保险支付”：退休人员按政策规定，医疗保险范围内金额按补充保险报销的金额；

退休补充保险支付=医疗保险范围内金额×补充支付比例

“残疾军人补助支付”——残疾军人在享受上述报销后按比例负担部分再由残疾军人医疗补助进行比例支付的金额。补助比例为：1-4级100%、5-6级退休人员50%、在职职工70%；

“单位补充险（原公疗）支付” ——享受医疗保险报销后按比例享受的二次报销；

“个人自付、自费金额”——本次费用中医疗保险基金不予支付的费用总额，包括医疗保险范围外金额和范围内个 人自付金额；

个人自付、自费金额=自付一金额+自付二金额+自费金额

“自付一”——医疗保险范围内个人按比例应负担的医疗费用（包括起付金额和超封顶线以上金额）；

自付一=起付金额+（医保范围内金额—起付金额）× 个人自付比例+超大额封顶金额

“起付金额“——每个自然年度内先由个人账户先负担的医疗保险支付范围内的医疗费用。目前退休人员为1300元、在职职工为1800元；

“超大额封顶金额”——指本次费用结算过程中，年度累计门诊支付满2万元，而不再予以报销的医疗保险范围内金额；

自付二——纳入基本医疗保险支付范围的检查、治疗、药品目录中需个人先行负担的部分；

自付二=乙类药品/检查治疗费用中个人负担的部分

乙类药品除特殊乙类药品，需个人先负担10%费用，其余90%列入医疗保险基金支付范围；

特殊乙类药品：吡格列酮、罗格列酮、胸腺肽注射液、核糖核酸[Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ]注射液除恶性肿瘤患者使用、聚肌胞注射液除恶性肿瘤患者使用、胸腺五肽注射液除恶性肿瘤及乙型肝炎患者使用，需个人先负担50%药品费用，其余50%列入医疗保险基金支付范围；

乙类治疗、检查除特殊规定项目外需个人先负担8%，其余92%列入医疗保险基金支付范围；

“自费”——未纳入医疗保险支付范围的费用；

自费=个人全额负担的药品/检查治疗费用

注：如工作单位有补充保险的患者，请您保留单据回工作单位报销

第二篇：城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表

城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表 姓名 性别 年龄 人员类别 联系电话 身份证号码 医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：

病情摘要：

需提供申报材料 1、身份证复印件（）2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（）3、诊断证明（）4、检验报告（）5、近期住院病历复印件（）目前治疗所需药物名称及剂量 患者本人签字：

因病情无法认定需做检查项目 主任医师签字：

经鉴定确认病种：

病种类别：

参保单位（盖章）：

单位负责人签字：

单位专管员签字：

年 月 日 专家组鉴定意见：

组长：

成员：

审批意见：

领导签字：

经办人：

年 月 日 说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①三级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。

2、人列类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、国有关闭破产企业退休人员。

城镇职工基本医疗保险慢性病申报须知 一、目前可申报的慢性病病种 甲类：（12种）1、恶性肿瘤的放化疗 2、器官移植的排异治疗 3、终末期肾病的透析治疗 4、重病精神疾病 5、布鲁氏杆菌病 6、耐多药结核 7、血友病 8、肺动脉高压 9、再生障碍性贫血 10、股骨头坏死 11、系统性红斑狼疮 12、重症肌无力 乙类：（8种）1、免疫缺陷疾病 2、帕金森氏综合症 3、糖尿病胰岛素治疗 4、肾病综合症 5、肝硬化 6、类风湿（活动期）7、血小板减少性紫癜器的药物 8、冠心病植入支架或起博器的药物 丙类：（10种）1、高血压Ⅲ期 2、脑出血意外所致的偏瘫 3、肺源性心脏病 4、慢性阻塞性肺气肿 5、冠状动脉心脏搭桥术后治疗 6、癫病 7、强直性脊柱炎 8、银屑病 9、脉管炎 10、乙型病毒性肝炎 其他：

大骨节病支付限额1000元，符合规定的费用，统筹基金按75%比例支付。

二、申报需携带的资料 1、三级医院的住院病历资料复印件（申报高血压，糖尿病门诊慢性病提供二级以上医院资料即可）。

2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。

3、本人身份证和医疗保险IC卡复印件。

第三篇：廊坊市城镇职工基本医疗保险门诊大病管理办法

廊坊市城镇职工基本医疗保险门诊大病管理办法

发表日期：2010年3月23日 共浏览 次 文号：廊政办[[2009]90号 颁布机关：廊坊市政府办

公室

第一条 为加强城镇居民门诊大病的医疗保险管理，解决参保人员门诊大病的医疗需要，规范就医行为，制定本办法。

第二条 按照《廊坊市城镇居民基本医疗保险实施方案》规定参加城镇居民基本医疗保险的人员，适用本办法。

第三条 本办法所称门诊大病，是指参保居民患恶性肿瘤（含白血病）、重症尿毒症及器官移植等重大疾病，依下列标准界定：

（一）恶性肿瘤（含白血病）：中、晚期癌症，白血病缓解期。

（二）重症尿毒症：慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症。患者有明显尿毒症症状，指数达到其中一项者，即内生肌酐清除率<10ml/min；血肌肝>442mmo1/L；血尿素氮>20mmo1/L。

（三）器官移植术后的抗排斥治疗。

第四条 患有第三条规定大病的参保居民，需门诊治疗的，由个人提出申请，持本人《城镇居民医疗保险证》、诊断证明、近期住院病历复印件及相关检验、化验报告，经劳动保障部门组织专家鉴定后，符合标准的核发《城镇居民基本医疗保险门诊大病专用证》（以下称门诊大病证）。

第五条 门诊大病证实行定期审核，根据审核情况由劳动保障部门决定注销或继续使用。参保居民死亡的，其家属应当及时办理门诊大病证注销手续。

第六条 门诊大病起付标准为每年1200元，一个参保内门诊大病费用超1200元后开始报销，报销比例为城镇居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%，门诊大病基金最高支付限额为5000元。

第七条 门诊大病各病种费用报销范围严格按照《廊坊市市本级基本医疗保险门诊特殊疾病诊疗项目及药品目录》执行。

第八条 门诊大病参保居民自发证之日起开始享受待遇。

第九条 统筹地区内就医的门诊大病持证人员按照下列规定就医：

（一）门诊大病持证人员应当到定点医疗机构就诊并由医保大夫处方治疗。

（二）门诊大病持证人员就医时应当向医保大夫提供门诊大病证和门诊大病专用病历。

（三）门诊大病持证人员交费、结算在医疗保险门诊大病窗口完成，交费时需提供医疗保险IC卡，自费费用可以同时交费，但不计入报销范围。

（四）门诊大病持证人员应当完整保存好门诊大病专用病历和相关化验检查结果，病历用完后凭旧病历到医疗保险经办机构换取新病历，旧病历由医疗保险经办机构收回，以备核查。丢失门诊大病病历的，应当申请并经医疗保险经办机构核准后发放新的病历本，并在新的病历本上签署最后一次带药情况，以供医保大夫诊疗参考。

（五）门诊大病持证人员携药量不得超过1个月，应当按需带药，不得超量、重复带药。

（六）门诊大病持证人员治疗交费最长不得超过1个月。

第十条 门诊大病持证人员需要外购药品或外出检查（含到统筹地区外外购或外检）时，需由指定定点医疗机构开具外检外购申请，并由科主任签字，外购药品的，应当由药剂科主任签字并加盖药品外购专用章，到医疗保险经办机构审核备案后，方可到其它定点医疗机构外检或外购，未按规定备案的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第十一条 门诊大病持证人员按照规定外检外购的，先由个人现金自付，每月1日至10日到医疗保险经办机构审核报销。审核报销应当持门诊大病证、IC卡、外检外购单、专用发票、处方、病历手册和有关查验结果。报销比例与在指定定点医疗机构就医相同。

第十二条 门诊大病实行定点医疗机构管理，定点医疗机构应当按照《廊坊市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构管理办法》取得门诊大病资格。

第十三条 门诊大病实行医保大夫制度。由门诊大病定点医疗机构向医疗保险经办机构报送门诊大病各病种相关科室及全科的主治医师或以上资格的人员名单、处方权号码及相关资质证明材料原件、复印件（报送人员数量和科室分配应满足各病种和正常就诊的需要）；医疗保险经办机构审查各医疗机构报送名单信息，确定符合标准的医保大夫；按照医疗机构、科室分类登记后进行系统维护，并通知医疗机构；医疗机构做好登记、排班和制度培训工作。

第十四条 医保大夫应当履行下列义务：

（一）医保大夫应当完整记录参保人病情、治疗、用药情况；每次诊疗时应当认真参阅上一次诊疗记录，诊治用药应保持连贯性，遵循安全、有效、经济的原则，不得重复检查、重复开药。

（二）处方及门诊病历书写：

1.已实行无纸化办公的医保大夫利用计算机开具、传递处方；未实行的使用门诊大病专用处方，标明处方权号并签字盖章。2.处方内容应当符合国家规范：药品名称使用规范的中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称；药品名称、剂型、规格、用法、用量要准确规范，不得自行编制药品缩写名称或使用代码；药品用法以规范的中、英文书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西药和中成药可以分开开具，也可以开具一张处方，但每张处方不得超过5种药品；中药饮片应单独开具处方。

（三）处方带药不得超过30天，特殊情况需要超量使用的，经医疗保险经办机构审核备案后，方可给予处方取药。

（四）对于门诊大病持证人员确需使用的本病种自费药品应当告知参保居民，自费药品与非本病种用药均不得开在门诊大病专用处方上。

（五）对于限制性用药医保大夫应当严格根据临床客观依据应用。同一药理作用机制的药品不得同时处方，杜绝过度医疗。

第十五条 门诊大病持证人员应当承担下列责任：

（一）门诊大病持证人员超量、重复开药的超量部分由本人负担，第一次警告，第二次暂停门诊大病待遇。

（二）门诊大病持证人员故意涂改毁坏门诊大病诊疗记录或导致诊疗记录缺失而不到医疗保险经办机构审核登记的，暂停门诊大病待遇。

（三）门诊大病持证人员串通医保大夫或药房人员弄虚作假、串换药品、倒卖由医疗保险基金购买的药品及有其它违反医疗保险管理规定行为的，一经发现取消门诊大病待遇，并按相关规定进行处理。

（四）暂停过门诊大病待遇的参保人员，如再次违反规定，取消门诊大病待遇，2年内不得申办门诊大病证。

第十六条 医保大夫应当承担下列责任：

（一）病历、处方书写不规范的一经发现提出警告。

（二）对于超量开药和同一作用机理的药品重复应用，并存在过度医疗的，一经专家鉴定确认的提出警告。

（三）对于限制性用药缺乏临床客观依据应用的，拒付相关费用并提出警告。

（四）一年内连续三次给予警告处分的，暂停医保大夫资格１年。

（五）对于与参保人一起弄虚作假骗取医疗保险基金的,一经查实，拒付相关费用、取消医保大夫资格，2年内不得报批医保大夫。

（六）医保大夫违规一经查实，均扣减医疗机构质量保证金。

第十七条 门诊大病的范围、报销比例和最高支付限额根据经济发展水平适时调整。

第十八条 本办法由廊坊市社会保障部门负责解释。

第十九条 本办法自发布之日起施行。

第四篇：城镇职工基本医疗保险普通门诊报销管理办法

临朐县海浮山医院

本院职工普通门诊医疗费报销管理办法

为保障本院参保职工医疗待遇和社保基金有效使用，特制订本办法。

一、本办法所指本院职工是指缴纳医疗保险的人员。

二、普通门诊报销办法：

本院职工在普通门诊就医时，按照《潍坊市城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法》：“凡符合职工普通门诊统筹支付范围内的医疗费用，单次超20元以上的部分，由统筹基金支付50%，内最高支付限额500元”的规定，门诊发生费用直接在收款处进行联网结算，医院不再报销；待内报销总额超过500元后，经医保办审核查实，检查治疗费用按医院原规定审批程序，由院长签字报销。

三、以下项目不在免费或报销范围。

（1）健康体检、母婴保健、口腔正畸、洗牙、补牙、镶牙、验光配镜；

（2）酗酒闹事、打架斗殴、服毒自残，计划外引流产。

（3）职工到院外检查治疗的费用。

（4）其它医疗保险规定不予支付的费用。

二〇一四年四月三十日

第五篇：医疗保险常见问题解答

医疗保险常见问题解答

一、政风行风监督员提出的问题

1、部分群众对医疗保险政策特别是退休人员一次性费用认识不足问题 退休人员一次性费用政策，是根据《社会保险法》、《省人力资源和社会保障厅关于贯彻落实“社会保险法”医疗生育保险有关问题的暂行处理意见通知》（苏人社发【2011】296号）和《泰州市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》（泰政规【2011】18号）精神确定的。医疗保险处今后会把医保政策宣传作为重点工作来抓。我们已经采取如下措施：一是对已公开的政务内容进行一次全面的清理和审核，已经过时的，及时更新，对不全面的，进行补充完善。对群众关心的、有利于服务对象办事的内容进行全面公开。二是对有关费用审核和服务事项进行了一次清理，按照政风行风建设的要求，在医疗保险服务大厅、各劳动保障所公布。三是印制医疗保险政策宣传材料10000份，特别是退休人员一次性费用交纳问题，给予详细说明，各个社区劳保所医疗保险专管员在事务办理、政策宣传过程中予以发放。

2、关于报销等待时间长，报销程序复杂，建议增加人手，简化程序，缩短等待时间的问题

一是注重服务态度，温情服务，提供椅子休息、茶水服务，发放宣传资料宣传政策；二是提高办事能力，进一步加强医保政策的业务学习，并进行医疗保险业务能力闭卷考试，确保学习效果；三是医疗保险处根据大厅服务情况，及时调整人手，并参照财务管理规定进一步简化报销流程。四是开通80岁以上老年人绿色通道，无需排队，直接审核出单报销；五是实行医疗保险处青年志愿者委托代理异地居住退休人员医药费报销办法，解决异地居住退休人员来往不便报销困难问题；六是增加现场服务能力监督频次，对发现的松懒散不作为问题，坚持从严、从快、从重查处，及时纠正。同时我们希望相关人员错开时间，避开年终周一周三上午人员高峰，减少等待时间。

3、关于药店店主反映海陵区刷卡买药后经费结算晚，不愿意海陵区职工刷卡买药的问题

一是及时向我局领导汇报问题存在的根本原因，财政管理与周边县市区差异，请求局领导与财政积极协调；二是及时向财政局社保科、财政局分管领导汇报政风行风建设工作中群众反映的问题，并提出开展网上集中支付（拨款凭证付款的结算方式）的解决办法，营造财政重视医保、支持医保的氛围，通过自筹基金，开发软件，实现了网上集中支付服务目标，将每月近141家定点药店刷卡费用，通过网络直接划入药店银行账户，不断加大医保投入，有效提高社会满意度。

4、关于加强医疗机构的管理与监督遏制使用非报销范围内药品，减轻参保人员负担问题。

“看病难、看病贵”的问题日渐突出，成为社会关注的热点话题。

客观因素：由于新技术、新材料在医疗领域广泛应用，社会总体物价指数的上升，生活水平不断提高，服务成本的增加。

体制因素：医院市场化，医院以经济指标考核各个科室病区；目前的药品流通体制是以代理商销售为主渠道，中间环节特别多，包括医药代表(厂方聘用)和一、二、三级代理商等多个环节。这种流通体制直接加大了药品流通成本，降低了流通效率，推高了药品价格。不仅如此，这种流通体制还滋生了腐败，各级代理商层层加码，医药代表为了获得更大的销售额，往往采取向医院医生行贿的方

式进行推销，这些都导致了看病费用的升高。

无论医疗保险主管部门的人力资源和社会保障局，还是卫生主管部门的卫生局，我们的态度都很明确，旗帜鲜明的遏制看病贵现象，坚决控制大处方、滥用药、大型设备乱检查行为，卫生主管部门要制定措施，制约个别医院少数医生大处方行为，医疗保险经办机构，将会依据《市区基本医疗保险定点医疗机构医保服务责任医师管理暂行办法（试行）》加强对责任医师从医行为的监督管理，依据医疗保险有关服务协议，加强对定点医疗机构的管理；目前社区卫生服务中心条件改善，环境良好，并且实行了国家基本药品零差价政策，能够提供价格低廉、质量稳定的医疗服务，所以借此机会，我们希望参保人员根据病情，合理选择就医医疗机构，减轻个人负担。

5、海陵区职工在人民医院看病不受欢迎，是什么原因造成的。

为满足参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，积极引导定点医疗服务机构加强管理，控制医疗保险费的合理增长，确保基本医疗保障制度的可持续发展。我区实行了总额预算考核管理办法，在定点医疗服务机构遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则下，总额预算结算制度对参保人员的医疗待遇没有任何影响。符合国务院、卫生部、人社部、财政部等部门的要求。相信随着制度的不断深入，医疗保险主管部门的监督管理，卫生主管部门加强行业道德教育，通过总额预算，引导医院、患者增加费用意识、大局意识，周边县市区都已经实行总额预算结算制度，海陵区职工在人民医院看病不受欢迎的现象只是个别医师的行为，会得到有效处理。

二、医保报销类：

6、问：大病二次报销如何享受？ 答：大病二次救助是每个根据医疗保险基金收支状况再作出的惠民政策。一般情况是：指参保者在医保内（每年7月—次年6月）目录内个人自付费用超过2万元（含2万）的可以享受二次报销的待遇，大病二次报销的起付标准是根据每年医保剩余资金状况测算得出，一般在2万元左右。如果当年基金结余，实行大病二次救助政策，医疗保险经办机构年底会有专人以电话的方式通知参保者领取费用。

7、问：单位给职工缴纳医保后，什么时候可以用医保卡，享受报销待遇？ 答：参保者在单位为其缴纳医疗保险手续后，本人带身份证到市局社会保障卡中心拍照后，大概35天后能够取到社会保障卡。参保次月起即可享受个人账户划拨及医药费报销待遇。

8、问：保险在泰州，想要去外地看病，医保费用如何报销？

答：去外地医院就诊前，需先到医保处办理转外就医手续，回来之后凭转诊表、医保卡、出院小结、费用清单、发票办理报销手续。

9、问：家在苏州，苏州户口，在泰州市工作，并且缴纳了医疗保险，周末休息回家，突发急性阑尾炎，住院开刀了，请问这笔医疗费用可以到泰州来报销吗？如果可以，请问需要什么手续如何报销？

答：你好，你需要先在社保局医保处补办异地就医手续，回你在苏州家的所属街道盖章，然后凭异地就医申请表、医保卡、出院小结、费用清单、住院发票在泰州报销。本人不方便前来的，可以由亲友代办。

10、问：市区破产企业内退人员是否可以享受慢性病报销待遇？

答：市区破产企业内退人员按照区政府有关政策精神，内退期间办理的是住

院统筹医疗保险，享受住院医疗保险待遇，其个人账户划拨及慢性病门诊报销待遇均不可以享受，待到达退休年龄办理退休手续改办基本医疗保险并缴纳退休人员一次性医保费用后才能享受慢性病报销待遇及个人账户的划拨。

参加住院统筹的参保人员，因恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症、需透析肾功能衰竭、颅内良性肿瘤用药产生并发症的医疗费用可以按慢性病种办法结算，并免收慢性病起付线费用。

11、问：患有慢性病的参保人员如何办理慢性病门诊报销手续？

答：患有慢性疾病的参保人员应主动至医疗保险经办机构领取《泰州市城镇职工医疗保险慢性病种、特殊病种、特殊检查、特殊医疗审批表》，经市区二级以上医保定点医疗机构专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办核定盖章，然后凭有关病历、检查（化验）报告单或相关出院记录等病历资料原件及复印件，身份证原件及复印件，报市（区）医疗保险经办机构审核。经审核确认的慢性病种，参保人员可自审批之日起享受慢性病种待遇。市（区）医保经办机构对享受慢性病待遇的参保人员每两年组织一次审核备案管理。

市区门诊慢性病种定点医疗机构：泰州市人民医院、泰州市中医院（本院）、泰州市第四人民医院（本院）、泰州市医药城（普济）医院和泰州市康复门诊部等五家。

12、问：办理慢性病如何报销？

答：门诊慢性病种待遇实行定点医疗机构实时结报并按结算封顶，超过封顶标准部分由医疗保险经办机构每年6月份和12月份集中组织审核报销。

具体标准：一类慢性病封顶结算定额标准为2000元，二类慢性病封顶结算定额标准为4000元，其中，慢性病毒性肝炎和肾功能衰竭封顶结算定额标准为6000元；三类慢性病封顶结算定额标准为10000元。参保人员患两种及以上慢性病种的封顶结算定额标准，按就高类别慢性病种结算，每增加一个慢性病种结算定额标准提高1000元，可提高结算定额标准最高达2000元封顶。

慢性病种结算办法：一个医保结算内（每年7月1日至次年6月30日）符合基本医疗保险范围内的慢性病种门诊费用在职职工个人自付800元（退休人员自付500元）以上的费用报销60%，参加公务员补助的参保人员报销80%。

三、参保缴费类

13、问：因为经济来源一直不稳定所以医保断缴了，断缴部分可以不交吗？如果补交，要补交多少？如果一下子拿不出这么多，是否能减免一些？

答：断缴的部分可以不用补缴，如果不补缴，将会影响到你的医疗保险实际缴费年限及退休一次性医疗保险费用的缴纳。如果你需要补缴，补缴部分按照现行政策缴纳，断缴期间的医疗费用不予报销，并视同首次参保，6个月后才能享受医疗保险待遇。医疗保险费不可以减免。

14、问：以前是单位缴保险，现在从单位离职后想要自己继续缴纳医保要什么手续，一个月缴多少，是按年缴还是月缴，要带什么证件？ 答：带一寸照片2张、户口本去户口所属地的劳动保障事务所办理续交手续。目前每月的医保费用是245元，每年7月会调整一次，按月或者年都可以缴纳。如果你是公司辞退的，有失业金领，那么在领取失业金期间的医保费用由社保部门为你缴纳。

15、问：新开的公司，想给员工办保险，去社保局的话要带什么相关的手续呢？是否要带上员工的证件？

答：需要先去泰州市社保局开户，凭市局办理的开户手续，带单位公章、财

务章再到海陵区医疗保险处办理医疗保险。

16、问:给第一次缴纳社保的员工办理好参保手续后，医保卡、养老保险手册、医疗本等是多久之后到人社局是怎样领取的？需要办理什么领取手续或需要带什么相关文件呢？

答：你好，医保卡需要参保职工本人带身份证去泰州市人社局办理，医保病历本只需带1张1寸照片到泰州市人社局医保中心或海陵区人社局医保处（根据参保单位所属机构选择）即可领取。医保卡和医保病历本在单位员工参保后的任意工作日都可以即到即办。

17、问：目前是否可以办理住院保险？

答： 2011年7月1日起不再办理住院医疗保险参保和续保手续。企业在职人员原参加住院医疗保险的须从2011年7月1日起按基本医疗保险办法缴纳费用并享受相应的基本医疗保险待遇。其到达领取养老金待遇时，有养老保险的以养老金为基数划拨个人账户，划拨比例为5.5%，70岁以上6%。未参加养老保险的，划拨比例为市区从2002年至退休之时的历年在岗职工社会平均工资的60%的平均值的5.5%。

18、问：原参加住院保险已退休的人员是否可以改办基本医疗保险？

答：个人参加住院医疗保险的已退休参保人员，可补缴以现参保基数计算其应缴纳的一次性医疗保险费用与原已缴纳的退休一次性医疗保险费用的差额后，转为参加基本医疗保险，其个人账户从补缴费用次月起按规定划入，同时享受基本医疗保险待遇。目前因为社保新系统的问题，需要再等一段时间才可以办理。

19、问：个人参保人员到达退休年龄时办理退休医保，保费能否少缴或分期缴？

答：退休人员缴纳退休医保一次性费用是政策规定，任何人不得减免。灵活就业人员参加医疗保险到达法定退休年龄时因家庭经济困难无力全额缴纳退休人员一次性医保费用的，本人可向居住地劳动保障工作站提出书面申请，经所在居委会推荐，社区劳动保障专管员受理，并报街道劳动保障事务所核实公示后，报经办机构批准。可先缴纳不低于总费用的50%，其余部分，与经办机构签订还款协议，从其本人养老金中按月扣还垫付本金。

20、问：灵活就业人员如何办理医疗保险及缴费手续？

答：（1）参保手续的办理：灵活就业人员须持本人身份证（海陵区户籍）、二张一寸照片到户口所在街道劳动保障事务所或海陵区医保经办服务大厅办理参保手续。原在工作单位已参保现无业人员需办理续保手续的还须持本人病历本和社会保障卡。

（2）缴费方式：参保灵活就业人员可直接凭医疗保险缴费手册按季、半年或一年，就进到市邮政储蓄银行下列网点办理现金缴费业务：

市人力资源社会保障局一楼社保大厅36-38号窗口；

市邮政储蓄银行分行营业部（东进西路泰州一百西100米）； 市邮政储蓄银行鼓楼支行（鼓楼路2号泰州书城东对面）； 市邮政储蓄银行迎春西路支行（迎春西路69号市邮政局一楼）； 市邮政储蓄银行通姜支行（南通路113号原华泰纱厂旁边）；

市邮政储蓄银行南门邮政储蓄所（青年南路116-2号新高桥南500米）； 市邮政储蓄银行招贤桥支行（招贤桥西北下面）；

市邮政储蓄银行海光支行（扬州路518号新世纪大酒店东边）； 市邮政储蓄银行中嘉支行（浙江路88号苏北商业广场南对面）。

市区内所有建设银行网点 建议：参保灵活就业人员还可与邮政储蓄银行、建设银行各网点签订社会保险费银行代扣代缴协议，按照约定在社会保障卡上存足资金，即可通过银行代扣代缴方式及时缴纳基本医疗保险费，免除排队缴费等待的烦恼。参保灵活就业人员应保管好社会保险缴费票据方便对账。定期核实您的现金缴费或银行账户代扣情况，确保您的保险缴纳状态正常。因为如果您医保中断缴费超过三个月或连续三个月医保扣款不成功，将导致医保关系中断，其后果，欠缴月份不享受医疗报销。即使补缴费用，还要执行“重新计算六个月医疗等待期的政策”。

21、问：已参加养老保险的人员，现已退休，至今未办医疗保险，是否可以办理？

答：可以办理。凭退休养老金手册，一寸照片两张分别到市、区医保经办机构直接办理缴费手续。

三、生育保险类

22、问：医院产检期间，因有几次刷卡系统故障，不能直接刷卡结算符合报销的部分，就缴纳了现金，后来几次就刷的自己医保卡每月的账户余额，没有走生育险结算，想最后凭发票统一报销符合规定的部分。刷卡部分可报销吗？要哪些材料，到哪儿报销？

答：产检时刷医保卡个人账户部分的可以报销，报销时需携带准生证、出生证明（原件、复印件）、发票、清单、出院小结、医保卡到生育保险所属经办机构办理报销手续。海陵区机关、事业单位的生育保险报销在区医保处（财富广场四楼社会管理服务中心），企业、市级机关、事业单位的生育保险报销在市医保中心（青年路电视塔西侧）。

23、问：怀孕了，准备做人流手术，想咨询一下生育保险报销的相关条件和流程？

答：带医保卡、发票、门诊病历（住院手术的是出院小结、清单）到生育保险所属经办机构办理报销手续。海陵区机关事业单位请到海陵区医疗保险处办理报销手续，企业职工请到泰州市医疗保险处办理报销手续。

24、问：老婆前些天做无痛人流，但她没有交生育险，我公司有帮我交生育险，我的生育险可不可以报一些费用？

答：夫妻双方其中一方有生育保险，另一方就可享受相关报销待遇。

25、问：泰州地区报销生育费用的条件是什么？是否有缴纳时长的限制？以及是否是必须到生育当月生育保险都不能中断？

答：参保女职工或其配偶在其生养之日前连续缴纳生育保险满一年即可享受生育费用的报销，中间不可以中断。若其在生养之时未缴满一年可以在其生养后且等缴费满一年时再办理报销手续。

26、问：海陵区人，之前的用人单位给我在海陵区缴纳了生育保险并且已满一年，后来辞职，目前的新单位给我在南京缴纳的生育保险还没有满一年，现在怀孕，请问我可以在海陵区报销吗，要是新单位的保险也满一年了，那我在泰州生，可以去南京报销吗？

答：海陵区的所有企业生育保险全部由泰州市社保局管理，海陵区机关事业单位的生育保险在海陵区社保局管理。目前你的生育保险在南京缴纳，相关报销政策必须咨询南京当地社保局，泰州不可以报销。在泰州报销生育保险必须是报销费时生育保险在泰州正常缴纳

27、问：已婚已育，现哺乳期没有上环，意外怀孕可依法享受几天流产假呢？

听说有生育险的人还有津贴？

答：

1、关于流产假的问题需要咨询计生委；

2、关于生育津贴的问题：按照生育保险的有关政策规定，生育津贴不是发给个人的，而是由单位与医保经办机构进行结算。对参保女职工流（引）产的发给1个月的生育津贴，生育津贴按照职工所在用人单位上年社保缴费职工月平均缴费工资计发。海陵区医保处负责海陵区机关、事业单位的生育保险的经办，企业、市级机关、事业单位的生育保险的经办由泰州市人社局。

五、少儿医保类

28、问：海陵区有将新生儿医疗费纳入医保报销范畴吗，如果有的话相关文件在哪里查询？

答：三个月内的新生儿纳入生育保险内报销，三个月以上的可以参加少儿医保。相关文件可以在泰州市人力资源和社会保障网进行查询。关于调整市区城镇职工基本医疗保险生育保险有关政策的通知

泰人社发〔2011〕253号泰人社发〔2011〕253号。

29、问：学生儿童怎样办理医保及缴费方式？ 答：（1）泰州市区大、中、小学校和幼托机构在籍学生、少年儿童，以及本市市区户籍的三个月以上婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，都属于市区学生儿童基本医疗保险的参保范围。已参加农村合作医疗的在籍学生，不再参加学生儿童基本医疗保险。学生儿童基本医疗保险费用的结算为每年9月1日至次年8月31日。结算内参保的三个月以上婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，自缴费次月起享受当学生儿童基本医疗保险的有关待遇。

（2）市区在籍学生儿童由所在学校、幼儿园和托幼机构于每年开学前集中登记参保；本市市区户籍的三个月以上婴幼儿和18周年以下的不在校就读的少年儿童，由其家长或法定监护人持户口簿到所属社区劳动保障工作站（或街道劳动保障事务所）办理参保缴费手续。市区低保家庭、特困职工家庭子女，凭有效证件免缴医疗保险费。

（3）2013缴费标准为每人每年360元，其中财政每人每年补助300元，个人每人每年缴纳60元。

30、问：学生儿童参加医保后如何报销？ 答：（1）参保学生儿童在定点医疗机构发生的住院费用、意外伤害门诊应携带有效票据原件、明细清单、出院小结复印件、户口簿（身份证）以及学校出具的的《出险证明》等资料到医保经办机构审核，按规定报销。

（2）患门诊大病的学生儿童在定点医疗机构就医后，应携带《泰州市市区医疗保险门诊特殊病种审批表》、门诊病历、有效票据原件、户口簿（身份证）以及学校出具的的《出险证明》等资料到医保经办机构审核，按规定报销。

31、问：少儿医保的报销是什么政策？

答：市区学生儿童参保后可享受三类医疗保险待遇：住院、普通门诊、特殊病门诊以及意外伤害门诊四部分。

（1）住院起付段参照职工医保，一级医疗机构（乡镇卫生院）为400元、二级医疗机构（四人医）为600元、三级医疗机构（人民医院、中医院、普济）为800元，转外地医疗机构为1100元。

（2）医保范围内住院费用报销比例：在定点医疗机构发生的、符合医疗保险管理规定的住院医疗费用，超过起付标准以上至6万元（含6万元）：一级医疗机构及社区卫生服务中心报销80%；二级医疗机构报销70%；三级医疗机构报

销68%；转泰州以外指定定点医疗机构就诊报销68%。6万元以上、20万元以下符合医保政策规定范围内的住院费用，由统筹基金统一报销68%。同时，以上实行医保范围内医疗费用68%的基本报销比例政策。

因特殊专科疾病需转诊，经审核同意后至非定点外地定点医疗机构就诊的，符合医保政策规定范围内的住院医疗费用报销60%。对市区学生儿童患尿毒症需血透、腹透人员实行二次救助，对一个结算内,发生的住院类费用个人自付部分（剔除非医保、民政救助等费用）按50%进行补助，最高不超过20000元。

（3）门诊补助：一个结算内在市区定点医疗机构发生的符合医保政策规定范围内的门诊医疗费用，累计500元以上部分由门诊补助资金补偿50%，年最高补助额不超过150元；在市区非定点的医疗机构或市区以外的医疗机构发生的门诊医疗费用门诊补助资金不予报销。实行由学校集中门诊补助政策的高等院校等单位仍按原文件规定执行。

（4）特殊病门诊费用：学生儿童患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、重症肾透析、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力、红斑狼疮的门诊专科药品治疗费用，经审核后按住院报销办法执行，起付标准为400元，医保范围内报销比例为75%。学生儿童患精神病的，医疗费用报销办法参照职工基本医疗保险办法执行。

（5）意外伤害门诊费用：学生儿童参保后因意外伤害发生的符合医疗保险管理规定的门诊医疗费用在100元（含100元）以内的不予支付，在100元以上部分按90%的比例在统筹基金内予以补偿，补偿总额最高不超过8000元。意外伤害导致参保对象死亡的，医药费报销和一次性补助总额不高于7万元。

同一结算内累计住院和门诊大病医疗费用以20万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，学生儿童基本医疗保险统筹基金不予支付。

六、参保关系转移类：

32、问：如何办理医保参保关系转移手续？

答：转入海陵区：参保人在原参保机构打印参保凭证，送交泰州市或海陵区医保转移经办窗口。新参保单位为海陵区单位或个人参保的参保凭证送海陵区，市级单位的参保凭证送交市医保中心。我方在收到参保凭证后将会和对方社保局进行对接，为参保人员办理接续手续。

转出海陵区：在医保所属经办机构（大市或者海陵区）打印参保凭证，送交新参保地社保局。

无论转进还是转出，原则上都是先办理养老转移手续。

33、问：医保关系转移包括哪些部分？

答：个人账户余额和医保年限的转移。

七、医疗救助类：

34、问：哪些人可以享受医疗救助？

答：具有泰州市区户籍、并参加农村新型合作医疗、城镇居民和职工基本医疗保险的城乡常住居民，具备下列条件之一的七类人员为医疗救助对象。（1）农村五保对象、城市三无人员；(2)城乡最低生活保障对象；（3）享受民政部门认定的定期定量生活补助的60年代精简退职职工；（4）市、区总工会核定并持有《特困职工证》的特困职工；（5）重点优抚对象；（6）家庭人均收入高于低保标准但低于低保标准2倍的低收入困难家庭成员中患恶性肿瘤、尿毒症、白血病等大重病人员，持有区级以上残联核发的《中华人民共和国残疾证》且登记为一级、二级的患恶性肿瘤、尿毒症、白血病等大重病无经济来源无业重度残疾人；（7）

因患大重病造成家庭生活特别困难又无自救能力的对象。具体的人员认证由海陵区民政局负责，海陵区医保处只负责对民政报送的人员费用进行核算。

35、问：医疗救助的救助比例？

答：五保户、三无人员在定点医疗机构就诊，给予政策范围内门诊自付费用60%的救助，住院自付费用给予全额救助。低保对象、享受民政部门认定的定期定量生活补助的60年代精简退职职工、特困职工给予政策范围内门诊、住院自付费用60%的救助，以上各类人员年救助限额为6万元。五保、三无人员门诊救助年限额为3000元；患慢性病、常见病需长期用药物维持以及化疗、血透等治疗的年限额为5000元。对于家庭人均收入高于低保标准但低于低保标准2倍的低收入家庭中患大重病及因患大重病造成家庭生活特别困难又无自救能力的对象给政策范围内住院自付费用40%的救助，年救助限额为5万元。

36、问：为什么以前可以在医院直接享受救助，现在不可以？

答：可以去海陵区民政局查看救助人员信息是否正常，如正常，则可能因为医院系统结算等故障，这部分费用可以保送所属街道民政科进行事后救助。

八、其他类：

37、问:公司员工去世，之前一直缴纳社保，请问有补助吗？停办保险后，账上的医保金可以退吗？办理需要哪些材料呢？

答：医疗保险在参保人去世后没有补助，但其家属可以在其医药费全部报销后，将其个人账户（即医保卡）上的费用提取出来。提取个人账户需提供死亡证明、社保卡、领取人身份证。如果此人已经退休，可以领取丧葬费，个人账户的提取还应在领过丧葬费的前提下才可以办理相关手续。

38、问：签约的单位要替我缴纳保险,可是说我学生社保没有注销,请问去人社局注销学生社保要带什么证件？

答：你好，单位缴纳保险需将原先的学生医保停保才可以办理，办理停保手续由本人或代办人带参保人身份证到市人社局医保处学生少儿保险窗口即可。

39、问：退休教师为什么个人账户划拨不及时？

答：2003年7月前参保的单位并已退休人员，按当时规定不需缴纳15年退休一次性医保费用，没有进入社区管理，退休人员与在职职工实行捆绑式管理，所以这部分人员个人账户的划拨需在每月单位缴费后才能划拨。

40、问：请问泰州市海陵区个人缴纳医疗保险的，医保卡内的钱是按月发放，还是按年发放？若按最低的基数缴纳的个人医疗保险，具体发放的金额是多少？此发放的金额自己可以在网上查询到吗？还是只有去社保局才能查询？ 答：个人缴费医保卡上的钱是按你缴纳月数来划入的，例如，你缴纳三个月，就一次性划入三个月；缴纳半年，那就一次性划入半年。具体发放金额是按年龄来划入的，35岁前是缴费基数的2.8%，35岁-45岁是缴费基数的3.2%，45岁以上是缴费基数的3.8%，今年的基数是2076，发放金额外网上无法查询，你可以在社保局进行查询。

41、问：定点药店到医保经办机构结算医保刷卡费用时，为什么要开税务票据？

答：根据财政、税务部门的规定，定点药店到医保经办机构结算医保刷卡费用时，不好开“普通收费收据”结算，必须开具“江苏省泰州市国家税务局通用机打发票”或“江苏省地方税务局通用定额发票”。