南宁市城镇职工基本医疗保险门诊严重慢性病管理实施办法

第一篇：南宁市城镇职工基本医疗保险门诊严重慢性病管理实施办法

关于印发《南宁市城镇职工基本医疗保险门诊严重慢性病管理实施办

法》的通知

时间 : 2009-03-13 来源：

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南劳社医疗险字[2008]8号

各定点医疗机构、各用人单位：

为了进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，降低患严重慢性病参保人员门诊医疗费用个人负担水平，经市人民政府同意，对我市城镇职工基本医疗保险有关门诊严重慢性病患者的医疗待遇进行调整。根据市人民政府的指示精神，我局制定了《南宁市城镇职工基本医疗保险门诊严重慢性病管理实施办法》，现印发给你们，请遵照执行并向参保人员宣传。

二〇〇八年十月二十四日

南宁市城镇职工基本医疗保险 门诊严重慢性病管理实施办法

为保障我市患严重慢性病参加城镇职工基本医疗保险的人员在定点医疗机构门诊的医疗需求，减轻参保人员的经济负担，提高基本医疗保险的保障水平，依据《南宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(南府发[2001]26号)，特制定本实施办法。

一、门诊严重慢性病病种范围

参保人员患下列严重慢性病，在门诊就诊的医疗费用，可由统筹基金按比例支付：

1、冠心病；

2、高血压病（高危组）；

3、糖尿病；

4、甲亢；

5、慢性肝炎治疗巩固期；

6、慢性阻塞性肺气肿；

7、银屑病；

8、类风湿性关节炎；

9、脑卒中急性期、恢复期及后遗症期；

10、系统性红斑狼疮；

11、帕金森氏综合征；

12、慢性充血性心衰；

13、肝硬化；

14、再生障碍性贫血；

15、慢性肾功能不全；

16、各种恶性肿瘤（非放、化疗患者）。

二、门诊严重慢性病的申请审批程序

（一）患有以上门诊严重慢性病的参保人员，须先到本人所选定的一家二级以上定点医疗机构提出书面申请，填写《门诊严重慢性病申请审批表》，并提供医院疾病诊断证明书，本人近期有关病史的小结性资料（包括习惯用药及用量）或复印件，有关临床化验单和辅助检查单等申请材料。

（二）定点医疗机构负责将申请材料送交市医疗保险经办机构进行审核。市医疗保险经办机构组织门诊严重慢性病鉴定专家对申请材料进行评审认定。

（三）经评审认定后，由市医疗保险经办机构发给《门诊严重慢性病治疗卡》(申请人到所选定的定点医疗机构领取)。

申办《门诊严重慢性病治疗卡》原则上只能申请3个（含3个）以下病种，申请超过3个以上病种的，须经医疗保险经办机构的行政主管部门审批。

三、医疗费用支付办法

（一）凡符合门诊严重慢性病条件、已办理《门诊严重慢性病治疗卡》的参保人员，在一个月内所用限定药品累计费用超过300元/月以上的部分，在职人员个人负担20%，统筹基金支付80%；退休人员个人负担10%，统筹基金支付90%。

（二）在一个年度内，同时患有3个以下门诊慢性病（含3个病种），个人每月只承担一次起付标准。

（三）异地居住的参保人员申请《门诊严重慢性病治疗卡》，由本人向市医疗保险经办机构申领。发生费用后，到医疗保险经办机构按有关规定审核报销。

四、定点医疗机构在为门诊严重慢性病参保人员诊治时，必须书写门诊病历，使用有“门诊严重慢性病专用”印章的处方笺书写处方。其他非本人选定的定点医疗机构和药店不得使用《门诊严重慢性病治疗卡》。

五、《门诊严重慢性病治疗卡》由持卡人本人使用，不得转借他人或帮助他人开药。

六、门诊严重慢性病诊断标准和用药范围严格按《门诊严重慢性病诊断标准和用药范围》的规定执行。

七、参保人员住院期间以及参保人员当年发生的属统筹基金支付范围的医疗费用已超过年度内统筹基金最高支付限额的不执行本办法。

八、自本办法公布之日起，《南宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（南府发[2001]26号）中有关门诊严重慢性病的规定改按本办法执行。

第二篇：城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表

城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表 姓名 性别 年龄 人员类别 联系电话 身份证号码 医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：

病情摘要：

需提供申报材料 1、身份证复印件（）2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（）3、诊断证明（）4、检验报告（）5、近期住院病历复印件（）目前治疗所需药物名称及剂量 患者本人签字：

因病情无法认定需做检查项目 主任医师签字：

经鉴定确认病种：

病种类别：

参保单位（盖章）：

单位负责人签字：

单位专管员签字：

年 月 日 专家组鉴定意见：

组长：

成员：

审批意见：

领导签字：

经办人：

年 月 日 说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①三级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。

2、人列类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、国有关闭破产企业退休人员。

城镇职工基本医疗保险慢性病申报须知 一、目前可申报的慢性病病种 甲类：（12种）1、恶性肿瘤的放化疗 2、器官移植的排异治疗 3、终末期肾病的透析治疗 4、重病精神疾病 5、布鲁氏杆菌病 6、耐多药结核 7、血友病 8、肺动脉高压 9、再生障碍性贫血 10、股骨头坏死 11、系统性红斑狼疮 12、重症肌无力 乙类：（8种）1、免疫缺陷疾病 2、帕金森氏综合症 3、糖尿病胰岛素治疗 4、肾病综合症 5、肝硬化 6、类风湿（活动期）7、血小板减少性紫癜器的药物 8、冠心病植入支架或起博器的药物 丙类：（10种）1、高血压Ⅲ期 2、脑出血意外所致的偏瘫 3、肺源性心脏病 4、慢性阻塞性肺气肿 5、冠状动脉心脏搭桥术后治疗 6、癫病 7、强直性脊柱炎 8、银屑病 9、脉管炎 10、乙型病毒性肝炎 其他：

大骨节病支付限额1000元，符合规定的费用，统筹基金按75%比例支付。

二、申报需携带的资料 1、三级医院的住院病历资料复印件（申报高血压，糖尿病门诊慢性病提供二级以上医院资料即可）。

2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。

3、本人身份证和医疗保险IC卡复印件。

第三篇：芜湖市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病准入标准

芜湖市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病准入标准

门诊慢性病的分类：共分七大类，Ⅰ1.慢性肾功能不全尿毒症期Ⅱ2.组织器官移植术后抗排异治疗第一年（第二年、第三年及三年以上）Ⅲ3.恶性肿瘤门诊放化疗，恶性肿瘤延续治疗4.慢性再生障碍性贫血Ⅳ5.系统性红斑狼疮6.慢性活动性肝炎7.肝硬化失代偿8.冠心病支架置入术后的维持治疗Ⅴ冠心病9.慢性胰腺炎10.慢性肾功能不愿（氮质血症期）11.类风湿疾病（类风湿关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎）Ⅵ12.脑血管意外恢复期13.慢性肺源性心脏病14.慢性心功能不全15心律失常16.帕金森17.高血压18.糖尿病19.结核病20.精神病21.前列腺增生症22.麻风病23.慢性盆腔炎24.重症肌无力25.血友病26.肝豆状核变性Ⅶ27.慢性前列腺炎28.慢性萎缩性胃炎29.肠粘连

一、恶性肿瘤

（一）准入标准：

1.病理学检查报告单；

2.影像学检查及相关化验指标。具有上述一项标准即可。

（二）鉴定权限：肿瘤科及相关科室副主任及以上医师鉴定。二慢性肾功能不全（氮质血症期、尿毒症期）

（一）准入标准：

慢性肾功能不全（非透析治疗）

1.血肌酐＞186umol/L、肾小球率过滤GFR＜50ml/min;2.有慢性肾脏病、高血压或糖尿病病史；

3.临床表现为乏力，贫血及夜尿增多，或出现消化道症状。具有两项以上，其中1为必备条件。慢性肾功能不全（透析治疗）1.肌酐清楚率（Ccr）≤10ml/min,合并糖尿病时Ccr≤15ml/min;

Ccr=———————

2.血尿素氮≥2806mmol/1(80mg/dl);3.血肌酐≥707.2umol/l(8mg/dl);4.高钾血症K≥6.5mmol/l;

5.代谢性酸中毒HCO≤16.74mmol/l;

6.有明显水潴留体征（严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭）； 7.有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。

具有1-3项中一项以上指标，或符合慢性肾功能不全（氮质血症期）准入标准，且有4-7项中一项以上指标。

（二）鉴定权限：肾内科、血液净化（透析）科副主任及以上医师鉴定。

三、慢性再生障碍性贫血

（一）准入标准：

1.临床上有严重贫血，伴有出血、感染和发热的患者； 2.血象表现为全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，脾不大；

3.骨髓示增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多，能除外其他全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合症、恶性组织细胞病等）。

同时具有上述三项标准方可。

（二）鉴定权限：血液科副主任及以上医师鉴定。

四、类风湿疾病（类风湿关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎）

（一）准入标准：

类风湿关节炎

1.晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周； 2.有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 3.腕、掌指关节肿痛至少6周； 4.对称性关节肿至少6周； 5.有皮下结节；

6.手X线片改变（至少有骨质疏松或关节间隙的狭窄）； 7.类风湿因子阳性。

具有上述标准七项中四项即可。强直性脊柱炎

1.腰椎有前屈、侧弯、后仰三个方向皆受限； 2.腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3个月以上；

3.胸部扩张受限，取第4肋间隙水平测量，扩张≤2.5cm;4.双侧骶髂关节炎3-4级； 5.双侧骶髂关节炎2级； 6.单侧骶髂关节炎3-4级。

具有标准4和标准1-3中一项或者以上者；或标准5或便准6和便准1；或便准6和标准2和标准3。原发性干燥综合症

1.口腔症状：下列三项中有一项或一项以上（1）每日感口干持续3个月以上；（2）成年后腮腺反复或持续肿大；（3）吞咽干性食物时需用水帮助。2.眼部症状：下列三项中有一项即可

（1）每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；（2）有反复的砂子进眼或砂磨感觉；（3）每日需用人工泪液3次或3次以上。3.眼部体征：下列检查任一项呈阳性（1）Schirmer I 试验（+）；（2）角膜染色（+）。

4.组织学检查：唇腺病理示淋巴细胞灶≥I 5.唾液腺受损：下列检查任一项呈阳性；（1）唾液流率（+）（＜1.5ml/15分）；（2）腮腺造影（+）；

（3）唾液腺同位素检查（+）。

6、自身抗体：抗SSA或抗SSB(+)(双扩散法)

中同时具有标准4或标准6在内的任何四项标准；或标准3-6中的任何三项即可。

多发性肌炎/皮肌炎

1.对称性近端肌无力，伴或不伴有吞咽难和呼吸肌无力； 2.血清肌酶谱升高，特别是血肌酸磷酸肌酶（CK）升高； 3.肌电图异常； 4.肌活检异常；

5.特征性的皮肤损害。

同时具有标准1-4或同时具备标准3-5项即可。

（二）鉴定权限：风湿科、骨科、皮肤科副主任及以上医师鉴定。

五、结核病

（一）准入标准：

1.具有结核中毒症状和相应部位结核的临床表现； 2.具有相应部位结核病的影像学特征； 3.结核病的病理学或微生物学检查依据。具有上述两项标准即可。

（二）鉴定权限：结核病科、传染科、呼吸科副主任及以上医师鉴定。

六、脑血管意外恢复期

（一）准入标准

1、有病史资料；发病突然或慢性发病，意识障碍、头痛，呕吐、偏瘫、失语、失明；

2、有头颅CT或MRI证实，或脑血管造影明确病变部位和性质；

3、目前临床上有神经功能障碍。

同时具有上述三项标准即可。

（三）鉴定权限：神经内科、脑外科副主任及以上医师鉴定。

七、慢性肝炎

（一）准入标准：

1.既往有肝炎病史6个月以上或无肝炎病史；

2.免疫学检查：血清中、抗HBe(HbeAg)、HBV—DNA，抗HCV和HCV—RNA,HDVAg、抗HDV阳性；

3.半年内两次以上肝功能化验（须有下列之一者）：（1）ALT或AST＞正常；（2）BIL＞34.2umol/L;(3)A/C＜1.5;

(4)白蛋白≤35g/L;

4.肝活检符合慢性活动性肝炎。

慢性病毒性达到上述三项标准即可。

非病毒性慢性肝炎必须半年内两次以上肝功能化验指标达到：（1）ALT或AST必须大于正常2倍；（2）BIL＞34.2umol/L;（3）A/G＜1.5;

（4）白蛋白≤35g/L.(二)鉴定权限：传染科、消化内科副主任及以上医师鉴定。

八、肝硬化失代偿

（一）准入标准：

1.白蛋白＜32g/L,凝血酶原时间延长，大于正常对照的3秒以上或PTA＜正常，胆红素大于正常上限的3倍。胆碱酯酶活力小于正常。有下列并发症之一者：严重感染、胸水或腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合症；

2.B超或CT影像学证实，脾增大，门静脉＞1.5cm,脾静脉＞1.2cm,脾脏厚度＞4cm.。食道或胃底静脉曲张或腹水征（+），少数可出现肝性胸水； 3.肝活检组织检查见假小叶形成。具有两项以上，其中1为必备条件。

（二）鉴定权限：消化科、传染科副主任及以上医师鉴定。

九、慢性肺源性心脏病

（一）准入标准：

1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；

2.有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿，重者有紫绀、右心功能不全表现； 3.有肺动脉高压、右室增大的辅助诊断依据。同时具有上述三项标准即可。

（二）鉴定权限：呼吸科、心血管科副主任及以上医师鉴定。

十、慢性心功能不全

（一）准入标准： 1.基础心脏病变；

2.HYHA心功能Ⅱ级以上；

3.心电图、负荷试验、X线、超声心动图等客观检查评估心脏病变C级及以上；

4.心脏射血分数（EF）＜50%。具有以上三项标准即可。

（二）鉴定权限：心血管科副主任及以上医师鉴定。

十一、冠心病

（一）准入标准：

1.具有心绞痛的临床症状；

2.心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型心绞痛者有关导联ST段抬高），发作过后数分钟内逐渐恢复； 3.心电图负荷试验阳性；

4.核素心肌显像运动或双嘧达莫试验阳性或冠状动脉造影或多排螺旋CT检查官腔直径减少50%以上；

5.心电图有陈旧性心肌梗死的改变；

6.急性心肌梗死出院后门诊巩固维持治疗。符合二项及以上，其中6或1为必备条件。

（二）鉴定权限：心血管科副主任及以上医师鉴定。

十二、高血压

（一）准入标准：

1.非药物状态下至少2次以上非同日多次重复测定所得的平均值收缩压≥160mmHg和舒张压≥100mmHg;2.心电图、X线、超声心动图等客观观察检查有左室肥厚扩大；

3.靶器官损害或衰竭：包括脑中风、血管性痴呆、一过性缺血发作、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭，肾脏病变、视网膜病变。具有上述两项及以上即可。

（二）鉴定权限：心血管科副主任及以上医师鉴定。

十三、帕金森病（帕金森综合症）

（一）准入标准：

1.病人必须存在至少两个下列主征：静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势性反射障碍；

2.病人的帕金森病症状和体征不是由于脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、病毒感染或其它已知的神经系统疾病，以及已知的药物和化学毒物所引起； 3.病人必须没有下列体征：明显的核上性共视运动障碍、小脑症、核性发音障碍、体位性低血压（改变超过30mmHg以上）、锥体系损害以及肌萎缩等；

4.左旋多巴制剂试验有效；

5.颅脑疾病病史及颅脑病变的辅助检查； 具有标准1-4的病人可临床诊断为帕金森病；具有标准1和标准5可诊断为帕金森综合症。

（二）鉴定权限：神经内、外科副主任及以上医师鉴定。

十四、糖尿病

（一）准入标准：

1.症状+随即血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT中2HPG: ≥11.1mmol/L（200mg/dl）;2.症状不典型者，需两次血糖化验证实。达到上述标准即可。

（二）鉴定权限：内分泌科副主任及以上医师鉴定。

十五、精神病

（一）准入标准：

1.病情迁延不愈或呈反复发作的倾向；病程≥1年；

2.按CCMD-3明确为精神分裂症；情感性精神障碍（抑郁、躁狂、双向障碍）；焦虑症、强迫症等神经症；各种痴呆伴发精神障碍；

3.病情因多种因素影响而极易波动，需长期门诊用药巩固疗效，甚至终身服药维持治疗。

（二）鉴定权限：精神科副主任及以上医师鉴定。

十六、系统性红斑狼疮

（一）准入标准：

1.颧部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑； 2.盘状红斑：面部的隆起红斑上覆有鳞屑； 3.光过敏：日晒后皮肤过敏；

4.口腔溃疡：口腔或鼻咽部无痛性溃疡； 5.关节炎：非侵蚀性关节炎≥2个外周关节； 6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎；

7.肾脏病变：蛋白尿＞0.5g/d或尿常规检查蛋白（+++）或细胞管型； 8.神经系统病变：癫痫发作或精神症状； 9.血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少；

10.免疫学异常：抗ds—DNA或抗SM抗体阳性或梅毒血清试验假阳性； 11.抗核抗体阳性。

在上述十一项标准中，如果有四项呈阳性即可。

（二）鉴定权限：风湿科、肾内科、皮肤科副主任及以上医师鉴定。

十七、组织器官移植术后抗排异治疗

（一）准入标准：有异体组织、器官移植手术史即可。

（二）鉴定权限：泌尿科、神内科副主任及以上医师鉴定。

十八、前列腺增生

（一）准入标准：

1.夜尿次数增加，尿频，进行性排尿困难，或尿潴留和充盈性尿失禁； 2.B超提示前列腺增大。同时具有两项标准方可。

（二）鉴定权限：泌尿科副主任及以上医师鉴定。

十九、慢性前列腺炎

（一）准入标准：

1.尿频、尿急、尿痛，夜尿多，排尿困难；晨起时或排尿中末时或大便用力时尿道外口常有稀薄水样分泌物或有较浓厚的乳白色粘液； 2.可有下腹部及会阴部疼痛或功能异常； 3.神经衰弱；

4.前列腺液镜检：有白细胞增多每高倍视野大于10个以上，卵磷脂小体减少。

具有两项以上，其中1为必备条件。

（二）鉴定权限：泌尿科副主任及以上医师鉴定。

二十、慢性萎缩性胃炎

（一）准入标准：

病理切片提示固有腺体萎缩。

（二）鉴定权限：消化内科副主任及以上医师鉴定。二

十一、慢性胰腺炎

（一）准入标准：

1.伴胰酶升高的上腹痛、压痛持续6个月以上并伴有脂肪泻，消瘦； 2.胰腺组织学诊断明确；

3.影像学检查外分泌功能损害；

4.确定胰腺实质造影显示特征性损害。5.胰管或胰实质造影显示特征性损害。具有两项以上，其中1为必备条件。

（二）鉴定权限：消化内科、普外科副主任及以上医师鉴定。二

十二、慢性盆腔炎

（一）准入标准：

1.病史：急性盆腔炎史，盆腔炎反复发作史；

2.主要表现为下腹坠胀痛或腰骶部痛或性交通，劳累或经期加重，白带增多； 3.妇科检查：子宫多为后位，固定压痛或双侧附件、主韧带增厚或扪及不均质包块；

4.B超于附件区可测得不规则实性、囊性或实性包块；

5.腹腔镜直视下见内生殖器周围粘连、组织增厚、包块形成。具有以上标准中的四项即可。

（二）鉴定权限：妇产科副主任及以上医师鉴定。二

十三、肠粘连

（一）准入标准

1.多有腹腔后盆腔手术史；

2.反复出现腹痛、腹胀或伴恶心呕吐胃内容物； 3.有肛门停止排气、排便史； 4.X线检查可见肠腔积气、积液； 5.排除其它原因所致的肠梗阻。

（二）鉴定权限：消化内科、普外科副主任及以上医师鉴定。二

十四、心律失常

（一）准入标准：

1.有器质性心脏病病史； 2.心律失常心电图表现。

同时具有上述两项标准即可。

（二）鉴定权限：心血管内科副主任及以上医师鉴定。二

十五、麻风病

（一）准入标准： 1.慢性皮疹；

2.局限性麻木（温、痛、触觉障碍）； 3.外周神经粗大；

4.组织切刮涂片抗酸染色查菌阳性；

5.皮损活检有特异性病理变化或侵犯皮神经的非特异性炎症。具有标准1,2,3三项或疑似病具有标准4或标准5即可。

（二）鉴定权限：皮肤科副主任及以上医师鉴定。二

十六、重症肌无力

（一）准入标准：

1.受累骨骼肌群的极易疲劳性（疲劳试验阳性），病情波动，晨轻暮重，神经系统检查无其他阳性发现者；

2.药物试验（包括新斯的明试验或滕喜龙试验）阳性； 3.肌电图重复电刺激，衰减在10%以上； 4.血清乙酰胆碱受体抗体升高。

同时具有上述两项以上。其中第一项为必备条件。二

十七、血友病

（一）准入标准：

1.临床上有关节、肌肉、深部组织出血，有或无活动过久、用力等创伤史，术后（包括小手术）出血史；关节反复出血引起的关节畸形；

2.凝血时间（试管法）延长或正常。凝血活酶时间（APTT）延长或正常； 3.因子Ⅷ：C）减少或极少；

4.血管性血友病因子抗原（VWF：Ag）正常。Ⅷ：C/VWF:Ag明显降低。5.血浆IX：C测定示因子IX：C减少或缺乏。

同时具有上述三项及以上，其中第一项为必备条件。二

十八、肝豆状核变性

（一）准入标准： 1.临床上有肢体震颤，肌力强直，语音困难，情感不稳和智能障碍等表现；K-F角膜色素环检查阳性。

2.血清铜蓝蛋白(CP)＜200mg/L或血清铜氧化酶＜0.2活力单位； 3.肝铜含量＞250ug/g(干重)。4.24h尿铜排泄量＞100ug。

上述条件中，具备第一项及其他三项中的任两项即可。

第四篇：喀什地区城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法

喀什地区城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病

管理办法

为保障我区参加城镇职工基木医疗保险患慢性病人员在定点医疗机构门诊的医疗需求，减轻参保人员的经济负担，提高基本医疗保险的保障水平，依据《喀什地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施办法》(喀署发[1999]90号)，特制定本实施办法。

一、门诊特殊慢性病申报、审批(-)申报资料

1、参保职工携带相关病情资料(近期住院病历及检查、检验资料)、身份证复印件、医疗保险证复印件、-寸彩色照 片三张等资料至指定点医疗机构医疗保险办公室，领取《喀什地区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病治疗审批表》(下称《审批表》，一式两份)，经医院科主任签字后，由医院医保办审核整理，按病种分类造册，并定期统一报送地区劳动和社会保障局进行评审。2.异地安置人员可在网上下载《门诊特殊慢性病审批表》(网址:www.xiexiebang.com)，至居住地所选定点医疗机构认

定后，将《审批表》及上述相关资料一并寄至原单位，由原单位统一报送至相应劳动和社会保障行政部门。再由地区劳动和社会保障保障局提交地区慢性病专家鉴定小组进行评审。

3、申办《门诊特殊慢性病医疗证》原则上只能申请2个(含2个病种，肾病四种情形为一病种)以下病种。

4、上报审批时间为每年3月15日、7月15日前。(二)评审、审批

1、地区劳动和社会保障局成立地区慢性病评审专家委员会，成员由地直及专科医院接病种上报专家人员名单(每种病种不少于3人)组成，参加慢性病评审会人员由地区劳动和社会保障局临时抽签决定。

2、地区劳动和社会保障局定期组织慢性病专家评审会，同时邀请纪检委相关人员进行全程监督，审核合格的慢性病人员花名册，由参会评审专家核定后签字。

3、符合评审标准的慢性病在册人员由定点医疗机构予以公示7天，期满后由地区劳动和社会保障局审批。

4、经评审确定的慢性病患者，由各定点医疗机构为患者建立慢性病治疗档案。

5、经地区劳动和社会保障局评审确认后的慢性病患者名单，由各级社会保险经办机构进行注册登记，确认的花名册一式三份，分别由劳动和社会保障局、社会保险经办机构、医疗机构存档备查。

6、《门诊特殊慢性病医疗证》由地区劳动和社会保障局统一制发。

二、门诊特殊慢性病病种范围及统筹内限额标准

1、慢性阻塞性肺疾病:lOOO元

2、高血压II期以上(含II期):1800 元

3、冠状动脉粥样硬化性心脏病:3000 元

4、脑血管意外后并发症、后遗症:2500 元

5、肺源性心脏病:2000 元

6、精神病:2500 元

7、糖尿病:2500 元

8、各种恶性肿瘤:5000 元

9、慢性肾炎:1200 元

肾病综合症:3000 元

慢性肾功能衰竭:药物治疗8000元

透析治疗及肾移植后抗排异用药的，透析费用、及药品 费用:50000 元

三、门诊医疗治疗及结算

1、药品费

参保人员进行门诊特殊慢性病治疗用药，属《自治区基本医疗保险药品目录》的药品费用，不分医院等级，不分甲乙类，个人支付30%、统筹基金支付70%.2.治疗费

属《自治区基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付和部分支付费用的诊疗项目，不分医院等级，参保人员个人文付30%，统筹基金文付70%。

3检查检验费

《自治区基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付和部分支付费用的检查、检验项目，不分医院等缓，参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%。

4.慢性肾功能衰竭尿毒症期进行透析治疗所使用的一次性耗材，参保人员个人先自付20%，再按参保人员个人支付20% 统筹基金支付80%。

5.门诊特殊慢性病药物治疗，-张处方一次不得超过15-30 日量。

6、参保特殊慢性病人在门诊就诊，定点医疗机构医师应按确定的门诊特殊慢性病病种范围进行治疗检查用药(根据附件《喀什地区门诊特殊慢性病病种诊断检查治疗用药标准》)，不符合该检查治疗用药标准的，统筹基金不予支付。

7、经审批认定的门诊特殊慢性病患者，持医疗保险卡《门诊特殊慢性病治疗医疗症》可在指定的基本医疗保险定点医疗机构就诊、购药。发生的医疗费用直接与定点医疗机构按规定结算。异地人员的特殊慢性病门诊医疗费，可将发票及门诊处方寄至原单位，由单位负责办理报销手续。

四、其他

(一)审核、治疗指定医院

I、专科医院负责审核、治疗的病种:

莎车康宁医院、农三师精神康复科只限于审核、治疗精神病； 地区肺科医院只限于审核、治疗慢性阻塞性肺疾病、肺心病。2.专科除外慢性病种:

各县（市）人民医院、解放军第十八医院只限于高血压II期、糖尿病、慢性病种的审核、治疗。

解放军第十二医院、地区第一人民医院、地区第二人民医院、农三师医慑真责专科医院审核、治疗的其他病种。

(二)审核监督

1、慢性病评审期间，如有违规情况，一经查实，将在全地区通报批评，并在定点医疗机构年终考核中实行一票否决制度，并扣除相应10%风险抵押金。

2、慢病患者如未按时进行年审，将停止其享受门诊慢性病治疗相关待遏;如患者死亡后，单位未及时上报和办理注销手续，继续报销患者慢病费用，所报费用由社保经办机构向其所在单位如数追回。

3.《门诊特殊慢性病医疗证》由各社保经办机构组织专人负责年审，每年1-3月审核，各参保单位负责收集木单位职工慢性病医疗证统一进行年审;慢病患者如发生死亡，由各社保经办机构予以注销。

4、慢性病患者如将《门诊特殊慢性病医疗证》丢失，需登报申明-周后患者携带登报申明、身份证、医疗保险证、IC卡向地区劳动和社会保障局补办新证。

本办法自2009 年8 月1日起施行。

第五篇：张家口市城镇职工基本医疗保险实施办法

张家口市人民政府

关于印发张家口市城镇职工基本医疗保险

实施办法的通知

张政„2014‟2号

各县、区人民政府，察北、塞北管理区管委会，高新区管委会，市政府各部门，市直属各单位：

•张家口市城镇职工基本医疗保险实施办法‣已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

张家口市人民政府 2014年6月30日

张家口市城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度体系，保障广大职工的基本医疗需求，根据国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）适用本办法。

第三条 职工医保在全市范围内实行政策标准、基金管理、待遇水平、经办流程、信息系统“五统一”。

第四条 职工医保应遵循以下原则

（一）职工医保水平与全市经济社会发展水平相适应；

（二）职工医保费由用人单位和职工双方共同负担；

（三）职工医保基金实行社会统筹和个人账户相结合；

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（四）职工医保基金统收统支、以收定支、收支平衡、略有节余；

（五）职工医保实行市级统筹、分级管理、分级经办、一卡结算。第五条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市职工医保组织实施和管理工作；县人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内职工医保组织实施和管理工作。

市医保经办机构负责经办市本级职工医保业务，并对县（区）职工医保业务工作进行指导。县（区）医保经办机构负责经办本辖区内职工医保业务。

第二章 职工医保费的缴纳

第六条 本市行政区域内的所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员均应参加职工医保。

灵活就业人员按照有关参保办法可以个人缴费方式参加职工医保。第七条 职工医保费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以本单位上职工工资总额的6.5%缴纳，职工以本人上工资总额的2%缴纳。退休人员本人不缴纳职工医保费，但对单位内退休人员超过在职职工15%的，其超出部分，单位要以退休金总额为基数缴纳职工医保费。

工资总额或退休金总额低于上全市城镇单位在岗职工平均工资的，按上全市城镇单位在岗职工平均工资核定缴费基数。缴费基数最高为上全市城镇单位在岗职工平均工资的300%。工资总额或退休金总额以国家统计局规定的项目为准。

第八条 按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业可在按规定参加当地职工医保的基础上，建立补充医疗保险，用于对职工医保支付以外的由职工个人负担的医药费用的适当补助，减轻参保职工的医药费负担。

企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。

企业补充医疗保险办法应与当地职工医保制度相衔接。企业补充医疗保险基金由企业或行业集中使用和管理，单独建账，单独管理，用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助，不得划入职工医保个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。

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企业建立的补充医疗保险管理办法要报医疗保险经办机构审核、备案，财政部门和人力资源和社会保障部门要加强对企业补充医疗保险资金管理的监督和财务监管，防止挪用资金等违规行为。

第九条 用人单位撤消或合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医保费。

第十条 破产企业按照•中华人民共和国企业破产法‣及有关规定，优先偿付欠缴的职工医保费，并为退休人员以我市上城镇单位在岗职工平均工资为基数，按6.5%的比例和每年5.5%的递增幅度计算，一次性缴足10年的职工医保费后终身享受职工医保待遇。

第十一条 新建单位应在取得营业执照或获准设立之日起30日内办理职工医保登记；用人单位应从录用人员之日起30日内办理职工医保手续；用人单位发生人员辞退、死亡等变动的，应自变动之日起30日内向医疗保险经办机构办理相关手续。

第十二条 有部分缴费能力的困难企业可按本市上城镇单位在岗职工平均工资总额的4.5%缴纳职工医保费，个人不缴费，只建立统筹基金，不建立个人账户。

第十三条 用人单位必须于每月二十日前足额缴纳当月的职工医保费，不得拖欠和拒付。用人单位未按时足额缴纳职工医保费用的，由征费机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。

第十四条 用人单位因资金周转暂时发生困难，确实无法按时足额缴纳职工医保费的，可以申请办理缓缴手续，缓缴报告经医疗保险行政部门批准并与经办机构签订缓缴合同后，方可缓缴。缓缴期不得超过一个月。缓缴期满后用人单位及职工应如数补缴职工医保费及利息。

用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的，经市级人民政府医疗保险行政部门批准后，可以暂缓缴纳一定期限的职工医保费，期限一般不超过半年。暂缓缴费期间，免收滞纳金。到期后，用人单位应当缴纳相应的职工医保费。

第十五条 用人单位和职工按时足额缴纳职工医保费的，从次月起享受职工医保待遇。用人单位和职工未按规定缴纳职工医保费的，从次月起暂停该单位参保人员享受统筹基金的待遇，暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位负责。

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已参加职工医保的单位中未参保、断保职工，参保或续保时，从连续缴费的第7个月起开始享受职工医保统筹待遇。

第十六条 凡参加本市职工医保的单位和个人（含退休人员）都必须同时参加职工大额医疗保险。缴费标准为每人每月10元。

第三章 职工医保基金的配置和管理

第十七条 职工医保基金由统筹基金和个人账户基金构成。

（一）个人账户的配臵

1.在职职工个人缴纳的职工医保费全部记入个人账户。

2.用人单位为职工缴纳的职工医保费的30%左右划入个人账户，以单位按规定申报的本人职工医保缴费基数作为划入个人账户基数，按参保人员年龄分段记入个人账户。

建国前参加工作的退休人员按3.3%的比例划入个人账户。其他退休人员按2.8%的比例划入个人账户。

45周岁（含）至退休年龄（含未办理退休手续的人员）的职工按0.7%的比例划入个人账户。

45周岁以下的职工按0.4%的比例划入个人账户。

3.参保人员实足年龄的确定，依据档案记载，以上12月31 日年龄计算值为准，年初一次性核定。当年内其个人账户记入比例不作变动，在下核定时统一调整。

4.基本医疗保险经办机构于每月单位申报缴费前对上月已正式办理退休手续的人员核定一次，未核定前仍按在职职工的规定缴费。

5.个人账户实行独立核算。个人账户的计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

个人账户本金和利息归职工个人所有，并在规定的范围内使用。个人账户超支不补，结余滚存，可以结转使用，也可以继承。参保人员转往统筹区外就业时，个人账户结余额随同转移或变现后退给本人。

参保人员有权随时查询个人账户资金情况，医疗保险经办机构应当提供必要的技术服务和帮助。

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6.办理了异地安臵手续的人员的个人账户基金可用于核销本人的医疗费，也可按本人意愿每年提取一次。

（二）统筹基金的构成

用人单位缴纳的职工医保费，除按上述规定记入职工个人账户外，剩余部分全部记入基本医疗保险统筹基金。

统筹基金的计息办法与个人账户基金计息办法一致，利息并入统筹基金。

第十八条 统筹基金和个人账户基金实行分开核算、分别管理、互不挤占的方式运行。职工医保基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。医疗保险经办机构要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第十九条 建立职工医保基金监督机制。职工医保基金的收支接受同级财政、审计部门的监督。设立由政府有关部门、工会、医疗机构和用人单位等代表参加的职工医保基金监督组织，定期听取职工医保基金收支运行及管理情况的汇报，实施社会监督。

第四章 职工医保待遇

第二十条 参加职工医保的人员，享受本办法规定的职工医保待遇。第二十一条 个人账户基金的支付范围：允许支付参保人员使用个人账户在定点医疗机构门诊和住院的个人自付部分费用；允许参保人员使用个人账户在定点医疗机构或定点零售药店购买所需国家和省规定经营的各类药品、医疗器械(器具)„(食）药监械、管械准字号‟、计划生育用品、保健品(国家卫生部、国家食品药品监督管理局健字号）、消毒用品(*卫消*字号)、中草药个具(原枝、原具）等。

第二十二条 统筹基金支付范围：参保人员在定点医疗机构发生的符合职工医保规定，超过起付标准以上最高支付限额以下的住院费和门诊特殊病种的医疗费。起付标准原则上控制在本市上城镇单位在岗职工年平均工资的10%左右，最高支付限额达到本市上城镇单位在岗职工年平均工资的6倍以上。

（一）起付标准

年内初次住院的，一级医疗机构300元，二级医疗机构500元，三级

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医疗机构800元，转外地1000元；年内多次住院的起付标准依次降低10%（但最低不得低于300元）。

（二）统筹基金支付比例

参保人员每次住院符合规定的医疗费用超过起付标准以上，最高支付限额以下的费用和门诊特殊病种的医疗费，按就诊医疗机构等级确定支付比例。具体为：一级医疗机构90%，二级医疗机构85%，三级医疗机构80%，经批准转外地医疗机构75%。未评定级别的医疗机构，参照标准相同的医疗机构的级别执行。

（三）最高支付限额根据缴费年限计算

1.我市职工医保制度建立前参加工作的职工，符合国家规定的连续工龄以及转业和退伍军人的军龄，视同职工医保缴费年限；职工医保制度建立后，按规定缴纳职工医保费的年限计算为实际缴费年限。

2.缴纳职工医保费年限(含视同缴费年限)男满25年、女满20年，才能享受职工医保最高支付限额。一个内职工医保统筹基金最高支付限额（含门诊特殊病）为6万元。

3.缴费年限(含视同缴费年限)低于上述规定的，每少一年最高支付限额减少1000元，最多减少10000元。

4.超过最高支付限额以上的医疗费用，职工医保基金不予支付，可通过职工大额医疗保险、企业补充医疗保险、商业保险和社会救助等途径解决。

（四）退休人员的起付标准和最高支付限额与在职职工相同，统筹基金支付比例按就诊医疗机构比照在职职工增加3个百分点。

（五）参保人员住院治疗期间（包括特殊病门诊期间）使用•河北省医疗保险服务项目规范及服务价格目录‣（以下简称•诊疗目录‣）中所列职工医保支付部分费用的诊疗项目发生的医疗费用，由个人先自付15%，剩余部分按有关规定执行。

（六）参保人员住院治疗期间（包括特殊病门诊期间）根据病情使用•河北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录‣（以下简称•药品目录‣）中“乙类药品”时，其国产药品先由个人自付10%，进口药品先由个人自付20%，剩余部分再按有关规定执行。

（七）参保人员因急诊抢救无效死亡发生的门诊费用按住院规定由统筹基金支付。

（八）参保人员转外住院期间发生的与住院疾病有关的急诊抢救留观

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费用与住院费用一并由统筹基金按规定支付。参保人员转外住院后期在转入医院发生的门诊放、化疗费用由统筹基金按规定支付。

（九）参保人员外出在异地急诊住院发生的医疗费用，按转外地医疗机构有关规定报销。

第二十三条 一次性贵重医用材料最高限价管理、门诊特殊病种管理、异地安臵人员就医管理等办法由人力资源和社会保障部门制定。

第二十四条 参保人员当年发生的超过职工医保统筹基金最高支付限额以上，符合职工医保用药，诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用，由职工大额医疗保险按90%理赔，一个最高理赔限额为30万元。参保人员意外伤害死亡赔付3万元。

职工大额医疗保险实施办法，由人力资源和社会保障部门和财政部门根据省有关规定，结合我市实际，具体制定。

第二十五条 参保人员职工医保关系发生转移时，应当按规定办理医保关系转移手续，转移接续办法和业务经办规程按省、市有关规定执行。

第二十六条 下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）应当从生育保险基金支付的；

（六）有关规定不予支付的其他情形。

第五章 医疗服务管理

第二十七条 职工医保实行定点医疗机构和定点零售药店管理，其管理办法按河北省的有关规定执行。

验收合格的定点医疗机构、定点零售药店应与医疗保险经办机构签定服务协议，明确双方的责任，权利和义务，规范管理，确保质量。

对违反协议规定的，按协议规定追究违约责任或取消定点资格。第二十八条 承办职工医保服务业务的定点医疗机构和定点零售药店，要规范医、药服务行为，搞好优质服务，保证医疗和药品质量。坚持“因病施治，合理检查，有效治疗”，并将所开药品及所做的各类检查、治疗在

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规定的病历上记录。协助医疗保险经办机构控制不合理的医疗费用，减少卫生资源浪费。

第二十九条 承办职工医保服务业务的定点医疗机构和定点零售药店，要严格执行•诊疗目录‣、•药品目录‣的规定，如果提供超出职工医保规定范围的服务项目、标准、新技术、新项目，医疗保险经办机构有权拒付其费用。

第三十条 参保人员可持社会保障卡（医保卡）到我市任何一家与医疗保险经办机构联网的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。

第三十一条 参保人员因病情确需转市外住院治疗的，须向就医地最高级别的医疗机构（含二级以上专科医院）提出转院申请，报就医地医疗保险经办机构批准。转外住院医疗费用的报销，医疗保险经办机构从批准之日开始计算，未经批准自行转院治疗的，费用自理。

第六章 费用结算管理

第三十二条 职工医保统筹基金的结算实行“总额控制，结构调整，综合考核，超支分担”的办法。

第三十三条 参保人员在我市定点医疗机构住院（包括门诊特殊病期间）发生的医疗费用应由统筹基金支付的部分，由就医地医保经办机构与定点医疗机构按月直接结算；应由个人负担的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。

第三十四条 参保人员持卡在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药的费用，由就医地或购药地医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按月结算。

第三十五条 参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构或经我市各级医保经办机构审批转往统筹区以外医疗机构住院治疗不能实现即时结算的，出院后，按属地原则持相关资料到参保地医保经办机构办理报销手续。

第三十六条 医疗保险经办机构每月与定点医疗机构、定点零售药店结算费用时，预留不超过10%的服务质量保证金，待年终考核后于次年3月底前足额拨付应支付的部分。

第三十七条 人力资源和社会保障部门可根据上级要求和我市实际，会同有关部门制定相关的医疗费用结算管理办法。

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第七章 法律责任

第三十八条 用人单位不办理参保登记的；拒不出具终止或者解除劳动关系证明的；未按时足额缴纳职工医保费的承担相应责任，按照有关规定依法予以处罚。

第三十九条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反规定，造成医保基金损失的，由医保经办机构追回其从职工医保基金中获取的费用，视情节轻重暂停医保服务、解除医保服务协议，追究违约责任；情节严重的由人力资源和社会保障行政部门按有关规定依法予以处罚直至取消定点资格。

第四十条 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取职工医保待遇的，由医疗保险行政主管部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第四十一条 医疗保险经办机构及其工作人员违反职工医保基金管理规定，给职工医保基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第四十二条 违反职工医保规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章 附 则

第四十三条 职工医保费率及待遇标准由市人力资源和社会保障行政部门会同财政部门根据职工医保基金运行情况及国家、省有关政策适时提出调整意见。

第四十四条 本办法自2014年7月1日起执行。原张家口市人民政府关于印发•张家口市建立城镇职工基本医疗保险制度方案（试行）‣的通知（张政„2000‟22号）、张家口市人民政府关于印发•张家口市城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）‣的通知（张政„2000‟23号）、张家口市人民政府关于印发•张家口市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法‣等五个文件的通知（张政„2001‟12号）、张家口市人民政府关于印发•张家口市城镇职工（企业）补充医疗保险暂行办法‣的通知（张政„2001‟14号）、张家口市人民政府关于印发•张家口市城镇职工大额医疗保险管理

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暂行办法‣的通知（张政„2001‟15号）、张家口市人民政府关于印发•张家口市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法‣的通知（张政„2002‟3号）、张家口市人民政府关于印发•†张家口市建立城镇职工基本医疗保险制度方案（试行）‡和†张家口市城镇职工基本医疗保险制度实施办法（试行）修改意见‡‣的通知（张政„2002‟16号）、张家口市人民政府关于加快实施城镇职工基本医疗保险制度的通知（张政„2003‟14号）、张家口市人民政府办公室转发市劳动和社会保障局、市财政局•关于我市医疗保险有关政策的调整意见‣的通知（政办字„2005‟73号）、张家口市人民政府办公室转发市劳动和社会保障局市财政局•关于市本级医疗保险有关政策的调整意见‣的通知（张政办„2006‟4号）、张家口市人民政府办公室关于调整市本级城镇职工大额医疗保险收费标准的通知（政办字„2008‟181号）同时废止。

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