普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法

第一篇：普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法

普洱市城镇职工基本医疗保险

实施办法(试行)

第一章 总 则

第一条 为健全和完善城镇职工基本医疗保险制度,提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，增强基金调节共济功能和抗风险能力，切实保障职工基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（云南省人民政府令第86号）、《云南省社会保险费征缴暂行条例》（云南省第十届人民代表大会常务委员会公告第42号）、《云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理的意见》（云政发〔2009〕148号）、《云南省人力资源和社会保障厅关于城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的通知》（云人社发〔2009〕172号）等有关法律法规和政策规定，结合普洱市实际，制定本办法。

第二条 城镇职工基本医疗保险实行单基数缴费、市级统筹，在全市统一政策、统一缴费基数和缴费比例、统一待遇支付标准、统一费用结算办法、统一信息系统管理、统一经办流程。

第三条 城镇职工基本医疗保险市级统筹坚持基本医疗保险统筹水平与全市经济社会发展水平相适应，统筹基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第四条 职能部门工作职责

（一）劳动和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的主管部门,负责制定医疗保险发展规划、医疗保险政策并组织实施和监督指导。

医疗保险基金管理中心是城镇职工基本医疗保险统筹业务的经办机构，具体承办各项城镇职工基本医疗保险业务。

（二）税务机关根据劳动保障部门的征缴通知单负责城镇职工基本医疗保险费用的征缴、清欠工作，并协助劳动保障行政部门及医疗保险基金管理中心开展医疗保险扩面工作。

（三）财政部门负责将财政应负担的城镇职工基本医疗保险费纳入财政预算，承担城镇职工基本医疗保险基金专储、划拨工作。

（四）卫生、药监部门配合劳动保障部门做好定点医疗机构和零售药店的监督管理工作。

（五）审计机关依法对医疗保险基金的征缴和收支管理情况进行审计。

（六）监察机关对医疗保险费的征缴和基金监督管理部门的履职情况依法实施行政监察。

第五条 各参保单位、定点医疗机构和零售药店，要成立医疗保险工作管理机构，负责办理相应的医疗保险业务。

第二章 实施范围

第六条 普洱市辖区内所有城镇用人单位，包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员，城镇个体经济组织业主及其从业人员，都必须参加城镇职工基本医疗保险。

第七条 被征地农民和城镇灵活就业人员可以自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。

第八条 参加基本医疗保险的单位和个人，必须参加大病补充医疗保险，具体办法按照大病补充医疗保险规定执行。

第九条 城镇职工基本医疗保险实行属地参保。

（一）普洱市驻思茅城区的市直机关、企事业单位及其职工、退休人员；驻思茅城区的中央、省属机关、企事业单位及其职工、退休人员，由市医疗保险基金管理中心负责实施和管理。

（二）其他用人单位及其职工、退休人员和个体身份参保人由所在地医疗保险基金管理中心负责实施和管理。

第三章 基金筹集

第十条 以单位参保的，基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳，其中职工个人缴费部分由用人单位在职工本人工资中扣缴；以个体身份参保的，基本医疗保险费由个人筹资缴纳。

第十一条 单位缴费的来源

（一）国家机关、财政全额预算管理的事业单位，按单位财政体制关系由现行资金供给渠道拨款，在预算内资金中筹集缴纳。

（二）财政差额预算管理的事业单位，按照单位财政体制关系由财政按比例给予补助，其余部分由单位筹集缴纳。

（三）企业和自收自支的事业单位，在单位提取的社会保险费或福利费（医疗基金）中列支。

第十二条 医疗保险缴费基数按国家统计局规定的工资统计口径计算，每年核定一次。各参保单位（含个体身份参保人）于每年2月底前，向医疗保险基金管理中心如实申报工资（收入）总额，提供上年职工工资发放表、财务报表及劳动工资统计年报等资

医疗保险统筹基金部分县（区）当年支出超过当年上解数的根据医疗保险指标综合考核情况按比例进行调剂（见《普洱市城镇职工基本医疗保险实施细则》）。

需要动用历年结余基金的县（区），由县（区）劳动和社会保障局报请市劳动和社会保障局审批、市财政局复核后，用本县（区）历年结余基金弥补，结余基金不足的，由当地财政自行解决。

第十九条 实行市级统筹后，各县（区）医疗保险基金管理中心必须于每年12月31日前编制出本县（区）次年基本医疗保险基金收支计划（年中根据批复的预算进行调整），经县（区）劳动和社会保障、财政部门审核，报市劳动和社会保障局审批、财政局复核后，通过市财政基金专户向县财政基金专户预拨周转金，年度末按实际应划拨数进行结算。

第五章 参保管理和待遇享受

第二十条 用人单位和个体身份参保人按《云南省社会保险费征缴条例》相关规定办理参保、变更、注销等手续。

第二十一条 新参保的用人单位职工从参保当月起享受基本医疗保险待遇；新参保的个体身份参保人缴纳医疗保险费满一年后，方可享受由统筹基金支付的待遇。凡未按本办法缴纳基本医疗保险费的，欠费期间不得享受基本医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇。

第二十二条 已参加城镇职工基本医疗保险的参保人，确因无力缴费，本人自愿转为城镇居民基本医疗保险并享受居民医保待遇的，由本人提出书面申请可以转入参加城镇居民基本医疗保险；已参加城镇居民基本医疗保险的参保人，如经济情况允许，本人自愿转为城镇职工基本医疗保险并享受城镇职工基本医保待遇的，由本人提出书面申请可以转入参加城镇职工基本医疗保险。每三年的城镇居民基本医疗保险缴费年限折算为一年的城镇职工基本医疗保险缴费年限。

第二十三条 本办法实施后，符合国家、省规定条件，经劳动保障、人事部门批准办理退休手续和以个体身份参保达到法定退休年龄的参保人，符合以下条件的，单位和个人不缴费，享受医疗保险待遇。

（一）城镇职工基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男满三十年，女满二十五年。

（二）城镇职工基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）达不到男满三十年，女满二十五年的，2013年（含2013年）以前退休或达到退休年龄的参保人实际缴费年限必须满十年，2013年以后退休或达到退休年龄的参保人实际缴费年限必须满十五年。

（三）参保人退休时缴费年限未达到上述规定的，以本人退休（达到退休年龄）前一个月的缴费基数和单位缴费费率，一次性补缴城镇职工基本医疗保险缴费年限必须满十五年。

参保人退休前一次性补缴的医疗保险费全额划入统筹基金。

休年龄但无退休金的参保人以上年城镇单位在岗职工平均工资60%的3.8%计入个人账户。

4.个人账户的使用情况和结余资金的本息。

5.国家公务员医疗补助金额及其他国家政策性补助金额。

（二）单位和个人按月足额缴纳基本医疗保险费后，个人账户每月记入一次。

（三）个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承：

1.职工在统筹地范围内工作调动、转移时，只转关系；调出本统筹地的，个人账户余额随工作关系转到调入地区。

2.参保人员死亡后,其个人账户结余资金一次性发给继承人;没有合法继承人的, 其结余资金划入统筹基金账户。

第三十一条 医疗保险个人账户实行定向使用，结余归己，超支不补，其使用范围如下：

（一）在定点医院门诊看病、治疗，定点药店购药等小额医疗费用支付。

（二）统筹基金起付标准以下住院医疗费用的个人自付部分。

（三）统筹基金支付以外的住院医疗费用个人自付部分的支付。个人账户IC卡资金不够支付时，由个人用现金付费结算。

第三十二条 统筹基金的建立、使用和管理

（一）用人单位缴纳的医疗保险费划入个人账户后的剩余部分建立统筹基金。

（二）统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和门诊紧急抢救医疗费用。

（三）经批准纳入统筹基金支付范围的特殊疾病、慢性疾病，具体病种和管理办法按照城镇职工基本医疗保险特殊病、慢性病门诊治疗管理及统筹补助规定执行。

第七章 基金支出

第三十三条 医疗统筹基金支付医疗费的起付标准根据医院等级确定。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和参保职工个人按比例共付。退休人员起付标准与在职职工相同，分段个人自付比例比在职职工低4%。

（一）执行一类医疗服务价格的定点医疗机构，起付标准为800元，在职职工分段个人自付比例为：起付标准以上至20000元的部分，个人自付12%；20001元以上的部分，个人自付10%。

（二）执行二类医疗服务价格的定点医疗机构，起付标准为600元。分段个人自付比例比执行一类医疗服务价格的定点医疗机构分别降低1%。

（三）执行三类医疗服务价格的定点医疗机构、乡级医院和社区卫生服务中心（站），起付标准为300元；分段个人自付比例比执行一类医疗服务价格的定点医疗机构分别降低3%。

（四）转往省城驻地昆明市或省外医院住院的，起付标准为1000元。分段个人自付比率比本地同级别医院分别提高3%；转往省内其他州（市）医院住院的，起付标准和分段个人自付比例按普洱市同类医疗服务价格的定点医疗机构办理。

（五）门诊紧急抢救视同一次住院，按住院费用报销，但医疗费用不设起付线。门诊紧急抢救病种：1.急性中毒、严重创伤（酗酒、自伤自残、自杀、打架斗殴、交通肇事等所造成的中毒、伤残除外）;2.严重心脑血管病抢救（如急性心肌梗塞、猝死、脑出血、急性左心衰竭、严重室性心律失常等）。

（六）统筹基金最高支付限额为3万元。

（七）以住院医院的起付标准为基础，年内第二次住院的，起付标准降低100元，第三次及以上住院的，起付标准在首次住院的基础上降低200元。住院费用达不到起付标准的不计住院次数。

最高支付限额按年度累加计算。超过最高支付限额以上的医疗费用，按大病补充医疗保险规定支付。

统筹基金起付标准和最高支付限额由劳动保障行政部门根据城镇单位在岗职工平均工资的变化适时调整。

第三十四条 参保人员门诊紧急抢救或住院医疗发生下列情况时，在职人员医疗费用按以下比例自付（退休人员减半）：

（一）使用乙类药品所发生的费用，个人自付10%。

（二）参保人员住院期间或者门诊紧急抢救时进行X线电子计算体层摄影（CT）、发射计算机断层仪（ECT）、彩色B超、核磁共振成像（MRI）等高新技术特殊检查，进行体外震波碎石、血液透析、高压氧舱治疗、射频治疗费用个人自负20%。

（三）参保人员安装国产人工器官（如心脏起博器、人工晶体、人工关节等）、国产特殊材料以及施行器官移植的单项医疗费用，由个人自付20%；安装中外合资、进口人工器官的，个人自付30％。

（四）其他在基本医疗保险诊疗项目内允许收费的材料费用按相关规定执行。第三十五条 参保人员、定点医疗机构、定点药店均应严格执行《基本医疗保险用药范围暂行管理办法》，超出国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险服务设施范围和支付标准》的费用，医疗保险统筹基金不予支付。

第三十六条 除国家、省规定外，下列情形基本医疗保险也不予支付：

（一）在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的。

（二）未经医疗保险基金管理中心批准自行到本地区以外就医的和不遵医嘱拒不出院或挂名住院的。

（三）属于工伤保险的医疗费用。

（四）女职工生育医疗费用。

（五）因违法犯罪、吸毒、酗酒、打架斗殴、自伤自残（不含精神疾病状态下的自伤自残行为）造成的医疗费用。

第九章 基金管理监督

第四十七条 基本医疗保险基金实行财政专户存储，收支两条线管理，专款专用，不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第四十八条 各级医疗保险基金管理中心要建立健全医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内控制度，切实加强医疗保险基金财务管理，确保基金安全。

第四十九条 各级劳动和社会保障部门、财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第五十条 参保单位和个体身份参保人不按规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动和社会保障行政部门按《云南省社会保险费征缴暂行条例》的相关规定执行。

第五十一条 参保单位必须定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受职工监督，确保职工基本医疗保险权利不受侵犯。

第十章 医疗医药服务管理

第五十二条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店等医疗医药服务管理。第五十三条 劳动和社会保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实行资格认证和年检制度。凡符合规定的医疗机构和药店，均可按属地原则向劳动和社会保障行政部门申请开展基本医疗保险的医疗、药品服务业务。市劳动和社会保障局负责医疗机构和零售药店定点资格认定，被确定为定点单位的，由市劳动和社会保障局发给定点单位资格证书和定点医疗机构、定点零售药店标志牌。定点医疗机构、定点零售药店开展医疗保险的医疗和药品经营业务。凡未获得定点资格的医疗机构和药店，不得开展医疗保险的医疗和药品经营业务。

第五十四条 各级医疗保险基金管理中心要与辖区内的定点医疗机构和定点药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年，任何一方违反协议，双方都有权解除协议，但必须提前30日通知对方和参保人，并报当地劳动保障行政部门备案。

第五十五条 定点医疗机构和定点零售药店要加强内部管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。建立医药分开、分别核算制度，降低医药成本，医疗服务价格、医疗技术劳务价格收费标准要向社会公开，接受监督。对参保人员的医疗费用要单独建账，外配处方要留存备查。医务人员应严格执行有关规定，因病施治，合理检查，合理用药。定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险基金管理中心共同做好医疗服务管理。

第五十六条 定点医疗机构、定点零售药店要严格执行国家和省制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施支付标准，并执行本市制定的费用结算办法等有关规定。医疗保险基金管理中心要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查、审核和对定点药店处方外配服务情况的检查和费用审核。定点医疗机构和定点零售药店

第十一章 附 则

第六十一条 参保人员在定点医院就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理。由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。

第六十二条 对突发性、流行性传染病和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由各级人民政府协调解决。

第六十三条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人按现行的医疗待遇规定执行。

第六十四条 本办法实施后，《思茅地区城镇职工基本医疗保险实施办法》（思署发〔2001〕5号）同时废止，相关文件规定与本办法不一致的，按本办法执行。第六十五条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。第六十六条 本办法从2010年4月1日起实施。

第二篇：张家口市城镇职工基本医疗保险实施办法

张家口市人民政府

关于印发张家口市城镇职工基本医疗保险

实施办法的通知

张政„2014‟2号

各县、区人民政府，察北、塞北管理区管委会，高新区管委会，市政府各部门，市直属各单位：

•张家口市城镇职工基本医疗保险实施办法‣已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

张家口市人民政府 2014年6月30日

张家口市城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度体系，保障广大职工的基本医疗需求，根据国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）适用本办法。

第三条 职工医保在全市范围内实行政策标准、基金管理、待遇水平、经办流程、信息系统“五统一”。

第四条 职工医保应遵循以下原则

（一）职工医保水平与全市经济社会发展水平相适应；

（二）职工医保费由用人单位和职工双方共同负担；

（三）职工医保基金实行社会统筹和个人账户相结合；

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（四）职工医保基金统收统支、以收定支、收支平衡、略有节余；

（五）职工医保实行市级统筹、分级管理、分级经办、一卡结算。第五条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市职工医保组织实施和管理工作；县人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内职工医保组织实施和管理工作。

市医保经办机构负责经办市本级职工医保业务，并对县（区）职工医保业务工作进行指导。县（区）医保经办机构负责经办本辖区内职工医保业务。

第二章 职工医保费的缴纳

第六条 本市行政区域内的所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员均应参加职工医保。

灵活就业人员按照有关参保办法可以个人缴费方式参加职工医保。第七条 职工医保费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以本单位上职工工资总额的6.5%缴纳，职工以本人上工资总额的2%缴纳。退休人员本人不缴纳职工医保费，但对单位内退休人员超过在职职工15%的，其超出部分，单位要以退休金总额为基数缴纳职工医保费。

工资总额或退休金总额低于上全市城镇单位在岗职工平均工资的，按上全市城镇单位在岗职工平均工资核定缴费基数。缴费基数最高为上全市城镇单位在岗职工平均工资的300%。工资总额或退休金总额以国家统计局规定的项目为准。

第八条 按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业可在按规定参加当地职工医保的基础上，建立补充医疗保险，用于对职工医保支付以外的由职工个人负担的医药费用的适当补助，减轻参保职工的医药费负担。

企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。

企业补充医疗保险办法应与当地职工医保制度相衔接。企业补充医疗保险基金由企业或行业集中使用和管理，单独建账，单独管理，用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助，不得划入职工医保个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。

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企业建立的补充医疗保险管理办法要报医疗保险经办机构审核、备案，财政部门和人力资源和社会保障部门要加强对企业补充医疗保险资金管理的监督和财务监管，防止挪用资金等违规行为。

第九条 用人单位撤消或合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医保费。

第十条 破产企业按照•中华人民共和国企业破产法‣及有关规定，优先偿付欠缴的职工医保费，并为退休人员以我市上城镇单位在岗职工平均工资为基数，按6.5%的比例和每年5.5%的递增幅度计算，一次性缴足10年的职工医保费后终身享受职工医保待遇。

第十一条 新建单位应在取得营业执照或获准设立之日起30日内办理职工医保登记；用人单位应从录用人员之日起30日内办理职工医保手续；用人单位发生人员辞退、死亡等变动的，应自变动之日起30日内向医疗保险经办机构办理相关手续。

第十二条 有部分缴费能力的困难企业可按本市上城镇单位在岗职工平均工资总额的4.5%缴纳职工医保费，个人不缴费，只建立统筹基金，不建立个人账户。

第十三条 用人单位必须于每月二十日前足额缴纳当月的职工医保费，不得拖欠和拒付。用人单位未按时足额缴纳职工医保费用的，由征费机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。

第十四条 用人单位因资金周转暂时发生困难，确实无法按时足额缴纳职工医保费的，可以申请办理缓缴手续，缓缴报告经医疗保险行政部门批准并与经办机构签订缓缴合同后，方可缓缴。缓缴期不得超过一个月。缓缴期满后用人单位及职工应如数补缴职工医保费及利息。

用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的，经市级人民政府医疗保险行政部门批准后，可以暂缓缴纳一定期限的职工医保费，期限一般不超过半年。暂缓缴费期间，免收滞纳金。到期后，用人单位应当缴纳相应的职工医保费。

第十五条 用人单位和职工按时足额缴纳职工医保费的，从次月起享受职工医保待遇。用人单位和职工未按规定缴纳职工医保费的，从次月起暂停该单位参保人员享受统筹基金的待遇，暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位负责。

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已参加职工医保的单位中未参保、断保职工，参保或续保时，从连续缴费的第7个月起开始享受职工医保统筹待遇。

第十六条 凡参加本市职工医保的单位和个人（含退休人员）都必须同时参加职工大额医疗保险。缴费标准为每人每月10元。

第三章 职工医保基金的配置和管理

第十七条 职工医保基金由统筹基金和个人账户基金构成。

（一）个人账户的配臵

1.在职职工个人缴纳的职工医保费全部记入个人账户。

2.用人单位为职工缴纳的职工医保费的30%左右划入个人账户，以单位按规定申报的本人职工医保缴费基数作为划入个人账户基数，按参保人员年龄分段记入个人账户。

建国前参加工作的退休人员按3.3%的比例划入个人账户。其他退休人员按2.8%的比例划入个人账户。

45周岁（含）至退休年龄（含未办理退休手续的人员）的职工按0.7%的比例划入个人账户。

45周岁以下的职工按0.4%的比例划入个人账户。

3.参保人员实足年龄的确定，依据档案记载，以上12月31 日年龄计算值为准，年初一次性核定。当年内其个人账户记入比例不作变动，在下核定时统一调整。

4.基本医疗保险经办机构于每月单位申报缴费前对上月已正式办理退休手续的人员核定一次，未核定前仍按在职职工的规定缴费。

5.个人账户实行独立核算。个人账户的计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

个人账户本金和利息归职工个人所有，并在规定的范围内使用。个人账户超支不补，结余滚存，可以结转使用，也可以继承。参保人员转往统筹区外就业时，个人账户结余额随同转移或变现后退给本人。

参保人员有权随时查询个人账户资金情况，医疗保险经办机构应当提供必要的技术服务和帮助。

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6.办理了异地安臵手续的人员的个人账户基金可用于核销本人的医疗费，也可按本人意愿每年提取一次。

（二）统筹基金的构成

用人单位缴纳的职工医保费，除按上述规定记入职工个人账户外，剩余部分全部记入基本医疗保险统筹基金。

统筹基金的计息办法与个人账户基金计息办法一致，利息并入统筹基金。

第十八条 统筹基金和个人账户基金实行分开核算、分别管理、互不挤占的方式运行。职工医保基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。医疗保险经办机构要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第十九条 建立职工医保基金监督机制。职工医保基金的收支接受同级财政、审计部门的监督。设立由政府有关部门、工会、医疗机构和用人单位等代表参加的职工医保基金监督组织，定期听取职工医保基金收支运行及管理情况的汇报，实施社会监督。

第四章 职工医保待遇

第二十条 参加职工医保的人员，享受本办法规定的职工医保待遇。第二十一条 个人账户基金的支付范围：允许支付参保人员使用个人账户在定点医疗机构门诊和住院的个人自付部分费用；允许参保人员使用个人账户在定点医疗机构或定点零售药店购买所需国家和省规定经营的各类药品、医疗器械(器具)„(食）药监械、管械准字号‟、计划生育用品、保健品(国家卫生部、国家食品药品监督管理局健字号）、消毒用品(*卫消*字号)、中草药个具(原枝、原具）等。

第二十二条 统筹基金支付范围：参保人员在定点医疗机构发生的符合职工医保规定，超过起付标准以上最高支付限额以下的住院费和门诊特殊病种的医疗费。起付标准原则上控制在本市上城镇单位在岗职工年平均工资的10%左右，最高支付限额达到本市上城镇单位在岗职工年平均工资的6倍以上。

（一）起付标准

年内初次住院的，一级医疗机构300元，二级医疗机构500元，三级

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医疗机构800元，转外地1000元；年内多次住院的起付标准依次降低10%（但最低不得低于300元）。

（二）统筹基金支付比例

参保人员每次住院符合规定的医疗费用超过起付标准以上，最高支付限额以下的费用和门诊特殊病种的医疗费，按就诊医疗机构等级确定支付比例。具体为：一级医疗机构90%，二级医疗机构85%，三级医疗机构80%，经批准转外地医疗机构75%。未评定级别的医疗机构，参照标准相同的医疗机构的级别执行。

（三）最高支付限额根据缴费年限计算

1.我市职工医保制度建立前参加工作的职工，符合国家规定的连续工龄以及转业和退伍军人的军龄，视同职工医保缴费年限；职工医保制度建立后，按规定缴纳职工医保费的年限计算为实际缴费年限。

2.缴纳职工医保费年限(含视同缴费年限)男满25年、女满20年，才能享受职工医保最高支付限额。一个内职工医保统筹基金最高支付限额（含门诊特殊病）为6万元。

3.缴费年限(含视同缴费年限)低于上述规定的，每少一年最高支付限额减少1000元，最多减少10000元。

4.超过最高支付限额以上的医疗费用，职工医保基金不予支付，可通过职工大额医疗保险、企业补充医疗保险、商业保险和社会救助等途径解决。

（四）退休人员的起付标准和最高支付限额与在职职工相同，统筹基金支付比例按就诊医疗机构比照在职职工增加3个百分点。

（五）参保人员住院治疗期间（包括特殊病门诊期间）使用•河北省医疗保险服务项目规范及服务价格目录‣（以下简称•诊疗目录‣）中所列职工医保支付部分费用的诊疗项目发生的医疗费用，由个人先自付15%，剩余部分按有关规定执行。

（六）参保人员住院治疗期间（包括特殊病门诊期间）根据病情使用•河北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录‣（以下简称•药品目录‣）中“乙类药品”时，其国产药品先由个人自付10%，进口药品先由个人自付20%，剩余部分再按有关规定执行。

（七）参保人员因急诊抢救无效死亡发生的门诊费用按住院规定由统筹基金支付。

（八）参保人员转外住院期间发生的与住院疾病有关的急诊抢救留观

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费用与住院费用一并由统筹基金按规定支付。参保人员转外住院后期在转入医院发生的门诊放、化疗费用由统筹基金按规定支付。

（九）参保人员外出在异地急诊住院发生的医疗费用，按转外地医疗机构有关规定报销。

第二十三条 一次性贵重医用材料最高限价管理、门诊特殊病种管理、异地安臵人员就医管理等办法由人力资源和社会保障部门制定。

第二十四条 参保人员当年发生的超过职工医保统筹基金最高支付限额以上，符合职工医保用药，诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用，由职工大额医疗保险按90%理赔，一个最高理赔限额为30万元。参保人员意外伤害死亡赔付3万元。

职工大额医疗保险实施办法，由人力资源和社会保障部门和财政部门根据省有关规定，结合我市实际，具体制定。

第二十五条 参保人员职工医保关系发生转移时，应当按规定办理医保关系转移手续，转移接续办法和业务经办规程按省、市有关规定执行。

第二十六条 下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）应当从生育保险基金支付的；

（六）有关规定不予支付的其他情形。

第五章 医疗服务管理

第二十七条 职工医保实行定点医疗机构和定点零售药店管理，其管理办法按河北省的有关规定执行。

验收合格的定点医疗机构、定点零售药店应与医疗保险经办机构签定服务协议，明确双方的责任，权利和义务，规范管理，确保质量。

对违反协议规定的，按协议规定追究违约责任或取消定点资格。第二十八条 承办职工医保服务业务的定点医疗机构和定点零售药店，要规范医、药服务行为，搞好优质服务，保证医疗和药品质量。坚持“因病施治，合理检查，有效治疗”，并将所开药品及所做的各类检查、治疗在

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规定的病历上记录。协助医疗保险经办机构控制不合理的医疗费用，减少卫生资源浪费。

第二十九条 承办职工医保服务业务的定点医疗机构和定点零售药店，要严格执行•诊疗目录‣、•药品目录‣的规定，如果提供超出职工医保规定范围的服务项目、标准、新技术、新项目，医疗保险经办机构有权拒付其费用。

第三十条 参保人员可持社会保障卡（医保卡）到我市任何一家与医疗保险经办机构联网的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。

第三十一条 参保人员因病情确需转市外住院治疗的，须向就医地最高级别的医疗机构（含二级以上专科医院）提出转院申请，报就医地医疗保险经办机构批准。转外住院医疗费用的报销，医疗保险经办机构从批准之日开始计算，未经批准自行转院治疗的，费用自理。

第六章 费用结算管理

第三十二条 职工医保统筹基金的结算实行“总额控制，结构调整，综合考核，超支分担”的办法。

第三十三条 参保人员在我市定点医疗机构住院（包括门诊特殊病期间）发生的医疗费用应由统筹基金支付的部分，由就医地医保经办机构与定点医疗机构按月直接结算；应由个人负担的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。

第三十四条 参保人员持卡在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药的费用，由就医地或购药地医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按月结算。

第三十五条 参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构或经我市各级医保经办机构审批转往统筹区以外医疗机构住院治疗不能实现即时结算的，出院后，按属地原则持相关资料到参保地医保经办机构办理报销手续。

第三十六条 医疗保险经办机构每月与定点医疗机构、定点零售药店结算费用时，预留不超过10%的服务质量保证金，待年终考核后于次年3月底前足额拨付应支付的部分。

第三十七条 人力资源和社会保障部门可根据上级要求和我市实际，会同有关部门制定相关的医疗费用结算管理办法。

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第七章 法律责任

第三十八条 用人单位不办理参保登记的；拒不出具终止或者解除劳动关系证明的；未按时足额缴纳职工医保费的承担相应责任，按照有关规定依法予以处罚。

第三十九条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反规定，造成医保基金损失的，由医保经办机构追回其从职工医保基金中获取的费用，视情节轻重暂停医保服务、解除医保服务协议，追究违约责任；情节严重的由人力资源和社会保障行政部门按有关规定依法予以处罚直至取消定点资格。

第四十条 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取职工医保待遇的，由医疗保险行政主管部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第四十一条 医疗保险经办机构及其工作人员违反职工医保基金管理规定，给职工医保基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第四十二条 违反职工医保规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章 附 则

第四十三条 职工医保费率及待遇标准由市人力资源和社会保障行政部门会同财政部门根据职工医保基金运行情况及国家、省有关政策适时提出调整意见。

第四十四条 本办法自2014年7月1日起执行。原张家口市人民政府关于印发•张家口市建立城镇职工基本医疗保险制度方案（试行）‣的通知（张政„2000‟22号）、张家口市人民政府关于印发•张家口市城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）‣的通知（张政„2000‟23号）、张家口市人民政府关于印发•张家口市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法‣等五个文件的通知（张政„2001‟12号）、张家口市人民政府关于印发•张家口市城镇职工（企业）补充医疗保险暂行办法‣的通知（张政„2001‟14号）、张家口市人民政府关于印发•张家口市城镇职工大额医疗保险管理

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暂行办法‣的通知（张政„2001‟15号）、张家口市人民政府关于印发•张家口市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法‣的通知（张政„2002‟3号）、张家口市人民政府关于印发•†张家口市建立城镇职工基本医疗保险制度方案（试行）‡和†张家口市城镇职工基本医疗保险制度实施办法（试行）修改意见‡‣的通知（张政„2002‟16号）、张家口市人民政府关于加快实施城镇职工基本医疗保险制度的通知（张政„2003‟14号）、张家口市人民政府办公室转发市劳动和社会保障局、市财政局•关于我市医疗保险有关政策的调整意见‣的通知（政办字„2005‟73号）、张家口市人民政府办公室转发市劳动和社会保障局市财政局•关于市本级医疗保险有关政策的调整意见‣的通知（张政办„2006‟4号）、张家口市人民政府办公室关于调整市本级城镇职工大额医疗保险收费标准的通知（政办字„2008‟181号）同时废止。

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第三篇：临沧市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

登记编号：云府登773号

临沧市人民政府公告

第一号

《临沧市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》已经2010年11月4日临沧市人民政府2010第10次常务会议讨论通过，现予公布，自2011年1月1日起施行。

二○一○年十一月二十三日

临沧市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

第一章

总 则

第一条

为了进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，提高医疗保险统筹质量，保障城镇职工的基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发„1998‟44号）、《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009年-2011年）》（国发„2009‟12号）、《劳动保障监察条例》、《云南省社会保险费征缴条例》、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（省政府令第86号）、《云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理的意见》（云政发„2009‟148号）、《云南省人民政府办公厅关于开展基本医疗保险异地持卡就医服务管理试点工作的指导意见》（云政办发„2009‟127号）以及《云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法》（云府登423号）等规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条

本办法适用于本市行政区域内参加城镇职工基本医疗保险的所有用人单位及其人员，包括城镇各类所有制企业、2 机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员等。

本条所称机关事业单位系指由财政供养的党的机关、国家机关、事业单位、人民团体等单位（下同）；企业单位系指非财政供养的企业化管理事业单位、城镇各类所有制企业、民办非企业单位等（下同）。

第三条

城镇职工基本医疗保险坚持单基数缴费和单一缴费主体的保障水平与本市财政、用人单位和个人的承受能力相适应的原则，达到以收定支、收支平衡、略有结余的总体目标。

第四条

城镇职工基本医疗保险在全市范围内实行统一政策制度、统一缴费基数核定标准、统一缴费费率、统一待遇水平、统一费用结算办法、统一信息系统、统一经办流程、统一基金管理、统一定点管理、两级经办的统筹模式。

第二章

资金筹集

第五条

城镇职工基本医疗保险费由未达到退休条件的参保人员个人（以下简称在职人员）和用人单位共同缴纳。退休人员单位和个人不再缴费。

第六条

缴费基数。

（一）个人月缴费工资基数：机关事业单位在职人员为保险向前推两年的全市机关事业单位年社会平均工资除以12（四舍五入到元）；企业单位、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员为保险向前推两年的全市企业单位年社会平均工资除以12（四舍五入到元）。

（二）单位月缴费工资基数：本单位在职人员总人数乘以在职人员个人月缴费工资基数之积。

第七条

缴费比例。

（一）个人缴费比例为个人月缴费工资基数的2%。

（二）单位缴费比例为浮动费率，2011年为单位月缴费工资基数的6.5%。从2011年起，由市人力资源和社会保障局在每年的12月份根据上统筹基金收支情况，按以下规定公布次的单位缴费比例：

1.统筹基金当年收支结余（或者亏损）在15%（不含15%）以内的，维持上的缴费比例；如连续三年结余（或者亏损）都在15%以内，但三年累计结余（或者亏损）超过30%（含30%），次年缴费比例下调（或者上调）1%。

2.统筹基金当年收支结余（或者亏损）在15%（含15%）以上30%（不含30%）内的，次年的缴费比例下调（或者上调）0.5%。

3.统筹基金当年收支结余（或者亏损）在30%（含30%）以上的，次年的缴费比例下调（或者上调）1%。每年最多下调（或者上调）1%。

（三）城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员以及与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员按以下规定办理：

1.本办法实施后，新参保的，只参加住院医疗保险，不建立个人帐户，个人缴费比例为5%。

2.本办法实施前已经参保且建立了个人帐户的，在本办法实施后的第一年，可根据本人的经济承受能力，选择是否建立个人帐户，一经选择，今后不再更改。建立个人帐户的，个人缴费比例2011年为8.5%（2%+6.5%）；不建立个人帐户的，个人缴费比例为5%。

3.本办法实施前已经参保但未建立个人帐户的，只参加住院医疗保险，个人缴费比例为5%。

4.建立个人帐户的，个人缴费比例中的6.5%部分为浮动费率；未建立个人帐户的，个人缴费比例5%为固定费率。

第八条

参保人员退休时，累计缴纳基本医疗保险费的年限（含视同缴费年限，下同）达到规定年限的（男满30年、女满25年），退休后其单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。机关事业单位、企业单位参保人员退休时缴费年限未达到规定年限的，以本人退休前一个月的缴费基数和单位缴费比例，由用人单位一次性补缴满上述规定的缴费年限后，享受退休人员基本医疗保险待遇；城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员达到退休条件时，累计缴纳基本医疗保险费的年限未达到规定年限的，由本人一次性补缴满上述规定的缴费年限后，享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴的医疗保险费不划入个人帐户。

本办法实施前已经享受城镇职工基本医疗保险退休人员待遇的人员，不受此缴费年限的限制。

第九条

2001年1月1日以前，符合国家及省规定连续工龄或者工作年限的，视同缴纳基本医疗保险费的年限；参保人员退 6 休证注明有养老保险视同缴费年限的，可作为基本医疗保险的缴费年限；其他视同缴费年限的认定以个人档案记载符合国家政策规定的参加工作时间为准。

第十条

参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的居民，从业后参加本市城镇职工基本医疗保险的，其参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的缴费年限按每3年折算为1年的城镇职工基本医疗保险缴费年限计算。执行中如国家、省有新规定时，从其规定。

第十一条

用人单位按本市城镇职工基本医疗保险启动实施以后（2001年1月1日以后），参保人员在本单位工作期间未参加基本医疗保险的年限为其一次性补缴基本医疗保险费（按补缴时参保人员的缴费工资乘以单位缴费比例和补缴月数补缴，不划入个人帐户），其补缴的年限计算为参保人员参加基本医疗保险的缴费年限（补缴的年限内发生的相关医疗费用，统筹基金不予支付）。

第十二条

用人单位与参保人员解除或者终止劳动关系时，应当按单位欠缴的年限一次性补缴基本医疗保险费（按补缴时参保人员的缴费工资乘以单位缴费比例和补缴月数补缴，不划入个人帐户）后, 其补缴的年限计算为参保人员参加基本医疗保险的缴费年限（欠缴的年限内发生的相关医疗费用，统筹基金不予支付）。第十三条

退休前未参保或虽已参保但未足额缴费, 在退休时还不能享受基本医疗保险待遇的机关事业单位、企业单位人员，由用人单位按上述规定的缴费年限办理补缴（按补缴时参保人员的缴费工资乘以单位缴费比例和补缴月数补缴，不划入个人帐户；补缴保费之前发生的相关医疗费用，统筹基金不予支付）手续后，方可享受基本医疗保险待遇。如该单位尚有其他未参保或虽已参保但未足额缴费的人员，该单位应当同时办理参保或补缴手续。

第十四条

城镇职工基本医疗保险费缴纳实行单一的缴费主体，由机关事业单位、企业单位在每月的15日前向地税部门缴纳当月的基本医疗保险费，并按月代扣代缴参保人员个人应缴的医疗保险费。城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同的人员、机关事业单位辞职（辞退）人员，在每年的2月15日前一次性缴纳当年的基本医疗保险费。

市、县（区）医疗保险经办机构负责核定本级参保单位缴费额，并于每月28日前提供次月的征缴清册给同级地税部门，地税部门依据同级医疗保险经办机构提供的征缴清册，实施本级参保单位基本医疗保险费的征缴、清欠工作，按月汇总缴入同级财政专户，并将征缴票据相关联于当月20日前提供给同级医疗保险经办机构，由其编制会计凭证，记录参保单位缴费情况。

第十五条

用人单位及参保人员个人按政策规定缴纳的基本医疗保险费一经缴纳，不予退还。

第十六条

用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应依法清偿欠缴的基本医疗保险费。

第三章

基金管理

第十七条

基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和基本医疗保险个人帐户资金（以下简称个人帐户资金）构成。

第十八条

个人帐户资金由下列各项构成：

（一）在职人员个人按月缴纳的基本医疗保险费（四舍五入到角）；

（二）从用人单位按月缴纳的基本医疗保险费中，区分参保人员不同年龄段，按以下规定按月划入的部分（四舍五入到角）。

1.在职人员：30岁（含30岁）以下的按本人月缴费工资基数的1%划入，31岁（含31岁）以上45岁（含45岁）以下的按 9 本人月缴费工资基数的1.5%划入，46岁（含46岁）以上的按本人月缴费工资基数的2%划入。

2.退休人员：机关事业单位中70岁（不含70岁）以下的，按保险向前推两年的全市机关事业单位月社会平均工资的4.5%划入，70岁（含70岁）以上的，按保险向前推两年的全市机关事业单位月社会平均工资的5%划入；企业单位【含城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员】中70岁（不含70岁）以下的，按保险向前推两年的全市企业单位月社会平均工资的4.5%划入，70岁（含70岁）以上的，按保险向前推两年的全市企业单位月社会平均工资的5%划入。

（三）个人帐户资金的利息等收入。

第十九条

参保人员个人帐户的本金和利息为本人所有，只能用于支付门诊医药费和住院医疗费中应由个人承担的部分，可以结转使用，但不得提取现金或者挪作它用。个人帐户结存额随本人工作调动（医疗保险关系转移）而转移。

第二十条

参保人员死亡后，其个人账户资金，由其法定继承人或指定受益人凭有效证件一次性领取。无法定继承人或无指定受益人的，个人账户资金并入统筹基金。

第二十一条 医疗保险使用统一的《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称社会保障卡）。

参保人员的社会保障卡应当妥善保管，如有遗失、损坏，本人应当及时到辖区内医疗保险经办机构办理挂失和补发手续。

医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等要为参保人员查询个人帐户情况提供免费服务。

第二十二条

统筹基金由下列各项构成：

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费中，按规定比例划入个人帐户后的剩余部分；

（二）统筹基金的结余及利息；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）政府补助资金。

第二十三条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。利息并入相应基金。

第二十四条 基本医疗保险基金纳入财政专户、实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占、挪用。第二十五条 建立基金收支预决算制度、基金预算执行情况报告制度。根据《社会保险基金财务制度》的相关要求，每第一个月内，县（区）医疗保险经办机构按照规定程序和要求及时编制上一城镇职工基本医疗保险基金收支决算，经县（区）人力资源和社会保障局审核、财政局复核，报县（区）人民政府同意后，再报市级医疗保险经办机构。市级医疗保险经办机构在收到县（区）基金决算15天内，编制上一全市基本医疗保险基金收支决算，决算包括全市汇总决算和各县（区）分决算。决算编制完成后，报市人力资源和社会保障局审核后送市财政局复核，报市人民政府批准后，再报省人力资源和社会保障厅、省财政厅备案。

每年2月15日前，县（区）医疗保险经办机构按照社会保险基金预算编制的有关规定，科学合理编制本县（区）下一城镇职工基本医疗保险基金收支预算。收支预算经县（区）人力资源和社会保障局审核、财政局复核，报县（区）人民政府同意后，再报市级医疗保险经办机构。2月28日前，市级医疗保险经办机构编制下一全市基本医疗保险基金收支预算，预算包括全市汇总预算和各县（区）分预算。预算编制完成后，经市人力资源和社会保障局审核、市财政局复核后，报市人民政府批准执行，并报省人力资源和社会保障厅、省财政厅备案。

第二十六条 建立市级统筹基金调剂金制度。在2011年3月10日前，各县（区）按照2010年城镇职工基本医疗保险基金决算数据，将统筹基金历年滚存结余的30%上解市财政专户。从2011年1月1日起，各县（区）在每月的25日前，按照当月应征统筹基金额的20%按月上解市级调剂基金。

县（区）医疗保险经办机构按月向市级医疗保险经办机构上报待遇支付情况统计表，并根据上月待遇支付情况，向市级医疗保险经办机构提出下月基本医疗保险基金使用计划。在当期基金征缴率不低于95%、历年欠费回收率不低于60%的前提下，各县（区）统筹基金如出现收支缺口，通过报市人力资源和社会保障部门、市财政部门审批后，可动用余下的统筹基金历年滚存结余或申请市级调剂基金进行调剂。

本条所称当月应征统筹基金额系指当月所有参保单位和参保人员应缴纳的基本医疗保险费中，按规定比例划入个人帐户后的剩余部分（下同）。

第二十七条 建立市级个人帐户资金清算金制度。从2011年1月1日起，各县（区）在每月的25日前，按照当月应征个人帐户资金额的20%按月上解市级个人帐户资金清算金。市级个人帐户资金清算金用于支付全市参保人员跨统筹区、在统筹区内跨县（区）持卡就医发生的属个人帐户资金支付的医疗费用（含住院、门诊、药店购药，下同）。本条所称当月应征个人帐户资金额系指当月所有在职人员个人应缴纳的2%基本医疗保险费加上当月所有参保单位应缴纳的基本医疗保险费中按规定比例划入个人帐户的部分（下同）。

第二十八条 实行城镇职工基本医疗保险市级统筹后，市级医疗保险经办机构应按照社会保险基金财务制度对基金的管理严格实行收支两条线管理，统一设立会计科目，分户、分账核算。

市、县（区）设立城镇职工基本医疗保险基金财政专户。市、县（区）医疗保险经办机构按社会保险基金财务制度规定设立支出户。

市、县（区）医疗保险经办机构支出户用于接受市、县（区）财政专户拨入的医疗保险待遇支付费用；该帐户除接受市、县（区）财政专户拨入的医疗保险基金和利息收入外，不得再发生其他收入业务。支出户年末无余额。

第二十九条

用人单位应定期向参保人员公布基本医疗保险费的缴纳情况。参保人员有权查询、了解其个人帐户资金情况，并对医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。

第三十条

鼓励社会各界对医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店以及参保人员和参保单位执行基本医疗保险政策情况实行监督。发现问题可向人力资源和社会保障行政部门或 14 监察部门举报，属实的，对举报人按《临沧市社会医疗保险反欺诈办法》给予奖励。

第三十一条

人力资源和社会保障部门、财政部门要加强对医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计；建立基金超支预警报告制度，加强对医疗保险基金的社会监督。

第三十二条

参加城镇职工基本医疗保险的人员，因出国定居、应征入伍、死亡、被判刑收监执行或参加了其他社会医疗保险等情况，当年已缴纳的医疗保险费不予退还。

参保人员出国定居、应征入伍期间，医疗保险关系自行中止，不再享受城镇职工基本医疗保险待遇。其中，对出国定居的参保人员，其个人帐户资金可一次结清，退还本人。

参保人员迁移到其他统筹地区，已缴纳完一个自然保险费用的，可以继续享受本市的医疗保险待遇到年底。从次年1月1日起参保人员应参加迁入地的基本医疗保险，并自行终止与本市的医疗保险关系。

参保人员死亡的，由其家属或委托人持参保人员死亡证明及其本人的社会保障卡到当地医疗保险经办机构办理注销手续，医疗费用尚未结算完毕的，应及时办理医疗费用结算手续后，再办理注销手续。参保人员被判刑正在收监执行的，医疗保险关系自行中止，不再享受城镇职工基本医疗保险待遇。刑满释放后可以继续参保。

参保人员在待遇享受期内因各种原因参加了两种及两种以上社会医疗保险的，其发生的住院医疗费用（含特殊慢性病门诊医疗费用），只能选择其中的一种社会医疗保险待遇标准报销。

参保人员在待遇享受期内因各种原因在两个或两个以上统筹区参加同一种社会医疗保险的，其发生的住院医疗费用（含特殊慢性病门诊医疗费用），只能选择其中一个统筹区的社会医疗保险待遇标准报销。

第四章

医疗保险待遇

第三十三条

本办法实施后，新成立的机关事业单位、企业单位及其职工，应从单位成立之月起参加基本医疗保险，并按时足额缴费，参保人员从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。

第三十四条

机关事业单位、企业单位及其职工参保后，中断缴费的，从中断缴费之月起停止享受基本医疗保险待遇；之后如需继续享受基本医疗保险待遇，需补缴中断缴费期间的医疗保险费并按日加收2‰的滞纳金，中断缴费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。终止基本医疗保险关系的，从停止缴费的当月起停止享受基本医疗保险待遇，但个人帐户余额可以继续使用。

第三十五条 新参保的城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同的人员、机关事业单位辞职（辞退）人员，缴费满12个月后，从第13个月起享受医疗保险待遇。已参保的机关事业单位、企业单位人员，在办理辞职（辞退）、终止（解除）劳动合同手续的次月底前续保的，从续保之日起享受医疗保险待遇；如未在办理辞职（辞退）、终止（解除）劳动合同手续的次月底前进行续保，而之后又要求续保的，按新参保处理。

参保、续保后，除不可抗力造成的中断缴费外，中断缴费三个月（含三个月）内的续保，续保时须补缴中断期间的医疗保险费及缴纳按日加收的2‰的滞纳金，之后才能继续享受由统筹基金支付的有关待遇，但中断期间发生的医疗费用统筹基金不予支付；中断缴费超过三个月（不含三个月）以上不满六个月的续保，续保时不但要补缴中断期间的医疗保险费及缴纳按日加收的2‰的滞纳金，而且中断期间发生的医疗费用统筹基金不予支付，从续保之日起满6个月后才能享受由统筹基金支付范围的有关待遇；中断缴费超过六个月（含六个月）以上的，医疗保险关系自行终止，以后再次申请参保的，按新参保处理。第三十六条

城镇职工基本医疗保险报销范围及标准严格按照云南省城镇职工基本医疗保险的《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施范围和支付标准》执行。执行中如国家及省有新规定时，从其规定。

在一个保险内，参保人员自享受城镇职工基本医疗保险待遇的当月起，所发生的符合云南省规定的城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用由城镇职工医疗保险基金按规定支付。

第三十七条

统筹基金的起付标准。一个保险参保人员住院医疗费用统筹基金的起付标准为：三级甲等医院（如昆医附一院等）1000元、三级乙等医院（如临沧市人民医院等）800元、二级医院（如县人民医院等）500元、一级医院（如乡镇卫生院、社区医疗机构等）300元。

在一个医疗保险内，参保人员住着不同等级的医疗机构，则以所住最高等级医疗机构的起付标准为准，实行补差。

第三十八条

统筹基金的支付比例。符合云南省规定的城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的住院医疗费用，超过统筹基金的起付标准至最高支付限额的部分，由统筹基金和参保人员按比例共付。其中统筹基金支付比例为：

（一）在职人员：三级甲等医院80%，三级乙等医院85%，二级医院90%，一级医院95%。

（二）退休人员：三级甲等医院85%，三级乙等医院90%，二级医院95%，一级医院98%。

第三十九条

统筹基金的最高支付限额。一个保险统筹基金的最高支付限额为每人每年4万元（含起付标准、个人按比例承担部分和统筹基金按比例承担部分）。超过最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不再支付，由个人参加大病补充医疗保险等渠道解决。

最高支付限额按累加计算（含特殊慢性病门诊医疗费用）。跨住院的本次住院费用以入院的限额为限累加计算。

参保人员因患急、危、重病经门诊紧急治疗后住院的，住院前3天的门诊医疗费用可并入住院费用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其医疗费用按住院的规定支付。

第四十条

统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额根据全市经济社会发展情况、统筹基金结余情况适时进行调整。由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第四十一条

在本市行政区域内工作、生活、居住的参保人员，因出差、探亲、旅游等在统筹区外因患急症住当地定点医疗机构发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，先由参保人员自行负担10%后，超过起付标准至最高支付限额以下的部分，统筹基金按三级甲等医院的支付标准支付。

异地居住人员，在其所居住的省（自治区、直辖市）行政区域内定点医疗机构发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，按在本市住院标准、比例报销；异地居住人员，在其所居住的省（自治区、直辖市）以外其他省（自治区、直辖市）定点医疗机构发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，先由参保人员自行负担10%后，超过起付标准至最高支付限额以下的部分，统筹基金按三级甲等医院的支付标准支付。

本条所称异地居住人员系指退休后安臵在临沧市行政区域以外居住生活的参保人员，或在临沧市在外常设机构工作的参保人员（下同）。

第四十二条

参保人员住院期间在所住医疗机构发生的门诊医疗费用，统筹基金不予支付；参保人员住院期间，如因所住医疗机构无治疗所需的药品或未开展的检查治疗项目（指符合城镇职工基本医疗保险支付范围规定的药品、检查治疗项目），确需 20 到院外处理的，需提供所住医疗机构的相关证明，否则，其相关费用统筹基金不予支付。

第四十三条

进入统筹基金支付的住院病房床位费最高支付标准为：住三级医疗机构每人每天30元、住二级医疗机构每人每天28元、住一级医疗机构每人每天26元。参保人员的实际床位费，低于规定支付标准的，以实际床位费按本办法第三十七条、第三十八条、第三十九条的规定支付；高于规定支付标准的，在支付标准以内的费用，按本办法第三十七条、第三十八条、第三十九条的规定支付，超出部分由个人自费。

参保人员因患特殊疾病（如大面积Ⅱ度以上烧伤病人等），需住层流洁净病房、无菌层流床的，按实际收费标准由个人先自付20%，剩余部分统筹基金按本办法第三十七条、第三十八条、第三十九条的规定支付。

第四十四条

参保人员住院期间使用属云南省规定的城镇职工基本医疗保险用药范围中标注为“乙类药品”的，个人先自付该药品费用的10%，剩余部分按本办法第三十七条、第三十八条、第三十九条的规定支付。

第四十五条

参保人员住院期间因病情需要发生属《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准的管理办法》中标注“部分支付项目”费用的，在职人员个人先自付该项 21 费用的20%，退休人员个人先自付该项费用的15%，剩余部分统筹基金按本办法第三十七条、第三十八条、第三十九条的规定支付。

第四十六条

参保人员在住院期间发生的符合病情需要且属于物价部门允许另行收费的医用材料费，在职人员个人先自付该项费用的20%，退休人员个人先自付该项费用的15%，剩余部分统筹基金按本办法第三十七条、第三十八条、第三十九条的规定支付。

第四十七条

统筹区内居住的参保人员因患精神病需住院治疗的，统一到临沧市精神病专科医院治疗，住院费用实行定额包干管理。其包干标准由市级医疗保险经办机构根据市精神病专科医院为参保人员提供的医疗服务内容、物价部门核定的收费标准及价格调整情况、医疗保险基金承受能力，与临沧市精神病专科医院协商后确定。

第四十八条

参保人员发生的下列费用，统筹基金不予支付：

（一）超出《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的药品费用；超出云南省规定的城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准项目的费用；

（二）不符合转诊、转院规定的医疗费用；擅自到非定点医疗机构就医的医疗费用（急诊抢救费用除外）；未经批准擅自转外就医的医疗费用；

（三）美容、生理缺陷、非功能性矫形等进行治疗的费用；

（四）健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；

（五）在国外或港、澳、台地区治疗的费用；

（六）因打架斗殴、酗酒、吸毒、自残和自杀（精神病人除外）及因犯罪或者治安违法行为造成伤害的医疗费用；

（七）因本人违反交通法律法规发生交通事故的医疗费用；未经交通警察部门进行责任认定的交通事故医疗费用；经交通警察部门认定本人无违反交通法律法规发生的交通事故医疗费用中，应当由他人承担责任的部分；

（八）因医疗事故、意外伤害事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；

（九）因工（公）负伤、生育和实施计划生育所发生的医疗费用；

（十）已由其他社会保险、第三方责任人等支付的费用；

（十一）不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第2天起的医疗费用；挂床住院的费用；超过规定出院带药量的费用；

（十二）未经物价、卫生行政部门和人力资源和社会保障部门批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用；

（十三）中断缴费期间、待遇等待期间发生的住院医疗费用；

（十四）国家、省、市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

第五章 医疗服务管理

第四十九条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。

统筹区内居住的参保人员患病住院可按照就近原则到统筹区医疗保险定点医疗机构就诊。入院时，接诊定点医疗机构凭参保人员的社会保障卡、身份证、单位证明（无单位的，由参保地医疗保险经办机构出具，统筹区内跨县、区居住的退休人员由居 24 住地医疗保险经办机构出具，下同）等材料为其办理住院手续，并根据病情收取一定数额的预付款，用于支付住院起付金和应由本人承担部分的医疗费用。医疗终结办理出院时，参保人员住院期间发生的医疗费用中属于参保人员自付和自费的部分，由定点医疗服务机构向参保人员结算；属于统筹基金支付的费用，由定点医疗服务机构向医疗保险经办机构按月申报结算。

参保人员因交通事故发生的医疗费用，由定点医疗机构向参保人员全额收取。参保人员治疗终结后凭医疗费用收据、出院证、费用明细清单、交通警察部门出具的交通事故责任认定书、发生民事诉讼案件的人民法院判决（裁决）书、其他责任人支付凭证等相关材料到参保地医疗保险经办机构申请报销。

急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示证件的，应当在入院3日内补办相关手续。参保人因故不能出示的，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。

第五十条 异地居住的参保人员因病需要住院治疗的，可就近到居住地定点医疗机构就诊。在开展异地持卡就医结算前，医疗费用先由本人垫付，医疗终结后凭有效医疗费用单据、出院证、医疗费用清单等材料回保险关系所在地医疗保险经办机构审核报销。在开展异地持卡就医结算后，按照全省异地持卡就医的相关管理规定办理。

第五十一条 参保人员因病情确需转诊转院的，由定点医疗机构按照逐级转诊转院、先市内后市外、先省内后省外的原则出具转诊转院手续。

第五十二条 转诊、转院条件。

（一）经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症；不具备诊治、抢救条件的危重病症；因缺少设施设备或未开展某些诊疗项目而无法对急难危重患者进行救治的；

（二）诊断明确的多发病、常见病或手术后病情稳定可到下级定点医疗机构进行后续治疗的。

第五十三条 转诊、转院办理程序。

（一）在统筹区内转诊转院的, 参保人员不须到参保地医疗保险经办机构办理转诊转院审批手续，可直接根据主管医生提出的转诊转院建议，结合自身的经济承受能力，持本人的社会保障卡、身份证、单位证明自行选择统筹区内定点医疗机构接受诊疗；

（二）参保人员因病情确需转统筹区外定点医疗机构诊治的，应当持本市定点的二级及二级以上综合医院（精神病人由市精神病院）出具的《临沧市城镇职工基本医疗保险转院审批表》，到属地医疗保险经办机构审批（统筹区内跨县、区居住的退休人员由居住地医疗保险经办机构审批）。原则上转往云南省第一人 26 民医院、云南省第二人民医院、昆明医学院第一、第二、第三附属医院、云南省中医院、成都军区昆明总医院、云南肾脏病医院、昆明市第一人民医院、延安医院、昆明市中医院、云南圣约翰医院等三级医疗机构。紧急情况，可先期转院，转院后5个工作日内补办审批手续；

（三）参保人员如确因病情需要转往省外定点医疗机构诊治的，治疗终结后回参保地医疗保险经办机构办理报销手续时，需提供上述省级三级定点医疗机构出具的“转诊转院说明”（须加盖公章）；

（四）二、三级定点医疗机构应尽可能将已经确诊的一般慢性病、常见病患者和手术后进入康复期治疗的患者，转到定点社区卫生服务机构治疗。

第五十四条 参保人员转往非定点医疗机构就治所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第五十五条 定点医疗机构在为参保人员使用实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目（单价在100元以上）或使用实施自费药品和自费诊疗项目时，应当征得参保人员或其家属同意，并履行签字手续。未经参保人员或其家属同意的，其相关费用医疗保险统筹基金、参保人员不予支付。

第五十六条 采用大型医疗设备检查，应当符合检查指征。不符合检查指征，定点医疗机构要求检查，或符合检查指征，但已明确诊断而重复检查的，检查费由定点医疗机构自负；不符合检查指征，参保人员要求检查，或符合检查指征，但已有明确诊断、参保人员要求重复检查的，检查费全部由参保人员个人负担。

第五十七条 定点医疗机构要公开床位收费标准和城镇职工基本医疗保险床位费支付标准。在安排病房时，应将安排的床位收费标准告知参保人员。参保人员根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房。

第五十八条 参保人员住院治疗，根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知出院之日起，发生的一切费用均由参保人员个人自负；应当出院而定点医疗机构未通知的，新增费用由定点医疗机构负担。

第五十九条 定点医疗机构、定点零售药店应当建立和完善城镇职工基本医疗保险内部管理制度及药品、医疗器械质量管理制度，严格执行国家、省、市规定的价格政策和标准，明码标价。配备专（兼）职管理人员，做好城镇职工基本医疗保险的内部管理工作，确保药械质量安全有效。

第六十条 出院带药仅限于注射剂以外的其他制剂，并实行限量管理，急性病为3日量，一般慢性病为7日量，特殊慢性病 28 不超过30日量。严禁出院携带检查、携带需由具有资质的医务人员实施的治疗项目。

第六十一条 建立全市定点医疗机构、定点零售药店统一监管机制和引入准入、退出竞争机制。持有卫生行政部门或者药品监督管理部门颁发的有效执业许可证的医疗机构和零售药店，按属地管理的原则可以向县（区）人力资源和社会保障行政部门提出承担基本医疗保险定点服务的申请，县（区）人力资源和社会保障行政部门进行初审后，报市人力资源和社会保障局审定其资格，并实行准入竞争机制。医疗保险经办机构按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，既有利于管理，又方便参保人员就医的原则，与具备定点资格的医疗机构和零售药店签订基本医疗保险服务协议，明确各自的责任、权利和义务。人力资源和社会保障行政部门会同卫生、药监、物价、财政等部门每年对定点医疗机构和定点零售药店进行年终考评，考评合格的定点医疗机构、药店可以续签基本医疗保险服务协议，不合格的取消定点资格。

第六十二条 定点医疗机构要规范诊疗行为，切实为参保人员提供高效率、低成本的医疗服务。严格按照卫生部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，严禁滥开药、滥用大型物理检查、开大处方，杜绝随意放宽出入院标准和重症监护病房（复苏室、ICU、CCU等）的入住标准。

第六十三条

对医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的违规行为，由市人力资源和社会保障局统一组织相关县（区）人力资源和社会保障部门进行查处。人力资源和社会保障行政部门及其医疗保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保人员的处方、病历、收据等有关材料，有权监督检查定点医疗机构、定点零售药店执行城镇职工基本医疗保险各项政策规定的情况，定点医疗机构、定点零售药店应当予以配合。

第六章 费用结算

第六十四条 定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算，每个定点医疗机构、定点零售药店原则上只对应一个医疗保险经办机构。市、县（区）医疗保险经办机构具体负责与本行政区域内定点医疗机构、定点零售药店的结算工作。各定点服务机构每月10日前将上月参保人员所发生的医疗费用及时向医疗保险经办机构申报结算，医疗保险经办机构审核后于次月支付上月应付医疗费。实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的90%，预留10%作为定点服务机构质量考核保证金，定点服务机构质量考核保证金根据人力资源和社会保障行政部门考评情况返还。经考评达合格以上等次的，预留的质量考核保证金全 30 额返还定点服务机构；考评为基本合格的，预留的质量考核保证金中的50%不予支付；考评为不合格的，预留的质量考核保证金全额不予支付。不予支付的质量考核保证金不在城镇职工基本医疗保险基金中列支。

第六十五条 实现异地就医结算后，参保人员跨统筹区持卡就医发生的医疗费用，由市级医疗保险经办机构（市级结算中心）负责结算；参保人员在统筹区内跨县（区）持卡就医发生的医疗费用，由就医地医疗保险经办机构负责结算，属统筹基金支付的由就医地医疗保险经办机构直接支付，属个人帐户资金支付的由就医地医疗保险经办机构先垫付。参保人员跨统筹区、在统筹区内跨县（区）持卡就医发生的属个人帐户资金支付的医疗费用，由市级医疗保险经办机构（市级结算中心）按月产生结算数据后，向市财政申请市级个人帐户资金清算金用款计划，市财政专户划款至县（区）财政专户、市级医疗保险经办机构。对各县（区）上划的个人帐户资金清算金，由市级医疗保险经办机构（市级结算中心）按年清算后，实行多退少补。

第六十六条 在职参保人员和居住在统筹区外的退休参保人员，向参保地医疗保险经办机构申请特殊慢性病门诊医疗待遇；统筹区内跨县、区居住的退休参保人员，向居住地医疗保险经办机构申请特殊慢性病门诊医疗待遇。经批准后，其治疗特殊慢性病所发生的门诊医疗费用，先由个人垫付，可选择按半年一次或

一年一次，凭有效发票、治疗清单、检查或化验报告单、门诊处方等相关材料，到批准其享受特殊慢性病门诊医疗待遇的医疗保险经办机构办理报销手续。

第六十七条 参保人员在内发生的医疗费用应当在下一6月30日前到医疗保险经办机构办理报销手续。除不可抗力因素外，超过办理时间的，城镇职工基本医疗保险基金不予支付。

第七章

部门职责

第六十八条

各级人民政府应加强对城镇职工基本医疗保险工作的领导。市人力资源和社会保障局、财政、地税、卫生、物价、公安、工商、审计、统计、民政、教育、工会等有关部门和组织，按照各自职责共同做好医疗保险基金监督管理。

第六十九条

人力资源和社会保障部门负责辖区内基本医疗保险的管理和服务工作。

医疗保险经办机构负责办理本行政区域内各类用人单位及参保人员的基本医疗保险事务，负责参保登记、扩面、费用核定、32 费用结算等工作，对参保单位缴费情况，定点医疗机构、定点零售药店待遇支付情况进行稽核。

财政部门会同人力资源和社会保障行政部门审核下达医疗保险费征缴、清欠、支出计划。

地税部门负责征缴、清欠基本医疗保险费，并按规定纳入同级财政专户。

卫生部门负责对医疗机构和药店的管理。

第八章 法律责任

第七十条 用人单位不按本办法规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《云南省社会保险费征缴条例》的相关规定处理。

第七十一条 用人单位有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正，并根据国务院《劳动保障监察条例》、《云南省社会保险费征缴条例》、《临沧市社会医疗保险反欺诈办法》等相关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）伪造、变造社会保险登记证的；

（二）不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料的；

（三）伪造、变造、故意毁灭与医疗保险有关的账册、材料，或者不设账册，致使医疗保险缴费基数无法确定的；

（四）其他违反劳动保障医疗保险法律、法规和政策的行为。第七十二条 参保人员有下列行为之一的，已发生的医疗保险相关待遇，由参保所在地的人力资源和社会保障行政部门责令退回，并根据国务院《劳动保障监察条例》、《云南省社会保险费征缴条例》、《临沧市社会医疗保险反欺诈办法》等相关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）将本人社会保障卡转借他人就诊、用他人社会保障卡冒名就诊的；

（二）开虚假医药费收据、处方，冒领医疗保险基金的；

（三）因本人不严格遵守医疗保险政策规定等原因，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单，授意定点医疗机构、定点零售药店工作人员作假的；

（五）利用医疗保险基金在定点服务机构开出药品进行倒卖的；

（六）其他违反医疗保险管理规定的。

第七十三条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，除应当承担定点服务协议约定的违约责任外，由人力资源和社会保障行政部门根据国务院《劳动保障监察条例》、《云南省社会保险费征缴条例》、《云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法》、《临沧市社会医疗保险反欺诈办法》等相关规定进行处理；对违规情节严重的定点医疗机构，依法取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）允许或诱导非参保人以参保人名义住院的；

（二）将应当由参保人员自付或自费的医疗费用申报统筹基金支付、或将属于统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人自付的；

（三）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的；

（四）不认真确认参保人员身份或病情，将门诊病人挂名住院或冒名住院，造成基金流失的；

（五）违反因病施治原则或有关规定，出现滥检查、滥用药、乱收费，向参保人提供不必要的医疗服务及过度医疗服务的；

（六）将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构与医保中心进行结算的；

（七）协助参保人员套取医疗保险个人帐户资金、盗取参保人员医疗保险个人帐户资金的；

（八）擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定，造成医疗保险基金损失的；

（九）将非医疗保险的病种、药品、项目列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的；

（十）使用或出售假药、劣药、过期药品的；

（十一）弄虚作假以虚报、假传数据等套取医疗保险基金的；

（十二）其他违反医疗保险管理规定的行为。

第七十四条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，除应当承担定点服务协议约定的违约责任外，由人力资源和社会保障行政部门根据国务院《劳动保障监察条例》、《云南省社会保险费征缴条例》、《云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法》、《临沧市社会医疗保险反欺诈办法》等相关规定进行处理；对违规情节严重的定点零售药店，依法取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）向参保人员出售假药、劣药和过期药品的；

（二）为参保人员变现社会保障卡内个人帐户资金的；

（三）为非定点零售药店销售药品，代刷社会保障卡的；

（四）允许用社会保障卡购买“国药准字号”药品以外药品的；

（五）直接或变相刷社会保障卡销售食品、化装品、生活用品的；

（六）出售药品价格高于价格主管部门定价或对参保人员用社会保障卡购药的价格高于用现金购药价格的；

（七）弄虚作假以虚报、假传数据等套取医疗保险个人帐户资金的；

（八）其他违反医疗保险规定的行为。

第七十五条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，依据有关规定进行问责；构成犯罪的，依法追究刑事责任；造成基本医疗保险基金流失的，由人力资源和社会保障部门会同相关单位追回。

（一）减免用人单位、参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的；

（二）不按规定审核用人单位、参保人员的参保、缴费情况，以及其它违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基本医疗保险基金损失的；

（三）擅自更改基本医疗保险待遇或者放宽审批支付标准的；

（四）不履行或不正确履行工作职责，造成不良影响和后果的；

（五）有其他法律、法规和规章禁止行为的。

第九章

附

则

第七十六条

市、县（区）人民政府根据实际工作需要，解决医疗保险经办机构必需的人员编制和业务工作经费补助。补助经费列入当地财政预算。

在市级医疗保险经办机构增设异地持卡就医结算中心，负责办理省内参保人员异地持卡就医结算业务。

第七十七条

本办法执行之前的有关规定与本办法不相符的，以本办法为准。

第七十八条 本办法由临沧市人力资源和社会保障局会同市财政局负责解释。

第七十九条

本办法自2011年1月1日起执行。

主题词：劳动保障

医疗保险

城镇职工△ 市级统筹△

办法

公告

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抄送：市委各部门，市人大常委会办公室，市政协办公室，市纪委办公室，市中级人民法院，市人民检察院，中 央、省属驻临单位，临沧军分区，驻军、武警部队。印发：各县、区人民政府，市直各委、办、局。（共印230份）

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临沧市人民政府办公室

2010年12月30日印发 ————————————————————————————

印制：市政府办公室文印室

校对：张朝恒

第四篇：重庆市城镇职工基本医疗保险

重庆市城镇职工基本医疗保险

市级统筹暂行办法

第一章

总则

第一条

目的和依据

为了适应社会主义市场经济体制的需要，加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和国务院《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号），结合重庆实际制定本办法。

第二条

基本原则

（一）基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工都要逐步参加基本医疗保险，基本医疗保险实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，以收定支，收支平衡；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合；

（五）基本医疗保险权利与义务对等，不缴费则不享受基本医疗保险；

（六）基本医疗保险费不得减免；

（七）基本医疗保险基金不计征税、费。第三条

统筹范围

（一）本办法适用于重庆市渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区（包括北部新区、经济技术开发区、高新技术产业开发区）行政区域内（以下统称“统筹区”）的城镇用人单位及其职工。

（二）凡在本统筹区范围内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，各级国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，中央在渝单位及其职工，均根据本办法参加基本医疗保险。

（三）统筹区内乡镇企业及其职工暂不纳入基本医疗保险统筹。

（四）在统筹区内各用人单位工作的外国人和港、澳、台地区人员不适用本办法。

第二章

基本医疗保险的登记和缴费 第四条

登记

（一）用人单位按照本办法的规定，向所在区医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

（二）用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当在有关情形发生之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。

（三）区医疗保险经办机构在办理登记手续时，应当根据本办法的规定进行审核，并及时将用人单位的登记、变更或者注销登记情况报告市劳动和社会保障局。

第五条

基本医疗保险费缴费基数

（一）基本医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳。

（二）职工以本人的缴费工资为个人缴费基数。个人缴费基数超过上本统筹区职工平均工资300%的，按300%计算；低于上本统筹区职工平均工资60%的，按60%计算。

（三）国家行政机关、民主党派、社会团体（含参照行政机关工资管理的单位），以4项工资之和为缴费基数；事业单位以固定工资加活动工资为缴费基数；企业以企业职工工资总额为缴费基数。

第六条

基本医疗保险费缴费率

（一）用人单位按缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。

（二）职工个人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

（三）按照法定条件、法定程序退休的人员个人不缴纳基本医疗保险费，随所在单位参加基本医疗保险。

第七条

缴费办法

（一）用人单位和职工每月10日前向地方税务局缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴的基本医疗保险费，由用人单位在发放工资时代为扣缴。

（二）用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。

第八条

列支渠道

用人单位缴纳的基本医疗保险费按照财务制度规定的渠道列支。

第三章

基本医疗保险费个人帐户和统筹基金 第九条

基本医疗保险基金

基本医疗保险基金由统筹基金和职工基本医疗保险个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分别核算，互不挤占。

第十条

个人帐户和凭证

用人单位及其职工办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，医疗保险经办机构为职工建立个人帐户，并制发凭证。

第十一条

个人帐户的构成

个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入本人个人帐户。

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户：

35岁以下的职工，按上本统筹区人均缴费基数的13%；

35岁至44岁的，按上本统筹区人均缴费基数的15%； 45岁以上的，按上本统筹区人均缴费基数的17%； 退休人员按上本统筹区人均缴费基数的4%。第十二条

年龄的计算

以上职工个人年龄按计算（按工龄工资的计算方法）。

第十三条

个人帐户的用途和权属

（一）个人帐户用于职工本人的基本医疗，支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗、药品费。不得提取现金，不得用于除职工个人基本医疗以外的其他用途。

（二）个人帐户资金归个人所有，可跨结转使用，可随职工工作调动转移，可依法继承。

（三）个人帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人帐户。

第十四条

个人帐户资金的查询

职工可以查询本人个人帐户中资金的计入和支出情况，医疗保险经办机构应当为职工查询提供便利。

第十五条

统筹基金的建立、使用和管理

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按第十一条第二款规定的比例计入个人帐户外，其余部分建立统筹基金，由重庆市医疗保险管理中心统一管理。

（二）统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。

（三）纳入统筹基金支付的特殊病种范围和管理办法另行制定。

第四章

大额医疗费互助基金

第十六条

大额医疗费互助基金的用途

建立大额医疗费互助基金，作为职工基本医疗保险的补充，用于解决基本医疗统筹基金支付限额以上的大额住院医疗费用。

第十七条大额医疗费互助基金的建立和管理

（一）大额医疗费互助基金的缴费对象及标准。所有参加基本医疗保险者均应缴纳大额医疗互助基金。缴纳标准为：个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳。

（二）大额医疗费互助基金由地方税务局在征收基本医疗保险费时一并征收。职工个人缴费由用人单位在发放工资时代为扣缴。实行养老金社会化发放的退休人员个人缴费，由社保机构在发放基本养老金时代为扣缴；其他退休人员由所在单位发放养老金时代为扣缴。

（三）大额医疗费互助基金与基本医疗保险基金分开核算，实行“收支两条线”管理，收入纳入财政专户，支出由财政按规定核拨。重庆市医疗保险管理中心负责大额医疗互助基金的管理。

（四）重庆市城镇职工市级统筹大额医疗费互助基金管理办法另行制定。

第五章

职工就医和医疗服务

第十八条

定点医疗、定点配药

（一）基本医疗保险实行定点医疗、定点配药制度，建立定点医疗机构和定点零售药店。

（二）定点医疗机构。指经卫生行政管理部门批准取得执业许可，经市劳动和社会保障局会同有关部门审查取得定点资格，与重庆市医疗保险管理中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的医疗机构。

（三）定点零售药店。指经市药品监督管理部门批准取得经营资格，经市劳动和社会保障局会同有关部门审查取得定点资格，与重庆市医疗保险管理中心签订基本医疗保险服务和结算关系协议的药品零售企业。

第十九条

医疗服务

定点医疗机构、定点零售药店为参加基本医疗保险的人员提供优质服务，并根据《重庆市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、服务设施范围及其支付标准的实施办法》、《重庆市城镇职工基本医疗保险药品目录》和定点医疗机构、定点零售药店管理办法，申请医疗费用结算。

第二十条

职工就医和配药

（一）职工原则上在统筹区内的定点医疗机构就医。确需转往统筹区外住院治疗的，由当地医疗机构提出转院意见，经区医疗保险经办机构批准，报重庆市医疗保险管理中心备案。

（二）职工的就业地或居住地在统筹区域外的，由本人申请，经医疗保险管理机构批准，可在就业地或居住地的定点医疗机构就医。

（三）职工在国内因公出差或探亲期间患病需住院治疗，在当地医疗保险定点医疗机构治疗；确需转院治疗的，必须持首次就诊医疗机构的转诊证明。

（四）职工在本条规定范围内在异地发生的医疗费，凭医院的治疗结算单在医疗保险经办机构按规定报销，具体管理办法另行制定。

（五）职工可以在定点医疗机构配药，也可以持定点医疗机构医师开具的处方到定点零售药店配药。

第二十一条

医疗保险凭证

（一）职工在定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，必须出示医疗保险凭证。定点医疗机构、定点零售药店应当核验职工的医疗保险凭证。

（二）任何个人不得冒用、伪造、出借医疗保险凭证。

第六章

医疗费用的支付

第二十二条

职工享受基本医疗的条件

（一）参加基本医疗保险的单位，其职工应全员参加基本医疗保险。用人单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险费后，职工从次月起享受基本医疗保险待遇。

（二）已参加基本医疗保险的用人单位及其职工，在超过规定时间10天未能足额缴纳基本医疗保险费时，由医疗保险经办机构在该单位张贴公告，催促缴费；用人单位及其职工累计欠缴3个月基本医疗保险费，职工停止享受基本医疗保险，并由用人单位与原登记机构办理相关手续。

（三）因欠缴基本医疗保险费而停止享受基本医疗保险待遇的用人单位及其职工，在足额补缴基本医疗保险费（含滞纳金）并与原登记机构办理相关手续之后，职工从次月继续享受基本医疗保险待遇。

第二十三条

个人帐户的支付范围

职工个人帐户的支付范围是：定点医疗机构的门诊医疗费，住院医疗应由个人承担的费用，定点零售药店购买规定的药品。个人帐户的资金用完后，上述费用全部由个人负担。

第二十四条

统筹基金的支付范围和起付标准

（一）基本医疗保险的统筹基金支付职工的住院医疗费和特殊门诊医疗费，并实行统一的起付标准。起付标准以下的医疗费用由职工个人负担。

（二）统筹基金的起付标准是：

在一级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的5%；

在二级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的8%；

在三级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的11%；

1年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。二十五条

统筹基金的支付限额和支付比例

（一）统筹基金对职工个人每年的支付限额为统筹区上人均缴费基数的4倍。

（二）职工住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金按下列比例支付：

医疗费在起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，45岁以下的在职职工按70%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按75%支付，退休人员按85%支付；其余部分自付。

医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，45岁以下的在职职工按75%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按80%支付，退休人员按90%支付；其余部分自付。

医疗费在10000元以上至支付限额以下的部分，45岁以下的在职职工按80%支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按85%支付，退休人员按95%支付；其余部分自付。

在支付限额以上的，由大额医疗费互助基金按规定的比例支付。

（三）特殊病种门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用按90%支付；其他特殊病种按80%支付。

第二十六条

不予支付的情况 有下列情形之一的，统筹基金和个人帐户均不予支付：

（一）职工在非定点医疗机构、非定点零售药店就医和配药所发生的医疗费用；

（二）职工就医和配药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用；

（四）应由工伤、生育保险支付的范围；

（五）国家和本市规定的其它情形。

第七章

医疗费用的结算

第二十七条

医疗费用的划扣和记帐

职工就医、配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：

（一）属于个人帐户支付的，定点医疗机构、定点零售药店从个人帐户中划扣，个人帐户支付不足部分向职工收取。

（二）属于统筹基金支付的，定点医疗机构如实记帐。第二十八条

医疗费用的申报结算

（一）定点医疗机构、定点零售药店从个人帐户中划扣的基本医疗费用，每月向指定的医疗保险经办机构结算。定点医疗机构对属于统筹基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的医疗保险经办机构结算。

（二）职工根据本办法发生的可由统筹基金支付的医疗费用，凭医疗保险凭证向指定的医疗保险经办机构结算。

第二十九条

医疗费用的审核与拨付

（一）区医疗保险经办机构接到医疗费用结算申请后，在10个工作日内将初审意见报送重庆市医疗保险管理中心。

（二）重庆市医疗保险管理中心接到区医疗保险经办机构的初审意见后，在10个工作日内，作出准予支付、暂缓支付、不予支付的审核决定。

（三）准予支付的医疗费用，在10个工作日内拨付。

（四）暂缓支付的医疗费用，重庆市医疗保险管理中心要在30日内作出准予支付或者不予支付的最终决定，并通知相关单位和个人。

（五）不予支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店或职工自己负担。

第三十条

医疗费用的结算方式

重庆市医疗保险管理中心以总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算、按病种结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用。

第三十一条

结算中的禁止行为

定点医疗机构、定点零售药店和个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、处方、费用单据等不正当手段结算医疗费用。

第八章

监督管理与法律责任 第三十二条

财政专户

基本医疗保险基金和大额医疗费互助基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，任何部门和个人不得挪用。

第三十三条

管理部门及职责

（一）重庆市劳动和社会保障局是基本医疗保险的行政主管部门，统一管理本统筹区医疗保险工作。

（二）地方税务部门负责统一征收本统筹区医疗保险费。

（三）财政部门对医疗保险基金实行监督管理。

（四）审计部门定期审计医疗保险基金的收支情况。

（五）卫生、药监、物价等部门和工会协同管理医疗保险工作。

（六）设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督管理委员会。

第三十四条

经办机构及职责

重庆市医疗保险管理中心是市级统筹医疗保险经办机构，主要职责是：

（一）提出基金预算，经财政部门审核后报政府批准执行；按财政部门规定编制月、季度基金收支报表，办理基金收支决算。

（二）根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，配合市劳动和社会保障等有关部门确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订合同，明确双方责任、权利和义务。

（三）基本医疗保险登记和管理，医疗费用的审核、结算和拨付。

（四）大额医疗费互助基金的管理和其他工作。

（五）重庆市医疗保险管理中心的事业经费纳入财政预算，不得从基金中提取。

第三十五条

法律责任

定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险管理机构工作人员和职工，违反本办法规定，弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金流失的，除追回、赔偿流失基金外，依法给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，移送司法机关处理。

第九章其他人员的基本医疗保险

第三十六条

离休人员和老红军

统筹区内离休人员和老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第三十七条

革命伤残军人

统筹区内二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第三十八条

下岗职工

国有企业再就业服务中心尚未解除劳动关系的下岗职工，随所在企业一起参加基本医疗保险，其应缴纳的基本医疗保险费由再就业服务中心按照当地上职工平均工资的60%缴纳；企业未参加基本医疗保险，其下岗职工仍享受企业原有劳保医疗待遇。国有企业下岗职工出再就业服务中心并与原企业解决劳动关系以后，重新就业的，随所在企业参加基本医疗保险；未实现再就业的，可以个人身份参加基本医疗保险，具体办法另行制定。离开再就业服务中心并与原企业解除劳动关系的大龄下岗职工，达到法定退休年龄按规定享受基本医疗保险待遇。

第三十九条

破产企业

经人民法院宣告破产的企业，在按规定足额提取并向医疗保险经办机构一次性划转退休人员余命医疗费后，其退休人员可按本办法享受基本医疗保险待遇。

第四十条

个体工商户、自由职业者

统筹区内的城镇个体工商户、自由职业者，参加基本医疗保险的具体办法另行规定。

第十章

附则

第四十一条

实施医疗保险制度改革后，为了不降低职工医疗保障水平，对公务人员按国家规定由同级财政实行医疗补助，具体办法另定。其他用人单位可在参加基本医疗保险的基础上为职工建立补充医疗保险，企业用于补充医疗保险的费用在其工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支，经同级财政批准后列入成本，办法另定。第四十二条

达到法定退休年龄，经市组织、人事部门批准延长工作年限暂不办理退休手续的人员，执行在职职工的基本医疗保险规定；办理退休手续后，执行退休人员的基本医疗保险规定。

第四十三条

电力行业的职工参照此办法参加基本医疗保险，具体办法另行制定。

重庆铁路分局所属职工按照《劳动和社会保障部、铁道部关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》（劳社部发〔1999〕20号）的精神参加基本医疗保险。

第四十四条

工伤、职业病、孕产期保健及分娩发生的医疗费用，在相关办法出台之前，按现行规定办理。

第四十五条

本办法从2001年12月1日起施行。由重庆市劳动和社会保障局负责解释。

第五篇：渭南市城镇职工基本医疗保险

渭南市城镇职工基本医疗保险

医疗管理和费用结算办法

第一条 根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。

第二条 基本医疗保险实行定点医疗机构管理。医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。

第三条 住院管理

1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。

2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。

3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。

4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。

5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。

6、坚持逐级转诊制度。社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。

第四条 住院费用管理

1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。参保患者在一个内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。

2、最高支付限额

符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。

3、统筹基金支付比例

起付线以上，符合医保政策规定的住院医疗费用从统筹基金中支付，支付比例根据定点医疗机构级别分别确定。具体支付比例为：在职参保人员在社区卫生服务中心、乡镇卫

生院、一级医院支付90%，二级医院支付88%，三级医院支付86%。退休人员在以上医院住院的统筹基金支付比例均提高2%。参保患者在辖区外发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例下调5%。基本医疗保险最高支付限额10万元以上20万元以下的符合规定的医疗费用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围按《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（陕劳社发[2007]112号）、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(陕劳社发[2007]111号)和我市的贯彻意见（渭劳发[2008]142号、渭劳发[2008]143号）执行。所有进口材料个人自付40%后纳入报销比例。用药按《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，其中甲类药直接纳入基本医疗保险基金支付范围，乙类药个人自付15%后再纳入基本医疗保险基金支付范围。

第五条 住院费用结算

1、参保患者与定点医疗机构结算住院费用实行据实结算。参保患者住院期间所发生的医疗费用，由定点医疗机构记明细帐，自费和自付部分由个人持卡结算或现金结算。统筹基金支付部分，由定点医疗机构按月汇总后与医疗保险经办机构结算。

2、辖区内所有参保患者在联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用，由就诊医疗机构直接结算；在非联网结算的定点医疗机构所发生的住院费用由个人现金结算，出院后到参保地医疗保险经办机构报销。

第六条 门诊医疗费用结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医、购药发生的医疗费用，凭个人社会保障卡进行结算。定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算刷卡费用。

第七条 定点医疗机构费用结算。

1、医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“总量控制、动态调控、弹性管理、定额结算和单病种结算相结合”的方式结算医疗保险费用。

2、市医疗保险经办机构根据不同级别和类别的医疗机构，通过调研测算，确定合理的结算标准。医疗保险经办机构与定点医疗机构按签订医疗费用结算协议，按协议结算医疗费用。

3、定点医疗机构费用的定额结算标准根据医疗保险基金的收支情况以及医疗医药的发展情况适时调整。

4、定点医疗机构费用按月结算。结算费用时，医疗保险经办机构按应付费用的10%预留医疗服务质量保证金。

第八条 本办法从二○一一年一月一日起施行。