玉林市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法

第一篇：玉林市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法

玉林市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法

第一条

根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险门诊慢性病管理的指导意见》（桂人社发〔2011〕143号）、《玉林市人民政府关于印发玉林市城镇职工基本医疗保险制度试行办法（修订稿）的通知》（玉政发〔2010〕59号）和《玉林市人民政府关于印发玉林市城镇居民基本医疗保险暂行办法（修订稿）的通知》（玉政发〔2010〕54号）精神,为了方便参保人就医，减轻其医疗费用负担,制定本办法。

第二条

本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员。

第三条

列入我市玉林城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险统筹基金按比例支付的门诊慢性病病种暂包括下列21种：

（一）各种恶性肿瘤（含非放、化疗和放、化疗）；

（二）器官移植后抗排斥治疗；

（三）慢性肾功能不全（含非透析治疗和透析治疗）；

（四）慢性阻塞性肺疾病；

（五）慢性充血性心衰；

（六）慢性活动性肝炎巩固期；

（七）肝硬化；

（八）糖尿病；

（九）冠心病；

（十）精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）；

（十一）结核病活动期；

（十二）血友病；

（十三）银屑病；

（十四）高血压病（Ⅱ期以上）；

（十五）甲亢；（十六）脑血管疾病后遗症；（十七）帕金森氏综合症；（十八）系统性红斑狼疮；（十九）再生障碍性贫血；（二十）重型和中间型地中海贫血；（二十一）类风湿性关节炎；

第四条

申报及审批

（一）患有上述慢性病的城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险参保人员，可于每年2月下旬、5月下旬、8月下旬、11月下旬到参保地社会保险经办机构领取填写《玉林市基本医疗保险门诊慢性病申请审批表》，并附二级或二级以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书和近期个人病史资料及相关检查报告单，交参保地社会保险经办机构审核，由参保地社会保险经办机构上报市人力资源和社会保障部门。

（二）市人力资源和社会保障局建立由三级定点医疗机构相关学科副高以上职称医师组成的门诊慢性病评审专家库，根据申报材料定期组织专家召开评审会进行评审，市人力资源和社会保障局设立专项经费用于门诊慢性病评审及相关工作的开展，参保人个人不需缴纳评审费。

（三）评审通过的将确认门诊慢性病待遇，发放相应门诊慢性病治疗证，参保人员患慢性病需长期在定点医疗机构门诊治疗所发生的医疗费用，可按规定由城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险统筹基金支付；材料不全者，补充所缺材料后转下次评审。

第五条

待遇结算标准

（一）城镇职工基本医疗保险门诊慢性病。

1.纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病，其发生符合规定的门诊医疗费用在医保年度内门诊起付标准只累计支付一次，支付的起付标准为500元；在起付标准以上、最高支付限额以下的门诊慢性病医保目录内医疗费用先从个人帐户中支付，个人帐户不足支付的，再进入统筹基金支付85%，个人自付15%。

2.参保人员患有多种门诊特殊慢性病病种的，年度内门诊起付标准只支付一次。

3.在基本医疗保险年度内，统筹基金累计支付（含住院、门诊慢性病）最高限额为上年度广西全区城镇单位在岗职工平均工资的6倍。

（二）城镇居民基本医疗保险门诊慢性病。

1.纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病，医保年度内门诊起付标准只累计支付一次。成年居民起付标准为300元；未成年居民起付标准为50元；在医保年度内门诊治疗所发生的门诊慢性病医保目录内医疗费用在起付标准以上的统筹基金支付60%。

2.参保人患有多种门诊特殊慢性病病种的，年度内门诊起付标准只支付一次。

3.在基本医疗保险年度内，统筹基金累计最高支付限额（含住院、门诊慢性病、普通门诊统筹）为上年度玉林市城镇居民年可支配收入的6倍。

第六条

就诊与报销

（一）经评审通过后可享受城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险门诊慢性病待遇的参保人，每次到定点医疗机构就医时，须持IC卡、医疗保险证、门诊慢性病就诊证到定点医疗机构就诊。

（二）报销程序：

1.医保网络开通前，个人先以现金支付，再凭发票（原件）、医疗保险证、门诊慢性病就诊证、病历本、处方等相关材料到社会保险经办机构按规定报销。

2.医保网络开通后，实行刷卡就诊，医保年度内起付标准以上的由个人按规定比例支付；起付标准以下、超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用由个人负担。

（三）参保人患门诊慢性病经评审通过后的次月1日起开始享受待遇；门诊慢性病就诊证每两年须到参保地医疗保险经办机构审核一次，审核后方能继续享受待遇，审核时间为每年的第四季度。

经评审享受门诊慢性病待遇的参保人员在治疗期内需住院治疗时，应及时按规定办理相关住院手续；出院时做好住院费用记录，以便准确结算住院医疗费用。

（四）参保人在城镇居民基本医疗保险制度和城镇职工基本医疗制度之间转移的，可到社会保险经办机构将城镇居民门诊慢性病就诊证和城镇职工门诊慢性病就诊证相互转换，并享受相应医疗报销待遇。

第七条

门诊慢性病病种范围可根据本市经济发展水平和城镇基本医疗保险基金运行情况适时调整。

第八条

城镇基本医疗保险门诊慢性病探索实行按病种付费的付费方式进行结算，具体方案由市人力资源和社会保障局制定。

第九条

市、县（市、区）人力资源和社会保障部门要加强监督管理，对定点医疗机构进行定期或不定期检查，发现违反医疗保险有关政策、法规或弄虚作假行为的，市、县（市、区）社会保险经办机构根据协议规定，拒付违规基金，已经支付的，予以追回；情节严重的，终止协议并报人力资源和社会保障行政部门；人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，责令其限期整改；对情节严重的由市人力资源和社会保障部门取消其定点医疗保险服务资格。

第十条

本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十一条

本办法自发文之日起施行。2003年3月21日玉林市人民政府发布的《玉林市职工基本医疗保险部分慢性病门诊医疗费用报销暂行办法》（玉政发〔2003〕11号）同时废止。

第二篇：百色市城镇基本医疗保险门诊特定慢性病管理办法

百色市城镇基本医疗保险门诊特定慢性病管理办法

根据《百色市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（百政发〔2013〕8号）和《百色市城镇居民基本医疗保险办法》（百政发〔2013〕9号）有关规定，为进一步规范我市城镇职工基本医疗保险门诊特定慢性病和城镇居民基本医疗保险门诊大病经办管理工作，特制定本办法。

一、城镇基本医疗保险门诊特定慢性病病种范围

城镇职工基本医疗保险门诊特定慢性病和城镇居民基本医疗保险门诊大病统称为城镇基本医疗保险门诊特定慢性病，其病种范围包括：高血压病（II 期、III 期）、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肺源性心脏病、儿童先天性心脏病、慢性心力衰竭、脑血管病（急性期、恢复期及后遗症）、糖尿病、肾病综合征、慢性肾功能不全、尿毒症、慢性阻塞性肺病、活动性肺结核、慢性肝炎、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、地中海贫血、各种恶性肿瘤（包括血液系统）、重性精神疾病、类风湿性关节炎、白血病、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、甲亢、血友病、唇腭裂、艾滋病、组织器官移植手术后使用抗排斥药物（免疫抑制剂）等共27种疾病。

二、城镇基本医疗保险门诊特定慢性病的管理

（一）城镇职工基本医疗保险门诊特定慢性病和城镇居民基本医疗保险门诊大病，统一使用以上规定的门诊特定慢性病病种。

（二）根据《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）和《百色市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（百政发〔2013〕8号）第四十四条规定，制定《百色市基本医疗保险门诊特定慢性病诊断标准和用药及诊疗项目范围》（见附件），作为城镇职工基本医疗保险门诊特定慢性病和城镇居民基本医疗保险门诊大病的诊断标准和用药目录及诊疗项目范围，今后随全区药品目录修订而调整。

（三）门诊特定慢性病实行“三定”管理，即限定病种申报数量、限定定点就诊医院、限定用药范围及诊疗项目，每个参保人员最多可申报3种门诊特定慢性病种，可选择一家定点医疗机构作为慢性病定点就诊医院，用药范围按《百色市基本医疗保险门诊特定慢性病诊断标准和用药及诊疗项目范围》的有关规定。

（四）门诊特定慢性病资格有效期按自然计算，即每年1月到12月末为一个参保，实行一年一审制度。参保人（包括异地就医人员）在审核时可更换定点就诊医院。

三、城镇基本医疗保险门诊特定慢性病资格申请程序

（一）参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的参保人，患有以上门诊特定慢性病病种的，在其医疗保险个人账户资金用完后（居民医疗保险参保人员除外），填报《百色市城镇基本医疗保险门诊特定慢性病待遇申请表》（以下简称《申请表》，申请表可在各定点医疗机构或市、县（区）医疗保险经办机构领取），提供《百色市基本医疗保险门诊特定慢性病诊断标准和用药及诊疗项目范围》规定的“主附材料”，并提交二级以上（含二级）定点医院相应的疾病诊断证明、近期有确诊意义的病历资料、相关疾病临床化验报告和辅助检查报告原件或复印件，以及医疗保险证、社会保障卡，向选定的慢性病定点就诊医院医保办公室（以下简称“医保办”）提出门诊特定慢性病待遇资格申请，由医保办进行资格初审，不符合诊断标准或材料不齐全的，材料退回参保人员或按照要求补充相关材料，符合诊断标准且材料齐全的，医保办在《申请表》上填写意见、盖章（未设立医保办的，由医务科盖章），并将所有材料交回给参保人。

（二）参保人员将经定点医院医保办初审通过的申请材料提交参保地医疗保险经办机构，经复核符合要求的，医疗保险经办机构出具《特定慢性病受理登记卡》。门诊特定慢性病资格实行按月评审，从受理之日起30天内组织评审，评审通过的，从评审通过之日起开通其社会保障卡享受门诊特定慢性病费用结算功能。不达到标准、评审未通过者，由经办机构通知其领回申报材料，并说明原因。

（三）市、县（区）医疗保险经办机构分别建立由二级以上（含二级）定点医院相关学科副高以上职称医师和医疗保险经办机构相关人员组成的门诊特定慢性病评审专家库。每月由经办机构组织评审小组对门诊特定慢性病申请材料进行评审，原则上对经复核达到诊断标准要求、材料真实齐全的，即确认申请人享受门诊特定慢性病待遇资格。遇有疑难或其他特殊情形的，从评审专家库中选择相应学科的专家进行评审。评审小组必须由三人以上（含三人）组成。

（四）驻南宁市区的百色市（含各县、区）参保人按照上述办法申报门诊特定慢性病待遇，选择一家已联网的区直医院作为定点就诊医院，按规定享受门诊特定慢性病待遇时用社会保障卡刷卡记帐，不再到参保地医疗保险经办机构申请报销手续。其他异地居住的参保人，按上述办理程序办理特定慢性病登记，每个参保末按有关规定到医疗保险经办机构申请报销手续。

四、门诊特定慢性病待遇支付、管理及结算办法

（一）获得门诊特定慢性病待遇资格确认的参保人员，自医疗保险经办机构开通其社会保障卡享受门诊特定慢性病费用结算功能之日起，其在定点就诊医院所发生的符合规定的门诊特定慢性病医疗费用，享受基本医疗保险统筹基金支付待遇，由参保人员用社会保障卡在定点医疗机构刷卡记帐，不再到医疗保险经办机构申请费用结算（异地居住人员除外）。

（二）参保人员的门诊特定慢性病就诊使用社会保障卡刷卡记帐原则上每月不得超过4次。门诊特定慢性病就医行为严格执行基本医疗保险各项规章制度，诊疗与用药严格遵循相关的诊疗、用药规范，每次处方药量按照卫生部门有关规定执行。

（三）职工医疗保险门诊特定慢性病医疗待遇。职工医疗保险参保人员个人账户资金用完后，方可享受特定慢性病门诊待遇。

1.支付比例。符合规定范围的门诊特定慢性病医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%。

2.支付限额。除组织器官移植手术后使用抗排斥药物、尿毒症及恶性肿瘤门诊放疗或化疗的费用外，一个参保年内，职工基本医疗保险门诊特定慢性病的统筹基金最高支付限额为10000元。

3.结算和记账办法。参保人员在已安装开通我市医疗保险信息系统终端的慢性病定点就诊医院门诊就诊时，如个人账户有余额的，先从个人账户中支付，符合特定慢性病规定范围的费用才按特定慢性病门诊待遇结算，属于统筹基金支付部分通过社会保障卡记账，由医疗机构于次月按要求向当地医疗保险经办机构申请结算。在市外未安装开通我市医疗保险信息系统终端的慢性病定点医院发生的费用，由参保人员现金支付后，凭医疗保险证、社会保障卡、特定慢性病受理登记卡、医疗费收据、门诊医疗费用清单或门诊病历，在规定的时间内向参保地医疗保险经办机构申报支付。

（四）居民医疗保险门诊大病医疗待遇。

1.起付标准。居民基本医疗保险门诊大病实行内一次性起付标准，成年居民的起付标准为300元，未成年居民的起付标准为50元。

2.支付比例。参保居民符合规定范围的门诊大病医疗费用，超过起付标准的部分，居民基本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%。3.支付限额。一个参保年内，居民基本医疗保险门诊大病医疗费用的统筹基金实际支付额，与住院费用统筹基金实际支付额合计不得超过居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额，即10万元。

4.结算办法。与职工医疗保险相同。

五、违规行为的处理

（一）门诊特定慢性病就医服务与管理纳入定点医疗机构医疗服务协议管理，定点医疗机构医务人员要严格按照诊疗和用药规范因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不得开人情方、大处方，不得过度医疗。对违反管理规定的定点医疗机构将按协议条款予以处理。

（二）享受门诊特定慢性病待遇的参保人员须严格遵守相关规定，对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊特定慢性病待遇的，一经查实，除追回已享受的相关待遇外，视情况予以批评教育、暂停或取消其门诊特定慢性病待遇。情节严重、违反相关法律法规的，报人力资源和社会保障行政管理部门、司法机关依法追究相关人员责任。

五、本办法从2014年1月1日起实施。

第三篇：日喀则地区城镇基本医疗保险门诊

日喀则地区城镇基本医疗保险门诊

特殊病种医疗管理暂行办法

为巩固医疗保险制度改革成果,充分保障参保职工灵活就医,根据自治区人力资源和社会保障厅《关于印发<西藏自治区城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗管理暂行办法>的通知(藏劳社厅发[2001]24号)、《关于调整我区城镇职工基本医疗保险有关待遇的通知》(藏人社厅发[2011]18号)、《日喀则地区行政公署办公室转发地区劳动局关于城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗管理暂行办法的通知》(日署办发[2006]86号)精神，结合地区实行，制定本暂行办

法。

本暂行办法适用于我地区参加城镇职工、居民医疗保险的人员。

一、门诊特殊病种类

门诊特殊病是指参保人员患有如下20种疾病之一，需长期或定期在门诊进行治疗的疾病。

1、恶性肿瘤的化疗、放疗，对症治疗(基本条件：经化验、病理或特殊检查确诊为恶性的疾病)。

2、慢性肾功能衰的透析(基本条件：终未期尿毒症以及难以纠正的高血容量，水肿、心衰、高压血症、严重代谢性酸中毒)。

3、器官移植术后的抗排异反应的治疗(基本条件：有手术签定)。

4、精神分裂症(基本条件：经三级医院或二级专科医院以上签定需长期维持治疗)。

5、糖尿病及并发症(基本条件：血糖化验证实为糖尿病及合并心脏病、周围血管病变、肾脏并变及脑血管病变的病人)。

6、再生障碍性贫血(基本条件：血常规及骨髓穿刺检查确诊)。

7、多血症(基本条件：血色素≥200克／升；红细胞＞6.5×1012／升；红细胞压积＞50％。三项中有两项符合者)。

8、慢性高原性心脏病（基本条件：左心增大，左心衰：呼吸困难、咳嗽、咯血；右心增大，右心衰：颈静脉扩张、肝肿大）。

9、高血压（基本条件：排除继发性高血压，血压持续150／95mmHg,有眼底改变）。

10、恼血管意外恢复期的治疗（基本条件：偏瘫恢复期和脑血管意外的其他后遗症,病人生活不能自理,需长期维持治疗的病人）。

11、慢性肝硬化（基本条件：肝功能检查、免疫学检查、超声检查,三项中有两项证明肝硬化,或其中一项证实肝硬化且伴有腹水的病人）。

12、类风湿性关节炎（基本条件：类风湿因子阳性,X线拍片有类风湿病理改变,皮下结节,关节肿大,四项诊断标准中有三项符合）。

13、系统性红斑狼疮（基本条件：十一项红斑狼疮的诊断标准中至少有四项符合）。

14、慢性阻塞性肺部疾病（基本条件：肺功能检查有气流受阻证据,FEVI＜70％, 桶状胸）。

15、痛风（基本条件：血尿酸大于430mo／Ｌ，并出现局部症状）。

16、慢性肝炎（基本条件：肝功能检查，病毒标志物检测，免疫学检查，超声检查，四项中有二项证明慢性肝炎者）。

17、冠性病（基本条件：①曾经在二级及其以上医院确诊为ＣＨＤ，临床上有心绞痛，心力衰竭，新律失常，曾有心肌梗塞和猝死，经住院治疗症状缓解；②曾有心电图提示：心肌梗死表现；③曾经行冠脉造影提示≥50％狭窄）。

18、慢性肾小球肾炎（基本条件：①有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎合症临床表现。②检测尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋两次以上；持续血尿：尿红细胞≥5个或红细胞计算≥10000个／mi。③有半年以上病史及肾活检病理报告）。

19、甲状腺功能亢进（基本条件：血清甲状腺功能检查指标异常）。

20、心血管系统介入术后治疗（基本条件：有手术签定）。

二、门诊特殊病的认定

参保人员患有本办法所列特殊病种之一符合基本条件的,可申请门诊特殊病种治疗。特殊病种门诊治疗由医院填写《日喀则地区城镇基本医疗保险门诊特殊病种认定表》,附二级以上医疗保险定点医院有效的检查、化验报告单,用人单位及居委会开具证明并本人提出申请后,由各参保单位或居委会统一向日喀则地区医疗保险中心申报,门诊特殊病三个月（特殊情况除外）核定一次。

地区医疗保险中心接到申报后,组织日喀则地区医疗保险门诊特殊病专家组进行逐一审核,对有疑问的项目有权要求参保人员医疗复查。

对参保人员的相关材料审核无误后,专家组提出意见,由地区医疗保险中心审批。确定为门诊特殊病后,通知本单位或居委会到地区医疗保险中心领取《日喀则地区门诊特殊病种就珍手册》,参保人员凭手册到定点医疗机构治疗。

三、门诊特殊病种的就医管理

1、特殊病种门诊证有效期为一年,从认定之日起算,有效期满后在行认定。患门诊特殊病的参保人员只能在定点医院进行门诊治疗。

2、门诊特殊病种的治疗期限每次最长不超过6个月,确需延长治疗的,凭定点医疗机构相关证明,经地区基本医疗保险经办机构审批后,可适当延期。

3、到非指定医疗机构就珍、自购药品或由非门诊特殊病种产生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

4、在认定门诊特殊病时,按专家组要求需复查而产生的费用全部由参保职工个人承担。

5、定点医疗机构应设立门诊特殊病种医疗费用结算窗口,对参保人员所发生的医疗费用逐项登录,诊治须由主治医师签名,用药须符合特殊门诊规定,诊治处方要加盖地区医保中心统一配发的“特殊门诊章”,与普通门诊区分。

6、门诊特殊病种医疗费用支付比例为：在职职工（含下岗进入就业服务中心职工）和退休人员为80％（1959年3月28日之前参加工作的支付 比例为85％）。一个自然内个人基本医疗保险统筹基金（与住院费用合并计算）的最高支付限额为当地上平均工资的4倍,超出部分不予支付；城镇居民特殊门诊报销比例为75％,统筹支付金额合并计入城镇居民基本医疗保险最高支付限额内。

7、应由个人自付的门诊特殊病种医疗费用,可从个人帐户支付或现金自付；符合基本医疗保险统筹基金支付的,由定点医疗机构现金自付；符合基本医疗保险统筹基金支付的,由定点医疗机构按月向基本医疗保险经办机构申请核拨。

四、门诊特殊病种诊疗项目和用药管理制度

1、门诊特殊病用药一般为5—10天,需按疗程治疗的病种为一个疗程。

2、名贵药品一次使用不得超过二种以上,超过二种须由医院开具证明,并报地区医保中心审批。

3、对不属于特殊门诊用药或乱用药、乱开处方等不规范诊治所发生的费用,医保中心一律不予支付。若患者强行要求医生开与特殊门诊病无关的药品、诊治项目或处方时,医生可向地区医保中心举报。对于不按规定执行的医生,将追查相关责任,情节严重的追求医院责任,年低罚扣医院保证金5％。

4、凡在我地区特殊门诊用药和诊治检查的,所发生的医疗费用全部刷卡处理,手工发票一律不予报销（特殊情况除外）。

5、门诊特殊病治疗急需药品我地区医院没有的,参保人员可向医院医保办或地区医保中心申请。基本原则是：就近就医,以人为本,先抢救,后办理。

6、门诊特殊病患者区外就医只能在定点医疗机构诊治,医疗费用以各地方财政或税务监制的统一电子发票为准,同时须提供所用药品处方及病情证明。

7、门诊特殊病种患若需住院治疗,从住院之日起,门诊就诊治疗自行中断,住院期间的医疗费用结算按相关规定执行。出院后如需继续按门诊特殊病种治疗的,可持《门诊特殊病种就诊手册》到定点医疗机构就诊。

8、在异地所发生的门诊特殊病就诊医疗费用手工发票,地区医保中心一律不予报销。

本暂行办法自颁布之日起执行,原《日喀则地区行政公署办公室转发地区劳动局关于城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗管理暂行办法的通知》（日署办发[2006]86号)同时终止。

本暂行办法由日喀则地区人力资源和社会保障局医疗保险中心负责解释。

第四篇：十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办法

十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办

法

第一条 为了统一和规范全市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病（以下简称慢性病）管理服务，进一步提高参保人员门诊医疗保障水平，减轻参保慢性病患者的门诊医疗负担，根据湖北省人力资源和社会保障厅《关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》（鄂人社发[2012]60号）文件精神，结合我市门诊慢性病管理工作实际，制定本办法。第二条 本办法适用于全市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员。第三条 慢性病是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而不需住院治疗的慢性疾病。下列17种疾病病情达到准入标准（见附件一）的可纳入门诊特殊慢性病管理范围：恶性肿瘤门诊放化疗；慢性肾功能衰竭透析；器官移植术后门诊抗排异治疗；系统性红斑狼疮；糖尿病；再生障碍性贫血；高血压（极高危）；重性精神病；慢性重型肝炎抗病毒治疗；肝硬化；血友病；帕金森病；帕金森综合症；类风湿关节炎；结核病；中风后遗症；冠心病。第四条 成立十堰市门诊特殊慢性病管理工作领导小组，组成人员包括市县人力资源保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构的相关领导和工作人员，办公室设在市人力资源和社会保障局医疗与生育保险科，负责慢性病相关政策制定、调整，指导全市慢性病鉴定工作。市县医保经办机构具体组织慢性病日常鉴定工作。建立全市慢性病鉴定专家库，专家库的专家从市县二级以上定点医疗机构中具有与慢性病种相关临床专科中级以上技术职称的专家中选定。患病人数较多的慢性病种适当增加鉴定专家数量。第五条 慢性病申请。参加十堰市城镇基本医疗保险满一年以上的慢性病患者，可于每年元月向参保地的医保经办机构申请慢性病鉴定，并提交以下资料：

（一）身份证、医保卡复印件；

（二）慢性病鉴定申请表；

（三）近一年来与所申报慢性病病种有关的三级综合医疗机构（各县市可提供当地最高级别医疗机构的诊治资料）的诊断依据，包括相关的各种检查报告单、住院病历首页、出院小结、病历等。申报资料已归入医院病案管理的，可提供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院病情证明章。第六条 慢性病鉴定。参保地医保经办机构收到慢性病申请后，于三月底前完成录入、病种分类、初审等工作，四月份组织召开鉴定会，从专家库中随机抽取专家对参保人员申请病种的病情资料进行鉴定（各病种随机抽取3名专家）。对鉴定符合准入条件的，经参保地医保经办机构确认后，于5月上旬公示，公示后无异议的，从 5月10日起纳入当地慢性病管理范围享受相关待遇。慢性病的鉴定采用资料审查与特殊检查鉴定相结合的方式进行。鉴定专家对照准入条件审核申请人提交的资料后，能直接鉴定为特殊慢性病的，直接签署意见。需进行特殊检查才能鉴定的，由医保经办机构指定定点医疗机构组织安排特殊检查，费用由申请人自理。为保证鉴定工作客观公正，在十堰市门诊特殊慢性病管理工作领导小组的协调下，各市县之间可采取相互委托或交叉鉴定的方式组织鉴定。慢性病患者提交的申请资料不退还本人。申请资料及鉴定检查报告单、鉴定意见等纯纸质资料存档于参保地的医保经办机构，相关信息录入医疗保险信息系统慢性病数据库。第七条 慢性病复审。市县医保经办机构应结合特殊慢性病病种特点和治疗规律，定期对已办理门诊特殊慢性病治疗的人员进行病情复审，对治疗后病情明显变化或治疗方案重大调整的，可重新鉴定。经复审，慢性病患者病情仍达到慢性病管理准入标准的，继续享受慢性病待遇；病情好转、康复的停止享受慢性病待遇。不按规定参加复审的，视为自动放弃慢性病待遇。第八条 慢性病实行五定管理：

（一）定点。根据慢性病治疗的特殊要求并兼顾方便就医配药，人力资源和社会保障行政部门和医保经办机构确定一定数量的定点医疗机构和少量定点药店，参与慢性病门诊治疗和处方外配服务。纳入慢性病管理的参保人员到指定的医疗机构和药店就诊和配药，方可享受慢性病待遇；

（二）定药。慢性治疗只能在指定的专科药品范围内用药；

（三）定量。治疗用药不得超过规定的用药量；

（四）定时。根据慢性病的特点和病情，确定治疗时间和疗程。其中结核病参保患者初诊享受9个月门诊抗痨治疗和胸部X光检查的慢性病待遇，复诊（复发的）享受9至18个月。

（五）定额。慢性病费用实行限额补助，在限额内按一定比例报销，超过限额以上部分由个人自付（各病种限额及报销比例见附件二）。定额当月有效，余额不累计。第九条 慢性病患者只能按照一种慢性病补助标准享受待遇，但符合两种以上的慢性病患者，经批准可在其中最高一种慢性病补助标准内调剂用药。享受门诊慢性病待遇的参保人员因病住院治疗的，自入院之日起门诊慢性病待遇中止，出院结算次日恢复。第十条 慢性病患者在指定的医疗机构或药店进行慢性病治疗或外配处方药时，按基本医疗保险有关规定，由慢性病患者直接持卡与医疗机构或药店结算，慢性病患者只支付按规定应由本人负担的医疗费用，应由统筹基金支付的部分由医保经办机构与医疗机构或药店进行结算。单位欠缴医疗保险费时，可先由慢性病患者现金垫付，按月取药，当年12月份待单位缴清医疗保险费后，凭单位情况说明、慢性病定点医疗机构的处方和发票到参保地医保经办机构按本规定标准报销。个人欠缴期间和医疗等待期内不享受慢性病待遇。职工医保异地安置慢性病参保人员在异地发生的门诊慢性病费用，需提供异地安置审核表复印件、按月在异地定点医疗机构购药的发票原件、复式处方副方或用药明细等相关资料到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。当年发生的费用参保人员应在当年12月份申请办理报销，逾期未报影响其待遇的，由参保人员自行承担。第十一条 市县医保经办机构可根据慢性病种治疗和结算的实际情况，在定点医疗机构中通过竞争谈判确定病种（如慢性肾功能衰竭透析等）付费标准或项目付费标准，进一步减轻参保患者负担。第十二条 参保人员申请慢性病时提交虚假病情资料的，一经查实，取消其慢性病鉴定资格，已通过鉴定享受慢性病的待遇予以追回，并在两年内不得再次申请慢性病鉴定。定点医疗机构及其医务人员为参保人员提供虚假诊断材料鉴定慢性病的，给予通报批评、暂停相关人员医保处方权，并对其诊治的医保患者所发生的医保医疗费进行重点审核。情节严重的暂停医疗机构定点服务，直至取消其定点服务资格。参与慢性病鉴定的专家成员，如果存在弄虚作假行为的，一经查实，取消其鉴定专家资格，并通报其所在医院进行处理。第十三条 定点医疗机构或药店违反规定，利用虚开药品、慢性病诊疗服务项目、发票等手段骗取医保基金的，或串换药品、诊疗服务内容，其发生的费用不予结算，已结算的费用追回，并视情节轻重，暂停定点服务，直至取消定点服务资格。第十四条 本办法自2014年1月1日起实施。原《十堰市城区基本医疗保险参保职工慢性病门诊费用补助管理办法》（十劳社发[2009]19号）以及各县市原慢性病管理办法同时废止。附件一十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准根据卫生部门规划教材和中华医学会临床诊疗规范要求，在医疗机构已确诊的基础上，鉴定人员和人力资源社会保障部门按照下列标准对门诊特殊慢性病进行鉴定、评审。

一、恶性肿瘤门诊放化疗有明确的组织学或细胞学病理诊断；或由市州统筹区最高级别医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放化疗治疗的。

二、慢性肾功能衰竭透析符合慢性肾脏疾病的标准，具备下列情况之一者：

1、肾小球滤过率GFR20ml/min以下，血肌酐Scr超过451umol/L。血尿素氮BUN＞20mmol/L。

2、肾功能衰竭伴有水、电解质及酸碱失衡，须透析治疗。

三、器官移植术后门诊抗排异治疗有器官移植手术史，术后需门诊继续使用医保目录范围内的抗排斥药物治疗。

四、系统性红斑狼疮以下11条诊断标准，符合其中四项或四项以上者：

1、颊部红斑

固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位。

2、盘状红斑

片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。

3、光过敏

对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。

4、口腔溃疡

经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。

5、关节炎

非侵蚀性关节炎，累计2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。

6、浆膜炎

胸膜炎或心包炎。

7、肾脏病变

尿蛋白＞0.5g/24小时或，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）。

8、神经病变

癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。

9、血液学疾病

溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。

10、免疫学异常

抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清实验假阳性的三者中具备一项阳性）。

11、抗核抗体

在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度＞1:320。

五、糖尿病糖尿病诊断明确，检查、治疗资料齐全，出现以下一项临床表现者：

1、肾脏并发症须具备四条：①慢性肾功能不全，②蛋白尿＞0.5g/24h，③血清肌酐＞177umol/L,④尿素氮＞14.3umol/L。

2、眼并发症须具备两条：①眼底检查：出现微动脉瘤和（或）小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变，②眼底荧光血管造影检查证实。

3、糖尿病足。

4、糖尿病心肌病。

5、并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。

六、再生障碍性贫血有贫血、伴有出血、感染和发热等症状，同时具备以下四项条件者：

1、血象检查全血细胞减少。网织红细胞百分比＜0.01，淋巴细胞比例增高。

2、骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低，粒系及红系减少，巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。

3、除外引起全血细胞减少的其他疾病。

4、提供近三月内血象检查结果处于治疗期。

七、高血压（极高危）具备以下三项条件其中之一者：

1、收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg，合并有并发症。

2、收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg，合并有并发症。

3、收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg,合并有糖尿病，或靶器官损害，或有并发症。备注：

1、用于分层的靶器官损害：①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm；③血肌酐轻度升高：男性115～133umol/L，女性107～124umol/L；④微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg /g，女性≥31mg/g。

2、用于分层的并发症：①心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心力衰竭）；②脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；③肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高男性＞133umol/L或女性＞124umol/L,临床蛋白尿＞300mg/24h）；④血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；⑤高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。

八、重性精神病同时具备以下三项条件者：

1、有重性精神疾病史。

2、符合CCMD-3精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件。

3、经两名医师（其中一名为副高级别以上医师）确诊，病情迁延不愈，病期大于或等于3年的。

九、慢性重型肝炎抗病毒治疗慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件，需要在门诊继续治疗。

十、肝硬化根据肝功能Child-pugh改良分级法，达到B、C两级者。

十一、血友病同时具备以下三项条件者：

1、关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度外伤、小手术后，易引起血肿及关节畸形。

2、实验室检查：①CT正常或延长；②APTT延长，PCT正常或缩短，STGT多异常；③TGT异常，并能被钡吸附正常血浆纠正；④FⅧ及FⅨ缺乏。

3、提供近三个月内两次以上实验室检查结果。

十二、帕金森病同时具备以下二项条件者：

1、有震颤（常为首发症状）、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍等症状。

2、排除脑炎、脑血管病、中毒、外伤等引发的帕金森综合症，并与癔症性、紧张性、老年性震颤相鉴别。

十三、帕金森综合症同时具备以下二项条件者：

1、有明确的感染（如脑炎）、药物、中毒、动脉硬化和外伤等明确诱因或有弥散性路易体病（DLBD）、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBGD）等其它神经变性疾病。

2、有类似的帕金森病临床表现。

十四、类风湿关节炎符合以下七项临床表现中四项者：

1、关节内或周围晨僵持续至少1小时（至少持续六周）。

2、关节肿痛，至少同时有3个关节区软组织肿或积液。

3、腕、掌指、近端指尖关节区中，至少1个关节区肿胀。

4、对称性、持续性关节炎（至少持续六周）。

5、有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器（肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累的临床表现。

6、血清学检查至少具备一项：①血清RF阳性；②抗CCP抗体呈阳性指标；③C反应蛋白增高、血沉增快。

7、关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。

十五、结核病临床诊断明确，有X线报告或痰涂等理化检查资料。

十六、中风后遗症

1、有明确的脑梗塞（腔梗塞除外）脑出血及脑出血手术史；

2、有脑CT、脑MRI证实病灶；

3、遗留有智能障碍，球麻痹者；

4、恢复期有肢体功能障碍者（肢体肌力≤Ⅲ级）

十七、冠心病

1、有高血压、糖尿病、高血脂等冠心病危险因素；

2、具有心绞痛或心肌梗塞病史；

3、近期心电图或长程心电图提示心肌缺血或心律失常；

4、心脏负荷实验阳性或冠脉造影证实者。附件二十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇标准病种职工医保居民医保限额（元/月）报销比例（%）限额（元/月）报销比例（%）恶性肿瘤门诊放化疗4008530070慢性肾功能衰竭透析500元/次90350元/次80器官移植术后门诊抗排异治疗视病情确定90视病情确定80系统性红斑狼疮4008530070糖尿病2008520070再生障碍性贫血4008530070高血压（极高危）2008520070重性精神病2008520070慢性重型肝炎抗病毒治疗3008520070肝硬化3008520070血友病4008530070帕金森病2008520070帕金森综合症2008520070类风湿关节炎2008520070结核病2008520070中风后遗症2008520070冠心病2008520070

第五篇：城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表

城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表 姓名 性别 年龄 人员类别 联系电话 身份证号码 医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：

病情摘要：

需提供申报材料 1、身份证复印件（）2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（）3、诊断证明（）4、检验报告（）5、近期住院病历复印件（）目前治疗所需药物名称及剂量 患者本人签字：

因病情无法认定需做检查项目 主任医师签字：

经鉴定确认病种：

病种类别：

参保单位（盖章）：

单位负责人签字：

单位专管员签字：

年 月 日 专家组鉴定意见：

组长：

成员：

审批意见：

领导签字：

经办人：

年 月 日 说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①三级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。

2、人列类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、国有关闭破产企业退休人员。

城镇职工基本医疗保险慢性病申报须知 一、目前可申报的慢性病病种 甲类：（12种）1、恶性肿瘤的放化疗 2、器官移植的排异治疗 3、终末期肾病的透析治疗 4、重病精神疾病 5、布鲁氏杆菌病 6、耐多药结核 7、血友病 8、肺动脉高压 9、再生障碍性贫血 10、股骨头坏死 11、系统性红斑狼疮 12、重症肌无力 乙类：（8种）1、免疫缺陷疾病 2、帕金森氏综合症 3、糖尿病胰岛素治疗 4、肾病综合症 5、肝硬化 6、类风湿（活动期）7、血小板减少性紫癜器的药物 8、冠心病植入支架或起博器的药物 丙类：（10种）1、高血压Ⅲ期 2、脑出血意外所致的偏瘫 3、肺源性心脏病 4、慢性阻塞性肺气肿 5、冠状动脉心脏搭桥术后治疗 6、癫病 7、强直性脊柱炎 8、银屑病 9、脉管炎 10、乙型病毒性肝炎 其他：

大骨节病支付限额1000元，符合规定的费用，统筹基金按75%比例支付。

二、申报需携带的资料 1、三级医院的住院病历资料复印件（申报高血压，糖尿病门诊慢性病提供二级以上医院资料即可）。

2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。

3、本人身份证和医疗保险IC卡复印件。