第一篇：河南省省直基本医疗保险门诊重症慢性病业务培训材料
河南省省直基本医疗保险门诊重症慢性病业务
培训材料
“门诊慢性病”定义：是指需要长期门诊治疗，按照基本医疗保险规定，经鉴定通过后，由统筹基金支付门诊费用的疾病。
一、范围和对象
（一）省直参保人员所患疾病在省直医保规定重症慢性病病种范围，均可申报门诊慢性病鉴定。经组织鉴定，凡符合《河南省省直基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定标准》（以下称《鉴定标准》）的，可以享受医保规定的门诊慢性病统筹基金支付待遇。
（二）纳入省直职工基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病病种包括：
1、异体器官移植；
2、慢性肾功能不全（中、重度）；
3、肾病综合征；
4、恶性肿瘤（放、化疗）；
5、急性脑血管疾病后遗症；
6、帕金森氏病;
7、血管性痴呆；
8、高血压（Ⅲ期）；
9、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）；
10、慢性心力衰竭；
11、高脂血症（重度）；
12、糖尿病；
13、甲状腺功能亢进;
14、慢性支气管炎（重度）;
15、慢性肺源性心脏病（简称肺心病）;
16、特发性肺间质纤维化;
17、结核病；
18、肝硬化（重度）;
19、自身免疫性肝炎；20、炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）；
21、系统性红斑狼疮；
22、类风湿性关节炎；
23、强直性脊柱炎；
24、再生障碍性贫血；
25、骨髓增生异常综合征；
26、血友病；
27、精神分裂症；
28、抑郁症（中、重度）；
29、前列腺增生（中、重度）；30、视网膜静脉阻塞。
（三）凡通过以下每组病种中两个病种认定的，只能享受前一个病种的门诊慢性病待遇：
1、慢性肾功能不全与高血压；
2、慢性肾功能不全与肾病综合征；
3、肾脏器官移植与高血压；
4、肾脏器官移植与肾功能不全；
5、肾功能不全与肾脏器官移植（移植脏器失能）；
6、肝脏异体器官移植与肝硬化；
7、肝脏异体器官移植与肝癌；
8、自身免疫性肝炎与肝硬化；
9、慢性肺源性心脏病与慢性支气管炎；
10、特发性肺间质纤维化与慢性支气管炎；
11、类风湿性关节炎与强直性脊柱炎。
（四）慢性心力衰竭、糖尿病、急性脑血管疾病后遗症、冠心病、高血压和高脂血症病种之间；慢性肾功能不全、糖尿病、冠心病和高脂血症病种之间互为并发症或伴发症，在《门诊慢性病治疗方案》中存在交叉，称为“关联病种”。
二、门诊慢性病鉴定分类及申报时间、程序
（一）门诊慢性病鉴定分为集中鉴定和日常鉴定两种。
（二）门诊慢性病每年集中鉴定两次，申报日期为每年3月1日至3月25日和9月1日至9月25日。
（三）凡申报门诊慢性病的参保人员，需到二级以上定点医疗机构（省级或市级）医保科（办）领取《河南省省直基本医疗保险参保人员门诊慢性病申请表》，由诊治医师根据其一年内相关病历和检查资料如实填写，经定点医疗机构盖章后，交本人所在单位签署意见。
（四）个人申报材料应包括：
1、《河南省省直基本医疗保险参保人员门诊慢性病申请表》（每张表格只能填报一个病种）。
2、相关病历、检查资料复印件（加盖医院病案室章或骑缝章）：
1）入院记录（或内容详实的门诊病历，复印成A4纸质大小）； 2）主要病程记录；
3）相关的特殊治疗记录或手术记录；
4）相关检查及检验报告（含并发症的检查检验报告）。
3、申报多种门诊慢性病的，需按申报病种分别准备材料。
（五）参保单位核对本单位申报人员信息（包括姓名、医保证号、申报病种等）后，填写《河南省省直门诊慢性病申请情况汇总登记表》并附电子Excel表格（异地安置人员须在登记表备注栏内注明），连同个人申报材料报送河南省社会医疗保险中心（以下简称省医保中心）。不符合要求的，将不予受理。
（六）异体器官移植、慢性肾功能不全（透析）、冠心病冠状动脉搭桥或支架置入、恶性肿瘤和结核病为日常鉴定病种，可由申报人员所在单位将本人申报材料随时报送，省医保中心按批次组织有关人员根据申报材料及患者就医情况，做出最终鉴定结论。日常鉴定原则上不超过60个工作日。
三、鉴定程序
（一）省医保中心组织有关专家根据《鉴定标准》进行鉴定，分初审、复审、终审三个程序。
1、初审：组织门诊慢性病鉴定专家对参保人员的提供的申报材料进行鉴定；
2、复审（体检）：安排初审通过人员到省医保中心指定医疗机构进行体检；
3、终审：组织专家对参保人员的体检检查结果做鉴定结论。
（二）通过初审的参保人员，因卧床不起，或因急重症住院，且复审体检前病情未能缓解，确实不能参加复审的，由参保单位填报《河南省直门诊慢性病不能参加复审人员情况登记表》，于复审期间交体检医疗机构省医保中心工作人员。省医保中心根据患者就医资料核查筛选后，组织有关人员进行随诊鉴定。
（三）凡申报精神分裂症、血友病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）和甲状腺功能亢进等病种的参保人员，不再进行初审、复审鉴定程序，根据个人申报材料直接进入终审鉴定。
（四）申报门诊慢性病的异地安置人员，不需到参保地参加复审鉴定，由专家对其申报材料直接做出最终鉴定结论。
（五）鉴定结束后，省医保中心下发通知，公布门诊慢性病鉴定通过人员名单。参保单位接通知后按规定办理相关手续。
（六）省医保中心在参保人员的《河南省省直职工医疗保险手册》（以下简称《医保手册》）上标注所通过的门诊慢性病病种、定点医疗机构名称、有效期限，并将信息录入医保信息管理系统。手续办理完毕，即可享受门诊慢性病待遇。
（七）鉴定结束后，个人申报材料、复审检查资料不再返还。鉴定表将统一整理，装订成册，归档。
四、就医管理
（一）门诊慢性病实行定点就医管理。
（二）通过门诊慢性病鉴定的参保人员，原则上只能选择一家门诊慢性病定点医疗机构就诊。首次就诊时，本人持《保险手册》和IC卡，到其选定的定点医疗机构医保科（办），由医保科（办）为其建立门诊慢性病病历档案。
（三）慢性病人员到相关科室就诊，需药物治疗的，医生应开具门诊慢性病专用处方，原则上一次药量不得超过30天。出差或探亲期间需带药治疗的，应向定点医疗机构提出申请。带药量可根据出差或探亲时间确定，但最长不得超过两个月。
（四）慢性病人员就医完毕，将本次就医各种检查治疗单据和专用处方送医保科(办)归档，以备核查。
（五）门诊慢性病定点医疗机构应按照《门诊慢性病治疗方案》，因病施治，使用医保甲类或乙类药品，不得开具虚假处方、人情处方。
（六）异地安置人员应在其选择的居住地住院就医医疗机构中，确定一家作为门诊慢性病定点医疗机构，其发生的门诊慢性病费用由个人先行垫支。
（七）参保人员原则上不得变更其就医定点医疗机构。特殊情况下需变更的，于每年的9月10日至9月30日期间，持《医保手册》到省医保中心办理变更手续。
五、费用结算
（一）门诊慢性病的医疗费用结算，实行总额控制，限额管理，据实支付的方式。
（二）凡通过“关联病种”中多个病种认定的，不能分别享受每个病种的限额标准，以限额标准最高的病种作为第一病种按100%以予核定，其余病种按该病种限额标准的70%核定。“关联病种”的限额标准可以相互调剂，非“关联病种”的限额标准不得相互调剂。
（三）参保人员发生的纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，不设起付标准，主要由统筹基金支付，其中在职人员统筹基金支付85%，退休人员统筹基金支付90%，其余由个人自付。
（四）属于统筹基金支付部分，由定点医疗机构记帐，省医保中心与定点医疗机构结算。属于个人负担部分的费用,由个人帐户或现金结算。
（五）异地安置人员在居住地定点医疗机构所发生的门诊慢性病费用，半年结算一次。由本人所在单位的经办人员于每年元月或七月，持有效收费单据（门诊就医发票）、门诊处方（须标明药品单价）、相关门诊化验、检查报告单复印件、医保手册首页复印件和指定的个人银行储蓄账号等报送到省医保中心。异地安置人员门诊慢性病费用结算，原则上按限额标准结算，低于限额标准的据实结算。
（六）以下几种情况医疗保险统筹基金不予支付：
1、非其选定的门诊慢性病定点医疗机构所发生的门诊费用；
2、非认定病种所发生的门诊费用；
3、住院期间在门诊所发生门诊慢性病医疗费用；
4、超出《基本医疗保险药品目录》的药品费用；
5、清单与病历记录不符的药品和诊疗项目费用；
6、不符合药品使用规范的超剂量用药的所产生的费用。
六、有效期限及年审
（一）门诊慢性病待遇享受应设置有效期限，并组织年审鉴定，建立退出机制。
（二）通过门诊慢性病鉴定的参保人员，享受门诊慢性病待遇的有效期限原则上为批准之日起至下一次年审工作结束。
（三）有效期期满之前，省医保中心组织有关专家对门诊慢性病参保人员有效期内就医用药情况、病情资料或组织体检结果等，进行年审鉴定。
（四）年审鉴定每五年组织一次（结核病每年一次），对已治愈或好转，不再符合《鉴定标准》的，将取消其门诊慢性病待遇。通过年审的门诊慢性病人员，将延长有效期限，可继续享受门诊慢性病待遇。年审时间一般为当年的8-9月份。
第二篇：项城市基本医疗保险重症慢性病种类
项城市基本医疗保险重症慢性病种类 临床症状及诊断标准 序号 病种类型 临床症状与诊断标准 1 慢性肾功 能不全
有脬肿,尿检蛋白--以上或有管形,尿比重较高，有较明显的消化道症状及贫血症状，轻度代谢酸中毒，生
活尚能自理，但需卧床休息，急性转为慢性肾炎，或伴有尿素氮，肝功异常，体质较差等。恶性肿瘤 经化验、病检及IC检查确诊为恶性肿瘤（各类癌症）再生障碍 性贫血 全血细胞减少，网状红细胞绝对值减少，骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低，一般抗贫血治疗无效。慢性肺源 性心脏病 持续性气促、桶状胸，X线见肺透光度增强，残气量/肺总量>40% 过敏性支气管哮喘急性发作用。肝硬化 肝功能异常，肝功能失代尝，B超，CT示有肝硬化症；肝脾肿大或肝缩小等慢性肝炎或肝功能出现异常或伴有纳盖、肝掌，蜘蛛痣；消化道溃疡或出血处理后仍需治疗。急性脑血管 意外后遗症
急性脑出血、脑梗塞引起的半身不遂、言语不清、口眼歪邪、痴呆等。慢性血栓闭塞性脉管炎，造成下肢疼痛或下肢供血不良情况等。冠心病 有发作心慌、心悸、心前区不适或疼痛症，心电图有缺血样、心肌梗死或心律失常表现。糖尿病 并发症
糖尿病性心脏病、如心肌损害，心脏扩大和心功能不全等。血管病变，肾病变，出现肾小球硬化、蛋白尿、肾动脉动硬化、缺血性或出血性脑血管病等。结核病
咳嗽、痰粘、少量咯血、乏力、盗汗、食欲减退、体重下降；胸闷，纤维化，气急，发绀；X线：肺门淋巴肿大及其它部位较严重的结核病（骨、肾、肠、脑、腹膜等）10 异形器官移植 手术鉴症 11 高血压病(11期及以上)血压高，舒张压：95mmHg 收缩压： mmHg 有头痛，头晕，眼花、耳鸣、乏力症。检查有蛋白尿、眼底病变、心脏病者。风湿病 红斑狼疮，有发热、皮损、肾脏改变、浆膜损坏、心肺表现及神经、精神表现，检查有抗SM杭核抗体，抗ANA，以狼疮带阳性等。
类风湿性关节炎：有双手折关节对称性僵、疼痛肿胀甚至畸形者，检查血沉快，RF阳性
第三篇：孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊重症疾病准入标准
各县（市、区）医保局：
为认真做好门诊特殊慢性病及门诊重症疾病鉴定、评审工作，现将《孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊重症疾病准入标准》（征求意见稿）发给你们，请提出修改意见，于11月21日下班前报市医保局综合科。无意见的报无。
门诊特殊慢性病准入标准
一、高血压Ⅱ期以上
具备以下三条其中之一者：
1、收缩压140～159 mmHg或舒张压90～99mmHg，合并有并发症。
2、收缩压160～179 mmHg或舒张压100～109mmHg，合并有并发症。
3、收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110mmHg，合并有糖尿病，或靶器官损害，或有并发症。
备注：
1、用于分层的靶器官损害：①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm；③血肌酐轻度升高：男性115～133umol/L，女性107～124umol/L；④微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值： 男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。
2、用于分层的并发症：①心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建，心力衰竭）；②脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；③肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高男性＞133umol/L或女性＞124umol/L，临床蛋白尿＞300mg/24h）；④血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；⑤高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。
二、慢性阻塞性肺气肿
1、病史
有慢性支气管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史;
2、症状和体征
①有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状或伴有肺气肿体征、右心功能不全的相关体征;②剑突下出现收缩期搏动或肺动脉瓣区第二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；
3、胸部影像学检查
①右肺下动脉干扩张,横径≥15mm,右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上;②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm;③中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比,呈“残根状”;④肺动脉圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm;⑤有肺气肿的影像学表现。
第1条和第2条同时具备，且具备第3条中的①～⑤项中的任一项可确认。
三、子宫内膜异位症
1、临床表现
①渐进性痛经；②经期腹、腰骶部不适，进行性 加剧；③周期性直肠刺激症状，进行性加剧。④后穹隆、子宫骶骨韧带或子宫峡部触痛性结节；⑤附件粘连包块伴包膜结节感，输卵管通畅；⑥月经前后附件上述肿块有明显大小之变化(未用抗炎治疗)。以上①、②、③项之一和④、⑤、⑥项之一，两项共存时可诊断本症。
2、腹腔镜检查
①子宫直肠窝、后腹膜见多个紫蓝色小点，伴腹腔液增多(常为血性)；②子宫骶骨韧带增粗，灰白色结节，伴有疏松粘连，输卵管多数通畅；③卵巢包膜增厚，表面不平、粘连，并常见表面有褐色陈旧性出血斑块；④卵巢粘连略大，而输卵管多通畅。
3、病理检查
切片中有以下证据：①子宫内膜腺体；②子宫内膜间质；③有组织内出血证据，见红细胞、含铁血黄素、局部结缔组织增生。
必须具备病理诊断性结论方可确认。
四、冠心病
1、有典型心绞痛症状、体征或心梗后心绞痛症状、体征，除已确诊为心肌梗死外必须要有冠状动脉造影证实。
2、心功能三级或三级以上症状、体征，必须有心电图反复提示有明显心肌缺血或冠状动脉造影证实，且至少有一次住院治疗经过。
3、心梗后频发室性心律失常或房颤。以上三条具备一条可以确认。
五、肺心病
1、病史
有慢性支气管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史;
2、症状和体征
①有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状或肺气肿体征或右心功能不全的相关体征;②剑突下出现收缩期搏动或肺动脉瓣区第二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；
3、胸部影像学检查
①右肺下动脉干扩张,横径≥15mm,右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上;②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm;③中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比,呈“残根状”;④肺动脉圆锥部显着凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm;⑤右心室增大(结合不同体位判断)。具有上述①～④项中的一项为可疑,两项以上或具有第5项者可作出X线诊断。
4、心电图诊断标准(具有以下两项条件即可诊断)①额面平均电轴≥90°;②V1R/S≥1;③重度顺钟向转位V5R/S≤1;④avR R/S或R/Q≥1;⑤V1-3 ,QS,Qr,qr(需除外心肌梗塞);⑥肺型P波。
必需同时具有病史,症状,体征及x线、心电图改变才能鉴定为门诊慢性病。
六、类风湿性关节炎
1、关节或周围晨僵持续至少1小时（至少持续六周）；
2、关节肿痛，至少同时有3个关节区软组织肿胀或积液；
3、腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；
4、对称性、持续性关节炎（至少持续六周）；
5、有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器（肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累的临床表现；
6、血清学检查至少具备一项：①血清RF阳性；②抗CCP抗体呈阳性指标；③C反应蛋白增高、血沉增快；
7、关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。
具备第6条或第7条任意一条，同时具备其他任意三条可以确认。
七、慢性骨髓炎
1、有急性骨髓炎病史或开放性骨折病史。
2、局部可反复急性发作和溃破流脓，可有1个或数个窦道、瘘管或瘢痕存在。可伴有病理性骨折。
3、X线显示骨质破坏及骨质增生并存，有包壳、死腔和死骨形成。
4、病程长，窦道、瘘管长期不愈合。
以上第2条、第3条和第4条同时具备可以确认；第1条为非必备条件。
八、中风后遗症
1、有急性脑血管病病史
脑梗死,脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出血;
2、经CT、MRI等辅助检查证实;
3、三偏征 对侧偏瘫, 或单瘫, 或四肢瘫, 至少有一肢体肌力≤Ⅲ级；或交叉性感觉运动障碍，或共有济失调、行走不稳；其肢体瘫痪为必须具备条件；
4、失语;
5、球麻痹(吞咽困难,构音障碍);
6、智能障碍甚至意识障碍。
第1、2条为必备条件；同时至少具备3、4、5、6条中的任意一条方可确认。
九、糖尿病（合并并发症）
糖尿病诊断明确，检查、治疗资料齐全，出现以下一条临床表现者：
1、肾脏并发症须具备四项：①慢性肾功能不全，②蛋白尿＞0.5g/24h，③血清肌酐＞177umoI/L，④尿素氮＞14.3umoI/L；
2、眼并发症须具备两项：①眼底检查：出现微动脉瘤和(或)小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变，②眼底荧光血管造影检查证实；
3、糖尿病足；
4、糖尿病心肌病；
5、并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。
十、帕金森综合症（帕金森病）
1、有震颤（常为首发症状）、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍等症状；有弥散性路易体病（DLBD）、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBGD）等其它神经变性疾病；
2、排除癔症性、紧张性、老年性震颤。
十一、癫痫
1、至少有一次以上无固定原因的癫痫发作，必须要有相应的病 史记录；
2、有增加以后发作倾向的脑部持久性改变，即存在脑部慢性功能障碍，或出现相应的神经生物学、认知、心理学及社会学方面的改变；
3、有脑电图等电生理或神经影像学检查（CT、MRI等）报告的依据；
4、需门诊长期维持治疗。
除第2条外，其他三条必须全部具备才能确认。
十二、肝硬化
1、肝功能损害征候群
肝病面容,黄疸,贫血,蜘蛛痣,肝掌及转氨酶增高,白球倒置。
2、门静脉高压症状
①脾肿大及脾亢;②侧枝循环的建立和开放;③腹水；
3、体征
肝肿大,质地坚硬,边缘较薄,晚期可缩小。
4、影像学检查
可显示肝脏大小,外形改变和脾肿大;门静脉高压症时可见门静脉,脾静脉直径增宽,有腹水时可发现液性暗区。
必需同时具备肝功能生化指标异常及影像学检查异常才能确认为门诊慢性病。
门诊重症疾病准入标准
一、重型精神病 同时具备以下三条者：
1、有重型精神疾病史；
2、符合CCMD-3精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件；
3、经两名医师（其中一名为副高级别以上医师）确诊，病情迁延不愈，病期大于或等于3年的。
二、脑瘫
1、有明确的妊娠期、新生儿期的高危因素，如早产、难产、产后窒息等；
2、以运动功能障碍为主的神经系统异常表现，或相应的并发症，如肢体瘫痪、功能障碍、智力低下、癫痫、失语、斜视等；
3、体检有相应的异常体征，姿势反射异常、病理反射、畸形等；
4、CT、MRI示脑组织有异常。以上四条必须全部具备才能确认。
三、地中海贫血
1、临床表现为不同程度的贫血，以小细胞低色素性红细胞、靶形红细胞为多见，有黄疸、肝脾肿大或发育障碍；
2、实验室检查显示红细胞脆性降低，骨髓红系细胞增生，铁粒幼细胞增多，血红蛋白A2轻度增多或有异常血红蛋白；或DNA分析确诊基因缺陷；
3、家族调查中，父母有遗传证据；
4、具有三级甲等综合性医院或三级血液病专科医院、三级妇女 儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。
以上第1条、第2条和第4条同时具备才能确认。
四、血小板减少症
1、血小板计数≤100×10^9/L；
2、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。成熟障碍主要表现为幼稚型和(或)成熟型无血小板释放的巨核细胞比例增加，巨核细胞颗粒缺乏，胞质少；
3、有皮肤出血点、瘀斑和(或)粘膜出血等临床表现；
4、具有以下五项中任何一项：①肾上腺皮质激素治疗有效；②脾切除有效；③血小板相关抗体（PAlg、PAC3）或特异性抗血小板抗体阳性；④血小板寿命缩短；⑤排除其他可引起血小板减少的疾病，如再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、其他免疫性疾病以及药物因素等。
以上四条必须全部具备才能确认。
五、真性红细胞增多症
1、男性HGB > 185 g/L、女性>165 g/L；
2、骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞；
3、有JAK2突变；
4、具有三级甲等综合性医院或三级血液病专科医院、三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。
以上第1条、第2条和第4条必须同时具备才能确认。
六、血友病 同时具备以下三条者：
1、关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度外伤、小手术后，易引起血肿及关节畸形；
2、实验室检查：①CT正常或延长；②APTT延长，PCT正常或缩短，STGT多异常；③TGT异常，并能被钡吸附正常血浆纠正；④FⅧ或FⅨ缺乏；
3、提供近三个月内两次以上实验室检查结果。
七、再生障碍性贫血
有贫血、伴有出血、感染和发热等症状，同时具备以下四条者：
1、血象检查全血细胞减少。网织红细胞百分比﹤0.01，淋巴细胞比例增高；
2、骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低，粒系及红系细胞减少，巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多；
3、除外引起全血细胞减少的其他疾病；
4、提供近三月内血象检查结果提示处于治疗期。
八、慢性重型肝炎(抗病毒治疗)慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件，需要在门诊继续治疗。
必须具备二级以上医院住院病历资料和诊断证明方可确认。
九、系统性红斑狼疮
以下11条诊断标准，符合其中四条或四条以上者：
1、颊部红斑固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位；
2、盘状红斑片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕；
3、光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到；
4、口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性；
5、关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液；
6、浆膜炎胸膜炎或心包炎；
7、肾脏病变尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）；
8、神经病变癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱；
9、血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；
10、免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性）；
11、抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度＞1:320。
十、重症肌无力
1、临床表现
某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布，表现出波动性和易疲劳性，肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，休息 后缓解、好转。通常以眼外肌受累最常见；
2、药理学表现：新斯的明试验阳性；
3、RNS检查低频刺激波幅递减10％以上，SFEMG测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞；
4、抗体
多数全身型MG患者血中可检测到AChR抗体，或在极少部分MG患者中可检测到抗MuSK抗体、抗LRP 4抗体。
以上第1条、第3条必须同时具备才能确认。
十一、干燥综合征
1、口腔症状
3项中有l项或1项以上：①每日感口干持续3个月以上；②成年后腮腺反复或持续肿大；③吞咽干性食物时需用水帮助；
2、眼部症状
3项中有l项或l项以上：①每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；②有反复的砂子进眼或砂磨感觉；③每日需用人工泪液3次或3次以上；
3、眼部体征
下述检查有l项或l项以上阳性： ①Schirmer I试验(+)(<5 mm／5 min)；②角膜染色(+)；
4、组织学检查
下唇腺病理示淋巴细胞灶≥l(指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为1灶)；
5、涎腺受损
下述检查有l项或1项以上阳性： ①涎液流率(+)(≤1.5 ml／15min)；②腮腺造影(+)；③涎腺同位索检查(+)；
6、自身抗体
抗SSA抗体或抗SSB抗体(+)(双扩散法）；
7、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资 料和诊断证明材料。
以上第7条为必备条件，加其他任意三条才能确认。
十二、强直性脊柱炎
1、有强直性脊柱炎症状、体征；
2、实验室检查及X线或CT等影像学检查报告。以上两条必须全部具备才能确认。
十三、系统性硬化病(皮肤病变硬化期或萎缩期)
1、临床表现有皮肤受损，可伴有雷诺现象、一个或多个脏器受累；
2、实验室检查血沉升高，Scl-70、RF和ANA等指标一个或多个阳性，免疫球蛋白可升高；
3、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。
以上三条必须全部具备才能确认。
十四、银屑病(泛发型)
1、起病缓慢，易于复发，有明显季节性，一般冬重夏轻；
2、好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发全身；
3、部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者可见束状毛发；
4、皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。陈旧皮疹可呈钱 币状、盘状、地图状等；
5、组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角层内有中性多形核白细胞堆积，棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扩张，血管周围有炎性细胞浸润。
除第5条外，其他各条必须全部具备才能确认。
十五、溃疡性结肠炎
1、临床表现
①症状：具有典型的临床表现，并至少有内镜或钡剂灌肠的特征性改变中的一项可以确诊；临床症状不典型，但有典型肠镜或钡剂灌肠表现或病理活检证实亦可确诊。②体征：部分患者有腹部压痛，轻者除下腹稍有压痛外，多无其他体征。重型和暴发型病例可见腹胀、腹部压痛、反跳痛及肌紧张。部分患者左下腹可触及条索状物；
2、理化检查
①结肠镜检查为确定诊断的最可靠方法，可见病变呈连续性、弥漫性分布，粘膜充血、水肿、脆性增加，易出血及脓性分泌物附着等炎症表现。重者有多发性糜烂或溃疡，慢性者结肠袋形变浅或消失，可有假息肉或桥形黏膜等；②黏膜病理学检查或钡剂灌肠检查 示溃疡性结肠炎改变。
具备反复腹痛腹泻、脓血便等临床症状，同时结肠镜检见溃疡性结肠炎的特征，且具备病理检查结论方可确认。
十六、克罗恩病(克隆病)
1、典型的临床表现
反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性 肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎、皮肤病变、硬化性胆管炎、淀粉样变、营养不良、发育障碍等；
2、X线表现
有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。CT可显示肠壁增厚的肠袢，盆腔或腹腔的脓肿；
3、内镜检查
可见到跳跃或分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽或大量淋巴细胞聚集。
具备反复腹痛腹泻、便秘等临床症状，同时具备结肠镜镜检或X线特征，且具备病理检查结论方可确认。
十七、间质瘤
1、有相应部位的临床表现；
2、影像学提示有占位性病变表现；
3、病检组织切片确诊。以上三条必须具备方可确认。
十八、肝豆状核变性
凡具备下列1～3条或1及4条者，可确诊为临床显性型；具备3～5项或3～4条者属无症状型；仅有1～2或1、3条者，应怀疑WD，通过第6条确诊。
1、家族遗传史：父母系近亲婚配，同胞有WD患者或死于原因不明的肝病；
2、缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或（和）肝症状；
3、肉眼或裂隙灯证实有K-F角膜色素环；
4、血清铜蓝蛋白（CP）<200mg/L或血清铜氧化酶<0.2活力单位；
5、24h尿铜排泄量>100ug（1.56umol）；
6、肝铜>250ug/g(干重)；
7、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。
以上第7条加上其它任意三条方可确认。
十九、中枢神经系统脱髓鞘疾病
1、慢性或亚急性起病，症状进展8周以上；
2、临床表现：四肢肌肉无力，近端和远端均可受累，通常近端无力更突出。可伴有自主神经功能障碍；
3、脑脊液检查
2/3患者表现为蛋白细胞分离；
4、电生理检查
神经传导测定可表现为感觉和运动传导速度减慢、传导阻滞和波形离散等脱髓鞘的特点，Ｆ波也可表现异常；
5、排除ＣＩＤＰ综合征；
6、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。
以上第6条加上其它任意三条方可确认。
二十、IgA肾病(无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外)
1、尿检异常型
①起病常隐匿，确切病程不易断明，临床症状无明显特征；②尿检异常：镜下血尿或肉眼血尿单次发作，尿蛋白<2.0g/24hr。③无低蛋白血症，肾功能正常，无高血压；④病理：病理改变轻重不一，从轻度系膜增生性病变、FSGS到肾小球硬化。系膜区沉积物除IgA外，常有IgG，可以出现血管袢沉积。间质病变轻到中度。但不存在广泛硬化；
2、反复发作肉眼血尿型
①肉眼血尿反复发作，可为新鲜或陈旧，次数≥2次。发作前数小时（不长于24小时）有前驱性感染（上感居多，也可能是胆囊炎或腹泻），发作期间可有腰酸腹痛。②肉眼血尿发作间期可有持续尿检异常，但尿蛋白一般<1.5g/24h，最多不超过2.0g/24h。无明显低蛋白血症，肾功正常或轻度异常。③发病年龄多处于青年。④病理：肉眼血尿发作1月内，可见节段细胞性新月体(<10%)，无袢坏死。小球硬化少，间质病变较轻，无严重血管病变；
3、新月体型
①常伴肉眼血尿可持续较长时间，或镜下血尿超过50万/ml；②可以合并高血压，Scr可以轻度升高。部分患者ANCA可能阳性；③病理：常伴袢坏死，新月体＞15％，血管可呈现纤维素样变性或坏死，Fibrin染色阳性；
4、大量蛋白尿型
①尿蛋白及浮肿为主要表现，一般无肉眼血尿。尿蛋白＞3.5g/24h，低蛋白血症明显，Alb＜30g/l，有高脂血症，有明显浮肿。②血压正常或轻度升高，肾功能可以不正常，病程较长。③病理：小球硬化较多见，常有基膜病变，小管间质病变轻-中度；
5、高血压型
突出表现是血压持续升高，常用降压药物控制,可 有不同程度肾功能不全，也可合并一定程度的尿检异常。①孤立性肉眼血尿或持续镜下血尿，尿蛋白＜3.5g/24h。②病初即有血压升高，入组时血压>140/85mmHg，有或无其它靶器官损害。③Scr正常或升高，但＜5mg/dl。④病理：慢性化病变较重，较多球性硬化，间质病变中到重度。血管病变突出，血管透明病变较多；
6、终末期肾衰型
①血肌酐≥450uml/L；②病理上多见球性硬化，小管间质病变重度。
具备相应的临床症状，同时具备血肌酐≥450uml/L或病理诊断结论任意一项可确认。
二十一、肾病综合征(微小病变除外)
1、尿蛋白大于3.5g/d；
2、血浆白蛋白低于28g/L；
3、高度浮肿；
4、高脂血症。
其中第1条、第2条两条为确认所必需。二
十二、儿童生长发育障碍
1、生长障碍：出生一，二年后生长逐渐减慢，身材矮小，匀称，成年后的容貌仍似儿童，皮下脂肪多，肌肉不发达；骨骼成熟迟缓，骨龄较年龄小，智力与年龄相当；
2、性发育障碍：男性阴茎小，隐睾，无胡须，声调似小孩，女性无月经，乳房不发育，子宫小，外阴幼稚，无腋毛；
3、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资 料和诊断证明材料。
以上第3条加上其它任意一条同时具备方可确认。二
十三、恶性肿瘤（非放化疗）
1、有各项恶性肿瘤的症状、体征，并经临床诊断，病理组织学、细胞学或其它辅助检查确认。
2、需门诊长期维持治疗或因该症引起的并发症需长期门诊治疗。以上两条同时具备才能确认。二
十四、器官移植（非抗排异治疗）
1、有器官移植的病史记载。
2、有长期门诊抗排治疗的病历记录。以上两条全部具备才能确认。二
十五、慢性肾功衰（非透析治疗）
符合慢性肾脏疾病的标准，具备下列条件者：
1、有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现
①、胃肠道表现；②、血液系统表现；③、心血管系统症状；④、皮肤粘膜表现；⑤、水,电解质,酸碱平衡紊乱；⑥、肾脏形态学检查 肾体积缩小。
2、有肾功能异常 CCr<50ml/min,尿素氮,血肌酐值符合失代偿期诊断标准。
第四篇：城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表 姓名 性别 年龄 照片 联系电话 身份证号码 医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：
本人签字：
年 月 日 病情摘要：
需提供申报材料 1、身份证复印件（）3、检查报告及相关检查（）2、诊断证明书（）4、近期住院病历复印件（）因病情无法认定需做检查项目 主任医师签字：
经鉴定确认病种：
病种类别：
鉴定意见：
鉴定人：
年 月 日 医保局意见：
签字：
年 月 日 说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①二级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
城乡居民基本医疗保险慢性病申报须知 一、目前可申报的慢性病病种 甲类：1、器官移植的排异治疗 2、恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗（12种）3、血友病终末期肾病的透析治疗 4、股骨头坏死药物治疗 5、严重精神障碍门诊治疗 6、肝硬化 耐多药结核 7、重症肌无力 8、癫病肺动脉高压 9、系统性红斑狼疮 10、再生障碍性贫血 11、苯丙酮尿症 12、肺动脉高压 乙类：1、阿尔海默茨病（老年痴呆）2、白癜风（15种）3、肾病综合症 4、慢性病毒性肝炎 5、糖尿病胰岛素治疗 6、冠心病植入支架搭桥术后 7、帕金森氏症 8、心脑血管病后遗症 9、先天性心脏病 10、银屑病 11、类风湿性关节炎 12、系统性硬化病 13、风湿性心脏病 14、结核病活动期 15、过敏性紫癜 丙类：1、高血压Ⅰ期 2、慢性肺源性心脏病（8种）3、脑血管支架术后 4、糖尿病非胰岛素治疗 5、慢性阻塞性肺气肿 6、甲亢（减）7、支气管哮喘 8、慢性肾炎 定额付费项目：
1、耐多药肺结核 2、严重精神障碍住院治疗 3、肾功能衰竭 4、布鲁氏杆菌病 其他：大骨节病支付限额600元，符合规定的费用，统筹基金按60%比例支付。
二、申报需携带的资料 1、二级医院的住院病历资料复印件。
2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
3、本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
第五篇：玉林市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法
玉林市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法
第一条
根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险门诊慢性病管理的指导意见》（桂人社发〔2011〕143号）、《玉林市人民政府关于印发玉林市城镇职工基本医疗保险制度试行办法（修订稿）的通知》（玉政发〔2010〕59号）和《玉林市人民政府关于印发玉林市城镇居民基本医疗保险暂行办法（修订稿）的通知》（玉政发〔2010〕54号）精神,为了方便参保人就医，减轻其医疗费用负担,制定本办法。
第二条
本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员。
第三条
列入我市玉林城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险统筹基金按比例支付的门诊慢性病病种暂包括下列21种：
（一）各种恶性肿瘤（含非放、化疗和放、化疗）；
（二）器官移植后抗排斥治疗；
（三）慢性肾功能不全（含非透析治疗和透析治疗）；
（四）慢性阻塞性肺疾病；
（五）慢性充血性心衰；
（六）慢性活动性肝炎巩固期；
（七）肝硬化；
（八）糖尿病；
（九）冠心病；
（十）精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）；
（十一）结核病活动期；
（十二）血友病；
（十三）银屑病；
（十四）高血压病（Ⅱ期以上）；
（十五）甲亢；（十六）脑血管疾病后遗症；（十七）帕金森氏综合症；（十八）系统性红斑狼疮；（十九）再生障碍性贫血；（二十）重型和中间型地中海贫血；（二十一）类风湿性关节炎；
第四条
申报及审批
（一）患有上述慢性病的城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险参保人员，可于每年2月下旬、5月下旬、8月下旬、11月下旬到参保地社会保险经办机构领取填写《玉林市基本医疗保险门诊慢性病申请审批表》，并附二级或二级以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书和近期个人病史资料及相关检查报告单，交参保地社会保险经办机构审核，由参保地社会保险经办机构上报市人力资源和社会保障部门。
（二）市人力资源和社会保障局建立由三级定点医疗机构相关学科副高以上职称医师组成的门诊慢性病评审专家库，根据申报材料定期组织专家召开评审会进行评审，市人力资源和社会保障局设立专项经费用于门诊慢性病评审及相关工作的开展，参保人个人不需缴纳评审费。
（三）评审通过的将确认门诊慢性病待遇，发放相应门诊慢性病治疗证，参保人员患慢性病需长期在定点医疗机构门诊治疗所发生的医疗费用，可按规定由城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险统筹基金支付；材料不全者，补充所缺材料后转下次评审。
第五条
待遇结算标准
（一）城镇职工基本医疗保险门诊慢性病。
1.纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病，其发生符合规定的门诊医疗费用在医保内门诊起付标准只累计支付一次，支付的起付标准为500元；在起付标准以上、最高支付限额以下的门诊慢性病医保目录内医疗费用先从个人帐户中支付，个人帐户不足支付的，再进入统筹基金支付85%，个人自付15%。
2.参保人员患有多种门诊特殊慢性病病种的，内门诊起付标准只支付一次。
3.在基本医疗保险内，统筹基金累计支付（含住院、门诊慢性病）最高限额为上广西全区城镇单位在岗职工平均工资的6倍。
（二）城镇居民基本医疗保险门诊慢性病。
1.纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病，医保内门诊起付标准只累计支付一次。成年居民起付标准为300元；未成年居民起付标准为50元；在医保内门诊治疗所发生的门诊慢性病医保目录内医疗费用在起付标准以上的统筹基金支付60%。
2.参保人患有多种门诊特殊慢性病病种的，内门诊起付标准只支付一次。
3.在基本医疗保险内，统筹基金累计最高支付限额（含住院、门诊慢性病、普通门诊统筹）为上玉林市城镇居民年可支配收入的6倍。
第六条
就诊与报销
（一）经评审通过后可享受城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险门诊慢性病待遇的参保人，每次到定点医疗机构就医时，须持IC卡、医疗保险证、门诊慢性病就诊证到定点医疗机构就诊。
（二）报销程序：
1.医保网络开通前，个人先以现金支付，再凭发票（原件）、医疗保险证、门诊慢性病就诊证、病历本、处方等相关材料到社会保险经办机构按规定报销。
2.医保网络开通后，实行刷卡就诊，医保内起付标准以上的由个人按规定比例支付；起付标准以下、超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用由个人负担。
（三）参保人患门诊慢性病经评审通过后的次月1日起开始享受待遇；门诊慢性病就诊证每两年须到参保地医疗保险经办机构审核一次，审核后方能继续享受待遇，审核时间为每年的第四季度。
经评审享受门诊慢性病待遇的参保人员在治疗期内需住院治疗时，应及时按规定办理相关住院手续；出院时做好住院费用记录，以便准确结算住院医疗费用。
（四）参保人在城镇居民基本医疗保险制度和城镇职工基本医疗制度之间转移的，可到社会保险经办机构将城镇居民门诊慢性病就诊证和城镇职工门诊慢性病就诊证相互转换，并享受相应医疗报销待遇。
第七条
门诊慢性病病种范围可根据本市经济发展水平和城镇基本医疗保险基金运行情况适时调整。
第八条
城镇基本医疗保险门诊慢性病探索实行按病种付费的付费方式进行结算，具体方案由市人力资源和社会保障局制定。
第九条
市、县（市、区）人力资源和社会保障部门要加强监督管理，对定点医疗机构进行定期或不定期检查，发现违反医疗保险有关政策、法规或弄虚作假行为的，市、县（市、区）社会保险经办机构根据协议规定，拒付违规基金，已经支付的，予以追回；情节严重的，终止协议并报人力资源和社会保障行政部门；人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，责令其限期整改；对情节严重的由市人力资源和社会保障部门取消其定点医疗保险服务资格。
第十条
本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第十一条
本办法自发文之日起施行。2003年3月21日玉林市人民政府发布的《玉林市职工基本医疗保险部分慢性病门诊医疗费用报销暂行办法》（玉政发〔2003〕11号）同时废止。
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