百色市城镇基本医疗保险门诊特定慢性病管理办法

第一篇：百色市城镇基本医疗保险门诊特定慢性病管理办法

百色市城镇基本医疗保险门诊特定慢性病管理办法

根据《百色市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（百政发〔2013〕8号）和《百色市城镇居民基本医疗保险办法》（百政发〔2013〕9号）有关规定，为进一步规范我市城镇职工基本医疗保险门诊特定慢性病和城镇居民基本医疗保险门诊大病经办管理工作，特制定本办法。

一、城镇基本医疗保险门诊特定慢性病病种范围

城镇职工基本医疗保险门诊特定慢性病和城镇居民基本医疗保险门诊大病统称为城镇基本医疗保险门诊特定慢性病，其病种范围包括：高血压病（II 期、III 期）、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肺源性心脏病、儿童先天性心脏病、慢性心力衰竭、脑血管病（急性期、恢复期及后遗症）、糖尿病、肾病综合征、慢性肾功能不全、尿毒症、慢性阻塞性肺病、活动性肺结核、慢性肝炎、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、地中海贫血、各种恶性肿瘤（包括血液系统）、重性精神疾病、类风湿性关节炎、白血病、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、甲亢、血友病、唇腭裂、艾滋病、组织器官移植手术后使用抗排斥药物（免疫抑制剂）等共27种疾病。

二、城镇基本医疗保险门诊特定慢性病的管理

（一）城镇职工基本医疗保险门诊特定慢性病和城镇居民基本医疗保险门诊大病，统一使用以上规定的门诊特定慢性病病种。

（二）根据《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）和《百色市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（百政发〔2013〕8号）第四十四条规定，制定《百色市基本医疗保险门诊特定慢性病诊断标准和用药及诊疗项目范围》（见附件），作为城镇职工基本医疗保险门诊特定慢性病和城镇居民基本医疗保险门诊大病的诊断标准和用药目录及诊疗项目范围，今后随全区药品目录修订而调整。

（三）门诊特定慢性病实行“三定”管理，即限定病种申报数量、限定定点就诊医院、限定用药范围及诊疗项目，每个参保人员最多可申报3种门诊特定慢性病种，可选择一家定点医疗机构作为慢性病定点就诊医院，用药范围按《百色市基本医疗保险门诊特定慢性病诊断标准和用药及诊疗项目范围》的有关规定。

（四）门诊特定慢性病资格有效期按自然年度计算，即每年1月到12月末为一个参保年度，实行一年一审制度。参保人（包括异地就医人员）在年度审核时可更换定点就诊医院。

三、城镇基本医疗保险门诊特定慢性病资格申请程序

（一）参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的参保人，患有以上门诊特定慢性病病种的，在其医疗保险个人账户资金用完后（居民医疗保险参保人员除外），填报《百色市城镇基本医疗保险门诊特定慢性病待遇申请表》（以下简称《申请表》，申请表可在各定点医疗机构或市、县（区）医疗保险经办机构领取），提供《百色市基本医疗保险门诊特定慢性病诊断标准和用药及诊疗项目范围》规定的“主附材料”，并提交二级以上（含二级）定点医院相应的疾病诊断证明、近期有确诊意义的病历资料、相关疾病临床化验报告和辅助检查报告原件或复印件，以及医疗保险证、社会保障卡，向选定的慢性病定点就诊医院医保办公室（以下简称“医保办”）提出门诊特定慢性病待遇资格申请，由医保办进行资格初审，不符合诊断标准或材料不齐全的，材料退回参保人员或按照要求补充相关材料，符合诊断标准且材料齐全的，医保办在《申请表》上填写意见、盖章（未设立医保办的，由医务科盖章），并将所有材料交回给参保人。

（二）参保人员将经定点医院医保办初审通过的申请材料提交参保地医疗保险经办机构，经复核符合要求的，医疗保险经办机构出具《特定慢性病受理登记卡》。门诊特定慢性病资格实行按月评审，从受理之日起30天内组织评审，评审通过的，从评审通过之日起开通其社会保障卡享受门诊特定慢性病费用结算功能。不达到标准、评审未通过者，由经办机构通知其领回申报材料，并说明原因。

（三）市、县（区）医疗保险经办机构分别建立由二级以上（含二级）定点医院相关学科副高以上职称医师和医疗保险经办机构相关人员组成的门诊特定慢性病评审专家库。每月由经办机构组织评审小组对门诊特定慢性病申请材料进行评审，原则上对经复核达到诊断标准要求、材料真实齐全的，即确认申请人享受门诊特定慢性病待遇资格。遇有疑难或其他特殊情形的，从评审专家库中选择相应学科的专家进行评审。评审小组必须由三人以上（含三人）组成。

（四）驻南宁市区的百色市（含各县、区）参保人按照上述办法申报门诊特定慢性病待遇，选择一家已联网的区直医院作为定点就诊医院，按规定享受门诊特定慢性病待遇时用社会保障卡刷卡记帐，不再到参保地医疗保险经办机构申请报销手续。其他异地居住的参保人，按上述办理程序办理特定慢性病登记，每个参保年度末按有关规定到医疗保险经办机构申请报销手续。

四、门诊特定慢性病待遇支付、管理及结算办法

（一）获得门诊特定慢性病待遇资格确认的参保人员，自医疗保险经办机构开通其社会保障卡享受门诊特定慢性病费用结算功能之日起，其在定点就诊医院所发生的符合规定的门诊特定慢性病医疗费用，享受基本医疗保险统筹基金支付待遇，由参保人员用社会保障卡在定点医疗机构刷卡记帐，不再到医疗保险经办机构申请费用结算（异地居住人员除外）。

（二）参保人员的门诊特定慢性病就诊使用社会保障卡刷卡记帐原则上每月不得超过4次。门诊特定慢性病就医行为严格执行基本医疗保险各项规章制度，诊疗与用药严格遵循相关的诊疗、用药规范，每次处方药量按照卫生部门有关规定执行。

（三）职工医疗保险门诊特定慢性病医疗待遇。职工医疗保险参保人员个人账户资金用完后，方可享受特定慢性病门诊待遇。

1.支付比例。符合规定范围的门诊特定慢性病医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%。

2.支付限额。除组织器官移植手术后使用抗排斥药物、尿毒症及恶性肿瘤门诊放疗或化疗的费用外，一个参保年内，职工基本医疗保险门诊特定慢性病的统筹基金最高支付限额为10000元。

3.结算和记账办法。参保人员在已安装开通我市医疗保险信息系统终端的慢性病定点就诊医院门诊就诊时，如个人账户有余额的，先从个人账户中支付，符合特定慢性病规定范围的费用才按特定慢性病门诊待遇结算，属于统筹基金支付部分通过社会保障卡记账，由医疗机构于次月按要求向当地医疗保险经办机构申请结算。在市外未安装开通我市医疗保险信息系统终端的慢性病定点医院发生的费用，由参保人员现金支付后，凭医疗保险证、社会保障卡、特定慢性病受理登记卡、医疗费收据、门诊医疗费用清单或门诊病历，在规定的时间内向参保地医疗保险经办机构申报支付。

（四）居民医疗保险门诊大病医疗待遇。

1.起付标准。居民基本医疗保险门诊大病实行年度内一次性起付标准，成年居民的起付标准为300元，未成年居民的起付标准为50元。

2.支付比例。参保居民符合规定范围的门诊大病医疗费用，超过起付标准的部分，居民基本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%。3.支付限额。一个参保年内，居民基本医疗保险门诊大病医疗费用的统筹基金实际支付额，与住院费用统筹基金实际支付额合计不得超过居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额，即10万元。

4.结算办法。与职工医疗保险相同。

五、违规行为的处理

（一）门诊特定慢性病就医服务与管理纳入定点医疗机构医疗服务协议管理，定点医疗机构医务人员要严格按照诊疗和用药规范因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不得开人情方、大处方，不得过度医疗。对违反管理规定的定点医疗机构将按协议条款予以处理。

（二）享受门诊特定慢性病待遇的参保人员须严格遵守相关规定，对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊特定慢性病待遇的，一经查实，除追回已享受的相关待遇外，视情况予以批评教育、暂停或取消其门诊特定慢性病待遇。情节严重、违反相关法律法规的，报人力资源和社会保障行政管理部门、司法机关依法追究相关人员责任。

五、本办法从2014年1月1日起实施。

第二篇：关于印发《宿迁市基本医疗保险门诊特定 慢性病门诊特殊病管理办法》

关于印发《宿迁市基本医疗保险门诊特定 慢性病门诊特殊病管理办法》的通知

时间:2015-01-16 14:57:42 作者: 来源: 浏览次数：965 各县（区）人力资源和社会保障局:

为加强门诊特定慢性病、门诊特殊病管理，规范鉴定流程，明确鉴定和待遇标准，我们制定了《宿迁市基本医疗保险门诊特定慢性病门诊特殊病管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

2014年12月8 日

宿迁市基本医疗保险门诊特定慢性病

门诊特殊病管理办法

第一章 总 则

第一条 为加强基本医疗保险门诊特定慢性病、门诊特殊病(以下简称“门慢门特”)管理，根据《宿迁市城镇职工基本医疗保险管理办法（试行）》（宿政办发〔2000〕115号）、《关于印发统一全市职工医疗保险有关政策意见的通知》（宿政办发〔2010〕121号）和《关于印发<宿迁市城镇居民基本医疗保险实施办法>的通知》（宿政办发〔2010〕221号）等文件规定，制定本办法。

第二条 全市享受基本医疗保险门慢门特待遇参保人员以及提供门慢门特医疗服务定点单位，适用本办法。

第三条 门慢门特管理坚持申报审核、分类管理、定点治疗、病药绑定原则。

第四条 人力资源和社会保障行政部门负责门慢门特管理工作，各级医疗保险经办机构负责辖区内门慢门特经办工作。

第五条 建立门慢门特鉴定专家库。专家库成员从二级以上定点医疗机构具有高级以上技术职称的医技人员中选定。门慢门特鉴定专家应从专家库中随机抽取。

第六条 门慢门特实行定点管理。市人力资源社会保障行政部门按照方便就医、合理布局、公开公正原则，择优确定门慢门特定点单位(以下简称“定点单位”)。

各级医疗保险经办机构与定点单位签定服务协议，并加强管理。第七条 市医疗保险经办机构应在《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录库》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗设施范围及支付标准》基础上，建立《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录库》，并根据社会经济发展水平和基金运行情况，每年初对门慢门特药品及诊疗目录库进行统一调整和维护。

第八条 门慢门特用药和诊疗项目应当是临床使用且直接治疗或辅助治疗适应症的药品和基础检查。

第二章 病种范围及待遇

第九条 调整职工医保门慢病种及待遇。取消十二指肠溃疡、结核病门慢病种,原已享受待遇的，在提交最近半年治疗病历等资料基础上可继续享受一年。增加甲状腺功能减退症、克罗恩病门慢病种及待遇。调整后门慢病种及待遇是：

甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、萎缩性胃炎,1200元/人.年；支气管哮喘、支气管扩张症、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、前列腺增生、强直性脊柱炎、克罗恩病、癫痫,1600元/人.年；高血压Ⅱ、Ⅲ期（合并靶器官损害、并发症）、糖尿病（合并慢性感染或有心、肾、眼、神经系统并发症）、冠心病、病态窦房结综合症、脑梗死后遗症、系统性硬皮病、慢支合并肺气肿、慢性心功能不全，2000元/人.年。

参保人员患两种及以上慢性病的，在最高限额基础上增加400元。以上病种及待遇标准，统筹基金支付90%，个人自付10%。

第十条 居民医保门慢病种及待遇：

高血压Ⅲ期（合并靶器官损害、并发症）、糖尿病（合并慢性感染或有心、肾、眼、神经系统并发症）、冠心病、脑梗死后遗症、慢支合并肺气肿，800元/人.年，其中统筹基金支付80%，个人自付20%。

第十一条 调整职工医保门特病种及待遇。取消精神发育迟滞门特病种,原已享受待遇的，在提交最近一年治疗病历等资料基础上可继续享受一年。增加血管支架术后抗凝治疗门特病种及待遇。调整后门特病种及待遇是：

血管支架术后抗凝治疗，10000元/人.年，待遇期为一年，到期自动终止；肾病综合症、慢性肾炎、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代偿期）、再生障碍性贫血，20000元/人.年。以上病种及待遇标准，统筹基金支付80%，个人自付20%。帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮，30000元/人.年，其中统筹基金支付85%，个人自付15%。

恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、器官移植、尿毒症门诊透析，60000元/人.年，其中统筹基金支付90%，个人自付10%。

第十二条 居民医保门特病种及待遇：

肾病综合症、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、肺心病、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症），10000元/人.年，其中统筹基金支付70%，个人自付30%。

再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮，15000元/人.年，其中统筹基金支付75%，个人支付25%。

恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植，30000元/人.年，统筹基金支付80%，个人自付20%。

尿毒症门诊透析，50000元/人.年，统筹基金支付85%，个人自付15%。

第十三条 增加恶性肿瘤康复期待遇。参保人员在恶性肿瘤康复期内使用恶性肿瘤辅助药品和实施基础检查的，其职工医保费用限额为10000元/人.年，其中统筹基金支付90%，个人自付10%；居民医保费用限额为6000元/人.年，其中统筹基金支付80%，个人自付20%。

第十四条 经过诊断认定的恶性肿瘤，分为治疗期和康复期2个阶段。治疗期和康复期分别享受不同的门特待遇。

恶性肿瘤原则上自办理门诊待遇登记手续或首次门诊放化疗报销起一年内为放化疗治疗期，因特殊情况确需延长治疗期，或者病情变化确需治疗的，凭相关病历资料，向医保经办机构提出延长治疗期申请，医保经办机构应10个工作日内审查并作出是否延长治疗期决定。

恶性肿瘤患者在治疗期结束后，自动转入康复期，康复期一般为4年，到期自动终止。恶性肿瘤患者在治疗期内，可享受本办法规定的各项待遇；在康复期内只享受规定的肿瘤辅助药品和基础检查待遇。

第十五条

门慢门特待遇按享受，当年定额结余部分不结转使用。

第三章 申报及鉴定

第十六条 参保人员应在每季度前2个月向当地医疗保险经办机构或人力资源社会保障服务所提出门慢鉴定申请。门特鉴定申请不受时间限制。医疗保险经办机构自受理门慢门特申请之日起3个月内完成鉴定，并办理相关手续。

门慢自公示期满次日起按季度享受待遇，门特自申请之日起享受全年待遇。

第十七条 医疗保险经办机构可对享受门慢门特待遇人员进行定期审核，相关人员应按要求报送审核资料。

第十八条 门慢门特鉴定申请应提交以下材料：

1、居民身份证复印件1张；

2、近两年申报病种二级以上综合医疗机构诊治资料（各县区可提供当地最高级别医疗机构诊治资料），包括住院病历、门诊病历（无住院病历的，需提供两年以上当地最高级别或异地三级以上综合医疗机构连续诊疗门诊病历）、检查报告单（恶性肿瘤需提供首次放化疗记录，慢性肝炎需提供肝功能失代偿期资料。门慢病种无住院病历的，需提供两年以上当地最高级别或异地三级以上综合医疗机构检查报告单）等。

申报资料已归入医疗机构病案管理的，可提供加盖经治医疗机构印章的复印件。第十九条

医疗保险经办机构应按下列程序进行门慢门特鉴定工作：

1、依照《宿迁市医疗保险门慢门特鉴定标准》对申报人员诊治资料进行初审；

2、对初审合格人员，填写《宿迁市医疗保险门慢门特鉴定申请表》；

3、按病种从专家库中随机抽取专家组成鉴定小组，进行鉴定；

4、对鉴定符合享受门慢门特待遇人员进行公示；

5、公示期满，医疗保险经办机构为享受门慢门特待遇人员办理《宿迁市基本医疗保险特定慢性病就诊证》、宿迁市基本医疗保险特殊病种就诊证》作为就诊、购药凭证。

第二十条

门慢门特鉴定以资料审查为主，以特定检查为补充。申报人员诊治资料能明确证明的，鉴定小组可直接签署鉴定意见；无法确定的，申报人员应到指定医疗机构进行特定检查，依据结果签署鉴定意见。特定检查所需费用由申报人员承担。第二十一条 医疗保险经办机构对门慢门特资料实行建档管理。将申报资料、特定检查报告单、鉴定意见等归档备查，并录入医疗保险信息管理系统。

第四章 就医管理

第二十二条

门慢门特用药及诊疗项目应符合《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录》规定的范围。

因特殊情况确需使用《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录库》以外药品和诊疗项目的，当事人应当向医疗保险经办机构提出申请，市级医疗保险经办机构应在《江苏省基本医疗保险药品及诊疗目录》范围内核批。

凡发生用药和诊疗项目与病种不符的费用以及擅自使用超出《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录》的费用，医疗保险统筹基金不予支付。

第二十三条 享受门特待遇人员应选择一家定点单位刷卡就诊购药，需要变更的，应及时到医疗保险经办机构办理变更登记手续。

享受门慢门特待遇的人员，在定点单位刷卡就诊购药，本人按规定只支付个人自付费用，统筹基金支付的费用由定点单位与医疗保险经办机构结算。参保人员未在所选定点单位就诊购药的，医疗保险统筹基金不予支付。

第二十四条 享受门慢门特待遇人员因故在异地（市外）就治的，应在当地二级以上定点医疗机构就诊购药，其发生的费用应在次年1月底前到统筹地区医疗保险经办机构办理报销手续。逾期未报销的，按应支付医疗保险统筹基金的70%打折支付。不在规定医疗机构就诊的，医疗保险统筹基金不予支付。

办理报销时应提供就诊证、社会保障卡、居民身份证、医疗费发票、清单、处方、门诊检查报告单和病历等复印件等资料。

第二十五条 门慢门特用药实行定量管理。门慢门特定点机构应根据卫生部《处方管理办法》(卫生部第53号令)的规定开具处方，每次处方药品剂量以1个月为限。凡因故外出、探亲或在市外长期居住等特殊情况需增加单次处方药品剂量的，应向医疗保险经办机构提出申请，医疗保险经办机构应酌情增加单次处方药品剂量。

第二十六条 享受门慢门特待遇的参保人员，因疾病住院治疗的，自入院之日起门慢门特待遇中止，出院结算后次日恢复。住院治疗期间在门慢门特定点单位发生的费用，医疗保险基金不予支付。

第二十七条

参保人员门慢门特待遇与基本医疗保险待遇同步，基本医疗保险待遇中止，其门慢门特待遇同步中止。

第五章 监督检查

第二十八条

定点单位有下列情形之一的，暂停医保刷卡服务一到六个月;情节严重的，取消门慢门特定点资格;造成医疗保险基金损失的,人力资源和社会保障部门应依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

1、出具虚假检验报告或疾病诊断证明的;

2、将门慢门特人员医疗费用自付部分变相转为统筹基金支付的;

3、将门慢门特病种用药串换成其他药品或物品的;

4、将门慢门特统筹基金变现或为变现提供便利的;

5、其他违反医疗、药品、价格、财务（票据）和医疗保险等有关政策法规情形的。第二十九条 参保人员有以下行为的，按照相关规定记入医保个人失信档案，并实施重点监管;造成医疗保险基金损失的，人力资源和社会保障部门应依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

1、提供虚假病情资料获得门慢门特待遇享受资格；

2、出借门慢门特待遇就诊证、转卖或出卖由门慢门特待遇支付的药品等行为；

3、其他造成医疗保险基金损失，本人或关系人获得不当得利的。

第六章 附 则

第三十条 本办法自2015年1月1日起实施，我市之前相关规定与本办法不一致的，按本办法执行。

附件1：《宿迁市职工基本医疗保险门诊特定慢性病鉴定申请表》

附件1-1：《宿迁市居民基本医疗保险门诊特定慢性病鉴定申请表》

附件1-2：《宿迁市职工基本医疗保险门诊特殊病鉴定申请表》 附件1-3：《宿迁市居民基本医疗保险门诊特殊病鉴定申请表》

附件2：《宿迁市基本医疗保险门慢门特鉴定标准》 附件3：《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录库》

（电子档查询：http://www.xiexiebang.com）

第三篇：2011年城镇基本医疗保险门诊特定项目工作总结

2011年城镇基本医疗保险 门诊特定项目鉴定工作总结

今年是我市开展城镇基本医疗保险门诊特定项目鉴定工作的第一年，为加强门诊特定项目的管理，规范就医行为，为门诊大病和门诊慢性病患者提供快捷、方便、优质的医疗服务，在确保收支平衡的基础上满足参保人基本医疗需求，我局高度重视，严密部署，做了大量细致工作，取得了一定成果。现将工作开展情况总结如下：

一、基本情况

城镇基本医疗保险门诊特定项目申报鉴定工作于5月16日正式启动。经过个人申报、医疗保险中心初审、到指定定点医院体检鉴定、鉴定工作领导小组审查检查报告单和鉴定结论、审批发放鉴定证等环节，历时2个半月，共为2747人办理了申报登记体检鉴定等工作。在申报初审过程中，工作人员采集信息登记汇总，进行病种分类和编号，节假日不休连续工作16天。在体检过程中，工作人员在指定定点医院及时进行业务指导，为使门诊特定项目患者下半年能够及时享受待遇，工作人员周六、日不休及晚间加班进行档案分类汇总制证等工作。

二、采取的措施

一是加强领导、制定下发文件。为加强组织领导，成立了由人力资源和社会保障部门、财政部门、监察部门、医疗保险中心和医疗保险定点医院组成的北票市基本医疗保险门诊特定项目鉴定工作领导小组。制定并下发了《关于印发门诊特定项目鉴定实施方案的通知》、《关于规范门诊特定项目管理工作的通知》。

二是强化宣传。为扩大门诊特定项目鉴定工作覆盖面，提高 政策知晓率，连续在北票电视台打滚动播放字幕2周，每天8次，通过40个社区发放鉴定政策宣传单10000份，答复现场及电话政策咨询近5000人次。

三是精心准备，加强监督。为确保鉴定工作公平、公正、公开的进行，2家定点医院做了精心准备和安排，市基本医疗保险门诊特定项目鉴定工作领导小组随机抽取各定点医院专家参加鉴定工作，并实行回避制度，纪检监察部门抽调专业人员对体检过程进行了全程监督，体检过程共持续了45天，没有违规违纪现象的发生。

北票市人力资源和社会保障局

二〇一一年七月二十二日

第四篇：玉林市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法

玉林市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法

第一条

根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险门诊慢性病管理的指导意见》（桂人社发〔2011〕143号）、《玉林市人民政府关于印发玉林市城镇职工基本医疗保险制度试行办法（修订稿）的通知》（玉政发〔2010〕59号）和《玉林市人民政府关于印发玉林市城镇居民基本医疗保险暂行办法（修订稿）的通知》（玉政发〔2010〕54号）精神,为了方便参保人就医，减轻其医疗费用负担,制定本办法。

第二条

本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员。

第三条

列入我市玉林城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险统筹基金按比例支付的门诊慢性病病种暂包括下列21种：

（一）各种恶性肿瘤（含非放、化疗和放、化疗）；

（二）器官移植后抗排斥治疗；

（三）慢性肾功能不全（含非透析治疗和透析治疗）；

（四）慢性阻塞性肺疾病；

（五）慢性充血性心衰；

（六）慢性活动性肝炎巩固期；

（七）肝硬化；

（八）糖尿病；

（九）冠心病；

（十）精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）；

（十一）结核病活动期；

（十二）血友病；

（十三）银屑病；

（十四）高血压病（Ⅱ期以上）；

（十五）甲亢；（十六）脑血管疾病后遗症；（十七）帕金森氏综合症；（十八）系统性红斑狼疮；（十九）再生障碍性贫血；（二十）重型和中间型地中海贫血；（二十一）类风湿性关节炎；

第四条

申报及审批

（一）患有上述慢性病的城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险参保人员，可于每年2月下旬、5月下旬、8月下旬、11月下旬到参保地社会保险经办机构领取填写《玉林市基本医疗保险门诊慢性病申请审批表》，并附二级或二级以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书和近期个人病史资料及相关检查报告单，交参保地社会保险经办机构审核，由参保地社会保险经办机构上报市人力资源和社会保障部门。

（二）市人力资源和社会保障局建立由三级定点医疗机构相关学科副高以上职称医师组成的门诊慢性病评审专家库，根据申报材料定期组织专家召开评审会进行评审，市人力资源和社会保障局设立专项经费用于门诊慢性病评审及相关工作的开展，参保人个人不需缴纳评审费。

（三）评审通过的将确认门诊慢性病待遇，发放相应门诊慢性病治疗证，参保人员患慢性病需长期在定点医疗机构门诊治疗所发生的医疗费用，可按规定由城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险统筹基金支付；材料不全者，补充所缺材料后转下次评审。

第五条

待遇结算标准

（一）城镇职工基本医疗保险门诊慢性病。

1.纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病，其发生符合规定的门诊医疗费用在医保内门诊起付标准只累计支付一次，支付的起付标准为500元；在起付标准以上、最高支付限额以下的门诊慢性病医保目录内医疗费用先从个人帐户中支付，个人帐户不足支付的，再进入统筹基金支付85%，个人自付15%。

2.参保人员患有多种门诊特殊慢性病病种的，内门诊起付标准只支付一次。

3.在基本医疗保险内，统筹基金累计支付（含住院、门诊慢性病）最高限额为上广西全区城镇单位在岗职工平均工资的6倍。

（二）城镇居民基本医疗保险门诊慢性病。

1.纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病，医保内门诊起付标准只累计支付一次。成年居民起付标准为300元；未成年居民起付标准为50元；在医保内门诊治疗所发生的门诊慢性病医保目录内医疗费用在起付标准以上的统筹基金支付60%。

2.参保人患有多种门诊特殊慢性病病种的，内门诊起付标准只支付一次。

3.在基本医疗保险内，统筹基金累计最高支付限额（含住院、门诊慢性病、普通门诊统筹）为上玉林市城镇居民年可支配收入的6倍。

第六条

就诊与报销

（一）经评审通过后可享受城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险门诊慢性病待遇的参保人，每次到定点医疗机构就医时，须持IC卡、医疗保险证、门诊慢性病就诊证到定点医疗机构就诊。

（二）报销程序：

1.医保网络开通前，个人先以现金支付，再凭发票（原件）、医疗保险证、门诊慢性病就诊证、病历本、处方等相关材料到社会保险经办机构按规定报销。

2.医保网络开通后，实行刷卡就诊，医保内起付标准以上的由个人按规定比例支付；起付标准以下、超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用由个人负担。

（三）参保人患门诊慢性病经评审通过后的次月1日起开始享受待遇；门诊慢性病就诊证每两年须到参保地医疗保险经办机构审核一次，审核后方能继续享受待遇，审核时间为每年的第四季度。

经评审享受门诊慢性病待遇的参保人员在治疗期内需住院治疗时，应及时按规定办理相关住院手续；出院时做好住院费用记录，以便准确结算住院医疗费用。

（四）参保人在城镇居民基本医疗保险制度和城镇职工基本医疗制度之间转移的，可到社会保险经办机构将城镇居民门诊慢性病就诊证和城镇职工门诊慢性病就诊证相互转换，并享受相应医疗报销待遇。

第七条

门诊慢性病病种范围可根据本市经济发展水平和城镇基本医疗保险基金运行情况适时调整。

第八条

城镇基本医疗保险门诊慢性病探索实行按病种付费的付费方式进行结算，具体方案由市人力资源和社会保障局制定。

第九条

市、县（市、区）人力资源和社会保障部门要加强监督管理，对定点医疗机构进行定期或不定期检查，发现违反医疗保险有关政策、法规或弄虚作假行为的，市、县（市、区）社会保险经办机构根据协议规定，拒付违规基金，已经支付的，予以追回；情节严重的，终止协议并报人力资源和社会保障行政部门；人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，责令其限期整改；对情节严重的由市人力资源和社会保障部门取消其定点医疗保险服务资格。

第十条

本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十一条

本办法自发文之日起施行。2003年3月21日玉林市人民政府发布的《玉林市职工基本医疗保险部分慢性病门诊医疗费用报销暂行办法》（玉政发〔2003〕11号）同时废止。

第五篇：喀什地区城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法

喀什地区城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病

管理办法

为保障我区参加城镇职工基木医疗保险患慢性病人员在定点医疗机构门诊的医疗需求，减轻参保人员的经济负担，提高基本医疗保险的保障水平，依据《喀什地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施办法》(喀署发[1999]90号)，特制定本实施办法。

一、门诊特殊慢性病申报、审批(-)申报资料

1、参保职工携带相关病情资料(近期住院病历及检查、检验资料)、身份证复印件、医疗保险证复印件、-寸彩色照 片三张等资料至指定点医疗机构医疗保险办公室，领取《喀什地区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病治疗审批表》(下称《审批表》，一式两份)，经医院科主任签字后，由医院医保办审核整理，按病种分类造册，并定期统一报送地区劳动和社会保障局进行评审。2.异地安置人员可在网上下载《门诊特殊慢性病审批表》(网址:www.xiexiebang.com)，至居住地所选定点医疗机构认

定后，将《审批表》及上述相关资料一并寄至原单位，由原单位统一报送至相应劳动和社会保障行政部门。再由地区劳动和社会保障保障局提交地区慢性病专家鉴定小组进行评审。

3、申办《门诊特殊慢性病医疗证》原则上只能申请2个(含2个病种，肾病四种情形为一病种)以下病种。

4、上报审批时间为每年3月15日、7月15日前。(二)评审、审批

1、地区劳动和社会保障局成立地区慢性病评审专家委员会，成员由地直及专科医院接病种上报专家人员名单(每种病种不少于3人)组成，参加慢性病评审会人员由地区劳动和社会保障局临时抽签决定。

2、地区劳动和社会保障局定期组织慢性病专家评审会，同时邀请纪检委相关人员进行全程监督，审核合格的慢性病人员花名册，由参会评审专家核定后签字。

3、符合评审标准的慢性病在册人员由定点医疗机构予以公示7天，期满后由地区劳动和社会保障局审批。

4、经评审确定的慢性病患者，由各定点医疗机构为患者建立慢性病治疗档案。

5、经地区劳动和社会保障局评审确认后的慢性病患者名单，由各级社会保险经办机构进行注册登记，确认的花名册一式三份，分别由劳动和社会保障局、社会保险经办机构、医疗机构存档备查。

6、《门诊特殊慢性病医疗证》由地区劳动和社会保障局统一制发。

二、门诊特殊慢性病病种范围及统筹内限额标准

1、慢性阻塞性肺疾病:lOOO元

2、高血压II期以上(含II期):1800 元

3、冠状动脉粥样硬化性心脏病:3000 元

4、脑血管意外后并发症、后遗症:2500 元

5、肺源性心脏病:2000 元

6、精神病:2500 元

7、糖尿病:2500 元

8、各种恶性肿瘤:5000 元

9、慢性肾炎:1200 元

肾病综合症:3000 元

慢性肾功能衰竭:药物治疗8000元

透析治疗及肾移植后抗排异用药的，透析费用、及药品 费用:50000 元

三、门诊医疗治疗及结算

1、药品费

参保人员进行门诊特殊慢性病治疗用药，属《自治区基本医疗保险药品目录》的药品费用，不分医院等级，不分甲乙类，个人支付30%、统筹基金支付70%.2.治疗费

属《自治区基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付和部分支付费用的诊疗项目，不分医院等级，参保人员个人文付30%，统筹基金文付70%。

3检查检验费

《自治区基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付和部分支付费用的检查、检验项目，不分医院等缓，参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%。

4.慢性肾功能衰竭尿毒症期进行透析治疗所使用的一次性耗材，参保人员个人先自付20%，再按参保人员个人支付20% 统筹基金支付80%。

5.门诊特殊慢性病药物治疗，-张处方一次不得超过15-30 日量。

6、参保特殊慢性病人在门诊就诊，定点医疗机构医师应按确定的门诊特殊慢性病病种范围进行治疗检查用药(根据附件《喀什地区门诊特殊慢性病病种诊断检查治疗用药标准》)，不符合该检查治疗用药标准的，统筹基金不予支付。

7、经审批认定的门诊特殊慢性病患者，持医疗保险卡《门诊特殊慢性病治疗医疗症》可在指定的基本医疗保险定点医疗机构就诊、购药。发生的医疗费用直接与定点医疗机构按规定结算。异地人员的特殊慢性病门诊医疗费，可将发票及门诊处方寄至原单位，由单位负责办理报销手续。

四、其他

(一)审核、治疗指定医院

I、专科医院负责审核、治疗的病种:

莎车康宁医院、农三师精神康复科只限于审核、治疗精神病； 地区肺科医院只限于审核、治疗慢性阻塞性肺疾病、肺心病。2.专科除外慢性病种:

各县（市）人民医院、解放军第十八医院只限于高血压II期、糖尿病、慢性病种的审核、治疗。

解放军第十二医院、地区第一人民医院、地区第二人民医院、农三师医慑真责专科医院审核、治疗的其他病种。

(二)审核监督

1、慢性病评审期间，如有违规情况，一经查实，将在全地区通报批评，并在定点医疗机构年终考核中实行一票否决制度，并扣除相应10%风险抵押金。

2、慢病患者如未按时进行年审，将停止其享受门诊慢性病治疗相关待遏;如患者死亡后，单位未及时上报和办理注销手续，继续报销患者慢病费用，所报费用由社保经办机构向其所在单位如数追回。

3.《门诊特殊慢性病医疗证》由各社保经办机构组织专人负责年审，每年1-3月审核，各参保单位负责收集木单位职工慢性病医疗证统一进行年审;慢病患者如发生死亡，由各社保经办机构予以注销。

4、慢性病患者如将《门诊特殊慢性病医疗证》丢失，需登报申明-周后患者携带登报申明、身份证、医疗保险证、IC卡向地区劳动和社会保障局补办新证。

本办法自2009 年8 月1日起施行。