《茂名市基本医疗保险门诊特定病种认定标准》

第一篇：《茂名市基本医疗保险门诊特定病种认定标准》

茂名市城镇职工基本医疗保险门诊特定

病种认定标准

（一）高血压Ⅱ期以上

1.确诊为高血压病（需有诊断证明），需要长期药物治疗者；

2.提供3次以上不同日期测血压≥140/90mmHg及半年内的门诊或住院诊治记录；

3.有以下条件之一：

（1）心室肥厚：有二级以上医院超声心动图结果出现左心室扩大≥55mm（舒张期）或室间隔≥12mm以上或1次核素心室显像结果左心室扩大或心肌增厚；

（2）肾损害或肾功能不全者：提供半年病史记录，有4次尿蛋白+以上，或3次检测血肌酐≥142umol/L者（每次间隔一周以上），并至少有超声或造影检查排除其它泌尿系统疾病；

（3）有颈、肾、四肢动脉狭窄的彩色B超、CT、MR或血管造影术检查结果报告；

（4）有脑梗塞或脑出血的CT、MR的结果；

（5）有符合冠心病享受特定病种条件者（见冠心病条件）；

（6）出现心力衰竭病史、诊治经过的病历记录资料，X光胸片结果有典型肺水肿征象、超声心动图结果有心肌收缩

力下降（左心室EF≤45%）；

（7）有夹层动脉瘤的CT或MR或血管造影术结果者；（8）有眼底出血或视神经乳头水肿。认定标准：同时具备以上1、2、3项即可。

（二）冠心病

1.心绞痛型

（1）提供诊断证明、门诊或住院诊疗记录、既往高血压、糖尿病、高脂血症病病史诊疗记录；

（2）无创检查：发作当时及发作前后12导联常规心电图（或动态心电图）的典型表现、平板运动心电图、核素心脏负荷试验（ECT）结果中有2项以上阳性者，需提供必要的鉴别诊断检查资料如胸片、超声心动图等排除其它心脏病及或其它疾病；

（3）选择性冠状动脉造影的结果显示：1支或多支冠状动脉狭窄的程度达50%以上。

认定标准：同时具备（1）+（2）或（1）+（3）项即可。2.心肌梗死型

（1）提供诊断证明、门诊或住院诊疗记录；（2）心电图检查：符合心肌梗死（ST段抬高、病理性Q波、T波倒臵及其动态改变）的心电图至少2份；

（3）心酶谱检查：肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶

同工酶（CK－MB）、肌钙蛋白I和T等血清酶检测结果符合心梗变化。

认定标准：同时具备（1）+（2）或（1）+（3）项即可。3.缺血性心肌病型

（1）提供诊断证明、门诊或住院诊疗记录；（2）伴有①心律失常（频发性室性早搏、房颤、2度Ⅱ型以上房室传导阻滞、室速、室扑、室颤、病窦综合症）的表现、心电图报告及诊治记录资料；或②心力衰竭的门诊或住院治疗记录和X光、超声心动图的阳性报告；

（3）运动心电图阳性报告或核素心肌显像结果心肌缺血；

（4）选择性冠状动脉造影的结果显示1支或多支冠状动脉狭窄至少50%以上。

认定标准：同时具备（1）+（2）+（3）或（1）+（2）+（4）项即可。

（三）慢性心功能不全

1.左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表现为主。（1）症状：①程度不同的呼吸困难：A.劳力性呼吸困难;B.端坐呼吸;C.夜间阵发性呼吸困难;D.急性肺水肿。②咳嗽、咳痰、咯血。③乏力、疲倦、头晕、心慌。④少尿及肾

功能损害症状。

（2）体征:①肺部湿性啰音。②心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

2.右心衰竭：以体静脉淤血的表现为主。

（1）症状：①消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。②劳力性呼吸困难。

（2）体征：①水肿：其特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。胸腔积液更多见于同时有左、右心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见。②颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。③肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。④心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

3.全心衰竭

右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血症状往往不很严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。

4.临床检查有下列一项检查阳性者：

（1）X线检查；（2）超声心动图：LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低；（3）放射性核素检查；（4）心-肺吸氧运动试验；（5）有创性血流动力学检查。

认定标准：具备诊断证明、门诊或住院诊疗记录，同时符合以上1+4、2+4或3+4即可。

（四）肝硬化失代偿期

既往有肝硬化失代偿期半年以上的病史资料，包括入院记录或门、急诊就诊病历资料，有导致肝硬化的病因（如慢性病毒性肝炎等）且伴以下情况者：

1.门脉高压

（1）钡餐或胃镜下提示食管和/或胃底静脉曲张（Ⅰ度或以上）

（2）B超、CT、MR提示有脾大（成年男女厚径分别超过4cm、3.7cm，或传统长径超过8cm，最大长径超过11cm；在没有脾下垂的情况下，脾下极超过肋下和门静脉增宽≥14mm）；

（3）二至三系血细胞减少：白细胞≤3.5×10/L，血红

蛋白≤100g/L,血小板≤80×10/L（2次或以上不同日的检验结果）；

符合以上任何2条为符合标准1。2.有以下肝功能损害证据：

（1）白蛋白（ALB）≤28g/L，A/G≤1；（2）总胆红素（TBIL）≥51umol/L；（3）凝血酶原时间（PT）≥18S。符合以上任何2条为符合标准2。3.病理检查：有假小叶形成； 4.出现以下并发症之一者：（1）B超、CT、MR等提示有腹水；

（2）上消化道出血：出现呕血、呕咖啡样物、排黑便，总量≥400ml，或出现呕血排黑便后血压＜90/60mmHg，心率＞100次/分；

（3）肝性脑病：Ⅰ期以上，出现性格改变和行为失常或昏睡、精神错乱甚至昏迷，体查：定向力和理解力减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）存在扑翼样震颤，可引出明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性，查血氨大于正常参考值72umol/L；

（4）肝肾综合症：出现自发性少尿（24小时尿量≤400ml）或无尿（24小时尿量≤100ml）、氨质血症（血肌酐

高于正常但＜450umol/L），低钠血症（血清钠浓度135mmol/L）；

（5）肝肺综合症：呼吸＞22次/分，动脉血气分析PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50mmHg。

认定标准：具备诊断证明、门诊或住院诊疗记录，同时符合以上1+2+4或3+4项即可。

（五）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）

1.慢性乙型病毒性肝炎（活动期）

（1）诊断证明、半年以上的门诊或住院诊疗记录；（2）肝功能检查：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）＞80U/L或天门冬酸氨基转移酶（AST）＞80U/L，并排除脂肪肝等其他因素所致；

（3）HBV-DNA≥10copy/ml（阳性）；

（4）肝组织病理检查提示慢性肝炎改变，S≥2级或G≥2级；

（5）需长期药物治疗者。

认定标准：同时具备（1）+（2）+（3）+（5）或（1）+（2）+（4）+（5）项即可。

2.慢性丙型病毒性肝炎（活动期）

（1）诊断证明、半年以上的门诊或住院诊疗记录；（2）肝功能检查：血清丙氨酸基转移酶（ALT）＞80U/L

或天门冬酸氨基转移酶（AST）＞80U/L，并排除脂肪肝等其他因素所致；

（3）HCV－RNA≥10copy/ml（阳性）或抗－HCV阳性；（4）肝组织病理检查提示慢性肝炎改变，S≥2级或G≥2级；

（5）需长期药物治疗者。

认定标准：同时具备（1）+（2）+（3）+（5）或（1）+（2）+（4）+（5）项即可。

（六）慢性阻塞性肺气肿（中度及中度以上）

1.诊断证明、门诊或住院诊疗记录；

2.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，有长期吸烟、职业粉尘、室内外空气污染等危险因素接触史；

3.X线检查可伴或不伴肺气肿，同时符合下列条件之一： ①肺功能检查（吸入支气管扩张剂后）FEV1/FVC < 70%； FEV1 < 50%预计值；

②既往1年COPD急性加重次数（需住院治疗）> 2 次； ③伴慢性呼吸衰竭：PaO2 < 60mmHg(8 kpa)，PaCO2 > 50mmHg(6.67 kpa)；

④伴肺动脉高压、肺源性心脏病或有右心功能不全（符合下列条件之一）：

A.X线检查:a.右下肺动脉干扩张：横径>15mm或右下肺

动脉横径与支气管横径比值>1.07，或经动态观察较原右下肺动脉干增宽2mm以上;b.肺动脉段凸出高度>3mm;c.中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者成鲜明对比;d.圆锥部突出显著或锥高>7mm;e.右心室增大。

具有上述a—d项中的二项以上或e为符合条件A。B.心电图检查:a.额面平均电轴 > +90度;b.V1 R/S >1;c.重度顺钟向转位（V5 R/S< 1）;d.R V1+S V5>1.2mv;e.avR R/S或 R/Q >1;f.V1-3呈QS、Qr、qr（除外心肌梗塞）;g.肺性P波,P电压>0.22mv或P电压>0.2mv呈尖峰型，结合电轴>-80度；当低电压时P电压>1/2R，呈尖峰型，电轴> +80度。

具有上述a—g项中的一项以上为符合条件B。C.超声心动图检查:a.右室流出道 > 30mm;b.右心室内径>20mm;c.右心室前壁厚度> 5mm，或有前壁搏动幅度增强者;d.左/右室内径比值< 2;e.右肺动脉内径>18mm，或肺动脉干>20mm;f.右室流出道/左房内径比值>1.4;g.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象。

具有上述a—g项中的二项以上为符合条件C。认定标准：同时具备以上3项即可。

（七）慢性肾功能不全（尿毒症期）

1.慢性肾功能衰竭（尿毒症期，不需透析治疗）

（1）有导致慢性肾功能不全的基础疾病的入院记录，提供二、三级医院相关疾病三个月以上门诊或住院诊疗记录及疾病诊断证明；

（2）提供在二、三级医院不同日期二次门诊血肌酐（Scr≥178μmol/L）检测报告；

（3）肾小球滤过率（CCr）：CCr≤50ml/min/1.73m或GFR≤50ml/min/1.73m。

认定标准：同时具备（1）+（2）或（1）+（3）即可。2.慢性肾功能衰竭（尿毒症期，需透析治疗）（1）有导致慢性肾功能不全的基础疾病的入院记录，提供二、三级医院相关疾病三个月以上的门诊或住院诊疗记录及疾病诊断证明；

（2）提供在二、三级医院不同日期二次门诊血肌酐（Scr≥178μmol/L）检测报告；

（3）肾小球滤过率（CCr）：CCr≤50ml/min/1.73m或GFR≤50ml/min/1.73m。

（4）血液透析病人提供最近一个月内三次及以上血液透析记录资料；

（5）腹膜透析病人提供1次腹膜透析臵管术后腹部平片诊断资料和最近一个月内10次及以上腹膜透析记录资料。

认定标准：同时具备（1）+（2）+（4）、（1）+（2）+（5）（1）+（3）+（4）或（1）+（3）+（5）即可。

（八）器官（肝脏、肾脏、心脏）移植后抗排异反应治疗

1.器官移植前的相关病史资料；

2.国家卫生部认定的具有器官移植手术准入资格的医院进行器官移植的手术记录、入院记录、诊断证明书、出院小结;3.器官移植后抗排斥治疗的门诊就诊记录。认定标准：同时具备以上3项即可。

（九）类风湿关节炎

1.晨僵至少1小时，持续时间超过6周；

2.3个或以上关节区的关节炎（红、肿、热、痛）且持续时间超过6周（相关的关节区指：双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）；

3.手关节炎：腕、掌指、近端指间关节中至少有一个区域肿胀，持续时间超过6周；

4.对称性关节炎：左右两侧相同的关节区关节炎持续时间超过6周；

5.类风湿结节；

6.血清类风湿因子（RF）高滴度阳性（大于1：32）或抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性；

7.影像学改变：手和腕关节X线、CT或MRI有典型的类风湿关节炎改变（必须包括骨侵蚀或关节骨质疏松表现）。

认定标准：具备诊断证明、门诊或住院诊疗记录，同时符合上述7项中4项以上，且排除其它骨关节病变如骨关节炎或其它结缔组织病如系统性红斑狼疮等即可。如有条件医院可参照美国风湿病学会(ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2009年类风湿关节炎诊断标准。

（十）糖尿病

1.有明显的临床症状；如多尿、多饮、多食和消瘦、多种感染等，非同一天在我市二级及二级以上定点医院检测2次空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2小时血糖（OGTT）≥11.1 mmol/L或随机血糖11.1 mmol/L的检验报告；

2.提供诊断证明、3年以上糖尿病门诊或住院诊疗记录； 3.合并有糖尿病性视网膜病变或糖尿病足的其中一种并发症；

4.合并有糖尿病性心脏病、脑梗塞、脑出血、糖尿病肾病、周围神经病变的其中两种并发症。

认定标准：同时具备1+2+3或1+2+4项即可。备注：①血糖是指静脉血浆或血清葡萄糖； ②以上条件不包括应激状态下的一次性血糖升高； ③妊娠期糖尿病或妊娠期间发现的血糖升高须待产后6周以后作检查才能认定。

（十一）恶性肿瘤

1.恶性肿瘤（放、化疗）

不同部位恶性肿瘤有不同的症状，可根据临床表现、影像、内窥镜、细胞学或病理活检确诊。

（1）出具二、三级医院相关专科医师出具的恶性肿瘤诊断证明书；

（2）出具相关的病理、实验室或者影像学等检查结果；（3）提供入院记录、放疗或化疗的医嘱记录。认定标准：同时具备以上3项即可。

2.恶性肿瘤（非放、化疗）

（1）出具二、三级医院相关专科主治或以上医师出具的恶性肿瘤诊断证明书；

（2）出具相关的病理、实验室或者影像学等检查结果；（3）提供入院记录。

认定标准：同时具备以上3项即可。

（十二）地中海贫血

1.β珠蛋白生成障碍性贫血（1）临床表现具备以下二项者： ①贫血； ②黄疸；

③脾肿大（脾已切除者除外）。

（2）实验室检查符合以下全部标准： ①Hb＜80g/L，呈小细胞低血色素性贫血； ②网织红细胞增多（＞1.5%）； ③粒/红比例减少或倒臵；

④血红蛋白电泳：HbF＞10%或β珠蛋白生成障碍性贫血基因分析（至少1个基因缺陷）。

认定标准：符合（1）+（2）项并提供诊断证明、门诊或住院治疗记录、上述检查检验报告即可。

2.α珠蛋白生成障碍性贫血（1）临床表现具备以下二项： ①贫血； ②黄疸；

③脾肿大（脾已切除者除外）。（2）实验室检查符合以下全部标准： ①Hb＜80g/L，呈小细胞低血色素性贫血； ②网织红细胞增多（＞1.5%）； ③粒/红比例减少或倒臵；

④α（表现型为2个以上肽链缺陷）或既有α肽链缺陷又有β珠蛋白生成障碍性基因缺陷。

认定标准：符合（1）+（2）项并提供诊断证明、门诊或住院治疗记录、上述检查检验报告即可。

（十三）再生障碍性贫血

1.提供二、三级医院入院记录及疾病诊断证明； 2.一系至三系血细胞减少（WBC＜4.0×10/L、Hb＜120g/L（男）、Hb＜110g/L（女）、Plt＜100×10/L）；

3.网织红细胞绝对值减少Ret＜75×10/L;4.无明显肝、脾、淋巴结肿大； 5.骨髓检查需符合以下条件之一：（1）两个部位骨穿示骨髓增生低下；

（2）一个部位骨穿示骨髓增生低下，骨髓三系血细胞减少，骨髓小粒非造血细胞比例＞50%；

（3）骨髓穿刺细胞学检查及骨髓活检均提示巨核细胞缺如；

（4）骨髓活检提示骨髓脂肪化。

认定标准：同时具备第1、5项和第2～4项中的任何2项即可。

（十四）血友病

1.提供二级或三级医院诊断证明、入院记录； 2.简易凝血活酶生成试验（STGT）、活化部分凝血活酶时间测定（APTT）、血浆凝血因子(Ⅷ)活性测定、血浆凝血因子(Ⅸ)活性测定、凝血酶时间测定(TT)等检查结果报告；

3.排除标准：排除获得性血友病、血管性血友病和中毒

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等原因引起的凝血因子缺乏出血。

认定标准：同时具备以上3项即可。

（十五）帕金森病

1.运动减少:启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后重复性动作的运动速度及幅度均降低。

2.至少存在下列 1项特征:(1)肌肉僵直;(2)静止性震颤;(3)姿势不稳。.必须具备下列3项或3项以上特征：（1）单侧起病;（2）静止性震颤;（3）逐渐进展;（4）发病后多为持续性的不对称性受累;（5）对左旋多巴的治疗反应良好(70%～100%);（6）左旋多巴导致的严重的异动症;（7）左旋多巴的治疗效果持续 5年或 5年以上;（8）临床病程 10年或 10年以上。

4.排除标准：排除帕金森叠加症、帕金森综合征、脑肿瘤、甲状腺功能减退症等疾病。

5.需要药物干预治疗者。

认定标准：具备诊断证明、门诊或住院诊疗记录，同时符合上述5项即可。

（十六）重性精神病

1.精神分裂症

本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。

【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：

（1）反复出现的言语性幻听；

（2）明显的思维松驰、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；

（3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；

（4）被动、被控制，或被洞悉体验；

（5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；

（6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；（7）情感倒错，或明显的情感淡漠；（8）紧张综合症、怪异行为，或愚蠢行为；（9）明显的意志减退或缺乏。

【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

【病程标准】

（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。

（2）若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。

【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾特所致精神障碍。

2.双相情感障碍

目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。

（1）双相障碍，目前为轻躁狂。

目前发作符合轻躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。

（2）双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂。

目前发作符合无精神病性症状的躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。

（3）双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂。目前发作符合有精神病性症状的躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。

（4）双相障碍，目前为轻抑郁。

目前发作符合轻抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。

（5）双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁。目前发作符合无精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。

（6）双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁。

目前发作符合有精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。

（7）双相障碍，目前为混合性发作。【诊断标准】

(1)目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2周躁狂和抑郁症状均很突出；

(2)以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。

（8）其他或待分类的双相障碍。

双相障碍，目前为快速循环发作。

在过去12个月中，至少有4次情感障碍发作，每次发作符合轻躁狂或躁狂发作、轻抑郁或抑郁发作，或情感障碍的混合性发作标准。

3.偏执性精神障碍

偏执性精神障碍指一组以系统妄想为主要症状，而病因未明的精神障碍，若有幻觉则历时短暂且不突出。在不涉及

妄想的情况下，无明显的其他心理方面异常。

【症状标准】以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容。

【严重标准】社会功能严重受损和自知力障碍。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。

【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾特所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。

认定标准：符合上述精神障碍性病症中的其中一种疾病的诊断标准（症状标准、严重标准、病程标准、排除标准），由专科医院出具的诊断证明书、入院记录及半年以上的治疗史即可。

4.分裂情感性精神病［分裂情感性精神障碍］ 指一组分裂症状和情感症状同时存在又同样突出，常有反复发作的精神病。分裂症状为妄想、幻觉，及思维障碍等阳性精神病性症状，情感性症状为躁狂发作或抑郁发作症状。

【症状标准】同时符合分裂症和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的症状标准。

【严重标准】社会功能严重受损和自知力不全或缺乏。【病程标准】符合症状标准的分裂症状与情感症状在整

个病程中同时存在至少2周以上，并且出现与消失的时间较接近。

【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。

【说明】 如在不同发作中分别表现以分裂性症状或情感性症状为主要临床相，仍按每次发作的主要临床相作出各自的诊断。

分裂情感性精神病分型：

（1）分裂情感性精神病，躁狂型；（2）分裂情感性精神病，抑郁型；（3）分裂情感性精神病，混合型。5.严重精神发育迟滞

精神发育迟滞指一组精神发育不全或受阻的综合征，特征为智力低下和社会适应困难，起病于发育成熟以前（18岁以前）。本症可单独出现，也可同时伴有其他精神障碍或躯体疾病。其智力水平（按标化的智力测评方法得出）低于正常。智商在70～86为边缘智力。精神发育迟滞如能查明病因，则应与原发疾病的诊断并列。

【说明】我国常用Wechsler智力测验测评智商，并建议用儿童社会适应行为量表测评社会功能。

（1）重度精神发育迟滞。【诊断标准】

①智商在20～34之间，心理年龄约3～6岁； ②表现显著的运动损害或其他相关的缺陷，不能学习和劳动；

③生活不能自理；

④言语功能严重受损，不能进行有效的语言交流。（2）极重度精神发育迟滞。【诊断标准】

①智商在20以下，心理年龄约在3岁以下； ②社会功能完全丧失，不会逃避危险； ③生活完全不能自理，大小便失禁； ④言语功能丧失。

认定标准：符合上述重症精神病中的其中一种疾病的诊断标准（症状标准、严重标准、病程标准、排除标准），由专科医院出具的诊断证明书、入院记录及半年以上的治疗史即可。

（十七）癫痫（需长期服药的）

1.提供二级或三级医院诊断证明、近半年的住院或门诊诊疗记录；

2.经CT、MRI或脑电图等辅助检查证实； 3.需要长期药物治疗者。

认定标准：同时具备以上3项即可。

（十八）脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）

1.提供既往急性脑血管病（如：脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、颅内静脉系统血栓形成、颅内动脉瘤、颅内血管畸形、脑动脉炎等）病史资料、诊断证明、半年以上的门诊或住院诊治记录；

2.经CT、MRI或血管造影等辅助检查证实；

3.经过门诊、住院治疗后仍遗留以下一种或多种肢体功能障碍者。

（1）运动障碍：偏瘫、单肢瘫、吞咽困难、眼球活动障碍、肌肉挛缩、共济推敲、行走不稳；

（2）大、小便功能障碍：大、小便失禁；

（3）智能障碍：血管性痴呆、言语障碍、行为障碍、定向力障碍等；

（4）意识障碍；

（5）继发性癫痫（脑血管意外后引起的肢体抽搐）。认定标准：同时具备以上3项即可。

（十九）造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）

1.造血干细胞移植前的相关病史资料；

2.国家卫生部认定的具有造血干细胞手术准入资格的

医院进行造血干细胞的手术记录、入院记录、诊断证明书、出院小结、相关检查报告;3.造血干细胞移植后抗宿主病及感染的住院或门诊治疗记录。

认定标准：同时具备以上3项即可。

(二十)白内障（手术）

1.凡是各种原因如老化、遗传、局部营养障碍、免疫与代谢异常、外伤、中毒、辐射等，都能引起晶状体代谢紊乱，导致晶状体蛋白质变性而发生混浊，称为白内障。此时光线被混浊晶状体阻扰无法投射在视网膜上，就不能看清物体。世界卫生组织对晶状体发生变性和混浊，变为不透明，以至影响视力，而矫正视力在0.7或以下者，才归入白内障诊断范围。

2.眼底检查符合白内障的眼底病变。3.行白内障手术治疗。

认定标准：同时具备以上3项，由医院出具诊断证明书、白内障手术记录、术前眼底检查报告即可。

(二十一)泌尿系结石（体外碎石）

1.泌尿系结石是肾、输尿管、膀胱、尿道结石的总称。以突然发生的剧烈腰痛、牵引少腹，尿频、尿急、尿痛、尿

色混浊，甚至尿中有血或砂石为主要临床表现。

2.腹部 X线平片可见结石阴影或B型超声波检查可见结石光团。

认定标准：同时具备以上2项，由医院出具的诊断证明书、体外碎石记录、术前腹部 X线平片或B超检查报告即可。

第二篇：佛山市禅城区申请基本医疗保险门诊特定病种治疗须知

佛山市禅城区申请基本医疗保险门诊特定病种治疗须知

一、申请条件：参保人员患有《佛山市禅城区城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法》（佛劳社〔2006〕43号）中规定的门诊特定病种（见附表）之一的疾病，均可以从2006年4月1日起申请门诊治疗。

二、申请办法

（一）参保人员持本人身份证、医保IC卡及相关病历、疾病诊断证明、检查、化验报告单等到指定医院医保窗口或医保经办机构申请登记（领失业保险金的失业人员，尚须提供市社保局失业科证明）。指定医院有市一医院（电话：83812894）、市一医肿瘤医院（电话：83316624）、市二医院（电话：83391473）、市中医院（电话：82290959）、禅城区中心医院（电话：82261170）。需在医保经办机构申请登记的，禅城区参保人员到汾江南路40号社保禅城分局医疗保险综合股（咨询电话：88017003）办理；市直参保人员到轻工三路市社会保险基金管理局医疗科（咨询电话：82981115、82981159、82981195）办理。

（二）经市社会保险基金管理局医保部门初步核定的符合申请门诊特定病种治疗条件的登记人员，由社保局确定体检日期、地点、项目并提前通知和发体检表进行免费体检。

（三）参保人员接到体检通知须在社保局指定的体检日期到指定的地点进行所申请的病种体检。体检的结果符合所申请病种的，由社保局通知参保人员签订有关协议，确定双方应遵守的有关事项。因特殊情况逾期未体检的，延至下次体检。

三、医疗规定

（一）参保人员在协议有效期内，自行选定的一间医疗保险定点医院门诊就医，所发生的纳入基本医疗保险门诊特定病种范围的医疗费用，按《佛山市城镇职工基本医疗保险费用支付范围管理办法》和《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》及有关规定核定报销。

（二）参保人员对选定医院的服务不满意，三个月后可向医疗保险经办机构申请更换另一间定点医院。

（三）在未选定的医院就医、以及使用与治疗特定病种不相符的药品和治疗项目所发生的费用不纳入报销范围。

四、保险待遇：

（一）限额标准：门诊特定病种限额标准（见附表）与基本医疗保险住院报销费用，一并计算在基本医疗保险累计统筹基金最高支付限额内和职工补充医疗保险累计最高支付限额内。参保人员患两种以上门诊特定病种时，限额标准按其最高限额标准的一种核定。参保人员在门诊特定病种治疗协议有效期内住院的，按日计算扣减相应的门诊限额标准。

（二）报销比例：纳入基本医疗保险门诊特定病种范围的医疗费用，由统筹基金按如下比例支付：恶性肿瘤（放、化疗治疗）的医疗费用按90％支付；其他门诊特定病种的医疗费用，在职人员按70％支付，退休人员按80％支付。门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准。

（三）报销办法：参保人员在签订协议有效期内的门诊特定病种医疗费用，按直接结算和垫付报销两种办法办理。在市区内有电脑联网的定点医院就医的，凭本人身份证、医保IC卡在医院直接结算，属于个人自付费用，由个人与医院直接结算；属于医保统筹基金支付费用，由市社保局与医院结算。在市区电脑未联网的定点医院或异地定点医院就医的，就医后3个月内持本人身份证、医保IC卡、病历、费用明细清单或处方复印件以及医疗收费收据，禅城区参保人员到社保禅城分局医疗保险综合股报销，市直参保人员到市社保局医疗保险基金管理科报销。超过3个月未报销的费用不予办理。

五、其他规定：

（一）体检结果不符合所申请病种或没有经过体检的参保人员，不能按门诊特定病种办理。

（二）门诊特定病种体检结果有效期为一年。参保患者逾期需继续在门诊治疗的，须重新申请，经体检后检查结果符合所申请的特定病种的，才能享受次年的门诊特定的病种保险待遇。

佛山市社会保险基金管理局

2006年3月8日

第三篇：关于印发《宿迁市基本医疗保险门诊特定 慢性病门诊特殊病管理办法》

关于印发《宿迁市基本医疗保险门诊特定 慢性病门诊特殊病管理办法》的通知

时间:2015-01-16 14:57:42 作者: 来源: 浏览次数：965 各县（区）人力资源和社会保障局:

为加强门诊特定慢性病、门诊特殊病管理，规范鉴定流程，明确鉴定和待遇标准，我们制定了《宿迁市基本医疗保险门诊特定慢性病门诊特殊病管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

2014年12月8 日

宿迁市基本医疗保险门诊特定慢性病

门诊特殊病管理办法

第一章 总 则

第一条 为加强基本医疗保险门诊特定慢性病、门诊特殊病(以下简称“门慢门特”)管理，根据《宿迁市城镇职工基本医疗保险管理办法（试行）》（宿政办发〔2000〕115号）、《关于印发统一全市职工医疗保险有关政策意见的通知》（宿政办发〔2010〕121号）和《关于印发<宿迁市城镇居民基本医疗保险实施办法>的通知》（宿政办发〔2010〕221号）等文件规定，制定本办法。

第二条 全市享受基本医疗保险门慢门特待遇参保人员以及提供门慢门特医疗服务定点单位，适用本办法。

第三条 门慢门特管理坚持申报审核、分类管理、定点治疗、病药绑定原则。

第四条 人力资源和社会保障行政部门负责门慢门特管理工作，各级医疗保险经办机构负责辖区内门慢门特经办工作。

第五条 建立门慢门特鉴定专家库。专家库成员从二级以上定点医疗机构具有高级以上技术职称的医技人员中选定。门慢门特鉴定专家应从专家库中随机抽取。

第六条 门慢门特实行定点管理。市人力资源社会保障行政部门按照方便就医、合理布局、公开公正原则，择优确定门慢门特定点单位(以下简称“定点单位”)。

各级医疗保险经办机构与定点单位签定服务协议，并加强管理。第七条 市医疗保险经办机构应在《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录库》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗设施范围及支付标准》基础上，建立《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录库》，并根据社会经济发展水平和基金运行情况，每年初对门慢门特药品及诊疗目录库进行统一调整和维护。

第八条 门慢门特用药和诊疗项目应当是临床使用且直接治疗或辅助治疗适应症的药品和基础检查。

第二章 病种范围及待遇

第九条 调整职工医保门慢病种及待遇。取消十二指肠溃疡、结核病门慢病种,原已享受待遇的，在提交最近半年治疗病历等资料基础上可继续享受一年。增加甲状腺功能减退症、克罗恩病门慢病种及待遇。调整后门慢病种及待遇是：

甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、萎缩性胃炎,1200元/人.年；支气管哮喘、支气管扩张症、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、前列腺增生、强直性脊柱炎、克罗恩病、癫痫,1600元/人.年；高血压Ⅱ、Ⅲ期（合并靶器官损害、并发症）、糖尿病（合并慢性感染或有心、肾、眼、神经系统并发症）、冠心病、病态窦房结综合症、脑梗死后遗症、系统性硬皮病、慢支合并肺气肿、慢性心功能不全，2000元/人.年。

参保人员患两种及以上慢性病的，在最高限额基础上增加400元。以上病种及待遇标准，统筹基金支付90%，个人自付10%。

第十条 居民医保门慢病种及待遇：

高血压Ⅲ期（合并靶器官损害、并发症）、糖尿病（合并慢性感染或有心、肾、眼、神经系统并发症）、冠心病、脑梗死后遗症、慢支合并肺气肿，800元/人.年，其中统筹基金支付80%，个人自付20%。

第十一条 调整职工医保门特病种及待遇。取消精神发育迟滞门特病种,原已享受待遇的，在提交最近一年治疗病历等资料基础上可继续享受一年。增加血管支架术后抗凝治疗门特病种及待遇。调整后门特病种及待遇是：

血管支架术后抗凝治疗，10000元/人.年，待遇期为一年，到期自动终止；肾病综合症、慢性肾炎、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代偿期）、再生障碍性贫血，20000元/人.年。以上病种及待遇标准，统筹基金支付80%，个人自付20%。帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮，30000元/人.年，其中统筹基金支付85%，个人自付15%。

恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、器官移植、尿毒症门诊透析，60000元/人.年，其中统筹基金支付90%，个人自付10%。

第十二条 居民医保门特病种及待遇：

肾病综合症、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、肺心病、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症），10000元/人.年，其中统筹基金支付70%，个人自付30%。

再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮，15000元/人.年，其中统筹基金支付75%，个人支付25%。

恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植，30000元/人.年，统筹基金支付80%，个人自付20%。

尿毒症门诊透析，50000元/人.年，统筹基金支付85%，个人自付15%。

第十三条 增加恶性肿瘤康复期待遇。参保人员在恶性肿瘤康复期内使用恶性肿瘤辅助药品和实施基础检查的，其职工医保费用限额为10000元/人.年，其中统筹基金支付90%，个人自付10%；居民医保费用限额为6000元/人.年，其中统筹基金支付80%，个人自付20%。

第十四条 经过诊断认定的恶性肿瘤，分为治疗期和康复期2个阶段。治疗期和康复期分别享受不同的门特待遇。

恶性肿瘤原则上自办理门诊待遇登记手续或首次门诊放化疗报销起一年内为放化疗治疗期，因特殊情况确需延长治疗期，或者病情变化确需治疗的，凭相关病历资料，向医保经办机构提出延长治疗期申请，医保经办机构应10个工作日内审查并作出是否延长治疗期决定。

恶性肿瘤患者在治疗期结束后，自动转入康复期，康复期一般为4年，到期自动终止。恶性肿瘤患者在治疗期内，可享受本办法规定的各项待遇；在康复期内只享受规定的肿瘤辅助药品和基础检查待遇。

第十五条

门慢门特待遇按享受，当年定额结余部分不结转使用。

第三章 申报及鉴定

第十六条 参保人员应在每季度前2个月向当地医疗保险经办机构或人力资源社会保障服务所提出门慢鉴定申请。门特鉴定申请不受时间限制。医疗保险经办机构自受理门慢门特申请之日起3个月内完成鉴定，并办理相关手续。

门慢自公示期满次日起按季度享受待遇，门特自申请之日起享受全年待遇。

第十七条 医疗保险经办机构可对享受门慢门特待遇人员进行定期审核，相关人员应按要求报送审核资料。

第十八条 门慢门特鉴定申请应提交以下材料：

1、居民身份证复印件1张；

2、近两年申报病种二级以上综合医疗机构诊治资料（各县区可提供当地最高级别医疗机构诊治资料），包括住院病历、门诊病历（无住院病历的，需提供两年以上当地最高级别或异地三级以上综合医疗机构连续诊疗门诊病历）、检查报告单（恶性肿瘤需提供首次放化疗记录，慢性肝炎需提供肝功能失代偿期资料。门慢病种无住院病历的，需提供两年以上当地最高级别或异地三级以上综合医疗机构检查报告单）等。

申报资料已归入医疗机构病案管理的，可提供加盖经治医疗机构印章的复印件。第十九条

医疗保险经办机构应按下列程序进行门慢门特鉴定工作：

1、依照《宿迁市医疗保险门慢门特鉴定标准》对申报人员诊治资料进行初审；

2、对初审合格人员，填写《宿迁市医疗保险门慢门特鉴定申请表》；

3、按病种从专家库中随机抽取专家组成鉴定小组，进行鉴定；

4、对鉴定符合享受门慢门特待遇人员进行公示；

5、公示期满，医疗保险经办机构为享受门慢门特待遇人员办理《宿迁市基本医疗保险特定慢性病就诊证》、宿迁市基本医疗保险特殊病种就诊证》作为就诊、购药凭证。

第二十条

门慢门特鉴定以资料审查为主，以特定检查为补充。申报人员诊治资料能明确证明的，鉴定小组可直接签署鉴定意见；无法确定的，申报人员应到指定医疗机构进行特定检查，依据结果签署鉴定意见。特定检查所需费用由申报人员承担。第二十一条 医疗保险经办机构对门慢门特资料实行建档管理。将申报资料、特定检查报告单、鉴定意见等归档备查，并录入医疗保险信息管理系统。

第四章 就医管理

第二十二条

门慢门特用药及诊疗项目应符合《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录》规定的范围。

因特殊情况确需使用《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录库》以外药品和诊疗项目的，当事人应当向医疗保险经办机构提出申请，市级医疗保险经办机构应在《江苏省基本医疗保险药品及诊疗目录》范围内核批。

凡发生用药和诊疗项目与病种不符的费用以及擅自使用超出《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录》的费用，医疗保险统筹基金不予支付。

第二十三条 享受门特待遇人员应选择一家定点单位刷卡就诊购药，需要变更的，应及时到医疗保险经办机构办理变更登记手续。

享受门慢门特待遇的人员，在定点单位刷卡就诊购药，本人按规定只支付个人自付费用，统筹基金支付的费用由定点单位与医疗保险经办机构结算。参保人员未在所选定点单位就诊购药的，医疗保险统筹基金不予支付。

第二十四条 享受门慢门特待遇人员因故在异地（市外）就治的，应在当地二级以上定点医疗机构就诊购药，其发生的费用应在次年1月底前到统筹地区医疗保险经办机构办理报销手续。逾期未报销的，按应支付医疗保险统筹基金的70%打折支付。不在规定医疗机构就诊的，医疗保险统筹基金不予支付。

办理报销时应提供就诊证、社会保障卡、居民身份证、医疗费发票、清单、处方、门诊检查报告单和病历等复印件等资料。

第二十五条 门慢门特用药实行定量管理。门慢门特定点机构应根据卫生部《处方管理办法》(卫生部第53号令)的规定开具处方，每次处方药品剂量以1个月为限。凡因故外出、探亲或在市外长期居住等特殊情况需增加单次处方药品剂量的，应向医疗保险经办机构提出申请，医疗保险经办机构应酌情增加单次处方药品剂量。

第二十六条 享受门慢门特待遇的参保人员，因疾病住院治疗的，自入院之日起门慢门特待遇中止，出院结算后次日恢复。住院治疗期间在门慢门特定点单位发生的费用，医疗保险基金不予支付。

第二十七条

参保人员门慢门特待遇与基本医疗保险待遇同步，基本医疗保险待遇中止，其门慢门特待遇同步中止。

第五章 监督检查

第二十八条

定点单位有下列情形之一的，暂停医保刷卡服务一到六个月;情节严重的，取消门慢门特定点资格;造成医疗保险基金损失的,人力资源和社会保障部门应依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

1、出具虚假检验报告或疾病诊断证明的;

2、将门慢门特人员医疗费用自付部分变相转为统筹基金支付的;

3、将门慢门特病种用药串换成其他药品或物品的;

4、将门慢门特统筹基金变现或为变现提供便利的;

5、其他违反医疗、药品、价格、财务（票据）和医疗保险等有关政策法规情形的。第二十九条 参保人员有以下行为的，按照相关规定记入医保个人失信档案，并实施重点监管;造成医疗保险基金损失的，人力资源和社会保障部门应依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

1、提供虚假病情资料获得门慢门特待遇享受资格；

2、出借门慢门特待遇就诊证、转卖或出卖由门慢门特待遇支付的药品等行为；

3、其他造成医疗保险基金损失，本人或关系人获得不当得利的。

第六章 附 则

第三十条 本办法自2015年1月1日起实施，我市之前相关规定与本办法不一致的，按本办法执行。

附件1：《宿迁市职工基本医疗保险门诊特定慢性病鉴定申请表》

附件1-1：《宿迁市居民基本医疗保险门诊特定慢性病鉴定申请表》

附件1-2：《宿迁市职工基本医疗保险门诊特殊病鉴定申请表》 附件1-3：《宿迁市居民基本医疗保险门诊特殊病鉴定申请表》

附件2：《宿迁市基本医疗保险门慢门特鉴定标准》 附件3：《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录库》

（电子档查询：http://www.xiexiebang.com）

第四篇：黔东南州级城镇职工基本医疗保险特定病种门诊治疗管理办法

州级城镇职工基本医疗保险特定病种门诊治疗

管理办法

为进一步加强州级城镇职工基本医疗保险特定病种门诊治疗管理，规范审批和费用结算，减轻特定病种口才个人帐户不够支付的困难，根据国家和省有关规定，结合我州实际，制定本办法。

一、特定病种纳入门诊治疗管理原则

（一）按照“以收定支”的原则，费用支付不超过基本医疗保险统筹基金的随能力。

（二）符合特定病种的诊断标准。

二、纳入门诊治疗管理的特定病种

（一）各种恶性肿瘤：符合恶性肿瘤诊断标准，具有病理诊断或影象学检查报告者，术后放、化疗。

（二）脑血管疾病（恢复期）：符合脑血管疾病诊断标准，具有肢体功能障碍、偏瘫、失语者，治疗不超过两年。

（三）糖尿病：具有糖尿病的典型临床表现，化验检查符合糖尿病诊断标准（必须芗治疗者）。

（四）慢性肾功能衰竭：化验检查肾功能明显改变，符合慢性肾衰诊断标准。

（五）慢性肝炎、肝硬化：肝功能明显损害，肝功能失代偿初期，无消化道大出血者，无腹水。

（六）结核病：经检查诊为结核病，并有防治部门有效证明者。

（七）高血压病：二期以上高血压，必须长期药物维持治疗者。（即血压达到确诊水平，并有下列各项中一项者：①体验、X线、心电图或超声检查见有左心室肥大；②眼底检查见眼底动脉普遍或局部变窄；③尿蛋白或血浆肌酐浓度轻度升高者）。

（八）其他个别特殊疾病须经专家委员会鉴定后，方可纳入门诊特定病种管理。

三、特定病种的申请、审批

特定病种申请、审批每年组织二次。上半年3月份为申报时间，4月份审批；下半年9月份为申报时间，10月份审批。各参保单位按规定时间申报，州医疗保险结算中心（以下简称医保中心）不再另行通知。

（二）申请办理特定病种门诊治疗的参保人员，须填写《黔东南州职工医疗保险特定病种门诊治疗申请审批表》，并向所在单位提供二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明、检验报告和近1年及1年以上病历资料（诊断证明必须有副主任医师以上签字）。单位汇总、出具证明后，统一按规定时间向州医保中心申报，州医保中心组织专家评审组会审，会审符合特定病种人员纳入特定病种辩论治疗管理，并由州医保中心发给《黔东南州城镇职工特定病种门诊治疗证》。若有疑问时，评审组可组织患者到指定医院复查。根据复查结果确定是滞纳入特定病种门诊治疗管理。复查合格者，检查费用可在特定病种门诊医疗费用规定的范围内报销。复查不合格者，检查费用自理，当年不再组织复查。

（三）凡以多种特定病种申报者，按病情最严重的单病种进行审查审批，符合者只能享受单病种门诊医疗费用待遇。

（四）慢性白血病、恶性肿瘤进行放、化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后抗免疫排斥芗治疗等特定重症 疾病的参保人员，可及时向州医保中心申请特定病种门诊治疗，医保中心在五个工作日内审查审批。

（五）经批准纳入特定病种门诊治疗的参保人员，持《城镇职工基本医疗保险手册》、《公民身份证》、《黔东南州城镇职工特定病种门诊治疗证》在自己已填审批表时选定的一家定点医疗机构门诊就诊。定点医疗机构一般在一个内不得变更，需继续治疗的可在第二年重新选择定点医疗机构。《黔东南州城镇职工特定病种门诊治疗证》实行年审制，未经年审的不能继续使用。

四、特定病种门诊医疗费用标准及待遇

（一）费用标准：确认病种与诊疗相符的门诊基本医疗费用，全年在2000元以内的，由患者个人账户的全额（含当年个人账户总额和历年积累）支付，不够支付时用现金自付。超过2000元至20000无的部分个人自付30%，统筹基金支付70%；对乙类药和需基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，患者还应按《黔东南州城镇职工基本医疗保险实施方案》第二十五条规定自付20%。

（二）待遇核定：经审查符合特定病种门诊治的参保人员，从批准次月起享受特定病种门诊费用。

1、享受特定病种门诊治疗的参保人员，在定点医疗机构门诊治疗期间，因病情恶化或发生其它疾病需住院治疗的，住院期间发生的医疗费用按职工住院规定报销，不同时享受特定病种门诊治疗的医疗费用标准及待遇。住院当月至出院当月发生的特定病种门诊治疗费用不予报销。

2、当年费用超过基本医疗保险最高支付限额（2万元）的，不再享受特定病种门诊治疗的医疗费用标准及待遇。若按规定缴纳了大额医疗保险统筹基金的，超过部分按大额医疗保险基金使用的有关规定办理。

3、费用结算时，应先扣减个人账户全额（含当年个人帐户总额和历年积累），再按特定病种门诊医疗费用标准及待遇的（一）费用标准结算。

五、特定病种门诊费用结算

（一）特定病种门诊医疗费先由参保人员个人全额垫付。

（二）每季度结算一次费用，即当年4月、7月、10月和车次年元月。

（三）个人申请支付费用时应提供以下凭证：

1、职工医疗保险特定病种门诊治病申请审批表。

2、复式处方。

3、检查治疗清单。

4、费用收据。

（四）享受特定病种门诊治疗的患者，将上述资料交由所在单位汇总上报。第一季度费用于4月1日至10日、第二季度费用于7月的1日至10日、第三季度费用于10月1口至10日、每四季度费用于次年月的1日至10日报州医保中心审批。州医保中心根据各单位交来的职工医疗保险特定病种门诊治疗申请审批表、复式处方、检查治疗清单、费用收据等材料，审核后按季度将医疗费用拨付给患者所在单位，由单位给患者报销。

（五）经批准的特定病种门诊医疗费用，各单位应按季度和规定的时间报州医保中心审核结算，未按时申请支付的不予结算费用。

（六）特定病种患者就诊，病种与诊疗不相符的，门诊医疗费用不予报销。

（七）门诊治疗一次开药量不超过15天。

六、其它事项

（一）特定病种人员经治疗痊愈后，应及时向州医保中心报告，办理终止享受特定病种门诊费用待遇手续，州医保中心有权拒付或追回已支付的特定病种痊愈后不应享受的门诊医疗费用。州医保中心原则上每年对纳入特定病种门诊治疗管理的参保人员进行病情确认及复查工作。

（二）申请特定病种门诊治疗的参保人员，必须如实提供相关的病情资料。若有弄虚作假行为，经查证属实，依法追究出具诊断证明医疗机构的责任，州医保中心对特定病种门诊治疗的申请不予批准。

（三）州劳动和社会保障局、州财政局根据统筹基金支付能力以及参保人员疾病情况的变化，对特定病种范围和门诊医疗费用支付办法、支付比例进行调整并公布。

七、本办法适用州级和凯里市参保人员，各县可参照执行。

八、本办法自二OO三年元月一日起施行。

第五篇：医保门诊特定病种、申报材料及检查标准

医保门诊特定病种、申报材料及检查标准

序号

慢性病 名称

申报材料

检查标准1

高血压病（高危以上）

二级甲等以上医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结

1.门诊病历 2.相关检查报告单，如眼底检查报告单、生化检查报告单、心超检查报告单、X 线（胸片）报告单、心电图报告单 1.眼底检查：眼底动脉硬化； 2.B 超：左心室肥大； 3.心电图：左心室高电压。2

冠心病 1.门诊病历 2.冠状动脉造影或冠脉CTA报告单（或出院小结中有记录）、心电图报告单、心脏彩超报告单 1.冠状 CTA 示：心肌桥，血管痉挛，钙化点； 2.心超：心肌灌注不足。3

扩张型心肌病 1.门诊病历 2.心脏彩超报告单、心电图

1.心超：心脏大，二尖瓣开口小，射血分数小于 55％，心内壁薄； 2.心电图：多种类型的心律失常； 3.全胸片：心脏增大，呈球形。4

糖尿病 1.门诊病历 2.餐后两小时血空腹血浆葡萄糖报告单 1.餐后两小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L 或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L 5 5

甲状腺功能亢进 甲状腺功能减退 1.门诊病历 2.甲状腺功能报告单 1 甲状腺功能：FT3、FT4、TSA 异常； 2.B 型钠尿肽升高； 6 6

慢性阻塞性肺病 1.门诊病历 2.肺功能检查报告单 1.肺功能：FEV/FVC<70％ 2.胸部 CT：肺气肿改变。

序号

慢性病 名称 申报材料 检查标准 7

肺气肿 二级甲等以上医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结 1.门诊病历 2.胸部CT报告单、肺功能检查报告单 1.CT：桶状胸，肺气肿表现； 2.肺功能：FEV/FVC<70％ 8 8

支气管哮喘 1.门诊病历 2.支气管舒张试验报告单 1.支气管舒张试验阳性 2.FeNo 大于 25ppb 9 9

慢性肺源性心脏病 1.门诊病历

2.心脏彩超报告单、心电图报告单 1.心超：肺动脉高压，心力衰竭； 2.心电图：多种改变。

视网膜病变 1.门诊病历 2.OCT 扫描报告单 1.OCT 扫描示：视网膜病变 11

特发性肺纤维化 三级医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结

1.门诊病历 2.肺活检报告单 1.肺活检：肺间质纤维化。

银屑病 1.门诊病历 2.皮肤病理报告单（必要时）

溃疡性结肠炎 1.门诊病历 2.肠镜报告单 1.纤维结肠镜：镜中可见充血，水肿的粘膜脆而易出血。

慢性肾小球肾炎 1.门诊病历 2.血常规报告单、尿常规报告单、生化全套报告单、B 超报告单 1.主要看尿常规：尿蛋白阳性。

艾滋病 定点专科医院诊断书或出院小结

门诊病历

阿尔茨海默氏症 1.门诊病历 2.认识功能评估量表 3.头颅影象报告单 1.认识功能评估量表示阿尔茨海默氏症； 2.头颅影象：颞叶区萎缩。

癫痫 三级医院专科诊断书或出院小结

1.门诊病历 2.脑电图 1.脑电图：异常放电脑电波；

结核病 门诊病历 1.相应系统，部位的影像学检查提示结核病灶； 2.肺结核痰菌阳性； 3.结核菌素试验阳性； 4.结核感染 T 细胞检测阳性。

序号

特殊病名称

申报材料

检查标准1

克罗恩病 有资质的三级医院诊断1.门诊病历 2.小肠镜报告单 1.影像学检查：多发性，阶段性炎症拌僵硬、狭窄、裂

书（专科医师签字盖章）或出院小结

隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等； 2.节段性、非对称性瓣膜炎，纵形或阿弗他溃疡，鹅卵石样改变。2

血友病 1.门诊病历 2.凝血因子测定报告单凝血常规：APTT 延长； 2.凝血因子检测：FVIII：C/FIX:C(重度<1,中度 2-5，轻度 6-25).3 3

运动神经元病 1.门诊病历 2.肌电图 1.肌电图：波幅增高，时位象限增宽。4

再生障碍性贫血

三级医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结

1.门诊病历 2.骨髓细胞检查报告单 1.血 常 规 ：

ANC<0.5 ×109 /L,HB<100g/l,网织红细胞绝对值和比例显著减少;2.骨髓象：造血细胞明显减少，尤其是巨核细胞和幼红细胞；非造血细胞增多，尤其淋巴细胞增多。5

骨髓增生异常综合症 1.门诊病历 2.血常规、骨髓细胞检查报告单 1.血常规：全血细胞减少； 2.骨髓、外周血涂片检查：红细胞生成异常、粒细胞生成障碍、巨核细胞生成异常。6

干燥综合症 1.门诊病历 2.组织学检查报告单、自身抗体谱报告单 1.抗核抗体阳性； 2.抗SSA阳性，抗SSB阳性，RO-52 阳性。7

皮肌炎、多发性肌炎 1.门诊病历 2.肌电图报告单、自 身 抗 体 谱 报 告单、心肌酶谱报告单

1.抗核抗体阳性； 2.抗 Jo-1 抗体阳性。

序号

特殊病名称

申报材料

检查标准8

肾病综合征 三级医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结 1.门诊病历 2.血常规报告单、尿常规报告单、生化全套报告单、B 超报告单 1.24 小 时 尿 蛋 白 大 于3.5g/d;2.血浆白蛋白低于 30g/l； 3.血脂升高。9

慢性肾脏病（CKD3-5 期）

1.门诊病历 2.ECT 放射性核素检查报告单

1.CKD3:30-59ml/(min.1.73 ㎡)2.CKD4:15-29ml/(min.1.73 ㎡)3.CKD5:<15ml/(min.1.73㎡)10

恶性肿瘤 1.门诊病历 2.病理报告、近5年内放疗、化疗或手术治疗记录

免疫性血小板减少症 1.门诊病历 2.两次以上血常规报告单、B 超报告单、首次骨髓细胞检查报告报告单

1.血常规：血小板<20×109 /L 或>30-50×10 9 /L 均需要住院； 2.排他检查：自身抗体，幽门螺旋杆菌阴性。

自身免疫性肝病 1.门诊病历 2.自身免疫性肝病抗体谱报告单、肝功能报告单 1.自身免疫性肝病抗体谱:抗线粒体抗体阳性，r-GGT阳性，抗肌动蛋白阳性；肝功能异常。

垂体腺瘤 1.门诊病历 2.头颅影像学诊断报告，其中手术患者，须提供手术病理报告单 1.MRI:垂体占位； 2.垂体激素：可增高，可减低，可正常。

重症肌无力 1 门诊病历 2.肌电图报告单

1.肌电图：重复电刺激波幅衰减。

类风湿病 1.门诊病历 2.类风湿相关检查报告单 1.类风湿因子阳性，抗环瓜氨酸多肽抗体阳性。

系统性红斑狼疮 二级甲等以上医院诊断书（专科医师 签 字 盖章）或出院小结

1.门诊病历 2.自身抗体谱报告单 1.抗核抗体阳性； 2.抗 SM 阳性，RO-52 阳性，SSA 阳性，SSB 阳性，ds-DNA阳性。

序号

特殊病名称 申报材料 检查标准 17

慢性乙型肝炎 二级甲等以上医院诊断书（专科医师 签 字 盖章）或出院 1.门诊病历 2.近期肝功能报告单、乙肝二对半报告 单、乙 肝 病 毒 1.肝功能：ALT 增高，A 减少； 2.乙肝二对半：表面抗原阳性； 3.HBVDNA 治疗前增高，治疗

小结 DNA(HBVDNA)定 量检测报告单

后正常； 4.B 超，CT,MRI 示慢性肝损坏。

肝硬化 1.门诊病历 2.近期肝功能报告单、B 超报告单、CT报告单、核磁共振报告单 1.肝功能：ALT 增高，A/G减少或倒置； 2.B 超，CT,MRI 示肝硬化。

帕金森病 1.门诊病历 2.核磁共振报告单

1.主要按临床症状，体征诊断； 2.MRI：主要是排除检查，无特异性改变。

脑卒中恢复期（两年内）

1.门诊病历 2.有脑血管病变的头颅 CT 或 MRT 报告单 1.CT：有出血； 2.MRI 诊断为脑梗塞。

强直性脊柱炎 1.门诊病历 2.人类相关抗原检查（HLA-B27）报告单、骶髂关节 CT报告单或者核磁共振报告单

1.HLA-B27 可能阳性； 2.骶髂关节 CT 报告单或者核磁共振：关节面改变。

精神病

1.住院：专科医院诊断书或出院小结 2.未住院：门诊病历、专科诊断书（同时 病 程 大 于 三 个月）