第一篇：遵义市基本医疗保险慢性特殊病门诊管理实施细则
遵义市基本医疗保险慢性特殊病门诊管理
实施细则
为贯彻落实《遵义市城镇基本医疗保险慢性特殊病管理办法》（遵府办发„2013‟130号）文件，切实保障基本医疗保险慢性特殊病（以下简称“慢特病”）参保人员的门诊用药安全，规范就医用药行为，不断巩固和完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行机制，更好地服务于参保人员，根据《遵义市城镇职工基本医疗保险实施办法》（遵府发„2010‟28号）、《关于调整全市城镇居民基本医疗保险政策的通知》（遵府办发„2009‟24号）文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。
第一条 凡参加我市基本医疗保险并按规定缴纳了基本医疗保险费的参保人员（含职工和居民，下同），患有《遵义市基本医疗保险慢性特殊病管理办法》规定的慢特病病种，需要长期门诊服药治疗的，可申请慢特病门诊医疗待遇。
第二条 参保人员申请认定慢特病，提供的认定材料必须符合《遵义市基本医疗保险慢性特殊病申办标准》的规定。提供的诊断证明、检验、检查报告需由人力资源社会保障部门及卫生行政部门确定的具备基本医疗保险慢特病诊断资格的执业医师出具。异地安置人员提供的认定材料中，诊断证明、检验、检查报告需由居住地县级或以上的综合医院出具。第三条 申办慢特病的参保人员，须提供完整资料，包括：出院记录（门诊病历）、疾病证明书及检验、检查报告单（其中精神病需出具精神病专科医院的疾病证明书及相关诊断依据），填写《遵义市基本医疗保险门诊慢特病认定登记表》。资料齐全且符合申办标准的，社保局应当即时办理。
第四条 政府主办（含民办公助）的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、二级（县级）及二级以上的医疗机构为我市基本医疗保险慢特病门诊的定点服务管理机构（以下简称“定点机构”），名单见附件一。被确定为定点的医疗机构，需与社保局联网运行。尚未联网的定点机构，要于2013年12月31日前完成联网工作。
第五条 慢特病门诊购药实行定点就医管理。办理了慢特病认定的参保人员，按照居住地就近的原则，在确定的定点机构中，必须选择一家社区卫生服务中心或乡镇卫生院作为本人慢特病门诊定点就医、购药机构；确因病情需要或地理条件限制，可在二级（县级）及二级以上的定点机构中另选一家。选择定点机构时，需填写《遵义市基本医疗保险慢性特殊病定点服务管理机构登记表》（样表见附件二），本人签字确认后，可以在定点机构登记，也可在社保局登记。选定的定点机构原则上一年内不得变更，确因情况特殊需要变更的，应重新填写《遵义市基本医疗保险慢性特殊病定点服务管理机构登记表》，经社保局变更后生效。
2013年9月1日起，慢特病门诊购药全部纳入定点机构 刷卡结算，定点药店不再从事慢特病门诊刷卡业务。
慢特病参保人员需在2013年9月1日至2013年12月31日期间，完成本人慢特病门诊定点机构的选择工作。选定了定点机构的慢特病参保人员，从选定之日起，须到选定的定点机构就医购药，在非定点机构发生的慢特病门诊费用医疗保险统筹基金不予报销。
2014年1月1日起，慢特病参保人员未选择本人定点机构的，慢特病门诊购药将不能刷卡结算，购药所需的费用，由个人承担，医疗保险统筹基金不予报销。
第六条 遵义市人力资源和社会保障局、遵义市卫生局联合确定慢特病门诊定点机构的处方医师，建立处方医师库。慢特病门诊处方，必须由处方医师库中的医师开具。
定点机构须认真如实记录慢特病参保人员的姓名、性别、年龄、就诊日期、主症及重要体征、诊断、治疗用药、剂量及疗程，开具的慢特病门诊处方，需加盖“遵义市基本医疗保险门诊慢特病处方专用章”，并按月单独整理成册，单独建档管理。
定点机构要根据参保人员已经认定的慢特病病种，在《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内，合理开具原则上具有直接治疗作用的口服西药、中成药（糖尿病人使用胰岛素针剂除外）。定点机构的处方医师必须按照《处方管理办法》的规定开具处方，处方必须使用药品通用名称（可括号加注商品名称）。重复开药、非慢特病开药 的，医疗保险统筹基金不予支付。
第七条 慢特病门诊购药实行刷卡（新型社会保障卡或遵义市医疗保险IC卡）管理。认定了多个慢特病病种的，病种定额可合并使用。当月定额，当月有效。定额内的费用，按相关政策规定的比例报销。由个人承担的费用，可用医疗保险个人账户或现金支付；由医疗保险统筹基金支付的费用，社保局按月和定点机构结算。未刷卡产生的慢特病购药费用，医疗保险统筹基金不予报销。
办理了慢特病认定的异地安置人员或长期异地工作人员，应当在选定的定点医院就医购药。所需费用由本人先行垫付，原则上每半年凭发票、处方（附方）及费用明细到所属社保局按规定审核报销。
第八条 定点医疗机构要按照便民的原则，应为慢特病参保人员建立绿色通道、便民门诊，方便慢特病参保人员就医购药。
定点的社区卫生服务中心、乡镇卫生院及实行县级公立医院综合改革的定点机构，慢特病门诊用药一律在贵州省集中招标采购平台网上采购，一律实行药品零加成；其他定点医疗机构执行国家现行的药品购销政策。
定点的社区卫生服务中心、乡镇卫生院须设立慢特病药品专柜，单独建账管理。慢特病门诊用药中，属于非国家基本药物的，按照实际发生金额的15%补偿给定点机构；属于国家基本药物的，不再给予补偿。为慢特病参保人员提供就 医、购药服务，按照每人每月3元的上限标准据实奖励给定点机构。
二级（县级）及二级以上的定点机构，建立了便民门诊、绿色通道，为慢特病参保人员提供就医、购药服务，按照每人每月3元的上限标准据实奖励给定点机构。未建立便民门诊、绿色通道的，不予奖励。
二级（县级）及二级以上的定点医疗机构具备慢特病诊断资格的医师，出具的诊断证明材料经社保局认定为慢特病的，每认定一人按10元的标准予以奖励。
补偿和奖励的费用，按自然年度计算后分别由职工医疗保险、居民医疗保险统筹基金向定点医疗机构拨付，由定点机构进行管理分配。
第九条 享受慢特病门诊待遇的参保人员，符合基本公共卫生服务管理的病种统一纳入国家基本公共卫生服务管理体系。慢特病参保人员应当主动配合所选的社区卫生服务中心、乡镇卫生院做好慢特病的建档、随访、用药登记等服务管理工作。
定点的社区卫生服务中心、乡镇卫生院负责为辖区内慢特病参保人员建立完整的健康档案，按规定进行随访服务管理。每年向社保局出具本辖区内慢特病参保人员建档、随访及用药登记材料，提出慢特病是否延期的初步建议。
第十条 社保局对已经认定的慢特病参保人员，可定期或不定期组织核查，核查所需的费用由医疗保险统筹基金支 付。对拒绝核查或核查结果不再符合慢特病申办标准的，社保局停止其慢特病门诊待遇。
第十一条 各级人力资源和社会保障部门、各级卫生行政部门要加强对遵义市基本医疗保险慢特病门诊的管理，按照各自的职能对社保局、定点机构及参保人员进行服务管理。
第十二条 定点医疗机构的慢特病门诊服务，纳入协议管理，统一考核。
第十三条 本实施细则自2013年9月1日起施行。第十四条 本实施细则由遵义市人力资源和社会保障局、遵义市卫生局负责解释。
附件一
遵义市基本医疗保险慢性特殊病门诊诊断资格医疗
机构和定点管理服务机构名单
一、具有慢特病诊断资格医疗机构
1、市内医疗机构：遵义医学院附属医院、遵义市第一人民医院（原遵义医院）、遵义市第三人民医院（遵义市中医院）、遵义市第五人民医院（遵义高等医药专科学校附属医院）、贵州航天医院（原3417医院）、遵义市红花岗区人民医院（原遵义市人民医院）、遵义县人民医院、遵义县中医院、绥阳县人民医院、绥阳县中医院、正安县人民医院、道真县人民医院、道真县中医院、桐梓县人民医院、仁怀市人民医院、仁怀市中医院、赤水市人民医院、习水县人民医院、习水县中医院、湄潭县人民医院、湄潭县中医院、风冈县人民医院、凤冈县中医院、余庆县人民医院、余庆县中医院、务川县人民医院。
2、市外医疗机构：第三军医大学新桥医院、第三军医大学大坪医院、泸州医学院附属中医院。
3、全市范围内的基本医疗保险定点精神病专科医院。
二、具有慢特病门诊刷卡就医购药服务资格医疗机构
（一）中心城区
1、实行药品零加成的社区卫生服务中心：
红花岗区舟水桥街道办事处社区卫生服务中心（地址：红花岗区舟水桥）、红花岗区南门关街道办事处社区卫生服务中心（地址：原贵州省冶金建设公司职工医院）、红花岗区万里路街道办事处社区卫生服务中心（地址：遵义市红花岗区人民医院内）、红花岗区中华路街道办事处社区卫生服务中心（地址：遵义市妇幼保健院内）、红花岗区延安路街道办事处社区卫生服务中心和 红花岗区北京路街道办事处社区卫生服务中心（地址：遵义市红花岗区骨科医院内）、红花岗区老城街道办事处社区卫生服务中心（地址：遵义市红花岗区口腔医院内）、红花岗区中山路街道办事处社区卫生服务中心（地址：红花岗区丁字口中山医院）、遵义市红花岗区长征镇社区卫生服务中心（地址：红花岗区长征镇卫生院）、遵义市汇川区上海路社区卫生服务中心（地址：遵义市汇川区上海路派出所旁）、汇川区第一社区卫生服务中心（地址：遵义市汇川区深圳路丰盛苑201号）、汇川区第七社区卫生服务中心（地址：遵义市汇川区长沙路15号）、汇川区洗马路街道办事处仁和苑社区卫生服务站（地址：市政府一区内）。
2、实行药品零加成的乡镇卫生院：
红花岗区南关镇卫生院、红花岗区长征镇卫生院、红花岗区深溪镇卫生院、红花岗区海龙镇卫生院、红花岗区金鼎山镇卫生院、红花岗区新蒲镇卫生院、红花岗区忠庄镇卫生院、红花岗区巷口镇卫生院、汇川区高桥镇卫生院、汇川区高坪中心卫生院、汇川区泗渡镇卫生院、汇川区团泽镇卫生院、汇川区板桥中心卫生院、汇川区董公寺镇卫生院。
3、二级（县级）以上定点管理服务机构：
遵义医学院附属医院、遵义市第一人民医院、遵义市第二人民医院（原遵义市妇幼保健院）、遵义市第三人民医院、遵义市第四人民医院（原八五厂职工医院）、遵义市第五人民医院、贵州航天医院、遵义市红花岗区人民医院、汇川区人民医院、遵义市红花岗区骨科医院、遵义市红花岗区口腔医院、贵州省遵义荣誉军人康复医院。
4、职工医院：
遵义钛厂职工医院、贵州开磷集团遵义碱厂职工医院、贵州钢绳集团有限责任公司职工医院、遵义锰矿有限责任公司职工医 院。
5、精神病专科医院：
遵义市精神病院（地址：遵义县南白镇）、遵义市精神科专科医院（地址：原南宫山铁路医院）、贵州省遵义康复医院精神科（地址：红花岗万里路养鱼池76号）、红花岗区精神病专科医院（地址：红花岗区海龙镇栋青园一组）、遵义春晖家园精神病专科医院（地址：高坪534厂内）。
（二）各县（市）
1、各县（市）实行药品零加成的政府主办（含民办公助）的社区卫生服务中心和辖区内所有乡镇卫生院。
2、各县（市）人民医院（含茅台酒厂职工医院、赤天化集团医院、贵州省华一造纸厂职工医院）、中医院、辖区内精神病专科医院。附件二
遵义市基本医疗保险慢特病门诊定点管理服务机构选择登记表姓 名联系电话居住地服务机构名称服务机构意见选择日期社会保障号参保地定点管理服务机构本人签字经办人员签字遵义市基本医疗保险慢特病门诊定点管理服务机构选择登记表姓 名联系电话居住地服务机构名称服务机构意见选择日期社会保障号参保地定点管理服务机构本人签字
经办人员签字
第二篇：关于印发《宿迁市基本医疗保险门诊特定 慢性病门诊特殊病管理办法》
关于印发《宿迁市基本医疗保险门诊特定 慢性病门诊特殊病管理办法》的通知
时间:2015-01-16 14:57:42 作者: 来源: 浏览次数：965 各县（区）人力资源和社会保障局:
为加强门诊特定慢性病、门诊特殊病管理，规范鉴定流程，明确鉴定和待遇标准，我们制定了《宿迁市基本医疗保险门诊特定慢性病门诊特殊病管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。
2014年12月8 日
宿迁市基本医疗保险门诊特定慢性病
门诊特殊病管理办法
第一章 总 则
第一条 为加强基本医疗保险门诊特定慢性病、门诊特殊病(以下简称“门慢门特”)管理，根据《宿迁市城镇职工基本医疗保险管理办法（试行）》（宿政办发〔2000〕115号）、《关于印发统一全市职工医疗保险有关政策意见的通知》（宿政办发〔2010〕121号）和《关于印发<宿迁市城镇居民基本医疗保险实施办法>的通知》（宿政办发〔2010〕221号）等文件规定，制定本办法。
第二条 全市享受基本医疗保险门慢门特待遇参保人员以及提供门慢门特医疗服务定点单位，适用本办法。
第三条 门慢门特管理坚持申报审核、分类管理、定点治疗、病药绑定原则。
第四条 人力资源和社会保障行政部门负责门慢门特管理工作，各级医疗保险经办机构负责辖区内门慢门特经办工作。
第五条 建立门慢门特鉴定专家库。专家库成员从二级以上定点医疗机构具有高级以上技术职称的医技人员中选定。门慢门特鉴定专家应从专家库中随机抽取。
第六条 门慢门特实行定点管理。市人力资源社会保障行政部门按照方便就医、合理布局、公开公正原则，择优确定门慢门特定点单位(以下简称“定点单位”)。
各级医疗保险经办机构与定点单位签定服务协议，并加强管理。第七条 市医疗保险经办机构应在《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录库》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗设施范围及支付标准》基础上，建立《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录库》，并根据社会经济发展水平和基金运行情况，每年初对门慢门特药品及诊疗目录库进行统一调整和维护。
第八条 门慢门特用药和诊疗项目应当是临床使用且直接治疗或辅助治疗适应症的药品和基础检查。
第二章 病种范围及待遇
第九条 调整职工医保门慢病种及待遇。取消十二指肠溃疡、结核病门慢病种,原已享受待遇的，在提交最近半年治疗病历等资料基础上可继续享受一年。增加甲状腺功能减退症、克罗恩病门慢病种及待遇。调整后门慢病种及待遇是：
甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、萎缩性胃炎,1200元/人.年；支气管哮喘、支气管扩张症、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、前列腺增生、强直性脊柱炎、克罗恩病、癫痫,1600元/人.年；高血压Ⅱ、Ⅲ期（合并靶器官损害、并发症）、糖尿病（合并慢性感染或有心、肾、眼、神经系统并发症）、冠心病、病态窦房结综合症、脑梗死后遗症、系统性硬皮病、慢支合并肺气肿、慢性心功能不全，2000元/人.年。
参保人员患两种及以上慢性病的，在最高限额基础上增加400元。以上病种及待遇标准，统筹基金支付90%，个人自付10%。
第十条 居民医保门慢病种及待遇：
高血压Ⅲ期（合并靶器官损害、并发症）、糖尿病（合并慢性感染或有心、肾、眼、神经系统并发症）、冠心病、脑梗死后遗症、慢支合并肺气肿，800元/人.年，其中统筹基金支付80%，个人自付20%。
第十一条 调整职工医保门特病种及待遇。取消精神发育迟滞门特病种,原已享受待遇的，在提交最近一年治疗病历等资料基础上可继续享受一年。增加血管支架术后抗凝治疗门特病种及待遇。调整后门特病种及待遇是：
血管支架术后抗凝治疗，10000元/人.年，待遇期为一年，到期自动终止；肾病综合症、慢性肾炎、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代偿期）、再生障碍性贫血，20000元/人.年。以上病种及待遇标准，统筹基金支付80%，个人自付20%。帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮，30000元/人.年，其中统筹基金支付85%，个人自付15%。
恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、器官移植、尿毒症门诊透析，60000元/人.年，其中统筹基金支付90%，个人自付10%。
第十二条 居民医保门特病种及待遇：
肾病综合症、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、肺心病、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症），10000元/人.年，其中统筹基金支付70%，个人自付30%。
再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮，15000元/人.年，其中统筹基金支付75%，个人支付25%。
恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植，30000元/人.年，统筹基金支付80%，个人自付20%。
尿毒症门诊透析，50000元/人.年，统筹基金支付85%，个人自付15%。
第十三条 增加恶性肿瘤康复期待遇。参保人员在恶性肿瘤康复期内使用恶性肿瘤辅助药品和实施基础检查的，其职工医保费用限额为10000元/人.年，其中统筹基金支付90%，个人自付10%；居民医保费用限额为6000元/人.年，其中统筹基金支付80%，个人自付20%。
第十四条 经过诊断认定的恶性肿瘤，分为治疗期和康复期2个阶段。治疗期和康复期分别享受不同的门特待遇。
恶性肿瘤原则上自办理门诊待遇登记手续或首次门诊放化疗报销起一年内为放化疗治疗期，因特殊情况确需延长治疗期，或者病情变化确需治疗的，凭相关病历资料，向医保经办机构提出延长治疗期申请，医保经办机构应10个工作日内审查并作出是否延长治疗期决定。
恶性肿瘤患者在治疗期结束后，自动转入康复期，康复期一般为4年，到期自动终止。恶性肿瘤患者在治疗期内，可享受本办法规定的各项待遇；在康复期内只享受规定的肿瘤辅助药品和基础检查待遇。
第十五条
门慢门特待遇按享受，当年定额结余部分不结转使用。
第三章 申报及鉴定
第十六条 参保人员应在每季度前2个月向当地医疗保险经办机构或人力资源社会保障服务所提出门慢鉴定申请。门特鉴定申请不受时间限制。医疗保险经办机构自受理门慢门特申请之日起3个月内完成鉴定，并办理相关手续。
门慢自公示期满次日起按季度享受待遇，门特自申请之日起享受全年待遇。
第十七条 医疗保险经办机构可对享受门慢门特待遇人员进行定期审核，相关人员应按要求报送审核资料。
第十八条 门慢门特鉴定申请应提交以下材料：
1、居民身份证复印件1张；
2、近两年申报病种二级以上综合医疗机构诊治资料（各县区可提供当地最高级别医疗机构诊治资料），包括住院病历、门诊病历（无住院病历的，需提供两年以上当地最高级别或异地三级以上综合医疗机构连续诊疗门诊病历）、检查报告单（恶性肿瘤需提供首次放化疗记录，慢性肝炎需提供肝功能失代偿期资料。门慢病种无住院病历的，需提供两年以上当地最高级别或异地三级以上综合医疗机构检查报告单）等。
申报资料已归入医疗机构病案管理的，可提供加盖经治医疗机构印章的复印件。第十九条
医疗保险经办机构应按下列程序进行门慢门特鉴定工作：
1、依照《宿迁市医疗保险门慢门特鉴定标准》对申报人员诊治资料进行初审；
2、对初审合格人员，填写《宿迁市医疗保险门慢门特鉴定申请表》；
3、按病种从专家库中随机抽取专家组成鉴定小组，进行鉴定；
4、对鉴定符合享受门慢门特待遇人员进行公示；
5、公示期满，医疗保险经办机构为享受门慢门特待遇人员办理《宿迁市基本医疗保险特定慢性病就诊证》、宿迁市基本医疗保险特殊病种就诊证》作为就诊、购药凭证。
第二十条
门慢门特鉴定以资料审查为主，以特定检查为补充。申报人员诊治资料能明确证明的，鉴定小组可直接签署鉴定意见；无法确定的，申报人员应到指定医疗机构进行特定检查，依据结果签署鉴定意见。特定检查所需费用由申报人员承担。第二十一条 医疗保险经办机构对门慢门特资料实行建档管理。将申报资料、特定检查报告单、鉴定意见等归档备查，并录入医疗保险信息管理系统。
第四章 就医管理
第二十二条
门慢门特用药及诊疗项目应符合《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录》规定的范围。
因特殊情况确需使用《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录库》以外药品和诊疗项目的，当事人应当向医疗保险经办机构提出申请，市级医疗保险经办机构应在《江苏省基本医疗保险药品及诊疗目录》范围内核批。
凡发生用药和诊疗项目与病种不符的费用以及擅自使用超出《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录》的费用，医疗保险统筹基金不予支付。
第二十三条 享受门特待遇人员应选择一家定点单位刷卡就诊购药，需要变更的，应及时到医疗保险经办机构办理变更登记手续。
享受门慢门特待遇的人员，在定点单位刷卡就诊购药，本人按规定只支付个人自付费用，统筹基金支付的费用由定点单位与医疗保险经办机构结算。参保人员未在所选定点单位就诊购药的，医疗保险统筹基金不予支付。
第二十四条 享受门慢门特待遇人员因故在异地（市外）就治的，应在当地二级以上定点医疗机构就诊购药，其发生的费用应在次年1月底前到统筹地区医疗保险经办机构办理报销手续。逾期未报销的，按应支付医疗保险统筹基金的70%打折支付。不在规定医疗机构就诊的，医疗保险统筹基金不予支付。
办理报销时应提供就诊证、社会保障卡、居民身份证、医疗费发票、清单、处方、门诊检查报告单和病历等复印件等资料。
第二十五条 门慢门特用药实行定量管理。门慢门特定点机构应根据卫生部《处方管理办法》(卫生部第53号令)的规定开具处方，每次处方药品剂量以1个月为限。凡因故外出、探亲或在市外长期居住等特殊情况需增加单次处方药品剂量的，应向医疗保险经办机构提出申请，医疗保险经办机构应酌情增加单次处方药品剂量。
第二十六条 享受门慢门特待遇的参保人员，因疾病住院治疗的，自入院之日起门慢门特待遇中止，出院结算后次日恢复。住院治疗期间在门慢门特定点单位发生的费用，医疗保险基金不予支付。
第二十七条
参保人员门慢门特待遇与基本医疗保险待遇同步，基本医疗保险待遇中止，其门慢门特待遇同步中止。
第五章 监督检查
第二十八条
定点单位有下列情形之一的，暂停医保刷卡服务一到六个月;情节严重的，取消门慢门特定点资格;造成医疗保险基金损失的,人力资源和社会保障部门应依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
1、出具虚假检验报告或疾病诊断证明的;
2、将门慢门特人员医疗费用自付部分变相转为统筹基金支付的;
3、将门慢门特病种用药串换成其他药品或物品的;
4、将门慢门特统筹基金变现或为变现提供便利的;
5、其他违反医疗、药品、价格、财务（票据）和医疗保险等有关政策法规情形的。第二十九条 参保人员有以下行为的，按照相关规定记入医保个人失信档案，并实施重点监管;造成医疗保险基金损失的，人力资源和社会保障部门应依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
1、提供虚假病情资料获得门慢门特待遇享受资格；
2、出借门慢门特待遇就诊证、转卖或出卖由门慢门特待遇支付的药品等行为；
3、其他造成医疗保险基金损失，本人或关系人获得不当得利的。
第六章 附 则
第三十条 本办法自2015年1月1日起实施，我市之前相关规定与本办法不一致的，按本办法执行。
附件1：《宿迁市职工基本医疗保险门诊特定慢性病鉴定申请表》
附件1-1：《宿迁市居民基本医疗保险门诊特定慢性病鉴定申请表》
附件1-2：《宿迁市职工基本医疗保险门诊特殊病鉴定申请表》 附件1-3：《宿迁市居民基本医疗保险门诊特殊病鉴定申请表》
附件2：《宿迁市基本医疗保险门慢门特鉴定标准》 附件3：《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录库》
（电子档查询：http://www.xiexiebang.com）
第三篇：泰安市基本医疗保险门诊慢性大病管理有关问题的通知（本站推荐）
关于统一全市基本医疗保险门诊慢性大病
管理有关问题的通知
各县市区人力资源和社会保障局，市直各部门、市属以上各单位，各定点医疗机构：
为进一步完善基本医疗保险制度，统一规范全市基本医疗保险门诊慢性大病管理，促进我市门诊慢性大病制度健康发展，根据市政府《关于实行社会保险市级统筹的意见》（泰政发〔2010〕77号）、市人力资源社会保障局、财政局《关于统一完善全市城镇职工医疗保险市级统筹有关政策的通知》（泰人社发〔2011〕231号）及《关于统一完善城镇居民医疗保险市级统筹有关政策的通知》（泰人社发〔2011〕201号）等规定，经研究决定，对全市基本医疗保险门诊慢性大病进行统一管理。现就有关问题通知如下：
一、统一门诊慢性大病补助申报程序
申请门诊慢性大病待遇的参保人员，须携带《社会保障卡》、《门诊慢性大病补助申请表》一式两份、参保人员一年内在医疗保险定点医院住院病历复印件（须由医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章）及能够证明所报病种程度的各项检查及化验报告单等材料，到参保地指定的门诊慢性大病定点医院（精神病种到专科医院）相关临床科室，由具备门诊慢性大病诊疗资格的执业医师按照门诊慢性大病鉴定标准（鉴定标准见附件2）进行审核，填写诊断结果，科主任签字确认。经定点医院医保科室审核同意后，于每个季度第一个月1—10日（节假日顺延），由参保单位经办人员将上述材料报送参保地医疗保险经办机构。医保经办机构评审委员会定期审核鉴定。经审核鉴定符合条件的，由参保地医疗保险经办机构统一发放《基本医疗保险门诊慢性大病医疗证》（以下简称《门诊慢性大病医疗证》），参保人员从发证之日起享受门诊慢性大病补助待遇。
二、统一门诊慢性大病就医管理
门诊慢性大病实行定点管理。经鉴定符合门诊慢性大病补助的参保人员，按参保地就近选择一家门诊慢性大病定点医院作为本人定点医院。定点医院原则上医疗内不变更，如需更改，参保职工可于每年3月、参保居民于每年12月向参保地医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。参保人员未在选定的门诊慢性大病定点医院发生的费用，统筹基金不予支付。
《门诊慢性大病医疗证》由定点医院门诊结算窗口负责管理，参保人员每次就诊时凭本人《社会保障卡》从医院门诊结算窗口领取《门诊慢性大病医疗证》，结算时在医院门诊收费处专设的结算窗口办理，只需缴纳应由个人负担的费用，每次就诊结算后将《门诊慢性大病医疗证》交存医院结算窗口。定点医院要安排专人管理《门诊慢性大病医疗证》，确保参保人员随时使用。
参保人员门诊就医，经治医师要认真审验《门诊慢性大病医疗证》，经审查人、证相符后，按慢性大病门诊补助用药、诊疗范围合理开具处方，一次处方量一般控制在两周内，特殊情况可适当延长，但最长不得超过四周量。参保人员每次就诊的病情、检查、诊断、治疗、用药等情况，由经治医师在《门诊慢性大病医疗证》上做详细记载并由参保人员签字认可。对参保人员使用统筹外药品、诊疗项目，要由本人在《门诊慢性大病医疗证》上签字同意。参保人员因病情需住院治疗的，住院期间不得同时发生该病种的门诊治疗费用。办理了异地居住手续的参保人员，符合门诊慢性大病补助条件的，可按本地参保人员的申报办法申请，鉴定合格的发放《门诊慢性大病医疗证》，在本人选择的异地定点医院中选择一家作为本人门诊慢性大病定点医院。发生的门诊慢性大病费用，由所在单位携带收费凭据、费用明细清单、《门诊慢性大病医疗证》等材料到参保地医保经办机构结算。
三、统一门诊慢性大病补助及费用结算标准
享受门诊慢性大病补助的参保人员，实行分病种补助，并按病种设定统筹基金支付最高限额，限额结算。医疗内，患者发生住院和门诊慢性大病治疗两种情况的，其费用合并计算。
（一）职工门诊慢性大病补助及费用结算标准。恶性肿瘤、尿毒症肾透析、组织器官移植抗排异治疗、血友病为甲类病种，暂不实行限额管理；其它21种慢性大病为乙类病种，实行限额管理（各病种名称及限额标准见附件1）。患者一个医疗内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用，600元以上、基本医疗保险统筹基金支付限额以下部分，甲类病种在职职工、退休人员分别按85%、90%的比例给予补助；乙类病种分别按80%、85%的比例给予补助。进入大额医疗救助范围的费用按大额医疗救助的相应比例补助。
限额标准是指一个医疗内统筹基金（基本医疗统筹基金和大额医疗救助基金）支付的最高数额。同时患有甲类和乙类门诊慢性病的患者暂不实行限额管理。同时患有两种及以上乙类病种患者的限额核定，按下列公式计算：多病种限额=基础限额+增加限额；基础限额按照就高的原则取各病种限额高值；增加限额按其余病种限额相加后的增加额计算，2000元以下（含2000元）的增加限额600元，2000元至3000元（含3000元）的增加限额1000元，3000元以上的增加限额1400元。医疗内新纳入补助范围参保人员的限额计算标准为：全年应确定限额标准÷12个月×实际享受月数。
（二）居民门诊慢性大病补助及费用结算标准。恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病等5种病种为甲类病种；其他12种门诊慢性大病为乙类病种（各病种名称及限额标准见附件1）。甲乙类门诊慢性大病起付标准均为600元。甲类病种患者按相应定点医院住院报销的比例支付，统筹金补助限额为每人每年3万元；乙类病种患者按60%的比例报销，统筹基金补助限额为每人每年2500元，患两种以上慢性大病的最高补助限额3000元。
四、统一资格年审及违规行为处理办法
（一）《门诊慢性大病医疗证》实行年审制度，由参保地医疗保险经办机构于每个医疗末统一办理。参保人员有以下情况的，暂停其门诊慢性大病补助资格，因病情需要申请补助的，应按有关程序重新办理：
1、《门诊慢性大病医疗证》未按规定在定点医院管理的；
2、连续两个医疗发生医疗费用低于起付标准的；
3、未参加年审的；
4、弄虚作假、套取医疗费用的;
5、经鉴定不再符合门诊慢性大病补助条件的。
（二）参保人员将本人的《门诊慢性大病医疗证》转借他人使用或冒用他人的《门诊慢性大病医疗证》，套取医疗费用的，追回经济损失，取消其门诊慢性大病补助资格，情节严重的，移交有关部门处理。
（三）医保执业医师在对参保人员申报材料审核、出具诊断结论以及在对门诊慢性大病患者身份核对、开具处方等方面弄虚作假，违反规定的，对医保执业医师及定点医院按协议及有关规定予以处理，并记入信用档案。
以前文件与本通知规定不一致的，按本通知规定执行。
附：
1、泰安市医疗保险门诊慢性大病统筹基金支付限额标准
2、泰安市基本医疗保险门诊慢性大病鉴定标准及费用补助范围
3、泰安市基本医疗保险门诊慢性大病补助申请表
二O一二年三月二十六日
第四篇：基本医疗保险门诊特殊疾病申请及报销
适用范围：已经参加我区城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的，且患有以下18种疾病的人员都可以申请，基本医疗保险门诊特殊疾病申请及报销。病种范围：恶性肿瘤；慢性肾功能不全；肾病综合征；器官移植术后的抗排斥治疗；慢性白血病；再生障碍性贫血；骨髓增生异常综合征及骨髓增生性疾病；系统性红斑狼疮；慢性活动性肝炎、肝硬化；类风湿关节炎；甲状腺功能亢进或低下；糖尿病；高血压；心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）；肺结核；帕金森氏症；脑血管意外后遗症；精神类疾病。
办理时间：周一至周五上午8点30—12点，下午2点—6点
办理窗口：医保局基本医疗保险科门诊特殊疾病审批窗口
办结时限：申请手续完备当日办结审批，医疗费用报销15个工作日
申请程序：定点医院门诊办公室领取《门诊特殊疾病审核表》→医生填写治疗方案→该院门诊办公室审核签署意见并加盖门诊专用章→医保局基本医疗保险科门诊特殊疾病审批窗口审批
报销程序：病人自行垫付治疗→审批治疗周期结束后携资料到医保局基本医疗保险科门诊特殊疾病审批窗口报销费用（3个月以内）→根据病情需要再次申请
报销办法：
1、区医保局每次报销金额=（每3个月门诊费用总额―自费―部分自付的费用―该院起付线）×。
2、统筹基金起付标准按医院不同等级划分，（一级医院）360.00元、（二级医院）580.00元、（三级医院）970.00元。在二、三级医院一个自然内多次结算门诊特殊疾病的医疗费，统筹基金起付标准逐次降低100.00元、最低降至360.00元。
3、门诊特殊疾病医疗费与住院医疗费累计全年最高支付限额为上一年本市职工平均工资的4倍，工作报告《基本医疗保险门诊特殊疾病申请及报销》。
政策简介：起付线、封顶线、报销比例、自付费用、最高支付限额、待遇支付期等规定同住院医疗保险待遇。
注意事项：
1、统筹基金支付时间从医保局审批之日起计算。
2、病人在住院期间不能办理和享受门诊特殊疾病，出院之后如需办理审批，请将住院医疗费用统筹支付结算表（复印件）一并交回。
3、医保局就报销时间、范围、方式签署审核意见，未经审批一律不予报销。
4、门诊特殊疾病医疗费自审批之日起3个月结算一次，若需要继续治疗需重新办理申报和审批手续。结算手续应在审批期满之后3个月内办理，逾期不予受理。
5、申请门诊特殊疾病的精神病患者，符合精神疾病分类（CCMD-3）0-3类的，每6个月审批、结算一次，若需继续治疗的，重新办理申报和审批手续，结算时不支付起付标准。
6、门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病《专用病历和处方》（由医院提供），每张处方用量最长不得超过15天。病员可持定点医院开具并由医院医保部门加盖公章的处方到定点零售药店购药，结算处方外配的药品费用时，应提供定点零售药店的零售发票，并注明所购药品的详细名称和规格，超时超量用药或与病情不相符合以及未按规定办理产生的药品费用，统筹基金不予支付。
7、对病情较稳定的患者，可以6个月办一次审批，但结算时间仍为3个月报销一次。
8、门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》，并由科主任同意后加盖医院公章。然后由医保局审核并确定更改有效时间。
所需材料：
1、初次审批需要提交：
（1）初次申报门诊特殊疾病的病人须出示在6个月内三甲医院或专科医院（限本专科疾病）的检查报告和疾病诊断证明；
（2）中断治疗6个月以上如需继续治疗，须由其特殊疾病定点医院提供相关疾病诊断证明材料和检查报告。
2、结算医疗费用时提交：
经医保局签章的门诊特殊疾病审批表、财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据、特殊门诊专用病历处方、检查报告，药品和治疗项目清单、社保卡、身份证等资料。
法律依据：成都市劳动和社会保障局关于印发《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知（成劳社办
第五篇：居民基本医疗保险门诊特殊疾病宣传栏
居民基本医疗保险门诊特殊疾病宣传栏
第一章 门诊特殊疾病范围
第一条
下列疾病纳入门诊特殊疾病管理：
（一）第一类（18种）。
系统性硬化病（硬皮病）、风湿性心脏病、原发性高血压（伴有靶器官损害和临床相关病变）、糖尿病（伴有并发症）、脑血管意外后遗症、癫痫、肺结核病、类风湿关节炎、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）、帕金森综合症、肝豆状核变性、重症肌无力、冠心病（冠状动脉狭窄）、慢性肾功能衰竭（非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病。
（二）第二类（15种）。
恶性肿瘤（原位癌除外）、肝硬化（失代偿期）、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、成人先心病（限肺动脉高压）、慢性骨髓炎、肌僵直萎缩症、冠心病（安装支架后）、肌萎缩性侧索硬化症、川崎病、尼曼匹克病、矽肺（非工伤）、艾滋病机会性感染。
第二章 认定管理
第二条
参保居民同一疾病每年可申请居民门诊特殊疾病资格认定1次。每年1月1日至12月31日均为居民门诊特殊疾病资格认定申请时间。申请时提供的资料：
（一）近一年内二级甲等及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书（加盖公章），与申报病种相应的检查报告；
（二）《宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》（见附件1）；
（三）本人身份证或社保卡复印件；无身份证、社保卡居民应提供参保缴费凭证和社区（村委会）出具的证明；
（四）选择符合规定的三所门诊特殊疾病治疗医院名称。
第三条 我市二级甲等及以上定点医疗机构负责居民门诊特殊疾病资格认定工作。
申请人向参保地二级甲等医疗机构申请门诊特殊疾病资格认定；
参保地二级甲等医疗机构无相应科室或技术的，由宜宾市第一、第二人民医院认定；
宜宾市第一、第二人民医院无相应科室或技术的，申请人凭市外三级医疗机构就诊相关资料，由参保地县（区）医保局组织认定；
申请人可直接向宜宾市第四人民医院申请重性精神疾病门诊特殊疾病资格认定。
第四条
医疗机构应制定居民门诊特殊疾病认定流程，依据《宜宾市居民门诊特殊疾病准入标准》（见附件2）要求进行认定，在收到认定资料后十个工作日内作出最终认定，符合条件的打印《宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病资
格确认表》，由参保居民、医院、参保地县（区）医保局各存一份。
对符合门诊特殊疾病认定条件的，从认定的次月起，按月计算资格认定后产生的门诊特殊疾病医疗费用，门诊特殊疾病享受期限（见附件3）。
第五条
市域内跨县（区）医保关系转移，其门诊特殊疾病认定资格可以随同转移；市域内跨险种转移接续，其门诊特殊疾病认定需重新办理，通过重新认定的，按认定后的待遇执行。
第六条
参保居民申请认定的门诊特殊疾病病种不超过5种，报销限额为居民门诊特殊疾病中待遇最高的一个病种限额，不能累加报销限额。
第三章 门诊特殊疾病治疗待遇
第七条
参保居民在一个自然发生的门诊特殊疾病医疗费用报销限额标准如下：
第一类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销1000元；
第二类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销3000元。
新申报者资格认定后产生的门诊特殊疾病费用，最高报销限额不超过当年剩余月份费用总和。
第八条
参保居民认定门诊特殊疾病资格后，在有效享
受期内，超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断用药达到6个月的，停止享受门诊特殊疾病待遇。需重新申请门诊特殊疾病资格的，从认定的次月起享受门诊特殊疾病待遇。
第九条
一个自然内，门诊特殊疾病医疗报销费用与支付的居民基本医疗保险其他医疗报销费用合并计算，合并后的支付总额不超过本最高支付限额。
门诊特殊疾病限额费用每个自然结束时清零，不得结转使用。
第十条
参保居民有下列情形之一，不予报销门诊特殊疾病医疗费用：
（一）未通过申报认定的病种产生的门诊医疗费用；
（二）未在所选定的医疗机构产生的门诊医疗费用；
（三）未在认定病种报销目录范围内的费用；
（四）其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医疗费用。
第十一条
下列情形不享受门诊特殊疾病待遇：
（一）未连续参保缴费的；
（二）医保关系转出市外的；
（三）死亡的。
第五章 费用结算
第十二条
参保居民在定点医疗机构发生的符合门诊
特殊疾病报销的医疗费用，属于参保居民个人负担的部分，由参保居民与定点医疗机构结算；符合基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与各县（区）医保局结算。
第十三条
定点医疗机构与市、县（区）医保局按月结算门诊特殊疾病医疗费用，并提供门诊特殊疾病汇总表（机打）和票据。
第十四条
参保居民报销市外三级医疗机构产生的符合门诊特殊疾病报销范围的费用，需提供以下资料：
（一）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据原件（提供的发票日期需在该的特殊病待遇期内）。
（二）医生签名的检查报告、药品处方或清单；
（三）患者本人身份证或第二代社会保障卡复印件；
（四）患者本人的银行储蓄账号。
（五）门诊特殊疾病资格认定表或转诊证明。
第六章 就医管理
第十五条
参保居民享受门诊特殊疾病待遇，实行定医疗机构、定报销范围管理。
参保居民可根据本人实际情况，选择我市三所以内一级及以上定点（含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心）医疗机构进行门诊特殊疾病治疗。其中，选择的市外定点医疗机构等级需三级以上。
门诊特殊疾病费用支付范围执行《四川省基本医疗保
险、工伤保险和生育保险药品目录》和《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》的规定，并符合《宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病医疗费用报销范围》（见附件4）规定。
第十六条 通过门诊特殊疾病资格认定的参保居民，在已选定定点医疗机构持社保卡或身份证就医和报销。
无《社会保障卡》、《身份证》、《户口簿》的参保居民，凭参保缴费凭证、参保地村委会（社区）证明以及参保编码就医和报销。
第十七条
定点医疗机构应当根据参保居民病情需要，优先选用《宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病医疗费用报销范围》内的治疗药品、检查项目。
第十八条
定点医疗机构应按照规定程序收治参保居民，核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，并依据参保居民认定的门诊特殊疾病病种，合理制定符合病情的治疗方案并严格把关，做到合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费。
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