淮南市基本医疗保险大病、特殊疾病门诊就医购药管理暂行办法

第一篇：淮南市基本医疗保险大病、特殊疾病门诊就医购药管理暂行办法

关于贯彻《淮南市基本医疗保险大病、特殊疾病门诊就医购药管理暂行办法》的实施意见（试行）

为贯彻执行《淮南市基本医疗保险大病、特殊疾病门诊就医购药管理暂行办法》淮府（2001）14号（以下简称《暂行办法》），现将患有大病、特殊疾病的参保职工门诊就医购药和结算办法，制定实施意见如下：

—、适用范围和原则

（一）《实施意见》适用于已参加淮南市城镇职工基本医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费并经本人申报，市医疗专家小组鉴定合格，由劳动保障行政部门发给《淮南市基本医疗保险大病、特病门诊医疗证》（以下简称《门诊医疗证》）的参保职工。

（二）大病、特殊疾病患者门诊就医实行“三定”原则，即定病种、定药品、定医院。定病种是指《暂行办法》规定的十个病种；定药品是指适用本病种在国家颁发的基本医疗保险药品目录内的药品；定医院是指一个病种只能选择一所定点医院门诊，二个病种可以选择一，所定点医院也可以分病种各选一所定点医院就诊就医购药。“三定”一个参保年度内不得变更。

二、门诊就医购药办法

（三）各定点医院应根据本院实际，本着简化程序、方便就医、提供优质服务、便于结算管理的原则，制定大病、特病患者就医、购药、登记、结算—套程序，并在显著位置，设置导医流程图，认真做好医保政策、管理办法的宣传解释工作。

（四）参保职工在门诊定点医院就诊时，须持本人《基本医疗保险证历》（以下简称证历）和《门诊医疗》到医保专用窗口挂号，领取专用复式处方和《大病、特病门诊病历》（以下简称门诊病历）方可就医。

（五）医生在接诊时，应认真核实患者身份，严格执行大病、特病 “三定”规定，对符合本病种疾病的参保职工，其定点门诊医院方可开具与其病种相关的检查、治疗和用药单据，否则应按自费处理。

（六）参保职工如持定点医院外配处方到定点零售药店购药时，其外配处方须经医院医保办加盖“医保专用章”方司购药，否则费用自理。

（七）《门诊医疗证》限参保职工本人使用，不得转借他人或涂改，如发现违规行为，定点医院应及时通知有关部门将证收回，停止其享受门诊医疗待遇。如有遗失，应及时报告所在单位，由单位统一到市劳动保障行政部门办理补领手续。

三、医务审核

（八）大病特病的医务审核，以国家制定的《三个目录》及《暂行办法》相关规定为依据，严格执行“定病种、定药品、定医院”规定，认真复核，对违反医疗保险政策规定的医疗费用，统筹基金不予支付。

（九）每月初第一周内，定点医院应将相关结算材料报送医保中心审核。结算材料应包括以下内容：

淮南市基本医疗保险专用收据、专用处方、费用结算单、费用清单、特检特治申请单、费用汇总表、费用情况登记表。

以上大病、特病就医资料都需加盖大病、特病专用章，数据须另行汇总制表。

（十）《门诊病历》上必须有详实、规范的病史记录；《证历》上必须如实记录每次发生的符合医保规定的费用。

（十一）医院提供的费用明细清单、药品处方等单据，各项收费项目要有明细记录，且有患者或家属签字认可。

（十二）医院的诊疗行为应根据患者病情，遵循“合理检查、合理用药”原则，不得滥检查、滥用药，严格控制用药剂量。

（十三）医保中心在审核中如发现问题，及时通知医院，医院医保办应在两个工作日内（节假日顺延）与医保中心医务科联

四、统筹基金支付范围、标准及结算办法

（十四）大病、特殊疾病患者门诊就医购药费用纳入统筹基金支付医疗费用的范围必须是符合基本医疗保险《三个目录》管理规定的用药、诊疗和服务设施标准及相关规定，超过规定范围的费用统筹基金不予支付。

（十五）—个参保年度内，单病种门诊就医购药发生的费用，设定单病种最高限额，超过限额的费用由参保职工个人自付

1、冠心病（有心肌梗塞史），年度本病种最高支付限额标准为：3000元（含自付比例，不含个人起付标准：下同）

2、高血压病Ⅲ期3000元

3、糖尿病3000元

4、精神疾病恢复期<有过住院史）1500元

5、系统性红斑狼疮3500元

6、帕金森氏综合症2500元

7、再生障碍性贫血4000元

8、恶性肿瘤放、化疗；慢性肾功能不全；器官移植的抗排异三个病种

上述单病种按基本医疗保险住院医疗费统筹基金最高支付限额标准执行。2001年大病、特病患者门诊医疗费用按《暂行办法》规定，从3月份实施，个人起付标准和单病种最高限额按7个月标准计算。

（十六）患大病、特病的参保职工发生的门诊医疗费用，先由个人垫付。2001年度内累计超过个人起付标准后，再按最高限额内实际发生的医疗费用的80％部分由统筹基金支付，20%部分个人自付。结算时，个人自付部分的费用（含个人自费部分）由定点医院收取，属于统筹基金支付的由定点医院与医保中心结算后退还给个人。

（十七）享受门诊待遇的参保职工在同一参保年度内发生的门诊医疗费用，可累加计算，按规定结算。

（十八）大病、特病门诊医疗费用原则上一个月结算一次。

1、在一个月内，大病、特病门诊医疗费用达到3000元以上（含3000元）即可以结算。3000元以内需累计到3000元以上再由其定点医院结帐报送。

2、单病种限额不到3000元的，门诊医疗费用达到该病种最高限额后，也予以结算。

3、一个人申报两种大特病待遇并获批准的，其起付标准和单病种最高限额分别计算。

4、一个参保年度终结了后，不论是否达到最高限额，都应该及时结帐。

（十九）享受门诊医疗待遇的参保职工在大病、特病门诊治疗期间，因病情况恶化需住院治疗的，其住院费用按基本医疗保险住院规定执行。参保年度内门诊及住院费用合并计算，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，享受大额医疗保险。

五、档案管理

（二十）定点医院必须建：立大病、特病档案管理制度，要逐人建档，专项管理，妥善保管各种相关资料，不得遗失，否则责任由医院承担。

（二十一）定点医院应主动配合医保中心做好大病、特病档案抽查、复核等工作。

六、其它

（二十二）本实施意见有关政策规定在一个参保年度结束后，根据实际情况可予以调整。

淮南市医改办

第二篇：基本医疗保险门诊特殊疾病申请及报销

适用范围：已经参加我区城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的，且患有以下18种疾病的人员都可以申请，基本医疗保险门诊特殊疾病申请及报销。病种范围：恶性肿瘤；慢性肾功能不全；肾病综合征；器官移植术后的抗排斥治疗；慢性白血病；再生障碍性贫血；骨髓增生异常综合征及骨髓增生性疾病；系统性红斑狼疮；慢性活动性肝炎、肝硬化；类风湿关节炎；甲状腺功能亢进或低下；糖尿病；高血压；心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）；肺结核；帕金森氏症；脑血管意外后遗症；精神类疾病。

办理时间：周一至周五上午8点30—12点，下午2点—6点

办理窗口：医保局基本医疗保险科门诊特殊疾病审批窗口

办结时限：申请手续完备当日办结审批，医疗费用报销15个工作日

申请程序：定点医院门诊办公室领取《门诊特殊疾病审核表》→医生填写治疗方案→该院门诊办公室审核签署意见并加盖门诊专用章→医保局基本医疗保险科门诊特殊疾病审批窗口审批

报销程序：病人自行垫付治疗→审批治疗周期结束后携资料到医保局基本医疗保险科门诊特殊疾病审批窗口报销费用（3个月以内）→根据病情需要再次申请

报销办法：

1、区医保局每次报销金额=（每3个月门诊费用总额―自费―部分自付的费用―该院起付线）×。

2、统筹基金起付标准按医院不同等级划分，（一级医院）360.00元、（二级医院）580.00元、（三级医院）970.00元。在二、三级医院一个自然内多次结算门诊特殊疾病的医疗费，统筹基金起付标准逐次降低100.00元、最低降至360.00元。

3、门诊特殊疾病医疗费与住院医疗费累计全年最高支付限额为上一年本市职工平均工资的4倍，工作报告《基本医疗保险门诊特殊疾病申请及报销》。

政策简介：起付线、封顶线、报销比例、自付费用、最高支付限额、待遇支付期等规定同住院医疗保险待遇。

注意事项：

1、统筹基金支付时间从医保局审批之日起计算。

2、病人在住院期间不能办理和享受门诊特殊疾病，出院之后如需办理审批，请将住院医疗费用统筹支付结算表（复印件）一并交回。

3、医保局就报销时间、范围、方式签署审核意见，未经审批一律不予报销。

4、门诊特殊疾病医疗费自审批之日起3个月结算一次，若需要继续治疗需重新办理申报和审批手续。结算手续应在审批期满之后3个月内办理，逾期不予受理。

5、申请门诊特殊疾病的精神病患者，符合精神疾病分类（CCMD-3）0-3类的，每6个月审批、结算一次，若需继续治疗的，重新办理申报和审批手续，结算时不支付起付标准。

6、门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病《专用病历和处方》（由医院提供），每张处方用量最长不得超过15天。病员可持定点医院开具并由医院医保部门加盖公章的处方到定点零售药店购药，结算处方外配的药品费用时，应提供定点零售药店的零售发票，并注明所购药品的详细名称和规格，超时超量用药或与病情不相符合以及未按规定办理产生的药品费用，统筹基金不予支付。

7、对病情较稳定的患者，可以6个月办一次审批，但结算时间仍为3个月报销一次。

8、门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》，并由科主任同意后加盖医院公章。然后由医保局审核并确定更改有效时间。

所需材料：

1、初次审批需要提交：

（1）初次申报门诊特殊疾病的病人须出示在6个月内三甲医院或专科医院（限本专科疾病）的检查报告和疾病诊断证明；

（2）中断治疗6个月以上如需继续治疗，须由其特殊疾病定点医院提供相关疾病诊断证明材料和检查报告。

2、结算医疗费用时提交：

经医保局签章的门诊特殊疾病审批表、财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据、特殊门诊专用病历处方、检查报告，药品和治疗项目清单、社保卡、身份证等资料。

法律依据：成都市劳动和社会保障局关于印发《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知（成劳社办

第三篇：居民基本医疗保险门诊特殊疾病宣传栏

居民基本医疗保险门诊特殊疾病宣传栏

第一章 门诊特殊疾病范围

第一条

下列疾病纳入门诊特殊疾病管理：

（一）第一类（18种）。

系统性硬化病（硬皮病）、风湿性心脏病、原发性高血压（伴有靶器官损害和临床相关病变）、糖尿病（伴有并发症）、脑血管意外后遗症、癫痫、肺结核病、类风湿关节炎、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）、帕金森综合症、肝豆状核变性、重症肌无力、冠心病（冠状动脉狭窄）、慢性肾功能衰竭（非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病。

（二）第二类（15种）。

恶性肿瘤（原位癌除外）、肝硬化（失代偿期）、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、成人先心病（限肺动脉高压）、慢性骨髓炎、肌僵直萎缩症、冠心病（安装支架后）、肌萎缩性侧索硬化症、川崎病、尼曼匹克病、矽肺（非工伤）、艾滋病机会性感染。

第二章 认定管理

第二条

参保居民同一疾病每年可申请居民门诊特殊疾病资格认定1次。每年1月1日至12月31日均为居民门诊特殊疾病资格认定申请时间。申请时提供的资料：

（一）近一年内二级甲等及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书（加盖公章），与申报病种相应的检查报告；

（二）《宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》（见附件1）；

（三）本人身份证或社保卡复印件；无身份证、社保卡居民应提供参保缴费凭证和社区（村委会）出具的证明；

（四）选择符合规定的三所门诊特殊疾病治疗医院名称。

第三条 我市二级甲等及以上定点医疗机构负责居民门诊特殊疾病资格认定工作。

申请人向参保地二级甲等医疗机构申请门诊特殊疾病资格认定；

参保地二级甲等医疗机构无相应科室或技术的，由宜宾市第一、第二人民医院认定；

宜宾市第一、第二人民医院无相应科室或技术的，申请人凭市外三级医疗机构就诊相关资料，由参保地县（区）医保局组织认定；

申请人可直接向宜宾市第四人民医院申请重性精神疾病门诊特殊疾病资格认定。

第四条

医疗机构应制定居民门诊特殊疾病认定流程，依据《宜宾市居民门诊特殊疾病准入标准》（见附件2）要求进行认定，在收到认定资料后十个工作日内作出最终认定，符合条件的打印《宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病资

格确认表》，由参保居民、医院、参保地县（区）医保局各存一份。

对符合门诊特殊疾病认定条件的，从认定的次月起，按月计算资格认定后产生的门诊特殊疾病医疗费用，门诊特殊疾病享受期限（见附件3）。

第五条

市域内跨县（区）医保关系转移，其门诊特殊疾病认定资格可以随同转移；市域内跨险种转移接续，其门诊特殊疾病认定需重新办理，通过重新认定的，按认定后的待遇执行。

第六条

参保居民申请认定的门诊特殊疾病病种不超过5种，报销限额为居民门诊特殊疾病中待遇最高的一个病种限额，不能累加报销限额。

第三章 门诊特殊疾病治疗待遇

第七条

参保居民在一个自然发生的门诊特殊疾病医疗费用报销限额标准如下：

第一类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销1000元；

第二类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销3000元。

新申报者资格认定后产生的门诊特殊疾病费用，最高报销限额不超过当年剩余月份费用总和。

第八条

参保居民认定门诊特殊疾病资格后，在有效享

受期内，超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断用药达到6个月的，停止享受门诊特殊疾病待遇。需重新申请门诊特殊疾病资格的，从认定的次月起享受门诊特殊疾病待遇。

第九条

一个自然内，门诊特殊疾病医疗报销费用与支付的居民基本医疗保险其他医疗报销费用合并计算，合并后的支付总额不超过本最高支付限额。

门诊特殊疾病限额费用每个自然结束时清零，不得结转使用。

第十条

参保居民有下列情形之一，不予报销门诊特殊疾病医疗费用：

（一）未通过申报认定的病种产生的门诊医疗费用；

（二）未在所选定的医疗机构产生的门诊医疗费用；

（三）未在认定病种报销目录范围内的费用；

（四）其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医疗费用。

第十一条

下列情形不享受门诊特殊疾病待遇：

（一）未连续参保缴费的；

（二）医保关系转出市外的；

（三）死亡的。

第五章 费用结算

第十二条

参保居民在定点医疗机构发生的符合门诊

特殊疾病报销的医疗费用，属于参保居民个人负担的部分，由参保居民与定点医疗机构结算；符合基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与各县（区）医保局结算。

第十三条

定点医疗机构与市、县（区）医保局按月结算门诊特殊疾病医疗费用，并提供门诊特殊疾病汇总表（机打）和票据。

第十四条

参保居民报销市外三级医疗机构产生的符合门诊特殊疾病报销范围的费用，需提供以下资料：

（一）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据原件（提供的发票日期需在该的特殊病待遇期内）。

（二）医生签名的检查报告、药品处方或清单；

（三）患者本人身份证或第二代社会保障卡复印件；

（四）患者本人的银行储蓄账号。

（五）门诊特殊疾病资格认定表或转诊证明。

第六章 就医管理

第十五条

参保居民享受门诊特殊疾病待遇，实行定医疗机构、定报销范围管理。

参保居民可根据本人实际情况，选择我市三所以内一级及以上定点（含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心）医疗机构进行门诊特殊疾病治疗。其中，选择的市外定点医疗机构等级需三级以上。

门诊特殊疾病费用支付范围执行《四川省基本医疗保

险、工伤保险和生育保险药品目录》和《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》的规定，并符合《宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病医疗费用报销范围》（见附件4）规定。

第十六条 通过门诊特殊疾病资格认定的参保居民，在已选定定点医疗机构持社保卡或身份证就医和报销。

无《社会保障卡》、《身份证》、《户口簿》的参保居民，凭参保缴费凭证、参保地村委会（社区）证明以及参保编码就医和报销。

第十七条

定点医疗机构应当根据参保居民病情需要，优先选用《宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病医疗费用报销范围》内的治疗药品、检查项目。

第十八条

定点医疗机构应按照规定程序收治参保居民，核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，并依据参保居民认定的门诊特殊疾病病种，合理制定符合病情的治疗方案并严格把关，做到合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费。

第四篇：骨伤科门诊部基本医疗保险门诊就医管理措施

****骨伤科门诊部

基本医疗保险门诊就医管理措施

1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医。

2、门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

3、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

4、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

5、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

6、对门诊持《慢病卡》的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

***骨伤科门诊部 2012年01月04日

第五篇：河北省省直职工医疗保险门诊慢性病、特殊疾病医疗管理暂行办法

河北省省直职工医疗保险门诊慢性病、特殊疾病医疗管理暂行办法

第一条 为保障参保人员基本医疗，规范省本级基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病管理，根据《河北省省直城镇职工基本医疗保险实施细则》、《河北省省直国家公务员医疗补助暂行办法》、《河北省省直职工补充医疗保险暂行办法》（冀政办〔2001〕2号）有关规定，制定本管理办法。

第二条 本办法所指的门诊慢性病是指病程长，病情迁延不愈，经医疗专家评审，省医保中心核准，需长期门诊口服药物治疗的一些慢性疾病。特殊疾病是指规定的几种重大疾病需要门诊治疗，按住院统筹基金支付，经医疗专家认定，省医保中心核准的疾病。

第三条 门诊慢性病、特殊疾病的参保人员，依据其参加的险种和所患的疾病，分别享受相应的医保政策待遇。

1、所有参保人员，患有血友病、恶性肿瘤放化疗的、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植术后抗排异治疗的，按病种享受相应的门诊特殊疾病政策待遇（以下简称三类特殊疾病）。

2、参加省直企业补充保险并缴纳4%保险费的参保人员，患有以下九种疾病的，按病种享受相应的门诊9类（种）病政策待遇（以下简称9类（种）慢性病）。

9类（种）慢性病是指:恶性肿瘤疾病放化疗、尿毒症透析、符合医疗保险有关政策的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病。

3、参加省直公务员医疗补助并缴纳补助保险费的参保人员和参加省直企业补充医疗保险并缴纳10%保险费的参保人员，患有以下几种疾病的，按病种享受相应的门诊慢性病政策待遇（以下简称37种慢性病）。

37种慢性病是指：恶性肿瘤、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房颤、高血压病、冠心病、心肌病（原发性）、消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎（严重）、脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力、精神分裂症、结核、股骨头坏死、慢性骨髓炎、血友病。

第四条 门诊慢性病、特殊疾病的申报与认定

（一）三类特殊疾病的申报与认定，每月组织一次，按照以下程序办理：

1、初诊：患有三类特殊疾病参保人员，携带《省直三类特殊疾病人员门诊就医申报认定表》、原发病历资料、近期病史资料、相关检查报告等到本人所选定的慢性病门诊定点医疗机构，由相关专业副主任及以上医师初诊，并填写申报表。

2、申报：申报时间为每年1月—11月的16日—18日、12月的1—5日（如遇公休日、节假日不顺延）参保单位将申报资料按病种分类装袋，统一报送省医保中心。

3、评审：由省医保中心组织相关专家进行评审认定，次月1—5日出具鉴定结果，同时退还资料。(特殊情况需组织专家组研究认定的，认定时间延续）。

（二）37种和9类（种）慢性病的申报与认定，每年组织两次，按照以下程序办理：

1、报名：上半年于3月16—20日，下半年于8月16—20日，由参保单位统一将本单位慢性病人员花名册一式两份报送省医保中心，同时领取慢性病体检安排通知单（如遇公休日、节假日顺延）。

慢性病体检：上半年于3月26日—30日，下半年于9月27日—30日，报名单位必须到指定的医疗机构依据所报慢性病规定的检查项目进行体检，体检时各单位必须指派专人组织带队，慢性病体检人员要携带本人医保证件。异地人员及因病住院未能参加体检者，参保单位应在报送材料时出具相关证明材料，报省医保中心审查核实。

3、初诊：患有37种和9类（种）慢性病参保人员，携带《享受省直9类（种）疾病待遇申请表》、《享受省直37种慢性病待遇申请表》；省医保中心指定的医疗体检机构出具的体检报告（限本次）及相关病史资料到省医保中心指定的定点医疗机构的指定医师初诊，并填写申报表。

4、申报：上半年于4月16日—20日，下半年于8月16日—20日，参保单位将申报资料按病种分类装袋，由单位人事部门初审盖章后，按规定时间统一报送省医保中心。

5、评审：省医保中心组织相关临床医学专家进行评审认定。

6、检查费用：申请享受37种慢性病、9类（种）慢性病政策人员，申报前的疾病检查费用由个人现金垫付，被确定为享受慢性病政策资格后，按慢性病规定报销；未被确定为慢性病的，其相关检查费用自行负担。

第五条 门诊慢性病、特殊疾病人员申报认定须提供的资料：

1、三类病人员提供《省直三类人员门诊就医申报认定表》（参保单位人事部门盖章）； 2、37种和9类（种）慢性病提供《享受省直9类（种）疾病待遇申请表》、《享受省直37种慢性病待遇申请表》；省医保中心指定的医疗体检机构出具的体检报告（限本次）；

3、原发病史资料；

4、近期病史资料（病历本、相关检查、化验、超声检查报告单，心电图、MRI片、X光片、CT片等）；

5、其他有关资料。

第六条 具备慢性病、特殊疾病初诊资格的定点医疗机构为：河北省人民医院、河北医科大学第二医院、河北医科大学第三医院、河北医科大学第四医院；活动性肺结核病由河北省胸科医院核准；精神分裂症由河北医科大学第一医院核准。

第七条 定点医疗机构须安排副主任及以上医师承担初诊任务，初诊医师须认真核实患者的检查报告等相关资料，经初步诊断，填写《享受省直37种慢性病待遇申请表》《享受省直9类（种）慢性病待遇申请表》、《省直三类人员门诊就医申报认定表》中相关内容，所在医疗机构医保办审核盖章。

第八条 门诊慢性病、特殊疾病人员定点医疗机构的选择。

三类病人员须在省医保中心指定的慢性病定点医疗机构中选定一所做为本人的门诊定点；37种和9类（种）慢性病门诊就医、购药，可在省医保中心指定的慢性病定点医疗机构中选定两所做为个人门诊定点。

在定点门诊之外医疗机构及药店发生的门诊医疗费用（除急诊抢救情况外）不予报销。

第九条 接诊医师要在“门诊病历”中详细记录患者的病情及诊疗经过，包括时间、医院、科别、病人病史、体征、检查、诊断、治疗、用药、医师签名等情况，诊断和治疗相吻合，处方给药和病历记载相一致。

第十条 门诊慢性病、特殊疾病人员用药必须与所持相应证件病种相符，每次购药不得超过15日用量，中草药不超过7日剂量，特殊情况需报省医保中心审批；单病种常规用药门诊处方不得超过3种，超4种及其以上者，其发生的药品费用不予支付。

第十一条 三类特殊病人员门诊治疗及待遇支付。

（一）三类特殊疾病门诊治疗是指恶性肿瘤放化疗及同期检查、肾功能不全透析治疗只限门诊透析治疗和透析时用药、器官移植术后抗排异限抗排异用药及相关检查化验。

（二）三类特殊疾病人员门诊治疗，须到本人选择的定点医疗机构门诊治疗（一种病限定一所），发生的门诊医疗费全额现金结算（本地须划卡票据），由单位统一到省医保中心审核报销。

（三）内第一次报销，以本人门诊治疗定点医疗机构级别计算起付标准，以后不再支付起付标准，但费用累计纳入本人医疗保险统筹基金支付额度，超过部分统筹基金不再支付。

第十二条 37种、9类（种）慢性病人员门诊就医。

37种、9类（种）慢性病人员，个人帐户用完后，仅限个人两所门诊定点医疗机构就医，才能享受医保待遇。在门诊定点医疗机构就医发生的医疗费用，使用IC卡直接结算，个人负担部分现金结算，统筹基金支付部分由定点医疗机构

第十三条 37种慢性病人员门诊医疗费用的待遇支付。

37种慢性病人员发生的门诊医疗费用，属于在职人员的，其个人帐户用完后，超过起付标准（400元）的部分，按个人负担10%、医疗补助统筹基金负担90%的比例审核支付；属于退休人员的，其个人帐户用完后，超过起付标准（200元）的部分，按个人负担7%、医疗补助统筹基金负担93%的比例审核支付。

（一）门诊发生的医疗费用，以IC卡上的记录为准。门诊发生的医疗费用，以IC卡上的记录为准，诊疗用药与本人证件记载的病种不相符部分，不予记账支付，发生的现金医疗费用不予报销。

（二）在职常驻外地和异地安置退休的门诊特殊疾病人员，门诊费用累计超过个人帐户金额与相应的起付标准之和部分，方可按比例审核支付与病种相符部分的医疗费用。

（三）37种慢性病门诊费用，按病种实施限额管理(详见附件一)。

第十四条 9类（种）慢性病人员门诊医疗费用的待遇支付。

9类（种）慢性病人员发生的门诊医疗费用，个人帐户用完后，超过起付标准（500元）部分，按比例由医疗保险统筹基金支付，500元以上至10000元的，补充医疗保险统筹基金负担50%；10000元以上至封顶线，补充医疗保险统筹基金负担60%。

（一）门诊发生的医疗费用，以IC卡上的记录为准，诊疗用药与本人证件记载的病种不相符部分，不予记账支付，发生的现金医疗费用不予报销。

（二）在职常驻外地和异地安置的人员，门诊费用累计超过个人帐户金额与起付标准（500元）之和后，方可按比例审核支付与病种相符部分的医疗费用。

（三）9类（种）慢性病门诊费用，按病种实施限额管理(详见附件二)。

第十五条 37慢性病、9类（种）慢性病复查

对享受门诊慢性病待遇人员，每两年开展一次门诊慢性病相关适应症项目复查，复查合格的复查费用按慢性病规定报销；复查不合格复查费用自行负担。

第十六条 门诊慢性病、特殊疾病人员报销医疗费用，须提供相应的慢性病及特殊疾病证、定点医疗机构票据原件、费用明细、病历、处方、相关检查报告等资料。

第十七条 门诊慢性病、特殊疾病人员，从认定发证之日起享受门诊特殊疾病人员政策待遇，按有关规定审核报销医疗费用，之前发生的门诊医疗费用不予报销。

第十八条 建立慢性病就医购药预警管理制度，强化网络监督，对超预警线人员诊疗及用药情况进行重点检查。凡违反医保规定超剂量、超标准、超范围就医购药发生的费用一律不予支付。

第十九条 享受慢性病政策人员和三类病人员就医时，必须卡、证一致，限本人使用，所持慢性病证不得转借他人，要严格按照医疗保险有关政策就医购药。如有违反，一经查实，通报单位对本人进行批评教育，省医保中心收回慢性病证，并追回全部基金支出，本人一年内不得享受慢性病待遇。对情节严重，构成犯罪的，要依法追究法律责任。

第二十条 承担省直慢性病人就医购药的定点医疗机构要严格执行国家、省直有关医疗保险政策，并接受省医保中心的监督检查，对发现有违规、弄虚作假造成基金损失的，要追回损失，年终考核扣减保证金，情节严重的取消其定点医疗资格。承担三类病门诊治疗的定点医疗机构，要对此类门诊治疗人员建立专门的门诊病历，要专病专用。并与其他普通病就医区分开使用，要建立省直医保三类疾病专门就医档案，对其病情进展和治疗情况进行登记留存，三类病症门诊治疗情况纳入定点医疗机构住院考核管理，采取同等级别医疗机构次均费用均值考核，超出均值部分在保证金中扣除。

对定点医疗机构医师建立医保处方权准入制度，监督检查中发现的违规处方，要追究当事医师的责任。首次发生的进行批评教育，屡次不改的停止其医保处方权、医疗服务权，对情节严重、影响恶劣构成犯罪的，移交司法部门依法追究其法律责任。

第二十一条 本暂行办法由省医保中心负责解释。