宜宾市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助管理暂行办法

第一篇：宜宾市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助管理暂行办法

宜宾市劳动和社会保障局文件

宜劳社发„2010‟72号

关于印发《宜宾市城镇职工基本医疗保险特殊

疾病门诊医疗费用补助管理暂行

办法》的通知

各区县劳动和社会保障局，临港经济开发区人力资源和社会保障局：

现将《宜宾市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一〇年七月六日

主题词： 社会保障医疗保险补助通知

宜宾市劳动和社会保障局办公室2010年7月8日印发

—1—

宜宾市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊

医疗费用补助管理暂行办法

第一条 为减轻患有特殊疾病参保人员的就医负担，根据《宜宾市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（宜府发„2008‟22号规定，制定本暂行办法。

第二条 特殊疾病范围：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（伴心功能≥2级）；

2、慢性风湿性心脏病（伴心功能≥2级）；

3、慢性肺原性心脏病（伴心功能≥2级）；

4、原发性高血压（中危组以上）；

5、全瘫痪（四肢肌力在Ⅰ级以内）；

6、脑血管疾病（伴有并发症）；

7、肝硬化（失代偿期）；

8、糖尿病（伴有心、脑、肾并发症）；

9、慢性肾功能衰竭；

10、系统性红斑狼疮；

11、肺部结核（Ⅰ型肺结核除外）；

12、慢性喘息型支气管炎；

13、甲状腺机能亢进症；

14、慢性再生障碍性贫血；

15、血友病；

16、帕金森氏病；

17、肿瘤（Ⅰ至Ⅳ期）；

18、肝豆状核变性。

第三条 特殊疾病的诊断应符合卫生部颁发的诊断标准。—2—

第四条 从2010年起，每年11月1日至12月31日对申报特殊疾病门诊医疗费用补助人员进行资格审定。凡需申报办理特殊疾病门诊医疗费用补助的人员，持二级甲等（无二级甲等医疗机构的区县，可凭二级乙等）以上定点医疗机构当年疾病诊断证明、相关检查依据、单位（或社区）证明，于每年11月1日至11月30日到参保地医疗保险经办机构填写《宜宾市特殊疾病资格审核确认表》，经医疗保险经办机构审查确认后，从申报确认当年起（含当年）3年内即可连续享受特殊疾病门诊医疗费用补助。

享受特殊疾病门诊医疗费用补助人员，每3年进行一次资格重新审定工作。

第五条 享受特殊疾病门诊补助的条件：

1、符合文件规定的18种疾病之一；

2、当年个人账户金无结余；

3、全年住院医疗费用未达到最高支付限额（全年各项费用不超过最高支付限额）。

第六条 申报特殊疾病门诊补助的人员，应按规定提供经审核确认的本人特殊疾病门诊治疗发票或自购药品发票，发票总额以2000元为限。经审核符合基本医疗保险支付范围的，统筹基金按70%予以补助，全年最高补助限额为1400元（含单病种及多病种）。

每次购药或处方用药限量最长不超过28天。

凭“社会保障卡”购药发票不作为特殊疾病门诊报销依据。

第七条 取得特殊疾病门诊医疗费用补助资格人员，于每年12月31日前，持《宜宾市特殊疾病资格审核确认表》复印件1份和当年定点医疗机构或定点零售药店医药发票及处方（定

—3—

点零售药店购药发票已注明药品名称、规格、数量、单价的，不再提供处方；定点零售药店购药发票应盖有医疗保险经办机构专用章），并填写《特殊疾病门诊医疗费用补助申报审批表》一式两份，交所在单位。由所在单位（移交社区人员及灵活就业人员，可由社区代办或自行办理）汇总后在次年1月31日前报参保地医疗保险经办机构（移交社区人员和灵活就业人员应同时提供本人银行开户行名称、账号）。

特殊疾病门诊医疗费用补助每年核报一次。超时不申报的视为自动弃权。

第八条 肿瘤（Ⅲ、Ⅳ期）患者，可自愿实行医疗费用包干。由本人提出书面申请，经所在单位或社区签字盖章，并附二级甲等以上定点医疗机构疾病诊断证明及相关检查资料，报参保地医疗保险经办机构，经审查病情符合包干医疗条件者，根椐肿瘤（Ⅲ、Ⅳ期）种类、性质、恶性程度，核定包干医疗费标准为每月400-800元，按月计发，全年累加包干使用。

肿瘤（Ⅲ、Ⅳ期）患者自愿选择医疗费用包干办法后，在包干年度内不再同时享受该包干病种住院医疗待遇。如确需住院并享受住院待遇的，应到医疗保险经办机构解除包干关系，并退回本包干年度已领取的包干医疗费用后，按相关规定享受住院医疗待遇。

每次申报医疗费用包干时限为一年，下年度连续申报包干医疗时，与首次申报医疗费用包干办法相同。

同一部位、名称的肿瘤（Ⅲ、Ⅳ期）累计申报包干医疗时限原则上不超过5年。医疗费用包干和特殊疾病门诊医疗费补助不能同时享受。

第九条 定点医疗机构弄虚作假出具假证明的，一经查实，—4—

按《宜宾市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关规定追究单位及责任人责任。

第十条 本办法从行文之日起执行。原《宜宾市市级城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助管理暂行规定》（宜劳发„2000‟36号）和《宜宾市市级城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助规定的补充通知》（宜社险„2003‟46号）同时废止。

第十一条 市医疗保险局可根据本《暂行办法》制定相应的实施办法或操作细则。

—5—

第二篇：我市出台城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助管理办法

我市出台城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助管理办法

为切实减轻我市患有特殊疾病参保人员的经济负担，根据《宜宾市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的规定，我市出台了《宜宾市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助管理办法》。该办法明确了包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性风湿性心脏病、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、甲状腺机能亢进症等18种享受特殊疾病门诊医疗费用补助的疾病范围。该办法规定从2010年起，每年11月1日至12月31日对申报特殊疾病门诊医疗费用补助人员进行资格审定，申报人员需持二级甲等以上定点医疗机构当年疾病诊断证明，相关检查依据、单位（或社区）证明，到参保地医疗保险经办机构填写《宜宾市特殊疾病资格审核确认表》，经医疗保险经办机构审查确认后，从申报确认当年起3年内方可连续享受特殊疾病门诊医疗费用补助，特殊疾病门诊医疗费用补助人员资格审定每3年重新审定一次。经审核符合基本医疗保险支付范围的费用，按统筹基金的70%支付，全年最高补助为1400元，每次购药或处方用药限量最长不超过28天。对肿瘤（3、4期）患者，还可自愿实行医疗费用包干，根椐肿瘤（3、4期）种类、性质、恶性程度每月核定补助标准400-800元。

局办公室

第三篇：三河市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

三河市城镇职工基本医疗保险

门诊特殊疾病管理办法

第一条 为加强城镇职工门诊特殊疾病的基本医疗保险管理，解决参保人员门诊特殊疾病的医疗需要，规范就医行为，制定本办法。

第二条 按照《三河市城镇职工基本医疗保险实施方案》规定参加城镇职工基本医疗保险的人员，适用本办法。

第三条 本办法所称的门诊特殊疾病，是指需长期门诊治疗的一些慢性疾病，包括：脑血管病后遗症、高血压病伴有并发症、冠心病、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、肝硬化、免疫系统疾病和消化系统溃疡、癌症、血液病、尿毒症。

第四条

门诊特殊疾病包括以下十种：

（一）高血压：临床诊断为高血压，并伴有心、脑、肾、眼底等器质性损害的。

（二）糖尿病：并发血管、神经、肾病及眼底等病变。

（三）慢性肝炎活动期或肝硬化；肝移植术后需抗排斥免疫治疗的。

（四）经内窥镜检查确诊的胃溃疡、十二指肠溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期。

（五）脑血管病后遗症：因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。

（六）冠心病：冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随痉挛所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。

（七）系统性红斑狼疮、多发性硬化、风湿、类风湿关节炎等免疫系统疾病。

（八）再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症早期和血小板减少性紫癜。

（九）癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多症以及骨髓纤维化等恶性血液病。

（十）尿毒症。

第五条 门诊特殊疾病每半年鉴定一次。由参保人员提出申请，所在单位统一上报病历材料，包括：住院病历（复印件）、门诊病历、诊断证明书及相关检查报告单，最后由医疗保险经办机构统一组织鉴定。

第六条 门诊特殊疾病人员每2年复审一次，按照复审结果，重新进行认定。

第七条 门诊特殊疾病的参保人，在一个参保内，门诊特殊疾病费用和住院医疗费用合并计算后统筹基金支付的最高限额为25万元，并对门诊特殊疾病实行按病种限额制。

1、门诊特殊疾病药费报销起付线为500元，医疗费核销 比例为统筹基金支付80%，个人自付20%。

２、高血压、糖尿病、慢性肝炎活动期、经内窥镜检查确诊的胃溃疡、十二指肠溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期每人每年最高支付5000元；脑血管病后遗症、冠心病每人每年最高支付8000元；系统性红班狼疮、多发性硬化、风湿、类风湿关节炎每人每年最高支付10000元；再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症早期和血小板减少性紫癜每人每年最高支付20000元；癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多症以及骨髓纤维化等恶性血液病每人每年最高支付30000元；尿毒症血液透析、肾移植术后、肝移植术后需抗排斥免疫治疗的每人每年最高支付40000元。

第八条 门诊特殊疾病各病种费用报销范围严格按照《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行。

第九条 门诊特殊疾病参保人自发证之日起开始享受待遇，发证之前发生的门诊特殊疾病费用一律不予报销。

第十条 门诊特殊疾病参保人，在一个参保内，门诊特殊疾病费用发生额和住院医疗费用发生额合并计算，执行封顶线的规定。

第十一条 门诊特殊疾病的自费费用不参加基本医疗保险的基数统计。

第十二条 市区内门诊特殊疾病参保人员应当在指定的定 点医疗机构就医，并在医疗机构前端进行结算。

第十三条 统筹区内就医的门诊特殊疾病参保人就医、结算规定如下：

（一）门诊特殊疾病参保人员就医时应当到指定的定点医疗机构并由医保大夫处方治疗。

（二）门诊特殊疾病参保人员就医时应向医保大夫提供《门诊特殊疾病专用证》和门诊特殊疾病专用病历。

（三）门诊特殊疾病参保人交费、结算同时在医疗保险门诊特殊疾病窗口完成，交费需提供医疗保险IC卡，自费费用可以同时交费，但不计入报销范围。

（四）门诊特殊疾病参保人员应当完整保存好门诊特殊疾病专用病历和相关化验检查结果，一本病历用完后凭旧病历到医疗保险经办机构换取新病历，旧病历由医疗保险经办机构收回，以备核查。丢失门诊特殊疾病病历的，应当向医疗保险经办机构申请，经核准后发放新的病历本，并在新的病历本上签署最后一次带药情况，以供医保大夫诊疗参考。

（五）门诊特殊疾病参保人携药量不得超过1个月，应本着节约原则，按需带药，不得超量、重复带药。

（六）门诊特殊疾病参保人治疗交费最长不得超过1个月。第十四条 在医疗保险经办机构办理了异地安置、长驻外地、异地就医的门诊特殊疾病参保人员，凭批准的指定门诊医疗机构开据的有效单据和相关材料到医疗保险经办机构进行报销。第十五条 门诊特殊疾病实行医保大夫制度。由门诊特殊疾病定点医疗机构向医疗保险经办机构报送门诊特殊疾病各病种相关科室及全科的主治医师或以上资格的人员名单、处方权号码及相关资质证明材料原件、复印件（报送人员数量和科室分配应满足各病种和正常就诊的需要）；医疗保险经办机构审查各医疗机构报送名单信息，确定符合标准的医保大夫；按照医疗机构、科室分类登记后进行系统维护，并通知医疗机构；医疗机构做好登记、排班和制度培训工作。

第十六条 医保大夫应当履行下列义务：

（一）完整记录参保人员病情、治疗、用药情况；每次诊疗时应认真参阅上一次诊疗记录，诊治用药应保持连贯性，遵循安全、有效、经济的原则，不得重复检查、重复开药。

（二）处方及门诊病历书写：

1.已实行无纸化办公的医保大夫利用计算机开具、传递处方；未实行的使用门诊特殊疾病专用处方，标明处方权号并签字盖章。

2.处方药品名称应使用规范的中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称；药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得自行编制药品缩写名称或使用代码；药品用法以规范的中、英文书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西药和中成药可以分开开具，也可以开具一张处方，但每 张处方不得超过5种药品；中药饮片应单独开具处方。

4.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量使用法定剂量单位：重量以克、毫克、微克、纳克为单位；容量以升、毫升、为单位；国际单位（IU）（U）；中药饮片以克为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

（三）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，处方带药不得超过30天，首次开药可以多出7天药量，做为周转。特殊情况需要超量使用的，经医疗保险经办机构审核备案后，方可给予处方取药。

（四）对于门诊特殊疾病参保人确需使用的本病种自费药品要告知参保人，自费药品与非本病种用药均不得开在门诊特殊疾病专用处方上。

（五）对于限制性用药医保大夫应严格根据临床客观依据应用。同一药理作用机制的药品不得同时处方，杜绝过度医疗。

第十七条 门诊特殊疾病参保人员应当承担下列责任：

（一）对超量、重复开药的超量部分由本人负担，第一次给予口头警告，第二次暂停门诊特殊疾病待遇。

（二）故意涂改毁坏门诊特殊疾病诊疗记录或导致诊疗记录缺失而不到医疗保险经办机构审核登记的，暂停门诊特殊疾病待遇。

（三）串通医保大夫或药房人员弄虚作假、串换药品、倒卖由医疗保险基金购买的药品及有其它违反医疗保险管理规定行为的，取消门诊特殊疾病待遇，并按有关规定进行处理。

（四）暂停过门诊特殊疾病待遇的参保人员，如再次违反规定，取消门诊特殊疾病待遇，2年内不得申办《门诊特殊疾病专用证》。

第十八条 医保大夫应当承担下列责任：

（一）病历、处方书写不规范的，一经发现给予口头警告。

（二）对于超量开药和同一作用机理的药品重复应用，并存在过度医疗的，经专家鉴定确认的给予口头警告。

（三）对于限制性用药缺乏临床客观依据应用的，拒付相关费用并给予口头警告。

（四）对于与参保人一起弄虚作假骗取医疗保险基金的,一经查实，拒付相关费用、暂停医保大夫资格，2年内不得报批医保大夫。

（五）医保大夫违反其他规定的，一经查实,均扣减医疗机构质量保证金。

第十九条 门诊特殊疾病人员应当在指定的医疗机构就诊，特殊情况需在非指定的医疗机构进行门诊特殊疾病检查、购药的，统筹区内人员需办理转诊手续并在医疗保险经办机构备案后方可报销；统筹区外人员需在医疗保险经办机构电话备案，并提供指定医疗机构开具的诊断证明和外购处方并在有医疗保险定 点资格的医疗机构进行相关检查和购药。除此之外，在其它医疗机构发生的医疗费用一律不予报销。

第二十条 市本级门诊特殊疾病诊疗项目及药品目录、报销比例和发生额封顶线根据基金运行情况、医疗科技的发展和经济发展水平适时调整。

第二十一条 本办法由三河市人事劳动和社会保障局负责解释。

第二十二条

本办法自发布之日起实行，《三河市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理暂行办法》（三政办［2007］54号）同时废止。

三河市人事劳动和社会保障局

二00一年七月二十一日

第四篇：衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法

衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法

为加强城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理，规范医疗行为，合理使用医保基金，减轻参保患者个人负担，特制定以下办法。

一、特殊病种范围

A类病种：恶性肿瘤、器官移植术后、尿毒症、精神分裂症。

B类病种：高血压、脑血管意外并偏瘫、风湿性心脏病、肺源性心脏病、糖尿病、肝硬化、系统性红癍狼疮、帕金森氏综合症、慢性心力衰竭、克隆病、痴呆、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、中框神经系统脱髓鞘疾病、泛发型银屑病、血友病、癫痫、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾功能不全。

C类病种:血小板减少性紫殿、慢性活动型肝炎、浸润性肺结核、垂体瘤、冠脉支架术后1年、其他经市人力资源和社会保障行政部门确认的罕见慢性疾病。

二、申报条件

（一）参加城镇职工基本医疗保险；

（二）患有上述慢性疾病，病情长、需长期治疗且达到确认标准（附件1）。

三、审批程序：

（一）市本级初次申请特殊病种门诊医疗审批程序：

1、适应范围：

（1）患有属于特殊病种范围内的疾病且达到确认标准，初次申请特殊病种门诊医疗的人员。

（2）原特殊病种门诊待遇到期后需更改病种的人员。

2、申报时间：每个季度最后一个月的1日至20日。

3、审批程序：

（1）申请：由本人（精神分裂症患者由专科医院负责）提出申请，并提供以下材料：

住院病历复印件（包括病历首页、入院记录、出院记录及相关治疗检查报告单，需加盖医院病案管理部门公章）。或门诊病历原件（包括多次就诊记录、详细的病情记录、诊疗计划、检查报告单）。

身份证复印件。（2）受理：由市人力资源和社会保障局（以下简称人社局）医疗生育保险科（以下简称医保科）受理。

属于特殊病种范围且资料齐全的予以受理。符合特殊病种范围，但资料不齐全的，一次性告知需补充的全部资料，补齐资料后予以受理。不符合特殊病种范围的不予受理。

（3）审核：

a、医保科初审。特殊病种门诊医疗审核以申请人病历为主要审核资料，个人提供的相关检查报告，经医保科审查认定后，可作为补充资料上报。

b、专家审核。建立特殊病种门诊医疗专家库，每季度根据申报人数、病种随机抽取相应专家进行审核。专家审核后签署审核意见并注明依据，实行签名负责制。

c、分管局领导主持办公会议确认。医保科、纪检监察室、基金监督科、市医疗保险基金管理中心（以下简称市医保中心）等单位负责人参加会议，取得一致意见的予以确认。必要时，可邀请有关专家和社会各界人士参与审核。

（4）审批：经分管局领导办公会议审核确认后，医保科统一汇总填报《衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审核确认名册》（附件2），报分管局长审核后，报局长审批。

4、办理：经审批同意的《衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审核确认名册》移交市医保中心办理相关手续。

各县、市、区按程序审批后填写《衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审核确认名册》报市人社局医保科备案。

（二）市本级特殊病种门诊医疗续评审批程序

1、适应范围：特殊病种门诊待遇到期后申请继续享受待遇的人员。

2、受理时间：每个工作日

3、审批程序

（1）申请：由本人提出申请并提供以下材料：

特殊病种门诊专用病历、相关的病历及检查资料、身份证复印件。（2）受理：由市医保中心受理。资料齐全的予以受理。资料不齐全的，应一次性告知需补充的全部资料，补齐资料后予以受理

（3）审核（检查）：

a、市医保中心组织相关工作人员审核并签名负责。b、对患有可逆疾病人员，因所提供资料影响审核结果的，经医保中心主任会议同意后，由医保中心统一组织对相关项目进行复查。

c、分管局领导办公会议确认。每季度一次，局纪检监察室、基金监督科、医保科负责人参加会议，取得一致意见的予以确认。

（4）审批：经分管局领导办公会议确认的名册，由医保中心汇总并报分管局长审核后，报局长审批。

经审批合格名册报医保科备案。

4、办理：经审批合格人员由医保中心办理相关手续。

（三）特殊情况审批程序

尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后人员初次申请时间为每个工作日，除基本资料外还需提供诊疗计划等相关资料（由定点医院负责申请），医保科受理并初审合格后移交医保中心办理相关手续。资料留医保科按程序审批。

（四）档案管理：特殊门诊档案由各级医保经办机构按照《社会保险业务档案管理规定》进行存档。

四、特殊病种门诊医疗费用标准（附件3）：此标准是指特殊病种门诊政策范围内医疗总费用的最高限额，限治疗以上疾病的药物和治疗费用。

五、待遇标准

1、特殊病种门诊医疗经审批后，其待遇享受期限为：A类病种3年、B类病种2年、C类病种1年。

2、特殊病种门诊医疗费用在限额范围内在职职工自付25%；退休职工自付20%；尿毒症、器官移植术后在职职工自付17%、退休职工自付12%；精神分裂症无个人自负。每月限额费用只当月有效、节余不累计。超过限额部分基金不予支付。

六、特殊病种的管理

1、患有多种疾病的人员，申报特殊病种待遇时，只能申报一个病种。

2、特殊病种患者可自主选择一至二家定点机构。（异地安臵人员选择一家异地就医登记表中的医院定点）。经确定后待遇期内不得更改。患者在非定点机构发生的费用不予支付。尿毒症门诊透析实行集中管理，确定定点医院实行包干诊治。

3、特殊病种病人在待遇享受期内因病住院，停止享受特门待遇，出院三个月后可申请恢复（A类病种不受限制）。

4、定点机构必须为每一名特殊病种患者建立个人专用档案，载明患者的诊疗计划、每次就医购药记录，包括就诊时间、药品名称、规格、剂量、数量、用法及处方和电脑小票、结算单存根，并将就医购药记录详细记入特门手册。

七、特殊病种定点医疗机构认定

1、基本条件：申请特殊病种定点机构须是城镇职工基本医疗保险的定点机构，城区500米以内无同类定点机构。

2、申报资料：申请报告、定点机构证明材料、法人代表身份证复印件、申请表及其他相关资料。

3、申请程序：市区由市人社局医保科受理，初审后组织相关人员现场考察，集体研究取得一致意见后确认，报分管局长审批。各县市区由人社行政部门审批后，报市人社局医保科备案。

八、监督及处罚

市人力资源和社会保障行政部门应加强对特殊病种门诊医疗的管理，组织相关人员对定点机构和参保人员执行政策情况进行监督检查。并对下列行为进行处罚：

1、定点机构采取为参保人员提供虚假病历、检查报告单、与治疗病种无关的诊疗计划、处方等手段骗取医保基金的，根据《社会保险法》第十一章第八十七条的规定，除追回骗取医保基金外，并处以2－5倍罚款，情节严重的取消定点资格。

2、定点机构摆放与药品无关的其他用品、引导患者购买与特门病种治疗无关的药品或用品、任意减免患者应按比例自负部分及其他违反医保政策规定等行为，内查实二次以上的取消定点资格，且三年内不得重新申请。

3、定点机构未按规定建立档案或资料不齐的，所产生费用无法核实的医保基金不予支付。

4、参保人员伪造虚假病历、检查报告单骗取医保基金、或购买与治疗无关的药品或用品，取消其特殊病种门诊医疗资格且三年内不得申报特殊病种门诊医疗。

九、本办法自2014年元月1日起实施。原我市出台的城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗相关政策停止执行。

第五篇：河北省省直职工医疗保险门诊慢性病、特殊疾病医疗管理暂行办法

河北省省直职工医疗保险门诊慢性病、特殊疾病医疗管理暂行办法

第一条 为保障参保人员基本医疗，规范省本级基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病管理，根据《河北省省直城镇职工基本医疗保险实施细则》、《河北省省直国家公务员医疗补助暂行办法》、《河北省省直职工补充医疗保险暂行办法》（冀政办〔2001〕2号）有关规定，制定本管理办法。

第二条 本办法所指的门诊慢性病是指病程长，病情迁延不愈，经医疗专家评审，省医保中心核准，需长期门诊口服药物治疗的一些慢性疾病。特殊疾病是指规定的几种重大疾病需要门诊治疗，按住院统筹基金支付，经医疗专家认定，省医保中心核准的疾病。

第三条 门诊慢性病、特殊疾病的参保人员，依据其参加的险种和所患的疾病，分别享受相应的医保政策待遇。

1、所有参保人员，患有血友病、恶性肿瘤放化疗的、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植术后抗排异治疗的，按病种享受相应的门诊特殊疾病政策待遇（以下简称三类特殊疾病）。

2、参加省直企业补充保险并缴纳4%保险费的参保人员，患有以下九种疾病的，按病种享受相应的门诊9类（种）病政策待遇（以下简称9类（种）慢性病）。

9类（种）慢性病是指:恶性肿瘤疾病放化疗、尿毒症透析、符合医疗保险有关政策的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病。

3、参加省直公务员医疗补助并缴纳补助保险费的参保人员和参加省直企业补充医疗保险并缴纳10%保险费的参保人员，患有以下几种疾病的，按病种享受相应的门诊慢性病政策待遇（以下简称37种慢性病）。

37种慢性病是指：恶性肿瘤、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房颤、高血压病、冠心病、心肌病（原发性）、消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎（严重）、脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力、精神分裂症、结核、股骨头坏死、慢性骨髓炎、血友病。

第四条 门诊慢性病、特殊疾病的申报与认定

（一）三类特殊疾病的申报与认定，每月组织一次，按照以下程序办理：

1、初诊：患有三类特殊疾病参保人员，携带《省直三类特殊疾病人员门诊就医申报认定表》、原发病历资料、近期病史资料、相关检查报告等到本人所选定的慢性病门诊定点医疗机构，由相关专业副主任及以上医师初诊，并填写申报表。

2、申报：申报时间为每年1月—11月的16日—18日、12月的1—5日（如遇公休日、节假日不顺延）参保单位将申报资料按病种分类装袋，统一报送省医保中心。

3、评审：由省医保中心组织相关专家进行评审认定，次月1—5日出具鉴定结果，同时退还资料。(特殊情况需组织专家组研究认定的，认定时间延续）。

（二）37种和9类（种）慢性病的申报与认定，每年组织两次，按照以下程序办理：

1、报名：上半年于3月16—20日，下半年于8月16—20日，由参保单位统一将本单位慢性病人员花名册一式两份报送省医保中心，同时领取慢性病体检安排通知单（如遇公休日、节假日顺延）。

慢性病体检：上半年于3月26日—30日，下半年于9月27日—30日，报名单位必须到指定的医疗机构依据所报慢性病规定的检查项目进行体检，体检时各单位必须指派专人组织带队，慢性病体检人员要携带本人医保证件。异地人员及因病住院未能参加体检者，参保单位应在报送材料时出具相关证明材料，报省医保中心审查核实。

3、初诊：患有37种和9类（种）慢性病参保人员，携带《享受省直9类（种）疾病待遇申请表》、《享受省直37种慢性病待遇申请表》；省医保中心指定的医疗体检机构出具的体检报告（限本次）及相关病史资料到省医保中心指定的定点医疗机构的指定医师初诊，并填写申报表。

4、申报：上半年于4月16日—20日，下半年于8月16日—20日，参保单位将申报资料按病种分类装袋，由单位人事部门初审盖章后，按规定时间统一报送省医保中心。

5、评审：省医保中心组织相关临床医学专家进行评审认定。

6、检查费用：申请享受37种慢性病、9类（种）慢性病政策人员，申报前的疾病检查费用由个人现金垫付，被确定为享受慢性病政策资格后，按慢性病规定报销；未被确定为慢性病的，其相关检查费用自行负担。

第五条 门诊慢性病、特殊疾病人员申报认定须提供的资料：

1、三类病人员提供《省直三类人员门诊就医申报认定表》（参保单位人事部门盖章）； 2、37种和9类（种）慢性病提供《享受省直9类（种）疾病待遇申请表》、《享受省直37种慢性病待遇申请表》；省医保中心指定的医疗体检机构出具的体检报告（限本次）；

3、原发病史资料；

4、近期病史资料（病历本、相关检查、化验、超声检查报告单，心电图、MRI片、X光片、CT片等）；

5、其他有关资料。

第六条 具备慢性病、特殊疾病初诊资格的定点医疗机构为：河北省人民医院、河北医科大学第二医院、河北医科大学第三医院、河北医科大学第四医院；活动性肺结核病由河北省胸科医院核准；精神分裂症由河北医科大学第一医院核准。

第七条 定点医疗机构须安排副主任及以上医师承担初诊任务，初诊医师须认真核实患者的检查报告等相关资料，经初步诊断，填写《享受省直37种慢性病待遇申请表》《享受省直9类（种）慢性病待遇申请表》、《省直三类人员门诊就医申报认定表》中相关内容，所在医疗机构医保办审核盖章。

第八条 门诊慢性病、特殊疾病人员定点医疗机构的选择。

三类病人员须在省医保中心指定的慢性病定点医疗机构中选定一所做为本人的门诊定点；37种和9类（种）慢性病门诊就医、购药，可在省医保中心指定的慢性病定点医疗机构中选定两所做为个人门诊定点。

在定点门诊之外医疗机构及药店发生的门诊医疗费用（除急诊抢救情况外）不予报销。

第九条 接诊医师要在“门诊病历”中详细记录患者的病情及诊疗经过，包括时间、医院、科别、病人病史、体征、检查、诊断、治疗、用药、医师签名等情况，诊断和治疗相吻合，处方给药和病历记载相一致。

第十条 门诊慢性病、特殊疾病人员用药必须与所持相应证件病种相符，每次购药不得超过15日用量，中草药不超过7日剂量，特殊情况需报省医保中心审批；单病种常规用药门诊处方不得超过3种，超4种及其以上者，其发生的药品费用不予支付。

第十一条 三类特殊病人员门诊治疗及待遇支付。

（一）三类特殊疾病门诊治疗是指恶性肿瘤放化疗及同期检查、肾功能不全透析治疗只限门诊透析治疗和透析时用药、器官移植术后抗排异限抗排异用药及相关检查化验。

（二）三类特殊疾病人员门诊治疗，须到本人选择的定点医疗机构门诊治疗（一种病限定一所），发生的门诊医疗费全额现金结算（本地须划卡票据），由单位统一到省医保中心审核报销。

（三）内第一次报销，以本人门诊治疗定点医疗机构级别计算起付标准，以后不再支付起付标准，但费用累计纳入本人医疗保险统筹基金支付额度，超过部分统筹基金不再支付。

第十二条 37种、9类（种）慢性病人员门诊就医。

37种、9类（种）慢性病人员，个人帐户用完后，仅限个人两所门诊定点医疗机构就医，才能享受医保待遇。在门诊定点医疗机构就医发生的医疗费用，使用IC卡直接结算，个人负担部分现金结算，统筹基金支付部分由定点医疗机构

第十三条 37种慢性病人员门诊医疗费用的待遇支付。

37种慢性病人员发生的门诊医疗费用，属于在职人员的，其个人帐户用完后，超过起付标准（400元）的部分，按个人负担10%、医疗补助统筹基金负担90%的比例审核支付；属于退休人员的，其个人帐户用完后，超过起付标准（200元）的部分，按个人负担7%、医疗补助统筹基金负担93%的比例审核支付。

（一）门诊发生的医疗费用，以IC卡上的记录为准。门诊发生的医疗费用，以IC卡上的记录为准，诊疗用药与本人证件记载的病种不相符部分，不予记账支付，发生的现金医疗费用不予报销。

（二）在职常驻外地和异地安置退休的门诊特殊疾病人员，门诊费用累计超过个人帐户金额与相应的起付标准之和部分，方可按比例审核支付与病种相符部分的医疗费用。

（三）37种慢性病门诊费用，按病种实施限额管理(详见附件一)。

第十四条 9类（种）慢性病人员门诊医疗费用的待遇支付。

9类（种）慢性病人员发生的门诊医疗费用，个人帐户用完后，超过起付标准（500元）部分，按比例由医疗保险统筹基金支付，500元以上至10000元的，补充医疗保险统筹基金负担50%；10000元以上至封顶线，补充医疗保险统筹基金负担60%。

（一）门诊发生的医疗费用，以IC卡上的记录为准，诊疗用药与本人证件记载的病种不相符部分，不予记账支付，发生的现金医疗费用不予报销。

（二）在职常驻外地和异地安置的人员，门诊费用累计超过个人帐户金额与起付标准（500元）之和后，方可按比例审核支付与病种相符部分的医疗费用。

（三）9类（种）慢性病门诊费用，按病种实施限额管理(详见附件二)。

第十五条 37慢性病、9类（种）慢性病复查

对享受门诊慢性病待遇人员，每两年开展一次门诊慢性病相关适应症项目复查，复查合格的复查费用按慢性病规定报销；复查不合格复查费用自行负担。

第十六条 门诊慢性病、特殊疾病人员报销医疗费用，须提供相应的慢性病及特殊疾病证、定点医疗机构票据原件、费用明细、病历、处方、相关检查报告等资料。

第十七条 门诊慢性病、特殊疾病人员，从认定发证之日起享受门诊特殊疾病人员政策待遇，按有关规定审核报销医疗费用，之前发生的门诊医疗费用不予报销。

第十八条 建立慢性病就医购药预警管理制度，强化网络监督，对超预警线人员诊疗及用药情况进行重点检查。凡违反医保规定超剂量、超标准、超范围就医购药发生的费用一律不予支付。

第十九条 享受慢性病政策人员和三类病人员就医时，必须卡、证一致，限本人使用，所持慢性病证不得转借他人，要严格按照医疗保险有关政策就医购药。如有违反，一经查实，通报单位对本人进行批评教育，省医保中心收回慢性病证，并追回全部基金支出，本人一年内不得享受慢性病待遇。对情节严重，构成犯罪的，要依法追究法律责任。

第二十条 承担省直慢性病人就医购药的定点医疗机构要严格执行国家、省直有关医疗保险政策，并接受省医保中心的监督检查，对发现有违规、弄虚作假造成基金损失的，要追回损失，年终考核扣减保证金，情节严重的取消其定点医疗资格。承担三类病门诊治疗的定点医疗机构，要对此类门诊治疗人员建立专门的门诊病历，要专病专用。并与其他普通病就医区分开使用，要建立省直医保三类疾病专门就医档案，对其病情进展和治疗情况进行登记留存，三类病症门诊治疗情况纳入定点医疗机构住院考核管理，采取同等级别医疗机构次均费用均值考核，超出均值部分在保证金中扣除。

对定点医疗机构医师建立医保处方权准入制度，监督检查中发现的违规处方，要追究当事医师的责任。首次发生的进行批评教育，屡次不改的停止其医保处方权、医疗服务权，对情节严重、影响恶劣构成犯罪的，移交司法部门依法追究其法律责任。

第二十一条 本暂行办法由省医保中心负责解释。