全国医疗保险门诊特殊病管理现状的初步分析[五篇模版]

第一篇：全国医疗保险门诊特殊病管理现状的初步分析

全国医疗保险门诊特殊病管理现状的初步分析

我国城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。统筹基金主要支付住院费用，个人账户主要支付门诊费用。由于个人账户资金有限，部分参保患者门诊的个人负担过重。为减轻这部分参保患者的个人负担，减少门诊挤住院现象的发生，各地将部分费用较高的门诊疾病或疾病的相关治疗项目纳入到统筹基金的支付范围，这些门诊疾病和治疗项目被统称为门诊特殊疾病。

一、门诊特殊疾病的范围

目前,全国绝大多数统筹地区都有了针对部分门诊大病的门诊特殊病政策。据统计,全国91.8%和80.4%地级和县级统筹地区实行了门诊特殊疾病政策，全国纳入医疗保险统筹基金支付的门诊特殊疾病共有175个。至少被10%以上的统筹地区确定为门诊特殊疾病的有31种。其中，恶性肿瘤放化疗、糖尿病、器官移植抗排异、高血压等4种疾病有70%以上的统筹地区将其列入门诊特殊疾病的范围。另外，有50%以上统筹地区将尿毒症透析治疗、脑栓塞及后遗症、脑梗塞及后遗症、脑出血及后遗症、系统性红斑狼疮、肝硬化、再生障碍性贫血、结核病等8个病种纳入门诊特殊疾病的范围。

二、确定门诊特殊病种范围的影响因素

各地门诊特殊疾病的病种数量存在较大差异，最小的只有1个，最大的43个。各地确定病种范围和数量所考虑的因素也不尽相同。概括起来，各地主要从临床、个人负担、基金承受能力、社会影响四大方面来综合考虑。1．临床因素

一是纳入的门诊疾病必须是诊断明确、有确定的治疗方案的疾病。二是治愈率较低、需长期门诊治疗和药物治疗、乃至需终身治疗以缓解和控制病情的疾病。三是病程已过急性期，病情相对稳定，可在门诊治疗，不需要住院治疗。但如果不能报销，患者就很可能选择入院治疗。四是发病率和死亡率高、波及人群广的疾病。

2．个人负担因素

各地对某种门诊疾病是否纳入门诊特殊疾病范围首要考虑的是费用因素，一般将年度内医疗费用比较高、对个人和家庭造成较重经济负担的门诊疾病纳入门诊特殊疾病管理。3．医保基金承受能力因素

一是根据基金状况定病种范围。各统筹地区都根据医疗保险统筹基金的承受能力来确定病种范围的大小。二是根据基金状况逐步扩大病种范围。多数统筹地区在起步阶段，处于基金安全的考虑，仅将少数疾病纳入，之后，根据统筹基金的承受能力，循序渐进，由少到多，逐步扩大门诊特殊病病种范围。4．社会影响因素

一是伦理因素。某些门诊疾病治疗周期长（乃至终身治疗）、总体费用较高，如不治疗将直接影响患者的生存或基本的生命质量，多数地区将这些疾病纳入门诊特殊病范围。二是社会安全因素。很多地区将可能危及社会安全的诸如传染性疾病（如结核病、病毒性肝炎）、精神病纳入门诊特殊疾病范围，不论其诊断、治疗方案是否明确、费用是否较高。

三、资格认定

医疗保险经办机构首先要制定门诊特殊疾病病种目录，并为每个病种制定相应的诊断标准，然后医疗保险经办机构依据病种目录和诊断标准，对提出要求的门诊疾病患者是否具备某个门诊特殊病资格进行资格认定和审批。门诊特殊病实行资格准入，即医疗保险经办机构根据一定的诊断标准对参保患者是否属于门诊特殊疾病进行资格认定，符合条件的才能享受门诊特殊疾病待遇。各地门诊特殊疾病资格的认定主要有两种方式：以定点医疗机构认定为主和以医疗保险经办机构认定为主。不论是何种资格认定方式，各地对已经确认的门诊特殊疾病资格都实行有效期管理，有效期一般为一年，对下一年度要继续享受待遇的，需进行复审或年检。

四、就医管理

参保患者提出申请并经医保经办机构审核确认具备享受门诊特殊病待遇资格之后，一般由劳动保障行政部门发给专用医疗证(卡)或专用病历。参保患者需持此专用证件进行就诊、购药。

全国绝大多数地区要求门诊特殊病参保患者定点就医。门诊特殊疾病患者需在基本医疗保险定点医疗机构范围内选定l至2家作为门诊特殊病的定点医疗机构，门诊特殊疾病患者必须在选定的医疗机构就医。少数地区还尝试将部分门诊慢性病直接纳入社区医疗机构管理。

除定点医疗机构就诊外，多数地区还允许门诊特殊病参保患者到定点药店购药。另外，部分地区还对门诊特殊疾病的特殊药品实行统一、集中配送。

五、支付办法

（一）支付范围

门诊特殊疾病的支付范围管理大致有两种形式：一是“大目录”管理。参保人就医、用药、诊疗必须在基本医疗保险 “三个目录”范围之内，且属于门诊特殊病治疗、检查所必须，统筹基金才给予支付。二是“小目录”管理。相当多的统筹地区为各门诊特殊病分别制定了具体的用药、诊疗项目的范围（小目录）。对超出小目录限制的药品与治疗项目，即使符合医保三大目录，其费用也不予支付。

（二）支付方式

各地门诊特殊疾病的主要支付方式是按项目付费。此种支付方式的费用支付一般参照住院管理，“门诊当住院”，在超过起付标准以上、封顶线内符合要求的治疗费用, 由医疗保险统筹基金按比例支付。大多数统筹地区对门诊特殊疾病统筹基金支付设置病种限额标准，即为各门诊特殊病种设定一个统筹基金最高支付限额（一般比住院统筹基金最高支付限额低很多），超过限额的医疗费用统筹基金不再支付。至于限额标准，一般不同的病种设置不同的限额标准，限额标准高低与实际医疗费用的高低呈正相关关系，医疗费用较高的病种所设置的限额也较高，反之则较低。

少数地区对个别病种实行按病种付费。如，北京市对肾移植抗排异治疗实行了单病种定额后付制付费。也有部分统筹地区对部分病种实行按人头定额支付。

六、存在问题

1．在政策规范方面，国家没有对门诊特殊疾病的范围确定和管理进行明确规范，导致各地病种范围相差很大，病种各不相同，管理办法各异，引发地区间的攀比和社会矛盾。

2．在病种范围界定方面，各地病种范围确定的标准和依据存在不合理因素，部分病种该纳入而未纳入、部分病种不该纳入而实际纳入。有些疾病发病率虽然低，但需长期服药治疗，医疗费用较高，却没有纳入门诊特殊疾病管理范围。如尿毒症肾透析治疗。而有些疾病费用水平不高，甚至是无需门诊治疗，却被纳入了门诊特殊疾病管理。

3．就医管理的诸多环节存在不少缺陷和问题。资格认定管理中，相同疾病在不同地区的认定标准也不一致，难免造成地区间的矛盾和攀比。两种认定方式中，由医院分散认定，医保经办机构实施监督困难，难免出现把关不严、弄虚作假的问题；由医保经办机构集中认定，则存在认定周期过长、不方便患者的问题。定点就医方面，大多数门诊特殊疾病患者选择二三级医院作为定点医疗机构，社区预防保健在慢性病管理中的作用难以发挥。门诊特殊病药品供应中，定点药店低价供药、节省费用的作用没有充分发挥出来。不少地区由于定点医疗机构的阻挠，门诊特殊病患者不能持医院处方到定点药店外购药品，难以享受药店低价药品的好处，统筹基金也增加了不合理的支出。多数地方对门诊特殊疾病实行小目录管理，但是各地分别制定支付范围的小目录，使得同一种疾病在不同地区的支付范围相差很大，同样会引起矛盾和攀比。关于支付方式，绝大多数地区对门诊特殊疾病仍然实行按项目付费。按项目付费不仅不利于控制医疗费用，同时也不利于医疗机构开展积极的预防保健来实行慢性病的早期防控。

4．实施门诊特殊病政策在减轻门诊特殊疾病患者个人负担的同时，也产生了基金支出压力增大，不少费用高的疾病没有纳入、个人负担仍然过高的问题。

七、政策建议

1．尽快出台全国性门诊特殊疾病管理的指导性政策，用以指导和规范各地的门诊特殊疾病管理。目前门诊特殊病种范围、管理支付办法的地区差异仍在继续扩大，所以，非常有必要尽快出台全国性的规范门诊特殊疾病管理的政策，指导各地对目前门诊特殊疾病管理的不合理方面进行调整、完善。

2．门诊特殊疾病范围的确定，应由中央确定基本原则，省级政府进一步确定具有灵活性、可增删的病种范围，统筹地区具体确定实际执行的病种目录。由于各地经济发展水平差异巨大，地区间疾病谱有所不同，在全国制定统一的门诊特殊病病种范围不太现实，应该把病种范围确定的权限交给地方。但是，确有必要在国家层面上对如何确定病种范围的原则和标准有所规范。至于地方政府的职责，省级政府应该承上启下，进一步细化管理政策。在病种范围确定方面，福建省制定甲乙类目录的做法—甲类目录的病种全省执行、乙类目录可以由地方根据地方情况有所增删--值得借鉴。至于具体的病种范围，则应该由统筹地区根据当地的经济状况和统筹基金的支付能力来确定。

3．关于资格认定，有必要对可能纳入门诊特殊疾病管理的门诊大病制定统一的、基本的临床诊断标准；资格认定应以定点医疗机构认定为主、医保经办机构认定为辅。

4．逐步把大多数门诊慢性病纳入社区管理，充分发挥预防保健的积极作用。门诊特殊病纳入社区管理要循序渐进，首先把少数慢性病纳入社区管理，并选择少数条件好、管理规范的社区卫生服务机构进行试点。在试点取得较好成效、形成一定吸引力的情况下，逐步扩大病种范围和定点社区卫生服务机构的数量。社区对慢性病的管理不仅包括基本的治疗，还要包括预防保健，要把慢性病患者的饮食、身体锻炼、疾病防控等健康管理的内容纳入社区卫生服务管理的范围。

5．消除患者到药店外购药品的障碍，积极探索对部分门诊特殊疾病的特殊药品进行定点集中供应，降低药价。首先必须消除不少地区定点医疗机构阻碍患者持处方外购药品的不合理做法，让患者能够充分享受低价的药店药品的好处，这样做也有利于通过竞争促使医疗机构降低药价。对于一些门诊特殊病人常年服用的部分特殊药品，可以采用定点集中低价供药的做法，以降低患者个人负担、减少统筹基金支出。6．有必要制定门诊特殊疾病统一的支付范围，逐步对多数病种实行按病种付费。建议国家为部分各地普遍纳入的门诊特殊疾病制定统一的药品和诊疗项目的具体范围。在范围统一的情况下，各地可以通过调整支付比例来适应各地不同的统筹基金支付能力。按项目付费控制费用的效果差，而按病种付费的方式不仅能够控制费用支出，而且有利于促使医疗机构主动转变医疗服务模式。逐步实行按病种付费是费用支付方式改革的大趋势。因此，各地医保经办机构有必要利用多年的门诊特殊疾病治疗案例和费用数据，与卫生部门、医疗机构合作，逐步为多数有条件实施按病种付费的门诊特殊病种制定病种付费的费用标准和管理办法。目前，应该首先对少数发病率高、占医保统筹基金费用支出比重较大的病种（如高血压、糖尿病），以及发病率不高、但费用特别巨大的病种（如器官移植抗排异、肾透析）进行更为精细的管理，探索科学的按病种付费的支付办法。

7．门诊特殊疾病是过渡性的政策，将来要向门诊统筹发展。门诊特殊疾病政策是解决门诊大病问题的办法之一，少数地区没有门诊特殊疾病政策或只把很少的门诊大病纳入门诊特殊疾病范围，这些地方是通过建立门诊大额费用统筹的方式来化解门诊大病风险。门诊特殊疾病政策是在经济发展水平不高、医保管理能力不足以有效监控和管理大量门诊服务情况下的现实选择。随着管理水平的提高，医疗保险经办机构有了有效管理门诊服务、控制门诊费用的手段和条件，将来逐步将门诊特殊病政策转变为门诊统筹政策是必然的趋势。经济发展水平比较高、医保管理能力比较强的地区，目前可以将门诊特殊病政策转成门诊大额费用统筹政策，甚至将来逐步取消门诊统筹的门槛（起付线），为广大居民提供更高水平的门诊保障。8．配合城镇居民基本医疗保险试点，确定与城镇居民缴费水平相匹配的门诊特殊病范围并制定相应的管理支付办法。城镇居民基本医疗保险实行大病统筹，其中，门诊大病也在保障范围之内。居民医保缴费水平相对较低，因此需要根据居民医保的缴费水平对其门诊大病范围进行专门界定，并制定与缴费水平相匹配、与居民特点相适应的管理支付办法。

第二篇：遵义市基本医疗保险慢性特殊病门诊管理实施细则

遵义市基本医疗保险慢性特殊病门诊管理

实施细则

为贯彻落实《遵义市城镇基本医疗保险慢性特殊病管理办法》（遵府办发„2013‟130号）文件，切实保障基本医疗保险慢性特殊病（以下简称“慢特病”）参保人员的门诊用药安全，规范就医用药行为，不断巩固和完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行机制，更好地服务于参保人员，根据《遵义市城镇职工基本医疗保险实施办法》（遵府发„2010‟28号）、《关于调整全市城镇居民基本医疗保险政策的通知》（遵府办发„2009‟24号）文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第一条 凡参加我市基本医疗保险并按规定缴纳了基本医疗保险费的参保人员（含职工和居民，下同），患有《遵义市基本医疗保险慢性特殊病管理办法》规定的慢特病病种，需要长期门诊服药治疗的，可申请慢特病门诊医疗待遇。

第二条 参保人员申请认定慢特病，提供的认定材料必须符合《遵义市基本医疗保险慢性特殊病申办标准》的规定。提供的诊断证明、检验、检查报告需由人力资源社会保障部门及卫生行政部门确定的具备基本医疗保险慢特病诊断资格的执业医师出具。异地安置人员提供的认定材料中，诊断证明、检验、检查报告需由居住地县级或以上的综合医院出具。第三条 申办慢特病的参保人员，须提供完整资料，包括：出院记录（门诊病历）、疾病证明书及检验、检查报告单（其中精神病需出具精神病专科医院的疾病证明书及相关诊断依据），填写《遵义市基本医疗保险门诊慢特病认定登记表》。资料齐全且符合申办标准的，社保局应当即时办理。

第四条 政府主办（含民办公助）的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、二级（县级）及二级以上的医疗机构为我市基本医疗保险慢特病门诊的定点服务管理机构（以下简称“定点机构”），名单见附件一。被确定为定点的医疗机构，需与社保局联网运行。尚未联网的定点机构，要于2013年12月31日前完成联网工作。

第五条 慢特病门诊购药实行定点就医管理。办理了慢特病认定的参保人员，按照居住地就近的原则，在确定的定点机构中，必须选择一家社区卫生服务中心或乡镇卫生院作为本人慢特病门诊定点就医、购药机构；确因病情需要或地理条件限制，可在二级（县级）及二级以上的定点机构中另选一家。选择定点机构时，需填写《遵义市基本医疗保险慢性特殊病定点服务管理机构登记表》（样表见附件二），本人签字确认后，可以在定点机构登记，也可在社保局登记。选定的定点机构原则上一年内不得变更，确因情况特殊需要变更的，应重新填写《遵义市基本医疗保险慢性特殊病定点服务管理机构登记表》，经社保局变更后生效。

2013年9月1日起，慢特病门诊购药全部纳入定点机构 刷卡结算，定点药店不再从事慢特病门诊刷卡业务。

慢特病参保人员需在2013年9月1日至2013年12月31日期间，完成本人慢特病门诊定点机构的选择工作。选定了定点机构的慢特病参保人员，从选定之日起，须到选定的定点机构就医购药，在非定点机构发生的慢特病门诊费用医疗保险统筹基金不予报销。

2014年1月1日起，慢特病参保人员未选择本人定点机构的，慢特病门诊购药将不能刷卡结算，购药所需的费用，由个人承担，医疗保险统筹基金不予报销。

第六条 遵义市人力资源和社会保障局、遵义市卫生局联合确定慢特病门诊定点机构的处方医师，建立处方医师库。慢特病门诊处方，必须由处方医师库中的医师开具。

定点机构须认真如实记录慢特病参保人员的姓名、性别、年龄、就诊日期、主症及重要体征、诊断、治疗用药、剂量及疗程，开具的慢特病门诊处方，需加盖“遵义市基本医疗保险门诊慢特病处方专用章”，并按月单独整理成册，单独建档管理。

定点机构要根据参保人员已经认定的慢特病病种，在《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内，合理开具原则上具有直接治疗作用的口服西药、中成药（糖尿病人使用胰岛素针剂除外）。定点机构的处方医师必须按照《处方管理办法》的规定开具处方，处方必须使用药品通用名称（可括号加注商品名称）。重复开药、非慢特病开药 的，医疗保险统筹基金不予支付。

第七条 慢特病门诊购药实行刷卡（新型社会保障卡或遵义市医疗保险IC卡）管理。认定了多个慢特病病种的，病种定额可合并使用。当月定额，当月有效。定额内的费用，按相关政策规定的比例报销。由个人承担的费用，可用医疗保险个人账户或现金支付；由医疗保险统筹基金支付的费用，社保局按月和定点机构结算。未刷卡产生的慢特病购药费用，医疗保险统筹基金不予报销。

办理了慢特病认定的异地安置人员或长期异地工作人员，应当在选定的定点医院就医购药。所需费用由本人先行垫付，原则上每半年凭发票、处方（附方）及费用明细到所属社保局按规定审核报销。

第八条 定点医疗机构要按照便民的原则，应为慢特病参保人员建立绿色通道、便民门诊，方便慢特病参保人员就医购药。

定点的社区卫生服务中心、乡镇卫生院及实行县级公立医院综合改革的定点机构，慢特病门诊用药一律在贵州省集中招标采购平台网上采购，一律实行药品零加成；其他定点医疗机构执行国家现行的药品购销政策。

定点的社区卫生服务中心、乡镇卫生院须设立慢特病药品专柜，单独建账管理。慢特病门诊用药中，属于非国家基本药物的，按照实际发生金额的15%补偿给定点机构；属于国家基本药物的，不再给予补偿。为慢特病参保人员提供就 医、购药服务，按照每人每月3元的上限标准据实奖励给定点机构。

二级（县级）及二级以上的定点机构，建立了便民门诊、绿色通道，为慢特病参保人员提供就医、购药服务，按照每人每月3元的上限标准据实奖励给定点机构。未建立便民门诊、绿色通道的，不予奖励。

二级（县级）及二级以上的定点医疗机构具备慢特病诊断资格的医师，出具的诊断证明材料经社保局认定为慢特病的，每认定一人按10元的标准予以奖励。

补偿和奖励的费用，按自然计算后分别由职工医疗保险、居民医疗保险统筹基金向定点医疗机构拨付，由定点机构进行管理分配。

第九条 享受慢特病门诊待遇的参保人员，符合基本公共卫生服务管理的病种统一纳入国家基本公共卫生服务管理体系。慢特病参保人员应当主动配合所选的社区卫生服务中心、乡镇卫生院做好慢特病的建档、随访、用药登记等服务管理工作。

定点的社区卫生服务中心、乡镇卫生院负责为辖区内慢特病参保人员建立完整的健康档案，按规定进行随访服务管理。每年向社保局出具本辖区内慢特病参保人员建档、随访及用药登记材料，提出慢特病是否延期的初步建议。

第十条 社保局对已经认定的慢特病参保人员，可定期或不定期组织核查，核查所需的费用由医疗保险统筹基金支 付。对拒绝核查或核查结果不再符合慢特病申办标准的，社保局停止其慢特病门诊待遇。

第十一条 各级人力资源和社会保障部门、各级卫生行政部门要加强对遵义市基本医疗保险慢特病门诊的管理，按照各自的职能对社保局、定点机构及参保人员进行服务管理。

第十二条 定点医疗机构的慢特病门诊服务，纳入协议管理，统一考核。

第十三条 本实施细则自2013年9月1日起施行。第十四条 本实施细则由遵义市人力资源和社会保障局、遵义市卫生局负责解释。

附件一

遵义市基本医疗保险慢性特殊病门诊诊断资格医疗

机构和定点管理服务机构名单

一、具有慢特病诊断资格医疗机构

1、市内医疗机构：遵义医学院附属医院、遵义市第一人民医院（原遵义医院）、遵义市第三人民医院（遵义市中医院）、遵义市第五人民医院（遵义高等医药专科学校附属医院）、贵州航天医院（原3417医院）、遵义市红花岗区人民医院（原遵义市人民医院）、遵义县人民医院、遵义县中医院、绥阳县人民医院、绥阳县中医院、正安县人民医院、道真县人民医院、道真县中医院、桐梓县人民医院、仁怀市人民医院、仁怀市中医院、赤水市人民医院、习水县人民医院、习水县中医院、湄潭县人民医院、湄潭县中医院、风冈县人民医院、凤冈县中医院、余庆县人民医院、余庆县中医院、务川县人民医院。

2、市外医疗机构：第三军医大学新桥医院、第三军医大学大坪医院、泸州医学院附属中医院。

3、全市范围内的基本医疗保险定点精神病专科医院。

二、具有慢特病门诊刷卡就医购药服务资格医疗机构

（一）中心城区

1、实行药品零加成的社区卫生服务中心：

红花岗区舟水桥街道办事处社区卫生服务中心（地址：红花岗区舟水桥）、红花岗区南门关街道办事处社区卫生服务中心（地址：原贵州省冶金建设公司职工医院）、红花岗区万里路街道办事处社区卫生服务中心（地址：遵义市红花岗区人民医院内）、红花岗区中华路街道办事处社区卫生服务中心（地址：遵义市妇幼保健院内）、红花岗区延安路街道办事处社区卫生服务中心和 红花岗区北京路街道办事处社区卫生服务中心（地址：遵义市红花岗区骨科医院内）、红花岗区老城街道办事处社区卫生服务中心（地址：遵义市红花岗区口腔医院内）、红花岗区中山路街道办事处社区卫生服务中心（地址：红花岗区丁字口中山医院）、遵义市红花岗区长征镇社区卫生服务中心（地址：红花岗区长征镇卫生院）、遵义市汇川区上海路社区卫生服务中心（地址：遵义市汇川区上海路派出所旁）、汇川区第一社区卫生服务中心（地址：遵义市汇川区深圳路丰盛苑201号）、汇川区第七社区卫生服务中心（地址：遵义市汇川区长沙路15号）、汇川区洗马路街道办事处仁和苑社区卫生服务站（地址：市政府一区内）。

2、实行药品零加成的乡镇卫生院：

红花岗区南关镇卫生院、红花岗区长征镇卫生院、红花岗区深溪镇卫生院、红花岗区海龙镇卫生院、红花岗区金鼎山镇卫生院、红花岗区新蒲镇卫生院、红花岗区忠庄镇卫生院、红花岗区巷口镇卫生院、汇川区高桥镇卫生院、汇川区高坪中心卫生院、汇川区泗渡镇卫生院、汇川区团泽镇卫生院、汇川区板桥中心卫生院、汇川区董公寺镇卫生院。

3、二级（县级）以上定点管理服务机构：

遵义医学院附属医院、遵义市第一人民医院、遵义市第二人民医院（原遵义市妇幼保健院）、遵义市第三人民医院、遵义市第四人民医院（原八五厂职工医院）、遵义市第五人民医院、贵州航天医院、遵义市红花岗区人民医院、汇川区人民医院、遵义市红花岗区骨科医院、遵义市红花岗区口腔医院、贵州省遵义荣誉军人康复医院。

4、职工医院：

遵义钛厂职工医院、贵州开磷集团遵义碱厂职工医院、贵州钢绳集团有限责任公司职工医院、遵义锰矿有限责任公司职工医 院。

5、精神病专科医院：

遵义市精神病院（地址：遵义县南白镇）、遵义市精神科专科医院（地址：原南宫山铁路医院）、贵州省遵义康复医院精神科（地址：红花岗万里路养鱼池76号）、红花岗区精神病专科医院（地址：红花岗区海龙镇栋青园一组）、遵义春晖家园精神病专科医院（地址：高坪534厂内）。

（二）各县（市）

1、各县（市）实行药品零加成的政府主办（含民办公助）的社区卫生服务中心和辖区内所有乡镇卫生院。

2、各县（市）人民医院（含茅台酒厂职工医院、赤天化集团医院、贵州省华一造纸厂职工医院）、中医院、辖区内精神病专科医院。附件二

遵义市基本医疗保险慢特病门诊定点管理服务机构选择登记表姓 名联系电话居住地服务机构名称服务机构意见选择日期社会保障号参保地定点管理服务机构本人签字经办人员签字遵义市基本医疗保险慢特病门诊定点管理服务机构选择登记表姓 名联系电话居住地服务机构名称服务机构意见选择日期社会保障号参保地定点管理服务机构本人签字

经办人员签字

第三篇：职工医疗保险特殊病种门诊补贴申请须知

职工医疗保险特殊病种门诊补贴申请须知

（1）提供近一年内在二级以上定点医疗机构的诊断证明（癫痫大发作、帕金森病、重症肌无力、冠心病必须是由有资质的、二级以上的专科医师开具的诊断证明方为有效）及相关检查报告单、住院病历（须加盖医院专用章）、小一寸彩色近照一张；

（2）无上述资料的，需提供小一寸彩色近照一张填写《韶关市医疗保险特殊病种申请检查项目表》，并到指定医疗机构检查；

（3）填写《韶关市医疗保险特殊病种申报审批表》。

特殊病种门诊补贴年审须知

（1）提供近一年内在二级以上定点医疗机构相关疾病的住院病历或相关检查报告单；

（2）近一年内没住院或没做过相关检查的须提供小一寸彩色近照一张，领取“韶关市医疗保险特殊病种申请检查表”到指定医疗机构检查；

（3）异地居住人员须提供近一年内当地二级以上定点医疗机构检查报告单；

（4）韶关市医疗保险特殊病种手册。

第四篇：门诊特殊病种须知

门诊特殊病种须知

我市规定的门诊特殊病种有多少种?如何办理申报鉴定手续?如何门诊就医?如何 报销费用?

共14种。严重糖尿病、严重冠心病、肺心病、类风湿病、慢性病毒性肝炎、恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、脑出血、脑梗塞、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、精神分裂症。

1、申报。您申请特殊病种门诊治疗时，于每年的4月20日至4月25日、10月20日至10月25日，由参保单位统一到市医疗保险中心办理申报，并报送有关材料：近一年来的二级(含二级)以上医院的住院病历复印件(加盖医院公章)或门诊病历、近半年的相关检查及化验报各单、《特殊病种人员申报报表》、本人近期一寸免冠彩照一张、查体鉴定费等。以上材料按人装档案袋报送；

2、鉴定。由单位于每年的5月10日至5月15日、11月10日至11月15日到市医疗保险中心领取查体日程安排表，统一组织查体鉴定。符合条件者，发给《特殊病种门诊医疗证》，自发证之日起享受本医疗的特殊病种门诊医疗补助。已办理特殊病种的参保人员，若发生新的特殊病种，需重新申报办理有关手续。

1、选择定点医院。特病人员每医疗可选择一家当地定点医院(定点医院下一个医疗若变更，需到市医疗保险中心办理变更手续)，异地安置的特病人员可在居住地自选一家公立医院并报单位及单位所在地医疗保险经办机构备案，作为定点医院，进行门诊就医。

2、就医。您需到所选的定点医院医疗保险门诊，出示《特殊病种门诊医疗证》后，由指定的医生为您服务。当您就医完毕后，请将所发生费用的门诊票据在门诊收费专用窗口即时录入与医保中心联网的微机。门诊单据由单位按季度收讫，发票与处方或报告单按日期一一对应装订后报送。异地安置人员的门诊特病费用赁发票、处方(需有每种药的单价)、医药费用详细清单、门诊病历报销。经审核符合报销规定的门诊费用医疗末在减去500元起付线后，按照在职职工报销85%，退休职工报销90%的原则一次性结算。定点医院之外的门诊医疗费用不予报销。

第五篇：关于印发《宿迁市基本医疗保险门诊特定 慢性病门诊特殊病管理办法》

关于印发《宿迁市基本医疗保险门诊特定 慢性病门诊特殊病管理办法》的通知

时间:2015-01-16 14:57:42 作者: 来源: 浏览次数：965 各县（区）人力资源和社会保障局:

为加强门诊特定慢性病、门诊特殊病管理，规范鉴定流程，明确鉴定和待遇标准，我们制定了《宿迁市基本医疗保险门诊特定慢性病门诊特殊病管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

2014年12月8 日

宿迁市基本医疗保险门诊特定慢性病

门诊特殊病管理办法

第一章 总 则

第一条 为加强基本医疗保险门诊特定慢性病、门诊特殊病(以下简称“门慢门特”)管理，根据《宿迁市城镇职工基本医疗保险管理办法（试行）》（宿政办发〔2000〕115号）、《关于印发统一全市职工医疗保险有关政策意见的通知》（宿政办发〔2010〕121号）和《关于印发<宿迁市城镇居民基本医疗保险实施办法>的通知》（宿政办发〔2010〕221号）等文件规定，制定本办法。

第二条 全市享受基本医疗保险门慢门特待遇参保人员以及提供门慢门特医疗服务定点单位，适用本办法。

第三条 门慢门特管理坚持申报审核、分类管理、定点治疗、病药绑定原则。

第四条 人力资源和社会保障行政部门负责门慢门特管理工作，各级医疗保险经办机构负责辖区内门慢门特经办工作。

第五条 建立门慢门特鉴定专家库。专家库成员从二级以上定点医疗机构具有高级以上技术职称的医技人员中选定。门慢门特鉴定专家应从专家库中随机抽取。

第六条 门慢门特实行定点管理。市人力资源社会保障行政部门按照方便就医、合理布局、公开公正原则，择优确定门慢门特定点单位(以下简称“定点单位”)。

各级医疗保险经办机构与定点单位签定服务协议，并加强管理。第七条 市医疗保险经办机构应在《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录库》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗设施范围及支付标准》基础上，建立《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录库》，并根据社会经济发展水平和基金运行情况，每年初对门慢门特药品及诊疗目录库进行统一调整和维护。

第八条 门慢门特用药和诊疗项目应当是临床使用且直接治疗或辅助治疗适应症的药品和基础检查。

第二章 病种范围及待遇

第九条 调整职工医保门慢病种及待遇。取消十二指肠溃疡、结核病门慢病种,原已享受待遇的，在提交最近半年治疗病历等资料基础上可继续享受一年。增加甲状腺功能减退症、克罗恩病门慢病种及待遇。调整后门慢病种及待遇是：

甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、萎缩性胃炎,1200元/人.年；支气管哮喘、支气管扩张症、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、前列腺增生、强直性脊柱炎、克罗恩病、癫痫,1600元/人.年；高血压Ⅱ、Ⅲ期（合并靶器官损害、并发症）、糖尿病（合并慢性感染或有心、肾、眼、神经系统并发症）、冠心病、病态窦房结综合症、脑梗死后遗症、系统性硬皮病、慢支合并肺气肿、慢性心功能不全，2000元/人.年。

参保人员患两种及以上慢性病的，在最高限额基础上增加400元。以上病种及待遇标准，统筹基金支付90%，个人自付10%。

第十条 居民医保门慢病种及待遇：

高血压Ⅲ期（合并靶器官损害、并发症）、糖尿病（合并慢性感染或有心、肾、眼、神经系统并发症）、冠心病、脑梗死后遗症、慢支合并肺气肿，800元/人.年，其中统筹基金支付80%，个人自付20%。

第十一条 调整职工医保门特病种及待遇。取消精神发育迟滞门特病种,原已享受待遇的，在提交最近一年治疗病历等资料基础上可继续享受一年。增加血管支架术后抗凝治疗门特病种及待遇。调整后门特病种及待遇是：

血管支架术后抗凝治疗，10000元/人.年，待遇期为一年，到期自动终止；肾病综合症、慢性肾炎、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代偿期）、再生障碍性贫血，20000元/人.年。以上病种及待遇标准，统筹基金支付80%，个人自付20%。帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮，30000元/人.年，其中统筹基金支付85%，个人自付15%。

恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、器官移植、尿毒症门诊透析，60000元/人.年，其中统筹基金支付90%，个人自付10%。

第十二条 居民医保门特病种及待遇：

肾病综合症、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、肺心病、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症），10000元/人.年，其中统筹基金支付70%，个人自付30%。

再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮，15000元/人.年，其中统筹基金支付75%，个人支付25%。

恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植，30000元/人.年，统筹基金支付80%，个人自付20%。

尿毒症门诊透析，50000元/人.年，统筹基金支付85%，个人自付15%。

第十三条 增加恶性肿瘤康复期待遇。参保人员在恶性肿瘤康复期内使用恶性肿瘤辅助药品和实施基础检查的，其职工医保费用限额为10000元/人.年，其中统筹基金支付90%，个人自付10%；居民医保费用限额为6000元/人.年，其中统筹基金支付80%，个人自付20%。

第十四条 经过诊断认定的恶性肿瘤，分为治疗期和康复期2个阶段。治疗期和康复期分别享受不同的门特待遇。

恶性肿瘤原则上自办理门诊待遇登记手续或首次门诊放化疗报销起一年内为放化疗治疗期，因特殊情况确需延长治疗期，或者病情变化确需治疗的，凭相关病历资料，向医保经办机构提出延长治疗期申请，医保经办机构应10个工作日内审查并作出是否延长治疗期决定。

恶性肿瘤患者在治疗期结束后，自动转入康复期，康复期一般为4年，到期自动终止。恶性肿瘤患者在治疗期内，可享受本办法规定的各项待遇；在康复期内只享受规定的肿瘤辅助药品和基础检查待遇。

第十五条

门慢门特待遇按享受，当年定额结余部分不结转使用。

第三章 申报及鉴定

第十六条 参保人员应在每季度前2个月向当地医疗保险经办机构或人力资源社会保障服务所提出门慢鉴定申请。门特鉴定申请不受时间限制。医疗保险经办机构自受理门慢门特申请之日起3个月内完成鉴定，并办理相关手续。

门慢自公示期满次日起按季度享受待遇，门特自申请之日起享受全年待遇。

第十七条 医疗保险经办机构可对享受门慢门特待遇人员进行定期审核，相关人员应按要求报送审核资料。

第十八条 门慢门特鉴定申请应提交以下材料：

1、居民身份证复印件1张；

2、近两年申报病种二级以上综合医疗机构诊治资料（各县区可提供当地最高级别医疗机构诊治资料），包括住院病历、门诊病历（无住院病历的，需提供两年以上当地最高级别或异地三级以上综合医疗机构连续诊疗门诊病历）、检查报告单（恶性肿瘤需提供首次放化疗记录，慢性肝炎需提供肝功能失代偿期资料。门慢病种无住院病历的，需提供两年以上当地最高级别或异地三级以上综合医疗机构检查报告单）等。

申报资料已归入医疗机构病案管理的，可提供加盖经治医疗机构印章的复印件。第十九条

医疗保险经办机构应按下列程序进行门慢门特鉴定工作：

1、依照《宿迁市医疗保险门慢门特鉴定标准》对申报人员诊治资料进行初审；

2、对初审合格人员，填写《宿迁市医疗保险门慢门特鉴定申请表》；

3、按病种从专家库中随机抽取专家组成鉴定小组，进行鉴定；

4、对鉴定符合享受门慢门特待遇人员进行公示；

5、公示期满，医疗保险经办机构为享受门慢门特待遇人员办理《宿迁市基本医疗保险特定慢性病就诊证》、宿迁市基本医疗保险特殊病种就诊证》作为就诊、购药凭证。

第二十条

门慢门特鉴定以资料审查为主，以特定检查为补充。申报人员诊治资料能明确证明的，鉴定小组可直接签署鉴定意见；无法确定的，申报人员应到指定医疗机构进行特定检查，依据结果签署鉴定意见。特定检查所需费用由申报人员承担。第二十一条 医疗保险经办机构对门慢门特资料实行建档管理。将申报资料、特定检查报告单、鉴定意见等归档备查，并录入医疗保险信息管理系统。

第四章 就医管理

第二十二条

门慢门特用药及诊疗项目应符合《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录》规定的范围。

因特殊情况确需使用《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录库》以外药品和诊疗项目的，当事人应当向医疗保险经办机构提出申请，市级医疗保险经办机构应在《江苏省基本医疗保险药品及诊疗目录》范围内核批。

凡发生用药和诊疗项目与病种不符的费用以及擅自使用超出《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录》的费用，医疗保险统筹基金不予支付。

第二十三条 享受门特待遇人员应选择一家定点单位刷卡就诊购药，需要变更的，应及时到医疗保险经办机构办理变更登记手续。

享受门慢门特待遇的人员，在定点单位刷卡就诊购药，本人按规定只支付个人自付费用，统筹基金支付的费用由定点单位与医疗保险经办机构结算。参保人员未在所选定点单位就诊购药的，医疗保险统筹基金不予支付。

第二十四条 享受门慢门特待遇人员因故在异地（市外）就治的，应在当地二级以上定点医疗机构就诊购药，其发生的费用应在次年1月底前到统筹地区医疗保险经办机构办理报销手续。逾期未报销的，按应支付医疗保险统筹基金的70%打折支付。不在规定医疗机构就诊的，医疗保险统筹基金不予支付。

办理报销时应提供就诊证、社会保障卡、居民身份证、医疗费发票、清单、处方、门诊检查报告单和病历等复印件等资料。

第二十五条 门慢门特用药实行定量管理。门慢门特定点机构应根据卫生部《处方管理办法》(卫生部第53号令)的规定开具处方，每次处方药品剂量以1个月为限。凡因故外出、探亲或在市外长期居住等特殊情况需增加单次处方药品剂量的，应向医疗保险经办机构提出申请，医疗保险经办机构应酌情增加单次处方药品剂量。

第二十六条 享受门慢门特待遇的参保人员，因疾病住院治疗的，自入院之日起门慢门特待遇中止，出院结算后次日恢复。住院治疗期间在门慢门特定点单位发生的费用，医疗保险基金不予支付。

第二十七条

参保人员门慢门特待遇与基本医疗保险待遇同步，基本医疗保险待遇中止，其门慢门特待遇同步中止。

第五章 监督检查

第二十八条

定点单位有下列情形之一的，暂停医保刷卡服务一到六个月;情节严重的，取消门慢门特定点资格;造成医疗保险基金损失的,人力资源和社会保障部门应依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

1、出具虚假检验报告或疾病诊断证明的;

2、将门慢门特人员医疗费用自付部分变相转为统筹基金支付的;

3、将门慢门特病种用药串换成其他药品或物品的;

4、将门慢门特统筹基金变现或为变现提供便利的;

5、其他违反医疗、药品、价格、财务（票据）和医疗保险等有关政策法规情形的。第二十九条 参保人员有以下行为的，按照相关规定记入医保个人失信档案，并实施重点监管;造成医疗保险基金损失的，人力资源和社会保障部门应依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

1、提供虚假病情资料获得门慢门特待遇享受资格；

2、出借门慢门特待遇就诊证、转卖或出卖由门慢门特待遇支付的药品等行为；

3、其他造成医疗保险基金损失，本人或关系人获得不当得利的。

第六章 附 则

第三十条 本办法自2015年1月1日起实施，我市之前相关规定与本办法不一致的，按本办法执行。

附件1：《宿迁市职工基本医疗保险门诊特定慢性病鉴定申请表》

附件1-1：《宿迁市居民基本医疗保险门诊特定慢性病鉴定申请表》

附件1-2：《宿迁市职工基本医疗保险门诊特殊病鉴定申请表》 附件1-3：《宿迁市居民基本医疗保险门诊特殊病鉴定申请表》

附件2：《宿迁市基本医疗保险门慢门特鉴定标准》 附件3：《宿迁市基本医疗保险门慢门特药品及诊疗目录库》

（电子档查询：http://www.xiexiebang.com）