门诊特殊治疗――管理规范[定稿]

第一篇：门诊特殊治疗――管理规范[定稿]

门诊特殊治疗管理规范

1、门诊特殊治疗包括肾移植术后抗排异用药、肾透析和癌症门诊放化疗。可以随时申报资格。

2、申报门诊特殊治疗需要携带相关住院的病历复印件、医保卡原件、医生提出的近期治疗方案，并按要求写在登记表上。

3、医生的治疗方案必须由三级甲等医院的医生出具。

4、肾移植术后抗排异用药报销的范围是目录内抗排异药品、环孢A浓度化验、肾功、肾彩超。

5、肾透析报销的范围是透析费的费用。

6、癌症患者在门诊进行放疗和化疗期间可使用免疫增强药物、激素类药物，单纯中药治疗不予报销。

7、癌症放化疗间歇期所进行的常规检查发生的费用，全部使用个人帐户支付。个人帐户不足，现金支付。

8、癌症放化疗报销时间为每月1日--5日(节假日顺延)可根据治疗方案最后审批日期灵活申报，将相关材料（处方、财务收据、登记表）交给本单位的代办员统一上报省医保局。在定点医院门诊、指定的定点药店就医购药必须用“医保卡”（识别身份、上传数据）。否则发生的费用不予报销。

9、治疗方案必须写清这次治疗的用药名称或放疗的名称、剂量、治疗方案、起止时间、并有经治医生的名章。处方必须是经治医生开方、不能由其他科（非对症科室）医生开具或后补处方。一经查实，取消资格并追究法律责任。

10、本表格上报省医保局之前，需由医院医保办主任，根据相应的要求核准签字后生效。对于医生书写不规范，各项内容含混不清的医保办主任应当返回给经治医生重新书写。

黑龙江省社会医疗保险局

2013-6-1

第二篇：特殊疾病门诊治疗管理程序

特殊疾病门诊治疗管理程序

1、特殊疾病门诊申报

患有以下病种的参保人员可于每年1月份或7月份，凭二级以上定点医疗机构病情证明和有关检查，检验报告单送向市医疗保险管理中心提出特殊疾病门诊治疗申请，逾期不予受理。

第一类疾病，可以在门诊依靠药物进行治疗的疾病：

第二类疾病，病情稳定后可以在门诊治疗的疾病：

2、初次申报特殊疾病门诊治疗的高血压病和糖尿病患者，需统一组织体检。

3、二级以上定点医院提出申请特殊疾病门诊治疗的意向时，应根据参保病员的病情认真拟定具体治疗方案，并按本通知规定填写《特殊病种疾病门诊治疗申报审批表》，并附检查报告单和病情证明，以及医疗保险管理部门要求提供的其它资料，由参保人员或单位经办人员向市、县区医疗保险管理中心申报。

4、定点医院应本着实事求是的原则出具明确的诊断和治疗方案。药物名称、剂型、剂量以及需连续治疗的时间要填写清楚。申报的药品只能是治疗特殊门诊

病种必需的治疗性用药，辅助治疗用药和《基本医疗保险药品目录》以外的药品不予审批和报销。

5、特殊疾病门诊医疗费用先由参保人员个人全额垫付，参保人员患第一类特殊疾病的门诊医疗费用，在其个人账户金额用完后(含当年个人账户额度及历年积累，下同)，当年继续门诊治疗该种疾病的药品费用由统筹基金支付70%。一个自然内统筹基金为一名参保人员支付第一类特殊病种的门诊费用不超过1500元，不足12个月的按125元/月计算；参保人员患第二类特殊疾病的门诊医疗费用，在其个人账户金额用完后，当年继续治疗该疾病的门诊医疗费用报销办法，按基本医疗保险住院医疗费报销规定办理。

第二类特殊疾病患者原则上每季度报销一次，第一类特殊疾病患者每年报销一次。特殊疾病门诊医疗费每年必须结清，12月31日前未提供上述凭证的视为自动放弃。

6、第一类特殊疾病和第二类特殊疾病在定点医疗机构确定了治疗方案后，可以在定点医院，也可以凭定点医院处方到A级定点零售药店购药治疗。定点零售药店必需在发票上注明药物的名称，所使用的药品和实施的诊疗项目，必须是治疗该种疾病所必需的，否则统筹基金不予支付。

7、一个自然内，统筹基金为一名参保人员支付特殊疾病门诊医疗费和住院医疗费用总额累计不超过当统筹基金最高支付限额。

8、报销特殊疾病门诊医疗费须提供以下资料：

（1）、《特殊病种疾病门诊治疗申报审批表》；

（2）、复式处方；

（3）、医疗费收据；

（4）、医疗费用清单；

（5）、《基本医疗保险证》；

9、参保人员特殊疾病门诊治疗后，将上述凭证交所在单位医保经办人，由其填报《城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费审批表》，并向医疗保险管理中心申报。医疗保险管理中心审核后将应报销的医疗费拔付给单位，由单位支付给患者本人。

第三篇：特殊慢性病门诊治疗须知（模版）

特殊慢性病门诊治疗须知

一、根据自治区劳动和社会保障厅《关于自治区区级单位职工基本医疗保险慢性病门诊治疗管理有关问题的通知》(新劳社医字[2001]52号)和《关于增加自治区区级单位城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病病种的通知》(新劳社医字[2003]14号)规定，慢病处方本是参保职工特殊慢性病门诊治疗的凭证。参保职工特殊慢性病门诊治疗必须出具医保lC卡和慢病处方本。

二、定点医疗机构接诊特殊慢性病患者应认真填写慢病处方本所要求的各项内容，以备审核。

三、参保人员发生规定的14种特殊慢性病门诊的治疗、检查和检验项目费用，属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》范围之内的，基本医疗保险统筹基金予以支付部分费用的标准为:

1、药品费。参保人员特殊慢性病门诊治疗用药，属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》甲类药品品种的费用，不分医院等级，个人支付30%，统筹基金支付70%;属基本医疗保险乙类药品品种的费用，个人先自付10%后，再按参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%支付。

2、治疗费。属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付费用的诊疗项目费用，不分医院等级，参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%；属基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目费用，参保人员按相应的诊疗项目个人先自付20%、15%、10%后，再

按参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%支付。

3、检查、检验费。属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付费用的检查、检验项目费用，不分医院等级，参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%;属基本医疗保险支付部分费用的检查、检、验项目费用，按相应的诊疗项目个人先自付20%、15%、10%后，在500元(不含本数)以内的，个人支付30%，统筹基金支付70%；在500元(含本数)以上800元(不含本数)以内的，个人支付40%，统筹基金支付60%;800元(含本数)以上的，个人支付50%，统筹基金支付50%。

四、特殊慢性病门诊治疗须个人支付的费用，由参保人员个人直接与定点医疗机构结算。

五、特殊慢性病门诊医疗费结算办法，仅针对经确认的特殊慢性病本病的用药、检查、检验和治疗项目。特殊慢性病患者的其它疾病费用按一般门诊费用处理，六、特殊慢性病患者要妥善保管慢病处方本，防止丢失，慢病处方本不得转借他人使用。

七、慢病处方本每年审核一次，患者死亡或经治疗病愈后，慢病处方本要及时交回医保中心。

八、我院医保门诊慢性病开药规定

（一）门诊慢性病处方诊断要明确，书写规范，病人各项基本信息填写完整。

（二）不同的慢性病种类应分别开具处方。

（三）一次门诊慢性病处方为一周药量。在处方上写明“一周药量”标识后，可直接记帐（包括口服、静脉、肌肉注射）。

（四）医生根据前一张处方，若慢性病患者前次开具药物未服用完，不得再次开药。

（五）静脉注射、肌肉注射开具7天药量，抗生素开具3-5天药量。

（六）慢性病须专病专药，不得开具与慢性病无关药品，不得在慢性病本上开自费药。

（七）慢性病本仅限相关专科医生开具处方项目（药品、检查、治疗），其他科室医生不可超范围行医。

（八）特殊慢性病门诊治疗以一张处方治疗一种疾病为主，一次处方量一般七日量，对长期服药或遇节假日的患者可开具两周药量，并由开药医生所在科室的副主任医师以上职称的医生签字后方可刷卡拿药。

（九）出差或探亲患者在出示单位证明或飞机票、火车票并在处方上注明药量的多少及开药原因，得到医保办公室签字确认后最多可开具一月药量。结算发票上需附相关证明复印件后方可刷卡结算。患者无法提供证明时医生不得开具1个月药量。

（十）门诊收费科协助医保科监督门诊慢性病处方，遇到违规现象，坚决不予记账结算。

九、我院门诊离休人员红本开药规定

（一）一周记账一次，每次开具7天药量。一张处方最多书写两个诊断、开具药品不得超过5种、金额（包括检查和治疗费用）不得超过300元。

（二）除急诊外，一次记账最多不得超过两张处方。

（三）如遇特殊情况需开具两周药量或药品的单支、单盒、单瓶价格超过300元必须由干部保健中心指定人员签字后方可记账。

（四）针剂（包括肌肉、静脉等）一次最多开具7天药量。

（五）抗生素一次最多开具3-5天药量。

（六）不可用红本在门诊进行体检，但可根据患者病情做相关的检查，每次可开具1-2种检查项目。

（七）铁路离休红本一次记账不得超过300元，一个月累计不得超过1000元（包括检查费、治疗费、药品费）。

第四篇：论文：医疗保险特殊慢性病的门诊治疗管理

医疗保险特殊慢性病的门诊治疗管理

特殊慢性病, 是指在短期内无法治愈或者不可能治愈, 需要长时间依赖药物和治疗来缓解病情的某些特殊疾病, 如常见糖尿病、肝硬化、脑血管意外后遗症等。在基本医疗保险制度下, 这部分患者的个人帐户普遍超支, 医保经办机构必须正视和解决好这一现实问题。目前, 大多数统筹地区采取的做法是: 建立特殊慢性病门诊治疗管理制度, 将患者超出个人帐户的必须的门诊费用纳入医保统筹基金报销范围。但是, 随着医保覆盖面的不断扩大, 参保人数的逐年增多, 申请享受特殊慢性病门诊治疗待遇的人数也越来越多, 给医保统筹基金带来的压力也越来越大, 如何加强慢性病的门诊治疗管理已成为摆在医保经办机构面前的一个很重要的问题。

本文结合平顶山市平煤集团公司医保实践, 对医疗保险慢性病门诊管理作初步探讨: 1 建立特殊慢性病门诊治疗管理制度的意义

特殊慢性病患者具有病情重、治疗时间长、门诊医疗费用高等特点。针对上述特点, 建立起来的特殊慢性病门诊管理制度, 其意义主要表现在:减轻了患者门诊费用负担 特殊慢性病患者,。

达不到特殊慢性病的标准, 却偏要享受特殊慢性病门诊治疗待遇。!存在欺诈行为一方面有些具有特殊身份的参保人员, 凭借关系在指定医院弄到虚假诊断证明、病史资料和检查报告单等资料后, 就到医保经办机构申报享受特殊慢性病门诊治疗待遇资格, 采取以药换药等手段套取医保基金。另一方面有部分患者在门诊治疗时私自更改处方, 超治疗剂量买药;此外还有患者虚开增开虚假医药费报销单据予以报销, 一定程度上造成了医保统筹基金的流失。在待遇标准上能高不能低有些特殊慢性病患者在享受门诊治疗待遇过程中,一旦病情加重或费用不够时, 就要求提高待遇标准:相反在病情症状减轻时, 却不愿意降低待遇标准。%在待遇享受上能进不能出 在有些特殊慢性病患者一旦纳入门诊医疗费用报销范围, 就希望终生享受, 即使在病情基本愈合的情况下, 也不愿意失去享受待遇资格, 从而使特殊慢性病门诊治疗管理难以形成有进有出的管理运行机制。& 费用增长过快医院药价虚高, 造成慢性病门诊费用虚高;部分医生, 缺乏医德, 在为患者治疗时大量使用乙类药品和回扣药品;还有一部分医生不顾医疗常规, 在不必要的情况下仍按患者月定额足额开药, 浪费了大量的医保基金。加强特殊慢性病门诊治疗管理的有关对策针对特殊慢性病门诊治疗管理经常遇到的一些突出问题, 有必要采取相应对策, 加强管理, 以确保实现既满足治疗需要有节约医保基金的 # 双赢 目标。我们采取的做法是: 科学合理的确定病种范围及准入标准。慢性病的种类可谓数不胜数, 有限的医保基金不可能予以全部保障, 因此,在确定病种范围时, 只能将那些人数较多、门诊医疗费用数额较大的重症慢性病纳入病种范围。我们在反复调查研究基础上, 目前已将恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植抗排、脑血管后遗症、重症糖尿病和肝硬化、慢性心力衰竭、精神分裂等十二种重症慢性病纳入了特殊慢性病病种范围。!严把申报审批关。把好了申报审批关, 就是管住了特殊慢性病门诊治疗费用支出的源头。我们在申报审批享受特殊慢性病门诊治疗待遇资格时,主要设置了以下程序: 一是要提供必需的病情证明资料。包括定点医院病历、近半年内的诊断证明、住院病历、检查报告单等。二是要通过初审核查关。对申报对象提供的病情资料, 医保经办机构聘请的专家医生要对其进行初审。凡初审合格的申报对象, 再由医保经办机构集中组织到有关定点医院进行体检和复审。三是提请专家委员会研究认定, 进一步确认其是否符合申报条件及能够享受待遇的具体标准。平煤医疗保险委员会对恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、精神分裂症、结核患者, 由于病情特殊, 不进行体检, 可由专家直接根据申报材料进行复审鉴定。对其它特殊慢性病一般每半年鉴定一次。四是向社会进行公示。对经平煤医疗保险专家委员会研究认定的申报对象, 还要象社会进行公示, 公示期限为 7天。

凡申请对象经公示无异议的, 方可发给享受特殊慢性病门诊治疗手册, 并按规定开始享受相应的慢性病治疗待遇。登记建档, 明确药品 # 四定为提高定点医疗机构对门诊慢性病患者的管理服务水平, 减少医保基金支出漏洞, 除与定点单位签订协议外, 还应为每位人员建立 #病历档案 和 #药历档案。在药历档案中, 明确 # 三定: 一是定药,慢性病治疗只能在指定专科药品。范围内用药;二是定量, 其治疗用药不得超过规定的用药量;三是定时, 根据慢性病的特点和轻重, 确定治疗时间和疗程;四是 #定额。根据不同的病种, 确定其门诊医疗费用每月报销的最高限额。%完善结算办法。为了堵塞少数具备享受特殊慢性病门诊治疗待遇资格的人员, 开虚假发票套取基金的漏洞。

第五篇：特殊门诊管理办法

双流县正兴镇卫生院

基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

第一条 为保障参保人员基本医疗，规范本市基本医疗保险门诊特殊疾病管理，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定，制定本办法。

第二条 门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。按病种分为下列三类，具体认定标准依照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》，我院主要办理第一类精神疾病类的特殊门诊：

精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。

第三条

定诊疗项目和药品范围：定点医疗机构应根据病情提出治疗方案，确定所需药品名称（与药品目录一致）、用法和用量、诊疗项目（含物价编码及检查、治疗次数等）。纳入基本医疗保险统筹基金支付的门诊特殊疾病诊疗项目和药品必须符合《附件》的规定。

第四条 按要求填写《门诊特殊疾病申请表》，经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。第五条 定点医疗机构与医疗保险经办机构结算门诊特殊疾病医疗费时，须提供以下资料：

（一）清算申请单（须加盖定点医疗机构公章）；

（二）《成都市基本医疗保险费用结算申请汇总表》（须加盖定点医疗机构公章）；

（三）《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》（须加盖定点医疗机构公章）；

（四）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据、商业销售发票（限定点零售药店）；

（五）患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告。

第六条 审核期内，参保人员因病情变化需更换治疗和用药方案，应由申请时所核准的定点医疗机构填写《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》，报医疗保险经办机构审核。刷卡办理的由定点医疗机构向医疗保险经办机构提出更改申请；未刷卡办理的由参保人员个人到医疗保险经办机构提出更改申请。更改时间由医疗保险经办机构确定。

第七条 参保人员就医时，定点医疗机构应根据《处方管理办法》规定，严格按照门诊特殊疾病核准方案开具处方，处方用量最长不得超过15日。核准同意在门诊特殊疾病使用的药品必须单独开具处方，处方上应写明药品的剂型、规格、总量、用法及价格。对某些病情稳定的疾病或参保人员因探亲、出差等特殊情况，由医师注明理由和参保人员提供相关证明，经医疗保险经办机构同意后可适当延长处方用量。

第八条 审核期内，参保人员需住院治疗的，该审核期内的门诊特殊疾病医疗费用由个人全额垫付，待审核期满后到医疗保险经办机构办理结算。住院期间不得产生门诊特殊疾病医疗费用，如确因病情需要，产生的药品、检查、治疗等门诊特殊疾病医疗费用不得与住院费用重复。