湖北省门诊特殊慢病政策解读（★）

第一篇：湖北省门诊特殊慢病政策解读

湖北省门诊特殊慢病政策解读

2012年11月8日省人力资源和社会保障厅出台了《关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》（以下简称《意见》），鄂人社发〔2012〕60号对全省门诊特殊慢性病病种和待遇水平进行了规范统一，为参保患者减轻经济负担。

即日起，恶性肿瘤门诊放化疗、糖尿病、极高危的高血压、血友病、类风湿关节炎等14种特殊慢性病，被统一纳入我省职工医保和居民医保的门诊疾病范围，保障范围较以前的最低4种疾病大幅提高；在报销比例上，职工医保、居民医保门诊特殊慢性病基金支付比例分别不低于70%和50%，比目前我省各地平均支付比例高出10至20个百分点。

【背景】

以往各地病种数量、支付标准不一（）

记者了解到，目前，我省各地都建立了门诊大病、慢性病制度，将个人负担较重、适合门诊治疗，且在门诊治疗比住院更经济方便的部分多发病、慢性病，纳入了医保支付范围，从而减轻参保患者个人门诊医疗费用负担。但是，由于实现省级统筹还有难度，因此，省内各地是“各地为政”，门诊慢性病的病种、支付标准不一。

省人社厅医保处负责人举例称，此前，我省各地病种覆盖数量和待遇水平差异较大，有的地区将33个病种纳入职工医保支付范围，有的地区仅有5个；有的地区将20个病种纳入居民医保支付范围，有的地区仅有4个。在门诊慢性病的支付标准上，有的地区设立了支付起付线，有的不设，而且支付比例差距较大，比如职工医保中的糖尿病，报销比例各地为45%至90%不等，差异达45个百分点。

此外，职工医保、居民医保纳入病种的数量差异也较大，比如省内有的地区职工医保纳入病种数有33种，居民医保却只有8个，两者之间相差25种。

该负责人称，这种“各自为政”的局面很难适应参保者异地就医的需求，以及医疗保险统筹层次的提高，我省需要对全省门诊特殊慢性病管理进行统一规范，提高门诊支付比例，均衡门诊待遇水平。

【解读】

病种由最少4个增至最少14个 根据《湖北省基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准》（详见右表），本次出台的《意见》将职工医保和居民医保的门诊特殊慢性病保障病种统一规定为14种，即恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压（极高危）、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎。

据省人社厅医保处负责人介绍，将以上14种疾病纳入门诊特殊慢性病保障范围，主要是考虑到这14种疾病无论是对职工医保还是对居民医保的参保患者来说，经济上的负担都较重。

同时，在14种疾病的基础上，我省各地还可根据当地基本医疗保险基金的承受能力，适当扩大门诊特殊慢性病的病种范围，这意味着我省各地的门诊特殊慢性病保障病种可多于这14种。例如，武汉市共有26种疾病纳入城镇基本医保门诊重症（慢性）疾病的范围，其中重症有7种，慢性病有19种。

省人社厅负责人称，通过对最低保障病种数量的规定，再加上各地已纳入保障范围的其他门诊特殊慢性病种类，我省门诊特殊慢性病保障数量由以前最低的4种，提高到现在最低的14种，增幅达250%，大幅提高了门诊特殊慢性病的保障范围。

居民医保报销比例不低于50%

此次《意见》，对全省各地门诊特殊慢性病支付比例的下限标准进行了统一。据了解，全省各地应按病种合理确定全市州统一的门诊特殊慢性病的报销比例、最高支付限额或年度定额标准。原则上，对纳入医保支付范围的门诊特殊慢性病，职工医保基金支付比例不低于70%，居民医保基金支付比例不低于50%，到基层医疗机构就医的可适当提高报销比例。

省人社厅负责人称，70%、50%是下限，如果有的地区医保基金比较充裕，可根据实际情况提高支付比例，进一步减轻患者的负担。《意见》还规定，同时患有多个门诊特殊慢性病的，原则上按照待遇水平较高的病种享受门诊特殊慢性病待遇，也可根据当地条件适当提高这类人员的定额标准。对恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析和器官移植术后门诊抗排异治疗等个人负担较重的病种，统筹基金支付比例和定额标准应高于其他门诊特殊慢性病。在一个自然年度内，特殊慢性病门诊医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额。

湖南省医保特殊病种 门诊医疗 范围

恶性肿瘤 2、尿毒症 3、高血压病 4、肺心病 5、风心病

6、哮喘或喘息性支气管炎 7、肾移植术后 8、肝移植术后 9、糖尿病 10、类风湿性关节炎 11、系统性红斑狼疮 12、慢性再生障碍性贫血 13、慢性活动性肝炎 14、浸润型肺结核 15、原发性血小板减少性紫癜 16、肝硬化 17、精神分裂症 18、中风 19、冠心病合并心梗 20、多发性硬化 21、帕金森病 22、重症肌无力 23、肝豆状核变性 24、多发性骨髓瘤 25、系统性的硬化病 26、中枢神经系统脱髓鞘疾病 27、垂体瘤 28、克隆病 29、癫痫 30、慢性心力衰竭 31、痴呆 32、银屑病（泛发性）

长沙市医保特殊病种 门诊医疗 范围

1、恶性肿瘤 2、尿毒症透析治疗 3、高血压Ⅲ期 4、肺心病 5、风心病 6、肾移植术后抗排异 7、糖尿病 8、类风湿性关节炎 9、系统性红斑狼疮 10、慢性再生障碍性贫血 11、慢性活动性肝炎 12、肺结核（活动期）13、原发性血小板减少性紫癜 14、肝硬化 15、精神分裂症 16、中风 17、冠心病 18、帕金森氏综合症 19、重症肌无力 20、肝豆状核变性 21、系统性的硬化症 22、中枢神经系统脱髓鞘疾病 23、垂体瘤 24、克隆病 25、癫痫 26、肾病综合症

第二篇：合作医疗门诊慢病病种范文

合作医疗门诊慢病病种2 3 4 5 高血压（Ⅱ、Ⅲ期）31恶性肿瘤放化疗冠心病（心肌梗塞）32血友病

脑出血恢复期33系统性红斑狼疮慢性活动性肝炎34白血病类风湿性关节炎35重性精神病心功能不全7 脑梗塞恢复期8 溃疡性结肠炎9 糖尿病（饮食控制无效的、限降糖治疗）10 癫痫11 帕金森氏病12 结核病（免费项目除外）13 肺气肿14 慢性阻塞性肺病15 气管炎16 哮喘17 支气管肺炎18 慢性病毒性肝炎19 肝硬化20 消化性溃疡21 慢性胃炎22 慢性肺原性心脏病（功能代偿期）23 风湿性心脏病24 心力衰竭25 慢性胆囊炎26 慢性胰腺炎27 慢性肾炎综合征28 痛风29 强直性脊柱炎30

肺纤维化

36慢性肾功能不全透析治疗 37器官移植抗排异治疗38再生障碍性贫血

39血管支架植入术后40心脏换瓣膜术后41肾、输尿管结石

（体外冲击波碎石）

42骨髓增生异常综合征43布鲁菌病

44甲状腺功能亢进症

（药物治疗、131碘-甲亢治疗）45手足口病

46胃息肉内镜治疗

47大肠（直肠）息肉内镜治疗

48大肠（直肠）息肉内镜治疗49重症肌无力50重症肌无力51囊虫病52克山病53大骨节病54肝硬化55银屑病56白癜风

57痔疮门诊手术治疗58肺心病（功能代偿期）

第三篇：门诊慢病管理整改方案

门诊慢病管理整改方案

日期: 2009-12-30

（暂 定）

根据我中心门诊慢病管理的实际情况，参照卫生局2010年对慢性病管理工作的新要求，对现有门诊慢病管理提出以下整改措施。具体如下：

一、充分发挥慢病管理小组职能

明确慢病管理小组职责，每月定时召开工作例会，对当月存在的问题进行讨论，及时提出整改措施。小组成员在每月质量考核中，须“公平、公正”，严格按执行小组制定的《慢病管理实施细则》。

二、加强门诊慢病工作质量控制

利用每月质量互查的契机，在每月12-13日对门诊重点管理慢病档案进行全面检查。检查人员由慢病管理小组成员和门诊临时抽调的2名医生组成，主要负责对中心所有慢病档案当月SOAP书写质量、随访记录和录机情况进行检查，检查结果在医生组例会及院内网站上进行公布。

检查中严格执行慢病管理实施细则，如经检查小组成员一致认为对书写质量较差的病历，第一次要求责任医生重新书写，经再次检查认为合格为止。如连续两月书写质量均被认定为较差，该责任医生须提出整改书面材料。

三、有效利用“慢病管理日”，强化慢病管理意识

要求门诊大夫有效利用“慢病管理日”，管理日当天抓紧时间对负责慢病档案进行书写、录机。

四、加强慢病管理培训工作

对日常出错较多的问题，集中进行培训，培训原则要求每位责任医生均参加，如遇特殊原因未能参加者，课后自行学习。

五、定期组织“优秀”及“不合格”病历展示

在每月质量检查中，筛选出书写质量较好和较差的病历各5份，两个月组织一次“优秀”及“不合格”病历展示活动，对优秀病历责任医生进行表彰奖励。活动中要求对优秀病历进行交流学习，对不合格病历指提出修改建议。

六、其他细节

1、慢病病例必须用黑色签字笔书写，字迹清楚；

2、个人详细检查自己的慢病，填全所有项目；

3、要求每份病历均有全科诊疗记录（带鉴别诊断）；

4、对自己所管理的慢病病人严格按照高血压糖尿病分级管理，不得自定义级别，不得随便降级；

5、定期举办慢病书写规范及个性化管理指导交流。每周三下午1：00-2：00培训慢病如何书写及如何入机（具体培训内容见当月通知）；

6、每月必须随访病人，至少电话随访一次；

7、每份慢病必须在半年时书写半年总结，一年时书写年终总结；

8、慢病病例管理糖尿病高血压必须一年3/4时间的指标是达标的；

9、每月慢病必须及时入机；

10、每月检查慢病不合格者通知个人，并退回本人重写；

11、每月请1至2名慢病管理人员协助考核，并点评，公布考核结果；

12、参观学习站内的优秀病例，并交流经验；

13、在条件允许的情况下去外院参观学习，取长补短避免闭门造车。

第四篇：门诊特殊病审批申报须知

朝阳区医保中心办事指南之十三

门诊特殊病审批申报须知

适用参加北京市基本医疗保险城镇居民医疗保险人员

经办时间

正常工作日，上午9:00-12:00，下午1:30-5:30，即时办理。

审批范围：

参保人员患下列特殊病种的：

1、恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗

2、肾透析

3、肾移植后服抗排异药

4、肝移植后服抗排异药

5、血友病

6、再生障碍性贫血

审批所需材料

1、申请人的社会保障卡

2、北京市医保手册

3、填写完整的《北京市医疗保险特殊病申报审批单》（一式三份，到本人申请

特殊病的定点医院医疗保险办公室领取），并经特殊病定点医院医保办盖章及申请人所在单位盖章

4、二、三级医院定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证明”

审批流程：

开具二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证明”——→领取《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》（一式三份），并按要求填写完整——→本人申请特殊病的定点医院医疗保险办公室确认盖章——→申请人所在单位盖章——→持上述所需材料到参保人缴费区县所属的医保中心特殊病审批窗口办理审批手续

注意事项

1、肝移植术后服抗排异药目前只能在以下九家定点医疗机构中选择一家作为特殊病定点医院：

（1）首都医科大学附属北京朝阳医院

（2）中国人民解放军第三零九医院

（3）中国人民武装警察部队总医院

（4）中国人民解放军第三零二医院

（5）首都医科大学附属北京佑安医院

（6）北京大学人民医院

（7）北京大学第三医院

（8）中国医学科学院北京协和医院

（9）中国人民解放军总医院

患其他特殊病种的可在本人所选的定点医疗机构与本市A类、专科、中医定点医疗机构中选定一家作为特殊病定点医疗机构

2、特殊病定点医疗机构只能选定一家，审批有效期为一年（360天为一个结算周期）如病情需要续批的，请酌情提前办理续批手续，续批所需材料与流程同首次审批

3、经审批后，《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》医保中心留存一份，一份交予所批特殊病定点医疗机构医疗保险办公室，参保人个人留存一份，请妥善保管

4、审批未满一年在有效期限内需更改特殊病定点医院或特殊病种的，必须先于原特殊病定点医疗机构结清全部费用，并将费用上传到医保中心后，方可变更，审批所需材料与流程同首次审批，更改特殊病定点医院或特殊病种不更改原审批有效期，请注意审批单上的截止日期，及时续批

5、住院期间不予进行特殊病审批

6、异地安置人员进行特殊病审批的，应先完成异地安置审批后，方可进行特殊病审批，且只能选择其异地安置医院之一作为特殊病定点医院

7、为在本区参保的外地户籍人员，首次申请特殊病审批，还需提供内容填写齐全的《朝阳区外埠人员申报特殊病种申请单》（本中心特病审批岗提供）及医

院盖章的首次诊断证明、首次确诊该特殊病的病历复印件，并需经部门主管核对

8、审批后在特殊病定点医疗机构发生的符合特殊病种要求的费用，按医疗保险有关规定进行审核结算，享受特殊病种待遇

9、参保人在进行特殊病就医前，前往本人选定的特殊病定点医疗机构医疗保险办公室，了解该院关于特殊病种就医及费用结算的相关制度或管理办法，避免出现特殊病种费用的结算错误或漏结算问题

北京市社会保障卡服务热线：96102

朝阳区医疗保险事务管理中心咨询电话：85831816

查询网址：http://cyybwz.bjchy.gov.cn

北京市朝阳区

医疗保险事务管理中心

二○一一年五月

第五篇：办理“门诊特殊病”审批须知

一、审批范围：

参保人员患下列疾病的可以提出特殊病种申请：

1、恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗；

2、肾功能不全需长期肾透析治疗；

3、肾移植术后需长期服用抗排异药治疗；

4、肝移植术后需长期服用抗排异药治疗；

5、血友病；

6、再生障碍性贫血；

7、心脏移植术后抗排异治疗；

8、肺移植术后抗排异治疗。

二、审批所需材料

1、申请人的社会保障卡；

2、未发卡的可持《新发与补【换】社会保障卡领卡证明》

3、填写完整的《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》（一式三联，到本人申请进行门诊特殊病治疗的定点医院医疗保险办公室领取），并经特殊病定点医院医保办盖章以及申请人所在单位盖章；

4、心脏移植术后抗排异、肺移植术后抗排异特病审批时需要出示诊断证明。

三、审批流程

1、参保人持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证明” 到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”。

2、按要求填写 《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》或《北京市城镇居民大病医疗保险特殊病种申报审批单》后，加盖特殊病的定点医院医疗保险办公室公章及申请人所在单位或社保所公章。

3、持上述所需材料到参保人缴费区县医保中心门诊特殊病审批窗口办理审批手续。（城镇居民基本医疗保险参保人到申报区县医保中心办理审批手续）

4、经批准后，一式三联的《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》医保中心留存一份备案存案，参保人员留存一份，另一份交到个人选定的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室。

四、经办时间： 工作日上午9：00-12：00，下午1：30-5：30，即时办理。

五、注意事项：

1、肝移植术后服抗排异药目前只能在以下十家定点医疗机构中选择一家作为特殊病定点医院：（1）首都医科大学附属北京朝阳医院（2）中国人民解放军第三零九医院（3）中国人民武装警察部队总医院（4）中国人民解放军第三零二医院（5）首都医科大学附属北京佑安医院（6）北京大学人民医院（7）北京大学第三医院（8）中国医学科学院北京协和医院（9）中国人民解放军总医院（10）首都医科大学附属北京友谊医院 心脏移植术后抗排异用药定额管理试点医疗机构名单：（1）中国医学科学院阜外心血管病医院（2）首都医科大学附属北京安贞医院

肺移植术后抗排异用药定额管理试点医疗机构名单：（1）中日友好医院

（2）首都医科大学附属北京安贞医院（3）首都医科大学附属北京朝阳医院

其他特殊病种的可在本人所选的定点医疗机构与本市A类、专科、中医定点医疗机构中选定一家作为特殊病种定点医疗机构。

2、特殊病定点医疗机构只能选定1家，批准期限为一年，如病情需要续批的，请酌情提前办理续批手续，续批所需材料与流程同首次审批。

3、审批有效期限内需更换特殊病定点医疗机构或特殊病种的，在申请更改审批前，必须上传并结清所有原特殊病定点医疗机构全部费用后方可变更。

4、对患两种以上“特殊病种”的参保人应尽量选择二级以上定点医疗机构作为“特殊病种”定点医疗机构。

5、住院期间不予进行特殊病审批。

6、异地安置或长期派驻外地工作的需进行“门诊特殊病种审批”的参保人员可在个人选择的两家当地医疗保险定点医疗机构中认定一家作为异地“特殊病种”定点医疗机构。