解读慢性病及我院慢病方案

第一篇：解读慢性病及我院慢病方案

解读 《中国防治慢性病中长期规划（2017－2025

年）》

新华社北京2月14日电 国务院办公厅日前印发《中国防治慢性病中长期规划（2017－2025年）》（以下简称《规划》），部署做好未来5－10年的慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康。

《规划》指出，要坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，促进全生命周期健康，为推进健康中国建设奠定坚实基础。

《规划》强调，要坚持统筹协调、共建共享、预防为主、分类指导的原则，完善政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，建立自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。《规划》将降低重大慢性病过早死亡率作为核心目标，提出到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担，并提出了16项具体工作指标。

《规划》根据慢性病防治工作的重点环节，提出八项策略措施。一是加强健康教育，提升全民健康素质。开展慢性病防治全民教育，倡导健康文明的生活方式。发挥中医治未病优势。二是实施早诊早治，降低高危人群发病风险。促进慢性病早期发现，开展个性化健康干预。三是强化规范诊疗，提高治疗效果。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，落实分级诊疗制度，提高诊疗服务质量。四是促进医防协同，实现全流程健康管理。推进慢性病防、治、管整体融合发展，建立健康管理长效工作机制。五是完善保障政策，切实减轻群众就医负担。完善医保和救助政策，保障药品生产供应。发挥中医药在慢性病防治中的作用。六是控制危险因素，营造健康支持性环境。建设健康的生产生活环境，完善政策环境，推动慢性病综合防控示范区创新发展。七是统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展。动员社会力量开展防治服，促进医养融合发展，推动互联网创新成果应用。八是增强科技支撑，促进监测评价和研发创新。完善监测评估体系，推动科技成果转化和适宜技术应用。

《规划》的落实，为保障《规划》目标的实现，从强化组织领导、落实部门责任、加强人才培养、营造良好氛围等4个方面，提出保障落实的措施。要求各地区将慢性病防治纳入地方重要民生工程，制定本地区慢性病防治规划及实施方案，建立监督评价机制，推动各项规划目标任务落实。

根据《规划》结合我院实际情况提出慢性病管理的具体实施方案如下：

一、指导思想

以《规划》中加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思想。以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。

二、目标

慢性病管理的最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，独立生活，回归社会；同时，改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。

三、组织领导

成立2017年“慢性病管理”实施领导小组

组 长： 副组长：

成 员：

领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由 兼任，副主任 由担任，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。

五、活动内容和安排

（一）宣传发动阶段： 月 日— 月 日

1、召开全院护理人员会议，宣布《元江县中医医院2017年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，积极申报开展。、医院网站及宣传栏宣传《元江县中医医院2017年“慢性病管理”实施方案》。

3、各科室认真学习并领会实施方案。

（二）试点科室评选阶段： 月 日— 月 日

影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。

（三）实施阶段： 月 日— 月 日

1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵头，在科主任的领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。

2、建立慢性病患者档案。从 月 日始，纳入慢病管理的患者入院时均建立电子档案，便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访追踪管理。

3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖，评定日常自理生活能力等，了解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。

4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是在基层医院和社区诊所。基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。试点科室要为基层卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；制定慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

5、试点科室及时对本科室医护人员进行慢病管理相关知识培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

6、慢性病管理试点科室，注重开展社区调查随访，明确本病主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（四）总结推广阶段： 月 日— 月 日

1、总结阶段：试点科室在 月 日前完成慢性病管理工作总结，召开全体护士长会议，进行经验交流。

2、推广阶段：将试点科室好的经验、做法汇总，鼓励有慢性病的护理单元均逐步开展慢性病管理，并加强与各部门及兄弟医院的合作。加强科研，促进合作和交流，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

六、保障措施

（一）加强组织领导，推进方案实施。在开展慢性病管理的过程中，领导要起推进的积极作用，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强医护人员动员，努力形成医院与社区防治工作合力。

（二）履行部门职责，落实综合措施。加强部门间协调沟通，建立慢性病防治工作联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病管理重大问题，落实各项管理措施。

第二篇：慢病方案(终)

福山区慢病综合防控示范区创建工作方案

心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢病）是影响我区居民健康和生命质量的主要疾病。为有效预防和控制慢病，做到慢病早诊早治和规范化管理，综合控制慢病的社会和个体风险，最大限度地降低慢病负担，特制定本方案。

一、创建背景

福山区总面积482.83平方公里，辖6处镇街，1个省级高新区，179个行政村，58个居委会，总人口25.4万人，人口密度526人/平方公里。全区现有公立医疗卫生机构12家，其中，镇卫生院6家，社区卫生服务中心2家；实行镇村一体化管理的村卫生室93个，社区卫生服务站10处。全区拥有基层医务工作人员273名，乡医263名。

随着经济社会的发展，高血压、糖尿病、肿瘤等慢病发病率、患病率急剧上升，疾病致残率和病死率居高不下，成为影响城乡居民身体健康的重要因素。2010年全人群死因监测资料显示，慢病已成为影响我区居民健康的主要疾病和死因，心脑血管疾病、恶性肿瘤、伤害、慢性呼吸系统疾病是我区居民死亡的主要原因，占总死因的84.83%。同时，慢病也是30岁以上人群的主要死因，年龄越大比重越高，除遗传因素等不可干预的因素外，导致慢病发生的不良生活方式和行为等因素已成为影响我区居民慢病发生的主要危险因素，并有不断加重扩大之势。

因此，我区把加强慢病管理作为控制慢病危险因素、提高居民健康水平的切入点，巩固完善以疾控中心慢病防制科，镇卫生院、社区卫生服务中心慢病管理科和村卫生室、社区卫生服务站为核心的区、镇、村三级慢病防控体系，在认真做好死因监测和肿瘤报告等工作的同时，积极开展居民健康建档、免费查体、慢病筛查、健康教育等工作。对发现的慢病患者进行筛查登记，纳入规范管理，定期随访、分类指导，逐步建立慢病社区综合防控的三级管理框架，实现慢病防控的关口前移。

二、目标

（一）总目标

到2011年底，基本完成创建慢病综合防控示范区，建立符合我区实际的慢病综合防控工作机制，促进实施慢病危险因素预防与干预策略，落实健康促进与综合防控措施，加强高危人群及高血压、糖尿病患者的管理，提高居民健康水平。

（二）工作目标

1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢病综合防控工作机制。

2、加强慢病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3、规范开展慢病综合监测、干预和评估，完善慢病信息管理系统。

4、建立完善政府投入机制为主体、医保政策为支撑的慢病综合防控长效管理模式。

（三）主要指标

1、知识知晓率：示范区人群慢病知识知晓率达到70%以

上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

3、慢病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4、慢病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5、慢病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

6、社区慢病患者自我管理小组覆盖率达到30%。

三、工作内容

（一）开展慢病高危人群发现和管理

高危人群包括：超重加中心性肥胖者、正常高值血压者、血脂异常者、空腹血糖受损和糖耐量低减者等。

1、高危人群发现

（1）医疗机构实行35岁以上病人首诊测血压制度，并将此项工作纳入对各级医疗单位的日常考核。35岁以上人群首诊测血压率≥90%。医疗机构对就诊的35岁以上病人须在门诊日志或专用血压登记簿上记录血压测量结果，同时在门诊病历首页上注明血压值及测量日期。初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。

（2）开展高危人群筛查。各镇（街）组织专业普查队，按照“不丢一户、不漏一人”的原则，逐村、逐户、逐人的开展居民健康普查工作，建立纸质居民健康档案；对35岁以上居民免费测量血压、血糖，进行两病初筛。

（3）在基层医疗机构及药店、学校、工厂等场所设立血压和体重测量免费服务点。基层医疗机构免费开展血压和体重测量服务；在药店、学校、工厂等场所设立10个血压和体重测量免费服务点。

2、开展高危人群的干预和管理

（1）基层医疗机构对发现的慢病高危个体，建立管理档案，并通过了解吸烟、饮酒、膳食和运动等情况，对其危险因素暴露水平进行评估。根据评估结果和服务人群的个人意愿，选择适宜的干预手段，对高危个体进行健康指导，每年至少完成2次随访。

（2）加强健康教育宣传，提高高危人群对慢病防控知识的认识，增强自我保健意识，培养自测血压、血糖和量体重、腰围等自我健康管理和定期监测技能。

（二）规范慢病患者管理

1、逐步推进以居民健康档案为核心的卫生服务信息化建设，开展高血压、糖尿病患者筛查，建立管理档案，实现规范管理，每年对患者开展4次随访，至少进行1次较全面的健康检查，并探索电子档案信息系统与其它信息系统的整合和有效使用，建立集HIS系统、新农合报销、健康档案、慢病管理等四网于一体的卫生信息平台，实现信息资料动态管理、共建共享和终身保存。

2、加强高血压、糖尿病等慢病的管理，对高血压、糖尿

病农村患者免费提供卡托普利、硝苯地平、复方降压片和格列本脲、二甲双胍5种基本药物。按照“先定额补助，再新农合报销”的方式，对农村儿童先天性心脏病手术患者一次性补助5000元，对农村妇女乳腺癌和宫颈癌手术患者一次性补助1000元。将系统性红斑狼疮、肾透析和肿瘤放化疗的门诊治疗报销比例提高到70%。

3、把慢病患者自我管理工作纳入日常慢病防控工作中，出台慢病患者自我管理相关政策，社区建立自我管理小组10个以上，并开展培训，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。

4、规范慢病信息管理制度，基层医疗卫生服务机构每月定期将慢病档案建档数、管理数等信息上报区卫生局。

（三）开展全民健康生活方式行动

重视慢病综合防控相关的公共政策建设，制定实施烟草控制、促进合理膳食、体育活动、媒体宣传等相关公共政策与制度，开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健康生活方式行动，组织召开启动仪式，采取综合防控措施，降低慢病危险因素。

1、“健康从限盐、控油开始”系列公益行动。通过社区卫生服务机构、村卫生室、街道、社区和超市等多途径向居民免费发放限盐勺、控油壶，逐渐改变高盐高脂的饮食习惯，把合理膳食和科学健康观念传播到每个家庭。对餐饮业从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业单位餐厅或食堂开展创建示范餐厅或食堂活动，在学校开展“我劝妈妈少用盐”活动，倡导全民养成健康的饮食习惯，有效防控与不良饮食方式密切相关的慢病。

2、全民控制吸烟行动。大力开展控烟和履行《烟草控制框架公约》宣传活动，组织开展无烟单位和无烟场所创建活动。制定出台适合本区域、本单位实际的公共场所禁止吸烟的政策措施，以“世界无烟日”为契机，广泛开展控烟和履约宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，在学校广泛开展“我劝爸爸不吸烟”活动，营造全面控烟的社会氛围。积极开展无烟单位、“100%无烟公共场所”等创建工作，医疗卫生机构全面实行控烟，企事业单位、学校等公共场所控制吸烟。

3、全民健身行动。健全全民健身设施网络体系，组织开展有创意、有规模、有趣味性群体活动，提高人民群众身体素质。

（1）健全全民健身设施网络体系。坚持因地制宜、合理布局、科学规划、面向群众的方针，将健身场所纳入城市建设规划，建设一批与现代化城乡发展相适应的全民健身设施，提高健身场所15分钟步行覆盖率，城区人行道及自行车道规划建设科学合理、健身适宜性好。

（2）提高公共体育设施开放程度。依托各类公共体育设施，拓展健身功能，向群众开放，方便群众开展健身活动。机关、企事业单位的体育设施要通过完善制度、加强管理，逐步向社会开放，实现资源共享，有效提高公共体育资源的利用率。

（3）加强社会体育指导员队伍建设。建立完善区镇两级社会体育指导员协会，继续联合高校培训社会体育指导员，提高社会体育指导员队伍的整体水平。

（4）广泛开展全民健身活动。以“全民健身月”、“全民健身日”为重要活动时间节点，推动不同人群广泛参与体育健身

活动。发挥各级体育运动协会、行业体协和人群协会的优势，组织开展有创意、有规模、有趣味性的群体活动，机关、企事业单位建立职工工间操制度，职工每日运动时间不低于20分钟。

（5）开展全国亿万学生阳光体育运动，实施阳光体育工程中小学校的比例不低于50%，中小学生每天锻炼时间不少于1小时。

4、宣传教育行动

（1）建立媒体定期宣传制度。开展人群慢病防控知识宣传，普及慢病知识；结合重大宣传日开展慢病防控相关主题活动，每年不少于3次；社区卫生服务中心和镇卫生院设臵健康教育宣传栏，内容每年更新不少于12次，社区卫生服务站和标准化村卫生室每年更新不少于6次；镇街卫生院安装电子滚动屏，宣传慢病防控知识。

（2）深入开展“健康知识七进”活动。组织专家及城市社区和乡村卫生服务人员，进社区、进农村、进学校、进企业、进家庭、进商场、进工地宣传讲解慢病防控知识。着力加强学校及社区健康教育工作，确保学校健康教育开课率及社区居民健康知识知晓率、健康行为形成率达标。开设学生健康教育课，慢病防控知识授课时间每学期不少于2学时。

（3）加快城乡居民健康宣传设施建设。合理规划“健康广场”、“卫生知识园地”等宣传教育阵地，在镇驻地、学校、重点公共场所等建立固定的慢病宣传栏，至少每季度更新一次。

（四）开展慢病综合监测

1、开展死因监测、慢病发病监测、慢病行为危险因素监

测及健康素养监测工作

（1）死因监测与报告。组织开展全人群死亡登记工作，及时准确地收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。

（2）慢病发病监测与报告。开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤发病登记，分析疾病发病动态变化情况，评估慢病预防与控制效果。

（3）慢病行为危险因素监测。每3年组织辖区基层医疗卫生机构开展一次慢病行为危险因素监测，每个基层医疗机构随机抽取辖区内5个村（居），每个村（居）随机抽取25户，每户随机抽取1名18岁以上居民进行调查，全区共完成1000户家庭问卷，1000名慢病人身体情况、主要危险因素和生化指标等信息的收集。为制定慢病预防控制策略和措施提供基础数据，为评估卫生和相关政策及慢病防控项目的效果提供科学依据。

（4）健康素养监测。以《健康66条》为核心内容，以辖区范围内15～69岁的城乡常住人口为监测对象，开展地区监测和综合干预活动，技术指标包括不同人群健康知识知晓率、健康行为形成率、传播媒介喜好率、传播媒介使用率、对于健康知识的态度、对健康行为形成的态度、对于传播媒介的态度、健康知识知晓情况影响因素、健康行为形成情况影响因素及对于媒体喜好的不同人群分布和影响因素等，重点做好宣传推广工作，逐步提高我区居民健康素养水平。

2、建立区域慢病防控信息共享和利用机制

（1）疾病预防控制机构每季度撰写慢病综合防控工作进

展，报送卫生行政部门，同时抄送有关部门。

（2）每年定期召开联席会议，通报工作进展，交流工作信息。

（3）慢病综合防控工作领导小组办公室每要向区政府报送慢病综合防控工作报告。

（4）定期发布辖区慢病监测相关信息。死因监测及慢病发病监测信息每年一次，慢病行为危险因素监测信息每三年一次。

（五）加强慢病防控队伍和能力建设

疾病预防控制中心和基层医疗卫生服务机构固定专人负责慢病防控工作。区疾控中心慢病防控专业人员数量不低于3人，基层卫生服务机构成立由专业人员组成的3-5人慢病管理责任团队，建立定期逐级指导和培训制度。慢病防控工作人员包括疾控人员、基层医疗机构工作人员、校医、厂医等，每年接受上级培训的比例达到90%以上。

四、保障措施

（一）组织机构

1、组织领导

区政府成立由分管区长任组长，卫生、财政、教育等部门和单位为成员的慢病综合防控示范区创建工作领导小组，下设办公室在区卫生局，负责全区综合防控工作的组织领导、沟通协调。各镇（街）和相关部门也要成立相应机构，结合自身实际，制定具体的实施方案，落实各项防控措施，确保综合防控工作取得实效。

2、部门职责

（1）卫生部门。负责本辖区慢病综合防控工作方案的制定，慢病综合防控工作的组织、实施、督导评估和总结，并在政府的领导下，协调教育、宣传等有关部门，紧密配合，落实各项措施；疾病控制机构负责现场技术指导、监督评价及慢病综合防控工作总结等具体工作，做好人员培训、宣传动员全面实施工作；镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室和社区卫生服务站具体负责指导慢病综合防控工作的具体实施和汇总上报工作。

（2）食品药品监督管理部门。负责对餐饮业管理和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，创建示范餐厅或食堂。

（3）财政部门。负责做好慢病综合防控活动工作必要的经费保障，并监督经费的落实和使用。

（4）发改部门。负责将慢病防控规划纳入全区社会经济发展总体规划之中，统筹兼顾，并对实施情况进行监督。

（5）教育部门。负责制订学生慢病防控教学计划，督促学校开展各类健康教育活动。

（6）民政部门。负责为慢病致贫困难家庭提供经济救助，并做好居民死亡信息的资料核对。

（7）建设、规划等部门。负责公共卫生设施和公众体育健身场所的规划、设计、施工和管理等。

（8）文化、广电、体育、电信等部门。积极支持慢病综合防控活动，提供公益广告等，围绕慢病防控规划组织文化娱乐和全民健身活动，扩大慢病综合防控知识信息的覆盖率。

（9）公安部门。提供必要的人口资料和流动人口信息，协助开展摸底登记。

（10）人力资源和社会保障部门。负责制定城镇慢病医疗保障政策，做好参保人员的医疗保障工作。

（11）盐务部门。负责对碘盐市场的监督管理，积极引进低钠盐，并加大推广使用力度。

（12）机关工委、经信部门。负责制定落实工作场所工间操制度，督促机关、企事业单位定期为职工提供体检。

（13）妇联、计生、社团组织。参与慢病综合防控的宣传动员和摸底登记工作，组织开展群体性健身活动，引导群众养成健康生活方式。

（14）各镇街、社区、村（居）委员会。负责做好辖区内居民的宣传动员和摸底登记、报告、通知发放等工作，并配合当地有关部门开展与慢病综合防控有关的宣传、教育、组织、动员工作。

（二）经费保障。慢病防控工作经费纳入财政预算，对中央转移支付提供配套经费，疾控机构慢病防控业务经费不少于整体业务经费的10%，基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目中慢病管理经费占总经费的比例不低于22.6%，并确保专款专用。

（三）政策保障。区政府将慢病预防控制工作列入政府实事工程，卫生部门要制定新农合对慢病的保障政策，民政部门要出台慢病医疗救助相关政策，并组织实施。

（四）考核评估。区政府将定期组织有关人员，对各级各部门工作进展情况进行督导检查和考核评估，并将结果列入区

政府对各部门年终岗位目标责任管理考核。各级各部门要密切配合，扎实推进，努力开创我区慢病防控工作新局面。

附件1：福山区慢病综合防控示范区创建工作领导小组成员名单

附件2：福山区慢病综合防控示范区考核框架

附件1：

二〇一一年三月二十九日

福山区慢病综合防控示范区创建工作

领导小组成员名单

组

长：卫

京

区委副书记、区长 副组长：成员：于

泳 吕道飞 于业军 沈立国 姜广益 侯

亮 刘务忠 徐建国 谭文慧 周道隆 周福成 李维良 于脉才 权福晓 马少彦 于业青 孔祥良 于建平张福裕 王

波 副区长

区政府办副主任

区卫生局局长 区教体局局长 区财政局局长 区发展与改革局局长 区民政局局长 区计划生育局局长 食品药品监督管理局局长 住房和建设管理局局长 经济和信息化局局长 区审计局局长

区人力资源和社会保障局局长 区文化中心主任 区总工会书记 区妇联主席 团区委书记

区残疾人联合会理事长 区有线电视管理处处长 区机关工委副书记

汪光祖

清洋街道主任 任

倩

福新街道主任 张中学

门楼镇镇长 权振东

高疃镇镇长 刘新鹏

张格庄镇镇长 于

涛

回里镇镇长

刘敏光

高新区福山园副主任

领导小组下设办公室，设在卫生局，于业军同志兼办公室主任。

第三篇：慢病干预方案(更新)范文

*社区卫生服务中心 慢病干预工作方案

为创建慢病防控示范社区工作，探索适合慢病社区干预模式，根据社区实际情况，我们将慢病作为该社区优先干预的疾病，探索以社区为平台，以健康教育和健康促进为基本手段，以个体化的高血压.糖尿病、冠心病、脑卒中患者管理为主要措施的社区慢病防治模式。

一、目标

（一）积极开展社区健康教育，提高社区慢病知晓率和行为改变率，增强慢病患者自我管理的意识和效果，降低高危人群中危险因素水平。

（二）积极开展人群高血压筛查，建立35岁以上人群首诊测血压制度，提高高血压筛查和高血压早诊早治的比例。

（三）提高社区医务人员慢病防治理论和技能，加强社区慢病患者和高危人群的随访管理，控制患者高血压，高血脂和体重增长，提高高血压的规范管理率和控制率，降低高血压患者心血管事件和脑卒中等并发症的发生率和死亡率。

二、社区慢病患者的检出

（一）35岁以上病人首诊测量血压：我社区卫生服务中心门诊对首诊就诊的35岁以上患者测量血压，以早期检出高血压患者。

（二）人群血压普查，以社区居委会为单位，开展辖区

人群高血压普查，检出辖区慢六病患者，特别是无症状高血压患者。

（三）健康体检：对社区60岁以上老人和慢病患者每年进行一次健康体检，与随访相结合。

三、社区慢病干预的主要内容及措施：

高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中干预分为非药物干预和药物干预。非药物干预主要通过改善高血压.糖尿病患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危险因素水平，达到预防和控制目的。非药物干预包括合理膳食，控制体重，体育锻炼、戒烟、平衡心理等内容。

四、社区慢病干预的工作措施：

（一）每季度为社区居民举办一次健康知识讲座，由社区医生等专业人员讲授慢病防治知识，重点强调慢病的危险因素，规范用药和血压监测的重要性等。

（二）设立社区慢病健康宣传栏（每月1期），发放宣传材料。宣传合理膳食、适量锻炼、控制体重、心理平衡及戒烟知识。

（三）给患者提供定量盐勺和戒烟戒酒药物等适宜技术。

（四）开展慢病病人管理及药物治疗。

对每名慢病患者及时建立慢病档案，按要求定期对慢病患者进行随访管理，认真填写《慢病随访卡》并随时记录和更新病人的病情变化，根据患者实际情况发放健康教育处方。

指导患者进行自我管理。

五、评价与考核

（一）慢病病人的发现

1、有社区慢病病人病例.分类管理

2、社区慢病病人输入微机管理

3、建立35岁以上病人首诊测量血压制度。

（二）健康档案建立与管理

1、社区居民健康档案建档率65%。

2、慢病病人规范管理率50%，控制率30% 3．35岁以上首诊血压监测率95% 4．60岁以上老人筛查率70%

（三）干预过程评价

1、举办慢病健康知识讲座至少每年四次，要求有讲义.图片及相关记录。

2、设立社区慢病宣传栏每月1期，制定慢病防治转单，通过居民委会和服务站等发放社区人群。

3在每月举办一次慢病知识讲座和健康生活方式讲座义诊活动等活动。

4、参与慢病病人建档管理的人数每月有一定数量的递增。

*社区卫生服务中心

2016年1月5日

第四篇：2014慢病防控方案

灵宝市慢性非传染性疾病预防控制

工作方案

预防与控制慢性病是一项复杂而艰巨的长期任务，需要全社会参与并实施综合治理。为建立政府主导、多部门配合、全社会参与的慢性病防控格局，加强慢性病预防控制工作，减轻慢性病给居民健康带来的负面影响，提高人群的健康水平，结合我市实际，特制定本方案。

一、指导原则

全面推进我市慢病防治工作，提高慢病防控工作质量，认真落实“预防为主、防治结合”的工作方针，切实加强领导，形成部门合作和全社会参与的综合防控格局，完善慢性病防控策略，改善环境，控制或减少行为危险因素。

二、工作目标

(一）知识知晓率：全市人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平和血脂水平知晓率达到30％。

(二）健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下，女性吸烟率有所降低；人均每日食盐摄入量低于6克；成人平均每天运动量6000步以上比例达到35%以上。

(三）慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于本区居民患病率的60%；青少年超重或肥胖率不增加，成人超重或肥胖率下降10%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

(四）慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率均不低于85%。

(五）慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率均不低于70%。

三、工作任务

(一）慢病及其危险因素监测：通过长期、系统地收集全市居民慢病患病及 1

其危险因素的相关信息，掌握主要慢病患病及其危险因素流行情况、变化趋势，为分析评价人群健康水平和慢病干预效果提供基础数据。

1．根据上级疾病预防控制机构制定的监测方案，制定我市监测实施方案；

2．组建调查队，接受上级疾控机构的培训；

3．收集辖区人口统计学信息，完成抽样工作；

4．组织和落实现场调查工作；

5．针对现场调查的培训、预约、数据收集、整理、录入、分析、上报等关键环节，开展资料审核和现场督导工作，进行质量控制。

6．开展数据分析与利用工作。

（二）主要慢病发病或/和患病监测：通过长期、系统收集全市居民主要慢病的发病或/和患病相关信息，掌握主要慢病发病或/和患病特征和变化趋势，为分析评价人群健康水平和防治效果提供基础数据。

1．配合卫生局组织指导各医疗卫生机构开展慢病报告工作；

2．负责慢病病例报告卡的审核、整理、编码、录入、分析，并按要求按时编制各类统计报表上报；

3．按照国家档案管理有关规定，对各种慢病发病的原始资料、统计资料等相关资料进行管理与保存；

4．开展疾病诊断核实，实施漏报调查；

5．定期对慢病监测有关人员进行技术培训；

6．对各医疗机构的慢病报告工作进行指导和质量控制，及时反馈质控结果，对监测工作进行考核和评价；

7．做好全市慢病监测数据的统计分析，撰写分析报告并分发给有关部门，做好工作总结。

（三）深入开展全民健康生活方式活动：提高居民对合理膳食与身体活动有益健康的认识，掌握相关技能，逐渐改变不合理的饮食行为和增加身体活动，从而预防和控制慢病的发生和发展。面向全人群，深入开展全民健康生活方式活动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康技能。

1.配合市慢性病综合防控工作领导小组促进各部门如食品加工企业、学校、单位、社区、体育，等部门共同参与，开展职工群众群体性健身活动。落实

工作场所工间操健身制度，鼓励群众广泛参与健身运动。建设有利于身体活动的支持性环境，增加全民健身设施和场所，降低或减免收费。积极吸引商业投资建设全民健身设施和场所。

2.督促相关部门推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食知识，科学指导人民合理营养、平衡膳食。

3.配合健康教育所动员全社会各行各业开展控制吸烟行动，创建无烟单位与场所。

4.积极创建全民健康生活方式示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。

（四）慢病高危人群管理：针对主要慢病的高危人群，强化健康生活方式的干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯，预防和延缓慢病的发生。

1.动员促进各单位要定期组织职工体检，及早发现慢性病高危人群和患者，做到早发现、早诊断、早治疗、早康复。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量等简易设备。

2.各医疗卫生机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。

3.对超重或肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。

4.开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。

（五）加强慢性病患者规范化管理：减少或延缓主要慢病并发症的发生，降低高血压、糖尿病、肿瘤等主要慢病的发病率、致残率和死亡率，提高主要慢病患者生命质量，延长寿命。提高社区高血压和糖尿病的管理率。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”和“社区居民健康俱乐部”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理的能力。

1．指导乡镇、社区做好高血压、糖尿病、肿瘤病人管理工作，根据上级计划安排，制定工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评价；

2．对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；指导社区开展患者登记，患者危险分级和规范管理，指导社区开展患者自我管理并提供技术支持；

3．及时收集、整理、分析高血压、糖尿病、肿瘤病人管理工作情况，发现问题及时反馈，协调解决工作中的具体问题。

（六）指导建立和完善社区健康档案：指导乡镇、社区开展居民健康档案的建立、完善和管理工作，健全以社区为基础的慢病信息收集网络，为实施居民健康管理建立基础。

1．指导社区卫生服务机构和乡镇医疗卫生机构按统一标准为辖区居民建立居民健康档案；

2．对社区卫生服务机构和乡镇医疗卫生机构开展培训；

3．定期对收集的数据进行管理、上报，定期对数据进行分析，并撰写分析报告，为卫生局提供疾病预防控制的建议；

4．对乡镇、社区健康档案工作进行技术指导、督导、质控，撰写工作通报，及时反映评估结果；

5．利用居民健康档案，开展社区诊断工作，指导社区完成社区诊断报告。

（七）工作督导：促进慢病预防控制措施的有效实施，改善慢病预防控制的工作质量。

(1)乡镇、社区卫生工作计划及相关质量控制措施实施情况；

(2)各类报表、工作总结、资料图片、会议通知、会议记录等工作文件的收集和保管情况；

(3)督导考核报告的上报、反馈、改进情况；

(4)社区卫生服务机构和相关医疗机构在社区的居民建档情况；主要慢病发病（患病）及其危险因素监测情况；患者的发现、随访管理、转诊、自我管理技能培训情况；医务人员接受培训情况。

（5）每年对辖区内所有乡镇或社区组织实施督导检查工作4次。

四、保障措施

（一）切实加强组织领导。建议政府将慢性病预防和控制工作纳入社会与国民经济发展总体规划，成立由市政府主抓卫生的副市长任组长，卫生局局长为副组长、市委宣传部、发改委、教育、财政、城管、文体广电、卫生等相关部门主要领导为成员的慢性病综合防控工作领导小组，建立多部门合作机制。领导小组下设办公室，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据需要定期或不定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的工作，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。各成员单位设立联络员，负责日常工作的处理与沟通。

（二）建立慢性病预防控制补偿机制。建立政府主导、社会力量支持的慢性病预防控制工作经费保障机制。慢性病预防控制工作经费纳入市财政预算，安排专项经费。要充分利用基本公共卫生服务项目资金，做好慢性病防控工作。各医疗卫生机构要向居民提供质优价廉的个体化服务，促进公共卫生服务均等化。鼓励、引导社会各界参与慢性病预防和控制工作，促进慢性病预防和控制工作的顺利开展。

（三）制定出台支持慢性病预防控制相关政策。市政府及相关部门将出台相关政策，支持慢性病预防控制工作。基本内容包括推动合理膳食，低盐饮食，促进身体健康活动，加强烟草控制，慢性病高危人群干预，患者早诊早治和双向转诊等。

（四）加强慢性病防控能力建设。加强慢性病防控队伍建设，建立指导和培训制度。市疾控中心定期为辖区社区卫生服务机构提供规范化培训和技术指导，提高卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

五、考核评估

为保证规划的顺利实施，实行规划目标考核与评价制度，通过自查和现场考评等办法，对实施效果进行综合考核评价，督促指导各项规划目标的贯彻实施。根据考评结果和变化情况，及时调整和修订完善规划目标及各项策略和措施。

灵宝市疾病预防控制中心

二0一四年二月八日

第五篇：湖北省门诊特殊慢病政策解读

湖北省门诊特殊慢病政策解读

2012年11月8日省人力资源和社会保障厅出台了《关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》（以下简称《意见》），鄂人社发〔2012〕60号对全省门诊特殊慢性病病种和待遇水平进行了规范统一，为参保患者减轻经济负担。

即日起，恶性肿瘤门诊放化疗、糖尿病、极高危的高血压、血友病、类风湿关节炎等14种特殊慢性病，被统一纳入我省职工医保和居民医保的门诊疾病范围，保障范围较以前的最低4种疾病大幅提高；在报销比例上，职工医保、居民医保门诊特殊慢性病基金支付比例分别不低于70%和50%，比目前我省各地平均支付比例高出10至20个百分点。

【背景】

以往各地病种数量、支付标准不一（）

记者了解到，目前，我省各地都建立了门诊大病、慢性病制度，将个人负担较重、适合门诊治疗，且在门诊治疗比住院更经济方便的部分多发病、慢性病，纳入了医保支付范围，从而减轻参保患者个人门诊医疗费用负担。但是，由于实现省级统筹还有难度，因此，省内各地是“各地为政”，门诊慢性病的病种、支付标准不一。

省人社厅医保处负责人举例称，此前，我省各地病种覆盖数量和待遇水平差异较大，有的地区将33个病种纳入职工医保支付范围，有的地区仅有5个；有的地区将20个病种纳入居民医保支付范围，有的地区仅有4个。在门诊慢性病的支付标准上，有的地区设立了支付起付线，有的不设，而且支付比例差距较大，比如职工医保中的糖尿病，报销比例各地为45%至90%不等，差异达45个百分点。

此外，职工医保、居民医保纳入病种的数量差异也较大，比如省内有的地区职工医保纳入病种数有33种，居民医保却只有8个，两者之间相差25种。

该负责人称，这种“各自为政”的局面很难适应参保者异地就医的需求，以及医疗保险统筹层次的提高，我省需要对全省门诊特殊慢性病管理进行统一规范，提高门诊支付比例，均衡门诊待遇水平。

【解读】

病种由最少4个增至最少14个 根据《湖北省基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准》（详见右表），本次出台的《意见》将职工医保和居民医保的门诊特殊慢性病保障病种统一规定为14种，即恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压（极高危）、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎。

据省人社厅医保处负责人介绍，将以上14种疾病纳入门诊特殊慢性病保障范围，主要是考虑到这14种疾病无论是对职工医保还是对居民医保的参保患者来说，经济上的负担都较重。

同时，在14种疾病的基础上，我省各地还可根据当地基本医疗保险基金的承受能力，适当扩大门诊特殊慢性病的病种范围，这意味着我省各地的门诊特殊慢性病保障病种可多于这14种。例如，武汉市共有26种疾病纳入城镇基本医保门诊重症（慢性）疾病的范围，其中重症有7种，慢性病有19种。

省人社厅负责人称，通过对最低保障病种数量的规定，再加上各地已纳入保障范围的其他门诊特殊慢性病种类，我省门诊特殊慢性病保障数量由以前最低的4种，提高到现在最低的14种，增幅达250%，大幅提高了门诊特殊慢性病的保障范围。

居民医保报销比例不低于50%

此次《意见》，对全省各地门诊特殊慢性病支付比例的下限标准进行了统一。据了解，全省各地应按病种合理确定全市州统一的门诊特殊慢性病的报销比例、最高支付限额或定额标准。原则上，对纳入医保支付范围的门诊特殊慢性病，职工医保基金支付比例不低于70%，居民医保基金支付比例不低于50%，到基层医疗机构就医的可适当提高报销比例。

省人社厅负责人称，70%、50%是下限，如果有的地区医保基金比较充裕，可根据实际情况提高支付比例，进一步减轻患者的负担。《意见》还规定，同时患有多个门诊特殊慢性病的，原则上按照待遇水平较高的病种享受门诊特殊慢性病待遇，也可根据当地条件适当提高这类人员的定额标准。对恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析和器官移植术后门诊抗排异治疗等个人负担较重的病种，统筹基金支付比例和定额标准应高于其他门诊特殊慢性病。在一个自然内，特殊慢性病门诊医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额。

湖南省医保特殊病种 门诊医疗 范围

恶性肿瘤 2、尿毒症 3、高血压病 4、肺心病 5、风心病

6、哮喘或喘息性支气管炎 7、肾移植术后 8、肝移植术后 9、糖尿病 10、类风湿性关节炎 11、系统性红斑狼疮 12、慢性再生障碍性贫血 13、慢性活动性肝炎 14、浸润型肺结核 15、原发性血小板减少性紫癜 16、肝硬化 17、精神分裂症 18、中风 19、冠心病合并心梗 20、多发性硬化 21、帕金森病 22、重症肌无力 23、肝豆状核变性 24、多发性骨髓瘤 25、系统性的硬化病 26、中枢神经系统脱髓鞘疾病 27、垂体瘤 28、克隆病 29、癫痫 30、慢性心力衰竭 31、痴呆 32、银屑病（泛发性）

长沙市医保特殊病种 门诊医疗 范围

1、恶性肿瘤 2、尿毒症透析治疗 3、高血压Ⅲ期 4、肺心病 5、风心病 6、肾移植术后抗排异 7、糖尿病 8、类风湿性关节炎 9、系统性红斑狼疮 10、慢性再生障碍性贫血 11、慢性活动性肝炎 12、肺结核（活动期）13、原发性血小板减少性紫癜 14、肝硬化 15、精神分裂症 16、中风 17、冠心病 18、帕金森氏综合症 19、重症肌无力 20、肝豆状核变性 21、系统性的硬化症 22、中枢神经系统脱髓鞘疾病 23、垂体瘤 24、克隆病 25、癫痫 26、肾病综合症