慢病工作总结

第一篇：慢病工作总结

慢病工作总结

（2012上半年）

断滩村卫生室2012年6月10日

慢病工作总结

2012年，断滩村卫生室在卫生局及镇卫生院的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》认真贯彻落实《栾川县2012年基本公共卫生服务项目工作方案》以及卫生局各类文件精神，加强管理，严抓慢病项目工作，取得了较好效果，现断滩村卫生室慢病工作总结汇报：一：高血压管理

为有效预防和控制高血压，建立健康档案,开展高血压,康复指导工作,掌握我村高血压病的发病，死亡和现患病情况。

（一）是通过开展35岁以上居民首诊测血压，居民诊疗过程测血压,健康体检测血压,和建档过程中询问等方式发现高血压患者。

（二）是对确诊确高血压患者行登记管理,并提供面对面随访,询问病情,测量血压对用药,饮食,运动,心理等提供健康指导。

（三）是对已经登记管理的高血压患者进行随访。截止2012年5月底,断滩村卫生室共登记管理并提供随访高血压患者为38人。随访76人次。并按要求录入电子档案糸统。二：糖尿病管理

为有效预防和控制糖尿病，建立健康档案,开展糖尿病,康复指导工作,掌握我村糖尿病的发病，死亡和现患病情况。

2型糖尿病管理;.（一）是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖,建档过程询问发现患者。

（二）是对确诊患者进行登记,管理随访,空腹血糖测量,对用药.饮食,运动,心理等提供健康指导。

截止2012年5月底,断滩村卫生室共登记管理并提供随访的糖尿病患者为5人,随访10人次。并按要求录入电子档案。三：重性精神疾病患者管理

依据相关政策对辖区所有重性精神病人,进行登记,建档,随访管理,并协同政府,家庭监护人一起管理,以防病人无端滋事,造成伤害个人,他人,社会等不良因素的现象发生。

截止2012年5月底断滩村卫生室共登记并在档管理重症精神病患者为1人。并对其随访2人次。

2012年6月10日

第二篇：慢病工作总结

上庄卫生院2011年基本公共卫生 慢性病、重性精神病管理服务项目工作总结

基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神病管理服务项目自开展工作以来。根据年初全区卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，加强重性精神疾病管理服务项目管理与规范管理，同时根据河北省基本公共卫生慢性病及重性精神疾病患者管理服务项目指导方案，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全乡现有在册高血压、糖尿病用重性精神疾病患者进行管理。从而使基本公共卫生慢性病和重性精神疾病管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：

一、制定公共卫生管理服务方案

以河北省《2011年基本公共卫生服务规范》、2011年基本公共卫生服务慢性病考核标准，2011年基本公共卫生服务重性精神病管理考核标准，等指导方案为蓝本，结合我院实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病和具有肇事肇祸的重性精神疾病患者为管理目标人群，并且在以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查和肇事肇祸精神病患者的排查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了乡、村两级公共卫生管理项目的各级职责。由区卫生局负责培训指导我院业务工作，我院负责培训村医实施工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作。力争全乡基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。

二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员 为了使全乡公共卫生管理项目顺利实施，由我院培训辖区内村卫生室负责人，举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病服务管理工作进行了培训，参加培训40人次，以河北省《2011年基本公共卫生服务规范》、2011年基本公共卫生服务慢性病考核标准，2011年基本公共卫生服务重性精神病管理考核标准，等指导方案为蓝本，并按实施方案要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病、重性精神疾病对个人，对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病、重性精神疾病，从而减少三个疾病的发生和给个人、家庭、社会造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病、重性精神疾病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，督导村卫生室辖区内的慢性病和重性精神病患者定期随访，实行一人一年一次一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和重性精神疾病从管理达到规范管理。

三、全乡具体的工作开展结果

2011年，按市卫生局要求，开展慢性病和重性精神疾病管理服务项目，全乡全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）和重性精神疾病的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员3人，对35岁以上人群高血压筛查3072人，查出高血压疾病患者1658人，建档管理1658人，建档管理率100%，规范管理1658人，规范管理率100%，Ⅱ型糖尿病筛查163人，查出Ⅱ型糖尿病患者163人，建档管理163人，建档管理率100%，规范管理163人，规范管理率100%，重性精神疾病患者79人，建档管理79人，建档管理率100%，规范管理79人，规范管理率100%。对查出的三种疾病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访。

四、待完善的问题和建议

公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全乡防治慢性病和重性精神疾病工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之部分村不够重视。建档工作难开展。三是慢性病患者积极性不高。很多随访都得上门。精神病管理人员没得到培训业务不熟练，加强业务培训，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强村公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，帮助、指导慢性病和精神障碍患者医疗、康复，减少慢性病和精神疾病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。

2012年上庄乡卫生院 慢性病管理及重型精神疾病工作重点

一、卫生院健全工作网络，卫生院设立慢病科，并设专人管理，村级以村健康教育兼职人员作为本村的慢病管理人员，承担本村的慢病管理及精神病管理工作，要求兼职人员理解掌握本村的人口数，患慢病人数（包括高血压、Ⅱ型糖尿病、高血脂、心脑血管疾病、肿瘤、肥胖）。

二、卫生院慢病科结合健康教育，每季度定期举办知识讲座，要求村级慢病管理人员准时参加。使其理解并掌握有关高血压、糖尿病等的诊断标准，了解有关慢性病的高危人群的特征以及慢性病的预防及综合治疗。

三、卫生院结合每年为居民的健康体检，筛查出慢病高危人群并登记造册，为了防止或延缓高危人群发展为慢性病患者，村级慢病管理人员要结合村级健康教育对高危人群进行健康管理，定期监测危险因素水平，不断对其调整生活方式，对其有关膳食、身体活动、戒烟限酒等健康指导。卫生院将其具备任意一项者纳入高危人群管理，要求村级慢病管理人员定期对其进行随访，对其进行健康教育必要时对其进行干预指导。（具体高危评定标准见附件1）

四、村级慢病管理人员承担35岁及以上人员首诊测血压工作，要求其掌握本村的高血压人数，对其发现且未及时造册的高危人群及时上报，并且协助卫生院建立其档案，实行电子档案管理。要求村级管理人员有慢性病患者报告登记本及报告卡，并及时上报。

五、村级慢病管理人员要按照规范要求每季度对明确诊断的高血压，糖尿病等慢性病患者进行随访，对发现病情控制不稳定或者有药物不良反应难以控制病情者，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转到上级医院，两周内主动随访转诊情况，要求随访真实，随访记录项目填写齐全，访视指导规范，要求其每季度随访完成率达90%以上，随访服务规范率达75%以上，使慢性病患者病情基本稳定。卫生院要求慢病管理人员每月15以前上报慢病月报表，要求报表项目填写齐全，内容真实可靠。（报表要求一式两份，一份上报公共卫生科，一份自己存档，要求与患者手中小册子及自己手中的随访记录保持一致，杜绝弄虚作假，每季度末考核时入户调查，如发现伪造血压随访记录，扣除相应考核分数。）

六、慢性病管理人员协助卫生院每季度对居民（慢病及高危人群）开展健康促进工作，结合健康日宣传有关健康教育的知识，发放健康教育宣传资料。使广大居民（慢病及高危人群）了解慢性病的相关知识已达到预防疾病发生及降低致残率。

七、卫生院建立健全死因报告制度，组织机构，建立村级卫生室乡卫生院市局疾控中心等组成的死因监测网络，村慢病管理人员为最基层的死因报告人，要求其准确及时的上报本村死亡人员，卫生院专人负责通过网络之报系统填写死亡个案信息。卫生院定期对村级慢病管理人员进行培训，使其能够准确的填写死亡报告卡，并且做到本村死亡报告准确，及时，不漏报，不迟报。（所有常住居民，其中0-5岁死亡信息上报至妇幼保健科）

八、慢病管理人员协助卫生院及上级精神病院对本村有暴力倾向的精神病患者进行随访，积极上报本村新发现的精神病人员，协助卫生院为新发现人员建立健康档案，及时对上报新发病人、迁移、走失、死亡、住院等进行统计，及时更新统计数据，实行动态管理。

附件1：

慢性病高危人群标准

满足以下情况之一者，即可视为慢性病高危人群：

1.血压水平为130-139/85-89mmhg； 2.现在吸烟者；

3.空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L； 4.血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L;5.中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

第三篇：慢病工作总结 3

田心卫生院2013年基本公共卫生

慢性病、重性精神病规范管理培训工作总结 基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神病管理服务项目自开展工作以来。根据年初上级工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，加强重性精神疾病管理服务项目管理与规范管理，同时根据州县局基本公共卫生慢性病及重性精神疾病患者管理服务项目指导方案，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全乡现有在册高血压、糖尿病、重性精神疾病患者进行规范管理。从而使我乡基本公共卫生慢性病和重性精神疾病管理服务项目工作走向有序开展，现将本次培训情况总结如下：

一、制定慢病、重性精神病规范管理服务方案

以云南省《2011年基本公共卫生服务规范》、2011年基本公共卫生服务慢性病考核标准，2011年基本公共卫生服务重性精神病管理考核标准，等指导方案为蓝本，结合我院实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病和具有肇事肇祸的重性精神疾病患者为管理目标人群，并且在以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查和肇事肇祸精神病患者的排查、评估、确诊管理工作流程，使慢性病、重性精神疾病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，填表书写要求规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了乡、村两级公共卫生管理项目的各级职责。将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作。力争全乡基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。

二、慢病随访表的填写要求

以国家《（2011版）基本公共卫生服务规范》为指导方案，并按实施方案要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病、重性精神疾病对个人，对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病、重性精神疾病，从而减少三个疾病的发生和给个人、家庭、社会造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病、重性精神疾病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，村卫生室辖区内的慢性病和重性精神病患者定期随访，实行一人一年一次一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和重性精神疾病从管理达到规范管理。

三、村卫生室职责

1、村级慢病管理人员承担35岁及以上人员首诊测血压工作，要求其掌握本村的高血压人数，对其发现且未及时造册的高危人群及时上报，并且建立其档案，实行规范管理。

2、村级慢病管理人员要按照规范要求每季度对明确诊断的高血压，糖尿病等慢性病患者进行随访，对发现病情控制不稳定或者有药物不良反应难以控制病情者，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转到上级医院，两周内主动随访转诊情况，要求随访真实，随访记录项目填写齐全，访视指导规范，要求其每季度随访完成率达95%以上，随访服务规范率达90%以上，使慢性病患者病情基本稳定。要求报表项目填写齐全，内容真实可靠，与患者手中小册子及自己手中的随访记录表、台账保持一致，杜绝弄虚作假，每季度末考核时入户调查，如发现伪造血压随访记录，扣除相应考核分数。

3、慢性病管理人员协助卫生院每季度对居民（慢病及高危人群）开展健康促进工作，结合健康日宣传有关健康

教育的知识，发放健康教育宣传资料。使广大居民（慢病及高危人群）了解慢性病的相关知识已达到预防疾病发生及降低致残率。

4、慢病管理人员协助卫生院及上级精神病院对本村有暴力倾向的精神病患者进行随访，积极上报本村新发现的精神病人员，协助卫生院为新发现人员建立健康档案，及时对上报新发病人、迁移、走失、死亡、住院等进行统计，及时更新统计数据，实行动态管理。

慢性病高危人群标准

满足以下情况之一者，即可视为慢性病高危人群：

1.血压水平为130-139/85-89mmhg；

2.现在吸烟者；

3.空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；

4.血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L;

5.中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。通过此次培训，各村委会村医明确工作目标和此项工作的重要性，改变服务意识，增强防病能力，增强村卫生室公共卫生人员的责任心，使其慢病管理能力、随访服务技巧有了极大地提高，进一步掌握了原发性高血压、Ⅱ糖尿病等慢性病的防治理论知识。为以后更好地开展辖区内慢病防治和精神障碍患者医疗、康复，减少慢性病和精神疾病的发病；有利于家庭、社会和谐发展奠定了良好的基础。

田心乡卫生院公共卫生科2013年3月31日

第四篇：慢病管理工作总结

2011乌石中心卫生院慢病管理工作总结

在县疾控中心支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康,现将2011年工作总结如下：

一、认真落实慢病防制指导思想

2011年我院慢病工作在县疾控中心的具体指导下深入各村，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病、重型精神疾病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养。

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的医院文明形象。

三慢病防制的内容及措施

1、强化慢病防制网络工作：

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升医院整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。宣传员深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。促进全年信息工作目标任务的完成。

3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏

我院定期开展自查工作，严格按照县疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正，截至12月底，我院共登记管理并提供随访高血压病患者×××人，糖尿病患者××人，重型精神疾病××人。

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为我镇居民的健康撑起了保护伞。

四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作

1、开展主要慢病的健康教育举办讲座、咨询、义诊等活动，受益居民近千人次。发放教育处方××种，共近××余份。

2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。接受咨询30余人次，发放宣传资料20余份。

五、工作体会、存在问题、打算

2011年本站慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。更需要村居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，村医生队伍建设有待整体提高，高血压俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强卫生院医务人员及村医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

乌石中心卫生院 2011年12月29日

第五篇：重点慢病工作总结

XX人民医院

2015年重点慢病监测工作总结

我院认真按照重点慢病监测管理有关文件开展工作，成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，相关科主任为成员的慢病工作管理小组，疾病预防控制科负责具体的工作，并设专兼职人员负责日常工作管理，以下是具体工作开展情况。

（一）基本情况

1、制定了《XX人民医院重点慢性病登记报告管理工作实施方案》和其他相关工作制度，并按要求落实各项工作。

2、积极参加上级组织的有关慢性病工作会议和培训，全年共参加上级培训2次；在全院范围内开展医务人员培训2次，出版1期重点慢病防治知识宣传栏，对高血压、糖尿病等重点慢性病开展公众宣传咨询活动2次。

3、每月定时对全院的重点慢病报告工作进行自查，并将自查情况向院领导和相关科室通报。4、2015年认真开展重点慢性病报告工作，至2015年12月30日共进行网络报告19例慢性病例，其中高血压5例、恶性肿瘤3例、急性心梗4例、脑卒中3例、糖尿病1例、心脏性猝死3例，并建立重点监测慢性病报告花名册。

5、认真做好迎接省、市、区重点慢病监测工作督导、检查，共迎接市、区督导检查2次。

6、向医院信息科申请开发重点慢病监测电子报告系统，为今后信息上报提供了方便。

（二）存在问题：

1、各科报告重点慢性病病例积极性不高，存在漏报、迟报情况。

2、慢病报告率、及时率有待提高。

3、医院慢病信息网络报告工作有待继续完善。

4、门诊病人基本信息填写为全，影响重点慢病网络报告，如身份证未填。

5、个别科室和诊室未开展报告工作。

（三）下一步打算：

1、加强对全院医务人员开展重点慢病监测工作方案相关知识培训。

2、认真执行医院重点慢病报告管理制度。

3、加强医院重点慢病管理信息化建设。

4、增加自查频次，深入各科室、诊室指导相关工作，及时将检查情况反馈给相关部门和科室，对存在的问题及时整改。

5、制定重点慢病监测报告奖罚制度。

2016年1月15日

2016年重点慢病监测工作总结

我院在院领导的大力支持下，围绕年初市“双创办”下达的工作文件内容要求，相关人员齐心协力，较好地开展和落实重点慢病监测各项工作，基本达到省、市、区下达的各个工作指标任务，现将今年的工作总结汇报如下：

（一）基本情况

1、制定了《XX人民医院重点慢性病登记报告管理工作实施方案》和《XX医院重点慢性病登记报告奖罚制度》，并按要求落实各项工作。

2、积极参加上级组织的有关慢性病工作会议和培训，共参加上级培训2次；在全院范围内开展医务人员培训2次，出版1期重点慢病防治知识宣传栏，对高血压、糖尿病等重点慢性病开展公众宣传咨询活动2次。

3、每月定时对全院的重点慢病报告工作进行自查，并将自查情况向院领导和相关科室通报，全年共开展自查12次。4、2016年认真开展重点慢性病报告工作，2016年共进行网络报告589例慢性病例，其中高血压97例、糖尿病46例、脑卒中421例、冠心病8例、肿瘤17例，并建立重点监测慢性病报告登记册。

5、认真做好迎接省、市、区重点慢病监测工作督导、检查，共迎接省、市、区督导检查3次。

6、医院基本完成重点慢病监测电子报告系统的建设，为今后信息上报提供了方便。

（二）存在问题：

1、慢病报告率、及时率有待提高。

2、医院慢病信息网络报告工作有待继续完善。

3、门诊病人基本信息填写不全，影响重点慢病网络报告，如身份证未填。

4、个别科室和诊室未开展报告工作。

（三）下一步打算：

1、加强对全院医务人员开展重点慢病监测工作方案等相关知识培训。

2、认真执行医院重点慢病报告管理制度。

3、加强医院重点慢病管理信息化建设。

4、增加自查频次，深入各科室、诊室指导相关工作，及时将检查情况反馈给相关部门和科室，对存在的问题及时整改。

2017年1月5