门诊特殊病医疗费全额垫付报销程序

第一篇：门诊特殊病医疗费全额垫付报销程序

开发区城镇职工基本医疗保险门诊特殊病

医疗费全额垫付报销程序

【办理时间】

每月1日至10日间的工作日（遇节假日不顺延）【文件依据】

《天津市城镇职工基本医疗保险规定》（津政发[2001]80号）【办理流程】

1、在网络故障、医保卡丢失、消磁、停卡、异地就医等特殊情况下，需由参保人员全额垫付门诊医疗费。

2、参保单位负责归集、粘贴、填写报表并汇总（填写医支字10号表、11号表、交接单、承诺书），加盖本单位公章，申报至开发区分中心医疗部。艾滋病人医疗费申报至传染病医院。【所需资料】

1、所需表格

①《医疗费申报材料交接单》；

②《天津市基本医疗保险费申请支付表》（津社保医支字10号表）； ③《天津市基本医疗保险费申请支付审核单》（津社保医支字11号表）；

④《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》； ⑤《医疗费申报凭证规范承诺书》。

2、所需材料

①收据社保报核联（联网定点医院需加盖全额垫付章或网络故障章）； ②门诊费用清单； ③与收据对应的处方底联； ④门特相应的检查报告；

⑤职工开发区农行金穗社发卡复印件；

⑥垫付情况说明，并加盖单位公章（每名员工一份)。【特别提示】

1、参保人员应在选定的天津市门诊特殊病联网定点医院就医方能报销；

2、如同时患有两种及两种以上门特病，应按病种分开填报；

3、自2011年4月医药费申报开始，请企业在申报医药费时以每个员工为单位进行申报。

第二篇：医疗保险报销全额垫付流程及所需材料

医疗保险报销（全额垫付）流程及所需材料

一、门（急）诊费用申报：

（1）身份证或社保卡复印件

（2）定点医院专用门诊收据加盖（全额垫付章，现金收讫章，急诊加盖急诊章），机打费用清单，药费处方。

（3）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接单两份，单位盖章（4）不是同一个级别的医院分开贴票，报销比例不同

二、急诊留观：（指办理住院前连续7天的费用）（两次留观要分开报）

（1）身份证或社保卡复印件。

（2）急诊留观的《诊断证明书》原件（要注明病种，起止时间，是否留观后住院）加盖（医保章，证断证明章，急诊章。）

（3）定点医院专用门诊收据加盖（急诊章，全额垫付章，现金收讫章）机打费用清单，药费处方。

（4）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接单两份，单位盖章（5）住院收据的复印件或2号表复印件

三、门特费用申报：

（1）身份证或社保卡的复印件

（2）定点医院专用门诊收据加盖（全额垫付章）机打费用明细，药费处方。

（3）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接单两份，单位盖章

四、转诊转院报销：

（1）诊断证明书原件（加盖诊断证明章）

（2）印有省级财政监制章的住院收据

（3）病案首页、入院记录、出院小结的复印件（加盖病案室章）

（4）机打住院费用汇总明细

（5）身份证复印件

（6）转诊转院登记表和转诊转院审核表

（7）异地医院等级证明加盖公章

（8）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接单两份，单位盖章

五、本地住院不能联网的：

（1）身份证或社保卡的复印件。

（2）住院收据，住院费用汇总明细，《诊断证明书》原件加盖（诊断证明章和医保章），病案首页，出院记录加盖（病案室章）。

（3）《全额垫付备案表》原件，有社保公章。

（4）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接单两份，单位盖章。

六、异地急诊住院：

（1）身份证或社保卡的复印件。

（2）印有省级财政部门监制章的住院收据,住院费用汇总明细，出院时的《诊断证明书》原件加盖（诊断证明章），病案首页，出院记录加盖（病案室章）。

（3）《全额备案表》原件，有社保公章。

（4）医院级别证明加盖医院公章。

（5）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接单两份，单位盖章

（6）如异地安置登记表中未明确专科医院级别的需出具医院级别证明(加盖医院管理部门章)；

七、异地安置人员住院：

（1）身份证或社保卡复印件。

（2）印有省级财政部门监制章的住院收据,住院费用汇总明细，出院时的《诊断证明书》原件加盖（诊断证明章），病案首页，出院记录加盖（病案室章）。

（3）《天津市基本医疗保险异地安置人员登记表》的复印件。

（4）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接单两份，单位盖章

（5）如异地安置登记表中未明确专科医院级别的需出具医院级别证明(加盖医院管理部门章)；

八、异地安置人员门（急）诊：

（1）身份证或社保卡复印件

（2）定点医院专用门诊收据加盖（全额垫付章，现金收讫章，急诊加盖急诊章），机打费用清单，药费处方。

（3）《天津市基本医疗保险异地安置人员登记表》的复印件。

（4）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接单两份，单位盖章

（5）不是同一个级别的医院分开贴票，报销比例不同

第三篇：特殊人员医疗费报销管理办法

特殊人员医疗费报销管理办法

各位领导、各位同仁：

大家上午好！最近，市人社局领导提出，人社服务大厅要由“一站式”服务向“一窗式”经办转变，听有窗口工作人员都要学会办理全部业务。为了尽快推进这项工作，按照“全懂全精”的要求，我们医保局制定了专门的业务培训计划。根据计划安排，我今天主要讲一讲特殊人员医疗费用管理办法，由于本人刚刚轮岗不久，也正在尽快熟悉业务。讲课难免有疏漏的地方，敬请在座的各领导和同仁批评指正。我今天主要从四个方面向大家进行介绍：

一、特殊人员构成情况

目前，我市特殊人员主要有四类人群：一是离休干部；二是一至六级残疾军人；三是副级县以上干部；四是1953年底前参军复员转业到企业工作退休人员。具体构成情况如下：

1、离体干部。共有124人，其中乡镇6人，城区114人，异地居住4人。

2、一至六级残疾军人。共有217人。

3、副县级以上干部。共有101人，其中市“四大家”领导47人，市直主49人，副厅级以上5人。4、1953年底前参军复员转业到企业工作退休人员。共有129人。

二、特殊人员医疗待遇政策

1、离休干部医疗待遇政策

离休干部门诊和住院医疗费用在政策范围内实报实销。

2、一至六级残疾军人医疗待遇政策

(1)普通门诊待遇：在参加我市城镇职工基本医疗保险后，按现行政策配置个人帐户，个人帐户配置金额不满800元的，由民政部门补足差额部分，主要用于解决日常普通门诊就医费用。

(2)特殊慢性病门诊待遇。根据市民政局、市医保局组织医疗专家确定的慢性病协议定额，到市优抚医院享受慢性病待遇。

(3)住院医疗待遇。按城镇职工基本医疗保险政策报销后，在政策范围内个人自付部门由民政部门按100%比例予以报销。

3、副县级以上干部医疗待遇政策。享受特殊医疗政策的人员，其在医保定点公主医院发生的且在医疗保险“三个目录”(即药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目目录)范围内的门诊费用(即医疗保险个人帐户支付完毕后发生的门诊费用)和住院费用，按90%的比例报销。但享受副厅以上待遇人员门 2 诊和住院费用均按100%比例予以报销。4、1953年底前参军复员转业到企业工作退休人员医疗待遇政策。

凡符合医疗补助条件的1953年底前复退军人，在基本医疗保险政策范围内的住院、门诊特殊慢性病、普通门诊医疗费用个人支付部分予以补助。补助范围内的医疗费用先从本人医疗保险个人帐户中支付，超出其当年个人帐户配置部分，按以下标准予以补助：

(1)普通门诊待遇。以当年医疗保险个人帐户配置额度为标准予以补助，在每年初由市医疗保险经办机构直接划拨到其医疗保险个人帐户。

(2)特殊慢性病门诊待遇。按按个人自付部分的90%比例给予补助。

(3)住院医疗待遇。其住院医疗费用的个人自付部分(不含政策外的全额自付部分)按90%的比例给予补助。

三、特殊人员医疗费用支付办法(一)离休干部医疗费用支付办法

1、门诊医疗费用支付办法(1)实行定点管理

一是在乡镇居住人员门诊就诊定点乡镇卫生院。二是在城区居住人员门诊就诊定点市一人民医院、湖北脑 3 血管病医院医保门诊和八中门诊。

三是异地居住人员门诊就诊要求在镇级以上公立医院。(2)报帐流程。

一是在乡镇居住人员凭离休干部待遇证、门诊病历、门诊处方、检查报告单、化验报告单、电脑发票(需离休干部本人签字)等资料，到人社服务大厅审核结算(瘫痪在床离休干部可由乡镇卫生院代办手续)。

二是在城区居住人员如在市一人民医院门诊就诊的，先由本人垫付，然后携上述有关资料到人社服务大厅审核结算；如在湖北脑血管病医院医保门诊、八中门诊就医的，由本人持特殊人员专用处方到大厅审核制单，经有关人员签字后，直接到门诊取药，不用个人付款。

三是异地居住人员办理异地居住手续后，凭上述资料到大厅审核结算。

2、住院医疗费用支付办法

一是在本市住院的，凭离休干部待遇证、医疗卡、住院证等证件直接在定点医院前台登记结算住院医疗费用。二是转外住院的，需经市一人民医院办理转手续，在省指定的7家(省人民医院、省中医院、省肿瘤医院、中南医院、亚洲心脏病医院、广州军区武汉总医院、武警总医院)开通前台结算医院住院的，其住院医疗费直接在定点医院前台结算；如不能在前台 4 直接结算的，凭住院发票、出院小结、费用汇总清单、转院审批表等资料到大厅审核结算。

二是异地居住住院的，如在我省7家开通前台结算定点医院住院的，可用电话传真住院信息，直接在定点医院前台结算；在其它医院住院的，可通过电话传真办理住院登记手续，然后在出院后携上述有关资料到大厅审核结算。

(二)一至六级残疾军人医疗费用支付办法

1、门诊医疗费用支付办法

一是普通门诊由个人帐户配置金额支付。

二是特殊慢性病门诊委托市优抚医院按协议进行管理，实行定额包干结算。

2、住院医疗费用支付办法

(1)实行住院首诊制和转诊制度。由市优抚医院实行首诊负责制，对确需转院治疗的，由市优抚医院办理转院手续，但需报医保局备案(由市优抚医院承办)，转诊应首选定人民医院。

(2)报帐流程

一是在市优抚医院住院的，直接在前台结算，在政策范围内的个人自付部分由市优抚医院按民政部门规定直接按100%的比例予以补助。

二是在省内开通了前台结算定点医院住院的，也是直接在 5 前台结算，政策范围内的个人部分也可按民政部门的规定直接予以补助。

三是在其它医院住院的，携有关资料到大厅审核结算，由医保局按协议扣减市优抚医院住院指标。

(三)副县级以上干部医疗费用支付办法

其门诊和住院医疗费用报销办法与离休干部相同，主要区别在于门诊和住院费用报销比例分别为90%，但副厅级以上人员报销比例是100%。

四、1953年底前参军复员转业到企业退休人员医疗费用支付办法

1、门诊医疗费用支付办法

一是普通门诊以当年医疗保险个人帐户配置额度为标准予以补助，在每年初由市医保局直接划拨到其医疗保险个人帐户。

二是特殊慢性病门诊在享受定额报销的基础上，其政策范围内的个人自付部分再按90%比例予以报销，并且在慢性病定点门诊直接刷卡补助。

2、住院医疗费用支付办法

其住院医疗费用支付办法与普通职工医保基本相同，主要区别是其个人在政策范围内的个人自付部分再按90%比例予以报销。

五、有关注意事项

1、关于副县级以上干部享受特殊医疗政策的认定问题。凡原未驻会的市人大、政协副职领导和经组织部门批准享受副县级以上待遇的退休干部(含副团职军转干部)，要凭市委组织部的退休文件，直接到市医保局办理有关手续，从退休之日起开始享受特殊医疗照顾政策。但如个人特殊医疗经费(现调整为5万元/人)，出现收支倒挂，其所在单位必须实行二次筹资。

2、关于一至六级残疾军人和1953年底前复退军人身份认定问题。上述两种人员新增，均需由市民政部门提供人员名单和相关资料，报市医保局审核、纳入。

第四篇：石家庄市特殊规定病种门诊就医及医疗费管理办法

特殊规定病种门诊就医管理及报销原则

一、特殊病病种的范围

本办法所指特殊病病种包括下列病种：

（一）需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）；

（二）需门诊透析的慢性肾功能不全；

（三）需门诊抗排异治疗的器官移植术后。

二、特殊病病种的认定

参保职工患特殊病病种后，于每月10日前由所在单位提供下列资料向石家庄市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）申请认定。

（一）病历资料：

1、恶性肿瘤：住院或门诊病历记录、影象学检查报告、病理学检查报告或细胞学检查报告复印件。如无病理学报告或细胞学检查报告，须医生在诊断证明上注明原因。

2、慢性肾功能不全：住院或门诊病历记录、肾B超报告、透析记录、相关化验报告单复印件。

3、器官移植术后：全部住院病历复印件。

（二）二级及以上公立医疗机构开具的诊断证明。

（三）《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊病病种认定表》。

市医保中心对申报病种诊断和治疗明确、依据充分的予以认定；对诊断或治疗依据有疑问的，组织专家在指定地点进行体检认定；对诊断或治疗依据不足的，不予认定。认定后发放《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊病病种就医证》（以下简称《就医证》）。

三、特殊病病种的认定有效期限

特殊病病种认定后，自当月起享受使用基本医保统筹基金支付门诊医疗费待遇，有效期一年。一年后仍需门诊放化疗、透析或抗排异治疗的，凭放化疗方案、透析记录或抗排异用药记录以及指定定点医疗机构出具的相应诊断证明再行申报。

四、就医管理

（一）参保人员认定器官移植术后，应持《就医证》、基本医保卡和基本医保病历本到具备相应条件的定点医疗机构诊治；也可在定点医疗机构检查后到市医保中心指定的药店购药。

（二）慢性肾功能不全和恶性肿瘤病种实行定点诊治。慢性肾功能不全的参保患者从具备透析条件的定点医疗机机构中选择一家，作为本人门诊透析的定点医疗机构，一定一年不变。

恶性肿瘤参保患者从二级及以上有肿瘤科的定点医疗机构或市医保中心指定有肿瘤科的一级定点医疗机构中选择一家，作为本人门诊放化疗的定点医院，一定一年不变。

慢性肾功能不全和恶性肿瘤病人，应持《就医证》、基本医保卡和基本医保病历本到本人定点医疗机构诊治。

（三）定点医疗机构应因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，严格执行本办法规定的基本医保统筹基金支付特殊病病种费用范围。

五、医疗费报销

参保职工患特殊病病种，在指定的定点医疗机构就医或在指定的定点零售药店购药的医疗费，先由个人垫付，但要使用基本医保卡，按基本医保就医程序操作，治疗终结由所在单位即我院学生创业就业教育处凭《就医证》复印件、门诊病历记录复印件、大型检查报告复印件、外检（治）外购药品审批表、医疗费票据，于每月10日前向市医保中心申请报销。

器官移植后门诊抗排异治疗医疗费，实行单病种限额管理：术后第一年每月不超过6000元，术后第二年每月不超过5000元，术后第三年及以后每月不超过4000元。医疗费在限额标准内的，按规定支付，超出限额标准的，统筹基金不予支付。

第五篇：工伤保险认定及报销医疗费程序

工伤保险认定及报销医疗费程序

●申请享受工伤待遇资格认定程序

1、单位员工发生伤（亡）事故后，若单位不出具事故报告（工伤证明）的，受伤员工本人（或亲属）可向社保机构提交《享受工伤待遇资格认定申请书》，申请工伤认定。申请人应携以下材料向社保经办机构（社保分局工伤股，以下同）申请工伤认定：

(1)员工和单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明；

(2)<<享受工伤待遇资格认定申请书>>；

(3)员工本人身份证和工作证(或工卡)；

(4)员工/用人单位伤（亡）事故情况材料(如实叙述事故发生经过)；

(5)医疗诊断书或病历本；

(6)有关旁证材料(如旁证、现场记录、照片、口供记录等)；

(7)工资表(或工资记录)和招工表(或从事本职工作的证明)；

(8)单位、企业法人注册登记资料(可到当地工商管理部门查询)；

(9)道路交通事故责任认定书(属交通事故的)；

(10)当地公安部门的证明材料(属刑事案件的)；

(11)与认定相关的其他材料。

2、社保经办机构收齐申请人提交的材料后，符合受理范围的，正式受理，向单位发出<<提交材料通知书>>并进行调查取证，30天内作出认定结论，送达双方当事人。不符合受理范围的，出具《享受工伤待遇资格认定申请不予受理通知书》，送达申请人。

●社会工伤保险处理程序

1、工伤事故发生后，单位应积极组织抢救，并及时通知社会保险机构（遭遇交通事故或意外伤害的，应同时报告交警部门或公安机关），同时保护好现场以备调查。社会保险机构对员工的伤亡情况进行调查时，有关单位应积极配合，尽快填好《工伤事故报告表》交社会保险机构审核备案。单位如在事故发生后15天内仍不书面通知社会保险机构的，社会保险机构将不承担该工伤待遇的支付责任，一切工伤待遇由单位按《广东省社会保险条例》（下称《条例》）及其实施细则规定的标准负责支付。

2、员工工伤医疗终结后，单位须向社会保险机构提出申请，由劳动能力鉴定委员会根据《员工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180-1996），对伤者进行劳动能力鉴定，确定残废等级。

伤者在进行劳动能力鉴定时，须携带社保部门开具的鉴定介绍信，身份证原件及复印件，包括残情及面部的彩色3R照片2张，定点医院诊断证明及出院证，重要的仪检报告单（如：MRI、CT、ECT）等医疗资料。非参保员工申请鉴定时还须携带单位的工伤证明（或社保部门的《享受工伤待遇资格认定书》）原件和复印件

领取工伤待遇时，用人单位（劳动者保管材料时由劳动者提供）须提供定点医院的（1）住院医疗费结算收据及费用清单；（2）出院小结；（3）诊断证明书、完整的门诊病历记录；（4）重要仪检报告复印件；（5）门诊中药处方复印件；（6）评残鉴定书；（7）本人身份证原件及复印件；（8）1寸证件相2张等有关资料向社保部门 申领工伤待遇。（8）涉及待遇支付的其他证明材料。

3、员工因工死亡后，单位应通知死者直系亲属到单位处理有关善后工作，其直系亲属所需的交通费用、伙食费、住宿费等由单位按员工因工出差的标准报销。

死亡员工家属持有效的户口本、结婚证、小孩出生证、直系供养亲属的身份证等证件的原件和复印件，以及市、县级以上公证机关开具的亲属关系证明等，到社保部门申领工伤待遇。委托他人申领待遇的，须到公证机关办理委托手续。

●工伤保险待遇

参保员工发生工伤事故后,社会保险机构根据《广东省社会工伤保险条例》（下称条例）及其实施细则支付其工伤保险待遇。

△医疗期间待遇：员工因工负伤后，应立即送附近医院抢救，伤情稳定后即转送往定点医院治疗、因医疗条件所限需转上级医院治疗的要经单位和定点医院开具证明，并报当地社会保险机构批准方可转院，伤情危急的，应在转院后三天内到当地社会保险机构补办转院报批手续、因工伤后需专项康复治疗的，需到定点工伤康复机构进行康复，否则，所发生的一切费用由单位负责。需要门诊治疗的，就诊时应购买门诊病历本，由医生将有关用药治疗情况详细记录，否则，门诊治疗所发生的一切费用由单位支付。员工因工负伤医疗期间，单位不得解除或终止其劳动合同以及作开除、辞退处理。

工伤医疗程序

（一）一般原则

1、参保职工治疗工伤应在市内定点医疗机构就医，情况紧急时可先在就近医疗机构急救，伤情稳定后应及时转市内定点医疗机构继续治疗。非急诊原因在非定点医疗机构就医产生的费用，工伤保险基金不予报销。

2、工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准按国家和省市相关规定执行，符合上述规定范围的，由工伤保险基金支付。超出上述规定范围的，均为自费项目。社会保险机构不予承担。

3、参保职工疑似职业病的，参保单位应及时将参保人送往省卫生行政部门指定的职业病诊疗机构（广东省职业病防治院、东莞市疾病预防控制中心）诊断、治疗。

（二）门诊治疗

1、参保职工因工伤在市内定点医疗机构进行门诊治疗的，应挂社会保险门诊号。工伤医疗规定范围的治疗项目和药品使用社会保险双联专用处方，其他使用普通处方。未使用社会保险双联专用处方的门诊费用，工伤保险基金不予支付。

2、工伤医疗门诊费用以现金支付，在医疗终结后备齐相关资料（划价收款后社会保险双联专用处方第一联和相对应的医疗费收据、每次就诊门诊病历记录、疾病诊断证明、重要检查报告单等），到社会保险经办机构办理报销手续。

（三）住院治疗

参保单位和职工应按规定办理社会保险入院登记、自费项目签字、出院结算等手续。