深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法

第一篇：深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法

深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法

发布日期：2008-10-09

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深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法

（2008年8月13日 深劳社规〔2008〕22号）

第一条 为规范我市社会医疗保险定点医疗机构的管理，维护参保人的权益，根据《深圳市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》）以及国家相关规定，制定本办法。

第二条 本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指经市社会保险机构确认的为本市社会医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。

第三条 市社会保险机构负责本市定点医疗机构的规划、审核、评定、签约、管理等工作，并对定点医疗机构定期组织医疗保险政策培训，对其执行医疗保险政策和履行服务协议的情况进行监督管理与考核。

第四条 医院、门诊部、社区健康服务中心、社区医疗服务站符合《办法》第六十四条所规定条件的，可向市社会保险机构申请成为定点医疗机构；医疗机构内独立核算的机构或其注册登记地址以外的分支机构，应由医疗机构单独申请定点医疗机构资格。

企业事业单位对内服务的卫生所室，除满足前款规定的条件外，其所属单位全部职工已参加本市社会医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费，也可以申请成为定点医疗机构。

第五条 医疗机构符合下列条件的，在同一区域范围内可优先确定为定点医疗机构：

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》并正式投入运营半年以上的社区健康服务中心、社区医疗服务站和正式投入运营一年以上的其他医疗机构；

（二）具有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗服务设施和基本医疗保险药品目录80%以上的药品。

第六条 市社会保险机构结合本市区域卫生规划、社会医疗保险参保人数量及分布情况、医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统网络信息容量等对定点医疗机构实行总量控制，并根据医疗机构本身的服务能力、服务质量、服务半径、服务效率、服务人群和费用发生情况等进行综合评定，确定排名靠前的医疗机构为定点医疗机构。

第七条 市社会保险机构应于每年8月根据需要制定并公布新增定点医疗机构的计划，计划应包含新增定点医疗机构的数量、布局以及具体评定办法等内容。

医疗机构申请定点资格的，应于每年的9月向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应根据具体评定办法的规定对新申请定点资格的医疗机构进行综合评定，根据综合评定名次，确定排名靠前的为定点医疗机构。

市社会保险机构可根据本办法和具体评定办法的规定，对医疗机构的门诊部或住院部单独约定定点。

第八条 医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：

（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料（交原件）及电子文档；

（二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）；

（三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）；

（四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档；

（五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档；

（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件，交复印件）。

本办法第四条第二款规定的医疗机构，除提交上述资料外，还需提交《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）。

《深圳市定点医疗机构资格申请书》由市社会保险机构统一编制，网站下载。

第九条 市社会保险机构按以下程序审核：

（一）自收到申请材料之日起5个工作日内对申请材料进行审核，并决定是否受理；申请材料不齐或不符合要求的，应在上述5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请，但申请人可按规定重新提出申请。

（二）材料齐全的或材料补正齐全的，自材料齐全之日起3个工作日内决定受理并发放《受理通知书》，进行综合评估，并可组织相关人员对医疗机构进行实地考查；

（三）自受理之日起60日内完成对医疗机构的审核工作，作出审核决定，并自作出审核决定之日起10个工作日内送达。

第十条 市社会保险机构对已审批确认为定点医疗机构建立并开通医疗保险信息系统，签订《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》，颁发统一制作的“深圳市社会医疗保险定点医疗机构”标牌。

市社会保险机构应在签约工作完成后的一个月内将新增定点医疗机构的名单通过市社会保险机构的网站或其他媒体向社会公布。

第十一条 定点医疗机构应在显要位置悬挂“深圳市社会医疗保险定点医疗机构”标牌，妥善维护，不得复制、伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向市社会保险机构报告。

市社会保险机构与定点医疗机构终止或解除协议的，市社会保险机构应在终止或解除协议的当天收回标牌。

第十二条 市社会保险机构按照《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》对定点医疗机构实行协议管理，协议的内容应包括以下主要条款：

（一）服务项目、科室及其他服务内容；

（二）服务质量要求及监督办法；

（三）医疗费用结算办法和偿付标准；

（四）违约责任；

（五）协议变更、解除的条件和程序；

（六）双方认为需要约定的其他内容。

第十三条 各定点医疗机构应严格执行《深圳市社会医疗保险办法》及其配套管理办法，履行以下职责：

（一）建立本院医疗保险管理机构，二级以上医疗机构设立独立的医疗保险办公室；500张床位以上医疗机构配备医疗保险管理员3人，300张床位以上医疗机构配备两人；其他医疗机构至少配备一人；

（二）明确本院医疗保险分管领导，制定相应的院内医疗保险管理制度，定期对医院相关部门执行《办法》、协议和本单位有关规章制度的情况进行自查与考核，并按季度将检查情况报市社会保险机构；

（三）使用符合《处方管理办法》规定且有医疗保险标识及医疗保险号填写栏的门诊处方、住院费用结账单、大型设备检查治疗申请单等；

（四）社会医疗保险的医疗费用单独建账，参保人的处方、检查、治疗、费用单据单独妥善保存两年以上；

（五）按要求及时准确向社会保险机构提供参保人医疗费用发生情况等有关信息；

（六）实行门诊和住院费用清单制；

（七）建立目录外医疗费用告知制度，在为参保人提供社会医疗保险支付范围以外的医疗服务时，应征得参保人或其家属的同意并签字后方可收费；

（八）严格执行社会医疗保险各项管理办法的有关规定，在参保人挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验社会保障卡，确保就医参保人员身份与出示的社会保障卡相符合；

（九）严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及地方补充医疗保险药品、诊疗项目目录为参保人服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人；

（十）新开展的诊疗项目按《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》执行，诊疗项目未经申请准入的，其费用不得记入医疗保险账内；市社会保险机构对不符合医疗保险规定的费用不予支付，已经支付的费用予以追回；

（十一）严格执行《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》各项条款。

第十四条 定点医疗机构的资格和服务协议有效期不超过两年。定点医疗机构可在社会保险定点医疗机构协议期满前两个月内向市社会保险机构提出续签申请；逾期不提出申请的，市社会保险机构可不予续签。

第十五条 经卫生行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表、机构性质、执业地址以及合并或分立的定点医疗机构，应自批准变更之日起30个工作日内携带有关批准文件，到市社会保险机构重新办理变更登记手续。

定点医疗机构逾期未办理变更手续的，市社会保险机构自发现之日起停止其医疗保险费用结算，并责令限期整改；逾期不整改的，市社会保险机构可取消其定点医疗机构资格。第十六条 定点医疗机构在为参保人提供医疗服务的过程中发生下列情形之一的，由市社会保险机构按协议处理：

（一）处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；

（二）未核验社会保障卡，致使使用非本人社会保障卡的人员享受医疗保险待遇，造成医疗保险基金损失的；

（三）将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险基金支付范围的；

（四）为参保人提供医疗服务时，超范围记账的；

（五）违反物价政策及深圳市物价标准，不按物价部门规定收费标准收费的；

（六）将不符合住院标准的参保人收住院治疗，或采用挂名住院、分段计账、病历内容与实际情况不相符等方式任意延长参保人住院时间的；

（七）电脑录入的基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，录入数据与实际费用不相符的；

（八）利用电脑系统盗用他人社会保险信息，将医疗费用记入他人名下的；

（九）销售假药、劣药的；

（十）虚开、买卖、转让门诊和住院票据的；

（十一）擅自为未取得定点医疗资格的下设或其他医疗机构开通医疗保险记账的；

（十二）将全部或部分医疗保险基金支付范围的项目改为承包、转包或独立经营核算等方式的；

（十三）在广告中将“社会医疗保险定点医院”与其他自费项目同时刊登，误导医疗保险参保人的；

（十四）采取其他违规手段增加医疗保险基金不合理支出的。

第十七条 市社会保险机构可与定点医疗机构签订协议对定点医疗机构发生的违规行为采取以下方式处理：

（一）追回违规金额并扣下违约金；

（二）对违规的定点医疗机构或部门，视情节轻重、违规次数多少和造成恶劣影响及基金损失的程度，分别做出限期整改、通报批评、暂停社会医疗保险定点资格3-12个月或取消社会医疗保险定点资格的处理；

（三）对被取消定点资格的医疗机构，自取消定点资格之日起两年内不予审批社会医疗保险定点资格；

（四）不予续签定点医疗机构服务协议。

第十八条 定点医疗机构因违反医疗保险规定被暂停定点资格的，如需恢复定点资格，应当在暂停期满前10个工作日内向市社会保险机构提交恢复资格申请书、违规整改情况报告以及改进措施报告。市社会保险机构自收到以上材料之日起进行核查，经核查改正违规情况属实，整改工作措施有效的，自确认整改有效之日起20个工作日内恢复定点医疗机构资格。

逾期不提出恢复申请的，市社会保险机构可取消其定点医疗机构资格。

第十九条 市社会保险机构应加强对定点医疗机构的监督检查，也可与卫生、药品监督、物价等有关部门联合进行监督检查。检查方式有常规检查、专项检查、重点检查、普查、抽查、实地检查、暗访、电脑监控、事中检查、事后检查等。同时可聘请医疗保险监督员，对定点医疗机构社会医疗保险政策执行情况进行监督检查。

定点医疗机构应及时、如实提供监督检查所需的相关资料。

定点医疗机构的工作人员应在市社会保险机构监督检查参保人就医行为时给予协助。

第二十条 市社会保险机构与定点医疗机构之间的费用结算按《深圳市社会医疗保险费用结算办法》执行。

第二十一条 市社会保险机构对执行社会医疗保险政策良好、信用好的定点医疗机构予以奖励，具体奖励办法按《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》执行。

参保人就医时发现定点医疗机构有第十六条规定情形的，可以进行举报。举报内容经市社会保险机构查实的，应当按《深圳市社会医疗保险违规行为举报奖励办法》给予奖励。

第二十二条 本办法自2008年8月15日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险定点机构管理办法》（深社保发〔2003〕83号）自本办法实施之日起废止。

第二篇：深圳市社会医疗保险定点零售药店管理办法

深圳市社会医疗保险定点零售药店管理办法

发布日期：2008-10-09

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深圳市社会医疗保险定点零售药店管理办法

（2008年8月13日 深劳社规〔2008〕23号）

第一条 为规范我市社会医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）的管理，维护参保人的权益，根据《深圳市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》）以及国家相关规定，制定本办法。

第二条 本市社会医疗保险定点零售药店的管理适用本办法。

本办法所称定点零售药店是经市社会保险机构确定的为社会医疗保险参保人提供处方外配和部分非处方购药服务的零售药店。

第三条 市社会保险机构根据本市社会医疗保险参保人的数量、分布情况以及社会医疗保险计算机系统容量等，对定点零售药店实行总量控制。

第四条 市社会保险机构应于每年8月根据需要，制定并公布新增定点零售药店的计划，计划内容应包含新增定点零售药店的数量、布局、优先考虑的具体条件、具体评定办法等内容。

零售药店申请定点资格的，应于每年的9月向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应按本办法以及具体评定办法的规定对新申请定点资格的零售药店进行综合评定，根据综合评定的名次，确定排名靠前的为定点零售药店。

第五条 符合《办法》第六十五条规定条件的零售药店，可向市社会保险机构提出申请成为定点零售药店，并向市社会保险机构提交以下加盖零售药店公章的书面材料：

（一）《深圳市定点零售药店申请书》书面材料及电子文档；

（二）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》正副本、《营业执照》及组织机构代码证（验原件，交复印件）；

（三）法定代表人证书、身份证，药师职称证明材料（验原件，交复印件）；

（四）药品经营品种清单及上业务收支情况表、服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件，交复印件）；

（五）市食品药品监督管理部门出具的一年内没有因违规经营造成的经销假药、劣药问题的确认证明（验原件，交复印件）；

（六）按医疗保险药品目录分类的药品总目录（书面材料及电子文本），目录需标明药品通用名、剂型、产地、规格、价格等；

（七）本药店药师名单及签名字样；

（八）证明本药店职工已参加医疗保险的《医疗保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）。

《深圳市定点零售药店申请书》由市社会保险机构统一编制，网站下载。

第六条 市社会保险机构按以下程序进行审核：

（一）自收到申请材料之日起5个工作日内对申请材料进行审核，并决定是否受理；申请材料不齐或不符合要求的，应在上述5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请；但申请人可按规定重新提出申请；

（二）材料齐全的或材料补正齐全的，自材料齐全之日起3个工作日内决定受理并发放《受理通知书》，进行综合评估，并可组织相关人员对零售药店进行实地考查；

（三）自受理之日起60日内完成对零售药店的审核工作，作出审核决定，并自作出审核决定之日起10个工作日内送达。

第七条 市社会保险机构对已审批确认为定点零售药店建立并开通医疗保险信息系统，签订《深圳市社会医疗保险定点零售药店服务协议书》，颁发统一制作的“深圳市社会医疗保险定点零售药店”标牌。

市社会保险机构应在签约工作完成后的一个月内将新增定点零售药店的名单通过市社会保险机构的网站或其他媒体向社会公布。

第八条 定点零售药店应在显要位置悬挂“深圳市社会医疗保险定点零售药店”标牌，并妥善保管、维护，不得复制、伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁时应及时向市社会保险机构报告。

市社会保险机构与定点零售药店终止或解除协议后，市社会保险机构应当在终止或解除协议当日收回资格证书及标牌。第九条 市社会保险机构按照《深圳市社会医疗保险定点零售药店服务协议书》对定点零售药店实行协议管理，协议的内容应包括以下主要内容：

（一）医疗保险服务内容；

（二）服务质量要求及监督办法；

（三）药费结算办法；

（四）违约责任；

（五）协议变更和解除的条件、程序。

第十条 定点零售药店为参保人提供社会医疗保险处方药品外配服务和非处方药品购药服务时，应当严格遵守以下规定：

（一）执行社会医疗保险和药品监督管理政策的有关规定，履行服务协议，遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关规定，确保药品质量；

（二）在经营场所显要位置悬挂《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》、药学专业技术人员资格证书、服务承诺或服务公约；

（三）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度和医疗保险管理组织，指定一名单位领导负责并配备专（兼）职管理人员，配合劳动保障行政部门及社会保险机构的监督管理和考核；

（四）营业时间内应至少有两名具备执业药师资格或药师（含中药师）以上职称的药学技术人员在岗，其他营业人员应按规定持证上岗；

（五）执行价格主管部门规定的药品价格规定，并实行明码标价，为参保人员提供购药明细清单；

（六）医疗保险外配处方应为定点医疗机构医师开具的有医疗保险标识、医生签字和有医生代码印章的处方，配药时应由定点零售药店药师审核并签字；

（七）定点零售药店应对外配处方进行审核，处方上的姓名等信息应与社会保障卡一致，处方医生代码应与网上医疗保险信息系统电脑备案的符合，处方上的药品应符合临床诊断和合理用药，社会保障卡的相片应与购药人相符合，核准无误后，才能予以调剂。医疗保险外配处方开具当日有效，特殊情况下可延长有效期，但不超过3天。处方涂改处应加盖医生印章。定点零售药店为参保人提供非处方药品购药服务的，应符合《办法》第三十六条第二款的规定；

（八）医疗保险外配处方、医疗保险记账费用清单应保留至少两年以上，并按日、月、年建立保管档案；特殊医疗保险参保人的医疗保险外配处方及医疗保险记账费用清单应单独保管，以便市社会保险机构核查；

（九）定点零售药店无正当理由，不得拒绝为参保人提供医疗保险处方外配服务，对外配处方配伍或剂量有异议的，要告知参保人，并建议由原开处方的医生修改后再予以调剂。定点零售药店因各种原因不能完成处方调剂的，应告知参保人并负责联系其他定点零售药店进行调剂；

（十）向参保人宣传医疗保险政策规定，在销售药品服务场所显要位置设立医疗保险政策及服务协议内容的宣传栏；张贴有关操作规程宣传资料，并为参保人设置醒目的售药指引标识和医疗保险投诉、举报和咨询电话号码；

（十一）配合市社会保险机构对参保人销售药品及其费用结算实行计算机管理，做好参保人购药费用的自审工作，如实填报有关结算报表，必要时应按市社会保险机构的要求提供审核购药费用所需的全部材料及收费账目清单；拒不提供的，市社会保险机构可拒付所涉及的购药费用。

第十一条 定点零售药店资格及服务协议的有效期不超过两年。定点零售药店可在协议期满前两个月内向市社会保险机构提出续签申请；逾期不提出申请的，市社会保险机构可取消其定点零售药店资格。

第十二条 定点零售药店名称、法定代表人、经营范围等发生变化的，应当在市食品药品监督管理部门办理其变更登记后30个工作日内，持书面变更申请和已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到市社会保险机构办理变更登记手续。

定点零售药店逾期未办理变更手续的，市社会保险机构自发现之日起停止其医疗保险费用结算，并责令其限期整改；逾期不整改的，市社会保险机构可取消其定点零售药店资格。

定点零售药店出现停业3个月以上、地址迁移、分立、合并、或被撤销、关闭等情况的，予以取消定点零售药店资格，并解除服务协议。

第十三条 定点零售药店在为参保人提供医疗服务的过程中发生下列情形之一的，由市社会保险机构按协议处理：

（一）涂改、伪造和变造外配处方，不按外配处方的药品、剂量配药，以药换药和以药换物，向参保人销售假药、劣药的；

（二）违反价格政策，擅自提高药品价格，或对参保人购药收费高于其他人群的；

（三）利用本店医疗保险网上信息系统给其他单位记账的；收取经销商贿赂销售和记账医疗保险药品的；留置、押放社会保障卡的；不向参保人出具加盖业务章的医疗保险记账清单、收据发票或提供虚假清单、收据的；

（四）无正当理由拒绝为参保人提供销售药品服务的；

（五）无正当理由对市社会保险机构的监督检查工作不配合，或出具虚假证明的；

（六）为参保人提供销售药品服务时，出现差错、事故，造成不良社会影响的；

（七）将医疗保险药品销售数量纳入工作人员的工资奖金补贴等计发考核内容的；

（八）其他违规行为。

第十四条 市社会保险机构可与定点零售药店签订协议对定点零售药店发生的违规行为采取以下方式处理：

（一）追回违规金额、违约金；

（二）视情节轻重，分别作出限期整改、通报批评、暂停社会医疗保险定点资格3-12个月、取消社会医疗保险定点资格的处理，并责令违规事项责任人作出书面检查、停职或解聘；

（三）对被取消定点资格的零售药店，自取消定点资格之日起两年内不予审批社会医疗保险定点资格；

（四）不予续签定点零售药店服务协议。

第十五条 因违反医疗保险规定被暂停定点资格的定点零售药店，如需恢复定点资格，应当在暂停期满前10个工作日内向市社会保险机构提交恢复资格申请书、违规整改情况报告以及改进措施报告。市社会保险机构自收到以上材料之日起进行核查，经核查改正违规情况属实、整改工作措施有效的，自确认整改有效之日起20个工作日内恢复定点零售药店资格。

逾期不提出恢复申请的，市社会保险机构可取消其定点零售药店资格。

第十六条 市社会保险机构根据医疗保险有关政策规定，对定点零售药店服务、管理工作实施监督管理，不定期组织药监、物价等有关部门对定点零售药店的服务和管理情况进行监督检查。

定点零售药店应配合社会保险机构工作人员进行监督检查，并及时、如实提供监督检查所需的相关资料。

第十七条 市社会保险机构与定点零售药店之间的费用结算按《深圳市社会医疗保险费用结算办法》执行。

第十八条 市社会保险机构对执行社会医疗保险政策良好、信用好的定点零售药店予以奖励，具体奖励办法参照《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》执行。

参保人就医时发现定点零售药店有第十四条规定的情形的，可以进行举报，举报内容经市社会保险机构查实的，应当按《深圳市社会医疗保险违规行为举报奖励办法》给予奖励。

第十九条 本办法自2008年8月15日起施行。《深圳市城镇职工社会医疗保险定点零售药店管理办法》（深社保发〔2003〕81号）自本办法实施之日起废止。

第三篇：义乌医疗保险定点医疗机构管理办法

义乌市医疗保险定点医疗机构管理办法

第一章 总 则

第一条 为加强和规范我市城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险定点医疗机构（以下简称医保定点医疗机构）管理与服务，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）和《义乌市城镇职工医疗保险实施办法》（义政办发〔2008〕105号）等有关规定，结合义乌实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内医保定点医疗机构管理适用本办法。本办法所称的医保定点医疗机构，是指经市人力资源和社会保障局（以下简称市人力社保局）审定，取得定点资格，为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医疗机构。

第三条 市人力社保局结合我市区域卫生规划、深化医药卫生体制改革要求，根据医疗保险参保人数及分布情况、医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统网络信息容量等，制定医疗保险区域定点规划，规范准入条件,建立退出机制,确保定点医疗机构健康规范运行。

市医疗社会保险管理处(以下简称市医保处)负责医保定点医疗机构的医疗保险业务培训、医疗保险政策执行和服务协议履行等日常管理工作。

市人力资源和社会保障信息管理中心负责医保定点医疗机构与市人力资源和社会保障信息系统联网工作。

等有关法律法规和政策；

（五）依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；

（六）建立完善的内部医疗服务管理制度；

（七）医疗保险药品目录药品备药率和医疗服务项目开展率达到规定要求；

（八）具备独立的计算机管理系统和与医疗保险计算机管理系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员。

第七条 符合规定并愿意承担医保定点服务的医疗机构，可向市人力社保局提出申请，填写《义乌市医疗保险定点医疗机构申请表》并提供以下材料：

1、卫生行政部门准予成立的批复；

2、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

3、市社会保险管理处出具的依法参保缴费证明；

4、医疗机构基本情况书面材料（包括人员编制、实际开放床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色以及上门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用等运行情况等）；

5、已开展的医疗服务项目清单、大型医疗仪器设备清单；

6、医疗机构营业用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面积、功能区分）；

7、计算机设备及网络设备清单；

8、卫生、药品监督、物价、工商部门监督的相关证明材料；

相关手续。

第三章 管理与服务

第十二条 取得定点资格并开展医疗保险服务的医疗机构，应当做好以下工作：

（一）与市医保处签订医保定点医疗服务协议。

（二）在本单位显著位置悬挂由市人力社保局颁发的医保定点医疗机构标牌。医保定点医疗机构标牌应妥善保管，不得转让或损坏。

（三）建立与医疗保险规定相适应的医疗保险内部管理机构和工作制度；加强医保相关政策、业务的培训。

（四）按市人力资源和社会保障信息管理中心要求建立计算机管理系统，及时比对、更新医保药品、诊疗项目数据库，确保自身医疗保险软件和网络正常运行，保证参保人员的正常就医、结算。

第十三条 定点医疗机构实行协议管理。由市医保处和医保定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约责任、协议的解除、暂停或终止条件等内容的协议。协议到期后，医保定点医疗机构应及时与市医保处续签协议。第十四条 市医保处与医保定点医疗机构签订、解除、暂停或终止协议等情况，应当向市人力社保局备案。

第十五条 医保定点医疗机构承担为参保人员提供医疗服务的职责。医保定点医疗机构应加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。服务时应达到以下

型医疗仪器设备的，应在15个工作日内向市人力社保局备案审查。

第十九条 医保定点医疗机构必须遵守职业道德，不得以医保定点医疗机构的名义进行任何商业广告，不得以赠送现金、礼券及药（物）品等进行医疗消费的促销活动。

第二十条 医保定点医疗机构应将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传递给市医保处，市医保处应根据医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费用进行审核，扣除不符合规定的医疗费用后，将其余医疗费按医疗保险结算办法拨付给医保定点医疗机构。

第四章 监督和考核

第二十一条 市医保处对定点医疗机构实行定期和不定期的检查制度，对门诊处方、住院病历实行按比例抽查。接受用人单位和参保人员对定点医疗机构的举报和投诉，处理定点医疗机构及工作人员的基本医疗保险违规行为。

第二十二条 医保定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由市人力社保局责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；触犯刑律的由司法机关依法追究刑事责任。

第二十三条 医保定点医疗机构实行考核制度。

初次或重新取得定点资格的医疗机构，实行试运行制，试运行期为一年，试运行期满，由市人力社保局组织复查考核。

市人力社保局每个医疗对各医保定点医疗机构医保医疗服务

第二十六条 医保定点医疗机构被暂停或取消定点资格后，市人力社保局应向社会公告。医疗机构被取消定点资格后，市人力社保局应收回定点医疗机构标牌、终止医保定点医疗服务协议。

第五章 附 则

第二十七条 本办法由市人力社保局负责解释。

第二十八条 本办法自发文之日起实施。《义乌市医疗保险定点医疗机构管理办法》（义人劳〔2010〕146号）同时废止。

第四篇：深圳市城镇职工社会医疗保险定点

深圳市城镇职工社会医疗保险定点

社区健康服务中心协议书

深圳市社会保险基金管理中心印制 深圳市城镇职工社会医疗保险定点

社区健康中心服务协议书

甲方：深圳市社会保险基金管理中心 乙方：

第一章

总则

甲方确定乙方为我市社会医疗保险定点社区健康中心。为保障我市医疗保险参保人的社会医疗保险待遇，促进社会保障及卫生事业的发展，甲乙双方协商，签订如下协议：

第一条

双方要严格执行深圳市人民政府令第125号《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（以下简称“医疗保险办法”）和《深圳市城镇职工社会医疗保险用药管理办法》（深社保发[2003]75号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险违规行为举报奖励办法》（深社保发[2003]76号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险现金报销管理办法》（深社保发[2003]77号）、《深圳市城镇职工基本医疗保险大型医疗设备检查治疗项目管理办法》（深社保发[2003]78号）、《深圳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》（深社保发[2003]79号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》（深社保发[2003]80号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险定点零售药店管理办法》（深社保发[2003]81号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》（深社保发[2003]82号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构管理办 法》（深社保发[2003]83号）、《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人市外转诊管理办法》（深社保发[2003]84号）（以下简称“十个配套管理办法”）、本协议的各项条款，以及在本协议签定后根据国家、广东省相关政策发布的文件。

第二条

双方应向参保人宣传医疗保险政策、规定，教育工作人员严格执行医疗保险政策、规定和本协议条款。

甲方协助社区所属的定点医疗机构对社区健康中心医务人员进行医疗保险政策培训及考核。甲方应及时向乙方通报医疗保险各项新的政策、规定和操作规程等。

社区健康中心应通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询电话，方便参保人就医，提供医疗保险政策咨询，公布主要医疗服务项目和药品名称、收费价格。

第三条

双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规、违法行为。

第四条

乙方的负责人和业务骨干必须由主管医院选派,其人员编制、工资福利、人事关系隶属于主管医院。不论何种情况，如发生转包、承包经营，一经调查核实既取消约定社区资格，终止本协议。

第五条

乙方需有一名领导主管本社区中心的医疗保险业务工作，结合本单位实际，制定相应的管理制度。在为参保人提供医疗服务时，应尽可能使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。严格履行“告 知”义务，在为参保人提供医疗保险支付范围外的药品、诊断治疗等服务项目时，应征得参保人或其家属同意并签字。必须为参保人提供所有收费项目的费用明细清单，清单中应列明各项目收费标准、自费和医保记帐金额。

第六条

乙方面向所在社区，有责任按照社区健康中心的“六大功能”，为参保居民提供医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育服务。坚持“以病人为中心”的服务准则，全心全意为参保居民服务。在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则。管理制度、医疗服务价格按市社区健康服务的规范统一执行，第七条

甲方有权对乙方执行相关规定和本协议条款的情况进行监督检查，可以通过媒体将乙方为参保人提供的医疗服务情况向社会通报。

乙方有责任配合检查工作，及时提供甲方要求的各种资料：处方、检查报告单、治疗单、费用明细清单、药品和医用材料价格单（含进货、调拨单）和被投诉违规部门或医生的有关材料等。

第八条 甲方应协助乙方完善医疗保险电脑信息系统。

应根据乙方提供的资料，及时对其医疗保险药品、诊疗项目、科室、医生及社区基本情况等信息库进行变更和维护。

乙方要配备完善的电脑设备，配备电脑专业技术人员和 熟悉业务的操作人员，确保电脑系统正常运行，要按照医疗保险管理规定按时、准确地录入、传输有关信息，保证信息的准确与完整。协助甲方建立和完善各种基础数据库，提供甲方确定或调整费用结算标准所需的各类资料和数据，及时完成信息的变更和维护等工作。因乙方电脑系统不完善或操作原因造成费用录入等方面的问题，甲方不支付相关的医疗费用。

第九条

乙方在为参保人提供医疗服务的过程中，如有违反“医疗保险办法”和“十个配套管理办法”及本协议的行为，甲方有权向乙方提出整改意见，并做相关处理。乙方有严重违规行为，造成恶劣影响或基金损失的，甲方可以单方面解除本协议，乙方应承担相应责任。

第二章

医疗服务管理

第十条

乙方医务人员在为参保人提供医疗服务时，应认真查验医疗保险证，应拒绝为持他人医疗保险证就医者提供医疗保险门诊医疗服务，并及时通知乙方医保办。乙方工作人员验证时不履行必要的义务，使他人借证就医成为事实并记帐的，乙方应承担相应的基金损失。

第十一条

参保人在乙方就医时发生意外事故的，乙方应在发生之日起15天内通知甲方。经鉴定属于医疗事故的，由此引发的医疗费用全部由乙方承担。乙方一年内发生两次 或两次以上医疗事故的，甲方可以单方面解除本协议。

第十二条

乙方能为参保人提供并记帐的诊疗项目为：在签定本协议之前已经开展，医疗机构执业证核准诊疗项目范围内，属于基本医疗保险支付范围的项目，经向甲方申请并同意准入的诊疗项目。

第十三条 为离休人员、二等乙级以上革命伤残军人提供医疗服务时，乙方应严格遵循合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则。乙方医务人员故意分解处方、不对症用药、听凭参保人点药开处方的，甲方不予支付相关费用。

为了便于监督和管理，乙方应单独存放和管理离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的处方，甲方不定期进行专项检查。

第十四条

乙方为参保人进行检查治疗的收入不得与医生或科室收入直接挂钩，不得以任何形式回扣医生开单费。乙方违反本条规定，甲方经查证属实的，可拒付相关费用，并取消相关约定项目，情节严重的，甲方可单方终止本协议。

第十五条

乙方如将全部或部分医疗保险支付范围的项目改为承包、转包、独立核算经营等方式的，甲方有权拒付全部违规费用；若情节严重，损害了参保人利益，造成医疗保险基金损失的，甲方可以终止本协议。

第三章 药品管理

第十六条

乙方基本医疗保险药品目录内药品备药率：按一级医院西药≥60%、中成药≥30%备药，所备药品使用率≥90%。

第十七条 乙方为参保人门诊诊治时，开处方应控制药量，对住院参保人出院带药品种和药量也要严格控制，严格执行《深圳市城镇职工社会医疗保险用药管理办法》（深社保发[2003]75号）的相关规定。

第十八条 乙方如有生产医院制剂，需经甲方核准，才能纳入记帐范围，未经甲方核准的不能记帐。需纳入医疗保险记帐范围的，按照《深圳市城镇职工社会医疗保险用药管理办法》（深社保发[2003]75号）的相关规定办理申报手续。如有已核准记帐的医院制剂，将医院制剂清单列在本协议附件。

第十九条 乙方应严格执行国家、省、市关于药品价格的政策规定。

第二十条 使用药品目录内限制使用范围、医师级别、医院级别或科室的药品，必须按要求使用，不按限制条件使用并记入医疗保险帐内的，甲方拒付相关的药费。

第二十一条 如发现乙方有假、劣药品售出，一经核实，甲方拒付相关费用，并向市药品监督管理局反映，同时根据“医疗保险办法”规定作出处理。

第四章

医疗保险管理

第二十二条 甲方应遵循“公平、公开、公正”的原则，依法对乙方进行监督检查。

甲方采取多种方式相结合对乙方为参保人所提供的医疗服务进行检查，利用电脑信息系统提供的材料进行有针对性的检查，提高管理效率，检查方式有：常规检查、专项检查、重点检查、普查、抽查、实地检查、电脑监控、事后检查、事中检查等，甲方可以会同卫生行政主管部门、物价部门、药品监督管理部门等对乙方进行联合监督检查。甲方应将检查情况向乙方通报。

第二十三条 乙方有下列违规行为之一，应向甲方支付1-5倍违规费用数额的违约金：

（一）同一医生为了降低平均处方费用，将一次门诊药品分别开两张或两张以上处方（中药、西药分开处方的除外）的；

（二）不严格执行《深圳市城镇职工社会医疗保险用药管理办法》（深社保发[2003]75号）第六条规定，门诊开医疗保险目录外药品，或开大处方、超剂量用药的；

（三）对“限制使用范围”的药品，不按照规定使用的；

（四）电脑录入的参保人信息不完整的；

乙方有下列违规行为之一，应向甲方支付6-10倍违规费用数额的违约金：

（一）对持他人医疗保险证在乙方治疗的，乙方未严格核查造成发生的医疗费用记入医疗保险帐内的；

（二）将可以记帐的药品、材料或诊疗项目等费用由参保患者自费，或将不可以记帐的诊疗项目或药品费用等记帐，或使用自费药品、材料、诊疗项目前未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属签名同意的；

（三）不按物价部门的规定收费的；

（四）为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，超范围记帐的；

（五）为离休、二等乙级以上革命伤残军人提供医疗服务时，开大处方、不对症用药等的。

乙方有下列违规行为之一，应向甲方支付11-30倍违规费用数额的违约金，（一）利用电脑系统盗用他人医疗保险信息，将医疗费用记入他人名下的；

（二）采取其他违规手段增加医疗保险基金不合理支出的。

乙方违规行为情节严重，或屡次违规，造成恶劣影响或基金损失的，甲方有权对乙方作出如下处理：限期整改、通报批评、暂停医疗保险定点资格、取消医疗保险定点资格，同时解除直接责任人医疗保险处方权，直接责任人应承担违约金500-1000元。第二十四条

甲方按月支付乙方已核准的应支付费用总额的95%，其余5%与乙方执行医疗保险政策情况及医疗保险服务质量挂钩，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》（深社保发[2003]80号）附件《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法》的规定，按考核结果年终结算。

为按时结算，乙方要根据《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》（深社保发[2003]80号）的规定于每月初及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方，申请费用结算。如未按时报送资料造成医疗费不能按时结算，由乙方承担责任，如有特殊原因不能及时上报材料，要及时向甲方通报。如甲方有特殊原因不能按时结算，也要及时向乙方通报情况，并尽快解决问题，及时结算。

第二十五条

凡在年终考核前因为严重违反医疗保险规定或本协议，被暂停或取消定点资格的，甲方扣付乙方全年与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用。

第二十六条 乙方违反“医疗保险办法”和“十个配套管理办法”及本协议的各项规定，造成医疗保险基金损失的，应赔偿相应损失，甲方应在以后的偿付费用中扣除乙方违规费用，并有权要求乙方根据规定支付相应的违约金。

第二十七条

本协议执行期间，国家、省、市法律、法规有调整的，双方可以根据新规定修改本协议，协议修改前 仍按本协议执行；无法达成协议的，双方可终止协议。

第二十八条

在协议执行期间，乙方服务条件、服务内容、法人代表、地址变更等发生变化的，应及时通知甲方。

第二十九条

一方提出终止协议必须提前60天通知对方。乙方违规的，甲方有权根据“医疗保险办法”和“十个配套管理办法”及本协议规定随时解除协议。

第三十条 本协议一式两份,双方各执一份,具同等效力。协议有效期自二00 年

月

日起至二00 年

月

日

止。双方法人代表签字盖章生效。

甲方：深圳市社会保险基金管理中心 乙方：

（盖章）

（盖章）法人代表：

法人代表：

200 年

月

日

200 年

月

日

第五篇：汕头基本医疗保险定点医疗机构管理办法

汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

（征求意见稿）

第一条 为完善我市基本医疗保险定点医疗机构管理，根据国家和省的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指符合本市基本医疗保险制度和管理要求,按本办法规定与社保经办机构签订医疗服务协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构。

第三条 市、区（县）人力资源社会保障行政部门按照各自职能范围，负责本办法执行情况的监督检查及对定点医疗机构违法行为实施行政处罚。

社保经办机构负责定点医疗机构申请受理、准入评估、协商签约、费用结算、协议管理等具体工作。

第四条 定点医疗机构确定的原则：

（一）合理布局，满足参保人的就医需求，便于管理；

（二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；

（三）坚持公平、公正、公开，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源利用效率，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。

第五条 定点医疗机构应具备以下基本条件：

（一）取得有效的《医疗机构执业许可证》，并正式营业6个月以上的；

（二）遵守国家、省和市物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策；

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（三）有健全和完善的医疗服务管理制度，并建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；

（四）按照医疗保险实时结算及监管要求建立医疗保险信息系统；

（五）有稳定的执业场所，从递交申请资料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限3年以上；

（六）其它按照基本医疗保险管理政策应当具备的条件。第六条 以弄虚作假等不正当手段申请定点资格或原定点医疗机构资格被取消的，3年内不得确定为定点医疗机构。

医疗机构涉嫌违法违规正在接受有关部门调查处理的，不得确定为定点医疗机构。

第七条 定点医疗机构按照为参保人提供服务的范围分为：

（一）门诊医疗服务的定点医疗机构（下称门诊类定点医疗机构，可以为参保人提供卫生计生行政部门规定范围内的门（急）诊服务；

（二）门诊和住院医疗服务的定点医疗机构（下称住院类定点医疗机构），可以为参保人提供卫生计生行政部门规定范围内的门（急）诊和住院医疗服务。

第八条 符合第五条规定的医疗机构，可向社保经办机构申请定点医疗机构资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、妇幼保健院、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、专科疾病防治院（所、站）及其分院可以申请住院类定点医疗机构资格；

（二）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医

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医院、专科医院、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院的门诊部及其他分支机构（除分院外），可以申请门诊类定点医疗机构资格；

（三）综合门诊部、普通专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、专科疾病防治所（站）等可以申请门诊类定点医疗机构资格；

（四）坚持公益性及“政府办，政府管”为原则、为参保人提供社区门诊基本医疗服务的基层医疗卫生服务机构可以申请门诊类定点医疗机构资格，承担参保人的社区门诊医疗服务。

医疗机构内独立核算的机构或者其持有独立的《医疗机构执业许可证》的分支医疗机构，应当单独提出申请。

第九条 医疗机构申请成为定点医疗机构的，应当向社保经办机构如实提交以下材料：

（一）《汕头市基本医疗保险定点医疗机构申请书》；

（二）《医疗机构执业许可证》正、副本的原件、复印件；

（三）《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》（副本）的原件、复印件，军队医疗机构还应提交《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》、《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》的原件、复印件；

（四）申报住院类定点医疗机构的，应提供医疗机构等级评审文件或卫生计生行政部门出具的确认等级证明材料；医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料；

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（五）上一业务收支情况（按《全国卫生资源与医疗服务调查制度》填报的《医疗卫生机构年报表》）；

（六）营业场所房屋产权证、租赁合同的原件、复印件；

（七）大型仪器设备清单、执业医师、注册护士登记表、注册资料，执业医师签名样式表；

（八）医疗机构药房的西药、中成药品种及价格（属于基本医疗保险药品的应作标识、属于医院制剂的需提交食品药品监督管理部门核发的《制剂许可证》及价格主管部门批准的价格等材料复印件）；

（九）属营利性医疗机构的，应当提供收费项目和标准；

（十）其它依法需要提供的相关证明材料。

第十条 符合条件的医疗机构按照规定的申请流程，以《医疗机构执业许可证》颁发属地为准，申请定点医疗机构资格：中央、省、市属医疗机构向市社保经办机构申请定点资格，区（县）属医疗机构向区（县）社保经办机构申请定点资格。

协议定点医疗机构的申请流程由市社保经办机构制订并对外公布。

第十一条 社保经办机构应当根据医疗机构的申请，统筹考虑医药服务资源配置、医疗机构的服务能力和特色、医疗保险基金支撑能力及参保人就医意向等因素，通过考察评估，确定是否符合定点医疗机构的条件。

考察评估的流程包括现场考察、专家评估、协商谈判、社会公示等环节。具体流程由市社保经办机构另行制定公布。

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第十二条 社保经办机构与定点医疗机构签订定点医疗机构医疗服务协议（下称服务协议），明确双方的权利和义务。服务协议有效期一般为2年。

服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、审核方式、付费方式、结算流程、违约情形、违约责任、协议时效、争议处理等等内容。服务协议范本由市社保经办机构拟定，报市人力资源社会保障行政部门合法性审查后执行。

第十三条 定点医疗机构自签订服务协议之日起30日内应向市卫生计生部门申请确定病种分值权重分配系数。

第十四条 定点医疗机构应当遵守以下规定：

（一）应当成立相应的领导机构，指定1名单位领导并配备专（兼）职管理人员，做好定点医疗服务管理工作；

（二）应当建立医疗费用内部审核、监控机制，合理控制医疗费用；

（三）应当对参保人医疗费用单独建账，并按协议及时、准确地向社保经办机构提供参保医疗费用情况等有关信息；

（四）定点医疗机构应当严格执行物价管理政策；

（五）必须主动如实提供财税医疗收费凭证、门诊医疗费用明细清单或住院医疗费用逐日三级明细清单和社保经办机构要求的其他材料，并提供有关查询服务；

（六）建立医疗保险管理信息系统、配合社保经办机构开展信息系统接口改造等系统建设工作并承担相关费用，配合社保经办机构对参保人就医及医疗费用结算实行计算机联网管理，保障参保人数据记录的真实性、完整性、准确性、安全性和可追溯性；

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（七）向参保人宣传社会保险相关政策规定，在医疗场所显要位置设立社会保险相关政策宣传栏，张贴有关操作规程宣传资料，并为参保人设置醒目的就医指引标识，畅通参保人咨询投诉渠道。

第十五条 定点医疗机构经主管部门批准，机构名称、所有制形式、经营类别（营利或非营利）、执业范围、级别等登记项目发生变化，以及公立医疗机构变更法定代表人、地址的，应当在获得批准的30个工作日内，持书面申请和有关批准文书原件、复印件等，到社保经办机构办理相应的变更手续。

定点医疗机构合并、分立，民营定点医疗机构变更法定代表人、地址的，须重新申请定点资格。

第十六条 定点医疗机构需要歇业

3个月以上的，应当提前20个工作日向社保经办机构书面报告，歇业期间暂停服务协议。

第十七条 建立定点医疗机构退出机制。定点医疗机构有下列情形之一的，由社保经办机构解除服务协议并取消定点资格：

（一）《医疗机构执业许可证》注销、被吊销或过期失效；

（二）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务的；

（三）将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以本机构名义开展医疗服务的；

（四）为无定点资格的医疗机构提供结算的；

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（五）新增定点医疗机构自认定合格之日起3个月内未按要求完成信息系统联网或未签订医疗保险服务协议的；

（六）社保经办机构与服务协议期满不再续签，或因故提前终止服务协议的；

（七）停业；

（八）歇业期间未按规定报备的，或歇业6个月以上的；

（九）定点医疗机构逾期未办理登记项目变更手续的；

（十）协议期内发生暂停服务协议或暂停拨付累计3次的；

（十一）违反第十三条的规定，经责令限期整改，逾期未完成整改的；

（十二）其它按规定应当取消定点资格的情形。第十八条 社保经办机构应建立服务协议履行情况日常检查机制。

定点医疗机构存在违约情况的，社保经办机构应当依据服务协议采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等措施予以处理；对造成医疗保险基金损失的，社保经办机构应当按规定追回基金损失，并报同级人力资源和社会保障部门依法处理。

第十九条 人力资源和社会保障行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，通过调查、抽查等多种方式对社保经办机构和定点医疗机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

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第二十条 定点医疗机构证由认定资格的社保经办机构颁发。定点医疗机构应妥善保管、维护，不得复制、伪造、转让或损毁；遗失或意外损毁应及时向社保经办机构报告予以更换。

定点医疗机构证自服务协议期满或被取消定点医疗机构资格之日起自然失效。

第二十一条 定点医疗机构变更登记或签订、暂停、解除或终止服务协议等事项，社保经办机构应及时向社会公布，并报同级人力资源和社会保障行政部门备案。

第二十二条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第二十三条 本办法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。原《汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（汕人社〔2014〕1号）自本办法施行之日起废止。

本办法实施前已取得定点资格的医疗机构，其服务协议继续履行至期满。

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