定点医疗机构管理办法

第一篇：定点医疗机构管理办法

关于印发《临沂市城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗

机构管理办法》的通知

[字号:大 中 小] 2014-03-14 阅读次数：789 来源：

关于印发《临沂市城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗机构管理办法》的通知

各县区人力资源和社会保障局、卫生局、食品药品监督管理局（分局），临沂高新技术产业开发区劳动和社会保障局、教育卫生工作办公室，临沂经济技术开发区社会发展保障局、卫生局、食品药品监督管理局，临港经济开发区人力资源和社会保障局、卫生局，市直各医疗机构：

为进一步完善我市城镇基本医疗保险市级统筹政策体系建设，规范城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗机构管理工作，完善管理制度，规范业务流程，提高服务质量，实现基本医疗保险定点医疗机构管理工作的规范化和制度化。根据国家和省有关要求，经研究制定了《临沂市城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗机构管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

二〇一二年十月八日

临沂市城镇基本医疗保险市级统筹后 定点医疗机构管理办法

第一章 总 则

第一条 为进一步完善我市城镇基本医疗保险市级统筹政策体系建设，规范城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗机构审批与管理，建立统一有序的动态管理机制，更好地满足全市城镇基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）医疗服务需求，根据国家、省、市有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所称城镇基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”），是指按照本办法规定，在本行政区域内经市人力资源和社会保障行政部门审核确定，与社会保险经办机构签订医疗服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：坚持能进能出的动态管理机制，方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗卫生服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市定点医疗机构的政策制定、规划设置、资格审定、监督考核等工作；负责经市卫生行政部门批准成立的各医疗机构以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，进行定点医疗机构的审定管理工作。

各县区人力资源和社会保障部门负责本行政区域内经本县区卫生行政部门批准成立的医疗机构,申请定点医疗机构的初步考察和组织上报，并对定点医疗机构进行日常管理工作。

各级社会保险经办机构负责与定点医疗机构签订医疗服务协议，加强对协议定点医疗机构的日常监管及医疗费审核结算等工作。

第五条 医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应单独申请定点资格。第二章 定点医疗机构资格认定

第六条 以下类别的经卫生行政主管部门批准并依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队驻临沂医疗机构，执业时间满一年以上，可向人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格。

综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部（所）、中西医结合门诊部；

学校（厂、矿）卫生所或医务室，社区卫生服务机构。

第七条 申请定点医疗机构的条件

（一）符合区域医疗机构设置规划；

（二）符合医疗机构评审标准，依法取得《医疗机构执业许可证》，营利性医疗机构取得《营业执照》、非营利性医疗机构取得《收费许可证》；

（三）药品使用符合《山东省药品使用条例》的规定，医疗机构药房通过《山东省药品使用质量管理规范》确认。

（四）卫生技术人员具备相应的执业资格，数量符合医疗机构基本标准配置要求。专职医师至少配备2名，护士至少配备1名，其中1名医师应为中级以上职称，医师的执业地点必须在本医疗机构，执业时间至少1名医师在岗；

（五）遵守国家有关医疗服务法律、法规和标准，有健全完善的医疗服务内部管理制度，管理服务规范，药占比控制合理；

（六）严格执行物价监督管理部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格；

（七）从业人员按照《中华人民共和国劳动合同法》等法律法规，依法签订劳动合同，参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费。

第八条 医疗机构申请定点资格应提交以下材料：

（一）书面申请和《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》三份；

（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件,符合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人身份证复印件；

（三）《大型医疗仪器设备清单》，上一年度业务收支情况、药占比（一级医院≤65％，二级医院≤55％，三级医院≤50％）和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均门诊费用，住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率等）；

（四）社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件；劳动合同签订登记表原件及复印件，职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表（同时报电子版卫生技术人员花名册）；

（五）食品药品监督管理部门提供的药品使用质量管理规范确认材料；

（六）卫生、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料；

（七）医疗机构内部各项服务管理制度；

（八）单位所处地理方位图及房契或租房协议;

（九）市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。

第九条 申请受理和审批程序。

定点医疗机构每年审定一次，申请人可于每年6月底（其中2012年度申请要于10月底）前10个工作日内到所在市、县（区）人力资源和社会保障部门提交书面申请，市人力资源和社会保障行政部门要在受理之日起60个工作日内作出结论，情况特殊需要延长审批期限的，经市人力资源和社会保障行政部门负责人批准延长期限最长不超过30个工作日。

（一）申请受理。符合定点资格和条件的医疗机构，申请人可在规定时间内提交书面申请，并按规定提交有关资料。申请材料齐全符合要求的，应书面告知申请人已受理；申请材料不齐或不符合要求的，应一次性书面告知申请人需补正的材料，申请人补正材料的时限最长不超过10个工作日，逾期未按要求补正材料的按不予受理处理。

（二）现场审查。市、县（区）人力资源和社会保障行政部门根据医疗机构的申请及提报的各项材料，对其进行初审，初审符合条件的由市、县（区）人力资源和社会保障行政部门组织人员进行现场审查。其中申请县（区）定点资格的医疗机构，各县（区）要在受理材料结束之日起30个工作日内审查其是否具备定点资格，具备定点资格的请将审查意见连同申报材料一并报市人力资源和社会保障局，市人力资源和社会保障局将组织人员进行现场抽查复审。

（三）资格审定。市人力资源和社会保障行政部门在资料和现场审查的基础上，综合参保人员需求和临床诊疗需要，以及有关专家和相关部门意见，对医疗机构进行定点资格审定。

（四）网上公示。对拟确定为定点的医疗机构，分别在市、县（区）人力资源和社会保障网站上进行公示，接受社会监督，公示期限为7日。

（五）确认定点。公示期满无异议或虽有异议经复查符合条件的，市人力资源和社会保障行政部门确定其为市、县（区）定点医疗机构，颁发标牌和资格证书，并向社会公布；不具备定点资格的,由市、县（区）人力资源和社会保障行政部门通知申请单位。

定点医疗机构标牌和资格证书由市人力资源和社会保障局统一制作，所在地人力资源和社会保障局负责颁发。定点医疗机构要将标牌悬挂在显要位置，以告知参保人员选择就医。

第十条 门诊特殊疾病定点医疗机构由市社会保险经办机构在定点医疗机构范围内选择符合条件的单位合理确定。

第三章 定点医疗机构监督管理

第十一条 各级医疗保险经办机构与管辖内的定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核结算、费用控制、违约处理等内容的医疗服务协议，明确双方的权利和义务，协议有效期一年。

定点医疗机构违反医疗保险服务协议的，应当承担协议约定的违约责任。

第十二条 定点医疗机构要建立健全与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备与医疗保险管理相配套的硬件设备和医疗保险专（兼）职管理人员。

管理人员要熟悉基本医疗保险相关的政策规定，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险管理服务，保证医疗保险有关业务的正常运作。

第十三条 定点医疗机构要严格按照医疗保险政策规定为参保人员提供医疗服务和药品保障，并按要求及时准确地向医疗保险经办机构提报有关统计数据、诊疗资料及收费明细清单等（包括电子数据）。

第十四条 各级医疗保险经办机构要按照各自的管理权限，对定点医疗机构进行医疗保险政策落实管理、日常监督检查，按有关规定按时与定点医疗机构审核结算医疗费用。

第十五条 参保人员可在全市选择定点医疗机构就医，住院治疗必须在签订住院服务协议的医院诊疗。

定点专科医院只能收治该专科疾病的患者，为参保人员提供就医服务。

学校（厂、矿）卫生所（医务室），只能为本学校（厂、矿）参保人员提供医疗服务。

第十六条 定点医疗机构类别、等级、诊疗科目、经营性质、服务对象、所有制形式、床位数等项目以及公立定点医疗机构名称、地址和法定代表人（或负责人）发生变化的，应当在主管部门批准变更之日起30日内，持变更证明原件及《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表》，到市人力资源和社会保障行政部门办理变更事宜。

非公立定点医疗机构名称、地址和法定代表人（或负责人）发生变化的，应当重新申请定点资格。

第十七条 定点医疗机构有下列情形之一的，取消定点资格，终止医疗服务协议，由市、县（区）人力资源和社会保障行政部门向社会公布，收回原定点标牌和定点资格证书，两年内不准申报定点资格。

（一）《医疗机构执业许可证》或《营业执照》被行政管理部门注销、吊销或过期失效的；

（二）在规定时间内未到人力资源和社会保障行政部门办理变更手续的；

（三）歇业6个月以上或停业的；

（四）定点医疗机构或内部科室对外承包的；

（五）未按要求参加定点医疗机构考核或经考核达不到规定标准的；

（六）违反医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的；

（七）未按要求悬挂定点医疗机构标牌的；

（八）其他违反基本医疗保险管理规定行为的。

第四章 定点医疗机构考核

第十八条 各级人力资源和社会保障行政部门与卫生、食品药品监督管理等有关部门要加强对定点医疗机构执行医疗保险政策和服务情况进行监督检查，每次检查结果均作为年度考核的评分依据。

第十九条 按照分级管理的原则，市、县（区）人力资源和社会保障部门会同有关部门对定点医疗机构资格进行年度考核，每年度进行一次，采取年终考核和日常管理考核相结合的办法确定考核结果。对考核成绩好的定点医疗机构给予表彰奖励；对考核成绩差的定点医疗机构根据有关规定给予通报批评，责令限期改正，情节严重的，取消其定点资格。

第五章 附 则

第二十条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十一条 本办法自2012年11月1日起施行，有效期至2015年10月31日。施行前市、县（区）已批准的定点医疗机构，实行符合标准备案认可制。各定点医疗机构要按本办法规定进行自查并在30日内提交有关材料，按管辖权限报当地人力资源和社会保障部门初步审查。各县区要将审查意见连同定点医疗机构自查有关材料一并报市人力资源和社会保障局医疗保险科，市直定点医疗机构直接报市人力资源和社会保障局医疗保险科。

市人力资源和社会保障行政部门从相关科室和社会保险经办机构中组织人员进行审查，提出审查意见，经局长办公会议研究同意后确定定点资格。

经审查暂不符合本办法规定标准的，自本办法实施之日起进行整改，整改限期半年，整改期内继续享受原定点资格。整改期满后复查仍达不到市级统筹定点医疗机构规定标准的，取消原定点资格。

其他未尽事宜，按照国家和省有关规定执行。

附件：

1、《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》

2、《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表》

2012年10月10日印发

临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书

临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表

第二篇：定点医疗机构管理办法

大同区新型农村合作医疗

定点医疗机构管理办法（试行）

（2012年1月1日）

第一章 总则

第一条 为进一步加强全区新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，推进全区各级定点医疗机构规范化、制度化的建设进程，依据国务院《医疗机构管理条例》、《黑龙江省关于设立新型农村合作医疗定点医疗机构的指导意见》及其它相关法律、法规、结合我区实际，制定本办法。

第二条 定点医疗机构是指已经取得《医疗机构执业许可证》，经各级卫生行政部门或各级卫生行政部门授权的新型农村合作医疗管理机构确定的，为参加新型农村合作医疗的农村居民提供医疗服务的机构。

第三条 确定定点医疗机构的基本原则是：为参合农民提供基本的医疗服务，方便参合农民就医；有利于促进医疗资源的优化配置，提高医疗资源的利用效率；有利于促进医疗机构合理竞争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 本办法适用于大同区内各级定点医疗机构。

第二章 定点医疗机构的条件

第五条 区级卫生行政部门或新型农村合作医疗管理部门负责本行政区域内定点医疗机构的确定、管理和监督指导工作。

第六条 申请定点医疗机构采取自愿的办法，但必须符合以下条件：

（一）村级定点医疗机构应符合《黑龙江省村卫生所建设指导标准》的要求，医务人员具备认症、处理简单伤病的能力。

（二）乡镇级定点医疗机构应符合卫生部《医疗机构基本标准（试行）》的要求，科室完整、具备急诊急救及常见病的诊治能力。

（三）区级定点医疗机构应符合卫生部《医疗机构基本标准（试行）》要求的综合（以下均指中西医、民族医）或专科医疗机构，科系完整，具备急诊急救及常见病、多发病的诊治能力，负责向上级医院转诊病人。

第三章 定点医疗机构的审批

第七条 资格申报。申报新型农村合作医疗定点医疗机构资格的医疗机构，应填写由省卫生厅统一制定的《新型农村合作医疗定点医疗机构申请表》，向同级卫生行政部门或新农合管理机构提出书面申请，并提供以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》；

（二）上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每次诊疗医药费、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均住院医药费等）；

（三）医院的基本状况、性质、法人代表、床位数、人员结构、医护比例、专科特色，房屋面积，设备设施。

第八条 资格审核。卫生行政部门或新型农村合作医疗管理机构负责组织由医疗、管理、财务等专家构成的定点医疗机构资格评审组，对医疗机构的申请和所提供的资料进行资格审核和实地考核。根据评审组的审核结果，确定入围的定点医疗机构。第九条 逐级备案。对已入围的定点医疗机构实施逐级备案，区级拟批准的定点医疗机构要先向省、市级卫生行政部门及新型农村合作医疗管理机构征求意见，并在省、市两级备案。

第十条 签订协议。卫生行政部门或新型农村合作医疗管理机构要与定点医疗机构签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核与控制措施、优惠政策、处罚等，并明确双方的权力、义务和违约责任，原则上协议有效期为1年。

第十一条 悬挂标识。已签定协议的医疗机构由同级卫生行政部门或新农合管理机构负责向社会公示，公示后无其它异议的医疗机构为正式定点医疗机构，并悬挂“定点医疗机构”标识。

第四章 定点医疗机构的管理

第十二条 日常管理

（一）挂牌服务。新型农村合作医疗定点医疗机构应悬挂定点医疗机构标识，设有新型农村合作医疗就医及医药费报销流程，设有独立的新型农村合作医疗结算窗口。大厅设有新型农村合作医疗宣传板、参合农民常用药品价格、常用诊疗项目等公示板。

（二）配备人员。定点医疗机构内部要设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理机构共同做好医疗服务管理工作。

1、工作职责。

（1）审查本院新型农村合作医疗有关医疗服务行为是否符合有关规定；

（2）按要求做好各项登记，参加新型农村合作医疗患者（以下简称参合患者）的医疗费用，病案要单独分类管理；（3）对区域内参合患者的医疗费用进行初步审核和补偿资金的垫付及相关优惠正常的补偿。

（4）负责对参合患者出院时提供相关的医疗文件；

（5）负责月或季报表的填写及相关信息、数据的上报工作；（6）接受新型农村合作医疗管理机构相关知识的培训；（7）定点医疗机构的管理人员及医务人员要熟练掌握合作医疗的相关政策和业务知识，参合患者入院后，对就诊人员必须核对《新型农村合作医疗卡》，身份证及相关证件，做到人、卡相符，对冒名就医的，医务人员有权扣留其《新型农村合作医疗卡》，由定点医疗机构上缴到新型农村合作医疗管理机构。各定点医疗机构的职能科室要跟踪了解患者住院治疗情况，查处违规现象。

（三）实施“协议制”区内定点医疗机构就医的参合患者，医疗机构要与参合患者签署就医协议，协议的宗旨是让参合患者在熟悉，了解补偿方案、报销比例及目录内用药的前提下就医。

（四）实施“清单制”，定点医疗机构要实施“一日清单制”，要将参合患者每日住院的费用清单告知参合患者，并由参合患者签字后生效。

（五）实施“垫付制”，定点医疗机构对参合农民的住院费用进行初步审核，按照补偿方案计算补偿的费用，并直接支付参合患者的补偿费用。定点医疗机构要将垫付的资金票据定期到区合作医疗管理办公室统一进行审核。审核合格后的票据由合作医疗管理办公室上报财政部门，财政部门审核批准后，再通过银行支付到定点医疗机构的账户上。

（六）实施“一卡制”。参合患者在区域内就诊要实行“一卡通”，即参合患者凭合作医疗卡可在区域内任何定点医疗机构就诊。

（七）严格物价。各级各类定点医疗机构必须严格执行省价格管理部门制定的医疗服务和药品的价格标准。

（八）让利农民。各定点医疗机构应当根据各自的实际情况，制定优惠政策和措施，为参加合作医疗患者提供部分检查和治疗项目减免政策和优惠待遇，让利于参合农民。

（九）加强培训。要加强对本院内直接为参合农民提供医疗、护理和辅助检查等服务人员的培训工作，使其全面了解和掌握新型农村合作医疗的有关政策和标准，严格按照规定提供相应的诊疗服务。

（十）和谐发展。上级定点医疗机构要加强对下级定点医疗机构的技术指导；乡（镇）定点医疗机构要加强对村级定点医疗机构的技术指导和业务管理，积极推进区、乡、村卫生服务的纵向合作，提高村级定点医疗机构的服务能力，促进各级定点医疗机构的和谐发展。

第十三条 就医管理

（一）定点医疗机构医务人员要热情接待参合患者，实行首诊负责制。严格掌握参合患者的入、出院指征，做到因病施治，合理检查，合理用药。定点医疗机构应当严格执行卫生部及省卫生行政部门指定的技术标准、操作规程，确保医疗安全。

（二）定点医疗机构要按照合理检查的原则，对参合患者科学合理的进行辅助检查与治疗，能用简单仪器的不用复杂仪器，能做单项检查的不做多项检查，严禁过度检查和重复检查。控制使用CT、MRI等大型医疗仪器和设备进行检查，并确保阳性率达70%以上。

（三）定点医疗机构必须执行《国家基本药物目录》和《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》，乡、村两级定点医疗机构主要以使用《国家基本药物目录》为主；市、区级定点医疗机构在诊疗过程中应控制贵重药品的使用，特殊情况必须使用《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》外的药品时，要征求患者家属的意见，并由家属签字同意，同时由患者家属门诊自行买药，定点医疗机构要自觉控制“自费药品的使用。

（四）定点医疗机构用药应当遵循“梯次给药”的原则，使用同类药品时，应当由低到高，逐步选用。抗菌药物要按照分级使用的原则，优先使用一线药物，确因病情需要，再选用二、三线药物。

（五）积极推广和使用中药饮片和中成药，发挥中医药，民族医药的优势。定点医疗机构要在服务中积极推广和使用中医适宜技术为参合患者治疗疾病，降低医疗费用。

（六）定点医疗机构要严格执行省卫生厅制定的“大额医疗费用申报制”。要求成立组织，自行制定切实可行的控费措施，严格控制医药费用的不合理上涨，不乱收费，多收费，严格遵守大额费用申报制。大额费用申报的额度：县级定点医疗机构住院费用超过4000元、乡级定点医疗机构住院费用超过1000元时，必须向新农合管理机构进行申报，新农合管理机构将对大额患者进行跟踪核查。在此之后的治疗中，达到本数额的倍数必须再次申报。医疗机构如果不进行申报，那么超出规定的费用由医疗机构自付。不得将新型农村合作医疗支付范围外的项目变通为范围内项目，更不允许分解到其他项目中。

（七）各定点医疗机构要建立健全新型农村合作医疗诊疗登记管理制度，规范门诊和住院病历书写。住院病历首页要有患者的联系电话、亲属电话；初步诊断和确定诊断要明确；住院费用要准确详实；要有长期、临时医嘱及护理记录。

第十四条 转诊管理

（一）区域内定点医疗机构之间无需转诊，参合人员可在县区域内任何定点医疗机构就医，即“一卡通”制度。经同意转诊到上级医院就诊的患者，可自主选择省级和市级定点医疗机构，出省患者需由省内定点的三级医院签署转诊证明，省外及省、市级定点医疗机构在各统筹地区内应为同一补偿比例。未经转诊或在非定点医疗机构住院的参合农民起付线500元，15%的比例补偿，2万元封顶。

（二）需要向市以上医疗机构转诊的范围：

1、区级定点医疗机构无法确诊的疾病；

2、区级定点医疗机构无条件治疗的疾病；

3、危、重、急病人需转往上级定点医院救治的。

市以上定点医疗机构接受经区级合作医疗管理办公室授权的定点医疗机构转诊及急诊入院的参合患者，转诊的病人应由定点医疗机构上报合作医疗管理办公室备案。

（三）需要续补转诊手续的范围：

1、危、重、急病人直接入住市以上定点医疗机构或其他医疗机构救治的；

2、在区外务工的参合农民因病入院的；

以上两种患者在入院后，要有家属在5日内同参合地区合作医疗管理部门或乡镇卫生院、乡村医生取得联系，由合作医疗管理部门进行登记备案，并告知相关要求，以便事后报销。

第十五条 补偿管理

（一）区域内的定点医疗机构要全部实行垫付制。逐步推进省、市级定点医疗机构垫付制的进程，有条件的省、市级定点医疗机构也可以同区新型农村合作医疗管理机构达成协议，开展参合农民住院费用的补偿工作。

（二）区新型农村合作医疗管理机构要及时与定点医疗机构结算医疗费用，对于定点医疗机构支付给患者的不合理补助资金，一经核实，由定点医疗机构自行负责。

第五章 定点医疗机构的监督与考评

第十六条 区级卫生行政部门和新型农村合作医疗管理机构要加强对定点医疗机构服务和管理工作的监督检查，与有关部门密切配合，并逐步建立社会评议监督制度。

第十七条 实行定点医疗机构考核制度。由卫生行政部门及新型农村合作医疗管理机构组织相关人员对定点医疗机构进行综合考核。综合考评采取定期检查与不定期抽查相结合的办法。不定期抽查要根据参加新型农村合作医疗农民投诉和工作中发现的问题随时进行。

第六章 罚则

第十八条 对违规及考核不合格的定点医疗机构，实施协议处罚、限期整改、取消定点资格等处罚。

协议处罚：是按照卫生行政部门或新农合管理机构同定点医疗机构签署的协议对违规的定点医疗机构进行处罚；

限期整改：对违规的定点医疗机构限定整改日期，并经检查整改合格后，方可继续收治新农合患者； 取消定点资格：取消资格期间不能收治新农合患者，被取消资格的定点医疗机构2年内不能申报新型农村合作医疗任何定点资格，需在处罚期满检查合格后才能重新申请。

第十九条 对有下列情况之一的定点医疗机构，由区卫生行政部门或新农合管理机构视情节轻重给予协议处罚、限期改正、取消定点资格等处理，对单位领导和当事人按有关规定进行处理。

（一）将未参加新型农村合作医疗人员的医疗费列入新型农村合作医疗基金支付范围的；

（二）将新型农村合作医疗不予支付的费用列入新型农村合作医疗基金支付范围的；

（三）违反新型农村合作医疗用药规定和诊疗规定的；

（四）违反收费规定，擅自提高收费标准，增加收费项目和不执行药品价格政策的；

（五）以造假方式等套取合作医疗资金的；

（六）违反新型农村合作医疗法律和法规及有关规定的其它行为；

第二十一条 区级卫生行政部门及合作医疗管理机构对全区范围内各级定点医疗机构进行检查或抽查，对问题严重的定点医疗机构可直接进行处罚。

第七章 定点医疗机构的标识

第二十一条 全省各级定点医疗机构要采取统一标识，省、市、县级新型农村合作医疗定点医疗机构的标识为60×40cm²的铜制牌匾，村级为40×20cm²的铜制牌匾。定点医疗机构需将牌匾悬挂于本机构外部最明显的地方，便于参合农民监督。定点医疗机构被取缔后由同级合作医疗管理机构负责予以收回。

第八章 其它

第二十二条 本规定由区合作医疗管理机构负责解释。第二十三条 本规定自发布之日起施行。

第三篇：义乌医疗保险定点医疗机构管理办法

义乌市医疗保险定点医疗机构管理办法

第一章 总 则

第一条 为加强和规范我市城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险定点医疗机构（以下简称医保定点医疗机构）管理与服务，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）和《义乌市城镇职工医疗保险实施办法》（义政办发〔2008〕105号）等有关规定，结合义乌实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内医保定点医疗机构管理适用本办法。本办法所称的医保定点医疗机构，是指经市人力资源和社会保障局（以下简称市人力社保局）审定，取得定点资格，为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医疗机构。

第三条 市人力社保局结合我市区域卫生规划、深化医药卫生体制改革要求，根据医疗保险参保人数及分布情况、医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统网络信息容量等，制定医疗保险区域定点规划，规范准入条件,建立退出机制,确保定点医疗机构健康规范运行。

市医疗社会保险管理处(以下简称市医保处)负责医保定点医疗机构的医疗保险业务培训、医疗保险政策执行和服务协议履行等日常管理工作。

市人力资源和社会保障信息管理中心负责医保定点医疗机构与市人力资源和社会保障信息系统联网工作。

等有关法律法规和政策；

（五）依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；

（六）建立完善的内部医疗服务管理制度；

（七）医疗保险药品目录药品备药率和医疗服务项目开展率达到规定要求；

（八）具备独立的计算机管理系统和与医疗保险计算机管理系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员。

第七条 符合规定并愿意承担医保定点服务的医疗机构，可向市人力社保局提出申请，填写《义乌市医疗保险定点医疗机构申请表》并提供以下材料：

1、卫生行政部门准予成立的批复；

2、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

3、市社会保险管理处出具的依法参保缴费证明；

4、医疗机构基本情况书面材料（包括人员编制、实际开放床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色以及上门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用等运行情况等）；

5、已开展的医疗服务项目清单、大型医疗仪器设备清单；

6、医疗机构营业用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面积、功能区分）；

7、计算机设备及网络设备清单；

8、卫生、药品监督、物价、工商部门监督的相关证明材料；

相关手续。

第三章 管理与服务

第十二条 取得定点资格并开展医疗保险服务的医疗机构，应当做好以下工作：

（一）与市医保处签订医保定点医疗服务协议。

（二）在本单位显著位置悬挂由市人力社保局颁发的医保定点医疗机构标牌。医保定点医疗机构标牌应妥善保管，不得转让或损坏。

（三）建立与医疗保险规定相适应的医疗保险内部管理机构和工作制度；加强医保相关政策、业务的培训。

（四）按市人力资源和社会保障信息管理中心要求建立计算机管理系统，及时比对、更新医保药品、诊疗项目数据库，确保自身医疗保险软件和网络正常运行，保证参保人员的正常就医、结算。

第十三条 定点医疗机构实行协议管理。由市医保处和医保定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约责任、协议的解除、暂停或终止条件等内容的协议。协议到期后，医保定点医疗机构应及时与市医保处续签协议。第十四条 市医保处与医保定点医疗机构签订、解除、暂停或终止协议等情况，应当向市人力社保局备案。

第十五条 医保定点医疗机构承担为参保人员提供医疗服务的职责。医保定点医疗机构应加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。服务时应达到以下

型医疗仪器设备的，应在15个工作日内向市人力社保局备案审查。

第十九条 医保定点医疗机构必须遵守职业道德，不得以医保定点医疗机构的名义进行任何商业广告，不得以赠送现金、礼券及药（物）品等进行医疗消费的促销活动。

第二十条 医保定点医疗机构应将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传递给市医保处，市医保处应根据医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费用进行审核，扣除不符合规定的医疗费用后，将其余医疗费按医疗保险结算办法拨付给医保定点医疗机构。

第四章 监督和考核

第二十一条 市医保处对定点医疗机构实行定期和不定期的检查制度，对门诊处方、住院病历实行按比例抽查。接受用人单位和参保人员对定点医疗机构的举报和投诉，处理定点医疗机构及工作人员的基本医疗保险违规行为。

第二十二条 医保定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由市人力社保局责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；触犯刑律的由司法机关依法追究刑事责任。

第二十三条 医保定点医疗机构实行考核制度。

初次或重新取得定点资格的医疗机构，实行试运行制，试运行期为一年，试运行期满，由市人力社保局组织复查考核。

市人力社保局每个医疗对各医保定点医疗机构医保医疗服务

第二十六条 医保定点医疗机构被暂停或取消定点资格后，市人力社保局应向社会公告。医疗机构被取消定点资格后，市人力社保局应收回定点医疗机构标牌、终止医保定点医疗服务协议。

第五章 附 则

第二十七条 本办法由市人力社保局负责解释。

第二十八条 本办法自发文之日起实施。《义乌市医疗保险定点医疗机构管理办法》（义人劳〔2010〕146号）同时废止。

第四篇：汕头基本医疗保险定点医疗机构管理办法

汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

（征求意见稿）

第一条 为完善我市基本医疗保险定点医疗机构管理，根据国家和省的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指符合本市基本医疗保险制度和管理要求,按本办法规定与社保经办机构签订医疗服务协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构。

第三条 市、区（县）人力资源社会保障行政部门按照各自职能范围，负责本办法执行情况的监督检查及对定点医疗机构违法行为实施行政处罚。

社保经办机构负责定点医疗机构申请受理、准入评估、协商签约、费用结算、协议管理等具体工作。

第四条 定点医疗机构确定的原则：

（一）合理布局，满足参保人的就医需求，便于管理；

（二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；

（三）坚持公平、公正、公开，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源利用效率，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。

第五条 定点医疗机构应具备以下基本条件：

（一）取得有效的《医疗机构执业许可证》，并正式营业6个月以上的；

（二）遵守国家、省和市物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策；

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（三）有健全和完善的医疗服务管理制度，并建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；

（四）按照医疗保险实时结算及监管要求建立医疗保险信息系统；

（五）有稳定的执业场所，从递交申请资料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限3年以上；

（六）其它按照基本医疗保险管理政策应当具备的条件。第六条 以弄虚作假等不正当手段申请定点资格或原定点医疗机构资格被取消的，3年内不得确定为定点医疗机构。

医疗机构涉嫌违法违规正在接受有关部门调查处理的，不得确定为定点医疗机构。

第七条 定点医疗机构按照为参保人提供服务的范围分为：

（一）门诊医疗服务的定点医疗机构（下称门诊类定点医疗机构，可以为参保人提供卫生计生行政部门规定范围内的门（急）诊服务；

（二）门诊和住院医疗服务的定点医疗机构（下称住院类定点医疗机构），可以为参保人提供卫生计生行政部门规定范围内的门（急）诊和住院医疗服务。

第八条 符合第五条规定的医疗机构，可向社保经办机构申请定点医疗机构资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、妇幼保健院、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、专科疾病防治院（所、站）及其分院可以申请住院类定点医疗机构资格；

（二）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医

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医院、专科医院、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院的门诊部及其他分支机构（除分院外），可以申请门诊类定点医疗机构资格；

（三）综合门诊部、普通专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、专科疾病防治所（站）等可以申请门诊类定点医疗机构资格；

（四）坚持公益性及“政府办，政府管”为原则、为参保人提供社区门诊基本医疗服务的基层医疗卫生服务机构可以申请门诊类定点医疗机构资格，承担参保人的社区门诊医疗服务。

医疗机构内独立核算的机构或者其持有独立的《医疗机构执业许可证》的分支医疗机构，应当单独提出申请。

第九条 医疗机构申请成为定点医疗机构的，应当向社保经办机构如实提交以下材料：

（一）《汕头市基本医疗保险定点医疗机构申请书》；

（二）《医疗机构执业许可证》正、副本的原件、复印件；

（三）《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》（副本）的原件、复印件，军队医疗机构还应提交《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》、《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》的原件、复印件；

（四）申报住院类定点医疗机构的，应提供医疗机构等级评审文件或卫生计生行政部门出具的确认等级证明材料；医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料；

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（五）上一业务收支情况（按《全国卫生资源与医疗服务调查制度》填报的《医疗卫生机构年报表》）；

（六）营业场所房屋产权证、租赁合同的原件、复印件；

（七）大型仪器设备清单、执业医师、注册护士登记表、注册资料，执业医师签名样式表；

（八）医疗机构药房的西药、中成药品种及价格（属于基本医疗保险药品的应作标识、属于医院制剂的需提交食品药品监督管理部门核发的《制剂许可证》及价格主管部门批准的价格等材料复印件）；

（九）属营利性医疗机构的，应当提供收费项目和标准；

（十）其它依法需要提供的相关证明材料。

第十条 符合条件的医疗机构按照规定的申请流程，以《医疗机构执业许可证》颁发属地为准，申请定点医疗机构资格：中央、省、市属医疗机构向市社保经办机构申请定点资格，区（县）属医疗机构向区（县）社保经办机构申请定点资格。

协议定点医疗机构的申请流程由市社保经办机构制订并对外公布。

第十一条 社保经办机构应当根据医疗机构的申请，统筹考虑医药服务资源配置、医疗机构的服务能力和特色、医疗保险基金支撑能力及参保人就医意向等因素，通过考察评估，确定是否符合定点医疗机构的条件。

考察评估的流程包括现场考察、专家评估、协商谈判、社会公示等环节。具体流程由市社保经办机构另行制定公布。

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第十二条 社保经办机构与定点医疗机构签订定点医疗机构医疗服务协议（下称服务协议），明确双方的权利和义务。服务协议有效期一般为2年。

服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、审核方式、付费方式、结算流程、违约情形、违约责任、协议时效、争议处理等等内容。服务协议范本由市社保经办机构拟定，报市人力资源社会保障行政部门合法性审查后执行。

第十三条 定点医疗机构自签订服务协议之日起30日内应向市卫生计生部门申请确定病种分值权重分配系数。

第十四条 定点医疗机构应当遵守以下规定：

（一）应当成立相应的领导机构，指定1名单位领导并配备专（兼）职管理人员，做好定点医疗服务管理工作；

（二）应当建立医疗费用内部审核、监控机制，合理控制医疗费用；

（三）应当对参保人医疗费用单独建账，并按协议及时、准确地向社保经办机构提供参保医疗费用情况等有关信息；

（四）定点医疗机构应当严格执行物价管理政策；

（五）必须主动如实提供财税医疗收费凭证、门诊医疗费用明细清单或住院医疗费用逐日三级明细清单和社保经办机构要求的其他材料，并提供有关查询服务；

（六）建立医疗保险管理信息系统、配合社保经办机构开展信息系统接口改造等系统建设工作并承担相关费用，配合社保经办机构对参保人就医及医疗费用结算实行计算机联网管理，保障参保人数据记录的真实性、完整性、准确性、安全性和可追溯性；

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（七）向参保人宣传社会保险相关政策规定，在医疗场所显要位置设立社会保险相关政策宣传栏，张贴有关操作规程宣传资料，并为参保人设置醒目的就医指引标识，畅通参保人咨询投诉渠道。

第十五条 定点医疗机构经主管部门批准，机构名称、所有制形式、经营类别（营利或非营利）、执业范围、级别等登记项目发生变化，以及公立医疗机构变更法定代表人、地址的，应当在获得批准的30个工作日内，持书面申请和有关批准文书原件、复印件等，到社保经办机构办理相应的变更手续。

定点医疗机构合并、分立，民营定点医疗机构变更法定代表人、地址的，须重新申请定点资格。

第十六条 定点医疗机构需要歇业

3个月以上的，应当提前20个工作日向社保经办机构书面报告，歇业期间暂停服务协议。

第十七条 建立定点医疗机构退出机制。定点医疗机构有下列情形之一的，由社保经办机构解除服务协议并取消定点资格：

（一）《医疗机构执业许可证》注销、被吊销或过期失效；

（二）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务的；

（三）将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以本机构名义开展医疗服务的；

（四）为无定点资格的医疗机构提供结算的；

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（五）新增定点医疗机构自认定合格之日起3个月内未按要求完成信息系统联网或未签订医疗保险服务协议的；

（六）社保经办机构与服务协议期满不再续签，或因故提前终止服务协议的；

（七）停业；

（八）歇业期间未按规定报备的，或歇业6个月以上的；

（九）定点医疗机构逾期未办理登记项目变更手续的；

（十）协议期内发生暂停服务协议或暂停拨付累计3次的；

（十一）违反第十三条的规定，经责令限期整改，逾期未完成整改的；

（十二）其它按规定应当取消定点资格的情形。第十八条 社保经办机构应建立服务协议履行情况日常检查机制。

定点医疗机构存在违约情况的，社保经办机构应当依据服务协议采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等措施予以处理；对造成医疗保险基金损失的，社保经办机构应当按规定追回基金损失，并报同级人力资源和社会保障部门依法处理。

第十九条 人力资源和社会保障行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，通过调查、抽查等多种方式对社保经办机构和定点医疗机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

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第二十条 定点医疗机构证由认定资格的社保经办机构颁发。定点医疗机构应妥善保管、维护，不得复制、伪造、转让或损毁；遗失或意外损毁应及时向社保经办机构报告予以更换。

定点医疗机构证自服务协议期满或被取消定点医疗机构资格之日起自然失效。

第二十一条 定点医疗机构变更登记或签订、暂停、解除或终止服务协议等事项，社保经办机构应及时向社会公布，并报同级人力资源和社会保障行政部门备案。

第二十二条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第二十三条 本办法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。原《汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（汕人社〔2014〕1号）自本办法施行之日起废止。

本办法实施前已取得定点资格的医疗机构，其服务协议继续履行至期满。

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第五篇：深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法

深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法

发布日期：2008-10-09

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深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法

（2008年8月13日 深劳社规〔2008〕22号）

第一条 为规范我市社会医疗保险定点医疗机构的管理，维护参保人的权益，根据《深圳市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》）以及国家相关规定，制定本办法。

第二条 本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指经市社会保险机构确认的为本市社会医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。

第三条 市社会保险机构负责本市定点医疗机构的规划、审核、评定、签约、管理等工作，并对定点医疗机构定期组织医疗保险政策培训，对其执行医疗保险政策和履行服务协议的情况进行监督管理与考核。

第四条 医院、门诊部、社区健康服务中心、社区医疗服务站符合《办法》第六十四条所规定条件的，可向市社会保险机构申请成为定点医疗机构；医疗机构内独立核算的机构或其注册登记地址以外的分支机构，应由医疗机构单独申请定点医疗机构资格。

企业事业单位对内服务的卫生所室，除满足前款规定的条件外，其所属单位全部职工已参加本市社会医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费，也可以申请成为定点医疗机构。

第五条 医疗机构符合下列条件的，在同一区域范围内可优先确定为定点医疗机构：

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》并正式投入运营半年以上的社区健康服务中心、社区医疗服务站和正式投入运营一年以上的其他医疗机构；

（二）具有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗服务设施和基本医疗保险药品目录80%以上的药品。

第六条 市社会保险机构结合本市区域卫生规划、社会医疗保险参保人数量及分布情况、医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统网络信息容量等对定点医疗机构实行总量控制，并根据医疗机构本身的服务能力、服务质量、服务半径、服务效率、服务人群和费用发生情况等进行综合评定，确定排名靠前的医疗机构为定点医疗机构。

第七条 市社会保险机构应于每年8月根据需要制定并公布新增定点医疗机构的计划，计划应包含新增定点医疗机构的数量、布局以及具体评定办法等内容。

医疗机构申请定点资格的，应于每年的9月向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应根据具体评定办法的规定对新申请定点资格的医疗机构进行综合评定，根据综合评定名次，确定排名靠前的为定点医疗机构。

市社会保险机构可根据本办法和具体评定办法的规定，对医疗机构的门诊部或住院部单独约定定点。

第八条 医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：

（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料（交原件）及电子文档；

（二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）；

（三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）；

（四）上医疗机构基本情况（含上门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档；

（五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档；

（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件，交复印件）。

本办法第四条第二款规定的医疗机构，除提交上述资料外，还需提交《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）。

《深圳市定点医疗机构资格申请书》由市社会保险机构统一编制，网站下载。

第九条 市社会保险机构按以下程序审核：

（一）自收到申请材料之日起5个工作日内对申请材料进行审核，并决定是否受理；申请材料不齐或不符合要求的，应在上述5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请，但申请人可按规定重新提出申请。

（二）材料齐全的或材料补正齐全的，自材料齐全之日起3个工作日内决定受理并发放《受理通知书》，进行综合评估，并可组织相关人员对医疗机构进行实地考查；

（三）自受理之日起60日内完成对医疗机构的审核工作，作出审核决定，并自作出审核决定之日起10个工作日内送达。

第十条 市社会保险机构对已审批确认为定点医疗机构建立并开通医疗保险信息系统，签订《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》，颁发统一制作的“深圳市社会医疗保险定点医疗机构”标牌。

市社会保险机构应在签约工作完成后的一个月内将新增定点医疗机构的名单通过市社会保险机构的网站或其他媒体向社会公布。

第十一条 定点医疗机构应在显要位置悬挂“深圳市社会医疗保险定点医疗机构”标牌，妥善维护，不得复制、伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向市社会保险机构报告。

市社会保险机构与定点医疗机构终止或解除协议的，市社会保险机构应在终止或解除协议的当天收回标牌。

第十二条 市社会保险机构按照《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》对定点医疗机构实行协议管理，协议的内容应包括以下主要条款：

（一）服务项目、科室及其他服务内容；

（二）服务质量要求及监督办法；

（三）医疗费用结算办法和偿付标准；

（四）违约责任；

（五）协议变更、解除的条件和程序；

（六）双方认为需要约定的其他内容。

第十三条 各定点医疗机构应严格执行《深圳市社会医疗保险办法》及其配套管理办法，履行以下职责：

（一）建立本院医疗保险管理机构，二级以上医疗机构设立独立的医疗保险办公室；500张床位以上医疗机构配备医疗保险管理员3人，300张床位以上医疗机构配备两人；其他医疗机构至少配备一人；

（二）明确本院医疗保险分管领导，制定相应的院内医疗保险管理制度，定期对医院相关部门执行《办法》、协议和本单位有关规章制度的情况进行自查与考核，并按季度将检查情况报市社会保险机构；

（三）使用符合《处方管理办法》规定且有医疗保险标识及医疗保险号填写栏的门诊处方、住院费用结账单、大型设备检查治疗申请单等；

（四）社会医疗保险的医疗费用单独建账，参保人的处方、检查、治疗、费用单据单独妥善保存两年以上；

（五）按要求及时准确向社会保险机构提供参保人医疗费用发生情况等有关信息；

（六）实行门诊和住院费用清单制；

（七）建立目录外医疗费用告知制度，在为参保人提供社会医疗保险支付范围以外的医疗服务时，应征得参保人或其家属的同意并签字后方可收费；

（八）严格执行社会医疗保险各项管理办法的有关规定，在参保人挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验社会保障卡，确保就医参保人员身份与出示的社会保障卡相符合；

（九）严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及地方补充医疗保险药品、诊疗项目目录为参保人服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人；

（十）新开展的诊疗项目按《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》执行，诊疗项目未经申请准入的，其费用不得记入医疗保险账内；市社会保险机构对不符合医疗保险规定的费用不予支付，已经支付的费用予以追回；

（十一）严格执行《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》各项条款。

第十四条 定点医疗机构的资格和服务协议有效期不超过两年。定点医疗机构可在社会保险定点医疗机构协议期满前两个月内向市社会保险机构提出续签申请；逾期不提出申请的，市社会保险机构可不予续签。

第十五条 经卫生行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表、机构性质、执业地址以及合并或分立的定点医疗机构，应自批准变更之日起30个工作日内携带有关批准文件，到市社会保险机构重新办理变更登记手续。

定点医疗机构逾期未办理变更手续的，市社会保险机构自发现之日起停止其医疗保险费用结算，并责令限期整改；逾期不整改的，市社会保险机构可取消其定点医疗机构资格。第十六条 定点医疗机构在为参保人提供医疗服务的过程中发生下列情形之一的，由市社会保险机构按协议处理：

（一）处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；

（二）未核验社会保障卡，致使使用非本人社会保障卡的人员享受医疗保险待遇，造成医疗保险基金损失的；

（三）将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险基金支付范围的；

（四）为参保人提供医疗服务时，超范围记账的；

（五）违反物价政策及深圳市物价标准，不按物价部门规定收费标准收费的；

（六）将不符合住院标准的参保人收住院治疗，或采用挂名住院、分段计账、病历内容与实际情况不相符等方式任意延长参保人住院时间的；

（七）电脑录入的基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，录入数据与实际费用不相符的；

（八）利用电脑系统盗用他人社会保险信息，将医疗费用记入他人名下的；

（九）销售假药、劣药的；

（十）虚开、买卖、转让门诊和住院票据的；

（十一）擅自为未取得定点医疗资格的下设或其他医疗机构开通医疗保险记账的；

（十二）将全部或部分医疗保险基金支付范围的项目改为承包、转包或独立经营核算等方式的；

（十三）在广告中将“社会医疗保险定点医院”与其他自费项目同时刊登，误导医疗保险参保人的；

（十四）采取其他违规手段增加医疗保险基金不合理支出的。

第十七条 市社会保险机构可与定点医疗机构签订协议对定点医疗机构发生的违规行为采取以下方式处理：

（一）追回违规金额并扣下违约金；

（二）对违规的定点医疗机构或部门，视情节轻重、违规次数多少和造成恶劣影响及基金损失的程度，分别做出限期整改、通报批评、暂停社会医疗保险定点资格3-12个月或取消社会医疗保险定点资格的处理；

（三）对被取消定点资格的医疗机构，自取消定点资格之日起两年内不予审批社会医疗保险定点资格；

（四）不予续签定点医疗机构服务协议。

第十八条 定点医疗机构因违反医疗保险规定被暂停定点资格的，如需恢复定点资格，应当在暂停期满前10个工作日内向市社会保险机构提交恢复资格申请书、违规整改情况报告以及改进措施报告。市社会保险机构自收到以上材料之日起进行核查，经核查改正违规情况属实，整改工作措施有效的，自确认整改有效之日起20个工作日内恢复定点医疗机构资格。

逾期不提出恢复申请的，市社会保险机构可取消其定点医疗机构资格。

第十九条 市社会保险机构应加强对定点医疗机构的监督检查，也可与卫生、药品监督、物价等有关部门联合进行监督检查。检查方式有常规检查、专项检查、重点检查、普查、抽查、实地检查、暗访、电脑监控、事中检查、事后检查等。同时可聘请医疗保险监督员，对定点医疗机构社会医疗保险政策执行情况进行监督检查。

定点医疗机构应及时、如实提供监督检查所需的相关资料。

定点医疗机构的工作人员应在市社会保险机构监督检查参保人就医行为时给予协助。

第二十条 市社会保险机构与定点医疗机构之间的费用结算按《深圳市社会医疗保险费用结算办法》执行。

第二十一条 市社会保险机构对执行社会医疗保险政策良好、信用好的定点医疗机构予以奖励，具体奖励办法按《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》执行。

参保人就医时发现定点医疗机构有第十六条规定情形的，可以进行举报。举报内容经市社会保险机构查实的，应当按《深圳市社会医疗保险违规行为举报奖励办法》给予奖励。

第二十二条 本办法自2008年8月15日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险定点机构管理办法》（深社保发〔2003〕83号）自本办法实施之日起废止。