2015年最新《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》

第一篇：2015年最新《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》

2015年最新《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》全文

null导读：2015年最新《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》继续沿用2013年9月1日起实施的《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》，有效期为五年，目前尚在有效期内，暂无修改，具体全文内容请看下文介绍：

广州市社会保险定点医疗机构管理办法

第一条 为加强和规范本市医疗保险、工伤保险和生育保险(以下统称“社会保险”)定点(协议)医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)的管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《工伤保险条例》、国务院办公厅《关于保留部分非行政许可审批项目的通知》(国办发〔2004〕62号)、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕14号)、人力资源社会保障部《关于进一步加强生育工作的指导意见》(劳社厅发〔2004〕14号)以及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》的有关规定，并结合本市实际，制定本办法。

第二条 市人力资源社会保障行政部门负责本市定点医疗机构的规划、确定资格条件和操作规则等工作，并对本办法执行情况进行监督检查及对定点医疗机构违规行为实施行政处罚。

市社会保险经办机构协助市人力资源社会保障行政部门开展本市定点医疗机构资格条件核准的相关工作;负责与定点医疗机构签订医疗服务协议;负责对定点医疗机构执行社会保险政策法规及履行医疗服务协议情况进行监督检查和考核，对其违规行为实施相应处理。

市卫生行政部门参与定点医疗机构的资格条件确定、核准和监督检查等工作。

第三条 本办法所称的定点医疗机构，是指具有卫生行政部门核发的医疗机构执业许可，经市社会保险经办机构核准资格条件和市人力资源社会保障行政部门确认，并与市社会保险经办机构签订了医疗服务协议，为社会保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第四条 确定定点医疗机构的原则：

(一)合理布局，满足参保人的就医需求。

(二)兼顾专科与综合、中医与西医，提高医疗资源利用效率。

(三)坚持公平、公正、公开，建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量。

(四)对符合条件的镇卫生院、社区卫生服务机构、中医医疗机构、村卫生站及养老机构开设的医疗机构给予优先定点。

第五条 本市基本医疗保险统筹区域内，依法取得卫生行政部门颁发、并按有关规定通过校验的《医疗机构执业许可证》(以下简称“执业许可证”)的医疗机构，或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻穗医疗机构，可向市社会保险经办机构申请定点医疗机构资格。

医疗机构有多个执业地点的，应当由主体医疗机构提交资格申请书，并由主体医疗机构统一办理各执业地点的定点资格申报手续。

已实行镇、村卫生服务一体化管理的村卫生站，由负责管理的镇卫生院统一办理定点资格申报手续。

第六条 定点医疗机构应当具备以下资格条件：

(一)遵守国家、省和市有关医疗服务及物价管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

(二)取得执业许可证并正式营业的时限：开展单纯门诊医疗服务的医疗机构六个月以上;开展门诊及住院医疗服务的镇卫生院、社区卫生服务机构六个月以上;其他医疗机构满一年以上。

开展单纯门诊医疗服务的社区卫生服务机构、中医医疗机构、养老机构开设的医疗机构，镇卫生院、村卫生站不受此项规定限制。

(三)诊疗科目、科室设置、人员配置、设备配备、技术水平、服务设施、备药数量及质量和管理水平等符合卫生行政部门有关法律法规的要求，满足社会保险参保人的医疗服务需求。

(四)信息系统等条件能满足社会保险参保人就医管理及费用结算需求。

(五)医疗服务场地符合以下条件：

1、综合门诊部的场地建筑面积不少于四百平方米，专科门诊部的建筑面积不少于二百平方米，村卫生站、社区卫生服务站、参保单位对内服务的医疗机构建筑面积不少于一百平方米;开展门诊及住院医疗服务的建筑面积不少于两千平方米，具有卫生行政部门核定的床位编制;其中，社区卫生医疗机构的场地使用面积应符合卫生行政管理部门有关社区卫生医疗机构面积设置的规定。

2、从递交申请资料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限两年以上。

(六)在册执业医师数量：开展单纯门诊医疗服务的医疗机构五名以上，社区卫生服务站及参保单位对内服务的医疗机构两名以上，村卫生站不受此项规定限制;开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构三十名以上，专科医疗机构及社区卫生服务机构十五名以上;镇卫生院每个诊疗科目有一名以上执业助理医师或执业医师。

(七)医疗机构及其职工已按本市社会保险的规定参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。参保单位对内服务的医疗机构，所属单位参保人数达一千人以上。

(八)医疗机构负责人及相关人员熟悉本市基本医疗、工伤和生育保险的规定与基本操作，熟悉医疗卫生的政策、法规。

第七条 符合以下条件的医疗机构，可按本办法的有关规定提出工伤保险定点医疗机构申请：

(一)符合本办法第五条、第六条规定的定点医疗机构资格条件。

(二)卫生行政部门核发的《诊疗科目核定表》中有外科或精神病服务项目。

(三)具有完善的急诊抢救(含职业病)和外科手术条件。

(四)具有住院床位编制并已开展住院医疗服务。

(五)申请工伤保险职业病防治定点医疗机构，应有卫生行政部门核定具有开展职业病诊断资格。

(六)法律法规规定的其它条件。

第八条 符合以下条件的医疗机构，可按本办法的有关规定提出生育保险定点医疗机构申请：

(一)符合本办法第五条、第六条规定的定点医疗机构资格条件。

(二)取得卫生行政部门颁发的《母婴保健技术服务执业许可证》，并准予开展助产技术、终止妊娠手术、结扎手术项目。

(三)已开展产科诊疗服务满一年以上。

(四)经卫生行政部门考核，母婴保健技术服务年度校验合格。

(五)法律法规规定的其它条件。

第九条 申请定点医疗机构资格应当如实提供以下资料：

(一)广州市社会保险定点医疗机构资格申请书。

(二)填写《广州市社会保险定点医疗机构资格申请表》、《大型医疗仪器设备清单》和《执业医师登记表》。

(三)《医疗机构执业许可证》正、副本，中国人民解放军、中国人民武装警察部队所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》;《诊疗科目核定表》;组织机构代码证副本;法定代表人或企业负责人公民身份证。有大型医用设备的医疗机构另需提供《大型医用设备配置许可证》，有开展放射诊疗的医疗机构另需提供《放射诊疗许可证》。

营利性医疗机构另需提供营业执照和税务登记证。

申请工伤保险职业病防治定点医疗机构，另需提供省卫生行政部门颁发的《职业病诊断机构批准证书》。

申请生育保险定点医疗机构，另需提供《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本。

(四)开展住院医疗服务的医疗机构，还需提供核定床位数证明材料、医院等级评审文件及相关证明材料或卫生行政部门出具的确认“相当等级”证明材料。医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料。

未提供医院等级材料的，按一级医疗机构处理。

(五)上年度按《全国卫生资源与医疗服务调查制度》填报的《医疗卫生机构年报表》。

(六)医疗服务场所产权或租赁合同相关资料原件。

(七)按规定应参加社会保险的医疗机构，另需提供上一个月的《社会保险基金征收核定单》及社会保险费转帐凭证。

(八)符合第五条规定的村卫生站只需提供广州市社会保险定点医疗机构资格申请书、《广州市社会保险定点医疗机构资格申请表》和《医疗机构执业许可证》正、副本、村卫生站医生的《医师执业证书》或《乡村医师执业证书》。

凡采取虚构、篡改等不正当手段报送申请资料的，取消当事医疗机构及其企业负责人开办的其他医疗机构当年申报资格;当事医疗机构之后三个社保年度内，不得申报本市医疗保险定点资格。

第十条 市人力资源社会保障行政部门根据参保人医疗服务需求的动态变化，确定受理定点医疗机构资格申报时间。核准及确认定点医疗机构资格条件按以下程序办理：

(一)发布通知：由市人力资源社会保障行政部门委托市社会保险经办机构在广州市人力资源社会保障部门的门户网站发布开展新增定点医疗机构资格申报及条件核准工作的通知。

社区卫生服务机构、中医医疗机构、养老机构开设的医疗机构、镇卫生院和村卫生站由区(县级市)卫生行政部门统一收集资料，报市社会保险经办机构分批次开展其定点医疗机构资格申报及条件核准工作。

(二)申报登记：符合申报条件的医疗机构可登录广州市人力资源社会保障部门的门户网站，向市社会保险经办机构申报登记，并按规定提供有关资料。信息有误或资料不全的应按市社会保险经办机构的要求予以更正或提供补充材料。

(三)资料受理及审查：市社会保险经办机构负责对医疗机构的申报资料进行审查。在受理申报期满后三个工作日内，在受理窗口向申报医疗机构集中发放书面受理通知;不予受理的书面告知理由。

(四)现场核查：在完成资料受理及审查后十五个工作日内，由市人力资源社会保障行政部门、市卫生行政部门以及市社会保险经办机构、人力资源社会保障信息管理部门联合对已受理申报的医疗机构进行现场核查。

(五)集体核准：在现场核查后五个工作日内，参与核查的成员单位根据本办法规定的资格条件，对医疗机构的申报资料和现场核查情况进行集体核准。

集体核准不合格的，由市医疗保险经办机构书面通知申报的医疗机构。

(六)核准名单公示：由市医疗保险经办机构在广州市人力资源社会保障部门的门户网站公示集体核准合格的医疗机构名单，公示期为七天。

市医疗保险经办机构在公示期限截止后五个工作日内，收集、整理公示意见。必要时再次组织核准成员单位集体研究处理。

(七)确认资格：由市医疗保险经办机构将公示无歧义的医疗机构名单报市人力资源社会保障行政部门确认资格，并在五个工作日内，印发确定新增定点医疗机构资格名单的通知。

(八)培训及考试：市医疗保险经办机构和市人力资源社会保障信息管理部门在收到市人力资源社会保障行政部门印发的确定新增定点医疗机构资格名单的通知后，开展对定点医疗机构相关业务培训及考试。

(九)签订服务协议：医疗机构经培训考试合格并安装社会保险医疗管理信息系统后，由市医疗保险经办机构与之签订服务协议、发放定点医疗机构标牌，并向社会公布。

在市人力资源社会保障行政部门发出确认资格通知后，培训考试不合格，或因医疗机构方问题，六十日内不能完成医疗保险信息系统安装的，即予取消本批次定点医疗机构资格。

第十一条 定点医疗机构医疗服务协议文本由市社会保险经办机构根据社会保险规定及要求拟定，报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。

第十二条 定点医疗机构应当严格遵守以下规定，为社会保险参保人提供相应的医疗服务：

(一)执行社会保险政策及有关规定，履行医疗服务协议;执行卫生行政部门制定的规章、政策和医疗质量标准;执行价格主管部门规定的医疗服务价格和药品收费。

(二)建立与社会保险管理、医疗服务协议要求相适应的内部管理制度和社会保险管理组织，指定一名单位领导并配备专(兼)职管理人员，配合市人力资源社会保障行政部门及社会保险经办机构的管理和监督考核工作。

(三)建立医疗保险管理信息系统并承担相关费用，配合市社会保险经办机构和人力资源社会保障信息管理部门对参保人员就医及医疗费用结算实行计算机联网管理，并协助开展信息系统巡检工作，保障参保人数据记录的完整、准确。配合市社会保险经办机构开展异地就医联网结算和医保自助服务系统建设工作。

(四)主动向参保人如实提供财税部门专用票据、诊疗及药品费用明细清单和社会保险经办机构要求的其他材料，并提供有关查询服务。凡开展单纯门诊医疗服务的定点医疗机构，按一级医疗机构的收费标准对社会保险参保人收费。营利性医疗机构对社会保险参保人的医疗服务，按同等级同类型的非营利性医疗机构的医疗收费标准执行。财税部门专用票据要保留存根联或复印备查。

(五)按社会保险有关政策规定使用社会保险统筹基金或个人医疗帐户资金。

(六)按社会保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊专用章。

(七)核验参保人员的社会保险就医凭证，发现有涂改、伪造、冒用的，应拒绝使用并予记录，及时报告市社会保险经办机构处理。

(八)做好参保病人医疗费用的自审工作，如实填报有关结算报表，按市社会保险经办机构的要求提供审核医疗费用所需的全部诊疗材料及包括参保人自费费用在内的全部收费帐目明细清单。

(九)向社会保险参保人宣传社会保险相关政策规定，在医疗场所显要位置设立社会保险相关政策宣传栏;张贴有关操作规程宣传资料，并为参保人设置醒目的就医指引标识，畅通参保人咨询投诉渠道。

第十三条 市社会保险经办机构根据本办法对定点医疗机构进行年度综合考核，考核内容如下：

(一)社会保险医疗服务基础管理情况，占总分值18%;

(二)为参保人提供医疗服务情况，占总分值60%;

(三)信息系统建设及管理情况，占总分值12%;

(四)医疗费用控制情况，占总分值10%”。

第十四条 市社会保险经办机构按以下程序对定点医疗机构进行年度综合考核：

(一)发布通知：市社会保险经办机构发布有关开展定点医疗机构年度综合考核的通知。

(二)组织自评：定点医疗机构对照年度综合考核通知进行自评。

(三)现场考核：市社会保险经办机构组织对定点医疗机构进行现场考核。

(四)综合评审：在现场考核的基础上，市医疗保险经办机构结合协议有效期内定点医疗机构履行医疗服务协议情况进行综合评审评分。

(五)结果反馈：市社会保险经办机构将年度综合考核结果向各定点医疗机构反馈。

第十五条 年度综合考核成绩低于总分值60%的为不合格，考核不合格的定点医疗机构，由市人力资源社会保障行政部门取消定点医疗机构资格，社会保险经办机构解除医疗服务协议，之后三个社保年度内不得申请本市社会保险定点医疗机构资格。年度综合考核结果同时应用于社会医疗保险基本医疗费用的年度清算、定点医疗机构分级管理等经办管理工作中。

第十六条 定点医疗机构应当按照医疗卫生管理和社会医疗保险相关规定为社会保险参保人员提供医疗服务，不得有以下行为：

(一)对参保人员检查、治疗、用药或选择医用材料不符合诊疗常规和技术操作规程。

(二)擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目多收费等违反物价政策收费。

(三)不按社会保险有关政策规定使用社会保险统筹基金或个人医疗帐户资金，包括使用社会保险统筹基金或个人医疗帐户资金支付社会保险目录范围以外的费用、将属于社会保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人支付;或违规使用社会保险统筹基金支付非参保人员医疗费用。

(四)将出院医嘱中的诊疗项目及医疗服务设施费用纳入统筹记账，不按社会保险限定的剂量开药、出院带药或不按医嘱或处方为参保人员提供检查、治疗及配药。

(五)对市社会保险经办机构日常医疗费用审核或监督管理工作不配合，或出具虚假证明，影响市人力资源社会保障部门相关管理工作;或原定点医疗机构发生地址迁移、停业或被撤销、关闭后未按规定向市社会保险经办机构报告。

(六)无正当理由拒绝为本市社会保险参保人提供相应医疗服务，或拒绝为参保人提供外配处方服务;或不如实将参保人员的医疗费用明细全部录入医疗保险信息系统的，或不如实填报参保病人自费费用明细;或对社会保险政策、办法进行误导性、欺骗性广告宣传。

(七)串换诊疗项目或药品;或将医疗保险管理信息系统提供给其他机构(包括未取得定点医疗机构资格的分支机构)使用。

(八)不按有关要求及规定安排参保病人住院、出院、转院，或出现参保人住院期间不在院。

(九)以各种方式引导参保人外购药品、材料等医疗卫生物品在定点医疗机构使用;或组织或协助变卖使用社会医疗保险基金所得药品或者医用材料。

(十)采取分解住院、重复住院、故意延长病人住院时间等违规手段增加医疗保险住院人次及费用。

(十一)采取挂床住院、虚假住院，办理冒名记账就医或者以欺诈、伪造证明材料等违规手段骗取社会保险基金支出。

(十二)违反医疗保险规定及相关法律法规的其他情形。

第十七条 定点医疗机构发生本办法第十六条第(一)至(六)项行为之一的，由市社会保险经办机构视情节给予通报处理，违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由市社会保险经办机构予以全额追回。

第十八条 定点医疗机构协议期内被通报两次以上的，或首次发生本办法第十六条第(七)至(十)项行为之一的，由市社会保险经办机构责令限期整改，并视整改情况由市社会保险经办机构暂停医疗服务协议一至三个月。违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由市社会保险经办机构全额追回。

第十九条 定点医疗机构协议期内被通报三次以上的，或再次发生本办法第十六条第(七)至(十)项行为之一的，或首次发生本办法第十六条第(十一)项行为的，或暂停服务协议期满仍整改不合格的，以及对社会保险基金、参保人员利益造成严重损害以及社会不良影响的其他行为，由市人力资源社会保障行政部门取消定点医疗机构资格，并根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并由市社会保险经办机构解除医疗服务协议。违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由市社会保险经办机构全额追回。

被卫生行政部门吊销执业许可证的，取消定点医疗机构资格。被吊销《母婴保健技术服务执业许可证》的，取消生育保险定点医疗机构资格。

因违规被取消定点资格的医疗机构，在之后的三个社保年度内不得申报本市定点医疗机构资格。

第二十条 定点医疗机构名称、所有制性质、经营类别(营利/非营利)、法定代表人、诊疗科目及大型诊疗项目、服务对象、床位数以及医院等级等发生变化，应当在卫生行政部门办理变更手续后三十日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到市社会保险经办机构申请办理变更手续。定点医疗机构出现分立、合并、停业或被撤销、关闭等情况，应提前十个工作日到市社会保险经办机构办理相关手续。

定点医疗机构经登记机关(卫生行政部门)批准停业装修，应报市社会保险经办机构申请保留定点资格，市社会保险经办机构可在其装修期间暂停医疗服务协议，保留其定点资格六个月。

超过六个月未恢复正常营业的，取消定点医疗机构资格，并解除医疗服务协议。

定点医疗机构因政府行为导致不能在原地址继续经营，在同一行政区(县级市)内进行地址迁移，从执行地址迁移之日起三个月内，取得相关有效证照，并正常营业，经现场考查确认符合定点医疗机构条件，保留定点资格，给予办理地址变更手续，但在协议期内仅准予办理一次地址变更手续。

第二十一条 协议执行期间有新增约定事项，通过补充医疗服务协议予以明确。医疗服务协议有效期限届满前三十天内，由市社会保险经办机构与定点医疗机构双方协商续签医疗服务协议。

在续签新社会保险年度医疗服务协议时，定点医疗机构有下列情形之一的，由市人力资源社会保障行政部门取消定点医疗机构资格，社会保险经办机构不予续签医疗服务协议，之后三个社保年度内不得申请本市社会保险定点医疗机构资格：

(一)日常检查中发现有本办法第十九条第一款违规情形的。

(二)经市社会保险经办机构年度综合考核不合格的。

(三)定点医疗机构不愿继续覆行医疗服务协议的。

(四)执业许可证未按有关规定通过登记机关校验的。

(五)母婴保健技术服务许可证未按有关规定通过登记机关校验的，不予续签生育保险医疗服务协议。

(六)定点医疗机构信息系统不能满足社会保险医疗服务需求的。

第二十二条 定点医疗机构标牌由市社会保险经办机构统一制作、管理、颁发。定点医疗机构应妥善悬挂、保管、维护，不得伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向市社会保险经办机构报告予以更换。

市社会保险经办机构与定点医疗机构终止或解除协议后的十个工作日内，医疗机构应当将医疗服务协议及标牌交回市社会保险经办机构处理。

第二十三条 参加本市基本医疗保险的大中专院校的在校学生，其普通门诊定点医疗机构按以下程序确定：

(一)由学校以学生为整体选择依法取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》、并具备普通门诊医疗费用结算信息系统的医疗机构(以下简称“门诊医疗机构”)。

(二)由学校与门诊医疗机构联合向市人力资源社会保障行政主管部门申报。

门诊医疗机构属于本市医疗保险定点医疗机构的，由社会保险经办机构与之签订补充协议，并按规程开通医疗保险普通门诊医疗费用结算信息系统。

门诊医疗机构不属于本市医疗保险定点医疗机构的，由市人力资源社会保障行政主管部门按有关程序确定定点资格后，再按上述程序办理。

第二十四条 非本市基本医疗保险统筹区域内的异地合作医疗机构，由本市社会保险经办机构会同当地社会保险经办机构与拟定点的医疗机构协商确定，由本市社会保险经办机构会与拟定点的医疗机构签订医疗服务协议后，并报送本市人力资源社会保障行政部门。

第二十五条 本办法自2013年9月1日开始施行，有效期五年。有效期届满，根据实施情况进行评估修订。《关于印发〈广州市社会保险定点医疗机构管理办法〉的通知》(穗劳社医〔2009〕2号)同时废止。

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第二篇：定点医疗机构管理办法

关于印发《临沂市城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗

机构管理办法》的通知

[字号:大 中 小] 2014-03-14 阅读次数：789 来源：

关于印发《临沂市城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗机构管理办法》的通知

各县区人力资源和社会保障局、卫生局、食品药品监督管理局（分局），临沂高新技术产业开发区劳动和社会保障局、教育卫生工作办公室，临沂经济技术开发区社会发展保障局、卫生局、食品药品监督管理局，临港经济开发区人力资源和社会保障局、卫生局，市直各医疗机构：

为进一步完善我市城镇基本医疗保险市级统筹政策体系建设，规范城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗机构管理工作，完善管理制度，规范业务流程，提高服务质量，实现基本医疗保险定点医疗机构管理工作的规范化和制度化。根据国家和省有关要求，经研究制定了《临沂市城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗机构管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

二〇一二年十月八日

临沂市城镇基本医疗保险市级统筹后 定点医疗机构管理办法

第一章 总 则

第一条 为进一步完善我市城镇基本医疗保险市级统筹政策体系建设，规范城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗机构审批与管理，建立统一有序的动态管理机制，更好地满足全市城镇基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）医疗服务需求，根据国家、省、市有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所称城镇基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”），是指按照本办法规定，在本行政区域内经市人力资源和社会保障行政部门审核确定，与社会保险经办机构签订医疗服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：坚持能进能出的动态管理机制，方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗卫生服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市定点医疗机构的政策制定、规划设置、资格审定、监督考核等工作；负责经市卫生行政部门批准成立的各医疗机构以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，进行定点医疗机构的审定管理工作。

各县区人力资源和社会保障部门负责本行政区域内经本县区卫生行政部门批准成立的医疗机构,申请定点医疗机构的初步考察和组织上报，并对定点医疗机构进行日常管理工作。

各级社会保险经办机构负责与定点医疗机构签订医疗服务协议，加强对协议定点医疗机构的日常监管及医疗费审核结算等工作。

第五条 医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应单独申请定点资格。第二章 定点医疗机构资格认定

第六条 以下类别的经卫生行政主管部门批准并依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队驻临沂医疗机构，执业时间满一年以上，可向人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格。

综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部（所）、中西医结合门诊部；

学校（厂、矿）卫生所或医务室，社区卫生服务机构。

第七条 申请定点医疗机构的条件

（一）符合区域医疗机构设置规划；

（二）符合医疗机构评审标准，依法取得《医疗机构执业许可证》，营利性医疗机构取得《营业执照》、非营利性医疗机构取得《收费许可证》；

（三）药品使用符合《山东省药品使用条例》的规定，医疗机构药房通过《山东省药品使用质量管理规范》确认。

（四）卫生技术人员具备相应的执业资格，数量符合医疗机构基本标准配置要求。专职医师至少配备2名，护士至少配备1名，其中1名医师应为中级以上职称，医师的执业地点必须在本医疗机构，执业时间至少1名医师在岗；

（五）遵守国家有关医疗服务法律、法规和标准，有健全完善的医疗服务内部管理制度，管理服务规范，药占比控制合理；

（六）严格执行物价监督管理部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格；

（七）从业人员按照《中华人民共和国劳动合同法》等法律法规，依法签订劳动合同，参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费。

第八条 医疗机构申请定点资格应提交以下材料：

（一）书面申请和《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》三份；

（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件,符合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人身份证复印件；

（三）《大型医疗仪器设备清单》，上一业务收支情况、药占比（一级医院≤65％，二级医院≤55％，三级医院≤50％）和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均门诊费用，住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率等）；

（四）社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件；劳动合同签订登记表原件及复印件，职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表（同时报电子版卫生技术人员花名册）；

（五）食品药品监督管理部门提供的药品使用质量管理规范确认材料；

（六）卫生、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料；

（七）医疗机构内部各项服务管理制度；

（八）单位所处地理方位图及房契或租房协议;

（九）市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。

第九条 申请受理和审批程序。

定点医疗机构每年审定一次，申请人可于每年6月底（其中2012申请要于10月底）前10个工作日内到所在市、县（区）人力资源和社会保障部门提交书面申请，市人力资源和社会保障行政部门要在受理之日起60个工作日内作出结论，情况特殊需要延长审批期限的，经市人力资源和社会保障行政部门负责人批准延长期限最长不超过30个工作日。

（一）申请受理。符合定点资格和条件的医疗机构，申请人可在规定时间内提交书面申请，并按规定提交有关资料。申请材料齐全符合要求的，应书面告知申请人已受理；申请材料不齐或不符合要求的，应一次性书面告知申请人需补正的材料，申请人补正材料的时限最长不超过10个工作日，逾期未按要求补正材料的按不予受理处理。

（二）现场审查。市、县（区）人力资源和社会保障行政部门根据医疗机构的申请及提报的各项材料，对其进行初审，初审符合条件的由市、县（区）人力资源和社会保障行政部门组织人员进行现场审查。其中申请县（区）定点资格的医疗机构，各县（区）要在受理材料结束之日起30个工作日内审查其是否具备定点资格，具备定点资格的请将审查意见连同申报材料一并报市人力资源和社会保障局，市人力资源和社会保障局将组织人员进行现场抽查复审。

（三）资格审定。市人力资源和社会保障行政部门在资料和现场审查的基础上，综合参保人员需求和临床诊疗需要，以及有关专家和相关部门意见，对医疗机构进行定点资格审定。

（四）网上公示。对拟确定为定点的医疗机构，分别在市、县（区）人力资源和社会保障网站上进行公示，接受社会监督，公示期限为7日。

（五）确认定点。公示期满无异议或虽有异议经复查符合条件的，市人力资源和社会保障行政部门确定其为市、县（区）定点医疗机构，颁发标牌和资格证书，并向社会公布；不具备定点资格的,由市、县（区）人力资源和社会保障行政部门通知申请单位。

定点医疗机构标牌和资格证书由市人力资源和社会保障局统一制作，所在地人力资源和社会保障局负责颁发。定点医疗机构要将标牌悬挂在显要位置，以告知参保人员选择就医。

第十条 门诊特殊疾病定点医疗机构由市社会保险经办机构在定点医疗机构范围内选择符合条件的单位合理确定。

第三章 定点医疗机构监督管理

第十一条 各级医疗保险经办机构与管辖内的定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核结算、费用控制、违约处理等内容的医疗服务协议，明确双方的权利和义务，协议有效期一年。

定点医疗机构违反医疗保险服务协议的，应当承担协议约定的违约责任。

第十二条 定点医疗机构要建立健全与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备与医疗保险管理相配套的硬件设备和医疗保险专（兼）职管理人员。

管理人员要熟悉基本医疗保险相关的政策规定，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险管理服务，保证医疗保险有关业务的正常运作。

第十三条 定点医疗机构要严格按照医疗保险政策规定为参保人员提供医疗服务和药品保障，并按要求及时准确地向医疗保险经办机构提报有关统计数据、诊疗资料及收费明细清单等（包括电子数据）。

第十四条 各级医疗保险经办机构要按照各自的管理权限，对定点医疗机构进行医疗保险政策落实管理、日常监督检查，按有关规定按时与定点医疗机构审核结算医疗费用。

第十五条 参保人员可在全市选择定点医疗机构就医，住院治疗必须在签订住院服务协议的医院诊疗。

定点专科医院只能收治该专科疾病的患者，为参保人员提供就医服务。

学校（厂、矿）卫生所（医务室），只能为本学校（厂、矿）参保人员提供医疗服务。

第十六条 定点医疗机构类别、等级、诊疗科目、经营性质、服务对象、所有制形式、床位数等项目以及公立定点医疗机构名称、地址和法定代表人（或负责人）发生变化的，应当在主管部门批准变更之日起30日内，持变更证明原件及《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表》，到市人力资源和社会保障行政部门办理变更事宜。

非公立定点医疗机构名称、地址和法定代表人（或负责人）发生变化的，应当重新申请定点资格。

第十七条 定点医疗机构有下列情形之一的，取消定点资格，终止医疗服务协议，由市、县（区）人力资源和社会保障行政部门向社会公布，收回原定点标牌和定点资格证书，两年内不准申报定点资格。

（一）《医疗机构执业许可证》或《营业执照》被行政管理部门注销、吊销或过期失效的；

（二）在规定时间内未到人力资源和社会保障行政部门办理变更手续的；

（三）歇业6个月以上或停业的；

（四）定点医疗机构或内部科室对外承包的；

（五）未按要求参加定点医疗机构考核或经考核达不到规定标准的；

（六）违反医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的；

（七）未按要求悬挂定点医疗机构标牌的；

（八）其他违反基本医疗保险管理规定行为的。

第四章 定点医疗机构考核

第十八条 各级人力资源和社会保障行政部门与卫生、食品药品监督管理等有关部门要加强对定点医疗机构执行医疗保险政策和服务情况进行监督检查，每次检查结果均作为考核的评分依据。

第十九条 按照分级管理的原则，市、县（区）人力资源和社会保障部门会同有关部门对定点医疗机构资格进行考核，每进行一次，采取年终考核和日常管理考核相结合的办法确定考核结果。对考核成绩好的定点医疗机构给予表彰奖励；对考核成绩差的定点医疗机构根据有关规定给予通报批评，责令限期改正，情节严重的，取消其定点资格。

第五章 附 则

第二十条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十一条 本办法自2012年11月1日起施行，有效期至2015年10月31日。施行前市、县（区）已批准的定点医疗机构，实行符合标准备案认可制。各定点医疗机构要按本办法规定进行自查并在30日内提交有关材料，按管辖权限报当地人力资源和社会保障部门初步审查。各县区要将审查意见连同定点医疗机构自查有关材料一并报市人力资源和社会保障局医疗保险科，市直定点医疗机构直接报市人力资源和社会保障局医疗保险科。

市人力资源和社会保障行政部门从相关科室和社会保险经办机构中组织人员进行审查，提出审查意见，经局长办公会议研究同意后确定定点资格。

经审查暂不符合本办法规定标准的，自本办法实施之日起进行整改，整改限期半年，整改期内继续享受原定点资格。整改期满后复查仍达不到市级统筹定点医疗机构规定标准的，取消原定点资格。

其他未尽事宜，按照国家和省有关规定执行。

附件：

1、《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》

2、《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表》

2012年10月10日印发

临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书

临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表

第三篇：定点医疗机构管理办法

大同区新型农村合作医疗

定点医疗机构管理办法（试行）

（2012年1月1日）

第一章 总则

第一条 为进一步加强全区新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，推进全区各级定点医疗机构规范化、制度化的建设进程，依据国务院《医疗机构管理条例》、《黑龙江省关于设立新型农村合作医疗定点医疗机构的指导意见》及其它相关法律、法规、结合我区实际，制定本办法。

第二条 定点医疗机构是指已经取得《医疗机构执业许可证》，经各级卫生行政部门或各级卫生行政部门授权的新型农村合作医疗管理机构确定的，为参加新型农村合作医疗的农村居民提供医疗服务的机构。

第三条 确定定点医疗机构的基本原则是：为参合农民提供基本的医疗服务，方便参合农民就医；有利于促进医疗资源的优化配置，提高医疗资源的利用效率；有利于促进医疗机构合理竞争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 本办法适用于大同区内各级定点医疗机构。

第二章 定点医疗机构的条件

第五条 区级卫生行政部门或新型农村合作医疗管理部门负责本行政区域内定点医疗机构的确定、管理和监督指导工作。

第六条 申请定点医疗机构采取自愿的办法，但必须符合以下条件：

（一）村级定点医疗机构应符合《黑龙江省村卫生所建设指导标准》的要求，医务人员具备认症、处理简单伤病的能力。

（二）乡镇级定点医疗机构应符合卫生部《医疗机构基本标准（试行）》的要求，科室完整、具备急诊急救及常见病的诊治能力。

（三）区级定点医疗机构应符合卫生部《医疗机构基本标准（试行）》要求的综合（以下均指中西医、民族医）或专科医疗机构，科系完整，具备急诊急救及常见病、多发病的诊治能力，负责向上级医院转诊病人。

第三章 定点医疗机构的审批

第七条 资格申报。申报新型农村合作医疗定点医疗机构资格的医疗机构，应填写由省卫生厅统一制定的《新型农村合作医疗定点医疗机构申请表》，向同级卫生行政部门或新农合管理机构提出书面申请，并提供以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》；

（二）上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每次诊疗医药费、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均住院医药费等）；

（三）医院的基本状况、性质、法人代表、床位数、人员结构、医护比例、专科特色，房屋面积，设备设施。

第八条 资格审核。卫生行政部门或新型农村合作医疗管理机构负责组织由医疗、管理、财务等专家构成的定点医疗机构资格评审组，对医疗机构的申请和所提供的资料进行资格审核和实地考核。根据评审组的审核结果，确定入围的定点医疗机构。第九条 逐级备案。对已入围的定点医疗机构实施逐级备案，区级拟批准的定点医疗机构要先向省、市级卫生行政部门及新型农村合作医疗管理机构征求意见，并在省、市两级备案。

第十条 签订协议。卫生行政部门或新型农村合作医疗管理机构要与定点医疗机构签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核与控制措施、优惠政策、处罚等，并明确双方的权力、义务和违约责任，原则上协议有效期为1年。

第十一条 悬挂标识。已签定协议的医疗机构由同级卫生行政部门或新农合管理机构负责向社会公示，公示后无其它异议的医疗机构为正式定点医疗机构，并悬挂“定点医疗机构”标识。

第四章 定点医疗机构的管理

第十二条 日常管理

（一）挂牌服务。新型农村合作医疗定点医疗机构应悬挂定点医疗机构标识，设有新型农村合作医疗就医及医药费报销流程，设有独立的新型农村合作医疗结算窗口。大厅设有新型农村合作医疗宣传板、参合农民常用药品价格、常用诊疗项目等公示板。

（二）配备人员。定点医疗机构内部要设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理机构共同做好医疗服务管理工作。

1、工作职责。

（1）审查本院新型农村合作医疗有关医疗服务行为是否符合有关规定；

（2）按要求做好各项登记，参加新型农村合作医疗患者（以下简称参合患者）的医疗费用，病案要单独分类管理；（3）对区域内参合患者的医疗费用进行初步审核和补偿资金的垫付及相关优惠正常的补偿。

（4）负责对参合患者出院时提供相关的医疗文件；

（5）负责月或季报表的填写及相关信息、数据的上报工作；（6）接受新型农村合作医疗管理机构相关知识的培训；（7）定点医疗机构的管理人员及医务人员要熟练掌握合作医疗的相关政策和业务知识，参合患者入院后，对就诊人员必须核对《新型农村合作医疗卡》，身份证及相关证件，做到人、卡相符，对冒名就医的，医务人员有权扣留其《新型农村合作医疗卡》，由定点医疗机构上缴到新型农村合作医疗管理机构。各定点医疗机构的职能科室要跟踪了解患者住院治疗情况，查处违规现象。

（三）实施“协议制”区内定点医疗机构就医的参合患者，医疗机构要与参合患者签署就医协议，协议的宗旨是让参合患者在熟悉，了解补偿方案、报销比例及目录内用药的前提下就医。

（四）实施“清单制”，定点医疗机构要实施“一日清单制”，要将参合患者每日住院的费用清单告知参合患者，并由参合患者签字后生效。

（五）实施“垫付制”，定点医疗机构对参合农民的住院费用进行初步审核，按照补偿方案计算补偿的费用，并直接支付参合患者的补偿费用。定点医疗机构要将垫付的资金票据定期到区合作医疗管理办公室统一进行审核。审核合格后的票据由合作医疗管理办公室上报财政部门，财政部门审核批准后，再通过银行支付到定点医疗机构的账户上。

（六）实施“一卡制”。参合患者在区域内就诊要实行“一卡通”，即参合患者凭合作医疗卡可在区域内任何定点医疗机构就诊。

（七）严格物价。各级各类定点医疗机构必须严格执行省价格管理部门制定的医疗服务和药品的价格标准。

（八）让利农民。各定点医疗机构应当根据各自的实际情况，制定优惠政策和措施，为参加合作医疗患者提供部分检查和治疗项目减免政策和优惠待遇，让利于参合农民。

（九）加强培训。要加强对本院内直接为参合农民提供医疗、护理和辅助检查等服务人员的培训工作，使其全面了解和掌握新型农村合作医疗的有关政策和标准，严格按照规定提供相应的诊疗服务。

（十）和谐发展。上级定点医疗机构要加强对下级定点医疗机构的技术指导；乡（镇）定点医疗机构要加强对村级定点医疗机构的技术指导和业务管理，积极推进区、乡、村卫生服务的纵向合作，提高村级定点医疗机构的服务能力，促进各级定点医疗机构的和谐发展。

第十三条 就医管理

（一）定点医疗机构医务人员要热情接待参合患者，实行首诊负责制。严格掌握参合患者的入、出院指征，做到因病施治，合理检查，合理用药。定点医疗机构应当严格执行卫生部及省卫生行政部门指定的技术标准、操作规程，确保医疗安全。

（二）定点医疗机构要按照合理检查的原则，对参合患者科学合理的进行辅助检查与治疗，能用简单仪器的不用复杂仪器，能做单项检查的不做多项检查，严禁过度检查和重复检查。控制使用CT、MRI等大型医疗仪器和设备进行检查，并确保阳性率达70%以上。

（三）定点医疗机构必须执行《国家基本药物目录》和《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》，乡、村两级定点医疗机构主要以使用《国家基本药物目录》为主；市、区级定点医疗机构在诊疗过程中应控制贵重药品的使用，特殊情况必须使用《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》外的药品时，要征求患者家属的意见，并由家属签字同意，同时由患者家属门诊自行买药，定点医疗机构要自觉控制“自费药品的使用。

（四）定点医疗机构用药应当遵循“梯次给药”的原则，使用同类药品时，应当由低到高，逐步选用。抗菌药物要按照分级使用的原则，优先使用一线药物，确因病情需要，再选用二、三线药物。

（五）积极推广和使用中药饮片和中成药，发挥中医药，民族医药的优势。定点医疗机构要在服务中积极推广和使用中医适宜技术为参合患者治疗疾病，降低医疗费用。

（六）定点医疗机构要严格执行省卫生厅制定的“大额医疗费用申报制”。要求成立组织，自行制定切实可行的控费措施，严格控制医药费用的不合理上涨，不乱收费，多收费，严格遵守大额费用申报制。大额费用申报的额度：县级定点医疗机构住院费用超过4000元、乡级定点医疗机构住院费用超过1000元时，必须向新农合管理机构进行申报，新农合管理机构将对大额患者进行跟踪核查。在此之后的治疗中，达到本数额的倍数必须再次申报。医疗机构如果不进行申报，那么超出规定的费用由医疗机构自付。不得将新型农村合作医疗支付范围外的项目变通为范围内项目，更不允许分解到其他项目中。

（七）各定点医疗机构要建立健全新型农村合作医疗诊疗登记管理制度，规范门诊和住院病历书写。住院病历首页要有患者的联系电话、亲属电话；初步诊断和确定诊断要明确；住院费用要准确详实；要有长期、临时医嘱及护理记录。

第十四条 转诊管理

（一）区域内定点医疗机构之间无需转诊，参合人员可在县区域内任何定点医疗机构就医，即“一卡通”制度。经同意转诊到上级医院就诊的患者，可自主选择省级和市级定点医疗机构，出省患者需由省内定点的三级医院签署转诊证明，省外及省、市级定点医疗机构在各统筹地区内应为同一补偿比例。未经转诊或在非定点医疗机构住院的参合农民起付线500元，15%的比例补偿，2万元封顶。

（二）需要向市以上医疗机构转诊的范围：

1、区级定点医疗机构无法确诊的疾病；

2、区级定点医疗机构无条件治疗的疾病；

3、危、重、急病人需转往上级定点医院救治的。

市以上定点医疗机构接受经区级合作医疗管理办公室授权的定点医疗机构转诊及急诊入院的参合患者，转诊的病人应由定点医疗机构上报合作医疗管理办公室备案。

（三）需要续补转诊手续的范围：

1、危、重、急病人直接入住市以上定点医疗机构或其他医疗机构救治的；

2、在区外务工的参合农民因病入院的；

以上两种患者在入院后，要有家属在5日内同参合地区合作医疗管理部门或乡镇卫生院、乡村医生取得联系，由合作医疗管理部门进行登记备案，并告知相关要求，以便事后报销。

第十五条 补偿管理

（一）区域内的定点医疗机构要全部实行垫付制。逐步推进省、市级定点医疗机构垫付制的进程，有条件的省、市级定点医疗机构也可以同区新型农村合作医疗管理机构达成协议，开展参合农民住院费用的补偿工作。

（二）区新型农村合作医疗管理机构要及时与定点医疗机构结算医疗费用，对于定点医疗机构支付给患者的不合理补助资金，一经核实，由定点医疗机构自行负责。

第五章 定点医疗机构的监督与考评

第十六条 区级卫生行政部门和新型农村合作医疗管理机构要加强对定点医疗机构服务和管理工作的监督检查，与有关部门密切配合，并逐步建立社会评议监督制度。

第十七条 实行定点医疗机构考核制度。由卫生行政部门及新型农村合作医疗管理机构组织相关人员对定点医疗机构进行综合考核。综合考评采取定期检查与不定期抽查相结合的办法。不定期抽查要根据参加新型农村合作医疗农民投诉和工作中发现的问题随时进行。

第六章 罚则

第十八条 对违规及考核不合格的定点医疗机构，实施协议处罚、限期整改、取消定点资格等处罚。

协议处罚：是按照卫生行政部门或新农合管理机构同定点医疗机构签署的协议对违规的定点医疗机构进行处罚；

限期整改：对违规的定点医疗机构限定整改日期，并经检查整改合格后，方可继续收治新农合患者； 取消定点资格：取消资格期间不能收治新农合患者，被取消资格的定点医疗机构2年内不能申报新型农村合作医疗任何定点资格，需在处罚期满检查合格后才能重新申请。

第十九条 对有下列情况之一的定点医疗机构，由区卫生行政部门或新农合管理机构视情节轻重给予协议处罚、限期改正、取消定点资格等处理，对单位领导和当事人按有关规定进行处理。

（一）将未参加新型农村合作医疗人员的医疗费列入新型农村合作医疗基金支付范围的；

（二）将新型农村合作医疗不予支付的费用列入新型农村合作医疗基金支付范围的；

（三）违反新型农村合作医疗用药规定和诊疗规定的；

（四）违反收费规定，擅自提高收费标准，增加收费项目和不执行药品价格政策的；

（五）以造假方式等套取合作医疗资金的；

（六）违反新型农村合作医疗法律和法规及有关规定的其它行为；

第二十一条 区级卫生行政部门及合作医疗管理机构对全区范围内各级定点医疗机构进行检查或抽查，对问题严重的定点医疗机构可直接进行处罚。

第七章 定点医疗机构的标识

第二十一条 全省各级定点医疗机构要采取统一标识，省、市、县级新型农村合作医疗定点医疗机构的标识为60×40cm²的铜制牌匾，村级为40×20cm²的铜制牌匾。定点医疗机构需将牌匾悬挂于本机构外部最明显的地方，便于参合农民监督。定点医疗机构被取缔后由同级合作医疗管理机构负责予以收回。

第八章 其它

第二十二条 本规定由区合作医疗管理机构负责解释。第二十三条 本规定自发布之日起施行。

第四篇：东莞社会保险定点医疗机构协议管理办法

东莞市社会保险定点医疗机构协议管理办法

（征求意见稿）

（一）满足参保人的就医需求，为参保人提供规范便捷的服务；

（二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化配置;

（三）符合深化医疗卫生体制改革的要求以及我市基金运行实际和管理的要求；

（四）动态管理，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。标准，其中医师人数是指 不得确定为定点医疗机构：

（一）以弄虚作假等不正当手段申请定点医疗机构，自发现违规行为之日起未满3年的；

（二）原定点医疗机构被终止或解除服务协议，自终止或解除服务协议之日起未满3年的；

（三）原定点医疗机构停业或者关闭后未按规定向市社会保险经办机构报告，自发现之日起未满3年的；

（四）有违法违规行为，或正在接受调查处理的；

（五）市社会保险行政部门规定的其他情形。

（三）社会公示：市社会保险经办机构将通过核实的名单通过社会保险官方网站等渠道向社会公示，公示期为5个工作日。

（四）签订协议：公示期内未收到举报或者收到举报但经核查不影响定点的医疗机构，在10个工作日内与市社会保险经办机构自愿签订服务协议。

（五）信息公开：签订服务协议后，市社会保险经办机构向定点医疗机构发放社会保险定点医疗机构标牌，并将服务协议签订情况向社会公布，同时报送市社会保险行政部门。

由于医疗机构方面的原因导致未在规定时限内完成以上工作的，视为自动放弃定点医疗机构申请。

（一）严格执行社会保险政策及有关规定，履行服务协议，开展社会保险医疗服务工作；执行卫生行政部门制定的规章、政策和医疗质量标准。

（二）建立与社会保险管理、服务协议要求相适应的内部管理制度和社会保险管理组织，定点医疗机构应内设社会保险专职管理机构，指定一名单位领导负责并配备专职管理人员，其中500张床位以上医院配备社会保险管理人员不少于3人，300张床位以上医院配备不少于2人，其他医院至少配备1人；其他定点医疗机构应指定专人负责社会保险管理工作，并有单位领导分管，负责本单位的社会保险管理工作，配合市社会保险经办机构的监督管理和考核工作，同时建立社会保险信息联络人制度，专人负责社会保险有关信息及文件的收发落实工作，保证社会保险医疗服务有关业务的正常运作。

（三）定点医疗机构必须具备开展社会保险业务所需的医疗业务管理信息系统、设备和网络，按规定要求做好社会保险信息系统的维护、对接、录入、联网结算等工作。信息系统软硬件出现故障应按照相关运维规范及时报告处理，并做好应急处置工作。积极配合市社会保险经办机构开展异地就医联网结算和社会保险自助服务系统建设等各项工作，并保证系统及设备正常运行和网络安全。因设备故障未能办理社会保险医疗待遇现场核付的，应在参保人出院15天内且恢复正常运行后，为其补办医疗保险待遇核付手续。

（四）严格按规定将实际发生的诊疗信息、费用明细、病案首页、出院小结、出院诊断ICD编码等信息，真实、完整、及时上传至社会保险信息系统。对参保人的医疗费用相关资料要规范管理，并按要求及时、准确地向市社会保险经办机构提供参保人医疗费用的发生情况以及与费用审核、检查监督等相关的资料和数据，参保人的处方、检查、治疗、费用单据等按规定妥善保管，确保业务资料、财务资料、采购资料及数据与社会保险结算记录一致。

（五）严格遵循保障基本医疗、因病施治、合理整治、合理用药的原则，遵守诊疗规范和处方管理办法等相关规定，按照诊疗规范采取适宜的技术和服务，确保社会保险基金的合理使用，遵守社会保险用药范围、诊疗项目及服务设施有关政策规定，优先使用社会保险范围内药品、诊疗项目及医疗服务设施，执行自费项目使用告知制度和（住院）参保人知情确认制度，按规定为参保人提供外配处方，不诱导参保人使用超出基本医疗的高价服务及外购医药用品，合理控制参保人医疗费用，切实减轻参保人个人负担。

（六）根据本医疗机构服务能力及参保人数量，为参保人提供相应的医疗服务与管理资源，建立基本医疗服务区，优先为参保人提供合理的基本医疗服务；建立为参保人提供优质、高效服务的途径，优化参保人就医、转诊、免费预约等服务流程。按照国家和省异地就医结算和管理有关规定，做好异地参保人的就医结算工作。

（七）严格执行社会保险各项管理规定，在参保人挂号、就诊、住院及办理社会保险相关待遇核付时，应认真核验参保人的社会保障卡、身份证等有效身份证明，确认其参保身份，对参保人身份有疑问的不能办理社会保险相关待遇核付，并及时报告市社会保险经办机构处理。

（八）严格执行首诊负责制、逐级转诊、双向转诊和等级医院的有关规定，严格按照转诊（院）条件和转诊程序办理参保人转诊（院）手续，合理控制转诊（院）率，不得对已入院的参保人分解住院、分解费用、挂床住院、诊断升级等违规行为，不得无故拒绝和推诿参保人。

（九）向参保人宣传社会保险政策、法规，在医疗场所显要位置设立社会保险政策宣传栏，张贴社会保险有关操作规程等宣传资料，遵守信息公开制度，畅通参保人咨询、投诉渠道。

（十）加强对医务人员的管理及社会保险知识培训，建立收费项目代码管理制度，由相关专业人员负责社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围等收费项目代码管理工作，确保准确执行社会保险支付标准。

（十一）积极配合因突发性疾病流行和自然灾害等造成的大范围急、危、重病人救治。

（十二）执行医疗保险特定门诊有关规定，定点医疗机构应按照特定门诊病种目录及诊断标准严格把关，不属于病种目录内或不达到特定门诊申报标准的，不得为参保人办理特定门诊疾病诊断证

明；与其批复的特定门诊病种诊治相关的基本医疗费用按特定门诊办理医疗保险待遇核付，与特定门诊疾病无关或医疗保险范围外的医疗费用不能按特定门诊办理医疗保险待遇核付。

（十三）定点医疗机构在社会保险医疗费用清算结束之后，应当及时按规定核销清算不予支付的医疗费用，不得虚挂往来账户。

（十四）定点社区卫生服务机构应严格按照卫生行政部门相关规定，完成与参保人的家庭医生签约服务和履约服务。定点社区卫生服务中心应负责辖区内定点社区卫生服务站的社会保险医疗日常业务管理和费用结算工作，各定点社区卫生服务站在本镇（街）定点社区卫生服务中心的指导下完成社会保险相关工作。

（十五）遵守国家、省和市有关定点医疗机构管理的其他规定。接经门诊转往本省异地就医结算平台的本省省会三级医疗机构的，不计入医院转院指标；对超出本市诊疗能力范围且未在本市定点医院住院的危重患者，本市三级定点医院可直接经门诊转往本省异地就医结算平台的本省省会三级医疗机构的，不计入医院转院指标。

（三）对无充分理由把本医院有条件和能力诊治的参保人推转到其他医院的，转出参保人发生医疗费用由转出定点医院承担;定点医院在参保人未达出院指征的情况下，将其转至本院及其他定点医院进行门诊转院的，经市社会保险经办机构核实后，计入原住院医院的转院指标；确需转院的，应严格按照转院条件及转院程序办理，并将转院率控制在规定范围内。

（五）将社会保险基金支付范围外的医疗费用，或由参保人个人支付的医疗费用纳入社会保险基金支付的；

（六）转诊（院）参保人就诊信息与转诊信息不相符，仍为其办理社会保险待遇核付的；

（七）将未按规定办理社区转诊的参保人按转诊进行处理、造成不良社会影响的；

（八）违反特定门诊相关规定，为不符合条件的参保人出具特定门诊申报资料；

（九）以本市定点医疗机构名义进行任何商业性广告宣传的；

（十）为参保人提供社会保险服务时，出现责任事故并造成不良社会影响的；

（十一）无正当理由拒绝为本市参保人提供相应合理的社会保险服务，或拒绝为参保人提供合理处方外配服务的；

（十二）不按规定维护信息系统，或不按规定做好收费项目代码管理的；

（十三）其他违反社会保险政策或者服务协议约定，情节轻微的行为。

（一）不配合市社会保险行政部门或经办机构监督管理，或不能及时、准确地向市社会保险经办机构提供参保人医疗费用的发生情况以及与费用审核、检查监督等相关的资料和数据的;

（二）被限期改正，期满仍不符合整改要求的；

（三）因违规被责令限期改正后，仍不能达标的，或违规情节严重的；

（四）擅自为未签订服务协议的下设机构、科室或其他医疗机构开展医疗保险记账或各种社会保险待遇核付业务的；

（五）盗用他人参保信息办理社会保险待遇核付或用伪造病历虚假住院等手段骗取社会保险基金的；

（六）用误导、欺骗等不正当手段诱导参保人就诊的；

（七）虚开、买卖、转让医疗收费票据的；

（八）有影响社会保险信息系统安全行为或存在信息安全隐患的；

（九）其他造成社会保险基金较严重损失的违约行为；

（十）违反卫生行政部门相关规定，情节严重的。

（三）定点医疗机构出现被撤销、关闭或停业6个月以上等情况的；

（四）续签协议时，不愿意继续履行服务协议或不按服务协议条款执行的；

（五）拒不履行社会保险部门的处理决定或整改要求的；

（六）服务协议有效期内累计两次因违规被暂停服务协议的 ；

（七）《医疗机构执业许可证》等证件过期失效，仍继续经营的；

（八）将定点医疗机构或科室承包、出租、出售给其他单位或个人经营的；

定点医疗机构或其相关科室、工作人员违规被处理的，应配合市社会保险经办机构做好对参保人的宣传解释和善后服务工作。

位、服务对象、医院等级、社会保险医疗服务管理人员、住院床位数等主要信息变更的，应当在卫生行政主管部门办理变更手续后，1个月内持有关证明材料到市社会保险经办机构办理相关变更手续；超过1个月未到市社会保险经办机构办理变更手续的，自发现之日起停止其医疗费用结算业务，暂停服务协议，并责令限期整改；逾期不改正或超过6个月未到市社会保险经办机构办理变更手续的，终止服务协议。

办理变更手续后符合定点医疗机构确定条件的，可继续履行服务协议；不符合条件或服务协议有效期内法定代表人和设置单位均有变更的，终止服务协议。

务协议满一年的定点医疗机构，参加分级管理评定并确定级别；未满一年的，参加评定但不定级别。根据评定结果，将定点医疗机构分别确定为AAA级、AA级、A级、无级别四个等级，等级评定标准如下：

（一）同时符合以下条件的定点医疗机构评为AAA级：连续履行服务协议满三年或以上；评定得分达到950分或以上；上评为AA级或以上；按评定得分从高到低顺序选取排名不超过全部参评定级定点医疗机构总数的15%（若出现评定得分相同的情况，再按上得分从高到低排序，依此类推，下同）；

（二）同时符合以下条件的定点医疗机构评为AA级：评定得分在800分或以上；按评定得分从高到低顺序选取排名不超过全部参评定级定点医疗机构总数的60%；

（三）不符合本条 行，有效期至2022年12月31日。《印发〈东莞市社会保障局 东莞市卫生局社会医疗保险定点医疗机构管理实施办法〉的通知》（东社保〔2014〕7号）、《关于进一步加强和完善我市社会保险定点医疗机构分级管理的通知》（东社保〔2016〕48号）自本办法实施之日起废止。本市其他定点医疗机构管理文件与本办法相抵触的，以本办法为准。

第五篇：社会保险定点医疗机构医疗服务协议书

深圳市社会保险定点医疗机构

医疗服务协议书

甲方：深圳市社会保险基金管理局 乙方：

为保障我市社会保险参保人的医疗待遇，促进社会保障及卫生事业的发展，根据国家《工伤保险条例》(国务院令第375号)、《广东省工伤保险条例》（广东省第十届人民代表大会常务委员会公告第24号）、《深圳市社会医疗保险办法》（深府令180号）、《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》（深府[2007]164号）、《深圳市直机关、事业单位家属统筹医疗管理办法》（深社保发[1999]68号）及其相关配套文件和其他社会保险规定，经乙方申请，甲方审核确定乙方（乙方下属门诊部或社康中心的约定名单详见附表）为社会保险定点医疗机构。甲乙双方约定医疗服务的社会保险险种为：、、、、，共 项。经双方协商一致，签订如下协议。

第一章 总 则

第一条 甲、乙双方应严格贯彻执行国家、广东省和各定点医疗机构所在地关于社会保险、医疗、卫生、物价、药品的有关规定，严格执行《深圳市社会医疗保险办法》及其相关配套文件、工伤保险、生育医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险（以下简称少儿医疗保险）、机关事业单位家属统筹医疗保险（以下简称统筹医疗保险）各项政策、规定和本协议条款。

第二条 甲、乙双方均应对本机构工作人员进行社会保险相关政策的宣传、教育，督促其自觉遵守社会保险各相关规定。

同时承担本机构用户端范围内系统升级及维护的相关费用。

第十条 乙方应按照社会保险管理规定和医疗服务需求，及时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院基本情况等信息库进行更新和维护。发生问题及时处理，当月数据、账目当月结清，做到日清月结；按月上传病历首页，及时准确上传、下载各有关数据，向甲方提供确定或调整费用结算标准所需的各类资料和数据，保证传送数据与实际发生费用数据的一致性和准确性，保证电脑系统正常运行。乙方应提供输入密码的小键盘，以供参保人输入社会保障卡密码。

第十一条 甲方有权对乙方执行相关规定和本协议条款的情况进行监督检查；可以通过媒体将乙方为参保人提供医疗服务的情况向社会通报。

第二章 参保人就医服务管理

第十二条

乙方在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格实行首诊负责制和坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。

第十三条 乙方应执行医疗物价公示制度，向参保人提供形式多样的价格和费用查询服务。在本机构显要位臵通过多种方式公布基本就诊流程，设臵社保宣传栏、投诉箱和本机构社保咨询电话等，将主要政策、规定、本协议的重点内容及主要医疗服务项目和药品的计价单位、执行价格、定价文件依据以及单独收费的千元以上医用材料名称、生产厂家、计价单位、执行价格等向参保人公布。

第十四条 乙方为参保人提供医疗服务时，应在挂号单上打印参保人的社会保险参保类型；所有社会保险处方单应填写参保人的社会保障卡电脑号或卡号；社会保险处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号；血液透析病人的门诊血透治疗病历中还应同时保存本人社会保障卡和身份证复印件。社会保障卡一次刷卡只能记录一次消费，不得记录

合理诊疗。

对因病情需要转诊到结算医院外定点医疗机构门诊就诊的，转出医院医生应告知参保人，在转入医院就诊时须由接诊医生于转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章，无接诊医生签字并盖医生代码章的，发生的费用不予报销。转入医院接诊医生应在转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章的同时，坚持因病施治、合理治疗。如发生过度治疗行为，经调查核实，将对接诊医生过度诊疗费用按本协议第七十六条规定处理。

第十八条 乙方应妥善保存所发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、检查报告单等单据；其中离休人员、一至六级残疾军人、门诊大病参保人、参保人门诊医疗账户用于支付父母、配偶及子女门诊医疗、综合医疗保险参保人社康就医、农民工医疗保险和住院医疗保险参保人绑定社康就医的门诊处方、治疗单、检查报告单等，乙方应分类存放，甲方不定期进行专项检查。

第十九条 乙方应建立社会保险补记账、退账系统。在错、漏记账以及电脑系统或社会保障卡不能正常记账的情况下，在对社会保险参保人做好说服解释工作的同时，采取让参保人先交现金然后退费记账等应急措施，为参保人办理补、退手续，保障参保人的正常就医。

第二十条 参保人在缴纳制卡费用至领取社会保障卡期间，发生门诊费用的，先行现金支付，待领取社会保障卡后，持相关资料到就医的定点医疗机构或绑定结算医院进行现金报销；发生住院费用的，乙方应核验身份证与本人是否相符，并复印身份证存放病历中，出院时已领取到社会保障卡的，直接在就医的乙方办理补记账手续；出院时未领取到社会保障卡的，先垫付足额押金，待领取到社会保障卡后，到就医医院办理补记账手续；办理补记账手续时，乙方应核对该参保人费用发生时的社保待遇，无待遇变化等特殊情况的，按规定办理应由社保基金支付费用的补记账手续；如参保人待遇及享受时间等发生变化的，则由甲方按社保相关政策审核报销。

病人出院时，乙方确认人卡相符后，应在社会保障卡复印件上填写“人卡相符”字样。

符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，乙方应在病历记录中客观记录参保人受伤的时间、地点及原因，描述受伤过程（必要时附证明材料）。

第二十五条 参保人出院后，乙方认为由于疾病原因确需在10日内再入院的，由主诊医生开具入院通知书，经科主任签字同意、乙方医保办核准盖章，并在乙方医保电脑系统上进行“10日内住院登记”操作后住院。甲方不定期对乙方10日内再入院参保人的住院情况进行专项检查。

第二十六条 乙方在首次接诊工伤伤者时，应对受伤原因和伤情进行客观的记录（该登记资料不得随意更改）：要标明准确的接诊时间（且接诊时间需精确到时分）。在门诊治疗的伤者先交现金，治疗终结后到甲方核销工伤医疗费用；需住院治疗的（未认定工伤之前先交现金），工伤认定后凭甲方发出的《深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书》和《深圳市工伤保险工伤医疗住院结账单》进行记账；伤者出院后有关费用由乙方向甲方申报偿付。

需转市外诊疗或康复的，经市三级医疗机构或康复医疗机构开出的转诊证明，由市社保部门核准后，方可转往市外诊疗或康复。

第二十七条 乙方为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，应严格按照甲方规定的生育医疗保险支付范围记账。对符合计划生育政策的生育医疗保险参保人，在本市定点医疗机构就诊时，根据疾病类型需提供以下资料方可记账，并由乙方留存资料复印件和计划生育证明原件（由深圳市计划生育部门开具，全市统一版本）：

（一）产前检查、分娩住院、终止妊娠手术（14周以上）、输卵管复通术、输精管复通术需提供：本人社会保障卡、身份证、结婚证和计划生育证明。

（二）放臵宫内节育器和皮下埋植避孕剂、取出宫内节育器和取出皮下埋植避孕剂、输卵管绝育术、输精管绝育术、终止妊娠手术（14周以

转诊审核申请表》或《深圳市社会医疗保险参保人到广州定点医院就医介绍信》，按规定对参保人住院医疗费刷卡记账，记帐比例不降低；

（二）参保人未持有有效的市外就医手续（急诊抢救除外），对其住院医疗费按规定刷卡记账，记帐比例降低20个百分点；

（三）参保人住院应采用电脑记账支付。无特殊原因不得将可以记账支付的费用让参保人先垫付现金后回深圳社保局审核报销，由此引起的现金报销费用，总结算时纳入乙方当年住院费用核算，同时纳入信用等级评定。

第三十二条 参保人在乙方就医时发生医疗事故的，经鉴定乙方负主要责任或完全责任的，乙方应在鉴定确认之日起15日内书面通知甲方，由此引发的医疗费用应由乙方承担，已经医保记帐的费用从医保偿付款中扣减。

第三章 诊疗项目服务管理

第三十三条 乙方应严格执行各定点医疗机构所在地物价部门制定的各项医疗服务价格标准。深圳市营利性定点医疗机构，根据深圳市物价部门制定的非营利性医疗机构四个不同收费档次以及深圳市卫生局《关于确定我市非营利性医疗机构医疗收费执行档次会议纪要》（2007年第三期）的有关规定，按所属同类档次收费。

第三十四条 为参保人提供记账的诊疗项目为：符合《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》（深劳社规【2008】24号）及物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目。

第三十五条

在签定本协议之后开展的属于社会保险支付范围内的诊疗项目（包括大型医疗设备检查治疗项目，以下简称“门诊特检项目”），乙方应按《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》及《深圳市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法》（深劳社规[2008]25号）的规定向甲方申请纳入社保记账范围。甲方可根据区域卫

（三）急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗，但在10个工作日内（告知工伤员工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目，未补办的由医院承担费用。

第三十九条 乙方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗。住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单，写明病情需要，科主任签字医保办核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销；乙方应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送，纳入当次住院费用一并结算。

第四十条 乙方应严格遵循诊疗规范和国家药品监督管理局关于医疗器械分类规则的规定，病历中使用的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料，应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条型码或标签。

第四章 药品管理

第四十一条 甲、乙双方应严格执行国家、广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录、深圳市地方补充医疗保险用药目录（以下简称社保药品目录），严格执行定点医疗机构所在地物价部门制定的各项关于药品的政策规定。深圳市营利性定点医疗机构应执行深圳市非营利性定点医疗机构的价格政策。

甲方按以上原则对乙方提交的药品进行准入，不包含对药品商品名与社保统一名称的对应及价格的核定，如发生不符合规定的药品费用，甲方不予支付。

第四十二条

乙方生产的医院制剂，必须符合国家、广东省关于医院制剂的相关规定，并按照《深圳市社会医疗保险用药管理办法》（深劳社

（二）尘肺特殊用药: 克矽平、抗矽、羟基喹哌、柠檬酸铝；

（三）三氯乙烯剥脱性皮炎用药: 肤必润、素高捷疗；

（四）其他职业病基本用药。

第四十八条 如发现乙方有出售假、劣药品或过期药品的，一经核实，甲方拒付相关费用，同时根据社会保险相关规定和本协议作出处理，并向定点医疗机构所在地药品监督管理局等有关行政执法部门反映，追究相应责任。

第五章 费用结算

第四十九条 乙方应严格按照社会保险相关规定的各类项目（包括普通门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等）的记账比例记账。甲方按月支付乙方各类已核准应支付费用总额的95%，其余5%根据《深圳市社会医疗保险费用结算办法》（深劳社规[2008]7号）和《深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》（深劳社规[2008]26号）等办法进行总结算（总结算均以一个医保为结算单位）。农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。市外定点医疗机构参照当地社保机构的信用等级评定结果进行总结算。

甲方应加强与财政部门的沟通和配合，确保对乙方的应支付费用及时到账。

第五十条 乙方应根据《深圳市社会医疗保险费用结算办法》等规定于次月10日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送甲方，申请费用结算。上报资料包括：社会保险医药费用结算申报汇总表、社会保险门诊和住院记账汇总及各单项报表等。乙方未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的，由乙方承担责任。乙方有特殊原因不能及时上报材料，应及时向甲方通报。

乙方如需更改结算偿付资料（如：开户银行、银行账号、收款单位等），3第五十三条 甲方对乙方门诊特检费用实行总量控制，控制指标为参保人全年特检总费用（包括20%自付部分）与全年门（急）诊人次的比值（简称“门诊特检费用标准”）。门（急）诊人次按同一参保人在同一医院就诊4小时内所有的划账记为一个门诊人次计算。

经测算确定乙方门诊特检费用标准为 元。

甲方每月按门诊特检费用标准核算乙方门诊特检项目费用，超标准部分当月不予支付，以当月标准额中的记账部分（门诊特检费用标准×当月4小时门诊人次×医保记账/医保合计）作为应支付总额；当月未超标的，以实际记账费用作为应支付总额，每月支付应支付总额的95%。

第五十四条 甲方对乙方参保人住院医疗费用偿付，采取按住院次均医保总费用标准偿付的方法（部分长期住院的精神分裂症病人采取按病种标准包干方式结算的除外）。住院次均医保总费用标准包含普通住院次均医保费用标准、病种摊入住院次均医保费用标准、超3倍摊入住院次均医保费用标准、特材摊入住院次均医保费用标准。

（一）普通住院次均医保费用标准：病种之外疾病发生的费用按普通住院次均费用标准结算，采取同类型、同级别医院标准一致的原则，计算近三年普通住院医保费用（特材、超3倍除外）平均值作为标准。

（二）病种摊入住院次均医保费用标准：每家医院病种住院次均医保费用在该院普通住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上的，纳入病种结算。

病种摊入住院次均医保费用标准=（病种住院次均医保费用-普通住院次均医保费用标准）×病种住院人次÷医保住院总人次

（三）超3倍摊入住院次均医保费用标准：按普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院的医保费用超过乙方普通住院次均费用标准3倍的，超出部分的90％，按服务项目结算，其余的10％纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范围。

超3倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通住院次均费用标准3倍

5的医疗费用，应控制在参保人住院医疗总费用的 %以内。

第五十八条 经测算，核定乙方住门比标准为，其中门（急）诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生的所有划账记为一个门诊人次计算。

门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。

所有生育医疗保险参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。第五十九条 医保住院人次核定：

（一）月结算：

每月实际住院人次低于当月标准支付住院人次（当月4小时门诊人次×住门比）时，每月支付住院人次=当月实际住院人次；

每月实际住院人次超过当月标准支付住院人次时，每月支付住院人次=每月标准支付住院人次。

（二）总结算：

全年实际住院人次低于全年标准支付住院人次（全年4小时门诊人次×住门比）时，全年支付住院人次=全年实际住院人次；

全年实际住院人次超过全年标准支付住院人次时，全年支付住院人次=全年标准支付住院人次。

第六十条 医保住院费用核定：

（一）月结算：

每月普通住院、病种住院实际医保人次费用低于标准的，按当月实际住院医保记账费用支付；超过住院次均医保标准费用时，按每月标准支付住院费用支付。

每月标准支付住院费用=每月支付住院人次×平均住院人次费用标准×医保记账/医保合计

（二）总结算：

实际住院医保总费用（含月结算时已扣减的超标准费用，下同）

7院次均医保费用标准以上部分的10%，纳入结算医院农民工普通住院次均医保费用标准总结算，但不重复支付。

第六十三条 乙方为深圳市外定点医疗机构的，甲方对其住院费用偿付标准，以当地医疗保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准，结合地区差异适当调整。

第六十四条 甲方对乙方少儿医疗保险住院费用采用单元结算方式。双方根据测算结果，经协商确定乙方年住院次均费用标准（含起付线）为 元。

（一）住院次均费用标准（含起付线）包括诊金、深圳市基本医疗保险用药目录内药品和广东省增加的儿童用药、深圳市基本医疗诊疗项目范围内项目和部分少儿适用诊疗项目、血费、各类一次性医用材料、千元以上一次性医用材料和特材（包括心血管内导管、心血管内支架、心脏血管内球囊、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工心脏瓣膜）可支付部分费用（以下简称“少儿医保费用”），不包括地方补充医疗保险支付范围的药品和项目费用、社会医疗保险不支付范围项目的费用及少儿医疗保险不支付范围项目的费用。

（二）住院人次包括符合入院标准实际住院的少儿参保患者人次数和由医院转往外地治疗的少儿参保患者人次数。

（三）甲方对乙方的住院次均费用标准按月执行，总结算。参保人一次住院的少儿医保费用超过乙方住院次均费用标准3倍以上的，按基本医疗保险的结算办法结算。总结算办法参照本协议第六十条执行。

第六十五条 工伤保险伤者住院记账费用每月结算一次，乙方于每月10日前将上月工伤保险参保伤者住院结账单、费用明细清单、医疗发票、已核准的所有核准单（表）等有关资料，报所属社保部门审核并扣除违规数额后，将符合工伤保险医疗管理规定的费用偿付给乙方，资料不齐致无法审核的费用甲方不予偿付。

9违规扣款项目及金额执行扣款；乙方及时反馈的，甲方应对反馈意见予以重视，并于接到反馈意见后的10个工作日内完成双方沟通并签字确认，甲方按双方沟通后的违规扣款项目及金额执行扣款。

第七十一条 甲方将本协议中对乙方的各项要求（包括费用控制指标）纳入对乙方执行社会保险规定的信用等级评定标准，评定项目及评分标准见深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法。

第七十二条 乙方为参保人进行检查治疗的收入不得与医生或科室收入直接挂钩，不得以任何形式发放开单费。乙方（含科室、门诊部或社康中心）不得将全部或部分社会保险支付范围内项目改为承包、转包、合作经营或独立经营核算等方式。乙方违反本条款规定，甲方有权拒付全部违规费用；情节严重造成社会保险基金损失的，甲方有权立即取消乙方（科室、门诊部或社康中心）的社会保险定点资格，单方终止本协议。

第七十三条 乙方对其下属门诊部或社康中心执行社会保险政策情况，负有监督、指导和管理的责任。下属门诊部或社康中心如果发生任何违反社会保险政策情形，甲方除对其做出相应处罚或取消定点资格外，还可追究乙方相应连带责任。经甲方批准挂靠的门诊部或社康中心，责任自负。

第七十四条

乙方在医疗服务过程中出现违反社会保险有关规定和本协议条款情形的，甲方除追回违规金额、拒付相关费用外，视情节轻重、违规次数、造成影响及基金损失程度，有权对乙方及其违规部门（科室、门诊部或社康中心）分别作出如下处理：警告、限期整改、通报批评、暂时中止或终止社会保险服务协议、承担相应违约金；同时可对违规事项直接责任人作出要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保险处方权等处理。情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理。

第七十五条

乙方有下列违规行为之一的，甲方根据其违规行为和违规情节，予以警告、限期整改或通报批评等处理，并纳入信用等级评定综合考评：

1处方医生名单及工号不全的。

第七十六条 乙方有下列违规行为之一的，应向甲方支付违规费用数额1倍的违约金：

（一）不严格执行《处方管理办法》、《深圳市社会医疗保险用药管理办法》和社会保险及本协议有关规定，超社保药品目录以及超出社保政策规定范围用药的；超量用药、重复用药、分解处方、给出院参保人超范围、超剂量带药的；对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；未按照《国家疾病临床诊断和治疗指南》使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的；

（二）应提供而不能提供处方、病历等检查所需材料的；

（三）使用社保支付范围外项目之前，未向参保人或家属征询意见并经其签名同意的；

（四）病历中各类（含会诊开出的）检查、治疗项目，不能提供明细清单的；病历（含血透病历）中未留参保人社会保障卡及身份证（正面）复印件、未填写“人卡相符”的；血透记录单背面未附收费收据的；因生育住院的病历里未附婚育相关证明材料复印件和计划生育证明原件的；参保人使用植入体内的医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的；外伤参保人的病历中无受伤经过描述或证明材料的；

（五）给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的；

（六）为生育医疗保险参保人提供医疗服务时，超范围记账的。第七十七条 乙方有下列违规行为之一的，应向甲方支付违规费用数额2倍的违约金：

（一）乙方工作人员未核验就诊病人社会保障卡、导致非本人社会保障卡发生医疗保险记账（即冒卡记账），造成社会保险基金损失的（由甲方检查发现的冒卡就医，除将记账改为自费外，乙方仍要承担相应违约金）；

（二）将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费，或将不可以

3账的；

（六）采取其他违规手段增加社会保险基金不合理支出的。第七十九条 甲方对乙方进行常规抽查发现乙方出现违规行为的，按照第七十六条、第七十七条、第七十八条规定进行违规处理；甲方对乙方进行全面检查发现乙方出现违规行为的，按1-3倍扣除违约金。

第八十条 在一个社会保险内，发生的非本人社会保障卡记账的，同一医生被有效投诉的门诊处方次数超过3例及以上、住院1例及以上或被新闻媒体直接报导影响较大经查属实的，甲方可对该医生作出如下处理：要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保险处方权等。

甲方应建立对乙方核验社保卡通报表扬制度，在一个医疗保险内，乙方将保存好的冒卡就医原始材料提交甲方，甲方对典型事例进行通报表彰。

第八十一条

乙方被暂时中止或终止社会保险协议的，分别扣除与社会医疗保险服务质量挂钩5%医疗费用的50%或100%。

第七章 争议处理

第八十二条 本协议执行过程中如发生争议，可以向深圳仲裁委员会申请仲裁。

第八章 附 则

第八十三条 本协议有效期自二○一○年七月一日起至二○一二年六月三十日止。双方签字盖章之日起生效。

本协议未尽事宜，双方可以换文的形式进行补充，经双方签字盖章确认后，与本协议具有相同法律效力。

第八十四条 甲方与乙方之间签订的劳动能力鉴定事宜按补充协议的规定执行。

5附件：

甲方核准乙方医疗保险可记帐门诊大型医疗设备检查治疗项目

1、心脏彩超（UCG）

2、活动平板心电图(ECG-ETT)

3、动态心电图(HOLTER)

4、X-射线计算机断层扫描(CT)

5、单光子发射计算机断层显像(SPECT)

6、核磁共振成像(MRI)

7、颅内多普勒血流图(TCD)

8、体外震波碎石治疗肾、胆结石(ESWL)

9、高压氧舱治疗(HBO)

10、数字减影血管造影(DSA)介入检查治疗

11、伽玛射线（γ射线）立体定向治疗（Gamma Knife）。

乙方有上列十一项中的 项，共 个项目可以社会保险记帐。