2014年度定点医疗机构工作总结

第一篇：2014年度定点医疗机构工作总结

2014年度定点医疗机构工作总结

南京市社会保险管理中心：

贯彻医疗保险相关文件精神，响应南京市社会保险管理中心对定点医疗机构工作要求；现就2014年度自查结果作如下小结：

在上级部门的正确领导下，门诊部严格遵守国家、省、市的有关医保法律法规，认真执行医保政策。

一、高度重视、加强领导、有完善的医保责任体系

自门诊部成为医保定点医院以来，一直都在醒目位置悬挂医疗保险定点标识牌；在医疗保险中心的正确领导及指导下，建立健全了各项规章制度，同时建立了与基本医疗保险管理制度相适应的医院内部管理制度和措施，如医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊制度；定期在医院宣传栏中宣传基本医疗保险的政策法规，医保就医流程和各项收费标准，并在年初做好年度计划和年终做好年度工作总结；高度重视上级领导部门组织的各项医保会议，做到不缺席、不迟到、早退，认真对待医保中心布置的各项任务，并按时报送各项数据、报表。

二、医疗保险门诊病历及处方管理

门诊部自成立以来，一直提倡优质服务、设施完整、方便参保人员就医；严格执行诊疗护理常规，认真落实首诊医师责任制度及各项责任制度，强调病历诊断记录完整，对医生开出的处方和病历有专职人员进行整理归档；定期组织医生进行业务和职业道德培训，做到对病人负责从病人角度出发，不滥用药，针对病人病情，进行合理用药；

对就诊人员进行仔细的身份验证，杜绝冒名顶替就诊现象；对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并对病人提供费用明细清单。严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

三、药品使用

在药品的管理和使用方面，一是对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。二是严格执行药品目录的规定范围，不擅自扩大或缩小药品的使用范围，对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目，事先要征求参保人员同意。三是使用经药品监督部门检查无药品质量问题的药品。

2014年度在医保中心指导下为参保人员的服务逐步提高，并计划在2015年度加强自身建设，进一步完善中医药医疗服务条件，为参保人员提供更好的服务。

南京传统中医门诊部 2015年2月27日

第二篇：定点医疗机构工作总结

阜康市定点医疗机构定点零售药店 管理总结

为了进一步加强我市城镇职工基本医疗保险机构的服务管理，健全和完善管理制度，规范医疗机构的服务性行为，保证参保职工的合法权益，根据《昌吉州城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、零售药店管理办法》（昌州政办发[2003]8号），近年来我市积极采取各种措施，加强定点医疗机构、定点零售药店管理。

一、加强组织领导，确保监督管理到位。

我局定点医疗机构、定点零售药店，日常管理和重点检查考核相结合，每年定期考核成立由于药监、社保、审计、财政等部门参与的考核领导小组，由我局主要领导带队，对主要定点医疗机构的运行情况进行监管，日常工作由我局劳动保障监察大队负责，对定点医疗机构执行服务协议情况、社会保险缴纳、用工情况进行综合性的监督检查。建立了比较完善的管理和监管机构，确保定点医疗机构管理到位。

二、多种形式加强监管，保障基金安全。

一是不定期的召开定点医疗机构管理工作会议，及时传达并学习州市关于定点医疗机构、定点零售药店的相关政策；二是对定点医疗机构严格实行准入制。对定点医疗机构的审批严格执行准入标准，确定审批程序和规则，严格按照审批条件确定定点医疗机构，凡是具备资质的医疗机构必须按照政策规定严格界定执业范围，严禁超范围执业。三是对定点医疗机构实行“考核制”。采取日常考核和定期考核相结合，定期深入定点医疗机构检查相关规定执行情况，及时纠正违规行为，限期整改问题。

三、不断加强医疗服务管理、提高服务质量。

我市各定点医疗机构积极通过各种措施不断提高服务水平，严格执行首诊负责制度，在合理用药、合理检查、合理治疗，能够严格审核医疗保险手册，杜绝“挂名住院”行为的发生。我市定点医院能不断强化医务人员的质量安全意识，规范医疗行为。制定了《控制社会保险住院费用管理规定》，对于超标的科室进行处罚，严格控制各项指标。市中医院根据医保政策制定了《关于基本医疗保险定点医疗服务机构医疗服务协议管理措施》及“关于慢性病的有关规定”，严格执行，保证各项指标在控制范围之内。各定点医院动能严格按照《自治区医疗服务价格》的收费标准收费，对住院患者施行一日清单制。各类费用中检查费用的比例下降，住院费用自费费用呈下降趋势，医保患者门诊和出院带药都能严格按照规定执行。目录内药品备药率和使用率均达到标准，各项指标控制在约定范围内。医疗服务水平逐步提高，转院率呈下降趋势。

四、加强慢性病审批管理

一是严格掌握城镇职工门诊慢性病鉴定标准。各定点医院成立鉴定领导小组，由副主任医师以上人员参与，确认慢性病病种、审批认定病种时间及各项相关检查项目，认真做好门诊慢性病年审鉴定服务工作；二是对编造病历、夸大病情，提供假化验单以及在检查时作弊等行为一经发现要严格进行查处，并取消其慢性病待遇资格；三是慢性病鉴定实行公示制度。对所有慢性病患者鉴定结果实行公示制度，接受群众监督。

五、存在的问题

1、定点医疗机构和定点零售药店成为慢性病定点医疗机构、定点零售药店后，处方不规范。

2、职业药师数量较少，多数定点药店只有一名执业药师，不能保障营业时间在岗，对于患者指导合理购药、用药方面做得不够。

今后我们还要进一步加大对定点医院的监督检查管理力度，坚决打击各种违规行为，确保我市基本医疗保险工作健康发展。二○一二年五月二十五日

阜康市定点医院2011考核总结

根据《关于对定点医院进行考核的通知》(昌州人社发〔2011〕32号)文件精神，为了规范定点医院服务行为，更好的服务参保患者，确保医疗保险基金的安全。2012年1月5日—2月10日，我局对阜康市三家定点医院采取“查、看、听”的方式，通过现场检查和访谈进行了考核，结合我局日常考核管理情况，现对2011年我市医疗保险定点医院执行医疗保险政策情况总结如下：

一、加强组织领导，确保考核工作正常经行

为了确保考核工作的正常进行，我局成立以局支部书记、副局长沙吉达为组长，局劳动保障监察科两人、局工资福利社会保险科一人、市社保局医保科两人为成员的考核领导小组，研究制定工作方案，部署实施考核工作。考核领导小组利用三天时间对我市定点医院阜康市人民医院、阜康市中医院、阜康市新民医院进行了认真、详细的集中考核，对三家医院执行医疗保险政策情况、医疗服务质量、执行合同及协议的情况有了比较详细地了解，初步掌握了2011年医疗保险政策的运行情况。

二、政策公开透明，服务到位

我市三家定点医院都高度重视医疗保险管理领导工作，分别成立了以主管副院长为组长的领导小组，下设医保办公室。比较重视医疗保险政策的宣传工作，都在医院较为显著的地方设置“基本医疗保险宣传栏”，公布了投诉电话和常用的诊疗项目，设置了专门的咨询服务台，印制了各类宣传手册和服务指南，对各类意见和建议能够及时听取、反馈。

三、不断加强医疗服务管理、提高服务质量 三家定点医院都能通过各种措施不断提高，严格执行首诊负责制度，在合理用药、合理检查、合理治疗，能够严格审核医疗保险手册，杜绝“挂名住院”行为的发生。如市人民医院开展了“医德质量万里行”、“三好一满意”活动，加大质量管理力度，确保医疗安全，促进医院服务水平和管理水平的持续改进和提高。2011年上半年，还开展了“医院安全百日专项检查活动”进一步强化了医务人员的质量安全意识，规范医疗行为。制定了《控制社会保险住院费用管理规定》，对于超标的科室进行处罚，严格控制各项指标。市中医院根据医保政策制定了《关于基本医疗保险定点医疗服务机构医疗服务协议管理措施》及“关于慢性病的有关规定”，严格执行，保证各项指标在控制范围之内。

三、严格规范用药，控制费用

各定点医院动能严格按照《自治区医疗服务价格》的收费标准收费，对住院患者施行一日清单制。各类费用中检查费用的比例下降，住院费用自费费用呈下降趋势，医保患者门诊和出院带药都能严格按照规定执行。目录内药品备药率和使用率均达到标准，各项指标控制在约定范围内。医疗服务水平逐步提高，转院率呈下降趋势。

四、存在问题

1、常用药品招标率不高，价格虽在控制范围内，但与定点药店相比相对较高。市人民医院人均住院费用4151.2元、市中医院3575.82元，超过核定标准3500元指标，市医院百人门诊住院率9.97%，超过核定标准8%。市新民医院住院费用中药品费用占65%，超过核定标准50%。其它医院未发现超出指标。

2、个别定点医院存在医保患者病历书写不全，挂床现象。针对以上检查时发现的问题，我局及时下达了《阜康市城镇职工基本医疗保险基金监督检查限期改正指令书》，各定点医院也高度重视，及时进行了整改，并上交整改报告。

综合上述，我市2011年定点医院考核合格。在今后的工作进一步加强管理，确保医疗保险政策的规范运行，更好的为医保患者服务。

二0一二年二月十二日

第三篇：定点医疗机构管理办法

关于印发《临沂市城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗

机构管理办法》的通知

[字号:大 中 小] 2014-03-14 阅读次数：789 来源：

关于印发《临沂市城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗机构管理办法》的通知

各县区人力资源和社会保障局、卫生局、食品药品监督管理局（分局），临沂高新技术产业开发区劳动和社会保障局、教育卫生工作办公室，临沂经济技术开发区社会发展保障局、卫生局、食品药品监督管理局，临港经济开发区人力资源和社会保障局、卫生局，市直各医疗机构：

为进一步完善我市城镇基本医疗保险市级统筹政策体系建设，规范城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗机构管理工作，完善管理制度，规范业务流程，提高服务质量，实现基本医疗保险定点医疗机构管理工作的规范化和制度化。根据国家和省有关要求，经研究制定了《临沂市城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗机构管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

二〇一二年十月八日

临沂市城镇基本医疗保险市级统筹后 定点医疗机构管理办法

第一章 总 则

第一条 为进一步完善我市城镇基本医疗保险市级统筹政策体系建设，规范城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗机构审批与管理，建立统一有序的动态管理机制，更好地满足全市城镇基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）医疗服务需求，根据国家、省、市有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所称城镇基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”），是指按照本办法规定，在本行政区域内经市人力资源和社会保障行政部门审核确定，与社会保险经办机构签订医疗服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：坚持能进能出的动态管理机制，方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗卫生服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市定点医疗机构的政策制定、规划设置、资格审定、监督考核等工作；负责经市卫生行政部门批准成立的各医疗机构以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，进行定点医疗机构的审定管理工作。

各县区人力资源和社会保障部门负责本行政区域内经本县区卫生行政部门批准成立的医疗机构,申请定点医疗机构的初步考察和组织上报，并对定点医疗机构进行日常管理工作。

各级社会保险经办机构负责与定点医疗机构签订医疗服务协议，加强对协议定点医疗机构的日常监管及医疗费审核结算等工作。

第五条 医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应单独申请定点资格。第二章 定点医疗机构资格认定

第六条 以下类别的经卫生行政主管部门批准并依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队驻临沂医疗机构，执业时间满一年以上，可向人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格。

综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部（所）、中西医结合门诊部；

学校（厂、矿）卫生所或医务室，社区卫生服务机构。

第七条 申请定点医疗机构的条件

（一）符合区域医疗机构设置规划；

（二）符合医疗机构评审标准，依法取得《医疗机构执业许可证》，营利性医疗机构取得《营业执照》、非营利性医疗机构取得《收费许可证》；

（三）药品使用符合《山东省药品使用条例》的规定，医疗机构药房通过《山东省药品使用质量管理规范》确认。

（四）卫生技术人员具备相应的执业资格，数量符合医疗机构基本标准配置要求。专职医师至少配备2名，护士至少配备1名，其中1名医师应为中级以上职称，医师的执业地点必须在本医疗机构，执业时间至少1名医师在岗；

（五）遵守国家有关医疗服务法律、法规和标准，有健全完善的医疗服务内部管理制度，管理服务规范，药占比控制合理；

（六）严格执行物价监督管理部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格；

（七）从业人员按照《中华人民共和国劳动合同法》等法律法规，依法签订劳动合同，参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费。

第八条 医疗机构申请定点资格应提交以下材料：

（一）书面申请和《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》三份；

（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件,符合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人身份证复印件；

（三）《大型医疗仪器设备清单》，上一业务收支情况、药占比（一级医院≤65％，二级医院≤55％，三级医院≤50％）和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均门诊费用，住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率等）；

（四）社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件；劳动合同签订登记表原件及复印件，职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表（同时报电子版卫生技术人员花名册）；

（五）食品药品监督管理部门提供的药品使用质量管理规范确认材料；

（六）卫生、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料；

（七）医疗机构内部各项服务管理制度；

（八）单位所处地理方位图及房契或租房协议;

（九）市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。

第九条 申请受理和审批程序。

定点医疗机构每年审定一次，申请人可于每年6月底（其中2012申请要于10月底）前10个工作日内到所在市、县（区）人力资源和社会保障部门提交书面申请，市人力资源和社会保障行政部门要在受理之日起60个工作日内作出结论，情况特殊需要延长审批期限的，经市人力资源和社会保障行政部门负责人批准延长期限最长不超过30个工作日。

（一）申请受理。符合定点资格和条件的医疗机构，申请人可在规定时间内提交书面申请，并按规定提交有关资料。申请材料齐全符合要求的，应书面告知申请人已受理；申请材料不齐或不符合要求的，应一次性书面告知申请人需补正的材料，申请人补正材料的时限最长不超过10个工作日，逾期未按要求补正材料的按不予受理处理。

（二）现场审查。市、县（区）人力资源和社会保障行政部门根据医疗机构的申请及提报的各项材料，对其进行初审，初审符合条件的由市、县（区）人力资源和社会保障行政部门组织人员进行现场审查。其中申请县（区）定点资格的医疗机构，各县（区）要在受理材料结束之日起30个工作日内审查其是否具备定点资格，具备定点资格的请将审查意见连同申报材料一并报市人力资源和社会保障局，市人力资源和社会保障局将组织人员进行现场抽查复审。

（三）资格审定。市人力资源和社会保障行政部门在资料和现场审查的基础上，综合参保人员需求和临床诊疗需要，以及有关专家和相关部门意见，对医疗机构进行定点资格审定。

（四）网上公示。对拟确定为定点的医疗机构，分别在市、县（区）人力资源和社会保障网站上进行公示，接受社会监督，公示期限为7日。

（五）确认定点。公示期满无异议或虽有异议经复查符合条件的，市人力资源和社会保障行政部门确定其为市、县（区）定点医疗机构，颁发标牌和资格证书，并向社会公布；不具备定点资格的,由市、县（区）人力资源和社会保障行政部门通知申请单位。

定点医疗机构标牌和资格证书由市人力资源和社会保障局统一制作，所在地人力资源和社会保障局负责颁发。定点医疗机构要将标牌悬挂在显要位置，以告知参保人员选择就医。

第十条 门诊特殊疾病定点医疗机构由市社会保险经办机构在定点医疗机构范围内选择符合条件的单位合理确定。

第三章 定点医疗机构监督管理

第十一条 各级医疗保险经办机构与管辖内的定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核结算、费用控制、违约处理等内容的医疗服务协议，明确双方的权利和义务，协议有效期一年。

定点医疗机构违反医疗保险服务协议的，应当承担协议约定的违约责任。

第十二条 定点医疗机构要建立健全与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备与医疗保险管理相配套的硬件设备和医疗保险专（兼）职管理人员。

管理人员要熟悉基本医疗保险相关的政策规定，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险管理服务，保证医疗保险有关业务的正常运作。

第十三条 定点医疗机构要严格按照医疗保险政策规定为参保人员提供医疗服务和药品保障，并按要求及时准确地向医疗保险经办机构提报有关统计数据、诊疗资料及收费明细清单等（包括电子数据）。

第十四条 各级医疗保险经办机构要按照各自的管理权限，对定点医疗机构进行医疗保险政策落实管理、日常监督检查，按有关规定按时与定点医疗机构审核结算医疗费用。

第十五条 参保人员可在全市选择定点医疗机构就医，住院治疗必须在签订住院服务协议的医院诊疗。

定点专科医院只能收治该专科疾病的患者，为参保人员提供就医服务。

学校（厂、矿）卫生所（医务室），只能为本学校（厂、矿）参保人员提供医疗服务。

第十六条 定点医疗机构类别、等级、诊疗科目、经营性质、服务对象、所有制形式、床位数等项目以及公立定点医疗机构名称、地址和法定代表人（或负责人）发生变化的，应当在主管部门批准变更之日起30日内，持变更证明原件及《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表》，到市人力资源和社会保障行政部门办理变更事宜。

非公立定点医疗机构名称、地址和法定代表人（或负责人）发生变化的，应当重新申请定点资格。

第十七条 定点医疗机构有下列情形之一的，取消定点资格，终止医疗服务协议，由市、县（区）人力资源和社会保障行政部门向社会公布，收回原定点标牌和定点资格证书，两年内不准申报定点资格。

（一）《医疗机构执业许可证》或《营业执照》被行政管理部门注销、吊销或过期失效的；

（二）在规定时间内未到人力资源和社会保障行政部门办理变更手续的；

（三）歇业6个月以上或停业的；

（四）定点医疗机构或内部科室对外承包的；

（五）未按要求参加定点医疗机构考核或经考核达不到规定标准的；

（六）违反医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的；

（七）未按要求悬挂定点医疗机构标牌的；

（八）其他违反基本医疗保险管理规定行为的。

第四章 定点医疗机构考核

第十八条 各级人力资源和社会保障行政部门与卫生、食品药品监督管理等有关部门要加强对定点医疗机构执行医疗保险政策和服务情况进行监督检查，每次检查结果均作为考核的评分依据。

第十九条 按照分级管理的原则，市、县（区）人力资源和社会保障部门会同有关部门对定点医疗机构资格进行考核，每进行一次，采取年终考核和日常管理考核相结合的办法确定考核结果。对考核成绩好的定点医疗机构给予表彰奖励；对考核成绩差的定点医疗机构根据有关规定给予通报批评，责令限期改正，情节严重的，取消其定点资格。

第五章 附 则

第二十条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十一条 本办法自2012年11月1日起施行，有效期至2015年10月31日。施行前市、县（区）已批准的定点医疗机构，实行符合标准备案认可制。各定点医疗机构要按本办法规定进行自查并在30日内提交有关材料，按管辖权限报当地人力资源和社会保障部门初步审查。各县区要将审查意见连同定点医疗机构自查有关材料一并报市人力资源和社会保障局医疗保险科，市直定点医疗机构直接报市人力资源和社会保障局医疗保险科。

市人力资源和社会保障行政部门从相关科室和社会保险经办机构中组织人员进行审查，提出审查意见，经局长办公会议研究同意后确定定点资格。

经审查暂不符合本办法规定标准的，自本办法实施之日起进行整改，整改限期半年，整改期内继续享受原定点资格。整改期满后复查仍达不到市级统筹定点医疗机构规定标准的，取消原定点资格。

其他未尽事宜，按照国家和省有关规定执行。

附件：

1、《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》

2、《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表》

2012年10月10日印发

临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书

临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表

第四篇：如何加强定点医疗机构管理

为了进一步加强和完善我区的医疗保险工作，规范医保定点医疗机构管理，区政府在2009年8月12日下午，召开了全区医保管理工作会议。出席会议的领导有副区长周爱群、政协副主席刘明，各镇（街道）分管领导，区劳动保障局、社保分局、卫生局、纪检监察、审计、财政、税务等有关部门领导以及全区各医保定点医疗负责人，市劳动保障局局长林征、副局长关志峰到会并作指示。

一、客观通报前阶段全区医保定点机构医专项检查情况

7月10-16日，劳动保障、社保、卫生部门组织了我区医疗、药剂、财务、信息等专家40多人，组成医保管理组、医疗质量组和财务信息组，对全区医保定点医院基本医疗保险制度执行情况和《服务协议》的履行情况进行全面督导检查。检查结果显示，在实施基本医疗保险制度的过程中，大部分的定点医院对医疗保险工作摆上重要议事日程，认识到随着医保面的扩大，医院发展的契机和危机并存，变最初的被动管理为现在的主动管理，从严格执行医保政策入手，加强内部医保工作管理和考核，普遍提高了对医疗保险政策的执行力度，医疗服务行为不断规范，服务质量不断提高，制度建设不断完善，呈现出良好的发展势头。

但在检查中也发现，部分定点医院存在需要改善和加强管理的地方：一是个别医院对医保工作不够重视；二是部分医院对医保政策宣传不够全面。三是部分定合理用药控制有松懈；四是部分定点医疗机构特别是部分民营医院降低入院标准，把较轻症病人收住入院；五是根据《处方管理办法》的要求，门诊处方书写质量和合理用药问题有待提高。

卫生行政部门根据专项检查情况，结合行业管理要求，制定了《关于进一步加强医保定点医疗机构管理的意见》，建立和完善四项管理制度。一是设立管理机构，加强组织领导。各定点医疗机构要设立专门的医保管理部门，并设专职人员负责医保的全面管理工作；二是完善管理制度，明确部门职责。进一步完善医保的管理制度，明确管理部门职责，建立医保管理目标责任制；三是完善监管机制，强化监督手段。建立医保政策落实的监控制度，把医保管理纳入医院行政查房和日常医护质控体系，减少不合理用药现象，四是完善奖罚制度，规范医保行为。进一步完善医疗机构和医务人员不良执业记分管理制度，将医疗机构和医务人员违反医保的行为纳入不良执业行为的记分范畴，加大违纪违规行为的处罚力度，对不合理费用及违规情况与科室质控挂钩，医务人员违规行为要与其奖金、晋升、聘任挂钩。

二、勇于面对问题，从源头上堵塞管理漏洞

伦教医院医保事件后，区政府就如何吸取经验教训和防范类似事件发生多次组织劳动保障、社保、卫生等部门进行深入研究分析，经过反复研究论证，由各主管部门推出了包括“一改革、三完善”和加强定点医院内部管理的新规定。

（一）改革结算办法，把“平均定额”改为“总额预付，定额管理”

针对目前住院结算存在的漏洞，区社保部门从合理确定定额标准、住院人次，并据此确定医疗费用总量，用总量控制医疗费用。实行月度暂结、总结算的办法。这种结算办法有以下特点：一是总量确定比较合理。考虑了医院的实际，也参照了近几年的历史数据；二是考虑了医院发展的需要。设定了一个基本合理的增幅上限，留给了医院一定的发展空间；三是可操作性更强。新的结算办法实行定人次、定费用、定总量的“三定”办法，“三定”以后，日常检查对“人次”，违规处罚用“定额”，费用控制靠“总量”，操作性更强；四是“老实人”不吃亏。由于原有制度有缺陷、管理不到位，有人投机取巧、钻空子，“老实人”经常吃亏。新的结算办法和管理制度出台后，对那些打擦边球的人进行重点防范和监控，“老实人”不会再吃亏。

（二）完善服务协议管理 服务协议是监督管理定点医院行为的重要约束性文书。与“一改革”相配套的第一个“完善”就是完善医疗保险服务协议书的有关规定。新的协议条款主要有下面几个方面的变化：

一是体现了“总额预付，定额管理”的要求。在医疗费用结算方面，实行总量控制、月度费用暂结的制度；在管理方面，坚持日常监督管理、违规扣除定额的约束机制。

二是提高了违约成本。对一些比较严重的违规行为，除了处罚违约金外，还将影响到医院下一个的总量；对多次违规的，将在媒体上曝光，直至停止服务协议。

三是责任追究到人。对于某些涉嫌“骗保”的行为，将当事人员移交司法机关依法处理。

三、加强领导，扎实推进，全区形成抓好医疗保险工作的强大合力

周爱群副区长指出，区委、区政府已将民生工程建设纳入目标管理考核范围。各镇（街）和有关责任单位要高度重视，建立健全严格高效的工作机制，形成工作合力，确保政府的医保这项民生政策顺利实施。

一是要切实加强领导。各镇（街）、各政府部门要坚持一把手负责制，落实具体分管和承办人，自我加压，积极推进，确保每一项工作有计划、有安排、有考核，责任到位、措施到位、成效到位；各政府部门要对照各自职责，深入开展调查研究，仔细分析本地、本部门在落实医保工作中存在的突出问题和薄弱环节，采取有效措施，狠抓工作落实，真正把医保这项民生工程办成让老百姓看得见、摸得着、感受得到的民心工程、德政工程。

二要强化督促检查。医保工作的牵头单位和各职能部门要全程跟踪医保政策落实情况，对每项工作、每一阶段、每一步骤的进展情况，都要认真督查，全面掌握，及时调整。区纪检监察和审计部门要重点对政策措施贯彻执行情况、镇（街）和部门履行职责情况、资金保障及管理使用情况和效能情况进行监督检查。

三要形成强大合力。民生工作是一项系统的社会工程，涉及面广，必须整合各方面资源，动员全社会力量，形成强大的工作合力。为此，必须树立全区 “一盘棋”的思想，按照区政府的决策部署，各司其职、各负其责，相互支持、密切配合，共同做好工作，同时发动群众参与，加强自律，营造全社会支持推进医保工作的良好氛围和环境。

最后，周爱群副区长提到扎实推医保工作是是党委、政府义不容辞的责任，也是政府部门职责范围内的具体工作，务必要按照以人为本的科学发展观要求，真心为民，投入真情，把党和政府的温暖送到千家万户，切实改善好民生、构建好和谐顺德！

论加强定点管理 控制医保费用

医疗保险制度的健康发展，离不开医疗机构的积极支持和配合，这种支持和配合需要定点医疗机构对医疗保险政策的不断了解和认同。从浦口的医疗保险制度运行八年来的情况看，医保部门和医疗机构的互为支持与配合经历了一个曲折磨合的过程。如何在贯彻好医保政策的同时，处理好医、保、患三方的利益，同时又能将医保费用降低，是我们要认真对待的一个命题。

1、定点医院管理的基本情况

我区目前有三级定点医疗机构11家，二级定点医疗机构5家，一级定点医疗机构22家，联网的20家，尚有18家定点医疗机构没有联网，其中主要是市区的三级医院，下一步我们将大力推进与市区三级医院的联网工作。我们在对定点医疗机构管理中严格执行三个目录，进一步细化定点协议，明确双方的责、权、利，不断规范定点医疗机构的服务行为。

改进费用结算方式，大力推进联网刷卡结算，简化就医报销程序，方便参保人员。在建立定点医疗机构申请准入、退出和竞争机制的基础上，以协议管理为基础，以控制费用为目的，以平时检查为监督，以考评为目标，及时沟通有关政策和信息，通报存在的问题，提出解决办法，不断规范医院的服务行为。

2、强化医疗保险管理服务

医疗保险管理服务的关键在医院如何作为，要管好医院,我们主要做了以下几点工作:

一是加大宣传力度.让所有的医院的医务人员都知晓医保政策,自觉遵守。同时把参保人员的呼声,人大代表、政协委员的关注及时反馈给医院,让医院换位思考,从中体恤百姓的疾苦。围绕“诚信医疗,优质服务”等方面的要求,督促医院加强医保服务与管理,兼顾医保患三方的利益。二是找准加强定点医院管理的切入点。各定点医院配备专兼职医保管理人员,确定一名院领导分管医保工作,充分发挥其纽带和桥梁作用,不断完善费用管理与结算方式.实行考评和平时稽查制度,不断促进定点医院的优质服务和规范管理。

三是强化定点协议管理,不断规范医保服务行为.医保部门与定点医院之间的合作关系、权利义务、管理措施、服务质量、奖惩规定等都通过《定点协议》的行式予以明确,并在服务实际中针对新情况、新问题,不断完善《定点协议》的内容,不断约束规范双方的行为。

四是建好医保网络平台。从2000年12月医保刚启动时的手工操作到2001年七月的医保网络系统初建,到现在的医保网络系统不断完善,我们现有联网的定点医院20家，联网的定点药店7家，医保网络系统已初具规模。医保病人的就医情况、治疗情况、费用控制情况等都可以通过网络及时监控,增强了动态管理,方便参保人员就医及医保部门的管理.同时我们还依托浦口区劳动和社会保障局的网站及时将医保政策、药品价格等及时在网上公布,让定点医院和参保人员互相监督。

3、定点医院管理中存在的主要问题及原因

在医院方面,一是医院作为一个独立的经济主体,追求利益最大化,“以药养医,以药补医“,超范围检查,开大处方,滥用抗生素和对医保病人过度服务较为普遍.医患联手套取医保基金,部分参保人员通过各种手段与医生的关系,开假处方、假病历、冒名住院和挂床住院等手段,套取统筹基金；二是一些小医院为多收病人,迎合患者要求,以药易药、以药易物时有发生,非基本医疗用药不告知.还有一些医保不支付的情况,如交通事故、自杀等,经医生伪造病历,医患双方达成默契来套取医保基金,严重危胁医保基金的合理支出；三是医务人员对医保费用控制要求抵触较大,总是以病人要求的,有需求就应该提供报务为由搪塞.医疗费用是否能报销,是否增大病人的负担,是每个医务工作者应该考虑的问题,但情况恰恰相反,而是把矛盾全部推给了医保部门；四是有的医院采取的”你有政策,我有对策"的方法,千方百计地把费用转嫁到病人头上,增加病人和医保的负担。

在管理方面,医保部门与各定点医院只是合作关系,没有隶属关系,合不合作,主动权在医院。因而,管理难度比较大,再加上医院的管理水平参差不齐,且涉及卫生、药监、物价等多部门,只靠一个医保部门很难管理。

随着医保的不断深入,监管工作面临的矛盾更加突出,一方面参保人数迅猛增加,而医保监管人员非常有限；另一方面,面对临床中不断出现的新病种,面对定点医院不断变换的违规方式,医疗审核的难度也越来越大,对监管人员的专业技术水平提出了更高的要求.另外对医疗机构缺乏有效的制约机制,医疗费用增长控制起来很难,每年人均住院费用增长大大高于基金收入的增长幅度.尤其是特殊医用材料和一些药品的虚高价格,药品流通环节的层层回扣使药品价格居高不下,更加重了医保部门和病人的负担,使医保基金面临巨大的风险压力。社区卫生服务率低变相提高了医保患者的费用和基金的支出.社区卫生服务应是基本医疗保险的主要承担者,它的特点是可以及时、方便、经济地为参保人员提供服务,合理有效地使用医疗资源。然而我们区的一些乡镇卫生院和一些社区医疗机构对医保服务明显滞后,发展极不平衡，人员不足,资金紧缺,设备落后,医保联网都不能顺利做到,致使参保人员小病也要到二、三级医院就医,也变相的增加了医保费用的支出。

医院管理亟待加强

随着联合交叉检查的深入进行，各大小医院的违规问题一一浮现，发现的主要问题有：

1、超限用药

根据医疗保险用药管理规定，在目录中有部分药品限定适应症，参保患者只有在适应症范围内使用才能够医保记账，范围外使用由参保患者自费，医院记账是违反规定的。专项检查中发现限制用药的使用问题较多。如：一患者住院诊断为右输尿管结石，使用人生长激素记账。医保目录中此药限内分泌主治医生以上开处方，用于成人生长激素缺乏替代疗法，该患者住院期间用此药记账是违反医疗保险规定的。

2、对持他人医疗证门诊或住院检查治疗管理不到位

在市属综合和专科医院、区属医院都查出过持他人医疗卡住院、门诊做特检、门诊治疗、门诊血透的情况。这说明医院在参保人就医管理方面仍有疏漏。南山区人民医院在参保人住院程序上管理比较好，为防止冒名住院的发生，从入院登记处医疗卡扫描传输到病房，到出院时医生再次核实住院人身份后医生签名，然后才能记账，做到每一环节有人负责。

3、挂床住院

住院期间患者不在医院，这种情况在各医院普遍存在。监督员到一市属医院和区属医院康复科核查医保住院病人，连续几天到病房检查，人都不在医院，但自费病人的在床人数就比较多。《深圳市常见疾病基本诊疗规范》规定，颈椎病和腰椎间盘突出症，非手术治疗法应在门诊进行。但在联合交叉检查中发现，这类参保病人收入院治疗的很多，值得引起各医院的注意。

4、将可以门诊检查治疗的参保人收入院治疗

根据实际检查情况看，轻病入院情况仍然存在。这次专项检查中，检查人员发现一区级医院有13份病历属于轻病入院，事后经过反复讨论，检查人员仍一致认定有6份病历属于轻病入院。对此，社保部门将按照协议书的规定进行处理。这方面的情况应引起定点医疗机构的重视。特别是对于参保人要求住院的，医生应该遵循医疗原则，病情需要才收入院，病情不需要不能收入院，不能将应该门诊个人帐户支付的医疗费用转嫁到住院共济基金支付。

5、住院病人到门诊做特检

医保政策规定：参保患者住院期间作的各种基本医疗范围内的检查项目，都应记入住院费用中。但有医院为了控制住院平均费用，将应该记入住院费用的特检项目，让患者门诊记帐。这样做损害了参保人的利益，因为门诊和住院做特检个人自付比例不同，住院自付10％(退休5％)，门诊自付20％。

6、非医保支付项目记账

根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》(深圳市政府第125号令)第三十九条：交通事故、其他责任事故、他人侵害行为造成伤害的、自杀、自伤等，不能享受医疗保险待遇，即发生的医疗费用应全部自费。但本次检查中发现有些医院没有对这类住院病例进行很好的管理，将不应记账的费用医保记账。对这些病例发生的记账费用将根据协议书予以追回，医院还要支付违约金。例如：一患者在一区级中医院骨科住院治疗，诊断：右小腿刀伤。医疗费用总计4953.80元，记账3676.99元。这一病例应该自费。

7、将属于生育医疗保险的费用记入基本医疗保险

将应该记入生育医疗保险的费用记入基本医疗保险，会损害参保人的利益，因为应记入生育医疗保险的基本医疗费用全部记账，参保患者不自付，而记入基本医疗保险的基本医疗费用有10％的自付。一患者在一区属医院剖腹产，医院将其费用记入基本医疗保险，可记账的316.56元由患者自付了，这也损害了该患者的合法权益。

8、将未参加生育医疗保险的参保人的分娩费用记入基本医疗保险

一患者在一区属医院分娩，医院将其医疗费用记入基本医疗保险，经核实患者未参加生育医疗保险。按规定，未参加生育医疗保险的参保人分娩的费用应由个人自费，该医院将其费用记入基本医疗保险，属于违规。

9、处方管理不严格

部分定点医疗机构仍然没有使用《处方管理办法》规定格式的处方。而部分定点医疗机构在使用新格式的处方时，有部分处方没有写“诊断”，有的处方用药量也超过了《处方管理办法》的要求。同时，分解处方的现象仍然存在。

10、医疗收费不合理

从检查病历反映的情况看，较突出、较普遍的是收费问题：收费项目与病历医嘱项目不相符、病历医嘱没有记录但有收费、病历医嘱记录收费项目的数量与实际记账数量不相符、有收费但病历中没有检查或报告单、重复收费、超物价标准收费、医嘱已取消的项目仍然收费、提高护理等级收费等。例如：

第五篇：定点医疗机构申请表

江苏省城镇职工（居民）基本医疗保险 定点医疗机构申请书

申请单位

申请时间

江苏省劳动和社会保障厅印制

填写说明

一、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

五、最后一栏由省劳动保障行政部门负责填写。

六、医疗机构向省劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：

1．执业许可证副本； 2．大型医疗仪器设备清单；

3．上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包

括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

4．符合医疗机构评审标准的证明材料；

5．药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6．劳动保障行政部门规定的其他材料。