定点医疗机构信用等级评定办法

第一篇：定点医疗机构信用等级评定办法

榆林市基本医疗保险 定点医疗机构分级管理办法

第一章 总

则

第一条 为进一步提高定点医疗机构基本医疗保险管理服务水平，建立定点医疗机构分级管理的长效机制，发挥定点医疗机构参与医疗保险管理的主动性和自觉性，控制医疗费用不合理增长，保证参保人员得到合理的医疗服务，根据陕西省人力资源和社会保障厅关于印发《陕西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理办法》的通知（陕人社发〔2011〕82号）的规定，结合我市工作实际，制定本办法。

第二条 定点医疗机构实行分级管理是以定点医疗机构及相关人员执行基本医疗保险政策法规、履行医疗机构服务协议情况为主要依据，进行考核与评估，并依据相关标准和评定结果，将定点医疗机构评定为四个等级（AAA级、AA级、A级、无等级），并实施相应的管理措施。

第三条 定点医疗机构分级评定工作，坚持公开、公平、公正的原则。依据卫生部门确定的定点医疗机构级别（三级、二级、一级），在全市二级及二级以上、年度医保住院结算人次超过100人次的医疗机构按照统一的内容、标准和程序进行评定。

第四条 定点医疗机构分级评定由市医疗保险服务中心负责组织实施，其中评为A级的由市医疗保险服务中心确定，由市人社局公布，报省级经办机构备案。评为AAA级和AA级的由市医保中心推荐，省级医疗保险经办机构统一组织确认，由省级医疗保险行政部门公

布。

第五条 本办法适用于经人力资源和社会保障行政部门认定资格，并与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议的定点医疗机构等级评定。

第六条 成立榆林市城镇基本医疗保险定点医疗机构等级评定组，组成人员包括：医疗保险行政部门、经办机构、定点医疗机构相关工作人员。

第二章 评定内容与标准

第七条 定点医疗机构分级评定的内容包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用控制管理、目录管理、信息系统管理、基本医疗保险基础管理及社会监督七个方面。同时，充分考虑参保人员的意见，将参保人员的满意度调查结果作为一项重要评价指标。

第八条 为了使评价工作科学、合理、规范，评价工作采取定性与定量相结合、年终检查与日常检查相结合、专项检查和抽查相结合、网上检查与现场检查相结合的方法进行。

第九条 建立榆林市基本医疗保险定点医疗机构监督评价体系，其内容主要包括：

（一）《榆林市基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准》（以下简称《评定标准》）

（二）《定点医疗机构医疗服务参保人员满意度调查表》。随着经济和社会发展、医疗环境改变和医疗技术水平的提高，《评定标准》中的相关指标可相应调整。具体调整标准参照省级医疗保险

经办机构的调整意见，由市医疗保险经办机构研究确定。

第十条 评价结果实行总量控制，按照人社部确定的数量控制标准,AAA级、AA级、A级定点医疗机构的个数，原则上不超过本地二级以上定点医疗机构总数的2%、10%、20%。

第十一条 评价结果实行动态管理，定点医疗机构评价分级从A级起步，A级每年评价一次。连续两次评为A级的，可参加AA级评定，连续两次评为AA级的，可参加AAA级评定。年度评价分级中，一次达不到A级的，应取消AA级或AAA级资格。

第三章 评定组织与程序

第十二条 定点医疗机构分级评定分为申请、审核、评定、公示、公布和管理等程序。

（一）申请：市医保中心在每年10月底前，集中组织医疗机构申请参加分级评定，各定点医疗机构提交申请书、自评报告等相关材料，截止时间为每年度9月底前（市医保中心受理三级医院申请，县区医保中心受理二级医院申请）。

（二）审核：市、县医保中心分别受理定点医疗机构提出的分级申请材料，结合日常管理、费用结算等情况，按照政策标准进行审核，审核通过的集中由市医保中心组织进行评定。

（三）评定：市医疗保险服务中心每年年底以前完成评定工作。严格按照《评定标准》组织有关部门和人员成立专家组进行评定，按照评定分值和规定比例确定医疗机构评定等级，并于次年1月20日前，完成上年度的评定上报工作。

（四）公示：每年5月底前，省级医疗保险经办机构将上年度全省定点医疗机构分级评定结果在省级媒体、省人力资源和社会保障厅门户网站上公示。单位和个人对公示有异议的，按规定程序进行复审。

（五）公布：每年6月初，由省级医疗保险经办机构报省人力资源和社会保障厅审核备案，并向社会公布评定结果，在相关媒体上发布，同时抄送人力资源和社会保障部社保中心。

（六）管理：各医疗保险经办机构对获得不同信用等级的医疗机构，实施分级管理。

第十三条 按照评定分工由各医疗保险经办机构颁发相应的等级证书和牌匾，等级证书和牌匾规格样式由省级医疗保险经办机构统一确定。

第十四条 各市和省级医疗保险经办机构按照有关规定公布定点医疗机构评定结果后，各级经办机构应从公布之日起次月调整相应的医疗服务协议条款，简化费用审核材料和流程，调整定额结算标准和质量保证金结算标准。

第四章 分级管理

第十五条 各级医疗保险经办机构对获得不同等级的定点医疗机构，实施动态分级管理，并按所评定级别给予相应激励措施，促进定点医疗机构强化内部管理，提高医疗服务质量，满足参保患者医疗需求。

第十六条 AAA级定点医疗机构激励措施：

（一）以定点医疗机构自我管理为主与不定期的检查、抽查相结

合的方式进行监督管理；

（二）对定点医疗机构的特色科室、重点学科的属于基本医疗范畴、疗效确切、价格合理的新项目、新技术给予优先审批。

（三）简化医疗保险费用审核和结算程序，缩短与医疗机构结算周期，具有优先结算权；

（四）全额支付结算费用，不预留保证金，并给予本定点机构超定额部分中心分担比例上浮10%作为奖励；

（五）可优先作为省内参保人员异地就医（含转诊转院及异地安置人员就医）的定点医疗机构；

（六）可优先作为门诊特殊慢性病的定点医疗机构；

（七）争取财政专项资金予以表彰奖励；

（八）连续两年被评为AAA级得定点医疗机构，第三年可做为诚信、免检单位，医疗保险服务协议自动续签一年。

第十七条 AA级定点医疗机构激励措施：

（一）以定点医疗机构自我管理为主与不定期的检查、抽查相结合的方式进行监督管理；

（二）对定点医疗机构的特色科室、重点学科的属于基本医疗范畴、疗效确切、价格合理的新项目、新技术给予优先审批。

（三）简化医疗保险费用审核和结算程序，缩短与医疗机构结算周期，具有优先结算权；

（四）可优先作为省内参保人员异地就医（含转诊转院及异地安置人员就医）的定点医疗机构；

（五）及时支付结算费用，不预留保证金，并给予本定点机构超

定额部分中心分担比例上浮5%作为奖励；

（六）可优先作为门诊特殊慢性病的定点医疗机构； 第十八条 A级定点医疗机构激励措施：

（一）以定点医疗机构自我管理为主与不定期的检查、抽查相结合的方式进行监督管理；

（二）对定点医疗机构的特色科室、重点学科的属于基本医疗范畴、疗效确切、价格合理的新项目、新技术给予优先审批。

（三）适当简化医疗保险费用审核与结算程序；

（四）及时支付结算费用，不预留保证金，并给予本定点机构超定额部分中心分担比例上浮2%作为奖励；

第十九条 无级别的定点医疗机构管理措施

（一）督促定点医疗机构加强内部管理，全年突击检查不低于4次，抽查住院患者不少于5%，抽查治疗所用药品、诊疗项目和服务设施范围不低于5%，并定期不定期通报管理情况；

（二）对定点医院的新项目、新技术原则上不予审批；

（三）加强医疗保险费用审核；

（四）预留结算费用5%的服务质量保证金；

（五）定点医疗机构不得评为年度医疗保险先进单位；

（六）对每年度评审中量化考核分数处于最后5名的提出通报批评，连续两年处于倒数第一名的，来年各级经办机构均不得续签协议，间隔期不得少于一年。

第五章 监督管理

第二十条 已取得评审等级的定点医疗机构有下列情况之一，应取消所评等级，终止享受有关激励措施，并不得参加下一年度分级评定。情节特别严重的，由医疗保险经办机构终止医疗服务协议，并报请人力资源和社会保障行政部门取消其定点医院资格，在当地主要媒体上予以公示。

（一）因违反医疗保险政策规定受到行政处罚的；

（二）协议履行过程中违反诚实守信原则的；

（三）考核评定中存在弄虚作假行为的；

（四）被举报有严重违反基本医疗保险政策或协议规定的内容，造成基金损失，经查属实的；

（五）发生三次及以上有效投诉不及时处理的。

第二十一条 已获得评审等级的定点医疗机构，在之后的年度等级评定中，一次达不到A级的，取消所评等级，终止享受相应等级的有关激励措施，收回等级牌匾和证书，同时予以公布。

第二十二条 各级医疗保险经办机构应按照规定权限和程序做好等级评定工作，有关人员不得擅自公布或泄露定点医疗机构评级情况。因医疗保险经办机构评级工作人员徇私舞弊或者滥用职权，致使定点医疗机构等级评定结果出现重大误差，给定点医疗机构造成损失的，依法给予处分。

第二十三条 各级医疗保险经办机构应定期向社会公布获得评定等级的定点医疗机构的医疗服务情况、医疗费用支出情况等内容，引导患者就医和接受社会监督。

第二十四条 各级经办机构要结合等级评定工作，加强对临床

医师执行医疗保险政策的管理。在检查临床合理用药、合理检查、合理治疗等情况的同时，落实临床医师责任，对违反医保政策，违反医疗常规的临床医师提出通报批评，拒不整改者可责令定点医疗机构停止该医师向医保患者提供医疗服务，并向社会公布。

第五章 附 则

第二十五条 本办法所指基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。

第二十六条 本办法自颁布之日起实施。

第二篇：医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法

自贡市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法

第一章 总则

第一条 为进一步加强和规范医疗保险定点医疗机构管理，提高医疗服务质量，保障参保人员的基本医疗权益，合理控制医疗服务成本，推进社会诚信体系建设，结合我市实际，制定本办法。

第二条 定点医疗机构实行信用等级评定是以定点医疗机构及相关人员遵守医疗保险法规、履行医疗服务协议情况和考核为主要依据，通过评估确定定点医疗机构AAA、AA、A和B四个信用等级，并实施分类管理的工作过程。

第三条 定点医疗机构实行信用等级的评定，在同一定点等级范围内的定点医疗机构开展，以公开、公正、公平为原则，按照统一的标准和程序进行。

第二章 评定内容与标准

第四条 本办法适用于与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议的医疗机构。

定点医疗机构必须将信用等级评定标牌挂于机构醒目位置，以引导参保人就医。

第五条 定点医疗机构信用等级评定内容包括医疗保险服务质量及管理指标。

（一）医疗保险服务质量评分内容：

1、医疗保险相关服务管理；

2、药品管理情况；

3、合理收费情况；

4、医疗管理情况；

5、计算机联网管理情况；

6、其它。

（三）评定。对信用情况进行全面评价，依据评定标准，以考核结果为基础，结合审核、监督检查情况和投诉情况进行评定。

（四）公布。医疗保险经办机构通过媒体向社会公布评定结果。

（五）管理。医疗保险经办机构对获得不同医疗机构信用等级的医疗机构，实施等级管理。

第四章 信用等级管理

第九条 医疗保险经办机构将定点医疗机构的信用等级管理纳入与定点医疗机构签订的服务协议中。

对于信用等级较高的定点医疗机构，采取适当减少监督检查次数、新项目（技术）优先准入、提高考核得分等方式，予以奖励。

第十条 医疗保险经办机构对AAA等级信用医疗机构实行以下管理：

（一）颁发定点医疗机构“AAA”等级信用先进单位牌匾；

（二）通过新闻媒体及医保网向社会宣传AAA级定点机构的特色科室、医疗专长；

（三）在无投诉的前提下，次年医疗保险监督检查采取每季度不定期检查1次的方式进行管理；

（四）在当年考核得分基础上提高5分，并相应减少保证金扣减额；

（五）连续两年取得“AAA”等级信用先进单位的定点医疗机构，在第二年考核得分基础上提高10分；

（六）在年终结算时，以全年审核费用扣除本金的10%作为奖励。第十一条 医疗保险经办机构对AA等级信用医疗机构实行以下管理：

（一）悬挂定点医疗机构“AA”等级信用先进单位牌匾；

第十四条 对经评定达到上级信用等级标准或低于本级信用等级标准的，应按规定重新调整信用等级。B级定点医疗机构可直接上调为AAA级，AAA级可直接下调为B级。

定点医疗机构在日常服务中出现重大违规行为的，信用等级评定中有弄虚作假行为的，或媒体披露后经医疗保险机构查实的重大违规行为，在评定中直接确定为B级。

第十五条 需变更信用等级的，在作出变更信用等级后，医疗保险经办机构应自调整之日起30日内向其送达《自贡市医疗保险定点医疗机构信用等级认定调整通知书》并下发其相应信用等级的认定书、等级标牌。

第十六条 医疗保险经办机构建立定时通报制度，向劳动、卫生等相关行政部门通报信用等级评估状况。

医疗保险经办机构建立定点医疗机构信用档案，定期向媒体公布定点医疗机构的信用等级评定情况，并可以向社会提供查询服务，以建立诚信社会环境。

第十七条 未按规定权限和程序评定完毕，各级定点医疗机构及个人不得擅自将信用等级的评定情况和有关评定资料向社会公布或泄露给他人。

医保工作人员徇私舞弊或者滥用职权，致使定点医疗机构信用等级评定结果出现重大误差，给定点医疗机构造成损失的，由医疗保险经办机构按规定给予相应处分。

第五章附则

第十八条 定点医疗机构信用等级牌匾、证书，由自贡市医保局同意制定。

第十九条 本办法由自贡市医保局负责解释。第二十条 本办法自2009年1月1日起执行。

第三篇：贫困户信用等级评定办法

**县农村信用合作联社 贫困户信用等级评定办法

（讨论稿）

第一章 总则

第一条 为建立贫困户信用等级评定和授信机制，完善农村信用体系建设，优化农村信用环境，提高扶贫小额信贷工作质量，实行差别化授信管理，监测和控制信用风险，制定本办法。

第二条 农户信用等级评定结果分为“优秀、良好、较差”三个等级。

第三条 信用等级评级对象为：有贷款需求的建档立卡贫困户或有意愿建立信用信息档案的贫困户。

第二章 组织机构

第四条 各地信用等级评定工作领导小组组长由驻村第一书记担任，各乡镇信用社主任、村党支部书记、村委会主任任副组长，成员由县小额担保中心专员、驻村工作队成员、信贷客户经理、村两委班子成员或村民代表组成。

第三章 信用等级评定

第五条 评级指标体系主要考察农户信用、农户素质、两项

第八条 信息采集包括贫困户户主及家庭成员身份信息、居住信息、经营场所、资产情况、负债情况、家庭收支等信息（具体内容详见附件一）。

第九条 农户信用等级评定采用百分制，根据农户信用总体情况、农户综合素质下设七项具体指标（具体内容详见附件二）计算分值，确定农户信用等级。信用等级评价的主要指标及分值标准如下：

（一）农户信用总体情况（总分70分）。其中：

1、个人信用（30分）。

（1）近三年在金融机构无不良信用记录，得30分。（2）近二年在金融机构无不良信用记录，得25分。（3）近一年在金融机构无不良信用记录，且在农信社贷款逾期90天以内本息已结清，得20分。

（4）一年以内有不良信用记录，但贷款本息已结清，得15分。

（5）在金融机构有不良贷款本息未结清，得0分。（6）首次与信用社建立信贷关系，在金融机构从未有过不良记录，得20分。

评分依据：以人民银行征信系统和信用社历年贷款记录查询结论为依据，计算相应分值。

2、担保信用（得分20分）。

（1）近三年没有为他人担保贷款不良信用记录，得20

评分依据：结合信贷业务调查、专项检查以及稽核检查案件查处工作中发现的农户顶冒名、垒大户、多户贷一户用、改变借款用途等违约挪用贷款行为以及未按合同其它约定事项履约或尽义务的，应按贷款结清时间计算应得分值。未结清贷款应得分值为0分。

（二）农户综合素质（30分）。其中：

1、借款人年龄（5分）。

（1）借款人年龄不超过60周岁（不含）得5分；（2）借款人年龄在60周岁（含）到65周岁（含）之间，得3分。

（3）借款人年龄超过65周岁（不含），得1分。评分依据：以借款人户籍信息为依据。

2、邻里关系（2分）。

（1）邻里关系融洽，有益于生产生活，得2分；（2）邻里不融洽，不利于生产生活的，得1分。评分依据：邻里关系、家庭关系及遵纪守法三个指标，信用等级评定工作小组采用《农户综合素质调查问卷》（具体内容详见附件三）的方式，在村屯内随机抽取五户农户填表的方式进行抽样调查，通过汇总抽样调查结果对此三项指标评分。

3、家庭关系（2分）。

（1）家庭和睦，团结合作共同发展，得2分；

（2）上一年收支流水账收入小于支出，得1分； 评分依据：以帮扶干部记载的收支流水账为准。第十条 依据农户信用等级评定总分得分情况，划分农户信用等级。

（一）优秀户。得分在87分以上；

（二）良好户。得分在67分（含）—87分（含）之间；

（三）较差户。得分在67分以下。

第四章 授信管理

第十一条 依据贫困户信用等级进行贷款授信，授信实行“一次授信 三年有效 随借随还 适时调整”。在信用社资金来源许可的情况下，信用户享有贷款资金优先、贷款手续简便、利率优惠、等优惠政策。

第十二条 对被评定为优秀和良好的贫困户，可根据贷款方式、授信额度与信用社签订借款合同，并在合同有效期限内，凭有效身份证件和《**县农村信用合作联社扶贫小额贷款管理办法》规定的其他材料，随时到给予授信的信用社办理贷款。

第五章 附 则

第十三条 本办法由**县农村信用合作联社负责制定、解释和修改，自发文之日起实施。

附件一：农户基本信息采集表

第四篇：企业环保信用等级评定办法

企业环保信用等级评定办法

一、参评范围

县规模以上工业企业及非工业重点排污单位。

二、评审的内容、形式

（一）本制度将企业的环保信用分为四个等级，分值以100分基准计算。即A级为环保信用好企业，考核分值达到90分以上（含90分）；B级为环保信用较好企业，考核分值90－80（含80分）；C级为环保信用一般企业，考核分值为80－60分；D级为环保信用差企业，考核分值为60分以下。根据不同企业的情况，着重考核企业的主要环境指标，并以此确定企业的环保信用等级。等级的评定和公开是一项周期性的工作，初步拟定公开的周期为一年，每年循环一次。

（二）凡连续两年为环境保护信用A级企业，可升为AA级企业，自愿申请并经县环保局审查合格可授予“XX县环境保护友好企业”称号；连续三年为环境保护信用A级的企业即可升为AAA级企业，自愿申请并经县环保局审查合格，推荐“XX市环境保护友好企业”评选。

三、评定标准

（一）污染物排放。（10分）

其主要污染物监测合格率达到95%以上（5分），企业环保污染处理设施、污染监测设施正常运转率达到100%（5分）；其主要污染物监测合格率达到85%以上（3分），企业环保污

染处理设施、污染监测设施正常运转率90%（3分）；其主要污染物监测达到60%（1分），企业环保污染治理设施、污染监测设施正常运转率达到80%（1分）；其主要污染物监测合格率低于60%，企业环保污染治理设施、污染监测设施正常运转率低于80%，不得分。

（二）环境违法行为。（20分）

无环境违法行为（20分）；出现1次环境违法行为（15分）；出现2 次环境违法行为（8分），出现3次环境违法行为不得分。

（三）缴纳排污费。（20分）

按时足额缴纳（20分）；足额但不按时（15分）。每少缴一个百分点扣0.5分。

（四）环评、三同时执行和竣工验收情况。（10分）“环境影响评价”、“三同时”执行率100%，通过竣工验收（10分）；“环境影响评价”、“三同时”执行率100%，未通过竣工验收、未造成环境污染（5分）；未执行“环境影响评价”、“三同时”，未通过竣工验收不得分。

（五）信访投诉。（15分）

无投诉记录（15分）；每1次群众有效投诉，环保部信访扣4分、省级信访扣3分、市级信访扣2分、县级信访扣1分；发生越级访和重复的酌情加重扣分。

（六）环保机构和管理。（10分）

有专管的环保机构和专职人员（2分）；有满足企业环境管理的相应制度，具体包括企业环境善年报制度、环保岗位责任制、环保设施运行管理制度、环境行为报告制度、环保档案管理制度及台帐（4分），其中缺1项管理制度和相应台帐扣1分；排污口设置规范、标志清晰（4分）。

（七）危险废物管理。（5分）

处理处置率达到100%（5分），否则不得分。

（八）固体废物综合利用率（I）情况。（5分）

Ⅰ≥95%（5分）；I≥90%（3分）、I≥85%（2分）；I≥80%（1分）。

（九）参加环保会议与培训情况。（5分）

按时按要求参加（5分）；按时参加，但未完全按要求（3分）；

不参加不得分。

四、结果运用

（一）环境保护友好企业和环境保护A级信用企业可优先享受环保部门的优惠政策。可优先安排各级环保专项资金、清洁生产示范项目；参加各类评先评优活动以及其它事项需出具环保守法证明的，环保部门可简化核查手续。

（二）对环境保护B级信用企业，环境部门督促改正不符合要求的指标，直至达到A级标准。违法行为严重的，依法进行行政处罚。

（三）对环境保护C级信用企业。一是依法进行行政处罚；二是适当增加环境监察（测）频次；三是严格控制扩大生产规模；四是通过新闻媒体进行曝光；五是一年内停止申报环保资金扶持项目；六是参加各类评先评优活动以及其它事项需出具环保守法证明的，环保部门一般不予受理；七是将评价结果通报人行、金融、工商、国土、发展计划、经贸、税务等部门，作为企业参加各种资信评定的依据之一。

（四）对环境保护D级信用企业。一是依据进行行政处罚、限期治理或责令停产；二是建议县政府取消企业及其法人代表各类评先评优资格；三是加强监管措施，实行重点监督、挂牌督办；四是企业新扩建项目实行“企业限批”；五是通过新闻媒体进行曝光，跟踪报道各项工作进展情况；六是将评价结果通报人行、金融、工商、国土、发展计划、经贸、税务等部门，建议相关部门严格监管；七是2年内停止申报环保资金扶持项目。

五、评定办法和时间安排

（一）由县环保局根据企业的环境情况，确定参评企业，并汇总参评企业的相关资料，建立企业环保信用信息库。

（二）参评企业依照分级标准，向县环保信用等级管理领导小组进行申报，由领导小组组织人员本着客观、严谨、公正、公开的原则，对企业进行检查考核。

（三）由领导小组对检查考核情况进行评审，确定企业

环保信用的等级。

（四）参评企业应在每年12月底完成申报工作，并将申报表报领导小组办公室。领导小组将在次年1月份进行评审工作。

六、企业环境保护信用公开

由县领导小组将评定结果以书面的形式，通报给各企业。同时在我县有关新闻媒体和惠民环境网上向社会公布。内容包括：企业的名称、地址、电话、性质、法人代表和环保信用等级。

七、组织领导

在县环保局成立全县环境保护信用等级管理领导小组、负责对活动的组织、协调和评审。

对于严重违反环保法律法规，实行黑名单制度，对相应单位给予行政处罚。加强监管，列入重点监管单位，直至违法行为改正为止。同时，对新扩建项目实行限批制度。

第五篇：关于开展广州市医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的通知

关于开展广州市医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的通知

发表于：2008-10-14 10:48:37 作者：admin 信息来源：

关于开展广州市医疗保险定点医疗机构

信用等级评定工作的通知

穗医管„2007‟27号

各医疗保险定点医疗机构：

为进一步深化对我市医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，根据劳动和社会保障部社会保险事业管理中心•关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见‣（劳社险中心函„2004‟58号）、广东省社会保险基金管理局•转发†关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见‡的通知‣（粤社保„2004‟70号）、•关于印发†广州市社会保险定点医疗机构管理办法‡的通知‣（穗劳社医„2006‟1号）及本市医疗保险政策、医疗保险定点医疗服务协议精神，经报市劳动保障局批准，从2007年起开展我市定点医疗机构信用等级评定工作。现将有关事项通知如下：

一、总体目标

根据国家有关规定和医疗保险定点医疗服务协议管理的要求，通过对我市定点医疗机构遵守医疗保险政策法规和履行医疗保险医疗服务协议的情况实施考核，在此基础上依据相关标准和考核结果，将定点医疗机构分别确定为不同的信用等级，并实行分级管理。

二、评定对象

与市医疗保险经办机构签定医疗服务协议生效满1年以上的定点医疗机构。

三、组织实施

在市劳动保障行政部门的指导下，市医疗保险经办机构负责定点医疗机构信用等级评定工作的组织及实施，同时邀请市卫生、物价、药监等相关部门及部分定点医疗机构医保负责人、参保单位社会监督员参与，每2年组织一次，每次评定结果在一个协议期内有效。

四、评定方法

市医疗保险经办机构根据国家、省、市医疗保险政策及医疗服务协议内容制订量化考核标准报市劳动保障行政部门确认后，采取现场检查、调阅病案资料、向社会发放调查问卷、组织医疗专家评审及专项检查等方式，组织对定点医疗机构的信用等级进行综合评定。（考核量化标准见附件1、2）

（一）评定原则

定点医疗机构信用等级评定遵循公开、公平、公正原则。

（二）评定标准

信用等级评定考核实行百分制计分，并按得分数划分为“AAA、AA、A”三个等级。

考核总分在95分（含95分；小数点四舍五入，下同）以上的定为“AAA”级；

考核总分在80－94分的定为“AA”级；

考核总分在60－79分的定为“A”级；

考核总分在60分以下的为不合格的医疗保险定点医疗机构。

（三）评定内容

按照•关于印发†广州市社会保险定点医疗机构管理办法‡的通知‣（穗劳社医„2006‟1号）的规定，定点医疗机构信用等级考核的主要内容包括：

1．执行医疗保险政策、规定及履行医疗服务协议情况。

2．建立医疗保险医疗服务管理组织、制度及其他基础管理情况。

3．执行诊疗常规、入院、出院标准、转院规定等情况。

4．控制医疗费用及合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费等情况。

5．严格按规定使用医疗保险统筹基金及个人医疗帐户资金等情况。

6．参保病人医疗费总体自费率及门诊就医参保病人住院率的情况。

7．提供医疗服务的数量和质量情况。

8．医疗保险信息系统建设和维护情况。

9．医疗保险有关资料管理及数据统计情况。

10．药品质量管理情况。

11．医疗保险相关知识宣传、培训情况。

12．参保人满意度测评情况。

13．其他与社会医疗保险医疗服务监督管理有关的情况。

（四）评定程序

评定工作按以下程序办理：

1．考核：市医疗保险经办机构牵头组织部分定点医疗机构医疗专家、医保办负责人、社会监督员等，对相关定点医疗机构进行现场考核及病案资料考核，考核结果由考核与被考核双方负责人签名确认。

2．评审：市医疗保险经办机构汇总考核结果后邀请市卫生、物价、药监等相关部门进行集体评审并对评审结果签名确认。

3．反馈：市医疗保险经办机构将集体评审结果向各相关定点医疗机构反馈。

4．确认公布：评定结果报市劳动保障行政部门确认后由市医疗保险经办机构予以公布。

五、分级管理办法

市医疗保险经办机构将根据定点医疗机构的信用等级实施不同的管理措施：

（一）“AAA”级

1．被评为“AAA” 级的定点医疗机构，由市医疗保险经办机构颁发标牌。

2．参保病人办理转院、同一疾病十五天内二次返院等

业务，由定点医疗机构通过医保信息系统网上申请办理备案和确认。

3．在无投诉的前提下，次年减少医疗保险考核次数，采取自我约束为主与不定期的检查、抽查相结合的方式进行监督管理。

4.医疗保险相关政策规定的其他优惠措施。

（二）“AA”级

1．参保病人办理转院、同一疾病十五天内二次返院等业务，由定点医疗机构通过医保信息系统网上申请办理，市医疗保险经办机构办理备案和确认。

2．每年定期进行医疗保险考核。

3．医疗保险相关政策规定的其他优惠措施。

（三）“A”级

1．由市医疗保险经办机构派驻医疗保险监督员，协助其对考核中发现问题进行整改。

2．每年除定期进行医疗保险考核外，不定期地进行抽检，并根据情况实行重点考核。

3．医疗保险相关政策规定的其他优惠措施。

（四）经考评，信用等级评定不合格的定点医疗机构，市医疗保险管理部门给予暂停其医疗保险服务或不续签医疗服务协议的处理。

六、退出机制

已评定为“AAA”、“AA”的定点医疗机构，在有效期

间如查实存在违规情况，市医疗保险经办机构可根据医疗服务协议的相关要求进行处理。对被通报批评、暂停医疗保险服务的定点医疗机构，给予降低信用等级的处理，2年内不再评为“AAA”级或“AA”级。

该项工作先行在医疗保险（门诊及住院）定点医疗机构范围内开展。上述意见实施过程中如有问题，请及时向市医疗保险经办机构反映。

附件： 1.广州市医疗保险定点医疗机构信用等级综合考评项目及评分标准.doc（适用于提供门诊及住院服务的定点医疗机构）

2.广州市医疗保险定点医疗机构信用等级综合考评项目及评分标准（适用于提供单纯门诊服务的定点医疗机构）

广州市医疗保险服务管理中心二○○七年三月三十日