定点医疗机构年审及监管

第一篇：定点医疗机构年审及监管

定点医疗机构年审及监管

一、定点医疗机构与新农合的关系

目前全国医疗卫生所进行的头等大事，就是全面推行医疗体制改革。医改的根本目的，就是建立和健全与社会相适应的农村卫生服务体系以及农村卫生保障体系。新农合和定点医疗机构形成医疗服务市场的供方和需方，两者在农村卫生事业发展中相辅相成，相互促进。

1、新农合制度的建立，为定点医疗机构带来新的发展机遇

2、定点医疗机构的建设要适应新农合的开展。

3、定点医疗机构的管理要适应新农合的开展。

二、定点医疗机构监管和年审的目的和意义

1、建立和完善定点医疗机构准入和退出机制。

2、促进定点医疗机构技术规范的落实，提高技术水平和服务水平。

3、规范定点医疗机构的服务行为。

4、控制医疗费用的增长。

5、促进定点医疗机构的运行和新农合制度协调一致，使政府、医院、农民满意，推动新农合的发展。

三、定点医疗机构年审

1、通过年审，对定点医疗机构在准入年度内的服务行为进行全面考核和综合评价，对认真执行新农合制度的给予表彰，对违反新农合制度的给予批评，对严重违反新农合制度，造成严重后果的，暂缓定点和取消定点。

2、动态管理，每年年审一次，与新农合管理中心签署服务协议。

四、定点医疗机构服务行为管理

（一）常见不规范行为的表现形式

1、诊疗行为不规范

1）、药品使用不合理：重复用药、不科学配伍、不对症、无疗效、目录外使用、过度使用等；

2）、没有或不遵循诊疗规范和常规，不遵守技术操作规程； 3）、不合理化验和仪器检查，大量检查、重复检查、滥用大型仪器； 4）、病历书写不规范，病历管理不规范，书写混乱、涂改严重； 5）、不坚持出、入院标准，小病大治； 6）、提高复诊率和重复住院率。

2、医疗收费不规范 1）、重复收费、分解收费；

2）、乱收费、升级收费、如多次使用的耗材依照一次性的收费、2级护理按1级护理收费等等；

3）、无医嘱收费。

3、其他行为不规范

1）、搭车、回扣开药、串换药品； 2）、冒名住院，不验证；

3）、虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记假帐； 4）、不按转诊规定随意转诊等。

第二篇：来安县加强定点医疗机构监管

来安县加强定点医疗机构监管 控制医疗费用不合理增长行动方案

为认真贯彻落实刘延东副总理调研滁州医改工作时讲话精神和江山书记关于继续推动医改工作走在前列的要求，进一步加强新农合管理，规范医疗服务行为，切实减轻农民医疗负担，促进新农合制度持续发展，突出新农合制度在医改工作中的重要作用和重点保障，巩固完善和扩大医改成果，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，以贯彻刘延东副总理讲话精神为契机，以控制医药费用增长、减轻群众负担为目标，推进医疗机构监管创新，在不断提高医疗服务质量和效率的同时，控制医药费用不合理增长，让农民群众享受到质优价廉的医疗服务。

二、目标任务

逐步建立科学合理、切实有效的医疗机构内部控制机制，规范医院管理和医疗服务行为，降低服务成本，控制医药费用过快增长，减轻患者医药费用负担，逐步缓解群众看病难、看病贵问题，具体目标是次均住院费用、药品材料及检查费用等主要指标低于省市平均水平，量化费用控制指标在合理范围。

三、主要措施

（一）加强医疗服务监管。县合管中心要根据新形势新要求，制定定点医疗机构监管方案，采取定期集中检查和不定期突击或明察暗访相结合等方式，全面监督检查定点医疗机构的新农合和医疗服务行为，监控医疗费用增长。各定点医疗机构要遵循“临床必须、安全有效、价格合理、使用方便、保证供应”的原则，认真执行“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”，对参合患者住院治疗要认真执行相关疾病临床路径或诊疗指南，因病施治、合理用药、合理检查，合理收费。要严格执行病人出入院指征，杜绝小病大治和挂床现象发生，要依据病情指征和疾病发生的规律合理实施医疗检查、治疗和用药，坚决制止“开大处方、滥行检查”行为。要规范使用基本药物，控制省补充药品和限价药品用量，严格实行网采，认真执行药品零差价销售。要严格控制药品费用占总费用的比例和自费药品占总费用的比例，禁止“分解收费、重复收费、超标收费”等违规行为。

（二）实行住院费用总额预算。调整完善制定2013年实施方案，实行住院费用预算总额控制。各级医疗机构要制定适合本院实际的具体管理措施，控制医疗费用增长的关键环节，把医疗费用增长的关键点细化、量化，并落实到每个科室、每个病种、每个具体经治医生，让医护人员主动积极参与这项制度改革。在制定措施时，要把考核指标与经济利益相挂钩，把制度落实与年终评比相挂钩，把基金使用情况与正确医治疾病相挂钩，形成上面有制度监管，中间有措施落实，最后有考核评比的良性运作机制。县合管中心在加强政策宣传和业务指导的同时，要加强监管，严格掌控次均住院费用和住院人次增长情况、次均药费、检查费、材料费增长情况等关键指标，确保住院总额预算管理工作落到实处。

（三）严格执行按病种付费管理。住院按病种付费管理作为推进支付方式改革，控制住院费用，提高住院实际补偿比的重要措施。我县不断扩大病种范围，2013年县级由21个病种扩大到49种，到2015年力争实现常见病全覆盖，按病种付费实际报销比例达到80%。各定点医疗机构要严格执行所有病种和费用定额，严格执行诊疗规范和临床路径，严禁分解住院、分解处方、串换病名等敷衍落实和不落实行为，建立健全奖惩机制，杜绝过度医疗行为。县合管中心要加强监督检查，一经查实将严肃处理，医疗机构要建立对科室及医师的激励与惩戒并重的有效控制机制，确保按病种费用管理严格落实。

（四）推行分级诊疗和省外即时结报。加强院外检查和转诊、转院管理，建立分级医疗和健全转诊转院制度，实行县乡两级转诊。科学设定各级各类医疗机构起付线和补偿比例，合理提高省外医疗机构起付线。优化医疗资源配置，加强县内医院服务能力建设，重点提高县级医院医疗服务水平，加强和完善东南大学附属中大医院等4家南京市省外即时结报医院管理，适当提高报销比例，加强网络和审核监控，限额次均住院医疗费用，提高转省外农民受益水平。通过政策调整和县内诊疗服务能力实际提升引导参合农民“小病不出县，大病留在省”，特需出省要到开展即时结报的医疗机构，实现参合农民合理分级就医，合理利用医疗资源，切实减轻医疗负担。

（五）严格执行医疗费用量化考核。继续实行量化考核指标，其中，次均住院费用增幅，县级同比不大于省级同期同级水平、乡镇同比不大于3%；住院人次，县级同比增长不大于10%、乡镇同比增长不大于8%；平均住院日，县乡均不大于去年同期水平；住院次均药费、材料费、检查费，县乡级同比不大于增长3%；次均门诊费用，县级同比下降不小于10 %、乡镇同比不增加；省基本药品目录比例不小于70%，目录外药品费用比例，县级不大于10%、乡镇不大于5%；院外转诊率，县级不大于5%、乡镇不大于8%；大型医疗设备检查阳性率，县级不小于70%、乡镇不小于50%；可报费用比，县级不小于90%、乡镇不小于95%。县级医院住院病人中1500元以下的病例不大于5%，半塔镇、水口镇中心卫生院住院病人中3000元以上的病例不大于4%，其他乡镇卫生院2000元以上的病例不大于3%。各级各类医疗机构要强化内部管理，制定本单位量化控制措施，层层分解，层层落实。要认真开展处方（含医嘱单）点评活动，对点评分析中发现过多使用的高价药品、抗生素和高值耗材，前三位的要给予“同期性叫停”，对使用集中的医生要给予通报批评，并给予一定经济处罚，对违纪的给予党纪政纪处理，触犯刑律的移交司法机关处理。县合管中心每月要认真分析各医疗机构的量化考核指标执行情况，每季度评比汇总，对超标准部分补偿基金由定点医疗机构承担，县合管中心要将控费情况与医疗机构的年终考评挂钩，对年终考评先进的单位，超标准暂扣资金年终视基金结余情况可适当返还。

（六）加强合理住院管理。定点医疗机构要严格掌握出、入院标准，严禁冒名顶替住院，严禁将门诊病人转住院治疗，严禁挂床住院，严禁分解住院，严禁小病大治，特别是县级医院三天内住院行为。对参合患者住院治疗的要认真执行相关疾病临床路径或诊疗指南，因病施治、合理用药、合理检查，不得滥用药物，严禁开大处方、开人情方、开“搭车”药。严格执行住院日报制度，对随意放宽入院标准、优亲厚友动员住院、无故延长住院天数、挂床住院、分解住院等违规住院行为，将追究相关责任人的责任,并扣除补偿金。

（七）加强卫生行业作风建设。各医疗机构要注重医院文化建设和医务人员医德医风教育，提高医务人员的职业道德和专业操守，调动广大医务人员参与控制医药费用的自觉性和积极性。要坚决纠正行业不正之风，重点治理医疗服务过程中开大处方、做大检查和收受“红包”、回扣的现象。不准接受医疗器械、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。

四、实施步骤

（一）准备部署阶段（201

3年8月—9月）

县卫生局研究制定实施方案，成立领导小组。各医疗机构要根据本实施方案要求，成立领导组织，结合各单位实际制订具体的实施方案，并上报县合管中心，明确责任科室和责任人，落实工作措施，召开会议，精心部署，使全体职工积极参与控制医药费用工作。

（二）组织实施阶段（2013年10月—2014年10月）

各医疗机构严格按照控制医药费用的目标和要求，认真开展工作，从医疗服务的各个环节采取控制措施，切实降低患者就医费用。县卫生局将结合相关工作进行督查。

（三）检查考核阶段（2014年11月）

县卫生局将组织考核评价小组结合医改监测工作对各医疗机构控制医药费用情况进行专项评价和考核，考核结果将记入各单位年终考核内容。

（四）总结提高阶段（2014年12月）

认真总结，查找问题，整改提高，建立并完善控制医药费用不合理增长的长效机制。

五、工作要求

（一）加强组织领导。各定点医疗机构要提高对此项工作重要性、紧迫性的认识，加强组织领导，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施，采取有效措施，确保工作目标的实现。

（二）强化监督检查。县卫生局将对全县医疗机构控制医药费用增长情况监督检查，重点督查医药费用控制指标、医药费用增减情况、医疗机构药品和耗材采购情况、新农合制度执行落实情况等。采用定期督查与随机督查相结合，平时审核与重点督查相结合，明查与暗访相结合等形式。

（三）实行责任追究。县卫生局对控制医药费用不力、没有完成医药费用控制目标的单位，年终不得参与评先工作，单位第一负责人、相关责任人不评优、不评先。对医疗机构领导和有关责任人，县卫生局将进行约谈和警告。各定点医疗机构要把合理检查和用药等情况与医务人员的评聘、晋级、评优、提升工作挂钩，对不合理检查和用药的医务人员，视情节给予低聘、解聘等处罚。对涉及犯罪的，将移交司法机关处理。

（四）认真探索总结。控制医疗费用是一项长期的工作任务。各单位要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步探索建立一个加强医院自律、减轻群众就医负担的管理模式，将控制医疗费用从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道。

第三篇：定点医疗机构管理办法

关于印发《临沂市城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗

机构管理办法》的通知

[字号:大 中 小] 2014-03-14 阅读次数：789 来源：

关于印发《临沂市城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗机构管理办法》的通知

各县区人力资源和社会保障局、卫生局、食品药品监督管理局（分局），临沂高新技术产业开发区劳动和社会保障局、教育卫生工作办公室，临沂经济技术开发区社会发展保障局、卫生局、食品药品监督管理局，临港经济开发区人力资源和社会保障局、卫生局，市直各医疗机构：

为进一步完善我市城镇基本医疗保险市级统筹政策体系建设，规范城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗机构管理工作，完善管理制度，规范业务流程，提高服务质量，实现基本医疗保险定点医疗机构管理工作的规范化和制度化。根据国家和省有关要求，经研究制定了《临沂市城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗机构管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

二〇一二年十月八日

临沂市城镇基本医疗保险市级统筹后 定点医疗机构管理办法

第一章 总 则

第一条 为进一步完善我市城镇基本医疗保险市级统筹政策体系建设，规范城镇基本医疗保险市级统筹后定点医疗机构审批与管理，建立统一有序的动态管理机制，更好地满足全市城镇基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）医疗服务需求，根据国家、省、市有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所称城镇基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”），是指按照本办法规定，在本行政区域内经市人力资源和社会保障行政部门审核确定，与社会保险经办机构签订医疗服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：坚持能进能出的动态管理机制，方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗卫生服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市定点医疗机构的政策制定、规划设置、资格审定、监督考核等工作；负责经市卫生行政部门批准成立的各医疗机构以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，进行定点医疗机构的审定管理工作。

各县区人力资源和社会保障部门负责本行政区域内经本县区卫生行政部门批准成立的医疗机构,申请定点医疗机构的初步考察和组织上报，并对定点医疗机构进行日常管理工作。

各级社会保险经办机构负责与定点医疗机构签订医疗服务协议，加强对协议定点医疗机构的日常监管及医疗费审核结算等工作。

第五条 医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应单独申请定点资格。第二章 定点医疗机构资格认定

第六条 以下类别的经卫生行政主管部门批准并依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队驻临沂医疗机构，执业时间满一年以上，可向人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格。

综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部（所）、中西医结合门诊部；

学校（厂、矿）卫生所或医务室，社区卫生服务机构。

第七条 申请定点医疗机构的条件

（一）符合区域医疗机构设置规划；

（二）符合医疗机构评审标准，依法取得《医疗机构执业许可证》，营利性医疗机构取得《营业执照》、非营利性医疗机构取得《收费许可证》；

（三）药品使用符合《山东省药品使用条例》的规定，医疗机构药房通过《山东省药品使用质量管理规范》确认。

（四）卫生技术人员具备相应的执业资格，数量符合医疗机构基本标准配置要求。专职医师至少配备2名，护士至少配备1名，其中1名医师应为中级以上职称，医师的执业地点必须在本医疗机构，执业时间至少1名医师在岗；

（五）遵守国家有关医疗服务法律、法规和标准，有健全完善的医疗服务内部管理制度，管理服务规范，药占比控制合理；

（六）严格执行物价监督管理部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格；

（七）从业人员按照《中华人民共和国劳动合同法》等法律法规，依法签订劳动合同，参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费。

第八条 医疗机构申请定点资格应提交以下材料：

（一）书面申请和《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》三份；

（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件,符合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人身份证复印件；

（三）《大型医疗仪器设备清单》，上一业务收支情况、药占比（一级医院≤65％，二级医院≤55％，三级医院≤50％）和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均门诊费用，住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率等）；

（四）社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件；劳动合同签订登记表原件及复印件，职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表（同时报电子版卫生技术人员花名册）；

（五）食品药品监督管理部门提供的药品使用质量管理规范确认材料；

（六）卫生、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料；

（七）医疗机构内部各项服务管理制度；

（八）单位所处地理方位图及房契或租房协议;

（九）市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。

第九条 申请受理和审批程序。

定点医疗机构每年审定一次，申请人可于每年6月底（其中2012申请要于10月底）前10个工作日内到所在市、县（区）人力资源和社会保障部门提交书面申请，市人力资源和社会保障行政部门要在受理之日起60个工作日内作出结论，情况特殊需要延长审批期限的，经市人力资源和社会保障行政部门负责人批准延长期限最长不超过30个工作日。

（一）申请受理。符合定点资格和条件的医疗机构，申请人可在规定时间内提交书面申请，并按规定提交有关资料。申请材料齐全符合要求的，应书面告知申请人已受理；申请材料不齐或不符合要求的，应一次性书面告知申请人需补正的材料，申请人补正材料的时限最长不超过10个工作日，逾期未按要求补正材料的按不予受理处理。

（二）现场审查。市、县（区）人力资源和社会保障行政部门根据医疗机构的申请及提报的各项材料，对其进行初审，初审符合条件的由市、县（区）人力资源和社会保障行政部门组织人员进行现场审查。其中申请县（区）定点资格的医疗机构，各县（区）要在受理材料结束之日起30个工作日内审查其是否具备定点资格，具备定点资格的请将审查意见连同申报材料一并报市人力资源和社会保障局，市人力资源和社会保障局将组织人员进行现场抽查复审。

（三）资格审定。市人力资源和社会保障行政部门在资料和现场审查的基础上，综合参保人员需求和临床诊疗需要，以及有关专家和相关部门意见，对医疗机构进行定点资格审定。

（四）网上公示。对拟确定为定点的医疗机构，分别在市、县（区）人力资源和社会保障网站上进行公示，接受社会监督，公示期限为7日。

（五）确认定点。公示期满无异议或虽有异议经复查符合条件的，市人力资源和社会保障行政部门确定其为市、县（区）定点医疗机构，颁发标牌和资格证书，并向社会公布；不具备定点资格的,由市、县（区）人力资源和社会保障行政部门通知申请单位。

定点医疗机构标牌和资格证书由市人力资源和社会保障局统一制作，所在地人力资源和社会保障局负责颁发。定点医疗机构要将标牌悬挂在显要位置，以告知参保人员选择就医。

第十条 门诊特殊疾病定点医疗机构由市社会保险经办机构在定点医疗机构范围内选择符合条件的单位合理确定。

第三章 定点医疗机构监督管理

第十一条 各级医疗保险经办机构与管辖内的定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核结算、费用控制、违约处理等内容的医疗服务协议，明确双方的权利和义务，协议有效期一年。

定点医疗机构违反医疗保险服务协议的，应当承担协议约定的违约责任。

第十二条 定点医疗机构要建立健全与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备与医疗保险管理相配套的硬件设备和医疗保险专（兼）职管理人员。

管理人员要熟悉基本医疗保险相关的政策规定，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险管理服务，保证医疗保险有关业务的正常运作。

第十三条 定点医疗机构要严格按照医疗保险政策规定为参保人员提供医疗服务和药品保障，并按要求及时准确地向医疗保险经办机构提报有关统计数据、诊疗资料及收费明细清单等（包括电子数据）。

第十四条 各级医疗保险经办机构要按照各自的管理权限，对定点医疗机构进行医疗保险政策落实管理、日常监督检查，按有关规定按时与定点医疗机构审核结算医疗费用。

第十五条 参保人员可在全市选择定点医疗机构就医，住院治疗必须在签订住院服务协议的医院诊疗。

定点专科医院只能收治该专科疾病的患者，为参保人员提供就医服务。

学校（厂、矿）卫生所（医务室），只能为本学校（厂、矿）参保人员提供医疗服务。

第十六条 定点医疗机构类别、等级、诊疗科目、经营性质、服务对象、所有制形式、床位数等项目以及公立定点医疗机构名称、地址和法定代表人（或负责人）发生变化的，应当在主管部门批准变更之日起30日内，持变更证明原件及《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表》，到市人力资源和社会保障行政部门办理变更事宜。

非公立定点医疗机构名称、地址和法定代表人（或负责人）发生变化的，应当重新申请定点资格。

第十七条 定点医疗机构有下列情形之一的，取消定点资格，终止医疗服务协议，由市、县（区）人力资源和社会保障行政部门向社会公布，收回原定点标牌和定点资格证书，两年内不准申报定点资格。

（一）《医疗机构执业许可证》或《营业执照》被行政管理部门注销、吊销或过期失效的；

（二）在规定时间内未到人力资源和社会保障行政部门办理变更手续的；

（三）歇业6个月以上或停业的；

（四）定点医疗机构或内部科室对外承包的；

（五）未按要求参加定点医疗机构考核或经考核达不到规定标准的；

（六）违反医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的；

（七）未按要求悬挂定点医疗机构标牌的；

（八）其他违反基本医疗保险管理规定行为的。

第四章 定点医疗机构考核

第十八条 各级人力资源和社会保障行政部门与卫生、食品药品监督管理等有关部门要加强对定点医疗机构执行医疗保险政策和服务情况进行监督检查，每次检查结果均作为考核的评分依据。

第十九条 按照分级管理的原则，市、县（区）人力资源和社会保障部门会同有关部门对定点医疗机构资格进行考核，每进行一次，采取年终考核和日常管理考核相结合的办法确定考核结果。对考核成绩好的定点医疗机构给予表彰奖励；对考核成绩差的定点医疗机构根据有关规定给予通报批评，责令限期改正，情节严重的，取消其定点资格。

第五章 附 则

第二十条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十一条 本办法自2012年11月1日起施行，有效期至2015年10月31日。施行前市、县（区）已批准的定点医疗机构，实行符合标准备案认可制。各定点医疗机构要按本办法规定进行自查并在30日内提交有关材料，按管辖权限报当地人力资源和社会保障部门初步审查。各县区要将审查意见连同定点医疗机构自查有关材料一并报市人力资源和社会保障局医疗保险科，市直定点医疗机构直接报市人力资源和社会保障局医疗保险科。

市人力资源和社会保障行政部门从相关科室和社会保险经办机构中组织人员进行审查，提出审查意见，经局长办公会议研究同意后确定定点资格。

经审查暂不符合本办法规定标准的，自本办法实施之日起进行整改，整改限期半年，整改期内继续享受原定点资格。整改期满后复查仍达不到市级统筹定点医疗机构规定标准的，取消原定点资格。

其他未尽事宜，按照国家和省有关规定执行。

附件：

1、《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》

2、《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表》

2012年10月10日印发

临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书

临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表

第四篇：如何加强定点医疗机构管理

为了进一步加强和完善我区的医疗保险工作，规范医保定点医疗机构管理，区政府在2009年8月12日下午，召开了全区医保管理工作会议。出席会议的领导有副区长周爱群、政协副主席刘明，各镇（街道）分管领导，区劳动保障局、社保分局、卫生局、纪检监察、审计、财政、税务等有关部门领导以及全区各医保定点医疗负责人，市劳动保障局局长林征、副局长关志峰到会并作指示。

一、客观通报前阶段全区医保定点机构医专项检查情况

7月10-16日，劳动保障、社保、卫生部门组织了我区医疗、药剂、财务、信息等专家40多人，组成医保管理组、医疗质量组和财务信息组，对全区医保定点医院基本医疗保险制度执行情况和《服务协议》的履行情况进行全面督导检查。检查结果显示，在实施基本医疗保险制度的过程中，大部分的定点医院对医疗保险工作摆上重要议事日程，认识到随着医保面的扩大，医院发展的契机和危机并存，变最初的被动管理为现在的主动管理，从严格执行医保政策入手，加强内部医保工作管理和考核，普遍提高了对医疗保险政策的执行力度，医疗服务行为不断规范，服务质量不断提高，制度建设不断完善，呈现出良好的发展势头。

但在检查中也发现，部分定点医院存在需要改善和加强管理的地方：一是个别医院对医保工作不够重视；二是部分医院对医保政策宣传不够全面。三是部分定合理用药控制有松懈；四是部分定点医疗机构特别是部分民营医院降低入院标准，把较轻症病人收住入院；五是根据《处方管理办法》的要求，门诊处方书写质量和合理用药问题有待提高。

卫生行政部门根据专项检查情况，结合行业管理要求，制定了《关于进一步加强医保定点医疗机构管理的意见》，建立和完善四项管理制度。一是设立管理机构，加强组织领导。各定点医疗机构要设立专门的医保管理部门，并设专职人员负责医保的全面管理工作；二是完善管理制度，明确部门职责。进一步完善医保的管理制度，明确管理部门职责，建立医保管理目标责任制；三是完善监管机制，强化监督手段。建立医保政策落实的监控制度，把医保管理纳入医院行政查房和日常医护质控体系，减少不合理用药现象，四是完善奖罚制度，规范医保行为。进一步完善医疗机构和医务人员不良执业记分管理制度，将医疗机构和医务人员违反医保的行为纳入不良执业行为的记分范畴，加大违纪违规行为的处罚力度，对不合理费用及违规情况与科室质控挂钩，医务人员违规行为要与其奖金、晋升、聘任挂钩。

二、勇于面对问题，从源头上堵塞管理漏洞

伦教医院医保事件后，区政府就如何吸取经验教训和防范类似事件发生多次组织劳动保障、社保、卫生等部门进行深入研究分析，经过反复研究论证，由各主管部门推出了包括“一改革、三完善”和加强定点医院内部管理的新规定。

（一）改革结算办法，把“平均定额”改为“总额预付，定额管理”

针对目前住院结算存在的漏洞，区社保部门从合理确定定额标准、住院人次，并据此确定医疗费用总量，用总量控制医疗费用。实行月度暂结、总结算的办法。这种结算办法有以下特点：一是总量确定比较合理。考虑了医院的实际，也参照了近几年的历史数据；二是考虑了医院发展的需要。设定了一个基本合理的增幅上限，留给了医院一定的发展空间；三是可操作性更强。新的结算办法实行定人次、定费用、定总量的“三定”办法，“三定”以后，日常检查对“人次”，违规处罚用“定额”，费用控制靠“总量”，操作性更强；四是“老实人”不吃亏。由于原有制度有缺陷、管理不到位，有人投机取巧、钻空子，“老实人”经常吃亏。新的结算办法和管理制度出台后，对那些打擦边球的人进行重点防范和监控，“老实人”不会再吃亏。

（二）完善服务协议管理 服务协议是监督管理定点医院行为的重要约束性文书。与“一改革”相配套的第一个“完善”就是完善医疗保险服务协议书的有关规定。新的协议条款主要有下面几个方面的变化：

一是体现了“总额预付，定额管理”的要求。在医疗费用结算方面，实行总量控制、月度费用暂结的制度；在管理方面，坚持日常监督管理、违规扣除定额的约束机制。

二是提高了违约成本。对一些比较严重的违规行为，除了处罚违约金外，还将影响到医院下一个的总量；对多次违规的，将在媒体上曝光，直至停止服务协议。

三是责任追究到人。对于某些涉嫌“骗保”的行为，将当事人员移交司法机关依法处理。

三、加强领导，扎实推进，全区形成抓好医疗保险工作的强大合力

周爱群副区长指出，区委、区政府已将民生工程建设纳入目标管理考核范围。各镇（街）和有关责任单位要高度重视，建立健全严格高效的工作机制，形成工作合力，确保政府的医保这项民生政策顺利实施。

一是要切实加强领导。各镇（街）、各政府部门要坚持一把手负责制，落实具体分管和承办人，自我加压，积极推进，确保每一项工作有计划、有安排、有考核，责任到位、措施到位、成效到位；各政府部门要对照各自职责，深入开展调查研究，仔细分析本地、本部门在落实医保工作中存在的突出问题和薄弱环节，采取有效措施，狠抓工作落实，真正把医保这项民生工程办成让老百姓看得见、摸得着、感受得到的民心工程、德政工程。

二要强化督促检查。医保工作的牵头单位和各职能部门要全程跟踪医保政策落实情况，对每项工作、每一阶段、每一步骤的进展情况，都要认真督查，全面掌握，及时调整。区纪检监察和审计部门要重点对政策措施贯彻执行情况、镇（街）和部门履行职责情况、资金保障及管理使用情况和效能情况进行监督检查。

三要形成强大合力。民生工作是一项系统的社会工程，涉及面广，必须整合各方面资源，动员全社会力量，形成强大的工作合力。为此，必须树立全区 “一盘棋”的思想，按照区政府的决策部署，各司其职、各负其责，相互支持、密切配合，共同做好工作，同时发动群众参与，加强自律，营造全社会支持推进医保工作的良好氛围和环境。

最后，周爱群副区长提到扎实推医保工作是是党委、政府义不容辞的责任，也是政府部门职责范围内的具体工作，务必要按照以人为本的科学发展观要求，真心为民，投入真情，把党和政府的温暖送到千家万户，切实改善好民生、构建好和谐顺德！

论加强定点管理 控制医保费用

医疗保险制度的健康发展，离不开医疗机构的积极支持和配合，这种支持和配合需要定点医疗机构对医疗保险政策的不断了解和认同。从浦口的医疗保险制度运行八年来的情况看，医保部门和医疗机构的互为支持与配合经历了一个曲折磨合的过程。如何在贯彻好医保政策的同时，处理好医、保、患三方的利益，同时又能将医保费用降低，是我们要认真对待的一个命题。

1、定点医院管理的基本情况

我区目前有三级定点医疗机构11家，二级定点医疗机构5家，一级定点医疗机构22家，联网的20家，尚有18家定点医疗机构没有联网，其中主要是市区的三级医院，下一步我们将大力推进与市区三级医院的联网工作。我们在对定点医疗机构管理中严格执行三个目录，进一步细化定点协议，明确双方的责、权、利，不断规范定点医疗机构的服务行为。

改进费用结算方式，大力推进联网刷卡结算，简化就医报销程序，方便参保人员。在建立定点医疗机构申请准入、退出和竞争机制的基础上，以协议管理为基础，以控制费用为目的，以平时检查为监督，以考评为目标，及时沟通有关政策和信息，通报存在的问题，提出解决办法，不断规范医院的服务行为。

2、强化医疗保险管理服务

医疗保险管理服务的关键在医院如何作为，要管好医院,我们主要做了以下几点工作:

一是加大宣传力度.让所有的医院的医务人员都知晓医保政策,自觉遵守。同时把参保人员的呼声,人大代表、政协委员的关注及时反馈给医院,让医院换位思考,从中体恤百姓的疾苦。围绕“诚信医疗,优质服务”等方面的要求,督促医院加强医保服务与管理,兼顾医保患三方的利益。二是找准加强定点医院管理的切入点。各定点医院配备专兼职医保管理人员,确定一名院领导分管医保工作,充分发挥其纽带和桥梁作用,不断完善费用管理与结算方式.实行考评和平时稽查制度,不断促进定点医院的优质服务和规范管理。

三是强化定点协议管理,不断规范医保服务行为.医保部门与定点医院之间的合作关系、权利义务、管理措施、服务质量、奖惩规定等都通过《定点协议》的行式予以明确,并在服务实际中针对新情况、新问题,不断完善《定点协议》的内容,不断约束规范双方的行为。

四是建好医保网络平台。从2000年12月医保刚启动时的手工操作到2001年七月的医保网络系统初建,到现在的医保网络系统不断完善,我们现有联网的定点医院20家，联网的定点药店7家，医保网络系统已初具规模。医保病人的就医情况、治疗情况、费用控制情况等都可以通过网络及时监控,增强了动态管理,方便参保人员就医及医保部门的管理.同时我们还依托浦口区劳动和社会保障局的网站及时将医保政策、药品价格等及时在网上公布,让定点医院和参保人员互相监督。

3、定点医院管理中存在的主要问题及原因

在医院方面,一是医院作为一个独立的经济主体,追求利益最大化,“以药养医,以药补医“,超范围检查,开大处方,滥用抗生素和对医保病人过度服务较为普遍.医患联手套取医保基金,部分参保人员通过各种手段与医生的关系,开假处方、假病历、冒名住院和挂床住院等手段,套取统筹基金；二是一些小医院为多收病人,迎合患者要求,以药易药、以药易物时有发生,非基本医疗用药不告知.还有一些医保不支付的情况,如交通事故、自杀等,经医生伪造病历,医患双方达成默契来套取医保基金,严重危胁医保基金的合理支出；三是医务人员对医保费用控制要求抵触较大,总是以病人要求的,有需求就应该提供报务为由搪塞.医疗费用是否能报销,是否增大病人的负担,是每个医务工作者应该考虑的问题,但情况恰恰相反,而是把矛盾全部推给了医保部门；四是有的医院采取的”你有政策,我有对策"的方法,千方百计地把费用转嫁到病人头上,增加病人和医保的负担。

在管理方面,医保部门与各定点医院只是合作关系,没有隶属关系,合不合作,主动权在医院。因而,管理难度比较大,再加上医院的管理水平参差不齐,且涉及卫生、药监、物价等多部门,只靠一个医保部门很难管理。

随着医保的不断深入,监管工作面临的矛盾更加突出,一方面参保人数迅猛增加,而医保监管人员非常有限；另一方面,面对临床中不断出现的新病种,面对定点医院不断变换的违规方式,医疗审核的难度也越来越大,对监管人员的专业技术水平提出了更高的要求.另外对医疗机构缺乏有效的制约机制,医疗费用增长控制起来很难,每年人均住院费用增长大大高于基金收入的增长幅度.尤其是特殊医用材料和一些药品的虚高价格,药品流通环节的层层回扣使药品价格居高不下,更加重了医保部门和病人的负担,使医保基金面临巨大的风险压力。社区卫生服务率低变相提高了医保患者的费用和基金的支出.社区卫生服务应是基本医疗保险的主要承担者,它的特点是可以及时、方便、经济地为参保人员提供服务,合理有效地使用医疗资源。然而我们区的一些乡镇卫生院和一些社区医疗机构对医保服务明显滞后,发展极不平衡，人员不足,资金紧缺,设备落后,医保联网都不能顺利做到,致使参保人员小病也要到二、三级医院就医,也变相的增加了医保费用的支出。

医院管理亟待加强

随着联合交叉检查的深入进行，各大小医院的违规问题一一浮现，发现的主要问题有：

1、超限用药

根据医疗保险用药管理规定，在目录中有部分药品限定适应症，参保患者只有在适应症范围内使用才能够医保记账，范围外使用由参保患者自费，医院记账是违反规定的。专项检查中发现限制用药的使用问题较多。如：一患者住院诊断为右输尿管结石，使用人生长激素记账。医保目录中此药限内分泌主治医生以上开处方，用于成人生长激素缺乏替代疗法，该患者住院期间用此药记账是违反医疗保险规定的。

2、对持他人医疗证门诊或住院检查治疗管理不到位

在市属综合和专科医院、区属医院都查出过持他人医疗卡住院、门诊做特检、门诊治疗、门诊血透的情况。这说明医院在参保人就医管理方面仍有疏漏。南山区人民医院在参保人住院程序上管理比较好，为防止冒名住院的发生，从入院登记处医疗卡扫描传输到病房，到出院时医生再次核实住院人身份后医生签名，然后才能记账，做到每一环节有人负责。

3、挂床住院

住院期间患者不在医院，这种情况在各医院普遍存在。监督员到一市属医院和区属医院康复科核查医保住院病人，连续几天到病房检查，人都不在医院，但自费病人的在床人数就比较多。《深圳市常见疾病基本诊疗规范》规定，颈椎病和腰椎间盘突出症，非手术治疗法应在门诊进行。但在联合交叉检查中发现，这类参保病人收入院治疗的很多，值得引起各医院的注意。

4、将可以门诊检查治疗的参保人收入院治疗

根据实际检查情况看，轻病入院情况仍然存在。这次专项检查中，检查人员发现一区级医院有13份病历属于轻病入院，事后经过反复讨论，检查人员仍一致认定有6份病历属于轻病入院。对此，社保部门将按照协议书的规定进行处理。这方面的情况应引起定点医疗机构的重视。特别是对于参保人要求住院的，医生应该遵循医疗原则，病情需要才收入院，病情不需要不能收入院，不能将应该门诊个人帐户支付的医疗费用转嫁到住院共济基金支付。

5、住院病人到门诊做特检

医保政策规定：参保患者住院期间作的各种基本医疗范围内的检查项目，都应记入住院费用中。但有医院为了控制住院平均费用，将应该记入住院费用的特检项目，让患者门诊记帐。这样做损害了参保人的利益，因为门诊和住院做特检个人自付比例不同，住院自付10％(退休5％)，门诊自付20％。

6、非医保支付项目记账

根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》(深圳市政府第125号令)第三十九条：交通事故、其他责任事故、他人侵害行为造成伤害的、自杀、自伤等，不能享受医疗保险待遇，即发生的医疗费用应全部自费。但本次检查中发现有些医院没有对这类住院病例进行很好的管理，将不应记账的费用医保记账。对这些病例发生的记账费用将根据协议书予以追回，医院还要支付违约金。例如：一患者在一区级中医院骨科住院治疗，诊断：右小腿刀伤。医疗费用总计4953.80元，记账3676.99元。这一病例应该自费。

7、将属于生育医疗保险的费用记入基本医疗保险

将应该记入生育医疗保险的费用记入基本医疗保险，会损害参保人的利益，因为应记入生育医疗保险的基本医疗费用全部记账，参保患者不自付，而记入基本医疗保险的基本医疗费用有10％的自付。一患者在一区属医院剖腹产，医院将其费用记入基本医疗保险，可记账的316.56元由患者自付了，这也损害了该患者的合法权益。

8、将未参加生育医疗保险的参保人的分娩费用记入基本医疗保险

一患者在一区属医院分娩，医院将其医疗费用记入基本医疗保险，经核实患者未参加生育医疗保险。按规定，未参加生育医疗保险的参保人分娩的费用应由个人自费，该医院将其费用记入基本医疗保险，属于违规。

9、处方管理不严格

部分定点医疗机构仍然没有使用《处方管理办法》规定格式的处方。而部分定点医疗机构在使用新格式的处方时，有部分处方没有写“诊断”，有的处方用药量也超过了《处方管理办法》的要求。同时，分解处方的现象仍然存在。

10、医疗收费不合理

从检查病历反映的情况看，较突出、较普遍的是收费问题：收费项目与病历医嘱项目不相符、病历医嘱没有记录但有收费、病历医嘱记录收费项目的数量与实际记账数量不相符、有收费但病历中没有检查或报告单、重复收费、超物价标准收费、医嘱已取消的项目仍然收费、提高护理等级收费等。例如：

第五篇：定点医疗机构申请表

江苏省城镇职工（居民）基本医疗保险 定点医疗机构申请书

申请单位

申请时间

江苏省劳动和社会保障厅印制

填写说明

一、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

五、最后一栏由省劳动保障行政部门负责填写。

六、医疗机构向省劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：

1．执业许可证副本； 2．大型医疗仪器设备清单；

3．上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包

括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

4．符合医疗机构评审标准的证明材料；

5．药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6．劳动保障行政部门规定的其他材料。