医疗机构年审需要规章制度[本站推荐]

第一篇：医疗机构年审需要规章制度[本站推荐]

注射室消毒常规

1、注射室工作人员经消毒双手后方可注射。

2、注射或皮试要做到一人一管一灭菌，一次性使用的注射器用后必须及时消毒销毁处理并记录在案。

3、灭菌镊子应放入器械消毒液中侵泡使用，并按时更换消毒液，定期压力蒸汽消毒镊子及其它用品。

4、室内应保持整洁、桌椅、门把手每日消毒液擦拭，地面用消毒液喷洒或带药液拖地。

5、每日用紫外线灯对室内照射60分钟或用0.5%过氧乙酸喷雾消毒。

6、注射室内定期监测，工作人员双手及空气，物体表面应符合卫生标准。

消毒隔离制度

一、各级各类医疗，卫生，保健人员，必须接受消毒灭菌技术培训，掌握消毒知识，严格执行消毒隔离制度。

二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗，无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

三、无菌器械容器要定期灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。

四、进入治疗室，换药室应衣帽整洁，戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

五、治疗室，换药室，观察室，每天通风换气，保持清洁，用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。

六、每天检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

七、治疗室的抹布，拖把等用具应专用。

八、换药室，治疗室，观察室的空气，操作台面的消毒必须符合规定标准，并做好记录备查。

一次性使用无菌医疗器械、用品销毁管理制度

为了加强一次性使用无菌医疗器械，用品用后的管理，防止疾病传播，确保不向社会流通，保障人民身体健康和生命安全，依据《传播病防止法》和《消毒管理办法》有关规定，特作如下规定:

一、严禁重复使用一次性无菌医疗器械、用品，包括一次性注射器、输液（血）器、静脉留置针、针头、血袋、引流袋、尿管、胃管、试管、吸痰管、窥阴器、口腔镜、手术巾、手套及其他医疗用品。

二、凡使用一次性无菌医疗器械，用品用后必须当即毁形，使其不在具有使用功能。

1、凡一次性使用各类针头，用后必须用专用手钳折弯，压毁空心部。

2、凡一次性使用注射器，用后必须将针头、活塞、空筒、分离，并用专用手钳毁坏其乳头部，折断活塞部。

3、凡一次性使用输液（血）器、血袋、引流袋、尿管、吸痰管等用后必须按规定，剪断、分离、毁形、消毒。

三、凡一次性使用无菌器械，用品用后必须先用含氯消毒剂分类浸泡，消毒处理，针头与其它类分开浸泡处理。

四、各科室将浸泡消毒处理后的一次性无菌医疗器械用品装入医用垃圾专用收集袋内，由供应室登记后送医院指定地点放置，由医用垃圾处理中心统一处理。

五、各科室对使用过的一次性无菌医疗器械，用品在毁形消毒处理后必须严格真实地登记日期、数量、方式及参加人员，并由两人以上签名，完整保存记录。

六、对违反以上规定的科室或个人按照有关规定予以处罚，对造成严重后果的严肃处理。

治疗室消毒制度

一、保持室内整洁，无私人物品，治疗完成后应清洁地面，用湿拖把拖地，防止灰尘飞扬，每日上下午各通风一次，室内桌、椅、门、窗，每日用消毒液擦洗一次，非工作人员不得擅自入内。

二、工作人员必须衣帽整齐，工作前用肥皂水洗手，带好口罩方可进行各种治疗

三、室内每日用紫外线消毒灯照射一次，每次1小时，每月一次细菌培养，并做好记录。

四、严格执行无菌技术操作，注射必须做到一人一针一管，用过的注射器、针头，放入消毒液侵泡后送供应室处理。

五、消毒器械溶液应定期更换，侵泡与器械消毒的高度为无菌钳轴节上2-3厘米处或末至持物钳或镊的1/2-1/3处，无菌盘，泡瓶碘酒瓶，每周高压蒸汽灭菌一次。

六、凡一次性使用的医疗器械，用后需及时进行消毒，毁形处理后送指定地点（由国家指定的医疗垃圾废物处理机构统一处理）。

七、排列物品整齐，有菌与无菌严格分开，无过期灭菌包，各种穿刺包用毕，将器械洗净交回供应站消毒处理。

八、体温表用后横置浸泡消毒盒中消毒，取出用冷水洗净，擦干备用，消毒液每日更换一次。

第二篇：医疗机构规章制度

医疗机构规章制度、把爱国卫生运动列入卫生室工作日程，认真抓落实，成为爱国卫生先进单位。2、使用门诊日志，有重复使用医疗器械、用品消毒、灭菌记录，对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记。、认真搞好室内、环境和个人卫生，认真执行隔离消毒制度，搞好污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。、建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞卫生活动。5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。诊断室工作制度、遵守工作纪律，不迟到，不早退，工作时间不脱岗。、认真填写门诊日志，按规定建立各类档案，要求管理 规范化。、遵守无菌操作规程，坚持查对制度。、保持环境整洁，落实消毒措施。、开展便民服务，服务热情、耐心，树立良好医德。

治疗室工作制度、经常保持室内清洁，凡做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。、器械物品放在固定位置，各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。3、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。5、无菌持物钳浸泡液每天更换 1 次(器械消毒液)，头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持 75% 的浓度。、已用过的注射用具要随手清理、清点，每日更换。

7、无菌物品须注明灭菌日期，超过 1 周者重新灭菌。

处置室工作制度、凡各种注射应按处方或医嘱执行。对过敏的药物必须按规定做好注射前的过敏试验。、严格执行查对制度，对患者热情、体贴。、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。4、严格执行无菌操作规定，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。

5、准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。6、室内每天要消毒，定期采样培养。

7、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。、换药时除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过 1 周者重新灭菌。无菌溶液超过 3 日要重新消毒。、器械浸泡液每周更换2 次。、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。11、特殊感染不得在处置室内处理。

第三篇：医疗机构规章制度

医疗机构规章制度 篇1

医院会议制度

一、会议纪律规定

1.所有参加会议的人员，须到办公室处签到。

2.参加会议必须穿戴整齐，佩戴工作牌，凡迟到，缺席、早退有事应向会议主持人请假。

3.开会期间必须做好会议记录，会后按要求传达会议精神或按保密纪律执行。

4.保持会议期间安静，手机均应关机或是调至静音，开会期间手机不得响动。

5.如有违反会议纪律情况，视情况给以通报批评或经济处罚。

二、会议制度

1.院办公会

原则上每周一召开一次，遇特殊情况会议时间可作变更。由院级领导主持、各职能科室负责人参加。传达上级指示，医院重大问题研究、决策，布置近期重点工作安排和前期工作总结，听取行政职能部门有关工作的执行情况汇报，讨论处理医院日常行政、业务工作的协调和督查。由院办通知并作会议记录。

2.周例会

原则上每周一召开一次。遇特殊情况会议时间可作变更。由院长主持，院级领导、职能、临床、医技各部门主任、护士长参加。凡参加会议者均应做好记录，会后在各科认真传达。会议内容：传达上级指示、规定，小结上周工作，布置下周工作，听取各科室的工作汇报和反映、协调解决各科室问题。

3.科主任例会

科主任例会原则上每月一次，由分管院长主持，主要内容为总结当月工作，包括医疗质量、重危患者管理、制度落实、服务态度以及教学和科研工作情况，布置下月任务

4.护士长例会

由业务副院长或护理部主任主持，每月一次，各科室护士长参加。总结上月护理工作，研究解决护理工作中出现的问题，布置下月护理工作。

5.职能部门、科室、门诊内部办公会议

有关职能部门、科室、门诊可根据本部门的实际情况，由本部门负责人负责建立晨会、周会、月会制度；检查各项制度和工作人员职责的执行情况以及我院有关决策的落实情况，解决医疗管理工作中存在的具体问题，并征询住院顾客及家属的意见，研究和按排下一步工作。

6.临时办公会议

在医院经营和医疗管理工作中发现的急需解决的.问题，根据实际情况，由总经理或院长主持召开现场临时办公会议，组建临时项目工作组，迅速及时地提出解决方案。医院内的各项经营行政、医疗管理具体工作不在会议上讨论。

院长行政查房制度

为进一步完善行政、业务查房制度，提高管理水平，及时处理医院存在的问题，特制定院长行政查房制度。

一、院长行政查房每月一次。由院办公室或医务科负责安排，分管院长带队，各职能科负责人或相关人员参加。提前通知被查科室，科主任、护士长、各级医务人员参加。

二、查房人员参加科室晨会后，分工分头进行工作。主要检查医疗护理质量、医德医风、服务态度、环境卫生、设备管理、劳动纪律、规章制度执行情况等，协助解决疑难危重病人的诊疗问题，了解科室存在的问题和科室间协作配合情况，听取病员对医院和医护人员的建议、意见。

三、协调科室与部门的关系。

四、现场办公，就地解决科室提出的问题、困难。确定部门解决的问题，限期处理，应在规定时间内回复处理结果。

以上工作由办公室督促考核。

医院执行力管理制度

为了进一步完善医院管理制度，能够使医院管理制度更好的执行，针对医院工作确定的目标任务，确实解决不作为、慢作为、劣作为的工作作风，加强工作布置检查、督促、考核，特制订了医院执行力管理制度。

1.医院重要工作（由院办公室确定）采取工作单制，工作单上明确描述工作内容、期望结果、完成时限、可用资源、负责部门、责任人、主要协助部门等，签字生效。

2.工作的执行过程中，由负责部门的分管领导或委托职能部门检查工作完成情况，督促工作进度，执行科室或个人定期汇报工作进度。

3.工作完成后，按照工作内容的分类不同，由分管领导签定验收单及评价结果，结果将纳入年终考评。

考勤与请假制度

一、作息时间：

作息时间每年五月一日和十月一日自动调整，院办不做另行通知。冬季作息时间：8：30——12：00，13：30---17：00夏季作息时间：8：00——12：00，14：00---17：30

1.本院实行一周单休制，各科室根据科室和岗位实际情况，具体安排上下班时间和休息日。各科室主任在每月初1日下班前将本月排班表以及上月考勤表报院办公室。

2.本院实行一日三次全员打卡制。

二、考勤内容及处理规定：

1.凡迟到、早退、脱离岗位、串岗者，给予每次经济处罚5元。

2.凡旷工者，按下表计扣工资。

旷 工 处 理 办 法

旷工天数（天） 0.5 1 1.5 2 连续或累计旷工3天以上

扣除基本工资 10% 15% 20% 30% 除名

三、请假制度及管理规定

1.病假：须向科室主任提出书面申请，两天以内由科室主任签字同意，超过两天以上需院长签字同意，交办公室核实备案，病假处理办法按照以下计算公式扣发工资：

病 假 处 理 办 法

病假天数 抵消每人每月正常休息日 超过抵消每人每月正常休息日

扣发工资及奖金 不扣工资及奖金 扣款金额=全额工资/当月天数×抵消后病假天数×50%+病假期间提成+病假期间奖金

2.事假：须向科室主任提出书面申请，两天以内由科室主任签字同意，超过两天需院长签字同意，交办公室主任核实备案，事假处理办法按照以下计算公式扣发工资：

事 假 处 理 办 法

事假天数 抵消每人每月正常休息日 超过抵消每人每月正常休息日

扣发工资及奖金 不扣工资及奖金 扣款金额=全额工资/当月天数×抵消后事假天数+事假期间提成+事假期间奖金

3.年休假：连续工作满一年者，省内人员可享受三天年休假，外省人员可享受五天年休假。年休不得超假，特殊情况报院领导批准，否则按旷工处理。年休假不得跨休息。员工欲休年休假，必须提前两周逐级向主管部门递交书面申请，经批准后方可休假。年休假期间只发基本工资

4.婚假：员工结婚享有三天婚假。

5.产假：女员工，可休产假90天，女员工难产或剖腹产，增加产假15天。只发基本工资。

6.法定假日：

1）元旦节，放假1天（1月1日）；

2）春节，放假3天（正月初一、初二、初三）；

3）清明节，放假1天（农历清明当日）；

4）劳动节，放假1天（5月1日）；

5）端午节，放假1天（农历端午当日）；

6）中秋节，放假1天（农历中秋当日）；

7）国庆节，放假3天（10月1日、2日、3日）；

8）妇女节（3月8日），妇女放假半天

中层干部管理制度

一、岗位设置：

中层干部的岗位设置遵循精简高效、有利工作的原则。职能科室、门诊、医技科室、临床科室原则上只设一正，设总护士长一名，各病区设一名副护士长。

二、任免程序及考核：

医疗机构规章制度 篇2

一、从业人员

至少有一名具有执业医师以上资格的医生； 至少有 1 名执业护士。从业人员执业期间必须统一着装（白大挂） ，配戴统一格 式的胸卡。 （两人均需执业注册）

二、业务用房

业务用房面积不少于 60平方米，诊室、治疗室、药房、消毒供应室、处置室五室必须各自相对独立，诊室应位于前排，五室布局合理，并有统一规格的醒目标志牌。五室应与家庭生活区分开独立设置，各室的地面、内墙要硬化防潮、保持卫生，消毒供应室应保持密闭无菌。

三、基本设备

1、诊室：至少有检查床 1 张、诊断桌椅 1 套、资料柜 1 个、候诊椅 2 张、听诊器 1 付、血压计 1 台、身高体重计 1 个、出诊箱 1个、有盖污物桶 1 个、紫外线消毒灯 1 台，以及满足需要的体温计、压舌板。

2、治疗室：至少有紫外线消毒灯 1 台、注射台 1 张、注射凳 1 条、敷料碗 2 只、敷料槽 1 个、敷料镊 2 把、止血钳 1 把、手术剪 1 把、有盖方盘 2只、有盖污物桶 1 个，及满足需要的冷藏设施、一次性注射器、输液器等器械物品。

3、药房：中、西药品柜（橱）至少 1 个（不得沿街设置透明药柜） 。

4、消毒供应室：高压灭菌锅 1 台、密闭式无菌物品存放柜 1 个、紫外线消毒灯 1 台。

5、处置室：有满足需要的有盖医疗垃圾存放桶、紫外线消毒灯 1 台。

6、配有灭火器、固定电话，以及其它与开展诊疗科目相应的其它设备。

四、药品管理

在依法核定的诊疗范围配备药品，进药渠道合法，药品明码标价，无过期、淘汰、变质等假劣药品。

五、门面装饰

1、室外：按照卫生行政部门核定的名称、执业科别，制作风格统一、式样一致，内容规范的个体诊所招牌和灯箱标示。

2、诊室：配有统一规格的卫生宣传栏和收费公开栏，悬挂高度适中，便于群众查阅；卫生宣传栏内健康教育宣传材料张贴整齐美观，每月至少更新一次；收费公开栏内药品价格和医疗服务收费标准字迹应工整清晰，收费标准符合规定；统一制作的有关制度牌应上墙，且张贴整齐美观。

六、规章制度

市卫协会统一收集制定有各项规章制度、人员岗位责任制和国家制定认可的医疗护理技术操作规程，汇编形成《石狮市个体诊所规章制度汇编》后，统一下发各诊所。各诊所同时应配有统一格式的处方、门诊日志等医疗及药品管理文书资料。

（一）基本制度 1、个体诊所任务 2、个体诊所医德规范 3、个体诊所医疗管理制度 4、个体诊所药品管理制度 5、个体诊所消防安全制度

（二）卫生防疫专项制度及表、簿、卡 1、制度：传染病疫情报告制度，消毒隔离制度，突发公共 卫生事件流程图。 2、表、簿、卡：传染病报告卡、登记簿、疫情报告单；健康教育处方、健康宣传栏本底资料。

（三）医疗管理专项制度及相关资料 1、制度：门诊登记制度、处方管理制度、查对制度、消毒 工作制度。 2、技术操作规程：消毒隔离操作规程、清创缝合操作规程、无菌操作规程、常用试敏药物操作规程表、急诊抢救示意图。 3、相关资料：门诊日志、出诊登记本、门诊病历、处方、紫外线消毒登记本。

（四）药品（药械）管理专项制度及相关资料

1、制度：药品不良反应监测管理制度、重大质量问题与质量事故的报告与处理制度、药品购进管理制度、药品采购员责任、药品储存管理制度、质量信息管理制度；医疗废物管理制度。

2、相关资料：药品购进质量验收登记本、临近有效期药品 验收情况登记本、药品不良反应/事件报告表、一次性使用无菌医疗器械验收记录本、医疗废物处置登记本、医疗废物消毒记录、医疗废物回收登记本。

七、卫生环境

环境美化，地面平整无垃圾杂物，墙壁清洁无乱贴乱画，门窗洁净无蛛网浮尘，诊具整齐无灰尘，器械干净整洁，物品摆放有序，所内有卫生间。

八、注册资金

注册资金不少于 5 万元。

诊所规章制度

各类诊所必须按照法律、法规、部门规章、规范和各级卫生行政部门的规定，根据本单位实际情况建立各项规章制度。各项制度和岗位职责应方便工作人员查阅。以下制度和岗位职责范本仅供参考。

一、工作制度

（一）门诊工作制度

1.认真贯彻执行党和国家的卫生方针政策，自觉遵守国家的卫生法律法规，服从卫生行政部门管理，依法执业。

2.严格遵守医疗护理各项技术操作规程，防止医疗事故发生。

3.将本机构《医疗机构执业许可证》正本悬挂于醒目位置，执业地点、执业范围、负责人等登记项目发生变化，提前申请变更。

4.按照核准的诊疗项目执业，完成卫生行政部门指令性工作任务，主动参与突发公共卫生事件医疗救治工作。

5.认真、规范、准确地书写门诊病历，填写门诊日志。

6.对病员认真检查，合理治疗，科学用药。对疑难病人2次门诊不能确诊者，及时转上级医院。对急、危重病员，给予优先接诊，积极进行抢救治疗。

7.认真开展诊所内部设备、设施消毒工作，依法处置医疗废物、废水，保证医疗安全。

8.树立以病人为中心的服务理念，认真诊治每一位患者，为患者提供热情周到的服务。医务人员工作时衣帽穿戴整洁，佩戴胸卡。保持诊所环境清洁。

9.依据国家有关价格政策，制定合理的各项业务收费标准并公示，收款后出具正规合法的票据。

10.开展健康教育，大力宣传卫生防病知识。

（二）病历书写制度

1.对就诊病人书写门诊病历，应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、纠错规范。

2.病历书写使用中文和医学术语，以蓝黑墨水、碳素墨水或黑色签字笔签写。

3.病历由亲自参与诊断、治疗的具有合法资质的'医务人员签名。无资质人员不得签名。

4.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

5.化验单(检验报告)、医学影像等检查资料应及时归入门诊病历。

6.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，依法签署知情同意书。

7.急诊病人经过紧急检查处理稳定后即刻书写病历,急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

8.急诊留观患者应记录留观记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

9.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

（三）处方书写制度

1.经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在诊所开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖签章后方有效。

2.使用卫生部统一制定的处方格式。

3.医师开具药品（含中药、西药、中成药、中药饮片等）必须书写处方。一张处方限于一名患者的用药。

4.处方应使用蓝黑或黑色钢笔或签字笔书写，字迹清晰，不得涂改。如有涂改，医生必须在涂改处签字，并注明修改日期。

5.处方取药内容应包括：药品名称、剂型、规格及数量，用药方法等。药品及制剂名称、使用剂量应以中国药典及卫生部（省卫生厅）颁发的药品标准为准。没有规定的药品可用通用名，药品数量一律用阿拉伯数字填写，用量单位以克（g）毫克（mg）毫升（ml）国际单位（iu）计算。注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。片、丸、胶囊等剂型以片、丸、粒为单位。中医处方按有关规定书写。

6.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

7.处方一般不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。除特殊情况外，应当注明临床诊断。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

8.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方开具的药品不得超过5种。中药饮片应当单独开具处方。

9.医师按照卫生部制定的药品和精神方面药品临床应用指导原则，开具药品和第一类精神方面药品。

10.一般处方保存一年，到期登记后，由医疗机构负责人批准销毁并登记备案。药品、精神方面药品和医疗用毒性药品处方的保存期限按照国家有关规定执行。

（四）药品管理工作制度

1.药品实行专人管理。严格按照《处方管理办法》采购药品。药品采购有计划，按正规渠道购药，保证质量、价格合理。严禁购进、使用和销售假药、劣药和过期药品。

2.药品排放有序，做到离地离墙存放，保持室内整齐，室内禁止吸烟。

3.调剂处方必须做到四查十对。药剂管理人员发现不合理用药或用药错误时，应当拒绝调剂，及时告知医师，请其确认或者重新开具处方。

4. 配方时应细心、准确、按照调配技术规程进行调配。中药应按《中国药典》规定和《中药炮制规范》要求调配，称量要准确，严禁估计抓药，毒性药材要逐剂称量。

5.发药时将病人姓名、药品用法、用量及注意事项详细写在药袋或瓶签上，并耐心向病人交待清楚。

6.处方调配后应经严格核对方可发出，调配人和检查人应在处方上签名。

7.药品应定期检查，妥善保管。对有效期的药品应建立登记管理制度。确保药品质量。

8.药品、精神方面药品和医疗用毒性药品的管理工作严格按照国家有关规定执行。

（五）护理工作制度

1.护理工作由依法取得相应资质并经注册的护士开展。

2.执行医嘱必须严格执行“三查七对”制度。易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。

3.经常观察候诊病人和注射病人的病情变化，发现异常情况及时通知医师进行处置。对治疗观察患者应建立护理记录，并归入门诊病历。

4.严格执行无菌操作规程，做好消毒隔离工作，防止交叉感染和医院感染。

5.认真学习护理操作基本知识和基本技能，不断提高护理质量。

（六）消毒隔离制度

1.认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》和《医院感染管理办法》中有关消毒隔离制度和规定。

2.制定控制感染方案，配备必要的消毒措施，并安排专（兼）职人员负责消毒隔离工作。

3.工作人员应当接受消毒隔离知识培训，掌握消毒隔离知识，并严格按照规定执行消毒隔离制度。

4.工作人员开展诊疗工作，必须穿工作服、戴工作帽，保持整洁，如有污染要及时更换，工作人员不得穿工作服进入生活区和其他公共场所。

5.进行各种手术、穿刺等操作必须严格遵守无菌技术操作规程，各种注射一律实行“一人一管一用一灭菌”，加强一次性注射用具的使用管理，并做好用后的毁形消毒处理。

6.发现传染病人，应采取合理处置措施，并按规定上报病情。要指导病人就医，防止病人到处走动引起交叉感染。

7.对诊所内的环境，用物及疑被污染的物品，要及时进行消毒；病人的排泄物、分泌物及污染的垃圾应送到固定地点进行消毒处理；便器、痰盂、脸盆等应定期消毒。

8.建立诊所消毒工作记录，对机构内部每一次消毒工作进行记录。定期开展消毒效果检测。

（七）传染病管理工作制度

1.诊所应当严格按照《中华人民共和国传染病防治法》等有关法律法规规定做好传染病防治工作。

2.发现传染病疫情时，应当及时采取有效处理措施，并按照国家有关规定及时上报。应积极创造条件，实现法定传染病的网上直报。严禁缓报、瞒报、漏报、谎报传染病疫情。

3.建立传染病登记报告记录，详细记录每一位传染病病人或疑似传染病病人基本情况。

4.严格遵守传染病管理工作纪律，保护患者隐私，严禁私自向社会公布传染病疫情。

5.按照诊疗科目要求开展传染病诊疗工作。发生传染病流行或爆发时，诊所及其工作人员必须服从当地卫生行政部门调遣和安排。

6.传染病病人或疑似传染病病人使用过的器物应按照国家规定及时进行消毒或处理。

（八）医疗废物处置工作制度

1.严格按照《医疗废物管理条例》规定处理医疗废物。

2.建立健全医疗废物管理责任制，安排专（兼）职人员负责医疗废物的收集、贮存和处置工作。从事医疗废物收集、贮存和处置工作的人员需配备必要的职业防护设施。

3.配置符合要求的医疗废物包装物和容器，对本机构产生的医疗废物进行分类收集。建立符合要求的医疗废物暂时贮存场所和容器，并定期进行消毒。

4.医疗废物实行集中处置。未实现医疗废物集中处置的，应当严格按照有关规定对医疗废物采取消毒、毁形、焚烧、填埋等措施。

5.建立医疗废物登记制度，登记内容包括医疗废物来源、种类、重量或数量、交接或处置时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等内容。登记资料至少保存3年。

6.严禁转让、买卖、丢弃医疗废物，严禁在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾，防止医疗废物对周围环境和居民生活产生不良影响。

（九）社会监督制度

1.设立监督电话或意见箱，由专人负责管理，做好登记。对群众提出的意见，应及时回复或改正。

2.诊所标牌含有诊所核准名称、联系电话和诊疗范围。

4.门诊工作制度、工作人员职责和卫生部、省卫生厅制定的医德医风规范上墙公示，接受社会监督。

5.上岗人员必须佩戴附有本人照片、姓名、科室、职称或职务等内容的胸卡。

6.公布主要检查、治疗、手术的收费项目、标准以及常用药品价格。

7.患者诊疗完毕后，应出具正规的费用结算凭证。

二、工作人员岗位职责

（一）负责人岗位职责

1.认真贯彻执行党的方针政策和国家法律法规及规章制度，全面负责本医疗机构的各项工作。

2.制定各项工作计划并负责组织实施。

3.负责搞好法律、业务学习，采取各种有效措施，不断提高卫生技术人员业务素质和依法执业水平。

4.加强诊疗各项工作的指导、督促和检查，不断提高服务质量。

5.负责本医疗机构的财务、药品、物品的管理。

6.负责本医疗机构的转诊、疫情报告、危重病人抢救及医疗差错事故的上报等工作。

（二）医师岗位职责

1.严格按照有关卫生法律法规、规章、标准及技术操作规范开展执业活动。

2.遵守职业道德和规章制度，关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私。

3.医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书。

4. 使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药械和医疗器械。

5.努力钻研业务，不断学习医学新理论、新技术、提高医疗质量。

6.执业助理医师要在执业医师的指导下，按照执业类别执业。

（三）护士岗位职责

1.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格“三查七对”制度，防止差错事故。

2.协助医师做好诊疗接待工作，认真执行医嘱，做好护理工作记录。

3.经常观察候诊患者和输液患者的病情变化，发现异常情况及时通知医师进行处置。

4. 认真做好消毒隔离工作，做好消毒工作记录，防止交叉感染。

5.认真学习护理基本知识和操作技能，不断提高护理技术水平。

（四）药剂人员岗位职责

1. 认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格按规定管理和使用药品、精神方面药品和医疗用毒性药品，严防差错事故的发生。

2. 做好药品的日常管理工作，负责药品（材）预算、采购保管、请领、分发、中药材加工炮制、登记、处方调配等工作。

3. 严格按照医嘱调配和发药，认真执行药品价格收费标准。

4.做好药物盘点和业务统计报表工作。

（五） 医技人员岗位职责

1.严格遵守各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。

2. 掌握各种仪器的一般原理、性能、使用及特殊描记技术，定期校正仪器，负责维护、保养工作，做好日常工作记录

3.努力学习专业技术知识，不断提高技术水平。

医疗机构规章制度 篇3

第一章总则

第一条为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例。

第二条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

第三条处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。

第四条根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：

一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的;

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。

第二章医疗事故的预防与处置

第五条医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

第六条医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。

第七条医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专(兼)职人员，具体负责监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。

第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。

第十一条在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询;但是，应当避免对患者产生不利后果。

第十二条医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。

第十三条医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员报告;负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。

第十四条发生医疗事故的，医疗机构应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。

发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：

(一)导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故;

(二)导致3人以上人身损害后果;

(三)国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

第十五条发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

第十七条疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管;需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。

医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。

第十九条患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。死者尸体存放时间一般不得超过2周。逾期不处理的尸体，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定进行处理。

第三章医疗事故的技术鉴定

第二十条卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定;医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

第二十一条设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。

必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。

第二十二条当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。

第二十三条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当建立专家库。

专家库由具备下列条件的医疗卫生专业技术人员组成：

(一)有良好的业务素质和执业品德;

(二)受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上。

符合前款第(一)项规定条件并具备高级技术任职资格的法医可以受聘进入专家库。

负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会依照本条例规定聘请医疗卫生专业技术人员和法医进入专家库，可以不受行政区域的限制。

第二十四条医疗事故技术鉴定，由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行。

参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家，由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。

符合本条例第二十三条规定条件的医疗卫生专业技术人员和法医有义务受聘进入专家库，并承担医疗事故技术鉴定工作。

第二十五条专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，实行合议制。专家鉴定组人数为单数，涉及的主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的二分之一;涉及死因、伤残等级鉴定的，并应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组。

第二十六条专家鉴定组成员有下列情形之一的，应当回避，当事人也可以以口头或者书面的方式申请其回避：

(一)是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的;

(二)与医疗事故争议有利害关系的;

(三)与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。

第二十七条专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。

任何单位或者个人不得干扰医疗事故技术鉴定工作，不得威胁、利诱、辱骂、殴打专家鉴定组成员。

专家鉴定组成员不得接受双方当事人的财物或者其他利益。

第二十八条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：

(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;

(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;

(三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件;

(四)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告;

(五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。

在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。

医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。

第二十九条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。

负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会可以向双方当事人调查取证。

第三十条专家鉴定组应当认真审查双方当事人提交的'材料，听取双方当事人的陈述及答辩并进行核实。

双方当事人应当按照本条例的规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。当事人任何一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任。

第三十一条专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定结论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载。

医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：

(一)双方当事人的基本情况及要求;

(二)当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料;

(三)对鉴定过程的说明;

(四)医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规;

(五)医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系;

(六)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度;

(七)医疗事故等级;

(八)对医疗事故患者的医疗护理医学建议。

第三十二条医疗事故技术鉴定办法由国务院卫生行政部门制定。

第三十三条有下列情形之一的，不属于医疗事故：

(一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;

(二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;

(三)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的;

(四)无过错输血感染造成不良后果的;

(五)因患方原因延误诊疗导致不良后果的;

(六)因不可抗力造成不良后果的。

第三十四条医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付;不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。鉴定费用标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门规定。

第四章医疗事故的行政处理与监督

第三十五条卫生行政部门应当依照本条例和有关法律、行政法规、部门规章的规定，对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理。

第三十六条卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，除责令医疗机构及时采取必要的医疗救治措施，防止损害后果扩大外，应当组织调查，判定是否属于医疗事故;对不能判定是否属于医疗事故的，应当依照本条例的有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

第三十七条发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。

医疗机构规章制度 篇4

一、任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。

二、医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。

三、医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。

四、医疗机机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

五、医疗机构应当加强对医务人员的医德教育。

六、医疗机构不得使角非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作

七、医疗机构工作人员上岗工作，必须佩戴有本人姓名、职务或职称的标牌。

八、医疗机构对危重病人应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的`病人，应当及时转诊。

九、未经医师(士)亲自诊治的病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明或死亡证明书等证明文件:未经医师(士)、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。

十、医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。无法取得患者意见时，应当取得患者家属或者关系人同意并签字。无法取得患者意见又无家属或者关系人在场时，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或被授权负责人的批准后实施。

十一、医疗机构发生医疗事故，按照《医疗事故处理条例》有关规定处理。

十二、医疗机构对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，应当按照国家有关法律、法规的规定办理。

十三、医疗机构必须按照有关药品管理的法律、法规，加强药品管理。

十四、医疗机构必须按照人民政府及物价部门的有关规定收取医疗费用，详细列项，并出具收据。

十五、医疗机构必须承担相应的预防保健工作，承担县级以上人民政府卫生行政部门委托的支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务。

十六、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构及其卫生技术人员必须服从县级以上人民政卫生行政部门的调遣。

医疗机构规章制度 篇5

门诊工作制度

一、门诊医生应该加强业务学习，提高业务水平。

二、工作中要做到体贴关心病员，热情主动、态度和蔼，用文明语言、热心解答病员的询问。

三、诊断、检查疾病要认真细致并做好门诊病人登记，做好疫情报告。询问患者既往病史和药物过敏情况。

四、门诊处方、观察病例要严格按照处方和观察病例的书写要求与格式书写。认真填写门诊日志和遗嘱。

五、对危重、难以确诊的患者及时请上级医疗机构医生会诊或提出转诊意见。

六、对高烧病员、极危重、老幼病人应优先安排就诊。

七、门诊应该保持清洁整齐、不断改善门诊环境。宣传卫生防病知识、健康教育、计划生育等知识。

八、医生要采取高效、经济的治疗方法，合理用药，尽量减轻病员负担。合理使用抗生素药物。

治疗室工作制度

一、保持室内清，每做完一项处理要随时清理；每天消毒一次。除医生和被治疗病人外，其他人员不许进入。

二、器械物品放在固定位置；清洁区、污染区严格分开。

三、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、带工资帽及口罩。

四、无菌持物钳浸泡液每周更换两次。

五、无菌物品必须注明灭菌日期、超过一周者必须重新消毒。

六、严格执行消毒隔离制度，做好消毒记录及器械消毒液的配置、更换记录，防止交叉感染。

七、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度。

八、配药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕；有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。

九、易过敏药物，给药前应详细询问有无过敏史，需做药敏试验者必须做药敏试验。特殊药品要反复核对，给多种药物时要注意配伍禁忌。

十、注射、处置时，病人如提出疑问，应及时查对，确认无误后方可进行。

药房工作制度

一、调配处方前必须查对患者的姓名、年龄、药品名称、剂量、服用方法、禁忌症等，审查后方能调配。

二、配方时要精神集中，细心谨慎，不得估计取药，处方调配后，应严格核对后方可发出。

三、发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项。

四、含有剧毒药品、麻醉品、限制药品的处方应按毒、限、剧药品管理制度及国家有关麻醉品的管理规定来执行。

五、对有错误的.处方，如：药品用量用法不妥或有禁忌时，药房人员应主动与医师联系，更正后再发药。有责任拒绝不规范和不按规定开出的处方发药。

六、药房人员必须秉公办事，廉洁奉公，坚持制度。应经常向医生介绍新药信息，并定期做出购药计划，季度盘点一次。平时做到无过期、失效药品。

医疗废物管理制度

一、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

二、医疗机构的法人代表人（主要负责人）为防止医疗废物导致传染病的传播和环境污染事故的发生的第一责任人，每年对本机构的医疗废物管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

三、在本机构内确定一名医疗废物管理的负责人，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。

四、及时分类收集医疗废物，严格按照《医疗废物处理程序》处理，并做好各项登记。

五、不转让、不买卖、不丢弃、不在非储存地点倒（堆放）医疗废物，不将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。不流失、不泄露、不扩散、不露天存放医疗废物，暂时储存医疗废物的时间不超过两天。

六、对不按规定要求处理医疗废物是，按《医疗废弃物处理条例》规定追究相关人员的责任。

传染病报告制度

一、认真学习《传染病防治法》，执行传染病管理条例，做到及时诊断治疗和严格隔离，减少传播，认真等级，填报疫情，时间不能延误。

二、学习和掌握防疫业务知识，不断提高技术水平。

三、按时参加例会，处理好辖区内的计划免疫和各项免疫工作，及时下发通知单，准确及时上报各种报表、薄、卡、册，做的项目齐全，字迹清楚。

四、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成良好的卫生习惯。

五、做好防疫工作的应急准备，如发现疫情，到达召之即来、来之能战、战之能胜。

消毒隔离制度

一、医务人员工作时需穿白色工作服，注射、换药时应戴工作帽和口罩。

二、加强无菌观念，坚持无菌操作，防止医源性感染，各种注射必须使用一次性注射器，且做到一人、一针、一管，一次性医疗用品使用后需毁形、消毒、统一处理。

三、诊断室、治疗室等每天用0.2%过氧乙酸喷雰或揩檫，如被传染病人污染，则应立即用0.5%过氧乙酸消毒。

四、体温表应1%过氧乙酸溶液或含1000ml/L有效氯消毒剂浸泡5分钟，再放入另一1%过氧乙酸溶液或含1000mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，然后用冷开水冲洗或75%酒精擦洗，再用灭菌纱布揩干后备用。

五、压舌板用后浸入0.5%过氧乙酸浸泡30分钟后清洗烤干，纸包后高压消毒。

六、消毒镊子要专用，用2%中性戊二醛浸泡。盛器要加盖，盛期每周煮沸或高压消毒后更新消毒液。并有严格记录。

七、敷料、棉签、油膏纱布均用高压消毒。

医师管理制度

一、值班医师必须坚守岗位，严格交接班制度。

二、值班医师需提前15分钟上岗，做好出车前准备，包括检查药品、氧气、急救器械等。发现器械损坏或丢失，及时报告科长。

三、值班医师出车救护时，应穿工作服，带工作帽，佩带工作牌，对病人或家属要态度热诚，文明礼貌。

四、值班医师在接到出车指令后1分钟内出车。出车时需携带急救箱、氧气及必要的急救器械到现场，在现场进行急救处理后，协助并指导救助员、驾驶员将病人安全搬运上车，必要时通知所送达医院急诊室做好接诊准备。

五、转送途中医师必须坐在后车厢，密切观察病情变化，随时准备抢救，并坚持“就近救急、病人自愿和医院能级”的原则进行分流病人，杜绝责任事故的发生。

六、到达医院后，医师必须护送病人到急诊室并向接诊医生交待病情及现场抢救情况，同时协助驾驶员开具发票，向病人或家属收取费用。

七、对病人要有高度负责的精神，严格遵守急救医疗工作程序及急救原则，按急救医疗规范及服务标准处理病人，合理用药，确保医疗安全。

八、加强查对制度，不管在现场或在途中救治，医师所实施的各种治疗措施，返回后要及时记入院外急救病历上，并认真填写急救病历。所有药品安瓿及包装均需核对后带回中心处理。

九、严禁与病人及家属发生争吵，遵守职业道德，严禁索取或变相索取钱、物，收取红包。

十、保管好急救设备和药品，当班用完，及时补充，使仪器设备处于良好状态。做好急救设备的交接工作后方可离开。

十一、值班期间不得自行换班或请人代班,有特殊情况需换班或代班时,必须经科长同意,在落实好代班人员后才方可离开。

十二、值班医师遇有疑难问题应请示科长协助处理。

十三、值班医师交班时，应将重点病员情况及尚待处理的工作向接班人员交待清楚，并填写值班记录。

十四、值班医师对可能引起医疗纠纷的事件应及时上报站长。

十五、值班时间不得喝酒、打牌、玩游戏、白班不得看电视。

护理工作制度

一、医嘱查对制度，处理医嘱应做到认真查对。

二、处理医嘱者或查对者，均需签全名。

三、服药，注射处置查对制度，护理人员应严格执行。

1.三查七对制度（即摆药后查；服药、注射处置前、后查；对床号、姓名、药品、计量、浓度、时间、用法）

2.备药前要检查药品质量。水剂、片剂、注意有无变质，安瓿、备药有无裂痕，有无过期，批号不符合要求和标签不清者不得使用。

3.易致过敏药给药前应询问有无过敏史。

4.发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。

四、严格执行消毒隔离制度，诊室每天喷洒消毒液一次，桌椅、诊查台每天用消毒液擦拭一次，医疗器械按规定灭菌，防止交叉感染。

五、门诊护理人员，必须热爱本职工作，以高度的责任心和同情心对待病员，要讲文明礼貌、态度和蔼，待病人如亲人，全心全意为病人服务。

六、下班前要整理好室内物品，关好水电开关及门窗，防止意外事故的发生。

七、门诊护理人员必须做好本职工作，刻苦钻研业务、熟练掌握本科的各种护理技术操作，减少病人痛苦，提高护理质量。

医疗机构规章制度 篇6

一、人员职业道德规范与行为准则:

1、服务理念:患者的满意是我们最大的追求，患者的健康是我们共同的心愿，用亲情服务，用爱心施术。

2、仪表、仪容:美观、整洁、大方、得体。

3、服务语言:

(1)称谓:按职业、职位、统称。

(2)要尊重患者和患者家属;吐字准确(讲普通话);要有情感性，快慢适中;要有保护性(注意患者的隐私、缺点)。

(3)常用的谦语。

(4)禁忌的语言:推理性的语言，顶撞性语言，伤害性语言。

4、行为规范:

(1)服从领导，听从指挥。

(2)严于职守，认真工作。

(3)优质服务，礼貌待人。

(4)打电话时，要时间适宜，一般不得超过3分钟，语言简练。

5、劳动纪律:按时上岗，工作时不准干私活，不能串岗、换岗、离岗、聊天。

6、职业纪律:医务人员书写要符合要求，不能乱开证明文件，不能开展特殊医疗服务，不能随便评价他人的医疗技术，不能私收财物，不能推荐成药、生活用品、保健品、办公用品等。

7、安全守则:严格遵守诊所各项规章制度。

二、医师岗位责任制度

1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程。

2、严格执行门诊工作制度，带口罩，帽子，穿好工作服。

3、要热情接待每一位患者，耐心细致询问病情、病史、用药情况及药物过敏历等，并对病人作认真仔细的检查。

4、医师必须认真写门诊病历，作好门诊登记，向患者交待治疗方面的注意事项，对需要转诊的患者及时作出处理意见。

5、医师应根据需要按诊疗规范药品说明书的适应证、药品理作用、用量、用法、禁忌、不良反应和注意事项等开据处方。

6、根据社区疾病发生、流行特点，负责社区健康状况调查和社区健康诊所，作好社区居民的卫生工作宣传。

7、

8、负责疫情登记、报告工作，做到及时发现，及时报告。 负责社区的健康咨询门诊工作。

9、积极参加公司和有关门部组织的培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习有关新知识、新业力，提高专为技术水平。

三、人员聘用、培训、管理、考核与奖惩制度

1、人员聘用:

(1)、公司所聘用的医师应当符合《中医坐堂医诊所管理办法》的要求，即取得医师资格后经注册连续在医疗机构从事5年以上临床工作的中医类别中医执业医师，公司内诊所可作为中医类别中医执业医师的第二执业地点进行注册，但每个诊所至少有1名中医类别中医执业医师的第一执业地点。

(2)、应具备良好的职业道德，热爱诊所服务工作，爱岗敬业，服务行为规范，严格执行有关规定，熟练掌握医疗技能，胜任诊所服务工作职责。

2、培训

(1)、制定业务培训、考核计划，并组织实施。

(2)、根据服务工作需要，安排专业技术人员继续教育、短期培训、进修等学习，定期进行检查。

(3)、有计划的选送专业技术人员参加慢性病管理及康复医疗等业务培训。

(4)、执行卫生局有关继续教育的规定。

(5)、每周组织一次的业务学习。

(6)、每季度对医师进行一次业务理论考试及技能考核，时间为季度末。

(7)、每末，组织召开一次医学论文交流会。

3、考核与奖惩

⑴、考核目的

为提升诊所管理水平，建立严谨、规范、公平、公正的人才发展与竞争机制，促进诊所人事管理的良好运行，特制定本办法。

⑵、考核范围

本办法适用于本公司所有诊所员工。

⑶、考核原则

a、考核工作是以人为本，确保诊所人才培养、管理与使用的基础性工作，必须坚持公正、公平的原则，根据考核具体规定严格组织实施，确保考核工作制度化、标准化、定期化。

b、考核要素主要包括员工的工作态度、工作能力、工作业绩和组织观念、劳动纪律。 c、员工的上岗、任职及岗薪调整等均以考核结果为主要依据。⑷、考核工作操作流程:

a、员工根据《员工考核自我评述表》首先进行自我评价。

b、诊所负责人按照《员工考核表》、《业务主管考核表》及《员工考核评定标准参照表》的考核内容与标准，对员工进行考核并评

c、考核结果经相关负责人签字后，由人力资源部负责汇总、存档。

⑸、考核组织与实施

考核工作由门店负责人负责具体工作的组织与实施。

⑹、考核时间安排:

每考核二次，时间安排在6月和12月下旬。

四、技术规范与工作制度

1、技术规范

⑴提供一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病的医疗服务。

⑵疑难病症的转诊。

⑶危急重症的识别，现场紧急救护和及时转诊。

⑷提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。

2、工作制度

⑴应准时开诊，医务人员要坚守工作岗位，不得擅离职守。诊室内应保持清洁整齐的环境。 ⑵医务人员的服务态度热情耐心，有礼貌，关心体贴患者，耐心地解答问题。宣传卫生防病知识;开展健康教育，心理咨询。

⑶医师对工作应严谨，简明扼要、准确地记载病历。认真填写门诊记录，按时统计上报。 ⑷坚持查对制度，保证医疗质量安全。

⑸积极开展慢病管理，按规定建立慢病档案，并规范化管理。

⑹采用保证疗效、经济适宜的治疗方法，合理检查、科学用药，尽可能减轻病员的精神与经济负担。

五、医疗事故防范与报告制度

为认真执行国务院颁布的`《医疗事故处理条例》，确保患者和医疗机构及医务人员双方的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，特制定本预案。

1、诊所对全体员工定期进行医德医风教育，以《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》及卫生部等部委制定的相关配套文件为行为准则，严格依法行医。以法行医、以德行医作为每位员工考核的内容之一。

2、医务人员严格执行诊疗常规，门店负责人经常深入检查工作，及时纠正问题。对容易发生医疗纠纷和安全问题的科室进行重点管理。

3、医务人员应充分理解和尊重患者的隐私权、知情权及同意权;医师在实施检查治疗方案前，将诊疗计划如实告诉患者，取得患者和家属的理解、认可与配合。

4、办公室对医疗质量实行定期监控，对因质量问题引起的投诉，分析原因，寻找事故隐患，制定防范措施;如确系医务人员的医疗行为过失，除追究当事人的责任外，还将采取整改措施，防止隐患酿成大错。对违规违法行为，严格按医院相关规定提出处理意见，并向院医疗质量管理与考核小组汇报。

5、医院对员工进行业务技术培训，定期组织考核，不断提高医疗质量。

六、医疗质量管理制度

1.公司必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入诊所的各项工作中。

2. 公司要建立质量保证体系，即建立诊所、职能部门质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

(1)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。

(2)质量管理以控制预防为主的思想。

(3)系统管理的思想。

(4)标准化管理的思想。

(5)科学性与实用性统一的思想。

(6)对新招聘来人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。

3. 开展全公司性质教育。

4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识

5. 对质量观念弱者要进行强化教育。

七、药品销售及调配处方管理制度

1、在醒目位置悬挂企业的合法证照及公布监督电话。

2、诊所应宽敞、明亮、整洁、用具齐全、完好、卫生;陈列药品的货架、货柜整齐，宣传广告符合要求。

3、营业时间内，有执业药师或药师在岗并佩戴标明姓名、技术职称等内容的胸卡，并挂牌明示:药师不在岗，不可销售处方药。

4、非处方药可不凭处方出售，但如顾客要求，在岗执业药师或药师要负责对药品的购买和使用进行指导和咨询。

5、营业员应遵守有关法规、制度的规定，正确介绍药品的性能、用途、用法、用量、禁忌及注意事项，防止差错事故的发生。

6、销售处方药品时，处方应经执业药师或具有药师以上职称的人员审核后方可调配和销售，对处方所列药品不得擅自更改或使用，对有超剂量的处方，应当拒绝调配、销售、必要时，需经原处方医生更正后重新签字方可调配和销售。审核、调配或销售人员均应在处方上签字，处方保存两年备查。

8、发货时应根据取药凭证核对顾客姓名和药剂贴数，有特殊要求的应向顾客说明。

9、在药品销售过程中发现药品质量问题，应立即停售，及时填写“药品复检通知单”，报告质管组予以处理。

10、药品销售不得采用有奖销售、附赠药品或礼品销售方式。

11、注意售出药品的不良反应，发现不良反应的情况，应及时填写“不良反应报告表”上报质药品监督管理部门。

八、就诊患者登记制度

1、公司必须建立和健全登记、统计制度。

2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

3、诊所应做好各项工作的数量和质量登记、医疗质量统计，一般包括治愈率、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率等。

4、公司应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

5、门店负责人要督促医师统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审核后，存档。

九、财务、收费管理制度

1、正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪律。以身作则，奉公守法，对一切贪污、违法乱纪行为作斗争。

2、合理组织收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回，凡是预算外的、无计划的开支应坚决杜绝。对于临时必须的开支，应按审批手续办理。

3、根据单位计划，正确及时编制和季度的财务计划，办理会计业务。按照规定的格式和期限，报送会计季报和年报。

4、加强医院经济管理，定期进行经济活动分析，并会同有关部门做好经济核算的管理工作。

5、凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证(如发票、帐单、收据等)。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，方能以据报销。一切空白纸条不能作为正式凭据。

6、会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆帐。

7、财务部门应与有关科室配合，定期对设备、药品、器械等资产进行监督，及时清查库存，防止浪费和积压。

8、每日收入的现金要及时送存银行，库存现金不得超过规定的限额。

9、原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料，以及会计人员交接，均按财政部门的规定办理。

在社区支持部主任领导下，负责全中心的计算机及网络系统、信息资料、统计等管理工作。

十、档案、信息管理制度

1、计算机是中心现代科学管理的重要工具，各种统计数据是中心现代科学管理的重要信息，信息资料统计室是中心医疗、财务等数据信息是中心管理工作的重要组成部分，要严格按照《统计法》的规定进行工作。

2、建立健全各种登记、统计、台账，做好统计汇编。

3、编报上级规定的各种报表，不得虚报、瞒报、拒报、迟报、伪造或篡改。

4、分析各种统计指标，定期给中心领导和有关科室提供医疗、教学、科研、社区卫生服务及经济管理工作所需各种统计数据。

5、监督各种医疗登记、医疗质量统计等信息资料填写完整、准确，原始记录和字迹清楚，妥善保管并逐步实行统计工作的标准化、计算机化、规范化。

6、遵守各种信息资料的保密制度。

第四篇：定点医疗机构年审及监管

定点医疗机构年审及监管

一、定点医疗机构与新农合的关系

目前全国医疗卫生所进行的头等大事，就是全面推行医疗体制改革。医改的根本目的，就是建立和健全与社会相适应的农村卫生服务体系以及农村卫生保障体系。新农合和定点医疗机构形成医疗服务市场的供方和需方，两者在农村卫生事业发展中相辅相成，相互促进。

1、新农合制度的建立，为定点医疗机构带来新的发展机遇

2、定点医疗机构的建设要适应新农合的开展。

3、定点医疗机构的管理要适应新农合的开展。

二、定点医疗机构监管和年审的目的和意义

1、建立和完善定点医疗机构准入和退出机制。

2、促进定点医疗机构技术规范的落实，提高技术水平和服务水平。

3、规范定点医疗机构的服务行为。

4、控制医疗费用的增长。

5、促进定点医疗机构的运行和新农合制度协调一致，使政府、医院、农民满意，推动新农合的发展。

三、定点医疗机构年审

1、通过年审，对定点医疗机构在准入内的服务行为进行全面考核和综合评价，对认真执行新农合制度的给予表彰，对违反新农合制度的给予批评，对严重违反新农合制度，造成严重后果的，暂缓定点和取消定点。

2、动态管理，每年年审一次，与新农合管理中心签署服务协议。

四、定点医疗机构服务行为管理

（一）常见不规范行为的表现形式

1、诊疗行为不规范

1）、药品使用不合理：重复用药、不科学配伍、不对症、无疗效、目录外使用、过度使用等；

2）、没有或不遵循诊疗规范和常规，不遵守技术操作规程； 3）、不合理化验和仪器检查，大量检查、重复检查、滥用大型仪器； 4）、病历书写不规范，病历管理不规范，书写混乱、涂改严重； 5）、不坚持出、入院标准，小病大治； 6）、提高复诊率和重复住院率。

2、医疗收费不规范 1）、重复收费、分解收费；

2）、乱收费、升级收费、如多次使用的耗材依照一次性的收费、2级护理按1级护理收费等等；

3）、无医嘱收费。

3、其他行为不规范

1）、搭车、回扣开药、串换药品； 2）、冒名住院，不验证；

3）、虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记假帐； 4）、不按转诊规定随意转诊等。

第五篇：医疗机构规章制度[最终版]

医疗机构规章制度

诊所规章制度

一、注射室工作职责

1、凡各种注射应按处方和医嘱执行，护士应掌握常用注射药的药理作用，毒性反应和过敏反应的临床表现及处理原则。

2、对病人要热情、体贴，注射前应向病人作好解释，取得合作，并询问病人有无过敏史。如有过敏史，禁止使用该药。

3、严格执行三查七对制度。

4、密切观察注射后的情况，如发生过敏反应或其他意外应及时进行处理并通告医生。

5、严格执行无菌技术操作规程。操作前后应洗手，操作时应戴帽子、口罩。器械要定期消毒更换，保持消毒液的有效浓度。注射应做到一人一针一管。

6、准备抢救药品、器械，专人保管、定位放置、定期检查，及时补充更换。

7、保持室内清洁整齐，每日紫外线消毒一次，定期细菌培养。

8、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

二、消毒药械使用管理制度

1、使用的消毒药械必须是获得省级以上卫生行政部门《卫生许可证》的合格产品。

2、根据消毒目的选择适宜的消毒药械和处理方法。

3、注意影响消毒效果的因素。

4、消毒液瓶应保持密闭，保证消毒药品的有效质量（浓度）。

5、加强消毒效果监测。

6、防止消毒液的再次污染。

7、物体表面按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，用“84”消毒液拖地。

三、医师工作职责

1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程。

2、严格执行门诊工作制度，戴口罩、帽子，穿好工作服。

3、要热情接待每一位患者，耐心细致询问病情、病史、用药情况及药物过敏史等，并对病人做认真仔细的检查。

4、医师必须认证填写门诊病历，做好门诊登记，向患者交代治疗方面的注意事项，对需要转诊的患者及时提出处理意见。

5、医师应根据需要按照诊疗规范药品说明书中的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开据处方。

6、根据社区疾病发生、流行的特点，负责社区健康状况调查和社区健康诊断，做好社区居民的卫生宣传工作。

7、负责疫情登记、报告工作，做到及时发现、及时报告。

8、负责社区的健康咨询门诊工作。

9、积极参加有关部门组织的培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。

四、医务人员医德医风规范

（一）救死扶伤，全心全意为人民服务

1、加强学习，牢记宗旨，热爱本职。

2、工作认真、负责、细致，责任心强。

（二）尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密

1、平等对待患者，做到一视同仁，不得歧视患者。

2、尊重患者知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。

（三）文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系

1、服务热情周到，态度和蔼可亲，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。

2、着装整洁，举止端庄，语言文明规范。

3、认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。

（四）遵纪守法，廉洁行医

1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程，无差错、事故。

2、坚持廉洁行医，自觉抵制各种形式的商业贿赂，严格执行《十不准》规定。

3、不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料。

4、遵守规定，不私自外出行医。

（五）因病施治，规范医疗服务行为

1、坚持合理检查、合理治疗、合理用药。

2、认真落实有关控制医药费用的制度措施。

3、严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。

（六）顾全大局，团结协作，和谐共事

1、服从指挥、调配，积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农和突发公共卫生事件等医疗活动。

2、团结同志，互相尊重，互相学习，互相帮助，互相勉励，互相配合，取长补短，共同进取，无闹纠纷现象。

（七）严谨求实，努力提高专业技术水平

1、积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。

2、增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。

五、传染病报告制度

严格执行《中华人民共和国传染病防治法》，执业医师有义务做好传染病的登记、报告。任何单位及个人不得瞒报、迟报、谎报或授权他人瞒报、迟报、谎报。

1、临床医生必须按规定做好门诊日志的登记工作，填写专卡和转卡，要项目齐全、字迹清楚，住址详细，不得有缺项、漏项。

2、发现甲类及按甲类管理的传染病必须在两小时内报告防疫科，乙类及丙类传染病须在六小时内报告。

3、发现传染病暴发，食物中毒或突发公共卫生事件，首诊医生须以最快的速度报告防疫科。

4、防疫科每月对辖区内的门诊和住院日志进行一次检查核对。

5、医院防保人员应根据《传染病疫情监测信息报告管理办法》对甲、乙、丙类传染病疫情按要求时限网上直报。

6、医务工作者在医疗过程中，对疑似或确诊甲、乙、丙类传染病不按要求瞒报、缓报、谎报，一经查实将给予教育、经济处罚，并及时补报，情节严重者按《传染病防治法》规定追究行政和法律责任。六、一次性使用医疗用品管理制度

为了保护人民群众的身体健康，防止医源性疾病的传播，加强对一次性使用无菌医疗用品的管理工作，制定本制度。

1、由诊所负责人负责购货、验收、使用、销毁等环节的管理工作。

2、购买时必须到有《医疗器械经营企业许可证》经营公司进货，购进后经验收三证齐全（卫生许可证、生产许可证、医疗器械注册证号）。必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可证的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。

3、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm，距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用。

4、使用前检查包装有无破损、失效、霉变、标识是否清楚，无可疑现象方可使用。否则，禁止使用。

5、使用后立即就地毁形，用固定的容器浸泡消毒后，塑料类盛于专用回收袋（黄色）内，非塑料类盛于（黑色）医疗垃圾回收袋内，不得混入其他医疗垃圾。每天焚烧一次，作好记录。医疗废物存放室由专人管理，定期消毒。做到夏、秋防蚊、蝇，并注意防火。

6、卫生员要做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、戴口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

7、使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告药品监督管理部门。

8、诊所发现不合格产品、质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

七、消毒隔离制度

1．医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、会议室、行政办公室及其他公共场所。

2．严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒30分钟以上。

3．常规器械消毒灭菌合格率100%，干燥无菌持物钳及镊子筒每4小时更换一次，2%戊二醛液浸泡则每周更换二次，疑污染随时更换，注明更换日期、消毒液名称和浓度。

4．无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天。5．消毒用碘酊、碘伏、酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖每周灭菌更换2次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。

6．冰箱每周消毒保养1次，做好记录，物品放置有序，无过期物品。7．治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。

8．病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时或强度低至70uw/cm2时应更换。

9．便器每次用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

10．厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末消毒处理，敷料进行焚烧。

11．凡一次性医疗卫生用品使用后，必须严格按医疗垃圾分类标准分类，每日包装密封后贴好标志，集中处置。

12．医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行有效的终末消毒处理。

13．口腔科和放射科要求一律用使用一次性漱口杯，口腔科的牙钻必须采用高压蒸汽灭菌或2%戊二醛浸泡10小时以上。

14．连续使用的麻醉机螺旋管、氧气湿化瓶、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，每日均应用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒，用毕终末消毒。15．各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，消毒用2%戊二醛浸泡20分钟以上，灭菌则应浸泡10小时以上，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。

16．非打印的门诊化验单一律要经臭氧消毒后才能发出。

17．门诊应设发热及肠道传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。

八、查对制度

一、临床科室

（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

（三）清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效期的批号，如不符合要求，不得使用。

（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

（一）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

（二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料的器械数。

三、药剂科

（一）配方时，查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。

（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科

（一）采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（三）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

（四）检验后，查对目的、结果。

（五）发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

（一）收集标本时，查对单位、九殒、性别、联号、标本、固定液。

（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（五）发报告时，查对单位。

七、影像科

（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（三）发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸科

（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数

（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量；取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室

（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（三）发报告时，查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

九、医院抗生素使用管理制度

一、确定为病毒性疾病或以为病毒性疾病的病人，不使用抗生素。

二、发热原因不明者在弄清病原学诊断前，不宜使用抗生素，以免影响临床症状得出县和病原体的检处。

三、对于细菌感染的患者，应用抗生素前，应做细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗生素，对于特别严重的细菌感染者，可按临床表现估计的病原菌选择抗生素。

四、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素，特别是注意避免青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素的局部应用。

五、尽量避免抗生素联合应用药，使用必须有严格指征，抗生素应用的指征是指在单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。

六、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。

七、严格控制抗生素的预防使用，禁止无针对性的以广谱抗生素作为预防感染的手段，外科手术的预防用药应有严格的针对性。

八、为预防抗生素发生过敏反应，在使用青霉素类、头孢菌素类前，要询问有无过敏史，并做皮内过敏试验，氨基糖甙类除有特殊指征，一般使用前不做过敏试验。

十、消毒隔离制度

(一)医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。

(二)室内均有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行。

(三)室内发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。

(四)传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，污水须经过消毒处理后才能排放。

(五)医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。

(六)诊室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。

(七)医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。

十一、处方制度

(一)处方权限

1、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，医师不得为自己及其亲属开方取药。

2、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

(二)处方书写

1、处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。

2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。

4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。

(三)处方限量

1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经领导批准。

(四)处方保管

1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，到期领导批准后销毁。

三、查对制度

查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。

(一)临床科室

1、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。

6、护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。

7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱。

(二)药房

1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。