申请村级定点医疗机构承诺书

第一篇：申请村级定点医疗机构承诺书

申请村级定点医疗机构承诺书

卫生室申请城乡居民基本医疗保险村级定点机构承诺如下 1:热情服务本村村民，已人为本全心全意服务全村及社区居民。2:遵守国家有关医疗服务管理的法律、严格执行物价部门规定的医疗和药品价格政策。

3:自愿承担城乡居民基本医疗保险定点医疗服务任务,执行城乡居民基本医疗保险的有关政策规定。

4:我卫生室具备本村相应的基本医疗设施和诊疗技术水平。有健全的医疗服务管理制度和完善的诊疗技术规范。

5:实行微机网络管理,能熟练操作使用城乡基本医疗保险信息管理系统和村医管理系统。

6:我卫生室建立相适应的规范财务账目。7:严格执行国家诊疗目录和药品零差率销售制度。

村卫生室（盖章）

日期:

第二篇：定点医疗机构的申请

沧州玛丽亚医院

关于定点医疗机构的申请报告

市医保中心：

沧州玛丽亚医院是2010年4月13日经市卫生局核准验收批准的一家非营利性股份制医疗机构，位于沧州市解放中路83号，建筑面积6000余平。我院的服务科目为综合性服务科目，主要有内科、外科、儿科、妇产科、中医科等。中高级资质专业技术人员30余名，医疗器械设备30余种，床位20张，并且是北京第一医科院临床医院拥有强大的技术力量做后盾。为了更好的微光大师城百姓服务，同时也为了医院更好的发展，特此申请成为沧州市城镇居民定点医疗机构服务单位。

2010年9月25日

第三篇：生育保险定点医疗机构申请

申

请

曲靖市人力资源和社会保障局：

深度贯彻落实女职工的生育保险职能，不仅能充分保障女职工生育期间的生活，也是充分尊重维护女性职工基本权益的体现、更是从根本上提高人口质量，实现优生优育的途径、构建和谐社会的要求。2016年1月1日，我国的“二胎”政策全面放开，妇产科门诊病患将持续增多，尤其30岁以上的高龄产妇将会成为主力。30岁以上的女性已经过了生育的最佳年龄，她们在孕前检查、产前检查、优生优育方面必将挤占原本就匮乏的医疗资源，医疗机构的妇产科将超负荷运转。同时，面对日益严峻的环境问题及食品安全问题，我国每年的新生儿出生缺陷率、畸形率依旧居高不下，完善女职工的生育保险职能，保障孕期完善、定期产检，才能从根本上实现“优生”。再者，女性职工是社会的半边天，女性生育期间将失去经济来源，完善女职工生育保险职能，让女职工在生育期间的生活得到保障，不仅事关千家万户的家庭和谐，更有利于社会的安定团结、民族的繁荣昌盛、更有利于和谐社会的建设。

曲靖市麒麟同惠医院是一家综合性民营医院，营业面积5000多平方米，核定编制病床60张，医院设有预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、检验科、中医科、放射科、耳鼻喉科、口腔科、急诊科、功能科等诊疗科目。同惠医院妇产科于2014年经曲靖市麒麟区卫生局根据《中华人民共和**婴保健法》审核，准予执业，开展助产，终止妊娠，结扎手术等。医院妇产科共有医疗技术人员9人，其中妇产科副主任医师2人，主治医师1人，助理医师1人，助产护士5人，目前已经平安接生新生儿近100余例，且孕产妇反馈良好，对我院的各项服务均表示赞誉。

同惠医院地处北市区白石江街道丰登社区，医疗服务直接辐射周边的几个大型职工生活区和小区，如曲靖卷烟厂、中安监狱、云维集团等。因曲靖的医疗机构大部分集中市中心，北市区孕产妇就诊极其不便，加之我院妇产科门诊的孕产妇逐渐增多，为满足持有生育保险的孕产妇能在我院分娩报销的需求，我院特向贵局申请成为“曲靖市生育保险定点医疗机构”，在一定程度上缓解医疗资源分配不均的问题，解决周边孕产妇“产检难、产检远、生产挤”的问题。我院必将认真执行曲靖市人力资源和社会保障局的相关管理制度、切实做好孕产妇的相关检查与治疗工作。

望予以批准为谢！

曲靖市麒麟同惠医院 2016年1月15日

第四篇：医疗机构申请定点评估提供材

昆明市基本医疗保险定点机构申请

签约准入应提供材料

一、基本材料

（一）《组织机构代码证》、《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、劳动保障部门颁发的资格证的正、副本和《昆明市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格审批表》；（复印件）

（二）医疗机构用房产权证明或者使用证明；（复印件）

（三）验资证明、资产评估报告或上财务决算报表或审计报告；（复印件）

（四）卫生行政部门对医疗机构的等级评审证明;(复印件)

（五）医疗机构设有血液净化、重症医学科、层流洁净病房的须提供卫生行政部门验收合格证；(复印件)

（六）开展放射诊疗技术的医疗机构，须提供经所在地县级以上地方卫生行政部门的《放射诊疗许可证》；(复印件)

（七）已纳入第二类、第三类医疗技术目录的检查项目，须有卫生行政部门的准入批复；(复印件)

（八）卫生技术人员资格证照（复印件）

二、须报送表格

（一）院内各科室卫生技术人员登记表（见卫生专业技术

人员登记表）纸质、电子版同时报送；

（二）院内各科室医疗装备清单，三级医疗机构填5万元以上医疗装备，二级及以下医疗机构填1万元以上医疗装备（院内各科室医疗装备登记表）；

（三）申请开通职工门诊特检支付模块的机构须提交门诊特殊检查项目相关设备登记表；

（四）医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录；（见法人、科室负责人信息登记表）（复印件）

（五）昆明市医疗保险定点医疗机构(新申请续约增加模块联网级别调整)信息申报与现场核实表

（六）院内使用的基本医疗药品目录、诊疗项目、服务项目价格表。（医院实际使用的医疗服务项目、药品及医疗耗材电子清单（包括品种及单价））（电子版）

三、材料要求

（一）经办机构核验证照原件、留存复印件。

（二）提交的各种证照复印件，必须由医疗机构在证照空白处手签“复印件与原件相符”字样，经办人签名，经办时间，并加盖医疗机构公章。

（三）报送表格要求纸质版、电子版同时报送。

第五篇：申请设置医疗机构承诺书

申请设置医疗机构承诺书

深圳市南山区卫生和计划生育局：

鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置社会医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺：

一、关于医疗机构的选址

本申请人承诺严格按照《医疗机构设置规划》的要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件（具体承诺附页填写）。

二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备 本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标准》和《深圳市医疗机构设置规范》的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。

三、关于医疗机构的筹建经费

本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。

四、关于医疗废物和污水的处理

本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。

五、关于医疗用房的消防

本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。

六、申报材料

本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。

七、法律责任

申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《深圳市卫生和人口计划生育委员会行政许可实施办法》的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《设置医疗机构筹建批准书》。如本申请人在未获得《设置医疗机构筹建批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。

八、根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第十二条的规定，有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：

（一）不能独立承担民事责任的单位；

（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；

（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；

（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；

（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；

（六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定的代表人或者主要负责人；

（七）无刑事犯罪记录；

（八）省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。

本人拟申请担任（医疗机构）的法定代表人/主要负责人，现在此承诺无上述条款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）项所列情形。

谨此承诺。

本承诺书一式３份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。

申请人（承诺人）：

身份证号码：

年 月 日