南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法[定稿]

第一篇：南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法[定稿]

南宁市人民政府办公厅

关于印发《南宁市城镇基本医疗保险费用结算 办法》等八个基本医疗保险配套文件的通知

南府办〔2012〕173号

各县、区人民政府，市政府各部门，各管委会，市级各双管单位，市直各事业、企业单位：

经市人民政府同意，现将《南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法》、《南宁市城镇基本医疗保险药品目录、诊 疗项目和医疗服务设施范围与支付标准管理办法》、《南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《南宁市城镇职工医疗互助管理办法》、《南宁市离休干部医疗费用统筹管理办法》、《南宁市机关事业单位职工公伤医疗费用支付暂行办法》和《南宁市机关事业单位女职工生育费用支付暂行办法》等8个基本医疗保险配套文件印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

南宁市人民政府办公厅

二〇一二年六月五日

南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区社会保险行政部门的有关规定，以及《南宁市城镇居 民基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕44号）和《南宁市城镇职工基本医疗保险办法》

—1—（南府发〔2012〕45号）精神，为加强和规范南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区社会保险行政部门确定定点资格，并与社会保险经办机构和 人力资源社会保障信息化综合管理机构签订定点医疗机构服务协议和网络安全管理协议，为基本医疗保险参保人 员提供医疗保险就医服务的医疗机构。

第三条 以下经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可以申请定点医疗机构资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医医院、民族医医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、民族医门诊部；

（四）驻邕及市属各高等院校、中专技校卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）社区卫生服务机构；

（七）军队（武警部队）主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队医疗机构。

第四条 申请定点医疗机构资格应具备以下条件：

（一）符合统筹地区医疗机构设置规划。

（二）取得《医疗机构执业许可证》并通过医疗机构等级评审资格或符合医疗机构等级评审标准。

（三）遵守《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区、南宁市有关的政策、法律、法规，建立健全完善的 医疗服务管理的规章制度。

（四）建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度；具备与人力资源社会保障信息化综合管理机构信息系 统联网运行的条件和能力。

—2—

（五）提出申请定点的医疗机构需在统筹地区所在地开展正常医疗服务2年以上（中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道 卫生院和社区卫生服务中心（站）不受时间限制），且在2年内无劳动用工、社会保障、卫生、物价、食品药品监 督和工商管理方面的不良记录；并经食品药品监督、卫生、物价和工商行政管理部门监督检查合格。

（六）医疗机构的医疗服务场所使用面积、科室设置、人员配置及技术水平、药品备药数量及质量、仪器设备及 服务设施等条件符合卫生行政部门规定的同类医疗机构基本标准设置的要求，能确保参保人员的基本医疗需求。

（七）医疗机构应按照《医疗机构执业许可证》核准的服务范围执业。

（八）开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构，医疗服务场所使用面积2000平方米以上；开展综合门诊医疗服 务的医疗机构，医疗服务场所使用面积300平方米以上，在职执业医师5名以上；民族医门诊部、卫生所、医务室、社区卫生服务中心（站）医疗服务场所使用面积符合卫生部门的规定要求。

从提交申请材料之日起，医疗服务场所使用权限或租赁合同的剩余有效期限3年以上。

（九）医疗机构的医务人员必须具有符合规定的执业资格证或上岗资格；计算机技术人员应经过相应的职业培训 机构培训合格，持证上岗。

（十）医疗机构依法与本单位建立劳动关系的职工签订劳动合同，参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。

（十一）民营医疗机构须取得工商行政管理部门颁发的《营业执照》。

（十二）医疗机构负责人及相关人员熟悉医疗卫生政策、法规，熟悉基本医疗保险的有关政策规定。

（十三）社会保险行政部门规定的其他条件。

—3—

第五条 符合本办法第四条规定的条件，愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构，可在每年6月或12月的1-10日向市、县社会保险行政部门提出申请，并提供以下材 料：

（一）南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请；

（二）南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表；

（三）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》（私营和个体医疗机构提供）、《组织机构代码证》、《法定代 表人证》、《收费许可证》、《税务登记证》和法定代表人或负责人身份证复印件；

（四）军队（武警部队）的医疗机构，提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或《中国人民武装警察部 队事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》或《中国人民武装警察部队事业单 位有偿收费许可证》、法定代表人或负责人身份证复印件；

（五）医疗机构医疗仪器、设备目录，诊疗项目目录及收费价格，药品品种目录及价格；

（六）上年度医疗机构运营情况，主要包括：可承担医疗保险服务的能力、医疗业务收入、门诊人次、住院人次、次均门诊费用、次均住院费用等；

（七）获得医疗机构等级评审资格或符合医疗机构等级评审标准的证明材料；

（八）食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料；

（九）医疗机构主要的医疗管理制度和有关内部管理制度，执行城镇基本医疗保险管理制度相关的管理和工作制度；

（十）医疗机构人员花名册和按时足额缴纳社会保险费的证明材料；

（十一）医疗机构依法与建立劳动关系的员工签订的劳动合同；

（十二）医类、护类、药类技术人员的职称证明或执业资格证书

—4— 材料，计算机技术人员参加培训合格的证明材料 ；

（十三）医疗机构营业场所产权证明或租赁合同；

（十四）社区卫生服务中心（站）提供卫生行政管理部门批准设立的批复；

（十五）报送申请定点医疗机构资格的人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件；

（十六）医疗机构地址平面图（标明清楚所在区域周边路段名称、标志性建筑物名称及临近的定点医疗机构名称）（用A4纸制作）；

（十七）社会保险行政部门规定的其他材料。

第六条 市（县）社会保险行政部门收到医疗机构申请材料后，申请材料符合要求的，由市（县）社会保险行政部 门会同卫生、物价、食品药品监督管理部门和社会保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构等有关 人员组成实地考查组，对申请定点的医疗机构进行实地考查。市（县）社会保险行政部门根据申报材料和实地考 查情况报告，对申请定点的医疗机构进行综合评审，将拟确定为定点的医疗机构向社会公示。符合规定的确定定点医疗机构资格，并发给定点医疗机构资格证书。

第七条 根据管理服务的需要，社会保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构分别与具备定点医疗机 构资格的医疗机构签订服务协议和网络安全管理协议。签订服务协议和网络安全管理协议后，发放“城镇基本医疗 保险定点医疗机构”标牌。

服务协议内容包括：服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制等；

网络安全管理协议内容包括：安全防护、规范使用等。

定点医疗机构因故暂停医疗保险服务协议的，须提前1个月向社会保险经办机构提出申请，经同意后方可暂停服务 协议；未经同意不得随意停止为参保人员提供基本医疗保险诊疗服务。

第八条 定点医疗机构应在显著位置悬挂“城镇基本医疗保险定

—5— 点医疗机构”资格标牌，设立社会保险经办机构的监 督电话和意见簿或投诉箱，并向社会公示。

第九条 定点医疗机构在签订服务协议和网络安全管理协议后，按协议约定的时间，开通医疗保险信息网络系统，为参保人员提供医疗保险服务。如在协议约定的时间内未能为参保人员提供基本医疗保险诊疗服务的，社会保险 经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构与其终止服务协议和网络安全管理协议，并报社会保险行政部 门备案。

第十条 定点医疗机构名称、法定代表人或主要负责人发生变更的，应自变更之日起15个工作日内持新旧《医疗机 构执业许可证》、《营业执照》等相关证明材料及变更申请到社会保险行政部门办理变更手续；未按规定办理变 更手续的，暂停服务协议和网络安全管理协议。

定点医疗机构地址发生变更的，视为自动放弃定点医疗机构资格，终止服务协议和网络安全管理协议，应自变更 之日起15个工作日内持相关证明到社会保险行政部门办理撤销定点医疗机构资格手续。

第十一条 定点医疗机构应当遵守以下规定：

（一）坚持“因病施治，合理用药，合理检查，依法收费”的原则，严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗项目的 规定，禁止重复挂号、分解处方、开人情方和大处方。

（二）严格掌握各种疾病辅助检查的适应症，可用一般检查明确诊断的，则不用高新技术设备检查，对特殊检查、特殊治疗及转院，按规定办理审批手续。

（三）加强内部收费管理，各项收费记录清楚，主要收费项目公布在明显的位置，接受参保人员的监督。

（四）严格执行物价管理部门制定的收费标准，规范收费行为，不得自立收费项目，擅自提高收费标准，扩大收 费范围，或以其它名义分解收费项目。

—6—

（五）对诊治中必须使用自费项目、自费药品以及进行特殊检查特殊治疗的，应事先征得患者的同意。

第十二条 定点医疗机构有义务向在该医疗机构就医的参保人员提供处方，参保人员可自主决定在定点医疗机构购 药或持处方到定点零售药店购药。

第十三条 对参保人员发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，定点医疗机构应按规定给予结算；不符合的，不得纳入基本医疗保险结算范围。

第十四条 定点医疗机构应对城镇基本医疗保险参保人员的医疗费用单独建帐，建立定点医疗机构HIS系统与金保 工程社会保险管理信息系统医院端结算软件的数据接口，实现参保人员医疗消费信息的实时传送、实时审核。有 义务按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部诊治资料、帐目清单及参保人员医疗 费用的发生情况等有关信息。

第十五条 定点医疗机构的定点资格实行年检制度。每年8月1日至10月31日为定点医疗机构自行申报年检时间，社 会保险行政部门按规定对定点医疗机构进行年检；在规定时间内不参加年检或年检未通过的定点医疗机构，社会 保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构不再与其续签服务协议和网络安全管理协议。当年取得定 点医疗机构资格的医疗机构不需参加当年年检。

第十六条 定点医疗机构应建立健全基本医疗保险管理组织，配备专（兼）职医保管理人员，积极配合社会保险经办机 构、人力资源社会保障信息化综合管理机构共同做好各项管理工作，并接受社会保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构组织的医疗保险政策和相关业务培训。

第十七条 社会保险行政部门会同卫生、物价、食品药品监督和工商管理等有关部门，加强对定点医疗机构监督检 查。定点医疗机构违反国家、自治区及我市卫生、物价、食品药品监督和工商管理等政

—7— 策规定的，由有关部门按 照有关规定依法进行查处。违反服务协议和网络安全管理协议规定的，由社会保险经办机构和人力资源社会保障 信息化综合管理机构按照协议进行处理。情节严重的，社会保险行政部门可以取消其定点资格。

第十八条 定点医疗机构及其工作人员在为参保人员提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

（一）允许非参保人员以参保人员名义就医；

（二）允许使用医疗保险基金支付应当由参保人员自付、自费的医疗费用；

（三）向参保人员提供不必要的医疗服务和过度医疗服务；

（四）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方或医疗费用票据等材料套取医疗保险统筹基金；

（五）采用虚假广告宣传或减免应由个人支付的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院或挂 床住院；

（六）采取医患串通冒名住院，伪造医学文书或证明材料，虚报医疗费用，虚假和转嫁收费等手段骗取医疗保险 基金；

（七）医嘱与实际检查、治疗或检查、治疗与病情不符；

（八）利用医保专用线路为非定点医疗机构提供网络接入或代非定点医疗机构套用医疗保险基金进行医疗费用结 算；

（九）以其他手段套骗（盗）取基本医疗保险基金；

（十）将科（诊）室或分支机构以合作等方式对外出租或承包，并为承租（包）科（诊）室或分支机构提供基本医疗保 险卡刷卡服务；

（十一）因医疗质量、医疗安全和严重违规受卫生行政部门处罚；

（十二）违反药品和物价管理规定或对参保人员就医收费采取价格歧视；

（十三）被卫生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证，或有效证件未通过年度校验仍提供医疗服 务；

（十四）违反城镇基本医疗保险规定，在社会上造成不良影响，—8— 在年度内严重违规或受到相关部门处罚；

（十五）以定点医疗机构名义进行违规广告宣传；

（十六）违反基本医疗保险规定的其他行为。

定点医疗机构及其工作人员有上述行为之一的，由有关部门按照有关规定依法进行查处。违反服务协议和网络安 全管理协议的，按照协议约定进行处理。情节严重的，社会保险行政部门可以取消其定点资格。

第十九条 被取消定点资格的，由社会保险行政部门收回其定点医疗机构资格证书，2年内不受理其定点医疗机构 资格的申请，同时向社会公示；被终止服务协议和网络安全管理协议的，由社会保险经办机构收回其定点医疗机构标牌，同时向社会公示。

第二十条 本办法自印发之日起实施。

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第二篇：阿拉善盟城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法

附件2

阿拉善盟城镇基本医疗保险 定点医疗机构管理办法

第一章 总 则

第一条、为了加强和规范我盟城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据国家劳动和社会保障部、卫生部、中医药管理局制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发„1999‟14号），特制定本办法。

第二条、本办法所称的定点医疗机构，是指经各级人力资源和社会保障行政部门审查确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条、各级人力资源和社会保障行政部门负责本地区定点医疗机构的申请、资格审核、评定和审批工作。并对医疗经办机构及定点医疗机构执行社会保险政策情况实施监督管理。

医疗保险经办机构负责与定点医疗机构签订服务协议，并对其履行服务协议情况进行日常管理和考核，对其违规行为实施相应处理。

第四条、定点医疗机构审查和确定的原则是：保障参保人员基本医疗需求，方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中蒙医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

2第九条、医疗机构申请定点，须填写《定点医疗机构申请书》，连同提供的材料一并报送人力资源和社会保障行政部门。人力资源和社会保障行政部门对医疗机构的书面申请及相关材料进行初审，符合本办法第五条的予以受理。

第十条、人力资源和社会保障行政部门在受理后组织医疗保险经办机构相关人员对医疗机构的定点资格进行实地检查。申报医院应予以配合，拒不配合的，取消申报资格。

第十一条、人力资源和社会保障部门根据本办法规定的资格条件，在现场检查后，经相关会议研究后并在人力资源和社会保障网上公示无异议的，办理审批手续。医疗保险经办机构和信息中心对获得定点资格医疗机构，办理相关医疗保险信息软件的联网手续。对无定点审批手续的，医疗保险经办机构和信息中心不予办理联网手续。

申请盟直定点医疗机构的，按要求在盟行政服务大厅办理申请和获批手续。

第十二条、医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内，统一颁发定点医疗机构标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。

第四章 要 求

第十三条、医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。在此期间如遇政策调整等特殊情况，还可签订补充协议。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报人力资源和社会保障行政部门备案。

第十四条、参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

第十五条、各定点医疗机构必须建立职工基本医疗保险管理组织，指定一名领导负责此项工作，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息，并按照医疗保险规定，做好以下工作：

（一）建立基本医疗保险管理组织，配备专职医疗保险管理人员，健全内部医疗保险管理制度，定期自查和考核。

（二）在本单位显著位置悬挂《阿拉善盟城镇基本医疗保险定点医疗机构》标牌，并妥善管理，不得转让或损坏；对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

（三）对参保人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。

（四）根据统筹地区规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。

（五）严格执行“首诊负责制”，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人员。

（六）在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的病历、医疗保险证及社会保障卡（以下统称“证、卡”），6

（十三）将基本医疗保险支付范围的诊疗项目和服务设施串换成其他诊疗项目和服务设施，采用不正当手段划卡结付的；

（十四）将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品，采用不正当手段划卡结付的；

（十五）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；

（十六）内被医疗保险经办机构通报处理2次以上的；（十七）定点医疗机构出现被撤销、关闭等情形的；（十八）受到社会保障行政部门责令限期整改处理，整改期满仍不合格的；

（十九）被卫生行政管理部门吊销《医疗机构执业许可证》以及被工商部门吊销营业执照的；

（二十）严重违反医疗保险有关法规政策的其他行为。第十八条、取消定点资格的医疗机构一年内不得重新申请定点资格。

第十九条、定点医疗机构名称、法定代表人或企业负责人、经营范围等发生变化，应当在卫生管理部门和工商部门办理变更手续后15日内，持书面变更申请和已变更资料原件及复印件，到人力资源和社会保障行政部门申请办理变更手续。定点医疗机构发生地址迁移、停业装修或暂时关闭等情形，应当在10日内向医疗保险经办机构报告。

第二十条、定点医疗机构标牌由人力资源和社会保障行政部门委托医疗保险经办机构统一制作、管理颁发。不得复制、伪造、转让，遗失或意外损毁应及时向医疗保险经办机构报告。

第二十一条、建立定点医疗机构考核机制。为加强定点医疗机构的监督管理，督促定点医疗机构更好为参保人员提供用药服务，由各级医疗保险经办机构根据本办法制定定点医疗机构考核、评分办法，定期对定点医疗机构进行考核。

第二十二条、各旗区确定的定点医疗机构，须报盟人力资源和社会保障行政部门备案。

第二十三条、人力资源和社会保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况监督检查和审核；要设立举报电话，并在各定点医疗机构服务窗口处明示；要逐步建立参保人员社会评议制度。

第六章 附 则

第二十四条、本办法由盟人力资源和社会保障局负责解释。

第二十五条、本办法自发布之日起实施。

第三篇：南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法

南宁市人民政府办公厅

关于印发《南宁市城镇基本医疗保险费用结算 办法》等八个基本医疗保险配套文件的通知

南府办〔2012〕173号

各县、区人民政府，市政府各部门，各管委会，市级各双管单位，市直各事业、企业单位：

经市人民政府同意，现将《南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法》、《南宁市城镇基本医疗保险药品目录、诊 疗项目和医疗服务设施范围与支付标准管理办法》、《南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《南宁市城镇职工医疗互助管理办法》、《南宁市离休干部医疗费用统筹管理办法》、《南宁市机关事业单位职工公伤医疗费用支付暂行办法》和《南宁市机关事业单位女职工生育费用支付暂行办法》等8个基本医疗保险配套文件印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

南宁市人民政府办公厅

二〇一二年六月五日

南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法

第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、《广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施细则》（桂劳社发〔2003〕141号）、《《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕44

—1— 号）和南宁市城 镇职工基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕45号）精神，为加强和规范南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店管理，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点零售药店，是指经统筹地区社会保险行政部门确认定点资格，并与社会保险经办机构和人力资源社会保障信息化综合管理机构签订定点零售药店服务协议和网络安全管理协议，为基本医疗保险参保人 员提供医疗保险购药服务的零售药店。

第三条 经食品药品监督管理部门批准并取得《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》的零售药店，申请定点零售药店资格时，应具备以下条件：

（一）持有工商行政管理部门的《营业执照》，并在统筹地区所在地从事药品零售经营活动2年以上；

（二）遵守《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国药品管理法》及国家、自治区和南宁市城镇基本 医疗保险相关法律法规，按《药品经营质量管理规范认证证书》经营药品，具有健全的药品质量管理制度，确保供药安全有效；

（三）严格执行国家和自治区药品管理和价格管理的政策规定，财务管理制度健全，药品采购、入库、销售管理 程序规范，在2年内无劳动用工、社会保障、食品药品监督、物价和工商管理方面的不良记录，并经食品药品监督、物价和工商行政管理部门监督检查合格；

（四）具备供应基本医疗保险用药和24小时提供售药服务的能力；所售药品实行计算机管理，做到药品进、销、存相符，具备实时上传药品购进、销售、储存数据的能力。非处方药品（OTC）备药率达到《广西壮族自治区城 镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》药品品种的80%以上，处方药品备药率应满足参保人员的 基本需求；

（五）药店质量负责人必须具备执业药师资格或具有药师（含中药师）以上专业技术职称，不得兼职或挂名，营 业时间内至少有1名

—2— 执业药师（含药师、中药师）在岗；能够达到食品药品监督管理部门实时、远程监督药学技术 人员在岗履行职责的条件，药店营业人员不少于5人，并经市级以上食品药品监督部门或相应的职业培训机构专业 培训合格，持证上岗；药店必须配备经过相应的职业培训机构培训合格的计算机技术人员，持证上岗；药店负责 人及其从业人员应熟悉药品管理的相关政策规定；

（六）内部管理制度规范，配备基本医疗保险专（兼）职管理人员，具备与人力资源社会保障信息化综合管理机 构信息系统联网运行的条件和能力；

（七）零售药店经营场所布局合理，不得设在超市、商场或医疗机构等场所内。在南宁市城区（不含所辖乡镇）和开发区的零售药店面积（不含办公、仓库等附属用房）应达到120平方米以上，在同一街道上与相邻的其他定点 零售药店距离不少于500米；在六县和城区所辖乡镇，零售药店面积（不含办公、仓库等附属用房）应达到80平方 米以上，同一条街道两家定点零售药店的距离不得少于200米。同一法定代表人或同一连锁公司在同一街道的定点 零售药店数量不得超过在该街道定点零售药店总数的1/5；从提交申请材料之日起，零售药店经营场所使用权限或租赁合同的剩余有效期限2年以上。

（八）严格执行《药品经营许可证》、《医疗器械经营企业许可证》核准的经营范围和批准文号为卫消字、卫杀 准字的消毒用品、及保健食品；

（九）依法与建立劳动关系的从业人员签订劳动合同，参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；

（十）社会保险行政部门规定的其他条件。

第四条 符合本办法第三条规定的条件，愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的零售药店，可在每年6月或12月的1 —10日向社会保险行政部门提出申请，并提供以下材料：

（一）南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请；

—3—

（二）南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请表；

（三）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《医疗器械经营企业许可证》、《营业执照 》、《税务登记证》、《组织机构代码证》和法定代表人（负责人）身份证复印件；

（四）药师以上专业技术人员的职称证明材料或执业资格的有效证明材料，从业人员、计算机技术人员参加其从 事专业培训合格的证明材料；

（五）所经营的药品品种、价格、产地、商品名清单及上一业务收支情况；

（六）食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料；

（七）药品质量管理制度和内部管理制度；

（八）零售药店人员花名册和按时足额缴纳社会保险费的证明材料；

（九）依法与建立劳动关系的从业人员签订的劳动合同；

（十）营业场所产权证或租赁合同等相关资料原件及复印件；

（十一）报送申请定点零售药店资格的人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件；

（十二）零售药店地址平面图（标明清楚所在区域周边路段名称、标志性建筑物名称及临近的定点零售药店名称），本零售药店经营场所内部布局摆设示意图（用A4纸制作）；

（十三）社会保险行政部门规定的其他材料。

第五条 市（县）社会保险行政部门收到零售药店申请材料后，申请材料符合要求的，由市（县）社会保险行政部 门会同食品药品监督管理、物价部门和社会保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构等有关人员组 成实地考查组，对申请定点的零售药店进行实地考查。市（县）社会保险行政部门根据申报材料和实地考查情况 报告，对申请定点的零售药店进行综合评审，将拟确定为定点的零售药

—4— 店向社会公示。符合规定的确定定点零售 药店资格，并发给定点零售药店资格证书。

第六条 根据管理服务的需要，社会保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构分别与具备定点零售药 店资格的零售药店签订服务协议和网络安全管理协议。签订服务协议和网络安全管理协议后，发放“城镇基本医疗 保险定点零售药店”标牌。

服务协议内容包括：服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制等。

网络安全管理协议内容包括：安全防护、规范使用等。

定点零售药店因故暂停医疗保险服务协议的，须提前1个月向社会保险经办机构提出申请，经同意后方可暂停服务 协议；未经同意不得随意停止为参保人员提供基本医疗保险购药服务。

第七条 定点零售药店应在显著位置悬挂“城镇基本医疗保险定点零售药店”资格标牌，设立社会保险经办机构的监 督电话和意见簿或投诉箱，并向社会公示。

第八条 定点零售药店须建立健全城镇基本医疗保险处方外配售药责任制，严格按照国家、自治区的有关规定配药，所配药品必须经本店药师审核签字。销售药品必须准确无误，并正确说明用法、用量和注意事项；调配处方必 须经过核对，非开方医师对处方所列药不得擅自更改或者替换。对有配伍禁忌或超剂量的处方，或字迹不清、涂 改以及违反医疗保险用药规定的，应当拒绝调配，同时记录在案。严格执行限额购药的规定。

第九条 外配处方必须由定点医疗机构医师开具，并有开具医师签名。定点零售药店对外配处方实行单独管理，定 期向社会保险经办机构报告外配处方服务及药品销售情况，已配处方保存2年以上备查。社会保险经办机构要加强 对定点零售药店外配处方服务情况和药品销售情况的检查和审核，定点零售药店有义务提供外配处方服务和药品 销售费用情况的相关资料及帐目清单。

—5—

第十条 定点零售药店药品销售管理系统须与金保工程社会保险管理信息系统药店端结算软件建立数据接口，实现 参保人员购药消费信息的实时传送、实时审核。

第十一条 为参保人员提供购药服务时，做到人、卡相符，委托购药的登记被委托人的有效证件及联系电话。药师 应对参保人员购买和使用非处方药品进行指导，对伪造基本医疗保险卡或伪造外配处方者，有权拒绝调剂。因人、证、卡不相符而发生的购药费用，由定点零售药店承担。

第十二条 定点零售药店名称、法定代表人、质量负责人发生变更的，应自变更之日起15个工作日内持新旧《药品 经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》等相关证明材料及变更申请到社会保险行政 部门办理变更手续；未按规定办理变更手续的，暂停服务协议和网络安全管理协议。

定点零售药店地址发生变更的，视为自动放弃定点零售药店资格，终止服务协议和网络安全管理协议，应自变更 之日起15个工作日内持相关证明到社会保险行政部门办理撤销定点零售药店资格手续。

第十三条 定点零售药店签订服务协议和网络安全管理协议后，按协议约定的时间，开通医疗保险信息网络系统，为参保人员提供购药服务。如在协议约定的时间内未能为参保人员提供基本医疗保险购药服务的，社会保险经办 机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构与其终止服务协议和网络安全管理协议，并报社会保险行政部门备 案。

第十四条 对参保人员发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，定点零售药店应按规定给予结算；不符合的，不得纳入基本医疗保险结算范围。

第十五条 定点零售药店的定点资格实行年检制度，每年8月1日至10月31日为定点零售药店自行申报年检时间，社 会保险行政部门按规定对定点零售药店进行年检；在规定时间内不参加年检或年检

—6— 未通过的定点零售药店，社会 保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构不再与其续签服务协议和网络安全管理协议。当年取得定点零售药店资格的零售药 店不需参加当年年检。

第十六条 定点零售药店应建立健全基本医疗保险管理组织，配备专（兼）职医保管理人员，积极配合社会保险经办 机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构共同做好各项管理工作，并接受社会保险经办机构、人力资源社会 保障信息化综合管理机构组织的医疗保险政策和相关业务培训。

第十七条 社会保险行政部门会同食品药品监督、物价和工商管理等有关部门，加强对定点零售药店监督检查。定 点零售药店违反国家、自治区及我市食品药品监督、物价和工商管理等政策规定的，由有关部门依法进行查处。违反服务协议和网络安全管理协议规定的，由社会保险经办机构和人力资源社会保障信息化综合管理机构按照协 议约定进行处理。情节严重的，社会保险行政部门可以取消其定点资格。

第十八条 定点零售药店及其工作人员在为参保人员提供购药服务过程中，不得有下列行为：

（一）不查验、核对基本医疗保险卡；

（二）销售假药、劣药、过期、失效药品；

（三）被有关行政管理部门注销、吊销《药品经营许可证》、《营业执照》或有效证件未通过年检仍提供购药服 务；

（四）摆放和允许使用基本医疗保险卡购买日用百货、副食品、化妆用品等；

（五）违反药品和物价管理规定或对参保人员购药收费采取价格歧视；

（六）利用医保专用线路为非定点零售药店提供网络接入或代非定点零售药店使用基本医疗保险个人账户进行结 算；

（七）将药店部分经营场所以合作等方式对外出租或承包，并提供基本医疗保险卡刷卡服务；

—7—

（八）采用空划医疗保险卡及其他手段套取骗取医疗保险个人账户基金或为其提供便利条件的；

（九）不配合、拒绝甚至阻挠社会保险行政部门和社会保险经办机构依法进行监管稽查或拒绝提供相关资料的；

（十）违反城镇基本医疗保险规定，在社会上造成不良影响，在内严重违规或受到相关部门处罚；

（十一）擅自以定点医疗保险合作企业的名义或以定点零售药店的名义进行违规广告宣传；

（十二）拒绝参保人员小额购药需求；

（十三）违反基本医疗保险规定的其他行为。

定点零售药店及其工作人员有上述行为之一的，由有关部门按照有关规定依法进行查处。违反服务协议和网络安 全管理协议的，按照协议约定进行处理。情节严重的，社会保险行政部门可以取消其定点资格。

第十九条 被取消定点资格的，由社会保险行政部门收回其定点零售药店资格证书，2年内不受理其定点零售药店资格的申请，同时向社会公示；被终止服务协议和网络安全管理协议的，由社会保险经办机构收回其定点零售药店标牌，同时向社会公示。

第二十条 本办法自印发之日起施行。

—8—

第四篇：成都市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

成都市劳动和社会保障局 成都市卫生局成都市中医管理局关于印发《成都市基本医疗保险定点医疗机构

管理办法》的通知

文

号：成劳社发〔2008〕130号

签发单位：成都市劳动和社会保障局 签发时间：2008-12-30

生效时间：2009-01-01 各区（市）县劳动和社会保障（人事和劳动保障）局、卫生局、中医管理局，各定点医疗机构：

现将《成都市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。

附件：成都市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

成都市劳动和社会保障局 成都市卫生局

成都市中医管理局

二○○八年十二月三十日

成都市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条 为规范基本医疗保险定点医疗机构管理，保障参保人员基本医疗需求，确保基本医疗保险基金安全，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》的有关规定，制定本办法。

第二条 基本医疗保险定点医疗机构是指本市行政区域内符合本办法规定的条件，经劳动和社会保障行政部门审查确定的，为本市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员提供基本医疗保险服务的医疗机构。

第三条

劳动和社会保障行政部门确定基本医疗保险定点医疗机构的原则是：合理布局，方便就医，择优定点，便于管理，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥基层卫生服务机构的作用，保证医

疗服务质量。

第四条 市劳动和社会保障行政部门根据基本医疗保险参保人员数量和就诊的需求，以及医疗保险计算机网络的容量等因素，统一确定各区(市)县定点医疗机构的审批时间和审批数量。除社区卫生服务机构外，每年统一审批一次。

第五条 具备以下条件的医疗机构，可以申请基本医疗保险定

点医疗机构：

（一）依法取得年检合格的《医疗机构执业许可证》和《营业执照》的医院、妇幼保健院、乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心（站）

和门诊部；

（二）符合区域医疗机构设置规划；

（三）符合医疗机构评审标准；

（四）遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法规和标准，有健全完善的管理制度，配有相应的管理人员和设备；

（五）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门和药品监督部门检查合格；

（六）近两年无卫生、药品监督和物价等相关部门的违规处罚，劳动保障行政部门取消定点医疗机构资格后满两年；

（七）员工按规定参加社会保险;

（八）综合性医院批准床位在50张以上；专科医疗机构在30张以上；社区医疗机构和乡镇卫生院不受床位限制。第六条 符合本办法第五条规定条件的医疗机构，可按劳动和社会保障行政部门关于定点医疗机构审批工作公告的规定，向劳动和社会保障行政部门提出申请。申请时应提供以下材料：

（一）《成都市基本医疗保险定点医疗机构申请书》；

（二）非营利性医疗机构执业许可证副本，营利性医疗机构执业许可证和营业执照副本；

（三）单件（套）在5万元以上的医疗仪器设备清单；

（四）上一诊疗服务数量统计表；

（五）上一有关财务指标情况表；

（六）服务能力介绍资料；

（七）卫生行政部门出具的符合医疗机构等级相关的证明材料；

（八）社区卫生服务机构还须提供经卫生行政部门批准设置的批文和证明材料；

（九）员工参加社会保险的相关材料；

（十）劳动和社会保障行政部门规定的其它材料。

第七条 五城区和高新技术产业开发区范围内的医疗机构以及参保单位在本市行政区域外分支机构所属的职工医院，由市劳动和社会保障行政部门受理审批；其余区（市）县的医疗机构由其所在地劳动和社会保障行政部门受理审批，并报市劳动和社会保障行政部门备

案。

医疗机构未按规定提交申请材料或超过受理时限的，劳动和社会保障行政部门不予受理。

第八条 定点医疗机构的申报程序为：

（一）劳动和社会保障行政部门在决定受理申报前30日内向社会公告；

（二）公告期满后，由市和区（市）县政府政务服务中心劳动保障窗口受理申报材料；

（三）劳动和社会保障行政部门组织医疗保险经办机构对申报的医疗机构进行现场考查；

（四）劳动和社会保障行政部门按照本办法规定的原则在受理申报材料后40个工作日内作出审批决定，并向社会公布；

（五）市劳动和社会保障行政部门颁发《成都市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》和《成都市基本医疗保险定点医疗机构》标牌。

第九条 取得基本医疗保险定点资格的医疗机构应按与医疗保险经办机构签订《成都市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（以下简称《服务协议》）。

五城区和高新技术产业开发区范围内的定点医疗机构以及取得定点医疗机构资格的本市行政区域外的职工医院与市医疗保险经办机构签订《服务协议》；其余区（市）县定点医疗机构的《服务协议》由市医疗保险经办机构委托当地医疗保险经办机构签订。《服务协议》文本由市劳动和社会保障行政部门统一制定。内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范，统筹基金支付费用控制指标，医疗费用结算办法及支付标准，保证金数额，违约责任等。对实行单病种付费试点或定额结算的医疗机构，医疗保险经办机构应在双方协商的基础上签订补充协议。

定点医疗机构须变更医疗保险服务范围、服务内容的，须向原签订《服务协议》的医疗保险经办机构申请，经考查确认后重新签订《服务协议》。由区（市）县重新签订《服务协议》的，须报市医疗保险

经办机构备案。

第十条 定点医疗机构经有关部门批准合并、转型，以及名称和等级发生变化，应及时持卫生行政部门或主管部门的批文到所属的定点医疗机构审批部门办理相关变更手续。

定点医疗机构名称和法人代表同时变更时须重新申请定点资格，原定点医疗机构资格证书作废。第十一条 定点医疗机构资格证书有效期为两年，到期验证续效。期满前两个月，定点医疗机构向劳动和社会保障行政部门提出续效申请，逾期未提出续效申请的，暂停服务协议，中止基本医疗保险业务；逾期两个月未验证的，定点医疗机构资格失效，服务协议终止。

被撤销、注销或停业的定点医疗机构，所持《成都市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》和标牌自动失效，劳动和社会保障行政部门予以收回。

第十二条 定点医疗机构应严格执行基本医疗保险的有关规定，规范医疗行为，严格履行服务协议，与医疗保险经办机构共同做好参保人员的医疗保险管理工作；严格遵循合理检查、合理用药、合理治疗的原则，为参保人员提供良好的医疗服务；严格按照规定的支付标准收费，使用基本医疗保险部分支付或不予支付的诊疗项目和药品，应当征求参保人员的意见，并由参保人员签字确认。定点医疗机构应实行医疗费用逐日或一日清单制。

医疗保险经办机构对参保人员就医情况进行调查和审核时，定点医疗机构应予配合，并有义务提供诊治资料及相关账目清单，不得弄虚作假。

第十三条 定点医疗机构有下列行为的，由劳动保障行政部门根据有关规定给予处罚：

（一）将不符合住院条件的参保人员收治入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院；

（二）违反诊疗项目、药品使用范围与价格政策和医疗收费标准等有关规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目；

（三）参保病人与非参保病人在医疗服务收费上标准不一致；

（四）将应由参保人员个人负担的医疗费用计入统筹基金支付范围；

（五）不按参保人员实际病情提供医疗服务或超出协议约定的服务范围；

（六）多记、虚记费用，串换药品或诊疗项目，提供虚假证明或凭据，骗取基本医疗保险基金；

（七）不按规定验证患者身份，导致冒名就诊、挂名住院；

（八）拒不配合劳动和社会保障行政部门、医疗保险经办机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书资料；

（九）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。

第十四条

医疗保险经办机构应按照基本医疗保险有关政策规定，及时与定点医疗机构签订协议，结算费用。对参保人员在定点医疗机构的医疗费用发生情况定期检查和审核，对违反规定的费用，不予支付；已经支付的，予以追回。

第十五条 劳动和社会保障行政部门应定期或不定期组织有关部门对定点医疗机构的服务行为、服务质量、服务标准等进行检查考核。对违反基本医疗保险政策及本办法第十三条规定的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》第三十条和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第二十八条的规定进行处理。

第十六条 本办法自2009年1月1日起施行。成都市劳动局成都市卫生局成都市中医管理局《关于印发〈成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法〉的通知》（成劳社发〔2006〕45号）同时废止。

医院医保科工作计划2010年12月15日》文章简介：《医院医保科工作计划》

一、领导重视，宣传力度大为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我

《医院医保科工作计划》《其他范文》

关于《其他范文》的文章《医院医保科工作计划》正文开始>>

一、领导重视，宣传力度大

为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保、农合工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。

为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解二医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。

二、措施得力，规章制度严

为使医保、农合病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图，医保、农合病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。在省领导及市物价局领导来院检查时，得到了充分的肯定。四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例，每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。五是医院职工开展星级服务,刷卡制度,以文明礼貌,优质服务,过硬技术受到病人好评.为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我科未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。

三、改善服务态度，提高医疗质量。

新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。

我科分管副科长定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交 给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。

四、工作小结

通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。2009年收治医保、居民医保住院病人 余人，总费用 万余元。接待定点我院的离休干部 人、市级领导干部 人，伤残军人 人。2009年我院农合病人 人，总费用 万元，发生直补款 万元，大大减轻了群众看病负担。

今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有： ；做的比较好的医生有：

我院医保农合工作在开展过程中，得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。在2011年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因新农合实施规定的具体细则不够明确，软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反馈会偏少。

在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，本文来自:长大导航应用文【http://

第五篇：汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

汕头市人力资源和社会保障局 汕头市卫生和计划生育局

关于印发汕头市基本医疗保险定点医疗机构

管理办法的通知

汕人社„2014‟1号

各区县人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局，市社保局，各定点医疗机构：

现将《汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。

汕头市人力资源和社会保障局 汕头市卫生和计划生育局

2014年1月3日

汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条 为加强本市基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发„1999‟14号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称定点医疗机构，是指经人力资源和社会保障行政部门审核确定，并与社会保险经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人（下称参保人）提供医疗服务的医疗机构。

第三条 定点医疗机构确定的原则：方便参保人就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务

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成本和提高医疗服务质量；分级审核，充分调动基层管理部门积极性，形成科学合理的管理局面。

第四条 经卫生计生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构、以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可向人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格。其中，中央、省、市属和军队医疗机构向市人力资源和社会保障行政部门申请定点资格，区（县）属以下医疗机构向区（县）人力资源和社会保障行政部门申请定点资格。

第五条 定点医疗机构按照为参保人提供服务的范围分为：

（一）门诊医疗服务的定点医疗机构（下称门诊类定点医疗机构）。可以为城乡居民医疗保险、职工医疗保险参保人提供门（急）诊服务；

（二）门诊和住院医疗服务的定点医疗机构（下称住院类定点医疗机构）。可以为城乡居民医疗保险、职工医疗保险参保人提供门（急）诊和住院医疗服务。

第六条 定点医疗机构应具备以下条件：

（一）持有效的《医疗机构执业许可证》，并正式营业6个月以上；

（二）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（三）严格执行国家、省和市有关主管部门规定的医疗服务和药品价格政策；

（四）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。业务负责人及医务人员熟悉医疗保险相关法律、法规和政策规定；

（五）依法全员参加社会保险并缴纳社会保险费。

（六）按规定配备相应数量的医务人员。不同类型定点医疗机构最少应配备的医务人员如下：

1、门诊类定点医疗机构：第一注册执业地址在本单位的执业医师（含助理执业医师，下同）至少6名、注册执业护士至少8名、药学技术人员至少2名，其他医技人员若干名。

其中，属于社区卫生服务站的，第一注册执业地址在本单位的执业医师至少2名、注册执业护士至少2名；属于村卫生服务站的，第一注册执业地址在本单位的乡村医生以上资格的执业医师至少1名，规模较大的应

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配备注册执业护士。

2、住院类定点医疗机构：第一注册执业地址为本单位的执业医师至少20名、注册执业护士至少30名、药学技术人员至少6名，其他医技人员至少10名。

其中，属于乡（镇）卫生院、街道社区卫生服务中心的，第一注册地址为本单位的执业医师至少5名，注册执业护士至少3名、药学技术人员至少2名、其他医技人员若干名。

第七条 申请定点医疗机构资格应如实提交以下资料：

（一）《汕头市基本医疗保险定点医疗机构申请表》；

（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件、复印件；《组织机构代码证》原件及复印件；开展住院医疗服务的医疗机构，应提供医院等级评审文件或卫生计生行政部门确认其医院等级证明材料。医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料；

（三）大型医疗仪器设备清单、执业医师、注册护士登记表、注册资料，执业医师签名样式表；

（四）上一业务收支情况（按《全国卫生资源与医疗服务调查制度》填报的《医疗卫生机构年报表》）；

（五）申请时本医疗机构药房的西药、中成药品种及价格（属于基本医疗保险药品的应作标识、属于医院制剂的需提交食品药品监督管理部门核发的《制剂许可证》及价格主管部门批准的价格等材料复印件）；

（六）社会保险登记证原件及复印件，参加社会保险人员名册；

（七）人力资源和社会保障行政部门规定的其它材料。

第八条 医疗机构有下列情形之一的，其申请不予受理：

（一）不符合申请定点资格条件或申请资料不齐全、不真实的；

（二）被取消定点医疗机构资格未满2年的；

（三）涉嫌违法违规，正在接受有关部门调查处理的。

第九条 符合条件的医疗机构在规定的时间内，依照本办法的规定，向市或区（县）人力资源和社会保障行政部门申请资格认定。市、区（县）人力资源和社会保障行政部门受理医疗机构申请后，组织对医疗机构进行审核，同时征求同级卫生计生行政部门意见，在20个工作日内做出初步审核意见，将拟确定为定点医疗机构名单同时在市和区（县）人力资源和社

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会保障行政部门网站公示10个工作日，公示期满，没有异议或有异议经核实异议不成立的，作出正式书面决定并通知申请的医疗机构。

第十条 经区（县）人力资源和社会保障行政部门审核合格的医疗机构，由区（县）人力资源和社会保障行政部门向市人力资源和社会保障行政部门备案。属于住院类定点医疗机构的，由市人力资源和社会保障行政部门确定医疗费用结算定额标准。

定点医疗机构服务标牌由市人力资源和社会保障行政部门统一制作。定点医疗机构名单在市人力资源和社会保障行政部门网站上统一公布，供参保人就医选择。

定点医疗机构应当将定点服务标牌悬挂在明显位置。

第十一条 经审核合格的定点医疗机构应当与本市医疗保险信息系统联网，并与社会保险经办机构签订服务协议。

签订协议和费用审核支付办法由市社会保险经办机构制定公布。

第十二条 医疗服务协议文本由市社会保险经办机构拟定。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核结算、费用控制、违约处理等内容，明确双方的权利和义务，以及服务质量保证金核拨办法。医疗服务协议有效期为2年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议。双方解除协议时，市社会保险经办机构必须报市人力资源和社会保障行政部门备案。

第十三条 定点医疗机构应当成立相应的领导机构，配备专（兼）职管理人员，做好定点医疗服务管理工作；应当建立医疗费用内部审核、监控机制，合理控制医疗费用；应当对参保人医疗费用单独建帐，并按协议及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人医疗费用情况等有关信息。

第十四条 定点医疗机构应当严格执行物价管理政策。其中，营利性定点医疗机构收治参保患者时，收费标准不能高于同级别的物价部门批准的非营利性医疗机构收费标准；门诊类定点医疗机构收治参保患者时，收费标准不能高于一级非营利性医疗机构的收费标准。营利性医疗机构申请定点资格时，应明确收治参保人的收费项目和标准，并报审核的市、区（县）人力资源和社会保障行政部门、价格行政主管部门及对应的社会保险经办机构备案。

第十五条 定点医疗机构必须如实提供医疗收费凭证、门诊医疗费用明细清单或住院医疗费用逐日三级明细清单，并提供查询服务，按协议及时

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与社会保险经办机构、参保人结算医疗费用。

第十六条 具备门诊特定病种鉴定资格的定点医疗机构应成立门诊特定病种鉴定小组，加强对门诊特定病种鉴定工作的的管理。定点医疗机构要指定责任心强、医疗水平高的副主任及以上医师负责门诊特定病种鉴定工作。门诊特定病种诊断结论应由相关专业的副主任以上医生出具，并经该科科室主任审核。对符合条件的参保人，由鉴定医生在其门诊病历上拟定治疗方案备查。

第十七条 定点医疗机构注册登记地址以外的，或独立核算的分支机构，应单独申请定点资格，单独签订医疗服务协议。

第十八条 定点医疗机构名称、所有制性质、经营类别（营利/非营利）、执业范围、医院等级等登记项目发生变化，以及公立定点医疗机构变更法定代表人、地址的，应当在获得卫生计生行政部门批准的30个工作日内，持书面变更申请、变更资料原件及复印件等有关证明材料，到批准其资格的人力资源和社会保障行政部门办理相应的变更手续。区（县）人力资源和社会保障行政部门批准定点医疗机构变更的资料同时抄送市人力资源和社会保障行政部门。

定点医疗机构合并、分立，民营定点医疗机构变更法定代表人、地址的，须重新申请定点资格。

第十九条 社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和服务协议的约定，加强对参保人医疗费用的审核，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用不予支付，并做好统计和定期上报工作。

第二十条 市、区（县）人力资源和社会保障行政部门要按照“谁审批、谁负责”的原则，加强对定点医疗机构的日常管理。市人力资源和社会保障行政部门不定期对全市定点医疗机构进行检查监督，并会同有关单位开展综合考评工作。

第二十一条 定点医疗机构违反医疗保险服务协议的，应当承担协议约定的违约责任，并由社保经办机构按协议扣除服务质量保证金。

第二十二条 定点医疗机构及其工作人员违反基本医疗保险规定的，由人力资源和社会保障行政部门按《中华人民共和国社会保险法》等法律法规进行处理。

第二十三条 定点医疗机构有下列情形之一的，由审核部门取消其定点

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资格：

（一）《医疗机构执业许可证》注销、被吊销或过期失效；

（二）新增定点医疗机构由于自身原因在获取定点资格之日起6个月内未完成与医疗保险信息系统联网的；

（三）歇业6个月以上或停业的；

（四）定点医疗机构逾期未办理登记项目变更手续的；

（五）综合考评不合格或协议期内2次发生暂停医疗保险服务协议的；

（六）《中华人民共和国社会保险法》、《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府第94号令）等法律法规规定的应当取消定点资格的其他情形。

第二十四条 本办法实施前已经取得定点医疗机构资格的，由市人力资源和社会保障行政部门依照本办法规定的管理权限，属区（县）管理的定点医疗机构于2014年12月31日前移交区（县）人力资源和社会保障行政部门管理。

第二十五条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第二十六条 本办法自2014年3月1日起施行，有效期至2019年2月28日止。有效期届满，经评估认为需要继续施行的，根据评估情况重新修订。

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