汕头基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一篇：汕头基本医疗保险定点医疗机构管理办法

汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

（征求意见稿）

第一条 为完善我市基本医疗保险定点医疗机构管理，根据国家和省的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指符合本市基本医疗保险制度和管理要求,按本办法规定与社保经办机构签订医疗服务协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构。

第三条 市、区（县）人力资源社会保障行政部门按照各自职能范围，负责本办法执行情况的监督检查及对定点医疗机构违法行为实施行政处罚。

社保经办机构负责定点医疗机构申请受理、准入评估、协商签约、费用结算、协议管理等具体工作。

第四条 定点医疗机构确定的原则：

（一）合理布局，满足参保人的就医需求，便于管理；

（二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；

（三）坚持公平、公正、公开，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源利用效率，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。

第五条 定点医疗机构应具备以下基本条件：

（一）取得有效的《医疗机构执业许可证》，并正式营业6个月以上的；

（二）遵守国家、省和市物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策；

/ 8

（三）有健全和完善的医疗服务管理制度，并建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；

（四）按照医疗保险实时结算及监管要求建立医疗保险信息系统；

（五）有稳定的执业场所，从递交申请资料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限3年以上；

（六）其它按照基本医疗保险管理政策应当具备的条件。第六条 以弄虚作假等不正当手段申请定点资格或原定点医疗机构资格被取消的，3年内不得确定为定点医疗机构。

医疗机构涉嫌违法违规正在接受有关部门调查处理的，不得确定为定点医疗机构。

第七条 定点医疗机构按照为参保人提供服务的范围分为：

（一）门诊医疗服务的定点医疗机构（下称门诊类定点医疗机构，可以为参保人提供卫生计生行政部门规定范围内的门（急）诊服务；

（二）门诊和住院医疗服务的定点医疗机构（下称住院类定点医疗机构），可以为参保人提供卫生计生行政部门规定范围内的门（急）诊和住院医疗服务。

第八条 符合第五条规定的医疗机构，可向社保经办机构申请定点医疗机构资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、妇幼保健院、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、专科疾病防治院（所、站）及其分院可以申请住院类定点医疗机构资格；

（二）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医

/ 8

医院、专科医院、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院的门诊部及其他分支机构（除分院外），可以申请门诊类定点医疗机构资格；

（三）综合门诊部、普通专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、专科疾病防治所（站）等可以申请门诊类定点医疗机构资格；

（四）坚持公益性及“政府办，政府管”为原则、为参保人提供社区门诊基本医疗服务的基层医疗卫生服务机构可以申请门诊类定点医疗机构资格，承担参保人的社区门诊医疗服务。

医疗机构内独立核算的机构或者其持有独立的《医疗机构执业许可证》的分支医疗机构，应当单独提出申请。

第九条 医疗机构申请成为定点医疗机构的，应当向社保经办机构如实提交以下材料：

（一）《汕头市基本医疗保险定点医疗机构申请书》；

（二）《医疗机构执业许可证》正、副本的原件、复印件；

（三）《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》（副本）的原件、复印件，军队医疗机构还应提交《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》、《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》的原件、复印件；

（四）申报住院类定点医疗机构的，应提供医疗机构等级评审文件或卫生计生行政部门出具的确认等级证明材料；医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料；

/ 8

（五）上一年度业务收支情况（按《全国卫生资源与医疗服务调查制度》填报的《医疗卫生机构年报表》）；

（六）营业场所房屋产权证、租赁合同的原件、复印件；

（七）大型仪器设备清单、执业医师、注册护士登记表、注册资料，执业医师签名样式表；

（八）医疗机构药房的西药、中成药品种及价格（属于基本医疗保险药品的应作标识、属于医院制剂的需提交食品药品监督管理部门核发的《制剂许可证》及价格主管部门批准的价格等材料复印件）；

（九）属营利性医疗机构的，应当提供收费项目和标准；

（十）其它依法需要提供的相关证明材料。

第十条 符合条件的医疗机构按照规定的申请流程，以《医疗机构执业许可证》颁发属地为准，申请定点医疗机构资格：中央、省、市属医疗机构向市社保经办机构申请定点资格，区（县）属医疗机构向区（县）社保经办机构申请定点资格。

协议定点医疗机构的申请流程由市社保经办机构制订并对外公布。

第十一条 社保经办机构应当根据医疗机构的申请，统筹考虑医药服务资源配置、医疗机构的服务能力和特色、医疗保险基金支撑能力及参保人就医意向等因素，通过考察评估，确定是否符合定点医疗机构的条件。

考察评估的流程包括现场考察、专家评估、协商谈判、社会公示等环节。具体流程由市社保经办机构另行制定公布。

/ 8

第十二条 社保经办机构与定点医疗机构签订定点医疗机构医疗服务协议（下称服务协议），明确双方的权利和义务。服务协议有效期一般为2年。

服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、审核方式、付费方式、结算流程、违约情形、违约责任、协议时效、争议处理等等内容。服务协议范本由市社保经办机构拟定，报市人力资源社会保障行政部门合法性审查后执行。

第十三条 定点医疗机构自签订服务协议之日起30日内应向市卫生计生部门申请确定病种分值权重分配系数。

第十四条 定点医疗机构应当遵守以下规定：

（一）应当成立相应的领导机构，指定1名单位领导并配备专（兼）职管理人员，做好定点医疗服务管理工作；

（二）应当建立医疗费用内部审核、监控机制，合理控制医疗费用；

（三）应当对参保人医疗费用单独建账，并按协议及时、准确地向社保经办机构提供参保医疗费用情况等有关信息；

（四）定点医疗机构应当严格执行物价管理政策；

（五）必须主动如实提供财税医疗收费凭证、门诊医疗费用明细清单或住院医疗费用逐日三级明细清单和社保经办机构要求的其他材料，并提供有关查询服务；

（六）建立医疗保险管理信息系统、配合社保经办机构开展信息系统接口改造等系统建设工作并承担相关费用，配合社保经办机构对参保人就医及医疗费用结算实行计算机联网管理，保障参保人数据记录的真实性、完整性、准确性、安全性和可追溯性；

/ 8

（七）向参保人宣传社会保险相关政策规定，在医疗场所显要位置设立社会保险相关政策宣传栏，张贴有关操作规程宣传资料，并为参保人设置醒目的就医指引标识，畅通参保人咨询投诉渠道。

第十五条 定点医疗机构经主管部门批准，机构名称、所有制形式、经营类别（营利或非营利）、执业范围、级别等登记项目发生变化，以及公立医疗机构变更法定代表人、地址的，应当在获得批准的30个工作日内，持书面申请和有关批准文书原件、复印件等，到社保经办机构办理相应的变更手续。

定点医疗机构合并、分立，民营定点医疗机构变更法定代表人、地址的，须重新申请定点资格。

第十六条 定点医疗机构需要歇业

3个月以上的，应当提前20个工作日向社保经办机构书面报告，歇业期间暂停服务协议。

第十七条 建立定点医疗机构退出机制。定点医疗机构有下列情形之一的，由社保经办机构解除服务协议并取消定点资格：

（一）《医疗机构执业许可证》注销、被吊销或过期失效；

（二）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务的；

（三）将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以本机构名义开展医疗服务的；

（四）为无定点资格的医疗机构提供结算的；

/ 8

（五）新增定点医疗机构自认定合格之日起3个月内未按要求完成信息系统联网或未签订医疗保险服务协议的；

（六）社保经办机构与服务协议期满不再续签，或因故提前终止服务协议的；

（七）停业；

（八）歇业期间未按规定报备的，或歇业6个月以上的；

（九）定点医疗机构逾期未办理登记项目变更手续的；

（十）协议期内发生暂停服务协议或暂停拨付累计3次的；

（十一）违反第十三条的规定，经责令限期整改，逾期未完成整改的；

（十二）其它按规定应当取消定点资格的情形。第十八条 社保经办机构应建立服务协议履行情况日常检查机制。

定点医疗机构存在违约情况的，社保经办机构应当依据服务协议采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等措施予以处理；对造成医疗保险基金损失的，社保经办机构应当按规定追回基金损失，并报同级人力资源和社会保障部门依法处理。

第十九条 人力资源和社会保障行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，通过调查、抽查等多种方式对社保经办机构和定点医疗机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

/ 8

第二十条 定点医疗机构证由认定资格的社保经办机构颁发。定点医疗机构应妥善保管、维护，不得复制、伪造、转让或损毁；遗失或意外损毁应及时向社保经办机构报告予以更换。

定点医疗机构证自服务协议期满或被取消定点医疗机构资格之日起自然失效。

第二十一条 定点医疗机构变更登记或签订、暂停、解除或终止服务协议等事项，社保经办机构应及时向社会公布，并报同级人力资源和社会保障行政部门备案。

第二十二条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第二十三条 本办法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。原《汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（汕人社〔2014〕1号）自本办法施行之日起废止。

本办法实施前已取得定点资格的医疗机构，其服务协议继续履行至期满。

/ 8

第二篇：汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

汕头市人力资源和社会保障局 汕头市卫生和计划生育局

关于印发汕头市基本医疗保险定点医疗机构

管理办法的通知

汕人社„2014‟1号

各区县人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局，市社保局，各定点医疗机构：

现将《汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。

汕头市人力资源和社会保障局 汕头市卫生和计划生育局

2014年1月3日

汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条 为加强本市基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发„1999‟14号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称定点医疗机构，是指经人力资源和社会保障行政部门审核确定，并与社会保险经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人（下称参保人）提供医疗服务的医疗机构。

第三条 定点医疗机构确定的原则：方便参保人就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务

—1—

成本和提高医疗服务质量；分级审核，充分调动基层管理部门积极性，形成科学合理的管理局面。

第四条 经卫生计生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构、以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可向人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格。其中，中央、省、市属和军队医疗机构向市人力资源和社会保障行政部门申请定点资格，区（县）属以下医疗机构向区（县）人力资源和社会保障行政部门申请定点资格。

第五条 定点医疗机构按照为参保人提供服务的范围分为：

（一）门诊医疗服务的定点医疗机构（下称门诊类定点医疗机构）。可以为城乡居民医疗保险、职工医疗保险参保人提供门（急）诊服务；

（二）门诊和住院医疗服务的定点医疗机构（下称住院类定点医疗机构）。可以为城乡居民医疗保险、职工医疗保险参保人提供门（急）诊和住院医疗服务。

第六条 定点医疗机构应具备以下条件：

（一）持有效的《医疗机构执业许可证》，并正式营业6个月以上；

（二）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（三）严格执行国家、省和市有关主管部门规定的医疗服务和药品价格政策；

（四）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。业务负责人及医务人员熟悉医疗保险相关法律、法规和政策规定；

（五）依法全员参加社会保险并缴纳社会保险费。

（六）按规定配备相应数量的医务人员。不同类型定点医疗机构最少应配备的医务人员如下：

1、门诊类定点医疗机构：第一注册执业地址在本单位的执业医师（含助理执业医师，下同）至少6名、注册执业护士至少8名、药学技术人员至少2名，其他医技人员若干名。

其中，属于社区卫生服务站的，第一注册执业地址在本单位的执业医师至少2名、注册执业护士至少2名；属于村卫生服务站的，第一注册执业地址在本单位的乡村医生以上资格的执业医师至少1名，规模较大的应

—2—

配备注册执业护士。

2、住院类定点医疗机构：第一注册执业地址为本单位的执业医师至少20名、注册执业护士至少30名、药学技术人员至少6名，其他医技人员至少10名。

其中，属于乡（镇）卫生院、街道社区卫生服务中心的，第一注册地址为本单位的执业医师至少5名，注册执业护士至少3名、药学技术人员至少2名、其他医技人员若干名。

第七条 申请定点医疗机构资格应如实提交以下资料：

（一）《汕头市基本医疗保险定点医疗机构申请表》；

（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件、复印件；《组织机构代码证》原件及复印件；开展住院医疗服务的医疗机构，应提供医院等级评审文件或卫生计生行政部门确认其医院等级证明材料。医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料；

（三）大型医疗仪器设备清单、执业医师、注册护士登记表、注册资料，执业医师签名样式表；

（四）上一业务收支情况（按《全国卫生资源与医疗服务调查制度》填报的《医疗卫生机构年报表》）；

（五）申请时本医疗机构药房的西药、中成药品种及价格（属于基本医疗保险药品的应作标识、属于医院制剂的需提交食品药品监督管理部门核发的《制剂许可证》及价格主管部门批准的价格等材料复印件）；

（六）社会保险登记证原件及复印件，参加社会保险人员名册；

（七）人力资源和社会保障行政部门规定的其它材料。

第八条 医疗机构有下列情形之一的，其申请不予受理：

（一）不符合申请定点资格条件或申请资料不齐全、不真实的；

（二）被取消定点医疗机构资格未满2年的；

（三）涉嫌违法违规，正在接受有关部门调查处理的。

第九条 符合条件的医疗机构在规定的时间内，依照本办法的规定，向市或区（县）人力资源和社会保障行政部门申请资格认定。市、区（县）人力资源和社会保障行政部门受理医疗机构申请后，组织对医疗机构进行审核，同时征求同级卫生计生行政部门意见，在20个工作日内做出初步审核意见，将拟确定为定点医疗机构名单同时在市和区（县）人力资源和社

—3—

会保障行政部门网站公示10个工作日，公示期满，没有异议或有异议经核实异议不成立的，作出正式书面决定并通知申请的医疗机构。

第十条 经区（县）人力资源和社会保障行政部门审核合格的医疗机构，由区（县）人力资源和社会保障行政部门向市人力资源和社会保障行政部门备案。属于住院类定点医疗机构的，由市人力资源和社会保障行政部门确定医疗费用结算定额标准。

定点医疗机构服务标牌由市人力资源和社会保障行政部门统一制作。定点医疗机构名单在市人力资源和社会保障行政部门网站上统一公布，供参保人就医选择。

定点医疗机构应当将定点服务标牌悬挂在明显位置。

第十一条 经审核合格的定点医疗机构应当与本市医疗保险信息系统联网，并与社会保险经办机构签订服务协议。

签订协议和费用审核支付办法由市社会保险经办机构制定公布。

第十二条 医疗服务协议文本由市社会保险经办机构拟定。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核结算、费用控制、违约处理等内容，明确双方的权利和义务，以及服务质量保证金核拨办法。医疗服务协议有效期为2年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议。双方解除协议时，市社会保险经办机构必须报市人力资源和社会保障行政部门备案。

第十三条 定点医疗机构应当成立相应的领导机构，配备专（兼）职管理人员，做好定点医疗服务管理工作；应当建立医疗费用内部审核、监控机制，合理控制医疗费用；应当对参保人医疗费用单独建帐，并按协议及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人医疗费用情况等有关信息。

第十四条 定点医疗机构应当严格执行物价管理政策。其中，营利性定点医疗机构收治参保患者时，收费标准不能高于同级别的物价部门批准的非营利性医疗机构收费标准；门诊类定点医疗机构收治参保患者时，收费标准不能高于一级非营利性医疗机构的收费标准。营利性医疗机构申请定点资格时，应明确收治参保人的收费项目和标准，并报审核的市、区（县）人力资源和社会保障行政部门、价格行政主管部门及对应的社会保险经办机构备案。

第十五条 定点医疗机构必须如实提供医疗收费凭证、门诊医疗费用明细清单或住院医疗费用逐日三级明细清单，并提供查询服务，按协议及时

—4—

与社会保险经办机构、参保人结算医疗费用。

第十六条 具备门诊特定病种鉴定资格的定点医疗机构应成立门诊特定病种鉴定小组，加强对门诊特定病种鉴定工作的的管理。定点医疗机构要指定责任心强、医疗水平高的副主任及以上医师负责门诊特定病种鉴定工作。门诊特定病种诊断结论应由相关专业的副主任以上医生出具，并经该科科室主任审核。对符合条件的参保人，由鉴定医生在其门诊病历上拟定治疗方案备查。

第十七条 定点医疗机构注册登记地址以外的，或独立核算的分支机构，应单独申请定点资格，单独签订医疗服务协议。

第十八条 定点医疗机构名称、所有制性质、经营类别（营利/非营利）、执业范围、医院等级等登记项目发生变化，以及公立定点医疗机构变更法定代表人、地址的，应当在获得卫生计生行政部门批准的30个工作日内，持书面变更申请、变更资料原件及复印件等有关证明材料，到批准其资格的人力资源和社会保障行政部门办理相应的变更手续。区（县）人力资源和社会保障行政部门批准定点医疗机构变更的资料同时抄送市人力资源和社会保障行政部门。

定点医疗机构合并、分立，民营定点医疗机构变更法定代表人、地址的，须重新申请定点资格。

第十九条 社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和服务协议的约定，加强对参保人医疗费用的审核，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用不予支付，并做好统计和定期上报工作。

第二十条 市、区（县）人力资源和社会保障行政部门要按照“谁审批、谁负责”的原则，加强对定点医疗机构的日常管理。市人力资源和社会保障行政部门不定期对全市定点医疗机构进行检查监督，并会同有关单位开展综合考评工作。

第二十一条 定点医疗机构违反医疗保险服务协议的，应当承担协议约定的违约责任，并由社保经办机构按协议扣除服务质量保证金。

第二十二条 定点医疗机构及其工作人员违反基本医疗保险规定的，由人力资源和社会保障行政部门按《中华人民共和国社会保险法》等法律法规进行处理。

第二十三条 定点医疗机构有下列情形之一的，由审核部门取消其定点

—5—

资格：

（一）《医疗机构执业许可证》注销、被吊销或过期失效；

（二）新增定点医疗机构由于自身原因在获取定点资格之日起6个月内未完成与医疗保险信息系统联网的；

（三）歇业6个月以上或停业的；

（四）定点医疗机构逾期未办理登记项目变更手续的；

（五）综合考评不合格或协议期内2次发生暂停医疗保险服务协议的；

（六）《中华人民共和国社会保险法》、《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府第94号令）等法律法规规定的应当取消定点资格的其他情形。

第二十四条 本办法实施前已经取得定点医疗机构资格的，由市人力资源和社会保障行政部门依照本办法规定的管理权限，属区（县）管理的定点医疗机构于2014年12月31日前移交区（县）人力资源和社会保障行政部门管理。

第二十五条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第二十六条 本办法自2014年3月1日起施行，有效期至2019年2月28日止。有效期届满，经评估认为需要继续施行的，根据评估情况重新修订。

—6—

第三篇：温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法(试行)

温州市人力资源和社会保障局 温州市发展和改革委员会 温州市卫生局 温州市市场监督管理局 关于印发《温州市基本医疗保险定点医疗机构

管理办法（试行）》的通知

温人社发〔2014〕382号

各县（市、区）人力社保局、发改局、卫生局、市场监督管理局，各医疗机构：

现将修订后的《温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

温州市人力资源和社会保障局 温州市发展和改革委员会

温州市卫生局 温州市市场监督管理局

2014年12月10日

温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法（试行）

第一条 为了加强和规范基本医疗保险定点医疗机构管理，保障参保人员基本医疗需求和参保人员利益，根据国家、省、市基本医疗保险有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 人力资源和社会保障行政主管部门负责本统筹地区定点医疗机构的总体规划、资格审核和评定等工作,并对医疗保险经办机构及定点医疗机构执行医疗保险政策的情况实施监督管理。

各医疗保险经办机构负责与定点医疗机构签订服务协议和费用结算，协助人力资源和社会保障行政主管部门开展辖区定点医疗机构的资格审核

—1—

和监督管理工作。

各人力社保信息管理机构负责定点医疗机构信息联网接入申请的受理验收，协助人力资源和社会保障行政主管部门开展辖区定点医疗机构的资格审核、信息系统联网测试和网络安全监督以及医保费用支付监测等管理工作。

第三条 本办法所称定点医疗机构，是指经当地人力资源和社会保障行政部门（以下简称人力社保部门）资格审查确认，与所属辖区医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）签订协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第四条 人力社保部门在资格审查确认时应遵循下列原则：

（一）总体规划、布局合理，兼顾专科与综合、中医与西医、公立与民营；

（二）符合基本医疗保险服务要求，方便参保人员就医；

（三）建立公平竞争机制，优化医疗卫生资源配置，提高医疗卫生资源的使用效率，合理控制医疗服务费用，提高医疗服务质量；

（四）注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进社区医疗卫生服务事业的发展。

人力社保部门应根据以上原则及基本医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统容量等对定点医疗机构的数量实行总量控制，并根据医疗机构的布局、服务质量以及参保人员需求变化等适时进行调整。

第五条 依法取得《医疗机构执业许可证》的下列类别医疗机构，可以申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

（二）经军队主管部门批准开展对外服务并经地方卫生计生行政部门执业登记的军队医疗机构；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、村卫生室、妇幼保健院（所）；

（四）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（五）诊所、中医诊所、中西医结合诊所、民族医诊所、医学检验所，放射、心电、病理等医学诊断中心、护理院；

—2—

（六）专科疾病防治院（所、站）、急救中心（站）；

医疗机构的分设机构或协作机构应独立申请定点资格，经卫生计生行政部门批准设立独立核算的社区卫生服务站（村卫生室）应独立申请定点资格。

第六条 申请定点资格的医疗机构应具备以下条件：

（一）遵守国家、省和市有关医疗卫生服务、物价管理及药品监管等法律、法规和标准，有健全完善的内部医疗服务和财务管理制度；

（二）符合区域医疗机构设置规划和医保定点机构服务总体布局要求；

（三）依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；

（四）储备药品中，列入《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）内药品品种数量占储备药品品种总量的比例，专科医院达到60%以上，三级医疗机构达到75%以上，其它医疗机构达到80%以上；社区卫生服务中心（站）按基层社区基本用药目录规定配备药物。药品进、销、存实行信息化管理。

（五）已开展的医疗服务项目中，《浙江省基本医疗保险服务项目》（以下简称《项目目录》）内服务项目所占比例达到80%以上；

（六）临床及辅助科室设置、人员配置及技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施、信息系统等条件能满足社会保险参保人的医疗需求及医疗保险费用结算要求；

（七）具备独立的信息管理系统和与医疗保险结算系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员；

（八）取得《医疗机构执业许可证》一年以上，近一年内未被人力社保、卫生计生、市场监管、物价部门行政处罚过；

（九）医疗机构的场所使用权剩余时间必须在三年以上；

（十）同一法定代表人（投资者）主体的相关定点医疗机构，两年内无因违规被查处或因违规解除、终止医保服务协议的记录；

（十一）本办法第五条第（四）项涉及的各类门诊部（中医门诊部除外）原则上应提供全科医疗、内、外、妇、儿、中医等基本诊疗服务，相应的药事及三大常规、生化、黑白B超、心电图以及其它符合国家规定的诊疗项目，确保门诊业务的开展并提供24小时接诊服务。综合门诊部、中西医结合门诊部建筑面积不少于400平方米，中医门诊部、专科门诊部建筑面

—3—

积不少于300平方米；本办法第五条第（五）项涉及的各类诊所建筑面积不少于60平方米，上述分类的门诊部、诊所实行区域总量控制，试点先行，分批纳入。

单位内设医疗机构，场所使用面积不少于60平方米，本单位职工已依法参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费且职工人数在1000人以上。

社区卫生服务中心（站）、养老机构中的内设医疗机构和本市重点民生建设项目的医疗机构相关准入条件予以适当照顾。

（十二）营利性医疗机构申请定点资格，应执行同等级非营利性医疗机构药品和医疗服务收费价格政策。

第七条 愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区人力社保部门提出书面申请，并提供以下材料：

（一）《温州市基本医疗保险定点医疗机构申请书》；

（二）医疗机构执业许可证副本及复印件；

（三）《中华人民共和国组织机构代码证》及复印件、营利性医疗机构需提供税务登记证副本及复印件；

（四）社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；

（五）法定代表人（主要负责人）的身份证及复印件；

（六）近一年内未被卫生计生、市场监管、物价部门行政处罚的证明材料；

（七）科室设置材料，卫生计生行政部门依法核发的医师、护理人员和药学、医检等卫生技术人员名册，并提供相关人员资质证书及复印件；

（八）已开展的医疗服务项目清单、大型医疗仪器设备清单；

（九）计算机设备及网络设备清单、网络拓扑结构图；

（十）上一医疗费收支情况和门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次数、平均门诊人次医疗费用、实际开放床位数、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均医疗费用、平均住院床日医疗费用等），新设医疗机构应提供开设以来至申请医保定点期间的医疗费收支情况和门诊住院医疗业务量；营利性医疗机构需提供上一财务报表及国、地税税收入库情况；

（十一）医疗机构营业用房产权、使用权证明材料（租赁合同）及复

—4—

印件，营业用房平面图（注明面积、功能区分）；

（十二）人力社保部门所需的其它材料。

第八条 医疗机构有下列情形之一的，人力社保部门不受理其定点资格申请：

（一）申请材料不齐全或者不真实的；

（二）被取消定点医疗机构资格执行期不满2年的；

（三）有重大违法违规行为，正在接受调查处理的；

（四）两年内因“非医学需要的胎儿性别鉴定”、“非医学需要的人工终止妊娠”行为受行政处罚的；

（五）停业或歇业的。

第九条 人力社保部门在受理医疗机构的申请后，应根据本办法第六条规定的条件对其进行审核，在受理之日起30个工作日内作出是否具备定点资格的确认，并书面通知申请单位。

定点医疗机构资格证书有效期为三年，到期验证续效。

第十条 经确认具备定点资格并要求开展基本医疗保险医疗服务的医疗机构，应做好下列准备工作：

（一）组织医保相关政策、业务的培训；

（二）建立与基本医疗保险规定相适应的医疗保险内部管理机构和工作制度，二级（含）以上医疗机构应成立医疗保险管理科（室），并配备专职人员管理医疗保险工作，其他医疗机构应明确医保管理的责任科（室），并配备熟悉医保政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员；

（三）按人力社保信息管理机构的要求做好信息管理系统联网改造、联网设备和监控设备的配置，并安排专人负责信息系统和网络安全运行管理工作；

（四）建立独立的数据库，对基本医疗保险目录内药品、医疗服务项目、医用材料等医保相关信息实行单独管理；

（五）设置“医疗保险政策宣传栏”和“医疗保险意见箱”，公布医疗保险咨询和投诉电话，公布常用药品和医疗服务项目价格。

第十一条 人力社保部门组织医保经办机构、医保信息管理机构对医疗机构的定点准备工作进行检查验收。经验收确认具备开展医疗保险服务条件的，人力社保部门发文予以准入。医疗机构应与医保经办机构签订医疗

—5—

服务协议，并与人力社保部门的医保结算系统联网。纳入定点医疗机构范围后，医疗机构应根据医疗服务协议约定，向参保人员提供医疗保险服务。

第十二条 医疗服务协议应明确双方的责任、权利和义务。协议主要内容应包括：服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制的办法、违约责任、协议的解除或终止条件等。服务协议到期后，定点医疗机构应及时与医保经办机构续签协议。

定点医疗机构与医保经办机构签订协议，解除或终止协议，须报人力社保部门备案。

第十三条 医保经办机构与定点医疗机构签定医疗服务协议后，定点医疗机构的名单由人力社保部门向社会公布，并由人力社保部门向定点医疗机构发放统一制作的定点医疗机构标牌和资格证书。

定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂定点医疗机构标牌，并妥善保管，不得转让或损坏。

第十四条 取得定点资格的单位内设医疗机构只可向本单位参保人员提供医疗保险医疗服务，不得向本单位外参保人员提供医疗保险医疗服务。确有必要对外开展医疗保险医疗服务的，须经人力社保部门审核批准后，方可开展。

第十五条 经人力社保部门批准，医保经办机构可向非定点医疗机构采取购买专项医疗服务的形式，为参保人员提供指定医疗服务。

第十六条 符合下列条件的社区卫生服务站，经人力社保部门审核确认后，可纳入其所属的定点社区卫生服务中心的基本医疗保险结算范围，为参保人员提供基本医疗保险服务：

（一）与社区卫生服务中心属于同一财务核算单位；

（二）药品由社区卫生服务中心统一配送；

（三）工作人员由社区卫生服务中心聘用；

（四）信息管理系统与社区卫生服务中心联网。

第十七条 定点医疗机构定点资格的条件发生变化，或出现经卫生计生行政部门批准的合并、分立、机构等级、单位名称、地址、法定代表人（负责人）、执业范围变更等情形的，应当在发生变化或批准变更之日起15个工作日内，携带有关批文到人力社保部门办理定点资格确认手续。

定点医疗机构不符合定点资格条件或不按规定办理定点资格确认手续的，—6—

由人力社保部门责令其限期整改，医保经办机构暂停支付医保费用。拒不整改或整改不符合要求的，取消其定点资格。

第十八条 定点医疗机构临时停业的，应当在5个工作日内向人力社保部门和医保经办机构备案。停业六个月（含）以上的、或歇业、或被撤销的医疗机构，人力社保部门取消其定点资格。

第十九条 定点医疗机构应严格执行《药品目录》和《项目目录》，严格控制同类药品中高价位药品的比例，对参保人员因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，参保人员目录外药品和诊疗项目费用占总费用的比例应控制10%以内，超过10%须经参保人员或其亲属签字同意。

第二十条 参保人员就医购药，应当出示社会保障〃市民卡和医疗证。定点医疗机构应校验社会保障〃市民卡和医疗证，做到人、证、卡相符，方可刷卡消费。

就医购药必须实时刷卡结算，不实时刷卡结算（急诊除外），医保基金不予支付。

第二十一条 定点医疗机构应加强对外配处方的管理,参保人员要求到定点零售药店购药的，定点医疗机构应提供纸质处方并在处方上加盖外配处方专用章。

第二十二条 定点医疗机构应加强信息管理，做好网络和信息安全工作，并应符合下列要求：

（一）与医保专网连接的本地网络应与互联网或其它网络实行物理隔离。未经许可，不得私自将其他网络或分支机构以任何方式联网接入医保专网，不能擅自调整医保接入设备的配置，不得在接入设备上进行与医保业务无关的操作。

（二）按照医保信息系统技术要求和医保政策的需求，及时做好与医保实时支付结算系统的对接改造及升级工作，确保医保交易结算的正常运行。

（三）做好网络和信息安全巡查，及时解决医保交易信息故障并上报人力社保信息管理机构备案；负责做好本单位医保交易的信息应急预案，以保障医保交易的业务连续性。

第二十三条 基本医疗保险费结算实行总额预算控制下的按项目付费及按病种、按人头、按服务单元付费、总额包干等相结合的复合式结算办

—7—

法。定点医疗机构应将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传递医保经办机构。

医保经办机构应根据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费后，将其余医疗费按医疗保险结算办法拨付给定点医疗机构。

第二十四条 人力社保部门应加强内部管理，建立报销支付审核监管制度。医保经办机构应建立报销审核责任制，确保基本医疗保险基金安全。

第二十五条 人力社保部门成立由医药学专家组成的医疗技术鉴定小组，履行以下职能：

（一）为医疗保险政策的制定提供专业咨询；

（二）为医疗保险的管理工作提供专业技术指导；

（三）对有争议的医疗行为进行技术鉴定；

（四）其他相关职能。

第二十六条 人力社保部门建立定点医疗机构医疗保险医师服务资格管理制度。按《温州市基本医疗保险医师服务资格管理办法》取得基本医疗保险服务资格的医师（以下简称“医保医师”）可开展基本医疗保险服务。

未取得基本医疗保险服务资格的非医保医师及因故暂停提供医保医疗服务的医保医师，其为参保人员提供医保医疗服务所发生的费用，医疗保险基金不予支付。

第二十七条 人力社保部门对定点医疗机构实行信用等级管理。

人力社保、卫生计生、药品监管、物价监督等行政部门应加强对定点医疗机构的监督检查，规范定点医疗机构的基本医疗服务行为，并将监督检查情况向社会公布。

对定点医疗机构进行监督检查时，定点医疗机构和相关人员应积极配合，并如实提供相关材料。

第二十八条 定点医疗机构有下列行为之一的，由人力社保部门责令整改，情节严重的，暂停医疗机构定点资格3至12个月；拒不整改或经整改仍不符合要求的，取消其定点资格。

医保经办机构解除与其签订的服务协议，并追回违反规定支出的医疗保险基金。

（一）诊治、记帐不校验医疗证、社会保障〃市民卡的；

—8—

（二）将不符合住院或出院条件的参保人员收住入院或提前出院，或挂床住院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院，或将本医疗机构有条件诊治的病人推诿给其他医疗机构的；

（三）不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实的，或病历记载与发生的医疗费不符合的，或发生的医疗费与病情不符的；

（四）不因病施治、重复检查、超量配药的；

（五）不执行国家和省规定的药品和医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、扩大或分解收费项目、重复收费的，或营利性医疗机构不执行同等级非营利医疗机构价格政策的；医疗机构在接诊参保人员时，实行多套收费标准，不事先告知或诱导参保人员使用较高的收费标准结算的；

（六）药品、医疗器械的购进、储存管理存在严重隐患的；

（七）将自费药品与列入基本医疗保险药品目录的药品混淆的；

（八）药品、医疗服务项目不符合本办法第六条第（四）项、第（五）项规定的；

（九）借故或拒绝给参保人员加盖外配处方章到定点零售药店购药的；

（十）向患者提供假冒伪劣或过期药品、药械或医用材料的；

（十一）内设科（诊）室承包或变相承包给公民、法人或其他组织的；

（十二）以医保定点的名义从事商业广告或促销活动的；

（十三）单位内设定点医疗机构未经人力社保部门批准，向单位外参保人员提供医疗保险医疗服务的；

（十四）未按规定申报缴纳社会保险费的；

（十五）未按规定要求做好信息管理系统联网和网络安全管理，篡改或伪造医保交易数据，造成安全隐患和危害医保交易的；

（十六）其他违反医疗保险规定的行为。

第二十九条 定点医疗机构有下列行为之一的，由人力社保部门取消其定点资格；医保经办机构解除与其签订的服务协议，并追回违反规定支出的医疗保险基金：

（一）为非定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保险费用结算的；

（二）允许或纵容冒名就诊、挂名住院涉及金额较大的；

（三）将基本医疗保险支付范围的医疗服务项目、药品串换成其他服务项目、其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的，或故意将非参保

—9—

人员的医疗费用或非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的；

（四）恶意攻击医疗保险结算系统，造成系统瘫痪或数据破坏的；

（五）拒不配合人力社保部门、医保经办机构、人力社保信息管理机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书等资料的；

（六）被卫生计生行政部门注销或吊销《医疗机构执业许可证》的；

（七）严重违反药品和医疗器械监管法规的；

（八）违反基本医疗保险法律、法规、规章和政策规定，经人力社保部门责令整改而拒不整改或经整改仍不符合要求的，或者拒不履行人力社保部门的行政处理决定的；

（九）经营规模和基金结算金额明显不匹配的；

（十）因“非医学需要的胎儿性别鉴定”、“非医学需要的人工终止妊娠”行为受到行政处罚的；

（十一）发生其他符合取消定点资格的行为。

第三十条 定点医疗机构被暂停或取消定点资格的，人力社保部门向社会公告。其中被取消定点资格的，人力社保部门收回定点医疗机构标牌。

第三十一条 医保经办机构与定点医疗机构履行协议发生争议的，可由双方协商解决，也可提请人力社保部门协调解决。难以协调或协商解决的，可向仲裁机构申请仲裁或向人民法院起诉。

第三十二条 本办法由人力社保部门负责解释。

第三十三条 本办法自发文之日起施行。《温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（温劳社医〔2007〕210号）同时废止。

—10—

第四篇：青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构管理办法

青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构管理办法

作者 :发布时间：2010年05月05日 【大 中 小】

青劳社〔2009〕153号

各区（市）劳动和社会保障局、卫生局，各有关单位：

现将《青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。二ＯＯ九年九月三十日

青岛市劳动和社会保障局、青岛市卫生局

青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构管理办法

第一章 总 则

第一条为进一步加强和规范我市基本医疗保险社区定点医疗机构的服务与管理，形成布局合理、服务优良的医疗保障基础服务体系，提高参保人的疾病保障和健康水平,根据《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》、《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》等相关规定，制定本办法。

第二条本办法适用于市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区（以下简称市内七区）。

第三条本办法所称社区定点医疗机构，是指经市劳动保障行政部门审定，并与市医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议，为基本医疗保险参保人员提供普通门诊医疗、双向转诊服务、家庭病床、老年医疗护理、门诊大病等基础医疗服务的医疗机构。

第四条 市劳动保障行政部门负责市内七区社区定点医疗机构的总体规划、审定、监督管理等工作。

市医疗保险经办机构具体负责社区定点医疗机构的医疗保险业务培训、医疗保险政策执行和服务协议履行等日常管理工作。

第五条社区定点医疗机构审定，应坚持以下原则：

（一）坚持基本医疗服务公平可及原则，促进合理选择社区定点医疗机构，提高社区基本医疗服务利用率。

（二）坚持总量控制与促进有序竞争相结合，按照统一标准确定定点机构，并实行动态管理，择优劣汰，逐步营造公平竞争的环境，促进社区定点医疗机构健康有序发展。

（三）坚持中医与西医并重原则，在基本医疗服务的范围内，鼓励定点机构为广大参保人员提供简、便、廉、验的中医药服务。

（四）坚持优质服务与合理调整定额相结合，鼓励定点机构为参保人员提供质优价廉的基本医疗服务。

第二章 定点规划与资质条件

第六条市劳动保障行政部门根据本市卫生区域规划和医疗保险管理需要，考虑周边辐射覆盖人群、现有社区门诊定点数量及医疗卫生资源利用情况等因素，本着方便快捷质优的原则，确定本市社区定点医疗机构总体规划。根据社区定点医疗机构的服务质量、费用、服务人群、服务半径以及服务需求变化等适时进行调整。

第七条经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，并具备以下条件的均可提出定点申请：

（一）符合本市区域医疗卫生机构设置规划；

（二）符合本市卫生行政管理部门规定的医疗机构设置标准；

（三）业务用房使用面积二百平方米以上，结构布局合理。其中承担老年医疗护理业务的，业务用房面积不少于八百平方米，设置床位数二十张以上，病房每床使用面积不少于五

平方米，有必备的生活设施和活动场所；

（四）应具备五名以上执业医生，其中符合家庭医生条件的不少于三名。护士需取得执业护士证书，医护比例不低于1：1.2。开展老年医疗护理业务的，还需取得民政部门颁发的《养老服务机构执业证》。配备护理员、药剂、检验等人员，每床至少配备零点四名护理人员，护士与护理员之比1：2，至少具备一名主管护师以上职称的护士；

（五）应设有全科诊室、健康教育室、检验室、B超室、心电图室、药房、治疗室、观察室、信息管理室、消毒间等必要的业务用房。承担家庭病床的，应设立家庭病床科，有相应的医护人员负责家庭病床的管理工作，能够定期巡诊和出诊；

（六）应配备B超机、半自动生化仪、全自动血球计数仪、尿8A检测仪、快速血糖测定仪、心电图机、显微镜、输氧设备、消毒设备等必要的基础诊疗设备，满足日常诊疗需要；

（七）营业期间群众反映良好，无不良投诉，遵纪守法，无医疗责任事故；

（八）财务、药品、护理、检验等管理制度健全，工作规范；

（九）按规定配备使用国家基本药物；

（十）市劳动保障行政部门根据具体情况要求的其他条件。

第八条前款所称家庭医生，应具有中级以上职称，取得执业医师资格，且执业地点在本机构的内科、中医科或经全科医生培训合格的医生，年龄原则上在六十五岁以下，身体健康，能坚持全日制工作。

第九条下列社区医疗机构不得申请医保定点资格：

（一）变相承包或科室对外承租的医疗机构；

（二）发生严重违规行为，受到劳动保障、卫生、财政、药监、物价等部门的处罚（处理）不满一年的医疗机构；

（三）被取消定点资格不满一年的医疗机构；

（四）停业整顿期间的医疗机构。

第三章 社区定点医疗机构审核确定程序

第十条 符合申请条件的社区医疗机构，可根据市劳动保障行政部门公开发布的相关要求，携带下列材料向市劳动保障行政部门提出申请：

（一）《青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构资格申请书》（由市劳动保障行政部门统一编制，通过“青岛劳动保障网”下载）；

（二）《医疗机构执业许可证》副本及复印件，承担老年医疗护理的应提供民政部门颁发的《养老服务机构执业证》原件及复印件；

（三）《收费许可证》副本及复印件；

（四）医务人员资格证书、执业证书原件及复印件；

（五）医疗仪器设备清单；

（六）上医疗机构基本情况以及医疗服务能力书面说明；

（七）医疗服务场所产权或租赁合同原件及复印件；

（八）市劳动保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。

第十一条 市劳动保障行政部门对申请材料齐全、符合要求的，书面告知申请人已受理；申请材料不齐或不符合要求的，应一次性书面告知申请人需补正的材料。

第十二条市劳动保障行政部门会同卫生等有关部门对初审符合条件的单位进行现场审验。现场审验合格者，综合考虑总体布局规划、医保业务需要、患者需求、同类定点医疗机构卫生资源利用情况、管理需要等因素，结合其服务能力、服务质量、服务人群和收费等情况进行综合评定。

第十三条对综合评定合格的单位在青岛劳动保障网公示十个工作日，公示合格者颁发

《青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构资格证书》和标牌，并通过市劳动保障网或其他媒体向社会公布。

第十四条 取得社区定点医疗机构资格的单位，应及时与市医疗保险经办机构签订《服务协议》，并按要求接受医疗保险政策培训，做好医疗保险药品及收费项目对照、医疗保险结算管理系统软件安装等各项准备工作。经市医疗保险经办机构验收合格的，准予开通医疗保险业务。取得定点医疗机构资格三个月内未开通医疗保险网络系统、未开展基本医疗保险业务的单位，视为自动终止社区定点医疗机构资格。

第十五条 因违反医疗保险规定等原因被暂停定点资格的，如需恢复定点资格，应当在暂停期满前十五个工作日内向市劳动保障部门提交恢复资格申请书、违规整改情况报告以及改进措施报告。市劳动保障行政部门自收到以上材料之日起进行核查，经核查后符合要求的，自确认之日起恢复其定点资格。逾期不提出恢复申请的，视为自动终止定点资格。

第四章 社区定点医疗机构日常管理

第十六条医疗机构名称、法定代表人、单位性质、诊疗科目、地址等项目发生变更时，应在变更后十五日内携带有关材料到市劳动保障行政部门办理变更手续。经确认后，符合定点要求的，继续保留其定点资格；定点医疗机构逾期未办理变更手续的，市劳动保障部门自发现之日起停止医疗费用结算，解除医疗服务协议。

第十七条医保社区定点医疗机构因改建、迁址等各种原因暂不能承接医疗保险业务时，应在十五日内到市劳动保障行政部门备案，劳动保障部门视情况做出相应处理。逾期视为自动终止定点资格。

第十八条医保社区定点医疗机构的定点资格有效期为三年。在有效期期满前两个月内，医疗机构应向市劳动保障行政部门重新提出定点申请。逾期未申请的，视为自动终止定点资格。

第十九条原已纳入社区定点的医疗机构改变所有制性质的，由市劳动保障行政部门按照本办法对其定点资格重新审定。

第二十条 各级医疗保险经办机构应将定点医疗机构执行医保规定情况及时反馈给市劳动保障行政部门。市劳动保障行政部门负责将社区定点医疗机构的基本信息及医疗保险服务诚信情况等记录入库，以备核查和评价。

第二十一条按照青岛市物价、卫生等部门有关要求，做好药品、医疗服务项目和标准的公示及住院费用“每日清单”工作，开具门诊清单式发票。

建立社区定点医疗机构参保患者监督评价体系，发放调查表格，对患者进行满意度调查。每年依据患者对定点机构的服务意识、服务质量等进行综合测评和比较，患者满意度作为评先选优、保留定点资格的依据之一。

第五章 行政处理

第二十二条医保社区定点医疗机构违反基本医疗保险有关规定，有下列情形之一的，由市劳动保障行政部门分别依法给予追回违规金额、罚款、通报批评、限期整改、取消协议、取消科室及相关人员的医疗保险服务资格、暂停社区医疗机构定点资格等处理：

（一）连续三个月不承接或不能承接医疗保险业务的；

（二）将承担医疗保险业务的科(诊)室出租或对外承包的；

（三）为参保人提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务的；

（四）将非参保对象的医疗费或非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的；

（五）违反基本医疗保险用药规定，不按规定限量开药，搭车开药，串换药品的；

（六）未严格执行药品进销存管理制度，药品及财务帐目管理混乱，药品、医疗耗材的进、销、存与医疗保险上传数据明显不符的；在药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品的；

（七）违反物价政策及标准，分解项目、超标准、虚假、转嫁、串换等不按物价部门规定收费标准收费的；

（八）采用挂名治疗、病历内容与实际情况不相符等方式，套取医保资金的，以及无故拒收病人、推诿病号的；

（九）拒绝、阻挠、不配合医疗保险监督稽核工作，拒不提供监督稽核所需的相关材料的；

（十）未按照劳动保障部门要求进行信息网络平台建设、信息系统对接、信息网络建设投入以及其他情况的；

（十一）其他违反基本医疗保险管理制度和规定的行为。

第二十三条医保社区定点医疗机构严重违反基本医疗保险有关规定，有下列情况之一的，市劳动保障行政部门可直接取消其定点资格：

（一）伪造医疗文书，骗取医疗保险基金的；

（二）不符合转诊条件的参保患者转诊的；

（三）未及时为参保患者办理转诊手续的；

（四）与医院恶意串通转诊的；

（五）违反医疗保险规定，涉及违规金额较大的；

（六）其他严重违反基本医疗保险管理规定的行为。

被取消医保社区定点资格的医疗机构，自取消定点资格之日起一年内不得申请定点资格。

第六章 附则

第二十四条 胶南市、胶州市、即墨市、莱西市、平度市可参照本办法执行。第二十五条本办法具体执行中的问题，由市劳动和社会保障局负责解释。

第二十六条本办法自2009年12月1日起实施，有效期至2013年12月31日止。

第五篇：阿拉善盟城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法

附件2

阿拉善盟城镇基本医疗保险 定点医疗机构管理办法

第一章 总 则

第一条、为了加强和规范我盟城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据国家劳动和社会保障部、卫生部、中医药管理局制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发„1999‟14号），特制定本办法。

第二条、本办法所称的定点医疗机构，是指经各级人力资源和社会保障行政部门审查确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条、各级人力资源和社会保障行政部门负责本地区定点医疗机构的申请、资格审核、评定和审批工作。并对医疗经办机构及定点医疗机构执行社会保险政策情况实施监督管理。

医疗保险经办机构负责与定点医疗机构签订服务协议，并对其履行服务协议情况进行日常管理和考核，对其违规行为实施相应处理。

第四条、定点医疗机构审查和确定的原则是：保障参保人员基本医疗需求，方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中蒙医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

2第九条、医疗机构申请定点，须填写《定点医疗机构申请书》，连同提供的材料一并报送人力资源和社会保障行政部门。人力资源和社会保障行政部门对医疗机构的书面申请及相关材料进行初审，符合本办法第五条的予以受理。

第十条、人力资源和社会保障行政部门在受理后组织医疗保险经办机构相关人员对医疗机构的定点资格进行实地检查。申报医院应予以配合，拒不配合的，取消申报资格。

第十一条、人力资源和社会保障部门根据本办法规定的资格条件，在现场检查后，经相关会议研究后并在人力资源和社会保障网上公示无异议的，办理审批手续。医疗保险经办机构和信息中心对获得定点资格医疗机构，办理相关医疗保险信息软件的联网手续。对无定点审批手续的，医疗保险经办机构和信息中心不予办理联网手续。

申请盟直定点医疗机构的，按要求在盟行政服务大厅办理申请和获批手续。

第十二条、医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内，统一颁发定点医疗机构标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。

第四章 要 求

第十三条、医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。在此期间如遇政策调整等特殊情况，还可签订补充协议。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报人力资源和社会保障行政部门备案。

第十四条、参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

第十五条、各定点医疗机构必须建立职工基本医疗保险管理组织，指定一名领导负责此项工作，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息，并按照医疗保险规定，做好以下工作：

（一）建立基本医疗保险管理组织，配备专职医疗保险管理人员，健全内部医疗保险管理制度，定期自查和考核。

（二）在本单位显著位置悬挂《阿拉善盟城镇基本医疗保险定点医疗机构》标牌，并妥善管理，不得转让或损坏；对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

（三）对参保人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。

（四）根据统筹地区规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。

（五）严格执行“首诊负责制”，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人员。

（六）在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的病历、医疗保险证及社会保障卡（以下统称“证、卡”），6

（十三）将基本医疗保险支付范围的诊疗项目和服务设施串换成其他诊疗项目和服务设施，采用不正当手段划卡结付的；

（十四）将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品，采用不正当手段划卡结付的；

（十五）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；

（十六）内被医疗保险经办机构通报处理2次以上的；（十七）定点医疗机构出现被撤销、关闭等情形的；（十八）受到社会保障行政部门责令限期整改处理，整改期满仍不合格的；

（十九）被卫生行政管理部门吊销《医疗机构执业许可证》以及被工商部门吊销营业执照的；

（二十）严重违反医疗保险有关法规政策的其他行为。第十八条、取消定点资格的医疗机构一年内不得重新申请定点资格。

第十九条、定点医疗机构名称、法定代表人或企业负责人、经营范围等发生变化，应当在卫生管理部门和工商部门办理变更手续后15日内，持书面变更申请和已变更资料原件及复印件，到人力资源和社会保障行政部门申请办理变更手续。定点医疗机构发生地址迁移、停业装修或暂时关闭等情形，应当在10日内向医疗保险经办机构报告。

第二十条、定点医疗机构标牌由人力资源和社会保障行政部门委托医疗保险经办机构统一制作、管理颁发。不得复制、伪造、转让，遗失或意外损毁应及时向医疗保险经办机构报告。

第二十一条、建立定点医疗机构考核机制。为加强定点医疗机构的监督管理，督促定点医疗机构更好为参保人员提供用药服务，由各级医疗保险经办机构根据本办法制定定点医疗机构考核、评分办法，定期对定点医疗机构进行考核。

第二十二条、各旗区确定的定点医疗机构，须报盟人力资源和社会保障行政部门备案。

第二十三条、人力资源和社会保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况监督检查和审核；要设立举报电话，并在各定点医疗机构服务窗口处明示；要逐步建立参保人员社会评议制度。

第六章 附 则

第二十四条、本办法由盟人力资源和社会保障局负责解释。

第二十五条、本办法自发布之日起实施。